醫學的目的在救人

醫人醫病要醫心

實證醫學競賽經驗分享

為何要學EBM ?

Experience

客觀證據,加強醫療上的正確性

參加實證醫學競賽的目的?

• 醫院派了只好參加

• 運氣不好,抽籤抽到的

• 對實證醫學充滿熱誠

• 想印證普通所學的EBM技巧

得獎

每年得獎的隊伍數

• 文獻查證新人組：20組團隊參賽，10組團隊獲獎。

• 文獻查證臨床組(北區場)：36組團隊參賽，18組團隊獲獎。

• 文獻查證臨床組(南區場)：24組團隊參賽，12組團隊獲獎。

• 文獻查證菁英組：16組團隊參賽，10組團隊獲獎。

18屆

得獎比率約略 50 %

每年得獎的隊伍數

• 文獻查證新人組：15組團隊參賽，8組團隊獲獎。

• 文獻查證臨床組：28組團隊參賽，15組團隊獲獎。

• 文獻查證用藥組：26組團隊參賽，13組團隊獲獎。

• 文獻查證菁英組：20組團隊參賽，12組團隊獲獎。

17屆

得獎比率約略 50 %

每年得獎的隊伍數

• 文獻查證新人組：16組團隊參賽，8組團隊獲獎。

• 文獻查證臨床組：28組團隊參賽，15組團隊獲獎。

• 文獻查證用藥組：32組團隊參賽，16組團隊獲獎。

• 文獻查證菁英組：27組團隊參賽，16組團隊獲獎。

16屆

得獎比率約略 50 %

參賽者心態

所以得獎機率?

遠大於50%

如果你有所準備

如何提高參賽者得獎的動力

• 公假前往

• 代表醫院前往即有參賽獎勵

• 若有獲獎有額外的參賽獎勵

獎金非萬能 但獎金是參賽的動力之一

如何選拔參賽隊伍

• 可以考慮舉行院內競賽 =>得名隊伍除了有獎勵外,必須有義務代表醫院參加比賽

• 大型科部皆須派出隊伍參加

參賽團隊的組成

• 必須要有不同職類 => 建議一定要有一位對於文章評讀能力強的人

• 負責上台報告者,應對自己的PPT滾瓜爛熟

• 其他? 沒有了,任何有興趣的人都可以組成團隊 =>但一般而言仍會以醫師為主體,原因在於臨床情境,醫師可從經驗中先設定好作答的方向

EBM競賽 ≠臨床EBM探討問題

• 競賽有時間壓力

• 評讀文章內容亦為EBM重點,但臨床實證不一定會去評讀文章

時間壓力下

適度的使用模板,並熟悉自己的模板是很重要的

比賽前…

• 上台報告者應清楚知道每張ppt 要傳達給評審什麼樣的內容

• 應反覆練習ppt 流暢度,比賽時每項目都佔有一定評分,若講不完勢必影響一大分數

• 評審的評分表很制式

• 評讀主要的隊員應熟悉如何從文章中找出或自行計算相關數字

競賽時間

• 2.5小時完成競賽PPT

• 中午1小時準備上台內容

• 每隊上台人員皆會隔離,直到上台完才能回到講堂

報告內容

要平均分布在以下部分

提出臨床問題

如何從資料庫尋找文獻

呈現搜尋過後只剩少數文章來快速瀏覽

選出最合適文章=> 說明原因

評讀文章

臨床運用回本案例

不要只偏重某一部份

評分表上每一項都只占部分分數

若過度花時間在某一個部分,不會讓分數更高

只會讓報告時間不夠用

以下介紹使用15屆EBM競賽內容舉例

臨床情境 • 郭小寶，2歲小男孩，出生後健康尚可。未有明顯高

燒疾病，預防注射及常規健康檢查都按照固定時間就

診。近三日卻發高燒(390C)，胃口差、活動力稍差。

前兩天已看過醫生，認為是感冒，服用過退燒藥後，

仍持續高燒，甚至出現全身抽蓄，持續約1-2分鐘。

• 父母帶至急診經診斷為febrile convulsion，病史詢問下

發現小寶舅舅從大陸回國並有發燒情形，故急診醫師

安排流感篩檢，確定小寶罹患A型流感後，準備給予

克流感(oseltamivir)治療….

• 媽媽想知道:2歲的小男孩罹患A型流感服用克流感藥物治療有沒有副作用?可以縮短疾病病程嗎?症狀改善程度又如何?

臨床情境

臨床情境務必照醫策會公布題目，即使是小錯誤也有評審提出

臨床問題(PICO)

• P要照臨床情境(本次是流感,有組別寫flu-like(類流感))

• 建議outcome部分可以全面 => 正向的outcome 及 負向的outcome

• PICO用詞務必精確,有參賽組別的I O 的想法不正確被提出

• 多數人提出的臨床問題多為治療型問題,當團隊中有醫師時治療型問題較易處理

臨床問題

第一個『PICO』為

2歲感染A型流感小男孩 2 y/s old boy with influenza A infection

服用克流感 Oseltamivir treatment

給予支持性療法 Supportive care

主要併發症 住院次數 疾病症狀緩解情況

Major complications Hospitalization Disease period symptoms relief

P

I

C

O

中文 英文

這是一個 ■ 治療型 □ 傷害型 □ 診斷型 □ 預後型問題

為何要知道設定什麼類的問題???

檢索策略-問題種類與相對應最佳證據文獻

問題種類 Level I 證據 Level II 證據

分布及盛行率 (prevalence)

Local & random sample survey SR allow matching local circumstance

診斷型 (diagnosis)

SR of cross section study Cross section study

預後型 (Prognosis)

SR of cohort study Cohort study

治療型 (Treatment benefit)

SR of RCT or N-of-1 trial RCT or observational study with dramatic effect

傷害型(common treatment harm)

SR of RCT, SR of case control,N-of-1 trial, observation study with dramatic effect

RCT or observational study with dramatic effect

傷害型(Rare treatment harm) SR of RCT or N-of-1 trial RCT or observational study with dramatic effect

篩檢型(Screen) SR of RCT RCT

如何使用mesh 找同義字

共計搜尋到3篇

(Influenza OR flu) AND (Tamiflu OR oseltamivir OR oseltamivir carboxylate OR acetamido cyclohexene OR neuraminidase inhibitor)

提供全文 2年內文章 限定為人類

SR 共有27篇

Key words: A型流感

Oseltamivir

共28篇

• 成人,老人

• 一般感冒(common cold)

排除

• Neuraminidase inhibitor

• 兒童

納入

29

搜尋策略

搜尋結果

資料庫 符合篇數

3

11

0

是否符合PICO 研究類型 母群體大小

種族 區域性 本土研究 研究之年代

選文章的謬思

不是挑impact factor高的journal : 如NEJM的文章 ,新藥幾乎都會有NEJM的文章,不過研究設計等可能都有問題

不是許多資料庫收錄就是好

不要拿沒全文或文章太長當排除的原因，簡單來說就是評審很嚴謹

選定評讀文章

• 本文獻的納入理由

– 符合PICO

– 可提供全文

– 為Level I証據類型 (SR)

– 年份較新 (2014年)

BMJ. 2014 Apr 9;348:g2545

評讀

評讀常是團隊的弱點,應針對評讀工具內容做過練習

常用的評讀工具: CASP

Oxford CEBM

cochrane RoB

5〝A〞Steps of EBM

Step 3 – APPRAISAL

嚴格評讀文獻

VALIDITY, IMPACT, PRACTICE

為何要評讀文章????

• Validity(Reliability)效度/信度

– Is this review valid ? (研究方法的探討)

• Importance(Impact)重要性

– What are the result ? (研究結果的分析)

• Practice(Applicability)臨床適用性

– Will the result help locally? (如何在臨床運用)

要記得!

• Validity 的2個問題必須都是yes , 這篇文章才有繼續評讀下去的意義

Question 1

文章探討族群 給予介入措施 是否和情境符合 Outcome 評估

Question 2

文章中是否有review 臨床情境的問題 文章中是否收錄適合的文章類型

Q1 及Q2 問題上其實有部分的重疊,絕大多數都會在文章的 INTRODUCTION & METHOD 中獲得資訊

嚴格評讀

• 清楚的臨床問題 ○ Yes ○ Can’t tell ○No – 研究的族群

– 介入的措施

– 評估成果的指標

嚴格評讀

• 收納適當的研究 ○ Yes ○ Can’t tell ○No

– 提出回顧主題

– 適切的研究設計

Is it worth continuing ? □ □

嚴格評讀

Question 3

相關研究是否有被收錄,文章中是否說明有連絡相關專家,收集已發表或未發表研究,另外非英語系期刊是否有收錄

• 所有重要相關研究 ○ Yes ○ Can’t tell ○No

– 使用的資料庫

■ MEDLINE ■ EMBASE ■ PUBMED □ CINAHL

■ CENTRAL ■ 其他: DARE, NHSEED, HEED, FDA, EMA, ROCHE, GSK, PMDA

嚴格評讀

– 與專家/贊助藥廠聯絡 YES

– 包含未發表文章 YES

– 包含其他語系 YES

Question 4

是否有RCT 品質分析

• 收納研究品質評估 ○ Yes ○ Can’t tell ○No

■ Cochrane risk of bias tool □ Jadad scale

嚴格評讀

嚴格評讀

• 收納研究品質評估

Question 4

• 合理地合併結果 ○ Yes ○ Can’t tell ○No – 合併結果 ■ Random-effect □ Fixed-effect model

– 異源性分析 ■ Chi2 ■ I2 statistic ■ Tau2

– 發表性誤差 □ Funnel plot □ Egger’s model

嚴格評讀

• Validity(Reliability)效度/信度

– Is this review valid ? (研究方法的探討)

• Importance(Impact)重要性

– What are the result ? (研究結果的分析)

• Practice(Applicability)臨床適用性

– Will the result help locally? (如何在臨床運用)

Question 6

分析的結論 => 森林圖 , NNT … 對臨床有意義結果,副作用等…

• 研究結果

– 試驗終點: 症狀緩解時間

嚴格評讀

Reduction by a MD of 29 hours (95% CI12-47 hours) P = 0.001

• 研究結果

– 試驗終點: 住院率

嚴格評讀

I2 statistic 0.0%

No significant effect

• 研究結果

– 試驗終點: 治療前確診為流感

嚴格評讀

I2 statistic 0.0%

• 研究結果

– 試驗終點: 併發症 – 肺炎

嚴格評讀

I2 statistic 0.0%

Did not significantly reduce complication

• 研究結果

– 試驗終點: 副作用(全部)

嚴格評讀

I2 statistic 0.0 %

No significant effect

• 研究結果

– 試驗終點: 副作用 – 噁吐

嚴格評讀

I2 statistic 0.0 %

Induce vomiting, RD 5.34% (95% CI 1.75-10.29) NNTH 19(95% CI 10-57)

• 研究結果

– 試驗終點: 因副作用而終止治療

嚴格評讀

I2 statistic 16 %

No significant effect

嚴格評讀

• Validity(Reliability)效度/信度

– Is this review valid ? (研究方法的探討)

• Importance(Impact)重要性

– What are the result ? (研究結果的分析)

• Practice(Applicability)臨床適用性

– Will the result help locally? (如何在臨床運用)

• 結果在此處可行嗎 ○ Yes ○ Can’t tell ○No

– 我們的病患是否與研究相仿

■性別 □種族 ■年齡 ■疾病特徵 □共病

• 重要預後皆被考慮 ○ Yes ○ Can’t tell ○No

– 症狀緩解時間

– 住院率

– 併發症 – 肺炎

– 副作用

嚴格評讀

• 介入「效果」

– 減低症狀緩解時間29小時

– 對嚴重併發症無效果

– 對減低住院率無效果

– 增加噁吐副作用

• NNTH 19(95% CI 10-57)

嚴格評讀

經濟效益

• 經濟效益

– 研究：CEA

• 好處多於壞處與費用 ○ Yes ○ Can’t tell ○No

Total costs were divided by the cure rate (i.e. an average cost‐effectiveness ratio was calculated for each strategy). 83.9 for the 2‐day treatment 66.0 for the 3‐day treatment (most cost-effective) 85.8 for the 5‐day treatment

5〝A〞Steps of EBM

Step 4 – APPLY

整合於臨床應用

EVIDENCE, EXPERTISE, EXPECTATION

証據之外推

• 這個研究的病人是否和我們的病人相似？

Study Our Patient 是否相符

性別 男女性皆有 男性 是

種族 歐美研究 台灣人/亞洲人 否

年齡 孩童 2歲 是

疾病 流感 A型流感 是

臨床應用 – 成本評估 • 有形成本

藥價

用於治療時: 2歲 生長曲線50%為12 kg ，台灣兒科醫學會建議<15kg => 30 mg BID 5天(10 tab)

藥價花費: 96x10 = 960 元

病人醫藥花費

中山附醫急診費用: 720元

快篩費用400-500元

父母親任一方照顧的工作損失: 800 元/天(以最低工資計算)

共1220元

臨床應用 – 成本評估

無形成本

1. 因支持性療法無藥物治療治療時的擔心感

2. 因擔心各種嚴重併發症的恐懼感

病患可能得到的好處或壞處

• 好處

可以縮短病程- 29小時

給予家長心理支持

• 壞處

健保支出費用與症狀減輕的比例是否恰當

產生藥物的副作用-嘔吐

其他選擇

預防勝於治療

• 1. 兒童應定期接受流感疫苗的注射 => 衛服部建議6個月至18歲者，尤其未滿5歲幼兒為高危險群， 6個月至3歲建議於流感季節前注射0.25ml 劑量疫苗

• 2. 維持手部清潔注意呼吸道衛生

• 3. 室內空氣流通，降低病毒傳播機會

另兩個抗病毒藥物

• 瑞樂沙、Rapiacta

Grades of Recommendation

A consistent level 1 studies

B consistent level 2 or 3 studies or extrapolations from level 1 studies

C level 4 studies or extrapolations

from level 2 or 3 studies

D level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any level

臨床建議 • 病人為小孩合併A型流感 => 根據 2014

Cochrane review 若在疾病症狀出現的2天內給予克流感可縮短症狀時程

• 但本情境雖符合流感及年齡的使用限制，但症狀發病日期已逾3日，已過Cochrane症狀發作2日內給藥的建議 綜合以上: 本情境不適合使用克流感

建議等級 : Grade B

口語化回答病人問題

• 郭媽媽妳好，我是曾醫師，針對小寶的症狀及快篩的結果的確符合A型流感，我們替妳尋找最新的證據發現，克流感在症狀發生的2天內來使用，可以改善臨床症狀及疾病的嚴重度，不過小寶目前已進入3天以上的發燒期，目前並不傾向再給予克流感藥物的治療，住院期間我們會嚴密監控小寶的的臨床症狀給予相對性的療法，有任何的問題也都歡迎你來詢問

醫學倫理考量

• 醫療適應性 – 行善與不傷害原則

– 不給克流感應注意相關臨床症狀

• 病患意向 – 尊重與自主原則

– 在若家屬仍執意要使用克流感時，應告知可能副作用，並簽屬相關同意書，持續關心病人在吃藥後的狀況

• 生活品質 – 利益行善原則

– 有服藥可改善疾病進程;未服藥則注意症狀

• 情境特徵 – 守信與公平正義原則 – 病人情況是不符合公費克流感的給付，但可自費使用

5〝A〞Steps of EBM

Step 5 – AUDIT

自我效益/效率評值

Step1: 1. 提出任何臨床問題？Yes 2. 是結構完整的問題？Yes Step 2: 1. 知道在臨床領域中現有的最佳證據來源？Yes 2. 在搜尋方面變得更有效率？Yes Step 3: 1. 應用此研究證據之評讀指引變得更簡單？Yes 2. 可以更正確、更有效率的使用一些審慎評估度量工具？ Yes Step 4: 1. 我們盡力將審慎評估之結果融入診療中？Yes 2. 為了適用於我們的病人，我們在調整一些嚴格評讀的度量值

方面越來越精準及有效率？Yes

感謝大家的聆聽