透析醫療院所防護武漢肺炎 covid-19 感染處置規範 第三版 台灣腎 … ·...
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透析醫療院所防護武漢肺炎 COVID-19 感染處置規範
第三版
台灣腎臟醫學會
2020-02-16 公布版第一版
2020-02-29 公布版第二版
2020-04-06 公布版第三版
武漢肺炎(SARS-CoV-2, COVID-19)自 2019 年底中國湖北武漢地區發
生迄今,已造成世界性災難,世界衛生組織於 2020 年 3 月 12 日宣告
全球進入大流行階段, 4 月 4 日全球確診人數超過百萬,死亡人數
超過 5 萬,已有 181 個國家受到影響,全球經濟交通受到重創,多個
國家醫療體系面臨崩潰危機。台灣由於超前部署、邊境管制、落實疫
調與檢疫隔離、及後勤支援策略成功,在此階段我們的醫療量能尚足,
但是社區傳播的風險已隱然若現。
全球的危機沒有人能置身事外,陸續出爐的科學證據及報導有助於我
們調整策略,各領域專業人士也在應變過程中不斷學習和進化。自防
疫工作開始至今,許多的狀況已經改變,過去台灣腎臟醫學會所擬定
公布的規範,自當要因應疫情發展以及政府新政策規定而有所調整。
分艙分流、減災、持續營運是我們現在應該積極努力的重點。因疫情
隨時有新發展,各院所透析單位請務必參考衛生福利部疾病管制署
(https://www.cdc.gov.tw/) 公告之最新消息、重要指引與教材,隨時更新
各種定義與措施要求。
~這是光明的季節也是黑暗的季節~
台灣腎臟醫學會 武漢肺炎 COVID-19 緊急應變小組 謹識
2020-04-06
第一篇 透析院所防疫行動準則
壹、 適用範圍
有關武漢肺炎(COVID-19,嚴重特殊傳染性肺炎)防疫期間血液透
析單位人員環境設備管控、TOCC 篩檢、臨床感染風險管理、及流程
安置等,在本文各篇所引述之內容,請線上查詢最新定義及指引。
https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/V6Xe4EItDW3NdGTgC5PtKA
貳、 名詞定義
民眾適當防護定義:當與確定病例同時間候診之其他就醫民
眾有佩戴外科口罩,且該確定病例就醫亦有佩戴外科口罩,
則民眾屬有穿戴適當防護裝備之人員。
一般門診或診所的醫療照護工作人員:進行收集病史資料
時,醫療照護工作人員有佩戴外科口罩,且確定病例就醫時
亦有佩戴外科口罩,則醫療人員屬有穿戴適當防護裝備之人
員。
醫療照護工作人員適當防護並非僅限於佩戴口罩,建議參閱
「因應 COVID-19(武漢肺炎)疫情醫療照護工作人員個人防護
裝備建議_1090403」,並應注意正確使用相關防護裝備及落
實手部衛生。
通報定義:請參酌「嚴重特殊傳染性肺炎病例定義及採檢送
驗注意事項_1090404(修)」。
(一) 符合臨床條件(一)發燒(≧38°C)或有呼吸道症
狀。加上流行病學條件任一項:(一)發病前 14 日有國
外旅遊史或居住史,或曾接觸來自國外有發燒或呼吸道
症狀人士,(二)曾在無適當防護下接觸極可能或確診病
例,(三)有群聚現象。
(二) 符合臨床條件(二)嗅、味覺異常或不明原因之腹
瀉。加上前述流行病學條件之(一)或(二)項
(三) 符合臨床條件(三)醫師高度懷疑之社區型肺炎。
(四) 符合檢驗條件:臨床檢體(如鼻咽或咽喉擦拭液、
痰液、或下呼吸道抽取液等)分離並鑑定出新型冠狀病
毒,或是分子生物學核酸檢測陽性。
參、 標準作業程序
標準常規:參酌「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管
制措施指引_1090403」。
所有院所應採取妥適的門戶管控、落實分流及管理措施,加
強陪病人員管理,並原則上暫停訪客。血液透析單位全面落
實標準防護措施,包括流程管制、人員防護、環境及設備清
潔,量測體溫與記錄、詢問病史症狀、所有人員應全程配戴
外科口罩、加強手部清潔,環境及機器清潔應依照三班作業
徹底執行,以阻絕飛沫傳染、接觸傳染等。
TOCC 感染風險評估
應佩戴外科口罩及落實手部衛生,先口頭詢問相關主訴及旅
遊史(travel history)、職業別 (occupation,例如在醫療單位工
作、旅遊或交通運輸工作等)、接觸史(contact history)及是否
群聚(cluster,同住者、家人、或朋友圈是否有數人陸續出現
不適症狀的情形); 若有相關症狀(發燒、呼吸道症狀、味覺
嗅覺喪失、不明腹瀉)或是疑似個案,應立即分流,勿先行
接觸病人,該病人勿再進入透析空間。透析院所應常規仔細
詢問並造冊管理每一位血液透析病患、其陪伴人員及同住家
屬之 TOCC 紀錄,並利用健保署雲端系統,重複檢核有無旅
遊史或是特定院所病史。建議每次血液透析治療時,由當次
主照顧護理師主動詢問,並定期完成紙本問卷或電子表單登
錄。單位應妥善保管資料且謹守保密之責。血液透析單位工
作人員亦應常規注意健康狀況,並註記自己及同住家人的出
國史及接觸史。參酌「醫療院所 COVID-19 病人風險評估表
_1090303」。
肆、 臨床感染風險管理準則
中央流行疫情指揮中心因應世界進入大流行階段,且台灣已出
現醫院人員感染案例及散在性的社區感染案例,除了原本由
TOCC 為基礎建立的「具感染風險民眾追蹤管理機制
_1090323」,也擴大社區篩檢機制「社區監測通報採檢及個案處
理流程_1090330」,及高規格處理「醫療照護工作人員 COVID-19
擴大採檢及個案處理流程_1090331」,以早期發現並侷限可能發
生之院內或社區傳播。
TSN 第二版的狀況分類,依目前疫情仍然適用,但是規範內容之
深度與強度較以前修改甚多,請參照數張流程圖及注意新修訂
之處。
狀況 1「正常狀況」:單位無任何「嚴重特殊傳染性肺炎」
(COVID-19)相關症狀及 TOCC 的病人、同住家人及工作同
仁。
防疫要求:如現階段防疫措施。
醫療工作:按照現階段醫療常規進行。
醫療照護工作人員有不適症狀,建議不得上班,需就診
評估。若不符合武漢肺炎通報定義,但是有發燒(≧38°
C)或呼吸道症狀,且醫師認為須採檢者,由採檢院所
以「疑似新冠病毒感染送驗入口」通報送驗,採檢應於
負壓病室或單獨之病室或空間執行,並依感染管制措施
指引,採取適當的防護措施。治療期間依病症情形,安
排住院或是回家依「醫療照護工作人員自主健康管理通
知書」規範休養,一採陰前不可外出。症狀改善後做第
二次採檢,二採呈陰性,退燒超過 24 小時且呼吸道症狀
緩解後,可恢復上班。但發病後 14 天內,或所有症狀尚
未完全消失前,在醫療照護機構中應隨時佩戴醫用口
罩,且不可與嚴重免疫功能低下(如:移植、血液腫瘤等)
的病人或服務對象接觸。
病患若有不適症狀,若臨床評估不符合通報條件之社區
型肺炎、嗅覺或味覺異常個案,或是發燒/呼吸道症狀,
且醫師認為有檢驗必要者,由採檢院所進行一次採檢,
以「疑似新冠病毒感染送驗入口」通報送驗。依病情住
院或是依「自主健康管理通知書」回家等候檢驗結果,
結果出來前不得外出,若是一採陰性,則發病日 14 日內
執行自主健康管理,外出需全程戴口罩,其餘照一般醫
療常規即可。若是追蹤期症狀未改善,則建議二採。
狀況 2「自主健康管理」期間:無症狀。對象ㄧ、通報個案
但已檢驗陰性,且符合解除隔離條件者。對象二、社區監測
通報採檢個案。對象三、3/19 前具「國際旅遊疫情建議等
級」第一級及第二級國家旅遊史者。
防疫要求:早晚量測體溫,勤洗手,盡量避免出入公共
場所,延後非急迫需求之醫療或檢查,如需外出應全程
配戴醫用/外科口罩。若是就醫後安排採檢,返家後於接
獲檢驗結果前,不可外出。
醫療院所工作人員暫勿至醫療院所上班。無症狀且二採
陰後可以上班,14 內仍須避免接觸嚴重免疫低下病患
(移植、血液腫瘤)。
透析安排:按照平日醫療常規進行。
如果出現症狀或症狀加劇,請確實佩戴好醫用口罩,並
應主動與衛生單位聯繫,或撥 1922,依指示儘速就
醫,且禁止搭乘大眾運輸工具就醫。
狀況 3 病人為「居家檢疫」:無症狀。具國外旅遊史者。由
地方政府民政局/里長主動監測,居家檢疫 14 天。
狀況 4 病人為「居家隔離」:無症狀。為確定病例之接觸者
且無適當防護,例如:同住家人為(COVID-19)確診病例。
由地方衛生主管機關主動監測,需居家隔離 14 天。
依「居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施
_1090303」規定。醫療工作人員:在家休息,不可上
班。常規血液透析病人在「居家檢疫」「居家隔離」期
間,符合無症狀但有必要至醫療機構就醫(洗腎),需聯
絡地方衛生局,依指定之方式前往指定之醫療機構。就
醫前,患者應主動聯繫地方衛生局,醫療結束病人離開
醫院,醫院應通知衛生局。
透析安排:禁搭乘大眾運輸工具,外出時必須全程戴上
口罩,並遵照醫院訂定之分流看診機制就醫。透析治療
過程可能有血、體液和排泄物的噴濺,因此應佩戴外科
口罩、穿戴手套、防水隔離衣(fluid resistant)、及護目裝
備(全面罩),以保護眼睛、口鼻。
檢疫期間若有不適症狀,立即聯絡地方衛生單位或打防
疫專線 1922 依指示就醫。
伍、 醫療院所安排「居家檢疫」、「居家隔離」病患透析治療之操
作建議
無症狀的「居家檢疫」、或「居家隔離」透析病人,在 14 日檢
疫期間,必須需或打防疫專線 1922 或聯絡地方衛生局,依指定
之方式前往指定之醫療機構接受血液透析。由縣市衛生主管機
關統籌,醫療量能充足時可能由各地之隔離醫院等執行,於發
生大規模疫情整體醫療量能不足之緊急狀況,為兼顧防疫安全
與醫療院所人力物力資源,可能指定於原院所等執行。因血液
透析之特殊性,在此僅做原則性的操作建議,各院所應以人力
物力預先做規劃並落實執行,以減災及侷限可能之影響。
隔離醫院:建議規劃一非感染症但有醫療需求之獨立病房或
是區域。因為隔離區的人員配備消耗龐大,此類因非感染症
但需要醫療照顧的「居家檢疫」「居家隔離」病人,可考慮
於獨立病房區域(非 dirty zone)執行醫療照顧,輸送動線
及規格應和各院感控部門確認。透析照醫療常規,醫護人員
照常規排班,執行直接照護時,應依「醫療機構因應嚴重特
殊傳染性肺炎之個人防護裝備使用建議」採高規格防護裝
備。
原透析院所:依集中照護原則,盡量侷限暴露範圍及人員,
建議規劃具風險病人之「特殊固定透析照護模式」。
交通方式:不搭乘公共交通工具,應依衛生主管機構指
示,安排個人交通方式,採固定交通路線,外出期間病
患、接送者及陪同人員必要全程配戴外科口罩,並應以
必要的最少固定人員為之,名單、路線、交通方式、時
間等由透析院所造冊留存。
透析醫療照護:依照醫療常規。
固定照護人員:以必要的、最少的、固定人員執行
直接接觸及醫療照護,避免輪班,直接照護的醫護
人員依「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎之個人
防護裝備使用建議」應採高規格防護,包括:長袖
防水隔離衣、髮帽、簡易型全面罩、手套、N95 等
級(含)以上之口罩。直接照顧人員及期間,由透
析院所造冊留存。
固定透析機台:確實清潔消毒所使用到的相關儀器
設備及可能接觸的環境。
固定空間:建議挪移至較空曠或角落區域、並建議
調整動線或進出時間,以盡量減少和其餘病患長時
間近距離共處機會。治療及候診環境建議維持良好
空調及換氣條件,以去除空氣中的飛沫微粒。執行
透析治療的空間內,所有人員皆應全程配戴外科等
級(含)以上之口罩。
病人若有不適症狀,立即聯絡地方衛生單位或打防
疫專線 1922 依指示安排就醫。
陸、 同住家屬檢疫條件及操作原則
依 2 月 12 日衛福部醫事司召開之「研商嚴重特殊傳染性肺炎感
染居家隔離者就醫事宜會議」結論。
透析病人若有同住家人為「居家檢疫」,則於該 14 天期間,
衛福部建議依醫療常規至原院所正常透析。各級院所得視情
況,考慮採取高規格「特殊固定透析照護模式」內部管理。
透析病人若有同住家人為「居家隔離」,因面對較高風險,
應聯繫 1922 由其分配安排至適當醫院接受透析,如上述狀
況 3 處理。
一旦透析病人家屬轉變為確診個案,病人的身份即成為「居
家隔離」,應依循上述狀況 4 處理。
院所務必依常規測量每位到診透析病人者體溫,若有疑似個
案應立即分流,並通報 1922 處理。
柒、 控制重點
防疫物資整備及人員教育。
確實執行各項感染風險評估及管制措施。
發生異常時立即處理並通報院所主管及地方衛生主管機關。
捌、 防疫管理醫療處置表
重點提示
目前全球在三月份進入大流行的階段,自國外返國者皆為高
風險,須確實居家檢疫 14 日。透析病人有慢性疾病,為
COVID-19 的高危險群,且透析治療為高頻率、近距離接觸、
並共處於群聚的醫療環境,因此更值得關注,謹慎處理。
本改版建議防範於未然,應事先了解病患是否會有家人朋友
自國外返國,提前教育和衛教病人,並建議針對返國家屬的
安置,提前做安排。若是返國家屬可安排獨立且有衛浴的住
所,並於檢疫期間完全不和病人見面及接觸,此病人可照常
規透析。若是返國家屬確實會與病人同住或有所接觸,雖然
仍須注意社交距離、洗手、口罩等,但仍建議此病人比照居
家檢疫模式作分流透析的安排。
第二篇 大流行階段之透析醫療特殊防護
一、 適用範圍
武漢肺炎疫情已經進入到全球大流行的階段,具有傳染力強、
罹病期長、且病毒不易清除的特點,且台灣隱然已有社區及
醫院案例,因此開始採取擴大社區監測及採檢的策略,全台
醫療院所也啟動擴充應變醫療院所、床位、設備、及人員防護
裝備的整備「因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情應變計畫
_1090228」、「傳染病指定隔離醫院及應變醫院名單」。依衛
福部疾病管制署最新的「醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎
感染管制措施指引_1090403」,「醫療院所因應COVID-19(武
漢肺炎)整備現況查檢表_1090403」,各級醫療院所應訂有合
適之隔離措施及動線規劃,且訂有大規模感染事件發生之應
變計畫。第一階段是整備、第二階段是應變,本篇僅對執行透
析之院所及單位的特殊考量,做概括性的建議,請以現場條
件及最新防疫準則做調整。
二、 整備階段
有限的社區感染,各區隔離醫院醫療量能尚足。
重點工作ㄧ:隔離措施及動線規劃
依照病人造成傳播的風險及各院所重症照顧的能力,審慎規
劃單位內的隔離區、緩衝區、及綠區,做確保不跨區的感控動
線規劃,節點的清潔,並做標準流程的演練,以阻絕院內傳播
的機會。
通報或確診COVID-19感染病人應收治於負壓隔離病房及
專責檢疫病房(隔離區),因血液透析的醫療必要,且應
避免轉送,因此需預先盤點院區內得以進行血液透析治療
的負壓隔離病房及專責檢疫病房,確認環境、水路、透析
相關設備儀器、防疫物資存量、廢棄物處理、動線等。床
位及物資情況應隨時更新資訊,以供第一線人員簽床依據。
醫療人員依隔離區標準配備及作業流程。
解除隔離之通報病患應收治於下轉病房(緩衝區),透析
量能及透析地點亦須預先盤點,人員採高規格防護。
無事件的常規透析單位(綠區),依防疫階段的醫療常規。
重點工作二:分艙分流
醫療人員是最重要最珍貴的資產,醫護保命,醫療系統才能
有效維持,保家衛國。請參考「企業因應嚴重特殊傳染性肺炎
(COVID-19)疫情持續營運指引_1090330」,以風險及衝擊評估,
預先做核心業務及人員分艙分流的規劃。
擬定決策權、關鍵技術與人員的替代機制。擬定異地(遠
距)辦公、異地備援、替代供應鏈、原料零件分散來源等方
案。擬定符合重要客戶需求之方案。
分艙分流:透析醫療行為必要由人員於現場執勤,具有高
頻率、長時間、且是與一群病人及家屬近距離接觸的特性。
因此建議規劃,直接照護人員做分群分組,在不同空間休
息飲食,或以時間或距離確實區隔。同一組的工作人員應
安排固定照顧某一時段或區塊的病患。
執行分艙分流時,因為直接照護人員各組確實分開工作及
生活,且照顧不同但固定的族群。一旦單位內發生任一確
診感染事件,被匡列的接觸者及風險者減少一半,個別人
員的感染風險及單位作業影響也能減到最低。
重點工作三:階段性應變計畫
長期抗戰必須儲備能量及保持彈性,預先做計畫,設定各
個階段的啟動條件,應依疫情變化及現實做必要的發展及
修正。
三、 應變階段
發生單位內感染,或是出現顯著社區傳播,醫療量能面臨衝擊。
擴大社區監測條件,透析單位內有疑似案例:
請參考本處置規範第一部分第四點的狀況一,單位無其他風
險因素,但因擴大社區監測原則,醫療工作人員有發燒或症
狀,或是病患有發燒或是症狀,且醫師認為應該採檢者,由採
檢院所執行,採檢後若不需住院且無緊急透析之必要者,建
議返家等候結果,評估為低風險,以「疑似疑似新冠病毒感染
送驗入口」採檢者,若一採陰性,將進行「自主健康管理」,
可外出、可透析,不可搭公共運輸,建議回原單位透析,外出
務必全程配戴外科口罩,其餘照醫療常規。若是醫療工作同
仁,則必須沒有症狀且兩次採檢陰性才恢復上班。
透析單位內發生確診案例:
血液透析符合高回診頻率單位定義,一旦有確診案例發生,
應依「醫院因應院內發生COVID-19(武漢肺炎)確定病例之應變
處置_1090323」,接受疫調及採檢,依採檢結果的陽性個案
數,採取後續的感染管制措施。
因常規透析業務通常分為周一三五及周二四六的班別,因此
有周日得以作為緩衝時間。因此一得知有確診案例,應啟動
現況評估,若是可行,建議常規透析推遲一日,以立即執行整
個環境的終期清消及儀器設備的深度清潔,同時接受疫調及
第一輪的優先採檢。
接觸者定義:(一)曾經在無適當防護下,2 公尺內近距
離接觸指標個案者。(二)與指標個案同病室(局部透析
區塊)之其他病人及陪病家屬。風險對象定義:曾與指標
病人同時段待在同病房(透析單位)的工作人員及病人。
接觸者若為醫療工作人員、住院中病人、或高回診頻率單
位病人,均須採檢送驗。採檢後採「居家隔離」。若為接
觸者為第一線醫療人員,須14日隔離期滿且再採檢一次為
陰性,才恢復上班。
若工作人員因居家隔離人數過多,致使無法以現有人力維
持業務進行,且該單位對醫院運轉至為重要,得依衛生主
管機關或傳染病防治醫療網區指揮官之指示,先由無症狀
之原單位工作人員返回工作,惟應優先選擇已有擴大採檢
結果且為陰性者出勤。
高回診頻率單位接觸者或風險對象檢驗結果後續處理
0人:完成終期清消後恢復運作。列冊人員,接觸者為
居家隔離,風險對象執行健康監測。
1人:擴大採檢,包括所有風險對象,全面採檢一次。
無其他案例,則完成終期清消後恢復運作。接觸者為
居家隔離,風險對象執行健康監測。
單位內陽性人數 ≧ 2人:群聚事件規模較大,全院工
作人員列入採檢。建議暫停單位業務直至該單位擴大
採檢結果確認且完成環境清消。所有風險對象視為確
定病例之接觸者,成為確定病例之風險較高,故獲知
擴大採檢結果前,穿戴之 PPE 建議比照照護確定病
例:使用拋棄式長袖防水隔離衣、外科手套、N95或
相當等級(含)以上口罩,且每次需執行密合度檢點
(fit check)、應佩戴面罩(或護目鏡)、佩戴髮帽。且
在脫除個人防護裝備後,務必立即執行手部衛生。
所在地區發生顯著社區傳播,全員啟動
建議預先啟動人員分艙分流及固定照護關係,極小化一旦發
生確診案例時對單位的衝擊。單位若必須照顧有風險之病患,
應依預先所規劃的隔離措施及動線規劃,依風險分區分流且
固定照護組別,盡全力侷限風險暴露的範圍,避免院內傳播,
度過監測時期,齊上齊下。
四、 復原階段
設定降階的條件,保持信念,我們攜手同行。侷限、減災、風險
管理與持續營運,天總是攏會光,島嶼天光。
第二版的摘要屬主管與護理長一般性注意事項,有需要請自行參
考該版文件。若對第三版有問題或不清楚之處,請詢問台灣腎臟
醫學會協助處理。
電話: 02-23310878
傳真: 02-23832171,
Email: [email protected]
以上規範若有未盡事宜之處得隨時修改之
參考文件資料
本文引述之各篇內容,請線上查詢最新定義及指引。
https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/V6Xe4EItDW3NdGTgC5PtKA
1. 因應 COVID-19(武漢肺炎)疫情醫療照護工作人員個人防護裝
備建議_衛生福利部疾病管制署_1090403。
2. 嚴重特殊傳染性肺炎病例定義及採檢送驗注意事項_衛生福
利部疾病管制署_1090404(修)。
3. 醫療機構因應嚴重特殊傳染性肺炎感染管制措施指引_衛生
福利部疾病管制署_1090403。
4. 醫療院所 COVID-19 病人風險評估表_衛生福利部疾病管制署
_1090303。
5. 具感染風險民眾追蹤管理機制_衛生福利部疾病管制署
_1090323。
6. 社區監測通報採檢及個案處理流程_衛生福利部疾病管制署
_1090330。
7. 醫療照護工作人員 COVID-19 擴大採檢及個案處理流程_衛生
福利部疾病管制署__1090331。
8. 醫療照護工作人員自主健康管理通知書_衛生福利部疾病管
制署_1090331。
9. 居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施_衛生福
利部疾病管制署_1090303。
10. 因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情應變計畫_衛生福利部疾病管
制署_1090228。
11. 傳染病指定隔離醫院及應變醫院名單_衛生福利部疾病管制
署_1090117。
12. 醫療院所因應 COVID-19(武漢肺炎)整備現況查檢表_衛生福
利部疾病管制署_1090403。
13. 企業因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情持續營運指引_
衛生福利部疾病管制署_1090330。
14. 醫院因應院內發生 COVID-19(武漢肺炎)確定病例之應變處置
_衛生福利部疾病管制署_1090323。
誌謝
台灣腎臟醫學會感謝透析醫療事務委員會、高雄醫學大學腎臟內
科、感染內科對本篇之改版與撰寫。