광명성애병원 의료정보팀 발표자: 양송이

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결론 7

2010년 12월 EMR 시행 후, 미완결 의무기록의 발생률 3배 증가.

의무기록의 완결도가 떨어지면서 기록의 양적, 질적 관리가 문제시 됨.

의무기록의 충실성 및 완결성을 높여 양질의

의료서비스를 제공하는데 도움이 되고자 함.

미완결 의무기록

증가

환경요인 인적요인

미비 항목의 증가

EMR 도입으로 새 프로그램에 대한

이해부족

미완결 의무기록 list 확인불가(주치의)

완결된 미비차트 list 의료정보팀에서 확인 불가

프로그램요인

누적미비건수 월별미비발생률

3배

52.1

• 미완결 의무기록의 누적건수를 100건 미만으로 줄인다.

• 발생률을 10% 미만으로 줄인다.

• 매월, 미완결 퇴원차트 발생률과

누적건수를 수치화하여 통계화한다.

(누적건수: EMR 시행(2010. 12. 8) 후 미비건수 )

미완결차트발생건수

(발생률: x 100

퇴원차트건수 (월별)

의료진과 기록사간의 미비확인 프로그램

미비통계 발표

회의 시간의 통계발표: 2주 → 매 주 발표 (과장님별 미완결 의무기록 건수 ∙ 과별 미완결 의무기록 발생률 발표) 바로 수정할 수 있는 항목은 직접 전화를 통해 수정하여 발생률을 줄임

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

MED PED NU GS OS NS PS OB&GY ENT URO

58.9

14.0

21.6

62.7

47.2 46.3

33.7 37.0

9.1

0.0

2011년 미완결의무기록 발생률

미완결 의무기록 리스트 보고

과별 미비 List를

작성하여 담당

전문의에게 별도의

서명 받음

[미완결의무기록결재파일]

2011. 03 2011. 10

내과 336 51

외과 40 7

신경외과 7 0

정형외과 338 4

성형외과 93 17

소아청소년과 6 7

계(건) 820 86

내과계(내과,소아청소년과) QI 전 누적미비건수 342건 → QI 후 58건 외과계(외과,신경외과,정형외과,성형외과) QI 전 478건 → QI 후 28건

<과별 미비건수>

2011. 03 2011. 10

입퇴원기록지 532건(43%) 89건(6%)

퇴원요약 423건(34%) 87건(6%)

입원기록 206건(17%) 23건(2%)

경과기록 353건(29%) 111건(8%)

수술기록 340건(28%) 32건(2%)

입퇴원기록지에서 미비건수의 큰 감소를 보였고, 전체적으로 약30%의 감소를 보였다.

<서식지별 미비건수·미비율>

2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

누적 미비건수

(건)

558 820 745 347 260 284 209 161 86

발생률(%) 40.5 52.1 59.7 54.6 51.4 50.7 33.2 38.3 22.8

<월별 미비누적건수와 미완결 의무기록 발생률>

4월 말→ 미비관리 프로그램 개발로, 다음달 누적 미비차트 건수 확연한 감소

2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10월

월별 발생률(%)

40.5 52.1 59.7 54.6 51.4 50.7 33.2 38.3 22.8

누적 미완결 의무기록 건수 86건 목표치 100건미만 → 목표치 달성

미완결 의무기록 발생률 22.8% 목표치 10%미만 → 목표치 미달성

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(시점: 개선활동 후 2011. 10)

• 의무기록이란? 기관평가, 의학연구 및

교육에 필요한 임상자료,

진료비 산정 및 법적 문제시

근거자료에 이용

정확성 · 적시성 · 완결성 중요

지속적인 모니터링 통해 의무기록의 질적 관리를 하고, 사용자의 불편사항을 수렴하여 보다 나은 진료 환경을 개선.

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