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문맥압 측정술

한림대학교 의과대학 내과학교실

석 기 태

Portal hypertension is a severe, almost unavoidable complication of chronic liver diseases and is responsible

for the main clinical consequences of cirrhosis. Measurement of the hepatic venous pressure gradient (HVPG)

is currently the best available method to evaluate the presence and severity of portal hypertension. Clinically

significant portal hypertension is defined as an increase in HVPG to > or=10 mmHg; above this threshold, the

complications of portal hypertension might begin to appear. Measurement of HVPG is increasingly used in

clinical hepatology, and numerous studies have demonstrated that the parameter is a robust surrogate marker

for hard clinical end points. The main clinical applications for HVPG include diagnosis, risk stratification,

identification of patients with hepatocellular carcinoma who are candidates for liver resection, monitoring of

the efficacy of medical treatment, and assessment of progression of portal hypertension. Patients who

experience a reduction in HVPG of >or=20% or to <12 mmHg in response to drug therapy are defined as

'responders'. Responders have a markedly decreased risk of bleeding (or rebleeding), ascites, and

spontaneous bacterial peritonitis, which results in improved survival. This review provides practical view

points to ensure that the technique is performed properly.

서 론

문맥고혈압(문맥압항진증)은 문맥 내의 압력과 저항이 높아지는 것으로 정의하며, 간경변증의 부작용

과 사망과 연관이 있다. 문맥계를 통해서 흐르는 혈액이 폐쇄되거나 증가된 저항으로 인하여 문맥계 내

에 지속적인 압력상승이 있을 때 발생한다. 문맥고혈압의 발생 유무와 정도가 간질환의 예후 및 치료반

응과 관련이 있어 간경변증과 다른 만성 간질환을 가진 환자들에게 문맥압 측정을 고려하여야 한다.1-4

직접적인 방법으로 문맥의 압력을 측정하는 것은 침습적이며 더 이상 시도되지 않는다. 안전하고, 반

복적인 측정이 가능하며, 덜 침습적인 간정맥 압력차(hepatic venous pressure gradient, HVPG)가 사용이 되

고 있다. 부작용으로는 1% 미만의 환자에서 부정맥, 통증, 혈종 등이 발생할 수 있으나 대부분 경미하여

안전하게 시행된다. 또한 짧은 시간 안에 경정맥 간조직 검사와 같이 시행될 수 있는 장점이 있다. 이러

한 장점에도 불구하고 침습적이며, 모든 간질환 환자들과 모든 의료기관에서 시행할 수 없다.5,6

문맥고혈압은 HVPG 값이 5 mmHg 초과인 것을 말한다. 임상적 증상이 없는 간경변인 1기 대상성 간

2013년 대한간학회 추계 Single Topic Symposium

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Figure 1. Histologic, clinical, biologic and hemodynamical classification of liver fibrosis. (This figure is cited from ‘Garcia-Tsao G, Friedman S, Iredale J, Pinzani M. Now there are many (stages) where before there was one: In search of a pathophysiological classification of cirrhosis. Hepatology 2010;51:1445-9.’

경변을 진단은 HVPG 값이 6 mmHg 이상인 것을 말하며, 식도정맥류 등의 임상적으로 의미있는 간경변

의 진단에는 HVPG 값을 10 mmHg 이상인 경우로 정의한다(Fig. 1).7 HVPG 값이 12 mmHg 이상인 경우

는 복수 및 정맥류 출혈과 연관이 있다.8,9

최근에 보고되었듯이7 간경변을 조직학적, 임상적, 혈역학적으로 분류하는 새로운 체계가 있으며, 이

분류 체계는 간경변을 말기 간질환으로 정의하며 단지 임상적으로 대상성과 비대상성으로 부르는 한계

점을 극복하는데 영향을 준다.8,10 HVPG 값으로 간질환의 예후 및 치료에 대한 반응을 예측하는 보고가

발표되고 있으며,8,9 최근에는 간암 발생의 위험과도 관련이 있었다.11 위와 같이 HVPG 값은 간경변의

진단, 예후, 치료반응, 약물효과 판정 등의 여러 부분에서 활용될 수 있으며 임상의사들에게 있어 많은

정보를 주는 것으로 판단된다.12,13

측정방법

HVPG 측정을 위해서는 우선 HVPG 측정의 비적응증에 해당하는 질환(심한 심폐질환, 간성혼수, 조영제

부작용 등)을 파악하여 선별한다. 동의를 취득한 이후에 8시간 금식을 시행한다. 이후 환자를 위치한다.

필요한 장비로는 EKG monitor, O2 saturation monitor, recorder, pressure transducer, fluoroscopy (digital),

sonography (option)이다. 이후 기구를 준비한 이후에(Fig. 2) 환자의 오른쪽 jugular vein 또는 femoral vein

으로 접근을 시도한다. Hepatic vein으로 접근이 되면 balloon을 제위치 하고 ballooning을 시도하여 wedge

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Figure 2. Method of HVPG measurement. A. preparation of equipment. B. Insertion of catheter and guidewire. C and D. Balloon and deballoon for the evaluation of wedge pressure and free pressure.

Figure 3. Meagurement of HVPG. WHVP, wedged hepatic venous pressure; FHVP, free hepatic venous pressure.

pressure와 free pressure를 3회에 걸쳐 측정하고 평균값으로 HVPG 값을 결정한다(Fig. 3). 문헌으로 보고

된 HVPG 측정방법과 주의사항을 Table 1에 요약하였다.

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Table 1. HVPG 측정방법 (This table is cited form ‘Groszmann RJ. The Hepatic Venous Pressure Gradient: Anything Worth Doing Should Be Done Right. Hepatology, Vol. 39, No. 2, 2004.’.

1. Do not advance the catheter too far into the hepatic vein when measuring the free pressure (or FHVP). The FHVP should not be more than 1 mm Hg greater than the IVC pressure. Greater differences require withdrawal of the catheter closer to the IVC for an accurate measurement of FHVP.

2. Record the tracing for 45-60 s to allow the measure to stabilize. Some patients may require a longer time! Also, continue recording when deflating the balloon to recheck the FHVP.

3. Obtain a mean pressure.4. Repeat measurements at least three times to make sure that values obtained are reproducible. If they are not,

check the wedged position of the catheter.5. Check the inflated balloon for total occlusion of the hepatic vein. If it is not (e.g., venous-to-venous shunts,

insufficient inflation of the balloon), the measurements should be repeated either by moving the balloon catheter distal to the venous-to-venous shunts, or, when the drainage is to another hepatic vein, by changing the position of the catheter to another hepatic vein without venous-to-venous shunts. A hepatic vein that drains into another hepatic vein or distal to the balloon occlusion will underestimate the WHVP. In rare cases, the measurement cannot be accomplished. Checking for total occlusion of the balloon (wedged position) should be performed at the end of the measurement by slowly injecting 5 mL of contrast into the hepatic vein while the balloon is inflated. This should show the typical wedged (sinusoidal) pattern and no communication with other hepatic veins. After deflating the balloon the dye should wash out quickly. Do this consistently (i.e., do not check for balloon occlusion before measurements on one procedure and after the measurements in another).

6. If the patient is premedicated, for comparative purposes, subsequent measurements should be performed under the same conditions.

7. Register on tracing ongoing events. For example, cough or slight movements cause artifacts that may give inaccurate readings. Any such changes that affect the measurement should be noted on the tracing.

8. Never rely on digital readings on the screen! These are instantaneous readings and may not be representative (because of cough, movement) of the correct measurement. Digital readings should not be accepted owing to the lack of a hard copy that can be reviewed.

HVPG, hepatic venous pressure gradient; WHVP, wedged hepatic venous pressure; FHVP, free hepatic venous pressure; ECG, electrocardiogram; IVC, inferior vena cava.

임상적 의미

HVPG <10 mmHg 로 보고된 환자분들은 평균적으로 4년내에 비대상성 간경변으로 진행하지 않을 확

률이 90%로 보고되었다.12,15 또한 만성 간염환자들(CHC, 29 patients; CHB, 72 patients)에서 다른 혈액학

적인 진단 바이오 마커들보다 좋은 결과로 진행 간섬유화를 진단하는 소견을 보여주었다(AUROC, 0.85;

sensitivity, 80%; specificity, 77%).16 다른 연구에서는 HVPG 결과가 문맥고혈압의 부작용, 간암, 간이식 및

생존과 연관이 있었다.7,17 이와 같이 HVPG 측정은 문맥고혈압의 진단, 치료반응 판단, 예방약의 치료여

부 결정, 부작용의 예후에 도움을 준다.18 Kumar 등은 HVPG와 fibrosis score의 양의 상관관계에 대하여

보고하여 진단에서의 역할이 증명되었다. 진행성 간섬유화의 진단 AUROC는 0.906이었으며 13.0 mmHg

이상의 값은 79%의 sensitivity와 89% specificity를 보여주었다.19 Suk 등은 예후 판단에 있어 model for

end-stage liver disease (MELD) or MELD-Na 보다 HVPG 측정이 더욱 유용하다고 발표하여 진단의 유용성

외에 치료효과 및 예후에도 적용할 수 있음을 증명하였다.

또한 hepatitis C virus (HCV)로 인한 간이식 환자들에게서도 HVPG 측정은 HCV의 재발을 예측하는데

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도움을 주었다.20 Boleslawski 등의 발표에 의하면 HVPG 측정은 간경변과 간암으로 간절제술을 시행 받

은 환자들에 있어서 간기능의 회복여부와 예후와도 관련이 있어 간수술 전에 HVPG 측정을 권유하였다.

다른 연구에서는 HVPG 값을 통하여 대상성 간경변 환자가 비대상성 간경변으로의 진행을 예측할 수

있었다. HVPG <10 mmHg 이었던 대상성 간경변증 환자들은 비대상성 간경변으로 잘 이해되지 않았으

며,15 Suk 등은 추가적인 HVPG 측정이 비대상성 간경변 환자들의 예후를 예측하는데 도움을 주었다

(AUROC = 0.843). 다른 연구에서 HVPG (OR 1.11)와 albumin (OR 0.42)은 HCV와 연관된 간경변 환자의

임상적인 비대상성 발생의 관련인자였다.21

Chronic hepatitis B (CHB) 환자들에게 있어 lamivudine 단독치료는 HVPG을 낮추었다.22 이를 근거로

Merkel 등은 HVPG의 변한 정도를 보고 간기능의 호전 및 약물의 효과를 기대할 것으로 예측하였다.

최근의 연구들은 HVPG 값을 통하여 약물을 언제 중단할지를 결정하는 자료를 발표하고 있다.23-25

HVPG 값의 변화로 예후를 예측 가능하여 알코올 간경변 환자에서 정기적인 HVPG 측정의 유용성도 발

표되었다.26

결 론

침습적인 방법임에도 불구하고 HVPG 측정은 안전하게 간문맥압을 측정할 수 있는 방법이다. 간질환의

진단, 치료 반응, 예후 예측, 치료여부 결정에 중요한 역할을 한다.

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