Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Medicina Hospital de la mujer

Embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica del embarazo

Pedro Ayehualtencatl Lucía4820

Embarazo ectópico

Embarazo ectópico

• Implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina.

έκτοπη

Factores de riesgo• Embarazo ectópico previo 10%• Cirugía correctiva de tubas• Ligadura de tubas • DIU• Patología tubaria demostrada • ETS• Salpingitis• ART

Epidemiología• Aumento en la prevalencia de embarazos ectópicos.

• Chlamydia trachomatis • Diagnóstico oportuno• Técnicas de esterilización tubaria.• ART• Cirugía tubaria

• 5% de muertes maternas (OMS 2007).

Embarazo tubario• Rotura tubaria Primeras semanas: istmo. Más tarde si es

intersticial.• Se acompaña de síntomas y signos de hipovolemia.

• Aborto tubario Embarazos ampollares.Hemorragia placentaria – separación completa- productos salen a cavidad abdominal.- Sangre saco rectouterino. hematosalpinge.

• Embarazo abdominal: por aborto tubario o rotura intraperitoneal, puede conservar la unión placentaria o reinplatarse es cualquier sitio, o permanecer como tumor encapsulado o calcificarse: litopedion.

• Embarazo en el ligamento ancho ( mesosalpinge).• Embarazo intersticial.• Embarazo ectópico heterotópico.

• Signos y síntomas: Dolor pélvico o abdominal, hemorragia anormal, hiperensibilidad abdominal/pélvica.

Diagnóstico

1. Ecografía transvaginal de alta resolución.2. [ ] sérica de hCG-β. 3. Progesterona sérica <5ng/ml.4. Legrao uterino. 5. Laparoscopia/laparatomía.• Hemograma.• Ecografía abdominal (5-6 SDG/ Culdocentesis.• Solo si hay estabilidad hemodinámica.

ETV

Cavidad endometrialPatrón endometrial trilaminar. Saco gestacional/pseudosaco.

Quiste decidual.

Anexos Anillo tubario/Anillo de fuego

Fondo de saco rectouterino

TratamientoQ

uirú

rgic

o

Laparoscopia

Conservadora

Salpingostomía<2cm, 1/3 distal

No se sutura

Salpingotomía Se sutura con material reabsorbibe

Compresión de la fimbria

Radical Salpingectomía Resección tubaria

Trofoblasto persistente = embarazo ectópico persistente. 1mg/m2 de metrotexate

• Metrotexate (antagonista del ácido fólico)• Contraindicaciones: hemorragia intraabdominal, embarazo

intrauterino, lactancia, inmunodeficiencia, alcoholismo.• Éxito: [hCG-β] <1000mIU/ml, <3.5cm y nula o baja actividad cardiaca

fetal.• Dolor de separación 20%.

Régimen Vigilancia

Dosis única50 mg/m2 IM

Medir concentración de hCG-β los días 4 y 7:Si la diferencia ≥15% repetir cada semana hasta que sea indetectable.Si la diferencia es <15% entre los días 4 y 7, repetir la dosis de metrotexato y empezar un día 1 nuevo.En caso de que exista actividad cardiaca el día 7 , repetir la dosis de metrotexato, empezando un nuevo día 1.Tratamiento quirúrgico cuando la [ ] de hCG-β no desciende o l actividad cardiaca fetal persiste después de 3 dosis me metrotexato.

Dos dosis 50 mg/m2 IM, días 0 y 4

Seguimiento igual para el régimen de una sola dosis.

Dosis variable (hasta 4 dosis)Metrotexato 1 mg/kg IM, días 1,3,5 y 7Leucovorin 0.1 mg/kg IM, días 2,4,6 y 8

Medir la [ ] de hCG-β los días 1,3,5 y 7. continuar con inyecciones en días alternos hasta que la [ ] de hCG-β descienda ≥15% en 48h, o se hayan administrado 4 dosis de metrotexato. Después medir cada semana hasta que sea indetectable.

Embarazo abdominal• Implantación en la cavidad peritoneal de un embarazo tubario,

ovárico o intraligamentario.• Secundarios a la rotura de una salpinge o a un aborto.• Malformaciones fetales y deformaciones 20%.

Diagnóstico

• Síntomas inespecíficos: dolor abdominal, náusea y vómito, hemorragia o movimientos fetales reducidos.

• ECOGRAFÍA 50%, oligohidroamnios (sospecha).• RMN (implantación placentaria).• TAC

Tratamiento

• Depende de la edad gestacional al momento del diagnóstico.• Después de las 24 SDG esperar a que el feto sea viable, vigilancia IH.• Reducir riesgo de hemorragia.• EXTRACCIÓN DE LA PLACENTA no hay mecanismos hemostáticos

normales de las contracciones miometriales.• Dejar la placenta en su sitio.

Embarazo ovárico• FR mismos que en el embarazo tubario, DIU.• DIAGNÓSTICO hemorragia abundante 33%, ≈quiste o hemorragia

del cuerpo lúteo. Ecografía TV.

Tx Q

x

Lesiones pequeñas

Resección ovárica en cuña

Quistectomía

Lesiones grandesOoforectomía

Ablación con laser

Metrotexato para embarazos ováricos íntegros.

Embarazo cervical• FR ART, legrado o dilatación.• 90% hemorragia vaginal indolora, 33% extensa. • DIAGNÓSTICO especuloscopía, palpación y ecografía TV y RMN.

• TRATAMIENTO histerectomía, cerclaje (lijadura gruesa e seda alrededor del cuello uterino), legrado y taponamiento, embolización arterial. Metrotexato c/s cloruro de potasio.

Embarazo en la cicatriz de una cesárea

• 1:2000 embarazos.• Cuadro clínico: dolor y hemorrágia, 40% asintomáticas. Dx: ecografía

de rutina. • Tx: metrotexato, legrado, resección histeroscópica, resección

c/conservación del útero.

Enfermedad trofoblástica gestacional

Enfermedad trofoblástica gestacional

Tum

ores

pla

cent

ario

s re

laci

onad

os c

on e

l em

bara

zo

Molares Mola hidatiforme

Completa

Parcial

No molares Neoplasia trofoblástica gestacional maligna

Mola invasiva

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Tumor placentario epidermoide

Embarazo molar

• Anomalías de las vellosidades coriónicas consistentes en proliferación troofoblástica y edema del estroma velloso.

Característica Mola parcial Mola completa

Cariotipo 69,XXX o 69,XXY 46,XX o 46, XY

Patología

Embrión, feto Amnios, eritrocitos fetalesEdema vellosoProliferación trofoblástica

A menudo presenteA menudo presenteVariable, focalVariable, focal

AusenteAusenteDifusoVariable, leve a grave

Cuadro clínico

DiagnósticoTamaño uterino Quistes de la teca luteínicaComplicaciones médicasEnfermedad trofoblástica persistente

Aborto fallidoPequeño para la fechaRarosRaras1-5%

Embarazo molar50% grande para la fecha25-30%Frecuentes15-20%

Mola hidatiforme completa

• Los embarazos molares ocurren cuando el óvulo es fertilizado por un espermatozoide pero después se pierden los cromosomas maternos, o cuando un óvulo vacío es fertilizado por dos espermatozoides = 46, XX 85%, sólo con cromosomas paternos, lo que es suficiente para formar el tejido placentario pero no el feto.

Androgénesis

Mola hidatiforme completa• Vellosidades con forma de uva.• La mola hidatidiforme completa tiene grandes vellosidades coriónicas

avasculares (*) y áreas de proliferación citotrofoblástica.• Mayor incidencia de secuelas malignas.

Mola hidatiforme parcial

• La mola parcial diándrica se produce cuando dos espermatozoides fertilizan a un solo óvulo (es digínica cuando no se pierde el cuerpo polar de la última división meiótica) = triploidía.

• Se encuentra tejido fetal y cambios hidatiformes, vellosidades coriónicas avasculares y vasculares (circulación feto-placentaria).

Mola hidatiforme parcial

Epidemiología

• 1-2 por cada 1000 embarazos.• Edad materna adolescente o mayor de 40 años.• Embarazo molar previo.• Uso de anticonceptivos orales.• Antecedente de aborto.

Diagnóstico

• ≈ embarazo ectópico.• Clínica: • 1-2 meses de amenorrea.• Nausea y vómito.• Hemorragia uterina justo

antes del aborto (16 SDG)• Crecimiento uterino acelerado.• Tirotoxicosis ([TSH] bajas).• Preeclampsia. Masa quística en la cavidad uterina, aspecto en

«tormenta de nieve», con ausencia del feto.

Tratamiento

1. Evacuación de la mola.• Legrado por succión.• Histerectomía.2. Seguimiento regular para identificar enfermedad trofoblástica

persistente (BH y panel de anticuerpos).• Prevenir embarazo 6 meses con AH.• Medir niveles de hCG-β a las 48h y durante las primeras dos semanas.• Medir hCG-β cada mes por 6 meses.

Neoplasia trofoblástica gestacional• Se caracterizan por su invasión agresiva al miometrio y la propensión

a la metástasis.Tu

mor

es p

lace

ntar

ios

rela

cion

ados

con

el e

mba

razo Molares Mola hidatiforme

Completa

Parcial

No molares Neoplasia trofoblástica gestacional maligna

Mola invasiva

Coriocarcinoma

Tumor trofoblástico del sitio placentario

Tumor placentario epidermoide

Criterios diagnósticos

• No hay tejido disponible para estudios patológicos.• Dx por el auemtno persistente en la concentración de hCG-β.• La NTG se desarrolla junto o después de alguna forma de embarazo

reconocido.

Neoplasia trofoblástica gestacional o enfermedad trofoblástica gestacional posterior a mola

1. Meseta en el nivel sérico de hCG-β (±10%) en 4 mediciones durante un periodo de 3 semanas o más; días 1, 7, 14 y 21.2. Incremento de hCG-β sérica >10% durante tres mediciones semanales consecutivas o más; días 1, 7, 14.3. El nivel sérico de V permanece detectable por 6 meses o más.4. Criterios de coriocarcinoma.

Criteriosde la International Federation of Gynecology and Obstetrics 2007

Clasificación histopatológica

1. Mola invasiva• Crecimiento trofoblástico excesivo con invasión extensa del tejido con

células trofoblásticas y vellosidades completas.• Penetra al miometrio, puede haber daño al peritoneo, parametrio o

cúpula vaginal.• Proviene de molas completas o parciales.• Invasión local, tienden a la metástasis.

2. Coriocarcinoma gestacional• Muy maligno, carcinoma del epitelio

coriónico.• 1 en 30 000 embarazos, después de un

embarazo normal o molar.• La hemorragia persistente después de

cualquier embarazo (sospecha).• Masa de crecimiento rápido que invade al

miometrio y vasos sanguíneos = hemorragia y necrosis. Tumor rojo o púrpura deshilachado y friable.

• Si afecta al endometrio hay hemorragia, desprendimeinto e infección.

• Metástasis sanguínea en etapas tempranas: pulmones 75% y vagina 50%.

3. Tumor trofoblástico del sitio placentario• Desués de un embarazo a término normal, aborto espontáneo o

inducido, embarazo ectópico o embarazo molar. • Células trofoblásticas intermedias productoras de prolactina. • Un porcentaje alto de hCG-β libre (>30%) es diagnóstico.• Síntoma: hemorragia.• Resistentes a la quimioterapia, histerectomía.

4. Tumor trofoblástico epiteloide.• Se desarrolla a partir de la transformación neoplásica del trofoblasto

intermedio de tipo coriónico.• Similar al tumor trofoblástico del sitio placentario pero con células

más pequeñas y menor pleomorfidmo nuclear.• Histerectomía.

Clínica

• Hemorragia irregular relacionada con subinvolución uterina.• Si hay perforación por crecimiento trofoblástico puede haber

hemorragia intraepitelial.• Diagnóstico: posibilidad de neoplasia trofoblástica gestacional.

• Tratamiento: quimioterapia con metrotexato o actinomicina D.

Hemorragia persistente después del embarazo

Medir hCG-β BH, PFR, PFH y RX

Verificar metástasis

Bibliografía

• Cunningham FG, et al. Obstetricia de Williams. 22 ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores; 2006 .

• Kumar, Abbas et. al., robbins y Cotran Patología Estructural y Funconal”, Octava edición. Elsevier Saunders: 2010.