قسمت در معاونت پژوهشي پر مي شوداین شماره پرونده:

"فرم طرح تحقیقاتی"

(Proposal Form)

www.abzums.ac..ir

عنوان طرح: الویت مرتبط:

ب: پروژه مستقل طرح بصورت الف: رساله يا پايان نامه

نام و نام خانوادگي مجری اول طرح:

نام و نام خانوادگي مجری دوم طرح:

عنوان طرح پژوهشي :

نام و نام خانوادگي مجري / مجريان/طرح دهندگان با ذكر سمت :

نشاني ، تلفن تماس مجري مسئول طرح با ذكر سمت:

تاريخ تكميل طرح :تاريخ ارائه به شوراي پژوهشي معاونت/ دانشکده مربوطه:

:تاريخ تصويب در شوراي پژوهشي معاونت/ دانشکده مربوطه نام معاونت/دانشکده ارسال كننده طرح :

مدت اجراي طرح: رقم كل هزينه اجراي طرح:

قسمت اول- توضيح نكات ضروري توجه : خواهشمند است قبل از تكميل فرم, مطالب زير رابه دقت

مطالعه فرماييد:

- خالصه روند بررسي طرح هاي تحقيقاتي دردانشگاه علوم پزشكي1 بر اين اساس اين فرم بايد پس از تكميل جهت بررسي والبرز بدين ترتيب است

طي مراحل تصويب به معاونت پژوهشي دانشگاه تحويل داده شود:

الف-تكميل و ارائه پيش نويس طرح توسط مجري طرح به گروه آموزشیمربوطه

دانشکده مربوطه ب-بررسي و اصالح طرح در معاونت پژوهشی ج-ارائه طرح اصالح شده همراه با فرم های داوری اعمال شده از طریق

معاونت پژوهشی دانشکده به حوزه معاونت پژوهشي دانشگاهد- كارشناسي طرح توسط كارشناسان حوزه مدیریت پژوهشي

ه-تكميل اطالعات و قرارگرفتن طرح در دستور كار شوراي پژوهشیدانشگاه

و-بررسی طرح و تصميم گيري در شوراي پژوهشی دانشگاه ز-اعالم به مجري و در صورت تصويب, عقد قرارداد و ارائه گزارشات الزم

براساس مفاد قرارداد

-در مواردي كه اجراي طرح پيشنهادي مستلزم همكاري بخش ها يا سازمان2 هاي ديگر باشد, مجري طرح بايد قبال نظر موافق سازمان هاي مربوطه راكسب نموده و موافقت نامه كتبي ايشان را ضميمه فرم پروپوزال نمايند.

-كليه طرح هايي كه به تصويب شوراي پژوهشی دانشگاه مي رسند بر اساس3 قراردادي كه بين معاونت پژوهشي دانشگاه و مجري طرح منعقد ميشود قابل اجرا

خواهد بود. بنابراين معاونت پژوهشي دانشگاه هيچگونه مسووليتي در برابر فعاليت هاي قبل از زمان تصويب طرح وآنچه كه خارج ازمحدوده قرارداد منعقد شده انجام

پذيرد نخواهد داشت.

www.abzums.ac..ir

- مجري طرح ملزم به رعايت كليه ضوابط و قوانين مندرج در آئين نامه و4قرارداد طرح هاي تحقيقاتي دانشگاه علوم پزشكي البرز مي باشد.

- طرحهاي پيشنهادي درصورتي تصويب خواهند شد كه پيش بيني مداخالت الزم5 جهت حل مشكل را ارائه و داراي برنامه ارزشيابي جهت بررسي مداخله انجام شده

و تاثير آن را داشته باشند . -نحوه استفاده از نتايج و همچنين استفاده كنندگان از نتايج در طرح پيشنهادي6

توسط ارائه دهنده طرح بايستي مشخص شده باشد . -چنانچه انجام طرح پژوهشي در مرحلهاي از پيشرفت آن اعم از اينكه به7

نتيجه نهايي رسيده يا نرسيده باشد، منجر به كشف يا اختراع و يا تحصيل حقوقي شود، مجري طرف قرارداد موظف است مراتب را بصورت مكتوب و

مستند به معاونت/دانشکده ذينفع و معاونت پژوهشي دانشگاه اطالع دهد. بديهي است سهم طرفين از حقوقي كه بواسطه اجراي طرح تحقيقاتي

مذكور حاصل گرديده است براساس آيين نامه تحقيقات و متن قرارداد منعقدشده مشخص مي گردد.

- مجري طرح ملزم به ارائه گزارش پيشرفت طرح تحقيقاتي در زمان هاي8مقرر به ناظر طرح و معاونت پژوهشی مي باشد.

-در صورت تمايل مجري به انتشار يssا ارائssه نتssايج حاصssله از طssرح در سssمينار9 هاي داخل يا خارج از كشssور، الزم اسssت قبال نظssر موافssق معssاونت پژوهشssي دانشگاه و معاونت/دانشکده ذينفع در اين زمينه جلب گردد. بssديهي اسssت ذكssر حمايت مالي و همكاري دانشssگاه علssوم پزشssكي الssبرز در اجssراي طssرح بssراي

انتشار نتايج مذكور الزامي خواهد بود. اعتبارطرح -10 نیازغیر مصرفی که از محل لوازم و تجهیزات مورد کلیه

پژوهشی با رعایت مقررات آن تهیه میگssردد جssزء امssوال معssاونت پژوهشssی می باشد و پژوهشگر باید درحفظ و نگهداری و استفاده صحیح و اعاده بssه موقssع آن اقدام الزم بعمل آورد . پژوهشگر در این مورد در برابssر معssاونت امین تلقی می گردد و درصورت تعssدی و تفریssط در مssورد تجهssیزات و لssوازم آن مسssئولیت تssام داشته و مکلف به جبران خسارت می باشد . همچنین الزم اسssت پژوهشssگر پس از گرفتن شماره اموال، فرم تعهد اموالی نمودن، مندرج در سssایت دانشssگاه را

تکمیل و به معاونت پژوهشی دانشگاه تحویل دهد. -در صورتي كه در مورد تجهيزات، لوازم و موادي كه از محل اعتبار طرح11

پژوهشي تهيه شده اند بين مجري مسوول و سازمان هاي ديگر قراردادي منعقد شده باشد درصورتي كه اجراي آن براساس نظر شوراي پژوهشي دانشگاه

منافاتي با حقوق طرفين نداشته باشد مطابق اين قرارداد عمل خواهد شد. -چنانچه مجري در هر مرحله از اجراي طرح از ادامه آن منصرف گردد برابر12

قرارداد منعقد عمل خواهد شد. از محل اعتبار طرح پژوهشي به مجريان طرح حق الزحمه اي به ميزان واحد-13

معادل مقرر در آئين نامه هاي موجود پرداخت خواهد شد. -نحوه رعايت "مباني اخالق در پژوهش" در طرح بايد مورد تائيد شوراي14

پژوهشی و کمیته اخالق دانشگاه قرار گيرد.

"راهنماي تكميل فرم طرح تحقیقاتی "

اين فرم بايد به زبان فارسي )و در صورت لزوم انگليسي( تايپ شده و فاقد-1 تنظیممعاهده ونکورهر گونه ابهامي، تكميل گردد.رفرنس منابع بر اساس

گردد. كليه قسمتهاي فرم بايد به نحو مناسب تكميل شده و طرح دهنده بايد به كليه-2

نكات و تذكرات متن فرم توجه كامل داشته باشند تا هيچ موردي بي جواب وبدون عالمت و توضيح نباشد.

www.abzums.ac..ir

در پاره اي از موارد كه فضاي كافي براي توضيحات مد نظر طرح دهنده وجود-3 ندارد. وي مي تواند توضيحات اضافه را در برگه اي به صورت ضميمه و با اشاره

به بند و قسمت مورد نظر به فرم اضافه نمايند. چنانچه طرح دهنده از شكل رايانه اي اين فرم استفاده مي نمايد هيچ محدوديتي در فضاهاي پيش بيني شده

وجود ندارد. 2007/2010بايد در قالب نرم افزار براي ارائه فرم رايانه اي طرح، اين فرم -4

Wordو يا ويرايشهاي باالتر از آن باشد. و هنگام ارائه اين فرم تكميل صفحه خالصه مشخصات طرح ومعرفی-5

مجری/مجریان)حداکثردومجری( طرح الزامي است. هنگام ارائه اين فرم جدول مجریان و همكاران اصلي طرح بايد تكميل شده و-6

به امضاء و تاييد فرد مورد اشاره رسيده باشد. الزم است الویت مرتبط با عنوان طرح، از بین الویت های مشخص شده -7

)موجود در سایت معاونت پژوهشی( مشخص شده و روی جلد پروپوزال نوشتهشود.

الزم است طرح دهنده براي تكميل قسمت روش اجراي طرح به جدول نوع-8 تحقيق توجه كامل داشته و كليه موارد اشاره شده در بند مربوطه را توضيح

دهد. الزم است طرح دهنده توضيح كاملي در رابطه با ابزار جمع آوري اطالعات-9

)پرسشنامه و يا ...( ارائه نموده و نمونه اي از آن را ضميمه نمايد. زمان شروع طرح، بعد از تصويب آن بوسيله شوراي پژوهشي دانشگاه و با-10

هماهنگي مدير اجرايي طرح و حوزه مديريت امور پژوهشي از هنگام عقدقرارداد در نظر گرفته مي شود.

دريافت گزارشهاي علمي و اجرايي طرح با توجه به جدول گانت طرح مصوب-11 صورت مي پذيرد و بر اين اساس الزم است طرح دهنده در جدول مذكور زمان

ارائه گزارشهاي پيشرفت طرح و محتواي پيش بيني شده گزارش خود رامشخص نمايد.

مسئولیت هر گونه نقص يا اشتباه در محاسبات هزينه هاي طرح به عهده مجری-12طرح است و دانشگاه تعهدي در خصوص تامين كسري موارد اشتباه شده ندارد.

در موارديكه مجري محترم در تكميل اين فرم نيازمند راهنمايي باشد، اين حوزه-13با هماهنگي قبلي در خصوص راهنمايي هاي مورد نظر آمادگي كامل دارد.

رعایت ساختار صفحات در تهیه پروپوزال الزامیست . -14 معاونت پژوهشي دانشگاه از پذيرفتن فرمهايي كه به نحssو نssامطلوب تكميssل -15

شده است، خودداري خواهد کرد .توضيح مفاهيم:

شمامفهومكلمهره

مجريان /طرح1دهندگان

فرد يا افرادي هستند كه پيش نويس طرح را تهيه نموده و معموال اجراي تحقيق نيز بوسيله ايشان انجام مي پذيرد. بر

اين اساس و با توجه به آيين نامه طرح هاي تحقيقاتي در اين نوشتار عبارات مجريان يا طرح دهندگان معادل يكديگر

هستند.

مجري اول2 )مدیر اجرایی

طرح(

فردي است كه ازبين مجريان طرح انتخاب شده ومسئوليت اجراي طرح از نظر مالي، حقوقي و اداري بعهده ايشان

است. مجري مسوول عامل اجرايي، طرف مذاكره و تصميم گيرنده اصلي درباره مراحل اجراي طرح است و ممكن است پاسخگويي علمي طرح رانيز برعهده داشته

باشد. يك طرح تحقيقاتي نميتواند بيش از يك مجريمسوول داشته باشد.

افرادي هستند كه همكاري تخصصي ايشان براي انجام همكاران3

www.abzums.ac..ir

صحيح و بهنگام طرح ضروري است. طرح

هدف اصلي4طرح

General objectiveهدفي است كه طرح در انتها بدنبال : دستيابي به آن است. اين هدف بايدواضح و مشخص ،قابل

تعريف و با انجام طرح قابل حصول باشد.

اهداف5كاربردي طرح

Applied objectivesاهدافي هستند كه بصورت عملي : پس از انجام طرح بدست آمده و جزو نتايج بالفعل طرح مي

باشند.

مالحظات6اخالقي

Ethical points Or Ethical Considerationsمشتمل : است كه…بر اصول و مباني اخالقي، انساني، مذهبي، و

بايد در حين پژوهش از سوي آزمايشگر بر روي آزمودني رعايت شود.…اعم از انسان و حيوان و

جدول زمان7بندي

Gantt Chartجدولي است كه طي آن محقق ابتدا و : انتهاي فعاليت هاي اجرايي و طول زمان مراحل مختلف

پژوهش را در آن مشخص مي كند.

خالصه مشخصات طرحعنوان طرح:

دانشكده / معاونت مربوطه:مجری اول )مدير اجرايي طرح(:

مدت اجرا:گروه / رشته:

خالصه ضرورت اجرا و اهداف كاربردي طرح:

www.abzums.ac..ir

خالصه روش اجراي طرح:

خالصه هزينه ها:

.....................هزينه پرسنلي.. ريال

...................هزينه مسافرت..... ريال

هزين??ه آزمايش??ات و خ??دماتتخصصي

....................... ريال

...................هزينه هاي ديگر..... ريال

.....................هزينه مواد و وسايل مصرفي.. ريال

...................جمع كل..... ريال

هزين??ه م??واد و وس??ايل غ??يرمصرفي

....................... ريال

الف- اطالعات مربوط به ارائه دهنده و همكاران طرح- نام و نام خانوادگي مجري اول طرح: 1

- رتبه علمی: - محل خدمت:

- نشانی محل خدمت: - تلفن محل خدمت:

- تلفن همراه: - کدملی:

- نشانی پست الکترونیک: - نشانی یا تلفن برای دسترسی سریع و پیام های فوری:

درجات علمي و سوابق تحصيلي طرح دهنده )به ترتيب از ليسانس به بعد ذکر گردد(

سال دريافتكشوردانشگاهرشته تحصيلي درجه تحصيلي

- نام و نام خانوادگي مجري دوم طرح: 2رتبه علمی:- محل خدمت:-

www.abzums.ac..ir

محل خدمت:نشاني - :تلفن محل خدمت- تلفن همراه :- کد ملی:-نشاني پست الكترونيك:-

- نشاني يا تلفن براي دسترسي سريع و پيامهاي فوري:

- درجات علمي و سوابق تحصيلي مجری دوم )به ترتيب از ليسانس به باال(3

سال دريافتكشوردانشگاهرشته تحصيلي درجه تحصيلي

يا مشاورين طرح:همكاران اصليمشخصات - 4

رديف

امضاينوع همكاريدرجه علميشغلنام و نام خانوادگيپژوهشگران

-عناوين پژوهشهاي قبلي ومقاالت مجري )درصورت لزوم موارد را ضميمه5فرمائيد(:

www.abzums.ac..ir

ب- اطالعات مربوط به طرح تحقيقاتي- عنوان و نوع طرح تحقيقاتي:6

الف- عنوان به فارسي:

ب- عنوان به انگليسي:

3اي توسعه كاربردي – بنيادي 2 كاربردي 1 بنيادي ج- نوع طرح: تغذيه بهداشت علوم داروئيعلوم پايه علوم باليني د- زمينه تحقيق:

سايرموارد

- مقدمه و معرفي طرح )شامل بيان مساله، اهميت و ضرورت اجراي7طرح(:

تعريف واژه ها:- 8

طبيعي،ديده هاي پژوهش بنيادي: كاوشهاي اصيل و بديع به منظور افزايش اندوخته هاي علمي و درك بهتر 1انساني، احتماعي و فرهنگي

ژوهش كاربردي: كاوش اصيلي به منظور كسب دانش علمي و فني جديد كه براي آن كاربرد ويژه اي در نظرپ2گرفته شود.

ژوهش توسعه اي هر فعاليت منظم مبتني بر دانش موجود حاصل از تحقيقات و يا تجربيات كه به منظور توليدپ3مواد، فرآورده ها، ابزار، فرآيندها و روشهاي جديد و يا بهبود آنها صورت ميگيرد

www.abzums.ac..ir

(OBJECTIVES & HYPOTHESES- اهداف و فرضيات )9

(:GENERAL OBJECTIVESالف- هدف كلي طرح )

(:SPECIFIC OBJECTIVESب- اهداف ويژه )

(:HYPOTHESES/RESEARCH QUESTIONSج- فرضيات يا سئواالت پژوهش )

- روش ها و مواد10الف- نوع مطالعه:

نوع مطالعه را مشخص فرماييد و در قسمت نحوه انجام كار موارد مقابل بند مورد اشاره را توضيح دهيد .

محل عالم

ت مواردي كه بايد الزاماً در روش اجراي طرح توضيحنوع مطالعه

داده شود

محلهاي مورد–تعريف بيماري - جمعيت مورد مطالعه ( Case seriesبررسي بيماران )مطالعه

روشهاي نمونه گيري– نام متغيرها –جمعيت مورد مطالعه (Cross Sectionalبررسي مقطعي )

(Case/ Controlمطالعه مورد / شاهد ) –تعريف گروه مورد )مثالً بيماران( و چگونگي انتخاب آنان

تعريف گروه كنترل و چگونگي انتخاب آنان - نسبت شاهد نام متغير مستقل اصلي كه مورد بررسي قرار–به مورد مي گيرد

www.abzums.ac..ir

(Cohortمطالعه هم گروهي )( يا گذشته نگر )Prospectiveبه صورت آينده نگر )

Retrospective تعريف دقيق–( تعريف جمعيت مورد مطالعه Loss نحوه مقابله با – Outcome تعريف دقيق –مواجهه

( وinterventionalمطالعه مداخله اي )(clinical trialيا كارآزمايي باليني )

تعريف نحوه– نوع نمونه انساني يا حيواني –نوع مطالعه مداخله و ميزان دقيق آن )طول مدت دوز مورد مصرف و...(

نحوه تقسيم در گروه هاي مختلف )– وجود گروه كنترل –Allocation )– نحوه مقابله با خروج– نحوه كور كردن مطالعه

تعريف دقيق پيامد )–( Withdraeal, Lossنمونه ها از مطالعه )Outcome)

(Experimentalمطالعه علوم پايه ) تعريف دقيق بررسي نتايج–تعريف دقيق سير اجرا

منظور پژوهشهايي است كه در جهت گسترش مرزهاي دانش بدون در نظر گرفتن استفاده علمي خاص براي

كاربرد آن انجام مي گيرد.

مطالعه براي ساخت دارو و يا وسائل آيا مشابه خارجي دارد در–تعريف دقيق دارو يا لوازم

– موارد مصرف –صورت وجود كاتولوگ آن پيوست باشد نحوه تاييد دستگاه يا دارو

راه اندازي يك روش يا سيستم علمي/ اجرايي

بررسي تستها Gold تعريف دقيق تست –تعريف دقيق انجام تست

standardنحوه پذيرش بيماران و افراد سالم -

بررسي روشها مشخصات دقيق روش–مشخصات دقيق روش مورد نظر

نحوه پذيرش– تعريف دقيق تفاوتها –( routineمرسوم )بيماران و افراد سالم

مطالعات كيفي نحوه اجراي جلسات و–تعريف دقيق گروههاي مورد نظر

– معرفي گردانندگان جلسات و تخصص آنها –هدايت بحثها نحوه نتيجه گيري

مطالعات مديريت سيستم بهداشتي

مبتني بر اطالعات بيمارستاني يادرمانگاهي

پژوهشي است كه معموال توصيفي است و صرفاٌ ازاطالعات موجود در پرونده بيماران استفاده مي شود.

مداخله اي هر گونه مطالعه اي كه به منظور تغيير در شيوه هاي

مديريت ارائه خدمات و يا تغيير در رفتار جامعه و يا تغييردر مديريت آموزش و پژوهش انجام مي شود

توليدي پژوهشي است كه با بهره گيري از دانش موجود در جهت

توليد مواد و وسايل جديد و يا ارتقاء كيفيت آنچه قبال توليدشده است مي باشد.

www.abzums.ac..ir

ب- متغيرها:

فردي

ستقلكيفيم

پيوسته

ستهس

گ

www.abzums.ac..ir

ج- محيط پژوهش:

د- جامعه و نمونه پژوهش:

- روش نمونه گيري و حجم نمونه: ه

و- روش گردآوري اطالعات و مشخصات ابزار گردآوري اطالعات:

ز- نحوه انجام كار:

www.abzums.ac..ir

ح- روش تجزيه و تحليل اطالعات:

ط- نحوه رعايت نكات اخالقي:

- پيش بيني زمان الزم براي اجراي كامل طرح11"جدول زماني مراحل اجراء و پيشرفت كار"

رديف

شرح هر يك از فعاليتهاي اجرائي طرح بهتفكيك

طولمدت

زمان اجراماه1

ماه2

ماه3

ماه4ماه5

ماه6

12

3

4

5

6

www.abzums.ac..ir

- مشكالت اجرائي احتمالي در انجام طرح و روش حل آن:12

LITERATURE REVIEW- سابقه علمي پژوهشهاي انجام شده و فهرست منابع )13& REFERENCES:)

ج- اطالعات مربوط به هزينه ها - آيا براي اين طرح از سازمانهاي ديگر نيز درخواست اعتبار شده است؟1

خيربلي در صورت مثبت بودن جواب لطفا" نام سازمان و نتيجه را ذكر فرمائيد.

الزحمه - هزينه پرسنلي با ذكر نوع و ميزان فعاليت هر يك از پرسنل و حق2آنها:

تعداد افرادنوع فعاليت كل ساعات كار براي

طرح حق الزحمهجمع در ساعت

جمع كل

- هزينه آزمايشات و خدمات قراردادي كه توسط افراد و يا موسسات ديگر3صورت مي گيرد:

www.abzums.ac..ir

- هزينه وسايل و موادي كه بايد از اعتبار اين طرح از داخل يا خارج كشور4خريداري شود:

وسايل غير مصرفي:

كشورنام دستگاهسازنده

شركتسازنده

شركت فروشنده

ايرانيقيمت كلقيمت واحدتعداد الزم

جمع کل

مواد مصرفي:

كشورنام مادهسازنده

شركتسازنده

شركت فروشنده

ايراني تعداد يا

قيمت كلقيمت واحدمقدار الزم

جمع کل

چنانچه الزم است موادي از خارج تهيه و خريداري شود ميزان ارزي آن را استعالمكنيد و يادداشت نمائيد.

www.abzums.ac..ir

موضوع آزمايش/خدماتقراردادي

مركز/فرد سرويسدهنده

تعداد كلدفعات

هزينه هرنوبت

جمع)ريال(

جمع كل

- هزينه مسافرت )در صورت لزوم(:5 دفعات مسافرت در طيمقصد

اجراي طرح و منظور از آن نوع وسيله

نقليه تعدادافراد

هزينه بهريال

جمع

- ساير هزينه ها:6 الف- تكثير اوراق پرسشنامه

ها ......................................................................................................................................................... ريال

ب- تهيه نشريات و كتب موردلزوم........................................................................................................................

............................ ريال پ- ساير

موارد........................................................................................................................................................................................ ..ريال

جمع........................................................................................................................ ريال................................................................................

- كل هزينه هاي طرح:7)ريال(جمع رياليارزينوع هزينه

الف- پرسنلي ب- آزمايشات و خدمات قراردادي

پ- وسايل و مواد مصرفیت-وسايل و مواد غیر مصرفی

ث- مسافرت ج - ساير هزينه ها

جمع

- مبلغي كه از منابع ديگر كمك خواهد شد و نحوه مصرف آن:8

- باقيمانده هزينه هاي طرح كه تامين آن درخواست مي شود:9

صحت مطالب مندرج در پرسشنامه را تاييدمي نمايم.

امضاي مجري طرح:

www.abzums.ac..ir