건강 불평등 해소를 위한

공공병원의 역할

서울대학교 보라매병원 공공의료사업단

이진용

((공공공공))병원의병원의 본질적본질적 역할역할

교육, 훈련환자 진료

� 병원은병원은병원은병원은지역사회지역사회지역사회지역사회주민의주민의주민의주민의예방예방예방예방, 치료치료치료치료및및및및재활을재활을재활을재활을포함하는포함하는포함하는포함하는포괄적포괄적포괄적포괄적의료를의료를의료를의료를행하는행하는행하는행하는지역사회지역사회지역사회지역사회

보건의료체계의보건의료체계의보건의료체계의보건의료체계의중심기관이다중심기관이다중심기관이다중심기관이다.

� 또한또한또한또한병원은병원은병원은병원은보건의료관계보건의료관계보건의료관계보건의료관계종사자의종사자의종사자의종사자의훈련과훈련과훈련과훈련과생물생물생물생물∙사회학적사회학적사회학적사회학적연구를연구를연구를연구를수행하며수행하며수행하며수행하며, 지역사회지역사회지역사회지역사회

각급각급각급각급보건의료기관이보건의료기관이보건의료기관이보건의료기관이효율적으로효율적으로효율적으로효율적으로운영될운영될운영될운영될수수수수있도록있도록있도록있도록제반제반제반제반지원을지원을지원을지원을해야해야해야해야한다한다한다한다(WHO).

2

연구 지역보건의료체계 지원

2. 공공병원 기능 수행 성과 2) 공공의료 개념 변화에 따른 일산병원에게 요구되는 역할(의무)의 변화

2. 노인, 장애인, 정신질환자 등

타분야연계가 필요한보건의료

3. 3. 3. 3. 감염병예방과

1. 의료보호환자 등

취약계층에대한

보건의료제공

4. 아동과 모성에 대한보건의료

기존 공공병원이 수행해야 할 의무 사항(2012 법 개정 이전 개념)

현재 공공병원이 수행해야 하는

2. 수익이 낮아 공급이부족한 보건의료제공(아동과 모성, 장애인,

정신질환, 감염병, 응급진료등 )

3. 3. 3. 3. 질병예방과건강증진에

관련된보건의료제공((((추

가된 개념))))

1. 의료급여환자 등

취약계층에대한

보건의료제공

4. 교육, 훈련 및인력지원을 통한 지역적균형을 확보하기 위한

보건의료제공(추가된 개념)

3. 3. 3. 3. 감염병예방과치료

보건의료 현재 공공병원이 수행해야 하는의무 사항

개념/정의 기존 개념(공공보건의료에 관한 법률

개정 이전)

현재 개념(2012년 법률 개정 이후)

주요 변화/시사점

공공보건의료 정의(공공의료)

공공보건의료기관이 국민의 건강을 보호, 증진하기 위해 행하

는 모든 활동

국가, 지방자치단체 및 보건의료기관이 지역, 계층, 분야에관계없이 국민의 보편적인 의료이용을 보장하고 건강을 보

호, 증진하는 모든 활동

국가와 지방정부도 수행가능하며보편적인 의료이용까지 공공보건

의료로 범주 확장

공공보건의료 시행주체

공공소유의 공공보건의료기관만가능

민간의료기관도 의료취약지 거점기관, 공공전문진료센터로

지정 받으면 가능

수행 주체가 소유에서 수행하는기능 또는 역할로 확장

공공보건의료기관(공공병원)

국가, 지방자치단체 또는 공공단체가 설립 운영하는 보건의료기

관

국가, 지방자치단체 또는 공공단체가 공공보건의료의 제공을주요한 목적으로 설립 운영하

민간보건의료기관도 공공보건의료를 수행할 수 있으므로 경우에따라서는 민간소유 병원도 기능관 주요한 목적으로 설립 운영하

는 보건의료기관따라서는 민간소유 병원도 기능상으로는 공공병원이라고 평가

할 수 있음

공공보건의료기관의 의무(공공병원의 의무)

공공보건의료기관의 우선제공의무(1) 의료보호환자 등 취약계층(2) 노인,장애인,정신질환자 등

타분야와 연계가 필요한 보건의료

(3) 감명병 예방 및 치료(4) 아동과 모성에 대한 보건의료

공공보건의료기관의 의무(1) 의료급여환자 등 취약계층(2) 아동과 모성, 장애인, 정신질환, 감염병, 응급진료 등 수익성이 낮아 공급이 부족한 보건의료(3) 질병예방과 건강증진(4) 교육, 훈련 및 인력 지원을통한 지역적 균형을 확보하기위한 보건의료

(1) 기존 법령의 (2)-(4) 조항이 수익성이 낮아 공급이 부족한 보건의료로 합쳐지고 질병예방과 건강증진이 새로운 의무로추가 되었음. 또한 교육, 훈련및 인력지원 등에 대한 보건의료로 추가 되었음.

(2) 공공보건의료기관이 수행해야될 의무가 단순 취약계층 진료에서 질병예방과 건강증진으로 개념이 확장되고 있음

건강건강 불평등의불평등의 발생발생 기전과기전과 접근전략접근전략

사회계층화

사회계층화 완화

위험요인 폭로 감소폭로 차이

취약성 차이

광의의 의료 역할

5

취약성 감소

불평등한 결과 예방

불평등한 결과 예방

취약성 차이

결과 차이

결과 차이사회계층화 심화

협의의 의료 역할

탈빈곤탈빈곤 정책의정책의 구성구성

6

건강건강 불평등과불평등과 보건의료보건의료

� 건강 불평등의 발생 원인과 해결방안의 복잡성

– 사회,경제,정치,문화적 요인 등이 복합적으로 작용하여 다양한 영역에서 불평등

야기 � 보건의료 영역의 현상적 결과가 ‘건강 불평등’

– 건강 불평등의 해결 역시 사회정책 전반을 통해 가능

� 건강 불평등 해소를 위한 공공병원의 역할� 건강 불평등 해소를 위한 공공병원의 역할

– 공공병원의 본질적 역할(?)

• 개별 공공병원의 활동으로 건강 불평등을 해소하는 것은 제한적

• 빈곤층의 경제적 접근성 문제는 기본적으로 의료보장제도를 통해 해결

– 공공보건의료 네트워크를 통해 건강 불평등 완화에 기여하는 것은 가능

– 개별 병원 수준에서 발생하는 불평등 해소를 위한 적극적 역할 � 모델 개발과 표준

확산의 역할

7

의료서비스의료서비스 이용이용 결과의결과의 불평등불평등

PatientPatient--level factorlevel factor•• Delay seeking care Delay seeking care •• Refuse recommended care Refuse recommended care •• Poorly adhere to treatment Poorly adhere to treatment regimensregimens

Health systemsHealth systems--level level factor factor

8

factor factor •• Site of careSite of care•• Availability of serviceAvailability of service•• Financing of care Financing of care

Care processCare process--level level factorfactor•• Bias against the poor Bias against the poor •• Clinical uncertainty Clinical uncertainty •• Stereo type Stereo type

빈곤층과빈곤층과 부유층이부유층이 이용하는이용하는 병원이병원이 다르다다르다

흑인AMI 환자의 85%가1,000여개의 병원에서 치료병원의 특성

• Lower rates of evidence-based medical

9

2,700여개의 병원에서는흑인AMI 환자 치료가 전무

• Lower rates of evidence-based medicaltreatment

• Higher rates of cardiac procedures• Worse risk-adjusted mortality after AMI

빈곤층과빈곤층과 부유층이부유층이 제공받는제공받는 서비스가서비스가 다르다다르다

1.0 1.0 1.0

Predictors of Referral for Cardiac Catheterization

59%56%

50%

44%

Reperfusion Therapy in Medicare Beneficiaries with AMI

10

0.6 0.6

0.4

Male Female White Black White male

Black female

(Source: Schulman et al. The effect of race and sex on physicians’ recommendations for cardiac catheterization. NEJM, 1999;340:618-26.)

44%

White male White female Black male Black female

(Source: Canto JG., Allison JJ., Kiefe CI., Fincher C., Farmer R., Sekar P., Person S.,Weissman NW. Relation of rave and sex to the use of reperfusion therapy in Medicarebeneficiarieswith acutemyocardial infarction.NEJM, 2000;342(15):1094-100.)

빈곤층과빈곤층과 부유층의부유층의 의료이용의료이용 결과가결과가 다르다다르다

.06

.09

.12

Pro

bability

of death

-in-h

ospital

CVD

11

0.0

3.0

6

Pro

bability

of death

-in-h

ospital

0 20 40 60 80Hospital quality rank

m4pred_NHI m4pred_M

hsmr_NHI hsmr_M

(자료: 김윤. 건강불평등과의료의 질. 건강정책학회발표자료, 2012)

사회계층화

사회계층화 완화

위험요인 폭로 감소

취약성 감소

폭로 차이

취약성 차이

12

불평등한 결과 예방

불평등한 결과 예방결과 차이

결과 차이사회계층화 심화

((제언제언) ) 건강건강 불평등불평등 해소를해소를 위한위한 공공병원의공공병원의 역할역할

�병원의 본질적 역할인‘진료’영역에서의 불평등 해소를 위한

활동의 필요성

– ‘의료의 공공성’ 혹은‘건강 형평성’을 병원의‘가욋일’로 인식하

는 경향에서 탈피

– 병원 밖으로 나가야,‘건강 형평성’사업을 할 수 있는 것이 아님

– 의료급여 수급자 등 취약계층 환자 비중은 매우 일면적인 평가– 의료급여 수급자 등 취약계층 환자 비중은 매우 일면적인 평가

�건강 불평등 해소를 위한 공공병원의 우선적 과제

– ‘우리 병원’, ‘우리 지역’의 건강 불평등에 대한 분석

• Disparities Dashboard, Equity Report

– 경제적 측면에 국한되지 않는 의료이용의 장벽 완화 방안

• 장애인, 노인, 임산부, 다문화가정, 이주민, 저학력계층, 저소득계층

– 병원의 일상적 활동에서 ‘Equity sensitive approach’

• 예: 기존의 환자 만족도 조사 � 사회경제적 격차를 확인할 수 있는 방식으로 조사

– 건강 형평성 활동을 위한 교육∙훈련

13

건강건강 불평등불평등 해소를해소를 위한위한

병원의병원의 활동활동 사례사례

미국병원협회미국병원협회미국병원협회미국병원협회

(American Hospital Association)

1616

미국병원협회- 2009년 ‘Special Advisory Group onImproving Hospital Care for Minorities’

- Mission“How can hospitals improve the carewe provide to minorities?”

1717

1818

미국미국미국미국 병원의병원의병원의병원의 건강건강건강건강 형평성형평성형평성형평성 관련관련관련관련 활동활동활동활동 현황현황현황현황

(AHA 산하산하산하산하 Institute for Diversity in Health Management)

http://www.diversityconnection.org

20

21

22

23

(Source: Institute for Diversity in Health Management. Diversity & Disparities: A Benchmark Study of U.S. Hospitals. 2011)

National Public Health and Hospital InstituteNational Association of Public Hospitals and Health Systems

24

25

건강 불평등 완화를 위한 5가지 전략•Create Partnerships with the Community, Patients, and Families

•Exercise Governance and Executive Leadership for

26

•Exercise Governance and Executive Leadership for Providing Quality and Equitable Care

•Provide Evidence-Based Care for All Patients in a Culturally and Linguistically Appropriate Manner

•Establish Measures for Equitable Care•Communicate in the Patient’s Language—Understand and Be Responsive to Cultural Needs/Expectations

Category Implication Measures

System Measures

(Hospital Level)

Whether all patients receive the standard of care that matches their needs

• Race/ethnicity categories (SES)

Structure

Whether a particular hospital has the

• % of patients who do not receive a prescribed standard of care for specific clinical issues

• Variation (gap measure) for all patient groups for specific clinical issues collected over time

[Equity measure]

27

Structure Measures

hospital has the existing structure to ensure high-equity outcomes

specific clinical issues collected over time• % of staff with diversity training• % of staff that represent the demographics of the patient population

• # of training hours per staff member on equity issues

Balancing Measures

The possible unintended effects of the changes on equity

• Patient satisfaction relative to equity• # of complaints per 100 patients related to equity issues

• Costs due to equity issues such as training• Costs per patient for lawsuits and malpractice

Massachusetts General Hospital(The Disparities Solutions Center)

29

MGH & DSC ProjectMGH & DSC Project

� MGH Project

– Chelsea Diabetes Quality Improvement

– Disparities Dashboard

– Colorectal Cancer Screening Disparities Program

– Mental Health Disparities Program

– Jane’s Trust

30

– Jane’s Trust

� DSC Project

– The Disparities Leadership Program

– Patient Safety Systems for Limited English Proficient (LEP) Patients –

Improving Care for LEP Patients

– Web Seminars and Discussion Forums

[Disparities Dashboard]

3131

2005년부터 MGH에서 제공하는의료서비스의 형평성을 모니터링,

평가하기 위한 목적으로 산출

Equity Report

• 목적: 병원 구성원이 진료 영역의 불평등 현황과 변화 경향을

파악하고 개선방안을 도출

• 영역

- Utilization and process of care

- Health outcome

- Patient experiences with care

32

• 병원 및 보건의료 관련 조직의 리더들을 대상으로 한

교육 프로그램

• 프로그램의 목적

- 다음과 같은 인식과 능력을 갖춘 보건의료 분야의 리더 양성;

(1) 보건의료의 불평등에 대한 깊은 지식과 분석 능력

(2) 의료의 질적 측면의 불평등을 규명하고 해결하기 위한 의료

의 질 향상 전략

(3) 불평등 해소를 위해 조직을 관리∙운영하기 위한 리더십 기술

- 불평등을 규명하고, 이를 해결하기 위한 활동 초기 단계에 있는

보건의료 분야 리더들에 대한 지원

[The Disparities Leadership Program]

33

보건의료 분야 리더들에 대한 지원

- 의료의 질과 형평성 측면의 평가를 준비하는 보건의료 조직에 대

한 지원

• 커리큘럼- Racial and Ethnic Disparities in Health Care - Getting Disparities on the Leadership Agenda- Where to Begin- Analyzing and Comparing Your Race and Ethnicity Data

- Creating Disparities Measures and Reporting Mechanisms

- Adding the Community, Patient, and Staff Voice to the Disparities Agenda

- Developing Disparities Interventions

- Disparities and Health Information Technology

- Identifying and Preventing Medical Errors in Limited-English ProficientPatients

- Making Systems Responsive to the Needs of Diverse Populations

- Communicating Broadly and Clearly- Organizational Transformation and Assuring Sustainability

Key Message• Equity is a key essential component of quality• Racial and ethnic disparities in quality of care exist• Achieving equity and addressing disparities has implications for quality, cost, risk

• management, accreditation, and community benefit• There are many causes for disparities—no one suspect, no one solution

• Several hospitals across the country have distinguished themselves as leaders

• Hospital leaders can develop systems to improve quality, address disparities and achieve equity

34

Hospital leaders can develop systems to improve quality, address disparities and achieve equity

Getting Started• Create disparities committee• Educate leadership team

Creating the Foundation• Collect patient race/ethnicity/SES data• Assign an organization leader• Solidify community partnership

Evaluate, Disseminate, Reengineer• Evaluate pilot studies• Develop a dissemination strategy• Embed successful practices into standard programs of care

Moving to Action• Create “disparities dashboard”• if disparities are found, create pilot programs to address them

Equity is a key essential component of quality

35

(Source: Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press; 2001.)

St. Michael’s Hospital in Canada(Center for Research on Inner City Health)

Key Message• Equity measurement in an important component of hospital performance measurement and the quality improvement cycle

• Selection of equity indicators must be strategically driven• Equity measurement in Toronto hospitals is possible now• Optimal evidence will be generated when hospitals collect patient-level sociodemographic data

3737

38

[Cycle for Achieving Equity in the Hospital]

39

(Source: Center for Research in Inner City Health. Measuring Equity of Care in Hospital Settings: From Concepts to Indicators. St. Michael’s Hospital , 2009)

경청해경청해경청해경청해 주셔서주셔서주셔서주셔서 감사합니다감사합니다감사합니다감사합니다....