当院救急室から入院となった症候性低Na血症の特徴

沖縄県立南部医療センター・こども医療センター内科

錦織 宇史 池田 守登 仲里 信彦

背景・目的• 当院の救命・救急センターは、年間約35,000人（成人約15,000人）の救急患者が受診する。その内、入院患者は約6,000人（成人約4,000人）である。

• 成人の内因性疾患による救急室経由の入院は、高齢者の増加とともに大きな割合を占めるようになっている。その中にしばしば種々の電解質異常症を経験し、特に低Na血症が多いとされる。入院患者および外来患者における低Na血症(血清Na<135mEq/L)の有病率はそれぞれ22～42%と4%と報告がある1)。

• 救急診療レベルにおいて症候性低Na血症を来した患者に関する報告は少ない。さらに、低Na血症の原因により急性期の治療方針も異なってくる。

• 今回我々は、当院の救急室から血清Na125mEq/L以下の症候性低Na血症にて入院となった患者の特徴を検討した。

方法• 2006年4月から2016年3月までに血清Na125mEq/L以下で低Na血症に伴う症状を呈し入院となった成人患者のカルテレビューを行った。同一入院患者は除外した。

SIADHの定義(厚生労働省間脳下垂体機能障害に関する調査研究班によるSIADHの診断基準2))• 血漿浸透圧< 280mOsm/kgH2O• 尿浸透圧>300mOsmもしくは尿浸透圧>血清浸透圧• 尿Na>20mEq/L• 腎機能正常 Cre<1.2mg/dL• 副腎皮質機能正常

水中毒(pure water intoxication)3)• 尿浸透圧<100mOsm• 尿Na<20mEq/L• 多飲多尿の病歴• 利尿剤なし

SIADH + 水過剰摂取の疑い or 低張液輸液の疑い• 上記SIADHの要因を満たす（尿浸透圧を除く）• 上記に加えて、以下のいずれかがあった場合• 尿浸透圧<血清浸透圧• 100mOsm<尿浸透圧<300mOsm• 多飲多尿の病歴やその所見

低Na血症診断アルゴリズム

性別

女性25人56%

男性20人44%

0 5 10 15 20 25 30 35

自立

一部介助

全介助

不明

ADL 人数(%)

2(4%)

9(20%)

2(4%)

32(75%)

0 5 10 15 20 25 30

自宅

施設

病院

来院元

13(29%)

6(13%)

26(58%)

人数(%)

中央値 82歳 63歳

20

30

40

50

60

70

80

90

100

女性 男性

低Na血症の特徴

血清Na濃度(mEq/L)

125-120 120-115 115-110 110-105 105>

人数 10 16 13 4 2

平均年齢±SD歳 71.5±13.4 67.4±19.7 73.5±14.5 66±33.2 65±7.1

女性の内訳 人(%) 5(50) 9(56.3) 7(53.8) 3(75) 1(50)

入院期間 日 12.1±10.4 16.8±13.8 14.2±8.7 14.5±7.0 32±31.8

低Na血症の原因 人数(%) 計

SIADH 4(40) 10(63) 8(62) 3(75) 1(50) 26(58)

水中毒 1(10) 1(6) 3(23) 1(25) 0 6(13)

嘔吐 1(10) 0(0) 1(8) 0(0) 0 2(4)

副腎不全 0(0) 2(13) 1(8) 0(0) 0 3(7)

MRHE 1(10) 1(6) 0(0) 0(0) 0 2(4)

慢性腎不全 2(20) 0(0) 0(0) 0(0) 0 2(4)

利尿剤 1(10) 2(13) 0(0) 0(0) 1(50) 4(9)

低Na血症の症状 人数(%) 計

意識障害 6(60) 7(44) 6(46) 4(100) 2(100) 25(56)

痙攣 3(30) 2(13) 3(23) 2(50) 1(50) 11(24)

消化器症状（悪心/嘔吐） 5(50) 9(56) 8(62) 2(50) 0(0) 24(53)

食欲低下 5(50) 6(38) 9(69) 0(0) 0(0) 20(44)

精神疾患の合併 人数(%) 計

統合失調症 2(20) 4(25) 4(31) 1(25) 1(50) 12(27)

アルコール依存症 1(10) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 1(2)

気分障害 2(20) 0(0) 0(0) 0(0) 0(0) 2(4)

その他 2(20) 0(0) 1(8) 0(0) 0(0) 3(7)

抗精神病薬46%

抗てんかん薬8%

中枢神経疾患12%

呼吸器感染症15%

不明 19%

SIADHの原因

0 5 10 15 20 25 30

精神科疾患有り

精神科疾患無し

精神科疾患有り 精神科疾患無しSIADH 10 16非SIADH 8 11

精神疾患とSIADH

SIADH

SIADH

非SIADH

非SIADH

人

p=0.8

まとめ•文献では、救急外来及び救急搬送される患者の3~6.5%に低Na血症が存在すると言われている。特に高齢患者では体液量調整能の低下があるため患者の約10%が低Na血症をきたしていると言われている1)3)4)5)10)。•さらに高齢者の低Na血症患者の約60％がSIADHと診断される1)6)7)。•低Na血症は軽度の場合は無症状の場合が多いが、重症化に伴い全身倦怠感、消化器症状、意識障害・痙攣へと症状が進行すると言われている3)4)8)9)。

中枢神経系疾患 肺疾患 異所性バソプレシン産生腫瘍

薬剤 その他

髄膜炎外傷

くも膜下出血脳腫瘍脳卒中

Guillan-Barre症候群脳炎

肺炎肺腫瘍(異所性バソプレシン産生腫瘍は

除く)

肺結核肺アスペルギルス症気管支喘息陽圧換気

肺小細胞癌膵癌

ビンクリスチンクロフィブレートカルバマゼピンアミトリプチンイミプラミンオキシトシン

外傷外科手術後重篤な嘔気

血清Na濃度 臨床症状

130mEq/L 無症状なことが多い

120-130mEq/L 軽度の虚脱感や易疲労感

110-120mEq/L 精神錯乱、頭痛、悪心、食欲不振

110mEq/L以下 痙攣、昏睡

血清Na濃度と臨床症状

SIADHの原因疾患および薬剤

まとめ②•当院救急室より入院となった症候性低Na血症の原因は、SIADHに関連するものが最も多かった。症状は意識障害、消化器症状がみられ、血清Na濃度が120-125mEq/Lでも痙攣・意識障害が認められた。• SIADHの原因としては抗精神病薬の関与が最も多い。特にSIADHに水過剰摂取が関連した患者と純粋な水中毒を合わせた患者では、精神疾患を持つ患者が有意に多かった。•悪性腫瘍に関連したSIADHは今回のカルテレビューでは見られなかった。

研修医に向けて•成人の内因性疾患の入院には低Na血症を原因とするものが少なからず存在する。低Na血症は原因が多岐にわたり、それぞれの治療が異なる。•低Na血症の原因の鑑別に有用である診断アルゴリズムを用いるためには、検査結果だけでなく病歴・身体所見も重要となってくる。

参考文献

1. Upadhyay A, et al. Epidemiology of hyponatremia. Semin Nephrol. 2009, 29, p227-238.2. 厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患克服研究事業 間脳下垂体機能障害に関する調査研究班. バ

ゾプレシン分泌過剰症（SIADH）の診断と治療の手引き（平成22年度改訂）. 20113. Henry DA. In The Clinic: Hyponatremia. Ann Intern Med. 2015, 163,ITC1-19.4. Adrogué HJ,et al. Hyponatremia. N Engl J Med, 2000, 342, p1581-1589.5. Sushrut S,et al.Mortality after Hospitalization with Mild,Moderate,and Sever

Hyponatremia.The American Journal Of Medicine.2009,122, p857-865.6. Richard S. Disorder of Plasma Sodium-Causes,Consequeces,and Correction. N Engl J

Med, 2015, 372, p55-65.7. Terry S, et al. Antidepressant-Induced Hyponatremia in Older Adults. The Consultant

Pharmacist. 2016, 3.8. 植西憲達. 低ナトリウム血症. INTENSIVIST, 2015, 7, p477-492. 9. 田川美穂. 低Na血症と高Na血症. Medicina, 2014, 51, p248-253. 10. 白木正孝. 老年者低Na血症の臨床的研究. 日本老年医学会雑誌, 1979, 16巻.