Presentacin de PowerPoint

Edema Agudo de PulmnLuis Carlos Nez GmezLa acumulacin anormal y de rpido desarrollo de lquido en los componentes extravasculares del pulmn, lo que incluye tanto el intersticio pulmonar como los espacios alveolares, produciendo una alteracin importante del intercambio gaseosoEste lquido puede acumularse dentro o fuera de las clulas

Etiologa Edema Agudo de PulmnCardiognicoNo CardiognicoInfarto Agudo del Miocardio (IAM)Inhalacin de gases irritantesArritmias cardiacasNeumona por aspiracinInsuficiencia ventricular izquierda graveShock spticoShock cardiognico

Embolia grasaCardiopata hipertensiva crnica descompensadaSndrome de distrs respiratorio del adultoAdministracin rpida de lquidos intravenosos

Sobredosis de barbitricos u opiceos

1 Todas estas causas tienen como denominador comn en su gnesis H la alteracin de la presin hidrosttica intravascularH. La alteracin en la funcin cardiaca conlleva una elevacin de la presin ventricular izquierda al final de la distole e incremento de la presin auricular izquierda.

2 es la del incremento de la permeabilidad vascular, con menor participacin de los cambios hidrostticos intravasculares3Manifestaciones clnicasEl inicio del edema agudo de pulmn suele ser brusco y de aparicin generalmente durante el reposo nocturnoComienzoPresencia de tosTaquipnea SibilanciasSe produce expectoracinEl edema alcanza la mucosa de las vas respiratorias altasHemoptoicaAumenta la dificultad respiratoriaEstertores crepitantes hmedos

Taquipnea (provoca hiperventilacin y alcalosis respiratoria subsecuente)

6La formacin de cido lcticoDisminucin pH Acidosis metablicaCon la progresin del cuadro:Palidez cutneaCianosis central y perifricaSudoracin profusaEn estadios muy avanzadosSe afecta incluso el flujo cerebralRespiracin de Cheyne-Stokes y pausas de apneason menos las unidades alveolares funcionantes debido al edema progresivo, lo que da lugar a que el metabolismo se derive hacia rutas anaerbicas7ExploracinPosicin de sedestacin con los brazos apoyados en la cama y las piernas colgando de la mismaLa piel se encuentra fra y pegajosaTiraje intercostal y supraclavicular Se aprecian estertores crepitantes hmedos y sibilantes diseminadosTaquicardia e incluso algn ruido cardaco (galope, soplo sistlico de regugitacin mitral aguda, etc.)

Cardiognicono cardiognicadisnea paroxstica nocturnala presencia de neumonaortopneaaspiracin de contenido gstricoaumento de edemas en miembros inferiores o dolor torcicointenso dolor abdominalvmitosPruebas ComplementariasElectrocardiograma (ECG). Es muy importantes para intentar dilucidar el origen del edema pulmonar (infarto agudo de miocardio, arritmia)Gasometra arterialSe suele observar una insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica que en fases ms avanzadas puede llegar a ser hipercpnicaPruebas de laboratorioMarcadores de lesin miocrdica creatinkinasa MBTroponinasTienen importancia para orientar hacia un evento coronario agudo as como para el pronstico,

Peptido natriuritico atrial

Niveles del pptido natriurtico atrial (BNP) son utilizados con frecuencia en la evaluacin del edema agudo de pulmnNiveles inferiores a 100 pg/ml indican poca probabilidad de disfuncin cardiacaNiveles por encima de 500 pg/ml apuntan a la posible etiologa cardiaca del edema agudo de pulmn

Radiografa de Trax Se caracteriza por un patrn alveolar de Ndulos confluentes algodonosos de bordes mal definidos, con distribucin lobar o segmentaria (perihiliar, en "alas de mariposa")CardiomegaliaLneas B de KerleyLneas A de KerleyDerrame pleural

B (septos interlobulillares visibles; lneas rectas, cortas y horizontales en los senos costofrnicosA rectas, apuntan al hilio pulmonar

12Ecocardiografa transtorcicaEvaluacin de la funcin del miocardio as como valvularCateterismo cardiaco derechoEs el gold standarPCP mayor de 18 mmHg indica edema pulmonar cardiognico o por sobrecarga de volumenObjetivos del tratamientoSoporte cardiopulmonarMejorar la ventilacin pulmonar a travs de la administracin de oxgeno a alto flujo y frmacos broncodilatadores y VMNI si precisaDisminucin de la presin venocapilar con el fin de disminuir la congestin pulmonar mediante la administracin de frmacosTratamiento de la enfermedad desencadenante del cuadro.1. Posicin semisentado: con el fin de contrarrestar la redistribucin del lquido intravascular, lo cual disminuye el retorno venoso2. Monitorizacin. 3. Oxigenoterapia necesaria para mantener saturaciones por encima del 90%.4. Va perifrica. 5. Sondaje urinario del paciente para un buen control de la diuresisTratamiento inicialSe colocar al paciente sentado, con el fin de disminuir en lo posible el retorno venoso. Oxigenoterapia con mascarilla facial. Concentracin 100%Nitroglicerina. Se puede administrar va sublingual en dosis de 0,4-0,6 mg (esta dosis se puede repetir a intervalos de 5-10 minutos, hasta un mximo de 3 veces).IV, iniciando la perfusin a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/min(para preparar la perfusin se diluyen 25 mg de nitroglicerina en 250 cc de solucin de glucosada al 5%, y se inicia a una velocidad de infusin de 10-15 ml/h)15Furosemida. Su administracin en forma de bolo directo intravenosoDosis 40-80 mg de furosemida i.v. (0.5-1 mg/kg). Se puede repetir la dosis cada 10-15 minutos hasta conseguir la respuesta diurtica y el alivio de la congestin pulmonarMorfinaSe administra en forma de bolos intravenosos de 3 mg, se puede repetir la dosis cada 5-10 minutos (vigilando la TA) hasta conseguir el control de la disnea y de la agitacin

Tratamiento inicialTorniquetes rotatorios cada 5 minutos en las extremidadesSe trata de una medida excepcional y prcticamente desesperada, en un intento heroico por reducir el retorno venoso y la congestin pulmonar

Posteriormente, como tratamiento de mantenimiento, se pautarn IECAs, diurticos y digoxina

Si tras 30-60 minutos de iniciadas las medidas se produce una mejora clnica significativa, con menor trabajo respiratorio y diuresis apropiada, se considera como buena respuesta al tratamientodisminuyendo la descarga adrenrgica y por tanto el consumo de oxgeno; adems se aade un efecto venodilatador indirecto17Tratamiento en caso de ausencia de respuesta Nitroprusiato sdico: no responden a los nitratos y en caso de individuos con insuficiencia mitral o artica agudas o en el edema pulmonar secundario a hipertensin arterial severa refractariaSu infusin se inicia a una dosis de 0,1 microgramo/kg/min y se modifica segn respuesta, con un mximo de 0,5 microgramos/kg/min. Mantener infusin de nitroglicerina intravenosa y diurticos intravenosos para conseguir una mayor reduccin de la postcarga. Intubacin y ventilacin mecnica asistidaen el caso de pacientes en situacin de hipoxia grave refractaria o con acidosis respiratoria graveVentilacin mecnica no invasivaTodas aquellas formas de asistencia ventilatoria que se utilizan sin necesidad de tubo orotraquealPresin continua en la va area (CPAP)Ventilacin con presin soporte (PSV)

complicaciones derivadas del uso de la VMNI incluyenirritacin de los ojossequedad oronasalmolestias con la mascarillalceras en la pielprdida de sincrona entre el paciente y el respirador.Efectos fisiolgicosEfectos en el sistema respiratorio: al evitar el colapso alveolar, hay una mejora capacidad residual funcional (CRF) y la complianceProvoca una redistribucin del lquido acumulado a nivel alveolar, disminuyendo a su vez el retorno venoso y la poscargaEn caso de que se reduzca excesivamente la tensin arterial utilizar dopamina, dobutamina para aumentar el gasto cardaco y la postcarga.

TRATAMIENTO DE LOS FACTORES PRECIPITANTESDobutamina Indicada en ausencia de hipotensin graveHaya persistencia hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina a dosis mxima5um/kg/min en 250ml de sol. Glucosada a 5%Puede incrementarse a 20/um/min (dosis mx)Se administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensinTensin eficaz