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324 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

담관 협착이 있는 간세포암에서 금속 스텐트에 의한 십이지장-담관 누공 1예

윤석배ㆍ이홍식ㆍ최혁순ㆍ조혜진ㆍ윤태정ㆍ김진남ㆍ윤 익ㆍ김창덕

고려대학교 의과대학 내과학교실, 소화기연구소

A Case of Duodenobiliary Fistula Caused by a Metal Stent in a Patient with Hepatocellular CarcinomaSeok Bae Yoon, M.D., Hong Sik Lee, M.D., Hyuk Soon Choi, M.D., Hye Jin Cho, M.D., Tae Jung Yun, M.D., Jin Nam Kim, M.D., Ik Yoon, M.D. and Chang Duck Kim, M.D.

Department of Internal Medicine, Digestive Disease and Nutrition, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea

Biliary drainage can improve the quality of life in a patient with obstructive jaundice caused by malignancy. Biliary metal stent insertion is a very useful method because it drains the bile physiologically and patients have little discomfort with the procedure. It has a few complications such as restenosis, liver perforation, bowel perforation, fistula formation and stent dislocation. Perforation and fistula formation are caused by pressure due to the self expanding characteristics of the metal stent. We report here on a case of duodenobiliary fistula that was caused by a biliary metal stent in a patient suffering with hepatocellula carcinoma, and we also include a review of the relevant literature. (Korean J Gastrointest Endosc 2009; 39:324-327)

Key Words: Metal stent, Duodenobiliary fistula, Hepatocellular carcinoma

교신저자.이홍식고려대학교 의과대학 내과학교실(425-707), 경기도 안산시 고잔1동 516전화: 031-412-5580팩스: 031-412-5582이메일: hslee60@korea.ac.kr································································접수. 2009년 7월 20일승인. 2009년 10월 21일

서론

간세포암에서 간동맥 화학 색전술을 시행한 후 허혈에 의한

담관 손상은 약 2%에서 나타난다고 보고되고 있다.1 담관 손상

등에 의해 황달이 나타난 간세포암은 일반적으로 예후가 나쁘

나, 보존적 치료로 환자의 삶의 질을 높일 수 있다.2-7 경피적

담관 배액술은 악성 종양에 의한 담관 협착에 있어서 매우 효

과적인 치료법이나 최근에는 비침습적인 스텐트 삽입술이 선호

되고 있다. 특히 금속 스텐트는 플라스틱 스텐트에 비해 재협

착율이 낮고 환자의 생존 기간을 증가시킨다.8 금속 스텐트 삽

입 후 발생하는 십이지장-담관 누공은 해외에서도 드물게 보고

되고 있으며 국내에서는 총담관암과 췌장암에서 발생한 2예가

보고되었고 간세포암에서 보고된 예는 아직 없다.9,10

저자는 간세포암 환자에서 간동맥 색전술 후 간내 담관 협착

에 의해 황달이 발생한 환자에서 금속 스텐트 삽입 후 십이지

장과 담관에 누공이 발생한 증례를 경험하여 문헌 고찰과 함께

보고한다.

증례

49세 남자가 황달과 소양감을 주소로 내원하였다. 환자는 2

년 전 간세포암 및 간세포암 파열을 진단받고 간 우엽 절제술

을 시행받았으며, 4개월 후 간세포암이 재발하여 간동맥 화학

색전술 및 경피적 알코올 주입술을 시행받았다. 이후 13차례의

간동맥 화학 색전술에도 간세포암은 점차 진행하고 있는 상태

였다.

내원 당시 혈압 110/70 mmHg, 맥박수 80회/분, 호흡수 20

회/분, 체온 36.8oC였으며, 의식은 명료하였으나 공막 황달이

관찰되었다. 말초 혈액 검사에서 혈색소 10.4 g/dL, 백혈구

3,320/mm3, 혈소판 97,000/mm3였으며, 생화학 검사에서 총

빌리루빈 10.6 mg/dL, 직접빌리루빈 6.9 mg/dL, AST 103

IU/L, ALT 119 IU/L, ALP 405 IU/L, GGT 632 IU/L로 증가되

어 있었다.

복부 전산화 단층 촬영에서 간세포암의 크기가 이전보다 커

졌고 좌측 간내 담관이 확장되어 있었다. 내시경적 역행성 담

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Vol. 39, No. 5 November, 2009 (324-327) 325

Figure 1. ERCP finding. It shows tight stenosis of proximal left intrahepatic duct and dilated distal left in-trahepatic duct.

Figure 2. ERCP finging. Metal stent is inserted at proximal left intrahepatic duct.

Figure 4. Endoscopic finding. Bile stained metal stent is exposed on lesser curvature of the duodenal bulb.

Figure 3. Abdomen CT finding. The metal stent is seen in the duodenum lumen (arrow).

췌관 조영술에서 담관 협착이 관찰되었고, 배액관 삽입을 시도

하였으나, 좌측 간내 담관으로 진입이 되지 않아 경피적 담관

배액술을 시행하였다(Fig. 1). 2주 후 담관 배액 카테터를 통하

여 좌측 간내 담관의 내, 외 분절에 금속 스텐트를 각각 삽입하

였고 담관 배액 카테터는 제거하였다(Fig. 2). 이후 환자는 퇴

원하여 경과 관찰하였고 총 빌리루빈 수치는 1.1 mg/dL까지

감소하였다.

환자는 5개월 후 의식 혼탁과 발열을 주소로 다시 내원하였

다. 내원 당시 총 빌리루빈은 2.2 mg/dL였으나, 약 1주 후 6.4

mg/dL까지 점차 증가하였다. AST 171 IU/L, ALT 90 IU/L,

ALP 208 IU/L, GGT 194 IU/L였으며, 말초 혈액 검사에서 혈색

소 8.9 g/dL, 백혈구 2,600/mm3, 혈소판 81,000/mm3였다. 복

부 전산화 단층 촬영에서 간내 담관에 삽입하였던 금속 스텐트

일부가 십이지장 구부 내강으로 돌출되어 있었다(Fig. 3). 스텐

트의 정확한 위치 확인을 위해 내시경적 역행성 담췌관 조영술

을 시행하였다(Fig. 4, 5). 십이지장으로 돌출되어 나온 금속

스텐트를 확인할 수 있었으며, 스텐트 내부는 오니로 인해 폐

쇄되어 있었다. 스텐트의 일부를 APC (argon plasma coagu-

lation)를 이용하여 절제한 뒤 그 안으로 조영제를 주입하였고

하부 담관으로 조영제가 내려가는 것을 확인하여 십이지장과

담관의 교통을 확인하였다. APC를 이용하여 구멍을 넓히고 좌

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Figure 5. ERCP finding. A catheter is located in metal stent and contrast media drain to the bile duct. Duo-denobiliary fistula is confirmed.

측 간내 담관으로 유도관을 삽입하였고, 이를 통해 풍선 카테

터를 삽입하여 담관과 스텐트내 오니를 제거하였다.

간 우엽 절제술을 시행한 과거력을 고려할 때 총담관과 좌측

간내 담관을 연결하는 금속 스텐트 삽입 후 스텐트의 복원력을

지지할 조직이 없어 누공이 발생한 것으로 판단하였다. 항생제

투여 및 수액 공급 등의 보존적 치료를 병행하였다. 환자는 담

관염이나 복막염의 증상은 보이지 않았으며, 1개월 후 전신 상

태가 호전되어 퇴원하였으나, 3개월 후 간세포암이 조절되지

않고 합병증으로 감염이 발생하여 사망하였다.

고찰

간세포암에서 황달은 간부전에 의한 황달과 담관 폐쇄에 의

한 황달로 나눌 수 있다. 간부전에 의한 황달의 경우 매우 나

쁜 예후를 보이지만, 담관 폐쇄에 의한 황달은 배액술과 같은

적절한 보존적 치료로 담관염 등의 합병증을 예방하고 황달에

의한 소양증 등의 증상을 완화시킴으로써 환자의 삶의 질을 높

이고 생존 기간을 늘릴 수 있다.2-7

본 증례는 간세포암 환자에서 13차례의 간동맥 화학 색전술

을 시행 후 담관의 허혈성 변화로 인해 협착이 온 것으로 생각

된다. 이과 같은 악성 종양에 병발된 담관 폐쇄에 있어서 경피

적 담관 배액술이 많이 시행되어 왔으나, 환자가 배액 주머니

를 가지고 다녀야 한다는 불편함이 있고, 외부로 돌출된 관에

의하여 감염 등의 합병증이 발생할 수 있다. 금속 스텐트 삽입

은 이러한 불편함이 없고, 담즙의 생리적 배액이 가능하다는

장점이 있으나, 스텐트 내의 재협착, 간 천공, 장 천공, 누공 형

성, 스텐트 탈락 등의 합병증이 발생할 수 있다.11-17

십이지장-담관 누공은 서양에서는 주로 십이지장 궤양 천공

에 의하여 발생하지만 국내에서는 담석에 의해 발생하는 경우

가 많다.18 본 증례에서는 담관 협착이 발생하여 금속 스텐트를

삽입한 후 스텐트에 의해 십이지장과 담관의 누공이 발생하였

다. 담관 스텐트에 의한 십이지장-담관 누공은 해외 문헌에 드

물게 보고되고 있고, 국내에서는 2예가 보고되어 있다.9,10

담관에 삽입한 금속 스텐트의 특성 상 시간이 지남에 따라

점점 펴지게 되는데, 이 힘이 지속적으로 담관 벽과 인접한 십

이지장에 지속적으로 압력을 가하였을 것이다. 이전에 환자가

간 우엽 절제술을 시행받은 상태이므로, 금속 스텐트의 압력을

지지해줄 조직이 없었기 때문에 누공이 발생한 것으로 보인다.

또한 반복적인 간 동맥 색전술로 인한 허혈로 담관 손상이 있

었기 때문에 누공이 좀 더 쉽게 발생하였을 것이다.

십이지장-담관 누공의 치료에 있어서 궤양 천공이나 기타 다

른 이유로 인해 발생한 경우에는 복막염 발생 등의 위험성이

있어 수술적 치료가 선호되고 있지만, 복막염 증상이 없고 활

력 징후가 안정된 경우에는 금식 및 항생제 치료 등 보존적 방

법으로도 치료가 가능하다. 본 증례와 같이 악성 종양에 병발

한 경우에는 수술적 치료보다는 보존적 치료가 더 적합할 것으

로 판단하였고 광범위 항생제 투여 및 누공을 통해 탈출된 스

텐트 내의 이물을 제거함으로써 황달을 호전시키는 보존적 치

료를 시행하였다.

금속 스텐트 삽입은 악성 종양에서 폐쇄성 황달의 좋은 치료

법이나 본 증례와 같이 간의 일부를 절제한 경우 금속 스텐트

삽입 시 복원력을 지지할 조직이 없어 십이지장-담관 누공이

발생할 가능성을 생각해야 한다. 특히 간 동맥 색전술을 여러

차례 시행하였을 경우에는 허혈에 의한 담관 손상으로 누공이

나 천공 등의 위험이 커질 수 있으므로 금속 스텐트를 삽입할

때에는 복원력이 약한 금속 스텐트를 사용하는 것이 좋겠으며,

추후 제거가 가능한 플라스틱 스텐트를 사용하거나, 경피적 담

관 배액술과 같은 대체적인 치료를 고려해야 할 것이다.

요약

악성 종양으로 인한 담관 폐쇄가 발생하였을 때 담관 배액술

과 같은 보존적 치료를 시행하여 환자의 삶의 질을 높일 수 있

다. 담관 금속 스텐트 삽입은 담즙의 생리적 배액이 가능하고

환자의 불편함이 적어 유용한 방법이다. 금속 스텐트 삽입 후

발생할 수 있는 합병증으로는 스텐트 내의 재협착, 간 천공, 장

천공, 누공 형성, 스텐트 탈락 등이 있다. 스텐트로 인한 천공

이나 누공 형성이 발생하는 이유는 금속 스텐트 자체가 시간이

지나면서 펴지는 특성을 지니고 있고 이로 인해 지속적인 압력

이 가해져서 발생하는 것으로 생각된다. 본 증례는 간세포암

환자에서 간동맥 화학 색전술 후 간내 담관 협착이 발생하여

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금속 스텐트를 삽입하였고 이후 간내 담관과 십이지장 사이의

누공이 발생한 경우로 문헌 고찰과 함께 보고한다.

색인 단어: 금속 스텐트, 십이지장 담관 누공, 간세포암

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