躁動不安

年邁瘦弱

失智認知障礙自覺可以走動

未向護理人反應自己的需求

未落實跌倒高危險因子評估

由工作人員13人以問卷票選，每人選2-6項要因，共42個要因。依80-20原則，將前3項列為急迫改善的要因。

真因驗證

隨機查閱照服員請假單，抽出101.1.1-101.1.31，統計共18張請假單，共37個班次由非本單位代班照服員照護住民，比率高達23.87% 。

跌倒高危險群圖片，不顯著

跌倒高危險群圖片，不顯著

真 因 可能相關導因 圈選人次 百分比

照服員認知技能缺失新進照服員認知技能缺失 5 83.3照服員教育程度偏低 1 16.7

床頭跌倒圖卡標示不清

住民床頭看板放太多個人作品 0 0個人床頭上使用人形防跌圖片，不夠醒目。

3 50

住民常至大廳活動，不易辨別高危險跌倒住民

3 50

照服員常請假代班人員不熟

照服員未落實請假規則 3 50照服員未依照交接班流程及交班本交班 3 50外包廠商未給全勤奬金 0 0照服員健康不佳常病假 0 0

家屬因素

住民因素 住民跌倒發生率高

護理人員因素

照服員因素頭暈 自解約束帶 遊走影響休息 服用鎮靜安眠劑

缺乏防跌觀念

不了解跌倒危險性 未執行防跌措施

未每30分鐘檢視約束 未能適時提供協助

未每1小時檢視住民情況

未對照服員辦理防跌在職教育

未對家屬做防跌衛教技能層面方面搬運住民未固定床輪

約束方式不正確

未做合適的約束

工作態度認知方面

未適時給予協助未主動詢問住民需求

環境因素 物的因素

地上有障礙物

未規劃遊走步道

未適當使用輔助具

下肢無力步態不穩

未確實給予防跌措施

未適當使用離床監視器

件數

累積百分比

累積百分比

達成率%=(0%–0.1%)/(0.062%-0.1%)×100%=263.16%進步率%= (0%-0.1%)/0.1%×100%= 100%

項目活動步驟

優點 今後努力方向

P

主題選定

單位100年跌倒發生率全院第一，為達病人安全第四目標。

繼續維持。

圈會運作

圈員能以身為圈員為榮，積極提出想法意見，共同為住民跌倒做檢討與改善。

繼續維持。

活動計畫

能有計畫的依甘特圖日程如期完成。 繼續維持。

現況分析

充分收集整理資料，對100年跌倒發生原因做分析。

對現況除分析了解外，應再加強文件分析統整與品管手法。

目標設定

調查全院管制上限與平均值，TCPI平均值，達成設定目標。

跌倒相關因素雖然多，但仍檢討維持目標。

對策擬定

針對真因驗證，完成合宜對策擬定。可想出更多創意的對策，供圈員們討論。

D對策實施

以腦力激盪提出對策方法並確實實施。全體圈員能分工實施對策，針對要因做改善。

C效果確認

對策適用具體，達設定目標。 繼續維持效果。

A標準化

列入標準化文件。 依內容落實執行，每年依需求修訂。

特性要因圖特性要因圖

改善前柏拉圖

改善前柏拉圖 改善後柏拉圖

34

高雄榮民總醫院附設精神護理之家住民預防跌倒作業規範 101.11制定

維持活動環境空間明亮、無障礙物、地板乾燥，並將常用物品置於住民視野，且易於拿取之範圍內。※新入住住民評估：1.依本院制定之「跌倒危險因子評估表」評估住民是否屬於跌倒高危險群。1-1.評估標準為跌倒危險因子評估表總分數≧5分時，列為跌倒高危險住民。

1-2「交班單」與「住民觀察記錄表單」上註記住民屬高跌倒風險，三班交班住民情況。

1-3護理計劃增列「預防跌倒」護理問題，制定護理目標，詳細記錄住民情況，提供個別性相關預防跌倒措施。

1-3-1床頭上粘上防跌鮮艷花朵圖片，使用輪椅的住民於輪椅把手貼上鮮艷螢光色帶。

1-3-2輪椅約束帶後綁上鈴鐺與警報器，於住民自解約束帶或其他住民給予解開約束帶時，提醒工作人員。

1-3-3躁動不安且步態不穩的住民於床上使用離床監視器，於住民離床時，提醒工作人員。

1-3-4衛教自行活動的住民改變姿勢時採用防跌333技巧。1-4每週評估「跌倒危險因子評估表」，護理記錄評值住民實際情況。1-5教導照服員住民執行的防跌措施，並由當班照服員下班前交班下一班照服員。2.新入住住民「跌倒危險因子評估表」評估分數小於5分，不屬於跌倒高危險住民2-1三班交班住民跌倒分數，每週評估「跌倒危險因子評估表」。2-2雖然不列屬於跌倒高危險住民，仍應執行相關預防跌倒措施。

要因再分析

人的因素

表重要要因

三.照服員常請假代班人員不熟對策1.討論落實照服員請假規則2.修訂照服員交接班流程及設置交班本

二.床頭跌倒圖卡標示不清對策1.使用鮮艷螢光色帶，貼在「跌倒高危險住民」輪椅把手上，床頭上粘貼鮮艷螢光花朵圖片。2.輪椅約束帶後綁上鈴鐺與警報器，解開時發出鈴聲，提醒工作人員。

3.「跌倒高危險住民」使用離床監視器。

2.床頭跌倒圖卡標示不清

1.照服員認知技能缺失

3.照服員常請假，代班人員不熟

住民預防跌倒作業規範

住民預防跌倒作業規範

改善中0.04%

改善中0.04%

改善後0%

改善後0%

1.由各主護護理人員每週評估住民藥物使用

2.列表會診藥師並主動與主治醫師聯繫3.成立跨團隊個案討論會，由各科室專業人員出席參加，以住民為中心，主動介入共同討論住民防跌措施。

1.由各主護護理人員每週評估住民藥物使用

2.列表會診藥師並主動與主治醫師聯繫3.成立跨團隊個案討論會，由各科室專業人員出席參加，以住民為中心，主動介入共同討論住民防跌措施。

殘留問題

件數

累積百分比

累積百分比

由圈員6人票選，每人1票，大於50%為相關導因

照服員請假單

件數

累積百分比

效果維持跌倒發生率0%

腹部磁扣約束在胸部！不正確

腹部磁扣約束太寛！不正確

輪椅約束帶打蝴蝶結！不正確

0

5

10

15

跌倒人次 13 5

100年3-10月 101年3-10月0

5

10

15

20

25

30

重度傷害% 28.57 0

100年3-10月 101年3-10月

住院天數

住院費用

傷害程度

‧減少186,714元

‧減少：51.2天

‧髖骨骨折‧減少醫療費用：99,000美元

(合台幣：2,920,500元)

持續追踪101年11月至102年4月跌倒發生率

效果維持

附加效益(經濟效益)

目標達成率

減少8人次 降至0%

0.062%

%

照服員認知技能缺失

床頭跌倒圖卡標示不清

照服員常請假代班人員不熟

%

%

跌倒發生率降至0.062％，降幅38%

作者：護理師 蘇靜玲 護理長 徐壽芝一、照服員認知技能缺失對策1.辦理「病人約束法」在職教育2.「病人約束法」技術考3.製作「病人約束法圖示卡」4.製作「預防跌倒」海報競賽

W23照服員請假規則：

1.白班照服員每日請假不可超過當日上班人數的50％。

2.夜班照服員每週請假不可超過2天。

3.每月每人請假不可多於4日，因身體疾病請假大於4日，請開立診斷證明。

4.如上班期間因身體不適或事假需請假，應完成交接班手續始可離開。

海報競賽第一名

床頭跌倒圖卡標示不清

認知不足常請假代班人員

不熟

技能不熟

主題：降低精神護理之家跌倒發生率高雄榮民總醫院臺南分院

圈的介紹

0.1%降幅38%

圈 名 元 氣 圈

圈成立時間 100年1月31日

輔 導 員 徐壽芝護理長

圈 長 蘇靜玲

圈 員 高滿、郭佳靜、鄭春花、陳 鳳、謝慧貞

所屬單位 精神科長期照護

活動期間 101年3月1日至101年11月10日

元氣圈