造血幹細胞移植患者の...

造血幹細胞移植患者のリハビリテーション

–チーム医療の実践について-

兵庫医科大学病院リハビリテーション部

理学療法士若杉樹史

本日お話しすること

• 当院におけるチーム医療の取り組み内容について

• 当院におけるチーム医療の実践について

• 筋疾患としての同種造血幹細胞移植について

共通言語を持つ

体幹前傾位に伴い，重心が後方変位し膝折れのリスクが向上していま

す

チーム医療の実践のためには

臨床業務の標準化を図り，他職種で共通認識を増やす

2017/3/25 5

目標とリスクの共有化

障害


複雑な障害像の変化をとらえて，他職種で目標とリスクを共有する

2017/3/25 6

タイミング


障害の変化を察知して，適切なタイミングに問題の解決を図る

2017/3/25 7

病気(血液腫瘍や移植治療の副作用）などで身体

に障害のある人や障害の発生が予測される人に対して，基本動作能力（寝返る，座る，立つ，歩くなど）の回復や維持，および障害の悪化の予防を目的に，運動療法，物理療法（温熱，電気等の物理手段を治療目的に利用するもの）や装具療法などを用いて，自立した日常生活が送れるよう支援する医学的リハビリテーションの専門職

チーム医療推進策検討ワーキンググループより一部抜粋，一部改変

チーム医療における理学療法士の役割

2017/3/25 8

屋外歩行

病棟内歩行

車椅子

ベッド上

がん罹患、再発

治療（化学療法、放射線、移植）

経過

同種造血幹細胞移植患者のADLの経過

ADL

感染症

GVHD

ステロイドミオパチ

廃用症候群

2017/3/25 9

がんのリハビリテーションの流れ

辻哲也．がんのリハビリテーション．2011 Dietz JH: Rehabilitation oncology. 1981 から引用、一部改変

予防的 (preventive) 放射線

化学療法前

回復的 (restorative) 移植治療開始

維持的 (supportive) 再発・転移腫瘍増大期

緩和的 (palliative) 終末期

機能障害の予防最大限の機能回復

セルフケア，運動能力の維持改善

QOLの改善

同種造血幹細胞移植では入院中に全ての経過を辿る患者も存在する

2017/3/25 10

移植前

前処置大量化学療法全身放射線治療同種造血幹細胞移植

移植後

生着

急性GVHD

免疫抑制剤の調整

同種造血幹細胞移植の治療過程

移植治療の過程に応じて，出現する障害が異なる

WBC

2017/3/25 11

移植前移植後

入院

リハ医師によるPT処方

化学療法・放射線治療

移植生着退院

日程〜-10日 -10日〜−１日 0日 1日〜28日（4週間）

４週〜退院

場所理学療法室もしくは病室

無菌室もしくは準無菌室（class100もしくはclass10,000)

理学療法室

リハビリ内容

評価オリエンテーションストレッチング筋力増強練習

自転車エルゴメータによる持久力練習

ストレッチング筋力増強練習歩行練習

休みストレッチング筋力増強練習歩行練習

評価ストレッチング筋力増強練習

自転車エルゴメータによる持久力練習

安静度院内自由歩行病棟廊下のみ歩行許可

病棟廊下のみ歩行許可

院内自由歩行

当院の理学療法実施プロトコル

European Journal of Cancer Care 2013. S Morishita, から引用、一部改変

血球減少期

高齢患者，合併症を有する患者，再発患者，慢性GVHD治療目的患者が増えている

複雑な障害像に対して，チームアプローチが必要性が高まる

2017/3/25 12

理学療法士作業療法士言語聴覚士

リハビリ科医師患者

血液内科医師

看護師

毎日のリハビリ病棟内ADL向上

毎日の診察、リハビリへの動機付け

病棟内ADLの確認

定期的な診察、リハビリへの動機付け

リスク確認リハビリ依頼，情報提供（リスク，合併症など）

リハビリ進捗状況リハビリ処方（運動負荷量，リスクなど）

病棟内ADLの問題点病棟内でできる自主練習

当院のリハビリにおける多職種の役割

2017/3/25 13

血液内科リハビリカンファレンス（２回/月）

情報共有のために

2017/3/25 14

生着カンファレンス（生着後）

１upカンファレンス（生着後隔月）

情報共有のために

個別の患者に対する，問題点の共有と解決策を定期的に検討

2017/3/25 15

今日の理学療法指針内山靖（編）若杉樹史重症筋無力症から引用と一部改変

重症筋無力症（①−2参照）

呼吸障害

呼吸機能評価（②−2，4参照）

クリーゼ治療プログラム

（③−１参照）

あり

なしクリーゼ

嚥下障害

筋力低下

リスク管理 (④参照）

症状軽減抜管

呼吸機能評価（②−3参照）

重度

軽度

球麻痺治療プログラム（③−2−2，3，4）


症状軽減

QMG score （②−1参照）

重度

球麻痺治療プログラム（③−2参照）


症状軽減

軽度

筋機能評価（②−5，6参照）

あり

全身型治療プログラム（③−3参照）


易疲労性

重度

軽度

日常生活動作指導（②−7参照）

１．重症筋無力症のフローチャート

なし

臨床業務の標準化

疾患特有の評価項目の特定と問題解決基準の共有化

2017/3/25 16

SCT フィジカルアセスメントシート

呼吸呼吸数息苦しさ音部位咳嗽酸素投与循環脈拍足背動脈出血傾向チアノーゼ冷感浮腫消化器嘔気嘔吐血糖腸腹満便秘下痢下血失禁泌尿器排尿回数膀胱炎血尿皮膚粘膜皮膚状態皮膚色皮疹爪褥瘡損傷神経運動意識鎮静オピオイド記憶障害意識変容内服管理振戦髄膜炎瞳孔視覚味覚知覚痙攣発語嚥下 SLR 下肢運動 PS 精神疼痛辛さ不眠気持ちの辛さ経済面の辛さ精神

当院看護師における身体所見評価の標準化

患者の変化を察知し，障害の共有化を図る

2017/3/25 17


• 当院におけるチーム医療の内容取り組みについて



2017/3/25 18

当院の転倒の実態

Clinical Journal of oncology Nursing 2014

S Ueki, RN, K Ikegame, MD, PhD, M Kozawa, RN, J Miyamoto, RN, R Mori, MA, H Ogawa, MD, PhD から引用

廊下でトイレ歩行中に転倒する割合が高い

2017/3/25 19

転倒カウンタ転倒掲示板

当院看護師の転倒予防の取り組み

患者とともに転倒リスク軽減の目標の共有化を図る

パンフレット

2017/3/25 20

45点が杖歩行の基準となり36点以下では転倒リスク100％

理学療法士による転倒評価方法

リハビリテーション評価データブック道免和久（編）若杉樹史 Berg balance scale から引用

Berg balance scale

1) 椅座位からの立ち上がり 2) 立位保持 3) 座位保持 4) 着座 5) 移乗 6) 閉眼立位保持 7) 閉脚立位保持 8) 上肢前方到達 9) 床から物を拾う 10)左右の肩越しで後方を見る 11)360度回転 12)段差踏み変え 13)交互に脚を揃えて立位保持 14)片足立ち合計56点満点

2017/3/25 21

移植前


移植後

生着


移植前後（GVHDなし）の障害について

障害発生の時期

2017/3/25 22

ハプロ移植は他の移植（臍帯血やHLA-matched）と比べて，筋力低下が著しい．

European journal of oncology nursing 2015

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Shinya Yamauchi, Tatsushi Wakasugi, Kazuhiro Ikegame, Norihiko Kodama, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

当院の移植後の筋力低下の実態

2017/3/25 23

当院の運動耐用能低下の実態

European Journal of cancer care 2017

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Shinya Yamauchi, Tatsushi Wakasugi, Kazuhiro Ikegame, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

3.0METs以上の活動と6MWTは相関する

2017/3/25 24

バランス障害

末梢神経障害ホスカビル投与しびれ

移植前後（GVHDなし）の障害について

2017/3/25 25

当院の移植後のバランス障害の実態

Gait and posture 2015

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Osamu Aoki, Shinya Yamauchi, Tatsushi Wakasugi, Kazuhiro Ikegame, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

バランス障害と筋力低下が関連する

2017/3/25 26

理学療法士

リハビリ科医師バランス障害患者

血液内科医師

看護師

ロボット練習点滴ロック

感染リスク評価疼痛管理

点滴ロック時間調整

ロボット練習リハビリへの動機付け

リスク確認（感染リスク，合併症など）

姿勢障害の評価ロボット機器処方

ロボット介入時間調整転倒リスク確認

バランス障害に対するチームアプローチ

2017/3/25 27

移植前


移植後

生着

急性GVHD


移植後GVHDの障害について

障害発生の時期

2017/3/25 28

理学療法士作業療法士

リハビリ科医師立位困難な患

者

血液内科医師

看護師

立ち上がり練習環境設定

病棟内トイレ介助体重測定

リスク評価免疫抑制剤調整 GVHDの治療

病棟内ADLの設定

ADL評価、リハビリへの動機付け

リスク確認リハビリ依頼，情報提供（感染リスク，合併症など）

リハビリ進捗状況作業療法処方（環境設定）

環境設定依頼病棟内でできる介助方法

立ち上がり困難に対するチームアプローチ

作業療法士

2017/3/25 29

歩けない

末梢神経麻痺痙性麻痺関節拘縮

移植後GVHDで発生する能力低下

2017/3/25 30


リハビリ科医師歩行困難な患

者

血液内科医師

看護師

歩行練習環境設定

病棟内トイレ介助体重測定

リスク評価 GVHDの治療

病棟内ADLの設定

装具診察、リハビリへの動機付け


歩行障害の評価装具・杖・歩行機器処方（環境設定）

環境設定依頼病棟内でできる介助方法

歩行困難に対するチームアプローチ

リハビリ科医師

2017/3/25 31

理学療法士言語聴覚士

リハビリ科医師嚥下障害患者

血液内科医師

看護師

食事姿勢評価食事環境設定

病棟内食事介助服薬介助

リスク評価 GVHDの治療

病棟内食事の安静度設定

VF診察、リハビリへの動機付け


呼吸障害の評価嚥下障害の評価

嚥下評価依頼病棟内の食事介助方法

嚥下障害に対するチームアプローチ

2017/3/25 32

痛い！！

出血性膀胱炎腸管GVHD

移植後に発生する機能障害

2017/3/25 33

理学療法士

緩和ケア疼痛患者

血液内科医師

看護師

疼痛管理下でのリハビリ鎮痛剤投与

出血性膀胱炎，GVHD治療．疼痛管理

薬剤処方

リハビリ介前のペインコントロール

運動時疼痛の評価理学療法時間の調整

理学療法介入時間調整

疼痛に対するチームアプローチ

薬剤調整

疼痛コントロールのためにリハビリの介入時間を統一する

緩和ケア

2017/3/25 34

苦しい

肺炎急性肝臓GVHD 腎不全

移植後発生する機能障害

2017/3/25 35

理学療法士

ICU医師人工呼吸患者

血液内科医師

ICU看護師病棟看護師

状態に合わせた離床介入 ICU・病棟での体位変換

GVHD治療．疼痛管理

薬剤処方

人工呼吸器管理鎮静鎮痛管理

呼吸状態の評価リスクの確認

理学療法介入時間調整リスクの確認

人工呼吸管理患者に対するチームアプローチ

リスクの確認治療予後

リスク管理のために毎朝のICUカンファレンスにてリハビリの介入内容を変更する

呼吸ケアラウンド

2017/3/25 36

そわそわする

薬剤副作用閉鎖空間うつ症状

2017/3/25 37

当院の精神障害の性差

男性は身体機能が女性は不安感が精神障害と関連する

Psycho - Oncology 2013

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Shinya Yamauchi, Tatsushi Wakasugi, Kyoko Taniguchi, Shinichi Ishii, Kazuhiro Ikegame, Norihiko Kodama, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

2017/3/25 38


精神科医師リエゾン

不穏患者

血液内科医師

看護師

QOL重視閉鎖空間からの離脱病室内動作介助

鎮静管理

薬剤処方

精神薬調整鎮静剤管理

発言や行動の評価リスクの確認

理学療法介入時間調整リスクの確認

不穏患者に対するチームアプローチ

リスクの確認治療予後

精神科作業療法士

2017/3/25 39


• 当院におけるチーム医療の内容取り組みについて



2017/3/25 40

筋疾患としての同種造血細胞移植について

骨格筋についてのおさらい

赤筋（TypeⅠ）

白筋（TypeⅡ）

2017/3/25 41

白筋（Type Ⅱ）の機能障害について

登坂性起立（Gower’s sign)

2017/3/25 42

当院のステロドミオパチの実態

Supportive care in cancer 2013

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Shinya Yamauchi, Koichiro Sota, Shinichi Ishii, Kazuhiro Ikegame, Norihiko Kodama, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

ステロイドの投与量が筋力低下（上肢，下肢）に関連する

2017/3/25 43

ステロドミオパチの特徴

ステロイドミオパチはTypeⅡbが損傷される投与後１か月以内に発症し，減量後3-4週間に筋力改善する

Joint Bone Spine 2011: Glucocortid-induced myopathy. Rosa Maria Rodrigues et al から引用

理学療法ジャーナル 2013:筋疾患に対する理学療法：若杉樹史（他）から引用

Straps

Dynamometer

Seat

belt

臨床理学療法研究 2013 若杉樹史（他）から引用

ヘモグロビン値の低下は，筋力持久力の低下と関連している．

ヘモグロビン低下の筋持久力への影響

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

TOI rest

rest 50% MIVC Recovery time rest 50% MIVC Recovery time

ΔTOI 1/2DT

ΔTOI min

ΔTOIR

ΔTOI max

ΔTOI 1/2RT

tHb rest

ΔtHbmeanΔtHb max

TO

I (%

)

tHb (

a.u)

-60 120 1800 60 240 300 360 -60 120 1800 60 240 300 360Time (sec) Time (sec)

(a) (b)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

HH

b (

a.u

)

Figure 2. Typical raw data of NIRS parameter in the tibialis anterior muscle tissue oxygen index (ΔTOI) , total hemoglobin

volume (tHb) and deoxy hemoglobin (HHb) during repeated isometric contractions at 50% maximal voluntary contraction (50%

MIVC) during (a) pre transplantation and (b) post transplantation. The vertical dotted lines delimit the duration of the

contractions. TOI rest, TOI resting average value; ΔTOI min, minimum ΔTOI amplitude; ΔTOI max, maximum ΔTOI amplitude;

ΔTOIR, maximum ΔTOI amplitude post exercise; ΔTOI 1/2DT, ΔTOI half desaturation time; ΔTOI 1/2RT, ΔTOI half resaturation

time; tHb rest, tHb resting average value; ΔtHbmean, ΔtHb mean increase; ΔtHb max, ΔtHb maximum increase; ΔHHb max, maximum

Δdeoxy hemoglobin amplitude.

ΔHHb

廃用症候群に伴う血管の変化

Eur J Appl Physiol 2010：Impact of inactivity and exercise on the vasculature in humans. Dick H. J. Thijssen et al から引用

Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005: Vascular adaptation to 4 wk of deconditioning by unilateral lower limb suspension. Michiel W.P.Bleeker et al から引用

廃用症候群(4w)に伴う身体機能の変化と運動による回復

階段昇降スクワットヒールライズ大腿四頭筋の筋力トレーニング下腿三頭筋の筋力トレーニング運動強度は息切れを感じるまで毎日２０分間を4週間実施する

トイレ歩行時は松葉杖完全免荷

筋力下腿周径

血管内径血流

NIRS

Probe

Straps

Dynamometer

Seat belt

運動中の血流は維持できているが，酸素が消費できない筋肉に変わっている．

0

20

40

60

80

0

5

10

15

20

TOI rest

rest 50% MIVC Recovery time rest 50% MIVC Recovery time

ΔTOI 1/2DT

ΔTOI min

ΔTOIR ΔTOI max

ΔTOI 1/2RT

tHb rest

ΔtHbmean ΔtHb max

TO

I

(%)

tH

b

(a.u

)

-

60

120 180 0 60 240 300 360 -

60

120 180 0 60 240 300 360

Time (sec) Time (sec)

(a) (b)

0

5

10

15

20

HH

b

(a.u

)

ΔHHb

筋血流

筋酸素飽和度

筋酸素消費

Impaired skeletal muscle oxygenation following allogeneic hematopoietic stem cell transplantation is associated with exercise capacity Tatsushi Wakasugi, Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Satoshi Mabuchi, Yusuke Itani, Norihiko Kodama, Kazuhiro Ikegame, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

近赤外線分光法

移植前移植後

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 30 60 90 120 150 180

ΔSt

O2

(%)

回復時間(sec)

移植前

通常介入群

BF群

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 30 60 90 120 150 180

ΔSt

O2

(%)

回復時間(sec)

移植後

通常介入群

BF群

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 30 60 90 120 150 180

pre

-po

st Δ

StO

2(%

) 回復時間(sec)

低下量

通常介入群

BF群

F=6.348,P=0.049

定量負荷によって，筋酸素代謝が維持される可能性がある．理学療法学 2015:造血幹細胞移植患者に対する筋持久力トレーニングの効果について：若杉樹史（他）から引用

筋持久トレーニングに対する反応

70%MVCを3秒収縮10回 30%MVCを3秒all out (上限100回）

2017/3/25 49

European Journal of cancer care 2017

Shinichiro Morishita, Katsuji Kaida, Shinya Yamauchi, Tatsushi Wakasugi, Kazuhiro Ikegame, Hiroyasu Ogawa, Kazuhisa Domenから引用

身体活動量はQOLと関与している

2017/3/25 50

白筋（TypeⅡ）

赤筋（TypeⅠ）

同種造血幹細胞移植患者さんの運動療法処方

ステロイドが多い時期

有酸素運動が主体 < ３Metsの活動時間を増やす

ステロイドが減量される時期

筋力増強運動が主体 20〜30秒で筋の酸素は枯渇する運動後筋酸素の回復には60〜90秒要する． CK値を急激に上げない程度に

エルゴメータ５０W 歩行（６７m/min)

2017/3/25 51

まとめ

• 同種造血細胞移植患者さんに対するチーム医療の実践には，複雑な障害像を把握し，目標とリスクを他職種で共有する必要がある

• 移植の治療過程で生じる障害を的確に捉えて，他職種で問題解決に当たる必要がある

造血幹細胞移植患者の...

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