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Edema nelle fasi avanzate della BPCO: cuore polmonare cronico o scompenso cardiaco?
Stefano CarloneDirettore UOC Malattie Apparato Respiratorio
Roma
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Caso clinico A
• Paziente di 65 anni, con diagnosi certa di BPCO
• Dispnea di 3°-4° grado
• Ortopnea – Turgore delle giugulari – Epatomegalia
• Edema agli arti inferiori
• Insufficienza respiratoria ipossiemica
pO2 48 pCO2 34 mmHg pH 7.47
• PFR = Deficit ventilatorio di tipo misto
• ECG = FA ad alta frequenza – segni di ischemia antero-laterale
• BNP = 1350 pg/ml
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Diagnosi: Scompenso cardiaco congestizio in cardiopatia dilatativa ischemica in paziente affetto da BPCO
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Caso clinico B
• Paziente di 71 anni con diagnosi certa di BPCO
• Dispnea di 4° grado
• Turgore delle giugulari – Epatomegalia
• Edema agli arti inferiori
• Insufficienza respiratoria ipossiemica e ipercapnica
pO2 44 pCO2 78 mmHg pH 7.31
• PFR = Deficit ventilatorio di tipo ostruttivo di grado severo (VEMS 40% del valore teorico, Indice di Tiffenau 60%)
• ECG = Tachicardia sinusale, P polmonare
• BNP = 285 pg/ml
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Diagnosi: “Cuore polmonare” in paziente affetto da BPCO
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COPD: a multi-component airway disease
Systemic effects
Muco-ciliarydysfunction
Airway remodelling(chronic bronchitis)
Loss of elastic recoil(emphysema)
Inflammation
Reducedexercise toleranceDyspnea
Hyperinflation
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Eventi cardiovascolari prevalenti nella BPCO
Coronaropatie 15.2%Aritmie 25-30%
FA e fibrillo-flutterExtrasistolia sopra e ventricolareTachicardia sinusaleTachiaritmieFibrillazione ventricolare
Ipertensione arteriosa 39.6%Scompenso cardiaco 20%Ipertensione polmonare 90%
al III stadioEdema (cuore polmonare) 48%
al III stadio
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INDACO StudyComorbidity prevalence in 547 COPD pts
51.3
18,5
8.4
18.722.1
12.2
2.8
7.3
15.4
Hypertension
Metabolic syndrome
Cancers(All)
Diabetes
Heart failure
Cardiacischemia
Lung cancer
AnxietyDepression
None
Cardiovascularcomorbidities
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Ageing of the population increases the prevalence of chronic diseases, including cardiovascular diseases, cancer, chronic respiratory diseases and metabolic syndrome in developed countries with a substantial economic and social burden. Almost half of all elderly people (> 65 yrs) have at least three chronic medical conditions and one fifth have five or more.
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Comorbidities affect health outcomes in COPD
Patients with COPD mainly die of nonrespiratory diseases such as cardiovascular diseases (25%), cancer (mainly lung cancer, 20-33%) and other causes (30%).Respiratory diseases (mainly respiratory failure due to COPD excerbations) account for 4-35% of deaths.
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COPD e CV risk
• In mild to moderate COPD three times as many hospital admissions in this patient group are for cardiovascular than for pulmonary causes.
• In the Lung Health Study, 25% of deaths were due to CV disease
• In the TORCH study the proportion was 27%
• In a systematic review of the literature (>80.000 pts) reduced FEV1 nearly doubles the risk for CV mortality independent of confounders as age, smoking, etc
• For every 10% decrease of FEV1, CV mortality increased by 28%, and nonfatal coronary event increased by almost 20%, after adjustments for confounders as age, sex, smoking status, cholesterol and hypertension
Sin Proc Am Thor Soc 2005
Anthonisen AJCRCM 2002
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COPD is frequently associated with chronic heart failure (CHF) (> 20%)and metabolic syndrome (hypertension, diabetes, dyslipidemia, obesity, insulin resistance, proinflammatory state ( CRP) and a prothrombotic state
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Major risk factors for chronic disease expecially COPD and CHF:
Cigarette smoking Obesity
Cigarette smoking is associated with:•Lung and systemic inflammation•Systemic oxidative stress•Marked changes of vasomotor and endothelial function•Enhanced circulating concentrations of several procoagulant factors
Obesity is associated with:•Insulin resistance•Oxidative stress•Increased concentrations of various (adipo) cytokines and inflammatory markers (CRP)•Endothelial dysfunction
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Eur Respir J 2009
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Caso B: Terapia
• Broncodilatazione: beta agonisti short acting e long acting, anticolinergici (riduzione della CO2)
• Ossigeno terapia
• Diuretici?
• Digitale?
• Riabilitazione
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Adverse cardiovascular events by b2 agonist use in COPD patients
• Myocardial infarction• Congestive hearth failure• Cardiac arrest and acute cardiac death
Increase of heart rate and decrease of potassium concentration, associated with other effect of b-adrenergic stimulation may precipitate ischemia, congestive heart failure, arrythmias and sudden death
S.R. Salpeter, Chest 2004, 125: 2309-2321
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Caso A: Terapia
• Diuretici
• Digitale?
• ACE inibitori
• Ossigeno terapia
• Beta bloccanti cardioselettivi
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β-Blockers
• The ßB has traditionally beencontraindicated in COPDmainly because of anecdotalevidence and case reportsciting acute bronchospasmafter their administration
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BMJ 2011;342:d2549
Assessing the effects (mortality, hospital admissions, and COPD exacerbations) of BB therapy on 5977COPD patients on top of standard therapy with a mean follow-up of 4.35 years.
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Kaplan-Meier survival curves among patients with COPD by use of β blockers
BMJ 2011;342:d2549
22% overall reduction in all cause mortality
for COPD patients taking BB in addition to standard therapy for
COPD.
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Why BB may improve outcomes in HF and COPD patients?
• Up-regulation of β2 adrenoceptors by chronic β blockade may improve the effectiveness of β2 agonists (cardioselective β blockers such as bisoprolol, have been shown to exert significant β2 adrenoceptor antagonism, resulting in β2 adrenoceptor up-regulation).
• Cardioprotective effects of β blockade (decrease in oxygen consuption, increase diastolic filling, antioxidant properties)