改めての主任介護支援専門員の役割と視点asakitacm.boo.jp/akc/wp-content/uploads/2018/09/954fd1ab...medical...

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改めての主任介護支援専門員の役割と視点


・介護支援専門員の業務に関し十分な知識と経験を有する介護支援専門員である。

・利用者の自立支援に資する適切なケアマネジメントが実践できている。

・具体的には、居宅サービス計画等を提出させることにより、研修実施機関において内容を確認し、利用者の自立支援に資するケアマネジメントが実践できていると認められる者のうち、以下の①から④のいずれかに該当し、かつ専門研修課程Ⅰ及び専門研修課程Ⅱ又は実務経験者に対する介護支援専門員更新研修を修了している。

①専任の介護支援専門員として従事した期間が通算して5年（60ケ月）以上である。（ただし、管理者との兼務は期間として算定できるものとする。

②ケアマネジメントリーダー養成研修を修了した者又は日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャーであって、専任の介護支援専門員として従事した期間が通算して3年（36ケ月）以上である者（ただし、管理者との兼務は期間として算定できるものとする）

③主任介護支援専門員に準ずる者として、現に地域包括支援センターに配置されている者

④その他、介護支援専門員の業務に関し十分な知識と経験を有する者であり、都道府県が適

当と認める者。

主任研修受講前の受講者像


主任介護支援専門員研修実施要項

主任介護支援専門員は他の介護支援専門員に適切な

指導・助言を行うことができ、また、地域における包括的・

継続的なケアシステムを実現するために必要な情報の収

集・発信、事業所・職種間の調整や、さらに事業所におけ

る人事・経営管理、利用者の視点にたってフォーマルサー

ビスやインフォーマルサービスの質・量を確保し、改善して

いくような提案などを行うことができる者を養成するための

研修であることから、介護支援専門員が実際に直面して

いる問題を把握し、本研修の修了者が実際の業務を行

うにあたっての効果的な研修内容とすること

はじめに（研修の基本的考え方）


• 目的地域包括ケアシステムの構築や地域包括ケアを実現するケアマネジメントを展開するにあたり、

主任介護支援専門員が果たすべき役割を認識するとともに、その役割を担う上で必要な視点、知識及び技術を修得する。

• 内容・地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等における主任介護支援専門員の役割

（地域や事業所の介護支援専門員に対する個別支援、地域や事業所における人材育成の実施、多職種等とのネットワークづくりや社会資源の開発などの地域づくり及びセルフケア・セルフマネジメントに関する地域住民の意識づくり）について講義をおこなう。

・介護支援専門員に対する指導・支援の視点及び地域包括ケアシステムの構築に当たっての地域づくりに関する講義を行う

・事業所におけるケアマネジメントと地域包括ケアシステムにおいて求められるケアマネジメントの違いに関する講義を行う

・介護保険制度や利用者支援に係る周辺制度について、最新の制度改正等の動向に関する講義を行う。

・現行科目の内容に加えて、主任介護支援専門員の役割に対する認識を強化する内容（社会資源の開発などの地域づくり及びセルフケア・セルフマネジメントに関する地域住民の意識づくり。最新の制度改正

・周辺制度等）・「自らの実践」に加えて、「指導・支援」及び「地域づくり」という視点の広がりを促す。

主任介護支援専門員の役割と視点


目標

1. 改めて、現在の医療・介護の立ち位置を理解する。

2. 多死社会へ向けて主任介護支援専門員として、何が必要かを理解する。ACPとグリーフケア

3. 主任介護支援専門員としての行動目標を考える。


2025年が間近となり、2040年に向けて


00

22

44

66

88

1100

千千万万 1122人人

1144

660000 880000 11000000 11220000 11440000 11 6 0 0006

西西暦暦

11 88 00 00 2 00 00 00 22 22 00 00 22440000

2010(平成22)年1億2,806万人

1872(明治５ )

年3,481万人

1721(享保６)

年3,128万人

1600(慶長5)年

1280年 (鎌倉 ) 1,227万人

595万人

人

口

800年 (平安初期)

551万人

2060年

8,674万人

2100年4,959万人

2110年4,286万人

低位推計

高位推計

資料：国立社会保障・人口問題研究所「人口統計資料集」（1846年までは鬼頭宏「人口から読む日本の歴史」、1847～1870年は森田優三「人口増加の分析」、1872～1919年は内閣統計局「明治五年以降我国の人口」、1920～2010年総務省統計局「国勢調査」「推計人口」）2011～ 2110年国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口」（平成24年１月推計[死亡中位推計]）．

提供：国立社会保障・人口問題研究所森田朗所長

日本人口の歴史的推移


-

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

人口総数（実績）

出典：国立社会保障・人口問題研究所「人口統計資料集（２０１６）」より作

２９００年約３千人

３０００年約１千人

２０１４年

約１２，７００万人

（千人）

２５００年約４２万人

２１００年約５，２００万人

平成26（2014）年性、年齢別人口（総人口）を基準人口とし、平成26（2014）年における女性の年齢別出生率（合計特殊出生率：1.42）、出生性比（女性100に対して男性105.6）および生命表による死亡率（平均寿命男:80.50年、女:86.83年）が今

後一定とした場合の将来の人口。国際人口移動はゼロとしている。

（年）

２２１０年（２００年後）約１，３７２万人

２３１０年（３００年後）約４１２万人

２０６０年約８，５００万人

出生・死亡の状況が一定で推移した場合の将来人口


0 50 100 150 200 250

0

10

20

30

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70

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90

0 50 100 150 200 250

0

10

20

30

0 50 100 150 200 250

0

10

20

30

0 50 100 150 200 250

0

10

20

30

（出所）総務省「国勢調査」及び「人口推計」、国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（平成24年1月推計）：（各年10月1

日現在人口）

65歳～人口

20～64歳人口

団塊ジュニア世代（1971～74年生まれ）～19歳

3,249(26%)～19歳2,287(18%)

6,559(54%)

～19歳1,849(15%)

～19歳1,104(13%)

歳

100

40

50

60

70

80

90

歳

100

40

50

60

70

80

90

歳歳

100

40

50

60

70

80

90

100

○日本の人口構造の変化を見ると、現在１人の高齢者を２．６人で支えている社会構造になっており、少子高齢化が一層進行する2060年には１人の高齢者を１．２人で支える社会構造になると想定

1990年(実績) 2010年(実績) 2025年 2060年

１人１人５．１人２．６人

１人１．８人

１人１．２人

75歳～597( 5%)

65～74歳892( 7%)

20～64歳7,590(61%)

総人口1億2,361万人

75歳～1,407(11%)

65～74歳1,517(12%)

20～64歳7,497(59%)


75歳～2,179(18%)

65～74歳1,479(12%)

20～64歳


75歳～2,336(27%)

65～74歳1,128(13%)

20～64歳4,105(47%)

総人口8,674万人

万人万人万人万人

団塊世代（1947～49年生まれ）

人口ピラミッドの変化（1990～2060年）


0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

1,800

2006 2010 2014 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 2055 2060

出生数

死亡数

（年）

（千人）

出生数と死亡数の推移

2025年高齢者増加のピーク

2040年死亡者増加のピーク


0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

昭和45年

（1970）

昭和50年

（1975）

昭和55年

（1980）

昭和60年

（1985）

平成２年

（1990）

平成７年

（1995）

平成12年

（2000）

平成17年

（2005）

平成22年

（2010）

平成27年

（2015）

平成32年

（2020）

平成37年

（2025）

平成42年

（2030）

平成47年

（2035）

（千人）

65～74歳

生産年齢人口

15～64歳

年少人口

0～14歳

県内総人口

62.4％

13.7％

老年人口

65歳以上

H7(1995）年総人口

2,881,748人

67.9％

16.2％

H22(2010）年総人口

2,860,750人

23.9％188千人

268千人

336千人

341千人

15.9％

H37(2025）年総人口

2,688,800人

57.0％

11.6％

31.4％

516千人

328千人

75歳以上

-19,1450人東広島市人口

とほぼ同等

広島県の高齢者人口の動向


広島県

高齢者増加率２６．０％人口増加率

▲１６．４％

広島市高齢者増加率人口増加率

６０．８％▲ ６．９％

広島県内市町における人口増加率と高齢者等の増加率（2010年→2040年）

高齢者も減少する地域


18.0%

2.9%

6.2%

14.0%

29.6%

50.9%

72.5%

86.3%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-

各年齢階層別の認定率

出典：社会保障人口問題研究所将来人口推計及び介護給付費実態調査（平成26年10月審査分）

歳以上

年齢階層別の要介護（要支援）認定率

超高齢社会化と共に要介護状態高齢者の増加

65歳以上の認定率


22.2

12.18.8 7.0 7.3 9.2 10.9 12.1 13.7 16.9

21.627.5

35.8

45.4

61.9

77.7

92.2

109.3102.6

116.8117.8

3.7 2.7 2.1 2.6

12.8

23.9 26.9 29.5 25.0 22.618.6

13.8 14.3 14.5 13.0 12.6 12.1

60

40

20

0

20

40

60

80

100

120

140

（万円）

内訳

0～4 5～9 10～14 15～19 20～24 25～29 30～34 35～39 40～44 45～49 50～54 55～59 60～64 65～69 70～74 75～79 80～84 85～89 90～94 95～99 100～

医療費保険料自己負担

医療費

自己負担及び保険料

（歳）

32.3 35.4 36.9 35.0

年齢階級別１人当たり医療費、自己負担額及び保険料の比較

平成25年度実績に基づく推計値

超高齢社会化と共に医療費は増大

Medical Corporation Yushinkai http://www.ochikubo-clinic.jp0

10

20

30

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50

60

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100

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

（兆円）

給付費118.3兆円

財源111.7兆円＋資産収入

介護・福祉その他

23.7兆円

保険料66.3兆円

資産収入等

社会保障にかかるお金

保険料

2016年度

医療37.9兆円

国の財政負担32.2兆円

地方財政負担13.1兆円現行の

消費税収（国・地方）

17.2兆円

年金56.7兆円

z

税金投入が毎年１兆円規模で増加

税金・借金

（年度）

社会保障給付費と財政の関係


0 2 2859 64 65 65 64 65 64 63 61 64 67 77 83

108134

158176 199

231258 280 288

305 321359

390 411445

482509 531

3 13

42

75 81 87 9197 102 108 116 131 142 158

168 175

187

197

209216

222

226

241

247 243237 225

241

246

259

260

269

271

276

0

100

200

300

400

500

600

700

800

S45 S50 S55 S60 S61 S62 S63 H元 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27

赤字国債建設国債

５年間かけて250兆円増

平成27年3月国民1人当た

り

約1,054兆円約 830万円

世界の借金王国 (対GDP)

１位日本２位ギリシャ３位ジャマイカ

237.9%

158.6%

146.6%

消費税10% = ２８兆円収入

増

807

295

546

年間税収の約15年分相当

10年間かけて250兆円増

70

30年間かけて250兆円増

国の公債残額（借金）の推移


(資料) IMF, World Economic Outlook Database, October 2016

一人あたりGDP（為替レート・ベース）ランキング

一人当たりのGDPランキング・豊かではない日本


生産世代と高齢者の負担の関係

2010年

１人3人

1960年頃

65歳～人口

20～64歳人口

１人10人

2050年

１人1人

給与20万保険料１万

給与20万保険料３万

給与20万保険料９万


40

50

60

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

190

200

社会保障関係費

文教及び科学振興費

防衛関係費

公共事業関係費

その他

（％）

（年度）

82.1

102.4

63.3

90.8

※平成１２年度を１００とした場合の指数の推移

190.7

一般歳出に占める項目別指数推移（平成12年度～平成28年度）


3.0 3.1 3.1 3.2 3.3 3.3 3.5 3.5 3.6 3.7兆円

0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 1.0 1.0 1.1 1.1兆円

2.93.0 3.2

3.53.8

4.04.4

4.74.9 5.1兆円

0平成18年度平成19年度平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度平成25年度平成26年度平成27年度

■伸び率（対前年度）の推移

5

10

サービス種類別の介護費の推移

介護費

兆円

（

）

【資料】介護給付費実態調査（厚生労働省）、人口推計、国勢調査（総務省）を基に作成○施設：介護保険施設、地域密着型介護老人福祉施設○居住系：特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護○在宅：上記以外のサービス

（注１）予防サービス、補足給付を含む。市区町村が直接支払う償還払いの費用（福祉用具購入、住宅改修費等）及び地域支援事業に係る費用は含まない。（注２）高齢化の伸びは、年齢階級別の１人当たり費用を固定して、人口構成の変化のみを反映させた場合の伸びをあらわす。（注３）高齢化以外の伸びには、介護報酬改定の影響、制度改正効果、医療から介護への移行に伴う影響などが含まれる。

施設

居住系

在宅

平成19年度平成20年度平成21年度平成22年度平成23年度平成24年度平成25年度平成26年度平成27年度

施設 2.6% 1.1% 4.4% 1.4% 2.5% 3.5% 2.2% 2.7% 0.9%

うち高齢化 5.2% 4.6% 4.5% 3.0% 4.5% 4.4% 4.1% 4.0% 3.0%

うち高齢化以外 ▲ 2.5% ▲3.4% ▲ 0.1% ▲ 1.6% ▲ 1.9% ▲ 0.9% ▲ 1.8% ▲ 1.2% ▲ 2.0%

居住系 16.3% 9.6% 9.0% 7.5% 9.1% 9.1% 5.3% 5.3% 2.5%

うち高齢化 4.9% 4.5% 4.5% 3.5% 4.5% 4.5% 4.2% 4.1% 3.1%

うち高齢化以外 10.9% 4.9% 4.4% 3.8% 4.3% 4.5% 1.1% 1.1% ▲ 0.5%

在宅 5.2% 6.1% 9.6% 7.4% 7.2% 8.3% 6.4% 5.9% 3.3%

うち高齢化 4.4% 4.0% 3.9% 3.2% 3.8% 4.0% 3.7% 3.6% 2.7%

うち高齢化以外 0.7% 2.0% 5.5% 4.1% 3.3% 4.1% 2.6% 2.2% 0.5%

サービス類型別介護費の動向（平成18～27年度）


訪問介護10.0%

訪問入浴介護

0.7%

訪問看護2.0%

訪問リハ0.4%

通所介護16.4%

通所リハ5.3%

福祉用具貸与

2.8%

短期入所生活4.4%

短期入所療養（病院等）

0.0%居宅療養管理指導

0.7%

特定施設

居宅介護入居者生

活

4.7%

支援

4.8%

定期巡回夜間対応型訪問認知症対応型通所

小規模多機能

1.9%

認知症対応型共

同生活

6.6%

地域密着型介護老人

福祉施設

1.0%

地域密着型特定

施設入居者生活0.2%

複合型サービス0.0%

介護福祉施設（特養）

18.3%

介護保健施設（老健）

14.1%

介護療養

施設

3.9%

※サービス種類別費用額、サービス種類別事業所数ともに

施設約36％

地域密着型約10％

サービス種類別費用額（出典）介護給付費実態調査（平成25年4月審査分）

サービス種類別事業所数（出典）介護給付費実態調査（平成25年4月審査分）

1.0%

0.0%

予防サービスを含む。0.0%

在宅約48％

※事業者数は延べ数である。

在宅訪問介護 56 792

訪問入浴介護 2677

訪問看護 14244

訪問リハビリテーション 5684

通所介護 66287

通所リハビリテーション 13801

福祉用具貸与 12854

短期入所生活介護 13196

短期入所療養介護 4574

居宅療養管理指導 28125

特定施設入居者生活介護 7397

計 225 631

居宅介護支援・介護予防支援 40022

地域密着型

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 176

夜間対応型訪問介護 163

認知症対応型通所介護 4280

小規模多機能型居宅介護 6442

認知症対応型共同生活介護 12613

地域密着型特定施設入居者生活介護 251

地域密着型介護老人福祉施設サービス 1026

複合型サービス 38

計 24989

施設介護老人福祉施設 6640

介護老人保健施設 3963

介護療養型医療施設 1630

計 12233

合計 302 875

短期入所療養（老健）

0.6%

サービス種類別費用額と請求事業所数


単位：億円

18,000

16,000

14,000

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

0

介護福祉施設サービス16,670

通所介護14,887

介護保健施設サービス 12,463

訪問介護 8,262

認知症対応型共同生活介護 6,161

通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ 4,185

居宅介護支援 4,264

短期入所生活介護 3,918

福祉用具貸与 2,657

小規模多機能型居宅介護 2,084

〔出典〕介護給付費等実態調査（平成18年度から平成27年度）より作成※右のサービス名に記載された数値は平成27年度分のもの。

訪問看護 2,014

定期巡回・随時訪問型訪問介護看護 242

看護小規模多機能型居宅介護 137

サービス種類別介護費用額の推移


事業運営期間事業計画給付（総費用額）２０００年度

２００１年度２００２年度２００３年度２００４年度２００５年度２００６年度２００７年度２００８年度２００９年度２０１０年度２０１１年度２０１２年度２０１３年度２０１４年度２０１５年度２０１６年度２０１７年度

保険料

2,911円（全国平均）H15年度改定

3,293円

（全国平均）

4,090円（全国平均）

H21年度改定

3.6兆円4.6兆円5.2兆円

4,160円（全国平均）

H24年度改定

第三期

第三期

第二期

第一期

第四期

第四期

第五期

第五期





4,972円

（全国平均）消費税率引上げに伴う

第

一

期第

二

期

２０２０年度

２０２５年度

介護報酬の改定率

▲2.3％H17年度改定

▲1.9％H18年度改定

▲0.5％

＋3.0％

＋1.2％

H26年度改定＋0.63％

第六期

第六期

10.1兆円10.4兆円10. 8兆円

H27年度改定▲2.27％5,514円

（全国平均）

※2014年度までは実績であり、2015～2017年度は当初予算である。※2020年度及び2025年度の保険料は全国の保険者が作成した第6期介護保険事業計画における推計値。

8,165円（全国平均6,771円（全国平均・・・

H29年度改定＋1.14％

介護給付と保険料の推移市町村は３年を１期（２００５年度までは５年を１期）とする介護保険事業計画を策定し、３年ごとに見直しを行う。保険料は、３年ごとに、事業計画に定めるサービス費用見込額等に基づき、３年間を通じて財政の均衡を保つよう設定。

○ 高齢化の進展により、保険料が2020年には6,771円、2025年には8,165円に上昇することが見込まれており、

地域包括ケアシステムの構築を図る一方、介護保険制度の持続可能性の確保のための重点化・効率化も必要となっている。


Ⅲ 多様な人材の確保と生産性の向上

■ 人材の有効活用・機能分化、ロボット技術等を用いた負担軽減、各種基準の緩和等を通じた効率化を推進

【主な事項】

○ 生活援助の担い手の拡大

○ 介護ロボットの活用の促進

○ 定期巡回型サービスのオペレーターの専任要件の緩和

○ ＩＣＴを活用したリハビリテーション会議への参加

○ 地域密着型サービスの運営推進会議等の開催方法・開催頻度の見直し

Ⅳ 介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性

■ 介護サービスの適正化・重点化を図ることにより、制度の安定性・持続可能性を確保

【主な事項】

○ 福祉用具貸与の価格の上限設定等

○ 集合住宅居住者への訪問介護等に関する減算及び区分支給限度基準額の計算方法の見直し等

○ サービス提供内容を踏まえた訪問看護の報酬体系の見直し

○ 通所介護の基本報酬のサービス提供時間区分の見直し等

○ 長時間の通所リハビリの基本報酬の見直し

【主な事項】

○ リハビリテーションに関する医師の関与の強化

○ リハビリテーションにおけるアウトカム評価の拡充

○ 外部のリハビリ専門職等との連携の推進を含む訪問介護等の自立支援・重度化防止の推進

○通所介護における心身機能の維持に係るアウトカム評価導入

○ 褥瘡の発生予防のための管理や排泄に介護を要する利用者への支援に対する評価の新設

○ 身体的拘束等の適正化の推進

■ 中重度の要介護者も含め、どこに住んでいても適切な医療・介護サービスを切れ目なく受けることができる体制を整備

【主な事項】

○ 中重度の在宅要介護者や、居住系サービス利用者、特別養護老人ホーム入所者の医療ニーズへの対応

○ 医療・介護の役割分担と連携の一層の推進

○ 医療と介護の複合的ニーズに対応する介護医療院の創設

○ ケアマネジメントの質の向上と公正中立性の確保

○ 認知症の人への対応の強化

○ 地域共生社会の実現に向けた取組の推進

Ⅱ 自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現

介護保険の理念や目的を踏まえ、安心・安全で、自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスを実現

団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けて、国民１人１人が状態に応じた適切なサービスを受けられるよう、「地域包括ケアシステムの推進」、「自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現」、「多様な人材の確保と生産性の向上」、「介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保」を図る。

Ⅰ 地域包括ケアシステムの推進

平成30年度介護報酬改定の概要


◇前回改正との相違点◇

1.財政健全化に向けた取組の一環としての改正

○プライマリーバランスの黒字化を目指す財政健全化の枠組みの中での改正○経済・財政再生計画改革工程表の検討項目に沿った改正（2016～2018年度は集中改革期間）

２．安定財源の確保が困難

○消費増税の延期○サービスの充実も容易でない

３．前回改正の施行途上

○総合事業（H29.4~）○地域支援事業（※）（H30.4～）○居宅介護支援事業所の指定権限の移譲（H30.4～）

４．2025年のみならず2040年も見据えた改正

○介護需要は2025年以降2040年頃まで増加○団塊ジュニアも65歳以上となり労働力人口も減少○財源と人材の重点化・効率化に向けた改革努力を進めていく必要

前回改正（平成２６年）今回改正◇ポイント◇

１.充実と重点化・効率化を同時に行う改正

○社会保障と税の一体改革の一環としての改正

２．消費税の増収分の活用

①地域支援事業の充実

（生活支援サービスの充実・強化など）

②低所得者の保険料軽減割合の段階的な拡大

３．新しい総合事業の創設と費用負担

○新総合事業導入による多様なサービスの導入

○所得水準に応じた負担の導入

①要支援１・２の予防給付（訪問介護・通所介護）を総合

事業に移行

②多様担い手による多様なサービスの提供

③自己負担割合を１割⇒２割に拡大

４．2025年を見据えた改正

○団塊の世代が75歳に達する2025年度見据えた改正

介護保険法改正の前回と今回の変化


医療機能の分化・連携と、地域包括ケアシステムの構築を一体的に推進

平成２５年度平成２７年度平成２８年度平成２９年度平成２６年度平成３０年度

同時改定（予定）

基金（医療分のみ）基金（介護分を追加）基金基金

総合確保方針

医療計画基本方針

病床機能報告

医療介護総合確保法

改正医療法

改正介護保険法

総合確保方針

介護保険事業（支援）計画策

定

医療計画

策定

介護保険事業

（支援）計画策定

介護保険事業計画基本指針

介護保険事業計画基本指針

・2025年度までの将来見通しの策定

介護報酬改定診療報酬改定（予定）

基金造成・執行

地域医療構想（ビジョン）の策定

第6期介護保険事業（支援）計画に位置付けた施策の実施

・2025年の医療需要と、目指すべき医療提供体制・目指すべき医療提供体制を実現するための施策

・介護サービスの拡充／・地域支援事業による在宅医療・介護連携、地域ケア会議、認知症施策、生活支援・介護予防等の推進

第6次医療計画第７次医療計画第７期介護保険事業計画第5期介護保険事業計画第６期介護保険事業計画

病床機能分化・連携の影響を両計画に反映

医療保険制度改革法案の成立（平成２７年５月２７日）

必要な措置を平成29年度までを目途に順次講ずる

地域医療構想のガイドライン（年度末）

・医療保険制度の財政基盤の安定化・保険料に係る国民の負担に関する公平の確保・保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等

医療保険制度改革

病床機能報告病床機能報告

＋

病床機能報告

医療と介護の一体改革に係る今までの経緯


第1章総則（目的）第一条この法律は、国民の健康の保持及び福祉の増進に係る多様なサービスへの需要が増大していることに鑑み、地域における創意工夫を生かしつつ、地域において効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保を促進する措置を講じ、もって高齢者をはじめとする国民の健康の保持及び福祉の増進を図り、あわせて国民が生きがいを持ち健康で安らかな生活を営むことができる地域社会の形成に資することを目的とする。

（定義）第二条この法律において「地域包括ケアシステム」とは、地域の実情に応じて、高齢者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、医療、介護、介護予防（要介護状態若しくは要支援状態となることの予防又は要介護状態若しくは要支援状態の軽減若しくは悪化の防止をいう。）、住まい及び自立した日常生活の支援が包括的に確保される体制をいう。

医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律


持続可能な社会保障制度の確立を図るための改革の推進に関する法律に基づく措置として、効率的かつ質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムを構築することを通じ、地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため、医療法、介護保険法等の関係法律について所要の整備等を行う。

１．新たな基金の創設と医療・介護の連携強化（地域介護施設整備促進法等関係）

①都道府県の事業計画に記載した医療・介護の事業（病床の機能分化・連携、在宅医療・介護の推進等）のため、

消費税増収分を活用した新たな基金を都道府県に設置

②医療と介護の連携を強化するため、厚生労働大臣が基本的な方針を策定

２．地域における効率的かつ効果的な医療提供体制の確保（医療法関係）①医療機関が都道府県知事に病床の医療機能（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）等を報告し、都道府県は、それをもとに地域医療構想（（ビジョン）地域の医療提供体制の将来のあるべき姿）を医療計画において策定

②医師確保支援を行う地域医療支援センターの機能を法律に位置付け

３．地域包括ケアシステムの構築と費用負担の公平化（介護保険法関係）

①在宅医療・介護連携の推進などの地域支援事業の充実とあわせ、全国一律の予防給付(訪問介護・通所介護)を地域支援事業に

移行し、多様化 ※地域支援事業：介護保険財源で市町村が取り組む事業

②特別養護老人ホームについて、在宅での生活が困難な中重度の要介護者を支える機能に重点化

③低所得者の保険料軽減を拡充

④一定以上の所得のある利用者の自己負担を２割へ引上げ（ただし、月額上限あり）

⑤低所得の施設利用者の食費・居住費を補填する「補足給付」の要件に資産などを追加

４．その他

①診療の補助のうちの特定行為を明確化し、それを手順書により行う看護師の研修制度を新設

②医療事故に係る調査の仕組みを位置づけ

③医療法人社団と医療法人財団の合併、持分なし医療法人への移行促進策を措置

④介護人材確保対策の検討（介護福祉士の資格取得方法見直しの施行時期を27年度から28年度に延期）

公布日。ただし、医療法関係は平成26年10月以降、介護保険法関係は平成27年４月以降など、順次施行。

概要

趣旨

施行期日（予定）

医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律概要


高齢者の自立支援と要介護状態の重度化防止、地域共生社会の実現を図るとともに、制度の持続可能性を確保することに配慮し、サービスを必要とする方に必要なサービスが提供されるようにする。

Ⅰ 地域包括ケアシステムの深化・推進

１自立支援・重度化防止に向けた保険者機能の強化等の取組の推進(介護保険法）

①全市町村が保険者機能を発揮し、自立支援・重度化防止に向けて取り組む仕組みの制度化・国から提供されたデータを分析の上、介護保険事業（支援）計画を策定。計画に介護予防・重度化防止等の取

組内容と目標を記載

・財政的インセンティブの付与の規定の整備

②地域支援事業・介護予防・認知症施策の推進

・地域包括支援センターの機能強化（市町村による評価の義務づけ等）

・認知症施策の推進（新オレンジプランの基本的な考え方（普及・啓発等の関連施策の総合的な推進）を制度上明確化③適切なケアマネジメントの推進等

２医療・介護の連携の推進等（介護保険法、医療法）① 「日常的な医学管理」や「看取り・ターミナル」等の機能と、「生活施設」としての機能とを兼ね備えた、新たな介護

保険施設を創設

② 医療・介護の連携等に関し、都道府県による市町村に対する必要な情報の提供その他の支援の規定を整備３地域共生社会の実現に向けた取組の推進等（社会福祉法、介護保険法、障害者総合支援法、児童福祉法）

①市町村による地域住民と行政等との協働による包括的支援体制作り、福祉分野の共通事項を記載した地域福祉計

画の策定の努力義務化

②高齢者と障害児者が同一事業所でサービスを受けやすくするため、介護保険と障害福祉制度に新たに共生型

サービスを位置付ける

③居宅サービス事業者の指定等に対する保険者の関与強化（小規模多機能等を普及させる観点からの指定拒否の

仕組み等の導入）

④有料老人ホーム入居者保護のための施策の強化（事業停止命令の創設、前払金の保全措置の義務の対象拡大等

地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等の一部を改正する法律案のポイント


Ⅰ－１地域包括ケアシステム構築のための取組の強化

Ⅰ－２かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の機能の評価

Ⅰ－３医療機能や患者の状態に応じた入医療の評価

Ⅰ－４外来医療の機能分化、重症化予防の取組の推進

Ⅰ－５質の高い在宅医療・訪問看護の確保

Ⅰ－６国民の希望に応じた看取りの推進

Ⅰ－７リハビリテーションにおける医療と介護の連携の推進

中医協個別項目抜粋（診療報酬改正）

Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進

入退院支援・有床診の地域包括ケアモデル

地域包括診療料等の見直し

一般病棟入院基本料の評価体系の見直し・医療区分の適正化・在宅復帰機能強化加算

かかりつけ医機能を有する医療機関における初診の評価

患者の状態に応じたきめ細やかな訪問診療の評価・訪問看護ステーションと関係機関の連携強化

訪問診療の主治医とケアマネジャーの連携強化・在宅療養中のがん末期の患者に行う酸素療法の評価

維持期・生活期リハビリテーションの介護保険への移行


有床診療所一般 5,667施設 75,459床（▲2,755床

）有床診療所療養 701施設 6,402床（▲448床）

認知症治療病棟入院料入院料1 497施設 34,458床（;667床）入院料2 11施設 936床（▲230床）

結核病棟 193施設 4,767床（+57床）

介護療養病床52,724床

※H29.6末病院報告

特定機能病院84施設

58,343床※1

（▲500床）※1 一般病床に限る

障害者施設等862施設

66,800床（▲170床）

特殊疾患

緩和ケア病棟374施設

7,539床（+509床

）

一般病棟入院基本料631,389床（▲15,899床）※ 特別入院基本料を含む

小児入院医療管理料

入院料1 68施設

4,932床（▲16床）

入院料2 191施設

6,776床（+3,546床）


2,627床（▲610床）


8,221床（▲115床）


－

入院料１111施設

5,876床（▲105床）

入院料２管理料91施設 31施設6,562床 494床

（+159床）（▲143床）

回復期リハビリテーション入院料１602施設38,710床

（+5,166床）（▲1,622床）（+53床）（+3,597床）

入院料２707施設34,296床

計1,457施設79,030床

入院料３

148施設6,024床

地域包括ケア病棟（入院医療管理料）

入院料1 1,486施設

42,829床


2,712床

計1,594施設45,541床

DPC1,664施設 483,747床（▲11,480床）※2

※2 H29.4.1現在

専門病院22施設7,283床

（▲106床）

一類感染症28施設 93床（▲2床）

救命救急387施設 6,498床（+206床）

特定集中治療室655施設 5,528床（▲91床）

新生児特定集中治療室230施設 1,615床（+45床）

新生児治療回復室195施設 2,733床（+112床）

小児特定集中治療室7施設 84床（+36床）

総合周産期特定集中治療室121施設母児・胎児 749床（+7床）

新生児 1,525床（+38床）

脳卒中ハイケアユニット138施設 1,004床（+85床）

ハイケアユニット管理料1 422施設 4,122床管理料2 55施設 521床

合計 477施設 4,643床（+279床）

療養病棟入院基本料221,514床（▲184床）

一般病床（H29.6末医療施設動態・病院報告）

療養病床（H29.6末医療施設動態・病院報告）

病床数 891,492床病床利用率 73.3%

平均在院日数 15.7日

病床数 327,088床病床利用率 87.8%

平均在院日数 145.5日

医療法の位置付け

精神科救急134施設 8,012床（+853床

）

精神病棟 1,310施設 160,120床（▲3,775床

）

施設基準届出平成28年7月1日現在（かっこ内は前年比較）

精神科急性期治療病棟入院

料1 337施設 15,936床（+332床）入院料2 14施設 690床（+550床）

精神科救急・合併症9施設 322床（▲60床）

精神療養830施設 94,282床（+406床

）

児童・思春期精神34施設 1180床（+78床

）

診療報酬における機能に応じた病床の分類（イメージ）


機能が見えにくい

医療機能を自主的に選択

医療機関

（A病棟）急性期機能

（C病棟）慢性期機能

（B病棟）回復期機能

医療機能の現状と今後の方向を報告

都道府県

○ 病床機能報告制度（平成26年度～）医療機関が、その有する病床において担っている医療機能の現状と今後の方向を選択し、病棟単位で、都道府県に

報告する制度を設け、医療機関の自主的な取組みを進める。

○ 地域医療構想（ビジョン）の策定（平成27年度～）都道府県は、地域の医療需要の将来推計や報告された情報等を活用して、二次医療圏等ごとの各医療機能の

将来の必要量を含め、その地域にふさわしいバランスのとれた医療機能の分化と連携を適切に推進するための地域医療のビジョンを策定し、医療計画に新たに盛り込み、さらなる機能分化を推進。国は、都道府県における地域医療構想（ビジョン）策定のためのガイドラインを策定する（平成26年度～）。

医療機能の報告等を活用し、地域医療構想（ビジョン）を策定し、更なる機能分化を推進

厚生労働省資料

医療機能名称医療機能の内容

高度急性期機能急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、診療密度が特に高い医療を提供する機能

急性期機能急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、医療を提供する機能

回復期機能

急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療やリハビリテーションを提供する機能。特に、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部骨等の患者に対し、ＡＤＬの向上や在宅復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に提供する機能

慢性期機能

長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能長期にわたり療養が必要な重度の障害者（重度の意識障害者を含む）、筋ジストロフィー患者又は難病患者等を入院させる機能

医療の機能分化：病床機能報告制度と地域医療構想の策定


【足下の病床機能】（平成27年７月現在）

【2025（平成37）年の病床必要量】

計119.1万床（※）

平成28年度末に全都道府県で策定完了

⇒地域ごとに、2025（平成37）年時点での

病床の必要量を『見える化』

※ 内閣官房推計（平成27年６月）の合計114.8～119.1万床の範囲内

③診療報酬・介護報酬改定による対応

平成30年度診療報酬・介護報酬同時改定をはじめ、今後の診療報酬改定・介護報酬改定において、病床の機能分化・連携の取組の後押し、介護施設、高齢者住宅、在宅医療等への転換等の対応を進める。

C病院は、・手術の件数は少ない・リハビリの実施件数は他院と同等

C病院を回復期機能へ転換し、病床数を50床に減床

病床の役割分担を進めるため、手術やリハビリの件数や、疾病ごとの患者数等のデータ

を国から提供。データを活用し、個別の病院名や転換する病床数等の具体的対応方針を集中的に検討。

個別の病院名や転換する病床数等の具体的な事業計画を策定した都道府県に対し、重点的に配分。

①機能分化・連携のための診療等のデータ提供

②地域医療介護総合確保基金による支援

Ｃ病院の方針

●平成29年度以降、地域ごとの「地域医療構想調整会議」での具体的議論を促進。●病床の機能分化・連携の議論に必要な診療等データの提供、基金の重点配分、診療報酬・介護報酬での対応を実施。

計133.1万床

約３割縮減

介護施設、在宅医療等に転換

約３倍に拡充

約２割縮減

急性期59.3万床（48％）

高度急性期16.9万床（14%）

議論の一例手術件数リハビリ件数

50（件/月） 200（件/月）

急性期

Ａ病院 250床

Ｂ病院急性期200床

40（件/月） 160（件/月）

C病院急性期100床

5（件/月） 100（件/月）

国からデータ提供

慢性期35.4万床（28％）

回復期12.9万床（10%）

休眠等8.7万床

急性期40.1万床（34％）

回復期37.5万床（31％）

高度急性期13.1万床（11%）

慢性期28.4万床（24％）

介護施設、在宅医療等約30万人

配分実績（平成28年度）

合計904億円

機能分化・

連携のための

施設整備等

458在宅医療等

の整備

47

従事者確保

400

平成29年4月12日経済財政諮問会議塩崎臨時議員提出資料「地域医療構想」の達成の推進


厚生労働省患者調査より作成

患者割合の年齢階層別経年変化（一般病床推計入院患者）


出典：平成28年度入院医療等の調査（患者票）

○ 一般病棟（７対１）の入院患者の年齢分布をみると、他の区分と比較して74歳以下の患者の占める割合が多い。

1.0%

0.2%

0.1%

0.6%

0.8%

1.6%

2.0%

2.1%

2.4%

2.8%

3.4%

4.0%

6.7%

12.7%

12.5%

14.1%

0.3%

14.9% ８０～８４歳

11.3%

4.9%

1.5%

0%

0.3%１００歳以上3.6%

0.7%

6.5%

1.5%

(n=12496)

5% 10% 15% 20%

０～４歳

５～９歳

１０～１４歳

１５～１９歳

２０～２４歳

２５～２９歳

３０～３４歳

３５～３９歳

４０～４４歳

４５～４９歳

５０～５４歳

５５～５９歳

６０～６４歳

６５～６９歳

７０～７４歳

７５～７９歳

８０～８４歳

８５～８９歳

９０～９４歳

９５～９９歳

１００歳以上

1.5%

0.2%

0.2%

0.6%

0.4%

1.3%

2.0%

1.4%

1.0%

1.7%

2.0%

3.4%

4.5%

8.7%

10.2%

13.4%17.2% ８０～８４歳

17.0% ８５～８９歳

9.4%

3.5%

0% 5% 10% 15% 20%

０～４歳

５～９歳

１０～１４歳

１５～１９歳

２０～２４歳

２５～２９歳

３０～３４歳

３５～３９歳

４０～４４歳

４５～４９歳

５０～５４歳

５５～５９歳

６０～６４歳

６５～６９歳

７０～７４歳

７５～７９歳

８５～８９歳

９０～９４歳

９５～９９歳

10.5%

13.7%

20.1%

20.7%

12.8%

0%

(n=1,350)

10% 20% 30%

７０～７４歳

７５～７９歳

９０～９４歳

９５～９９歳

１００歳以上

7.3%

12.1%

18.9%

21.7%

16.8%

0%

(n=4,850)

10% 20% 30%

７０～７４歳

７５～７９歳

８０～８４歳

８５～８９歳

９０～９４歳

９５～９９歳

１００歳以上

一般（７対１）一般（10対１）地域包括ケア病棟・病室療養病棟

(n=2,952)

53.0% 39.1%

０～４歳

５～９歳

１０～１４歳

１５～１９歳

２０～２４歳

２５～２９歳

３０～３４歳

３５～３９歳

４０～４４歳

４５～４９歳

５０～５４歳

５５～５９歳

0.0% ０～４歳 0.1%

0.0% ５～９歳 0.0%

0.1% １０～１４歳 0.0%

0.0% １５～１９歳 0.1%

0.3% ２０～２４歳 0.1%

0.4% ２５～２９歳 0.2%

0.1% ３０～３４歳 0.4%

0.3% 28.4% ３５～３９歳 0.4% 22.4%0.7% ４０～４４歳 0.4%

0.9% ４５～４９歳 0.8%

1.1% ５０～５４歳 1.2%

2.4% ５５～５９歳 1.9%

６０～６４歳 4.1% ６０～６４歳 3.5%

６５～６９歳 7.4% ６５～６９歳 6.0%

一般病棟（７対１、10対１）入院患者の年齢階級別分布


出典：平成28年度入院医療等の調査（患者票） ※主要なものを事務局で

抜粋

○ 一般病棟（７対１・10対１）入院患者の疾患をみると、一般病棟（７対１）では、悪性腫瘍の患者が最も多く、一般病棟（10対１）では、肺炎と骨折・外傷の患者の割合が最も多い。

1.1%

9.6%

2.3%

0.6%

6.4%

2.6%

23.5%

6.8%

1.8%

9.6%

パーキンソン病関連

疾患

骨折・外傷（脊髄損

傷以外）

片麻痺

四肢麻痺

脳梗塞

脳出血

悪性腫瘍

心不全（高度非代償

性）

慢性閉塞性肺疾患

（COPD）

肺炎

1.9%

13.9%

2.9%

1.5%

9.3%

2.8%

11.9%

5.5%

2.6%

14.0%


疾患


傷以外）

片麻痺

四肢麻痺

脳梗塞

脳出血

悪性腫瘍


性）


（COPD）

肺炎

2.6%

25.8%骨折・外傷（脊髄損

3.2%

0.9%

8.7%

1.9%

9.2%

6.7%

2.3%

11.7%


疾患


傷以外）

片麻痺

四肢麻痺

脳梗塞

脳出血

悪性腫瘍


性）


（COPD）

肺炎

8.5%

5.1%

11.0%

8.4%

25.9%

12.5%

5.1%

9.0%

5.2%

9.4%

20% 30%


疾患

傷以外）

片麻痺

四肢麻痺

脳梗塞

脳出血

悪性腫瘍


性）


（COPD）

肺炎

(n=12,748)

0% 10% 20% 30%

(n=3,004)

0% 10% 20% 30%

(n=1,395)

0% 10% 20% 30%

(n=4,904)

0% 10%

一般（７対１）一般（10対１）地域包括ケア病棟・病室療養病棟

一般病棟（７対１・10対１）入院患者の疾患


11..0000

1.1219091.09

1.17

1.27 1.28 1.261.19

11..434192

11..8803

2.092.00

22..1158

2.03

2.222.152.05

1.75

2.14

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

悪性新生物神経

系の疾患

心疾患（高血圧性のものを除く）

脳血管疾患

肺炎消化器系の疾

患骨折

その他

肺炎

心疾患

脳血管疾患

国立社会保障・人口問題研究所の将来人口推計及び患者調査から作成

悪性新生物

入院患者の将来推計


・・・2040年

・・・2035年

・・・2030年

・・・2025年

・・・2020年

・・・2015年

・・・2010年

地域により医療需要ピークの時期が大きく異なる

出典：社会保障制度国民会議資料（平成25年4月19日第9回国際医療福祉大学高橋教授提出資料）

高齢者のピーク・医療需要総量のピーク


病床機能の分化広島県地域医療ビジョン計画


在宅医療等の医療需要については，次の４つを合計することで推計

A）慢性期の入院患者数のうち，医療区分１の患者数の70％及び入院受療率の地域差を解消していくことで，将来的に在宅医療等で対応する患者数

B）一般病床の入院患者数のうち，医療資源投入量が175点未満の患者数

C）平成25（2013）年に在宅患者訪問診療料を算定している患者数の性・年齢階級別の割合を算出し，これに当該構想区域の平成37（2025）年における性・年齢階級別人口を乗じて総和することによって推計される患者数

D）平成25（2013）年の介護老人保健施設の施設サービス受給者数の性・年齢階級別の割合を算出し，これに当該構想区域の平成37（2025）年における性・年齢階級別人口を乗じて総和することによって推計される患者数

在宅医療等とは，居宅，特別養護老人ホーム，養護老人ホーム，軽費老人ホーム，有料老人ホーム，介護老人保健施設，その他医療を受ける者が療養生活を営むことができる場所であって，現在の病院・診療所以外の場所において提供される医療を指しており，現在の療養病床以外でも対応可能な患者の受け皿となることも想定している。

出典：厚生労働省「地域医療構想策定ガイドライン」（一部改変）

A B C D

在宅医療等の医療需要推計の考え方


服薬管

理・指導

リハビリ

テーショ

ン（理学

療法，Ｐ

Ｔ）

パルス

オキシ

メーター

を使用

しての

酸素飽

和度測

定

坐薬挿

肛及び

摘便

リハビリ

テーショ

ン（作業

療法，Ｏ

Ｔ）

鼻腔・胃

瘻・腸瘻

による

経管栄

養

Ｘ線検

査

尿道バ

ルンカ

テーテ

ル留置

浣腸心電図その他未回答

全体(n=1,169) 56.8 43.3 29.3 27.2 17.9 15.6 15.4 8 7 6.2 7.2 7.4

未認定（65歳～）(n=272) 54.8 37.5 29.4 18.8 8.8 12.1 16.5 9.9 6.6 5.9 8.5 8.1

要介護３～５(n=512) 57.8 41.4 33.4 38.1 21.1 24.4 10.9 9.8 8.2 4.7 6.6 7.2

0

10

20

30

40

50

60

患者割合（％）

平成27年9月中の医療提供状況（複数回答，上位10位まで抜粋）

医療療養病床入院患者の状況（速報値）抜粋


「自宅で療養できない」と回答した者自宅療養を可能にする条件（複数回答）

0

（％）

平成26 年受療行動調査

55%

24%

4%14% 3%

自宅で療養できる

自宅で療養できない

療養の必要がない

わからない

無回答

40.6

35.4

27.9

25.5

24.6

24.1

23.6

21.4

19.8

12.2

5.8

5 10 15 20 25 30 35 40 45

入浴や食事などの介護が受けられるサービス家族の協力

療養に必要な用具（車いす、ベッドなど

療養のための指導（服薬リハビリ指導など

医師、看護師などの定期的な訪問

緊急時の病院や診療所への連絡体制

その他通院手段の確保

療養のための改築（手すりの設置など

どの条件が整えばいいのかわからない

無回答

退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通しについて（入院患者に対する質問、n=53,298）

○ 退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通しについて、「自宅で療養できない」と回答した入院患者は２４％。○ 自宅療養を可能にする条件について、「介護サービス」「家族の協力」を挙げた患者が多い。

退院の許可が出た場合の入院患者の自宅療養の見通し


理解を深めるミニワーク①

医療・介護の状況について、振り返ってみましょう。


地域でのACPとグリーフケアの構築


在宅医療の提供体制～③急変時の対応～

○ 24時間対応体制の在宅医療を提供する医療機関（在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院）の数は増加している。

24時間対応体制で在宅医療を提供する医療機関数の推移

緊急時の連絡体制及び24時間往診できる体制等を確保している在宅医療を行う医療機関について、平成18年度より診療報酬上の評価を創設。（平成18年度に在宅療養支援診療所の評価、平成20年度に在宅療養支援病院の評価を創設）

【主な要件】・24時間患者からの連絡を受ける体制の確保・24時間の往診が可能な体制の確保・24時間の訪問看護が可能な体制の確保

・緊急時に在宅療養患者が入院できる病床の確保等

在宅療養支援診療所在宅療養支援病院

9434

10477

11450 1195512411

12841

1375814186 14662

0

4000200

2000

6000

8000

10000

12000

14000

2006

(H18)

2007 2008 2009

(H20)

2010

(H22)

2011 2012

(H24)

2013 2014

(H26)

強化型在支診

連携強化型在支診

従来型在支診

7 11

335

442

746

873

0

400

600

800

1000

（施設数）（施設数）

16000

2008

(H20)

2009 2010 2011 2012 2013 2014

(H26)

強化型在支病

連携強化型在支病

従来型在支病

1039

出典：厚生局届出状況に基づき作成

在宅医療の提供体制


29 30年度 31 32 33 34 35 36 37 38年度

• 2025年に向け、在宅医療の需要は、「高齢化の進展」や「地域医療構想による病床の機能分化・連携」により大きく増加する見込み。

• こうした需要の増大に確実に対応していくための提供体制を、都道府県・市町村、関係団体が一体となって構築してくことが重要。

第７次医療計画（中間見直し）

第７期介護保険事業(支援)計画第８期介護保険事業(支援)計画

第８次医療計画

第９期介護保険事業(支援)計画地域医療構想

訪問診療を利用する患者の高齢化の影響による増加見込み

病床の機能分化・連携に伴い生じる介護施設や在宅医療等の

新たなサービス必要量

平成37（2025）年に約100万人

平成37（2025）年に約30万人（注）市町村

関係団体等

都道府県

関係者の連携に基づく

一体的な対策

在宅医療の需要

（注）30万人には、介護施設や外来で対応する分も含む。今後、都道府県や市町村等が協議し、受け皿を検

討。

2025年に向けた在宅医療の体制構築について


中医協個別項目抜粋かかりつけ医機能評価の充実

〇〇健保

• かかりつけ医機能を有する医療機関における初診機能の評価• 地域包括診療料(※)等の施設基準の緩和（※）複数の慢性疾患を持つ患者に対する継続的で全人的な医療を行うことを評価

• 小児かかりつけ診療料の算定要件の緩和

• 生活習慣病管理料の療養計画書の記載項目（様式）に、保険者からの依頼に応じて情報提供を行うことを要件化

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価③

• かかりつけ医とかかりつけ歯科医の間の情報共有の評価

情報共有・連携

• がん患者に対しての治療と仕事の両立のために産業医と情報共有・連携を評価

情報共有・連携

• 外来から訪問診療に移行した患者への在宅医療の提供実績の評価

• 末期のがん患者についてケアマネージャーと在宅主治医との連携を強化

連携


出典：日本医師会「かかりつけ医機能と在宅医療についての診療所調査」結果（概要版）（2017年2月15日）

○ 実施している業務のうち負担の大きな項目として、「在宅患者に対する２４時間対応」、「患者に処方されているすべての医薬品の管理」、「患者が受診しているすべての医療機関の把握」と回答した診療所が多かった。

診療所におけるかかりつけ医の業務に対する負担感


診療所の医師の年齢に関する動向

診療所における従事医師数（年齢区分別）

40% 60% 80%

15,649 26,648

13,932 23,608

16,245 16,719

21,705 14,914

28,640 14,436

31,327 20,276

31,710 26,150

0% 20% 100%

H2

H6

H10

H14

H18

H22

H26

29歳以下

30～39

40～49

50～59

60～69

70歳以上

出典：平成２６年医師・歯科医師・薬剤師調査

○診療所の医師のうち、５０代と６０代の医師の割合が増加傾向にある。


出典：保険局医療課調べ（平成27年7月1日時点）、平成26年度検証部会調査（在宅医療）

＜在宅療養支援診療所届出数＞

0%

8%

16%

訪問診療を行う患者数

10,981

11,624

届出数16,000

24%

32%

＜訪問診療を行う患者数別の在宅療養支援診療所数＞診療所の割合

○ 在宅療養支援診療所の届出医療機関数は概ね増加から横ばいである。

○ 在宅療養支援診療所のうち、訪問診療を行っている患者数が「1～9人」の医療機関が最も多い。

3,468

2,593

213345

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

H19年 H20年 H21年 H22年 H23年 H24年 H25年 H26年 H27年

強化型在支診連

携強化型在支診

従来型在支診

在宅療養支援診療所の届出数の推移と診療状況


14,188

3,042

9,289

(在支診）10,702

1,270

14,069

(在支診以外）9,895

0 5,000 10,000

出典：平成26年度医療施設調査(厚生労働省）（特別集計）

15,000 20,000 25,000（施設）

(参考）在宅

療養支援診

療所の届出

数

在宅看取り

往診

訪問診療

在宅療養支援診療所在宅療養支援診

療所以外の一般診療所

全4,312施設

全20,597施設

在宅医療サービスを実施する一般診療所の施設数

全23,358施設

○ 在宅医療サービスを実施する一般診療所の施設数をみると、在宅療養支援診療所（在支診）ではないが、在宅医療サービスを提供する一般診療所が相当数ある。

○ 在宅療養支援診療所であっても、全ての在宅医療サービスを実施しているとは限らない。

在宅医療サービスを実施する診療所の属性

在宅医療サービスを実施する診療所の属性


○ 在宅医療サービスの提供量についてみると、訪問診療については、在支診によって全体の９割弱が提供されている。

○ 往診や在宅看取りについては、在支診ではない一般診療所によって、全体の２～４割が提供されている。

）

0 10 20 30 40 50 60

在宅療養支援診療所以外の一般診療所

70 80 90 100（％）

在宅看取り

（Ｎ＝8,167回）

（Ｎ＝193,114回）

訪問診療

（Ｎ＝948,728回）

在宅療養支援診療所診療所の属性別にみた在宅医療サービスの提供量の構成比

属性による在宅医療サービスの提供量の違い

出典：平成26年度医療施設調査(厚生労働省）（特別集計）

(在支診）86.2 (在支診以

外

13.8

60.4 39.6

78.5 21.5

属性による在宅医療サービスの提供量の違い

往診

Medical Corporation Yushinkai http://www.ochikubo-clinic.jp出典：平成26年度検証部会調査（在宅医療）（ターミナルケア加算の算定回数が1回以上の医療機関を抽出）

1～５回 6～10回 11～15回 16～20回

＜上記医療機関がターミナルケア加算算定回数全体に占める割合＞

0% 20% 40% 60% 80% 100%

20回以上

17％

0% 20% 40% 60% 80%

16～20回

100%

20回以上1～５回 6～10回 11～15回

n=3008

16％ 13％ 11％ 8％ 51％

62％ 9％ 4％ 8％

○ ターミナルケア加算を1回以上算定している医療機関においても、当該加算の算定回数には差あり、一部の算定回数が多い医療機関が全体に占める割合が大きい。

＜ターミナルケア加算の年間算定回数別の医療機関数分布＞n=323

在宅医療における看取りの取り組み状況

年間算定回数の上位8％が、全体の約50％を算定している。


アケアマネジメントプロセスの簡素化著しい状態の変化を伴う末期の悪性腫瘍の利用者については、主治の医師等の助言を得ることを前提として、サービス担当者会議の招集を不要とすること等によりケアマネジメントプロセスを簡素化する。

【省令改正】イ頻回な利用者の状態変化等の把握等に対する評価の創設末期の悪性腫瘍の利用者又はその家族の

同意を得た上で、主治の医師等の助言を得つつ、ターミナル期に通常よりも頻回な訪問により利用者の状態変化やサービス変更の必要性を把握するとともに、そこで把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等や居宅サービス事業者へ提供した場合を新たに評価する。

概要

〇イについて＜現行＞

なし

＜改定後＞ターミナルケアマネジメント加算⇒ 400単位／月（新設）

単位数

＜イについて＞○対象利用者・末期の悪性腫瘍であって、在宅で死亡した利用者（在宅訪問後、24時間以内に在宅以外で死亡した場合含む）

○算定要件・24時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて、指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備・利用者又はその家族の同意を得た上で、死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施

・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供

算定要件等

※介護予防支援は含まない

末期の悪性腫瘍の利用者に対するケアマネジメント


＜エについて＞○特定事業所加算(Ⅰ)～(Ⅲ)のいずれかを取得し、かつ、退院・退所加算の算定に係る医療機関等との連携を年間35回以上行うとともに、ターミナルケアマネジメント加算（新設：次頁参照）を年間５回以上算定している事業所

エ医療機関等との総合的な連携の促進特定事業所加算について、医療機関等と総合的に連携する事業所を更に評価する。（平成31年度から施行）

概要

〇エについて

＜現行＞

なし＜改定後＞特定事業所加算(Ⅳ)⇒ 125単位／月（新設）（平成31年度から施行）

単位数

算定要件等

※ウは介護予防支援を含み、エは介護予防支援は含まない

平成３０年度改定特定事業所加算の見直し


居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業

平成28年度厚生労働省介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査

調査票名発出数有効回収数有効回収率

事業所調査票 2,999 1,572 52.4%

ケアマネジャー調査票 14,995 4,682 －

利用者調査票 29,990 8,061 －

利用者本人調査票 29,990 7,492 －

地域包括支援センター調査票 4,685 2,339 49.9%

（a）事業所調査厚生労働省より提供を受けた全国の事業所名簿から、指定居宅介護支援事業所

2,999 事業所を利用者規模別に層化無作為抽出。（b）ケアマネジャー調査

（a）で選定した調査対象事業所に勤務しているケアマネジャー全員を対象として実施。（c）利用者調査

（a）で選定した調査対象事業所の利用者のうち、一定条件に該当する利用者を抽出。



＊医療機関の専門職が利用者宅を訪問する場合の介護支援専門員同行状況

25.7% 41.3% 27.7% 4.2%

必ず同行している多くの場合同行している

同行することもある同行していない

専門職の訪問時の指導内容を踏まえて行っていること

78.1%：

66.5%：


多職種、サービス提供事業者と共有し、協働に結びつけている

居宅サービス計画の変更に反映している


全体 0人１人２人３人４人５人６人７人８人９人１０人以上無回答平均

1,572 520 219 172 136 78 70 36 33 21 12 105 170 3.2

100.0%

33.1%

13.9%

10.9% 8.7% 5.0% 4.5% 2.3

% 2.1% 1.3% 0.8% 6.7% 10.8%

-

＊平成 27 年 10 月～平成 28 年 9 月において看取りの体制を整えたケースの延べ件数（事業所調査票）





本人・家族との２４時間連絡体制の整備

事業所との２４時間のチームケア体制の整備

福祉用具等を用いた本人の安楽な姿勢や生活が送れる

環境整備

医療者からのタイムリーな病状や治療の情報把握

気持ちの揺れを想定した本人と家族の意向の確認

本人が最期まで社会的役割・尊厳を

持てる関わり・支援

本人および家族の精神的な支援

介護負担を軽減するための関わり・支援

本人および家族の死への不安を軽減するための関わり・支援

亡くなった後の、家族が到着するまでの

遺体の付き添い

65.2

56.6

73.1

72.0

72.5

62.9

51.550.7

77.0

30.7

67.4

41.2

50.1

54.6

52.8

48.9

49.5

55.5

48.7

21.0

14.0

32.1

.25.6

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0（％）

家族介護者等有(n=53,345)

家族介護者等無(n=4,272)

病状の変化に合わせて、必要となるサービスの説明

症状緩和を行うための医療者との十分な連絡・協働

.5.3

看取りに対応するために行った支援内容



40% 60% 80%

41.2

40.3

54.0

28.3

10.4

5.1

同行訪問による支援をしている事業所の利用者 (n=18,821）

同行訪問による支援をしていない事業所の利用者 (n=10,795）

注）無回答および「その他」を省略している。

注）報告書の図表135より「ケアマネジャーとしての経験年数が3年未満」のみ抜粋している

。注）「退院した利用者」については、図表32と同様に、ウエイトバック調整を行っている

。

22.3

44.4

52.7

9.3

0% 20%

退院に向けたカンファレンスの

開催を依頼した

入院中から、在宅の医療機関や

訪問看護と連絡をとり、退院に備

えた

在宅復帰の可能性を高められるよう

な在宅側の受入体制の調整を行っ

た

在宅で受け入れられる体制につい

て入院元に提案を行った

ケアマネジャーに対する同行訪問による支援（ＯＪＴ）を実施している事業所別に、経験年数3年未満のケアマネジャーが担当している退院した

利用者に対する入院期間中の医療機関との連携状況について比較すると、「入院中から、在宅の医療機関や訪問看護と連絡をとり、退院に備えた」を除いて、同行訪問による支援を行っている事業所のケアマネジャーのほうが実施している割合が高かった。

特に「退院に向けたカンファレンスの開催を依頼した」では同行訪問による支援を実施している事業所が41.2％、同行訪問による支援をしていない事業所が 22.3％、「在宅で受け入れられる体制について入院元に提案を行った」では、それぞれ28.3％と9.3％と差が大きかった。

図表 135 入院期間中の連携状況；同行訪問による支援（ＯＪＴ）を実

施している事業所別（利用者調査票）（複数回答可）

（４）事業所の管理・運営について

注）ケアマネジャー数が1名の事業所を除く。

事業所のケアマネジャーに対し、同行訪問による支援（ＯＪＴ）を行っているかについて、管理者が主任ケアマネジャーか否か別に見ると、「している」と回答した割合は、「管理者が主任ケアマネジャーである」場合は66.3％、「管理者が主任ケアマネジャーでない」場合は54.0％であった。

図表 133 事業所のケアマネジャーに対し、同行訪問による支援（ＯＪＴ）を

行っているか；管理者が主任ケアマネジャーか否か別（事業所調査票）

事業所のケアマネジャーに対し、ケアマネジメント業務に関する相談の時間を設けているかについて、管理者が主任ケアマネジャーか否か別に見ると「設けていない」は「管理者が主任ケアマネジャーである」場合は5.1%、「管理者が主任ケアマネジャーでない」場合は13.8％であった。

図表 132 事業所のケアマネジャーに対し、相談の時間を設けているか

；管理者が主任ケアマネジャーか否か別（事業所調査票）（複数回答可）

注）ケアマネジャー数が1名の事業所を除く。

合計定期的に設けている

随時相談を受けている

設けていない無回答

全体 1,287

100.0%

202

15.7%

1,001

77.8%

121

9.4%

44

3.4%

管理者が主任ケアマネジャー

646 122 523 33 22

である 100.0% 18.9% 81.0% 5.1% 3.4%


594 69 446 82 20

でない 100.0% 11.6% 75.1% 13.8% 3.4%

合計しているしていない無回答

全体 1,287100.0%

78160.7%

45335.2%

534.1%


646 428 195 23

である 100.0% 66.3% 30.2% 3.6%


594 321 246 27

でない 100.0% 54.0% 41.4% 4.5%

居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査（平成28年度）


アドバンス・ケア・プランニングAdvance Care Planning: A Guide for Health and Social Care Staff

NHSより

– 患者が望めば、家族や友人と共に行われる

– 患者の同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に見直しを行い、皆で共有されることが望ましい

– ACPの話し合いは以下の内容を含む• 患者本人の気がかりや意向

• 患者の価値観や目標

• 病状や予後の理解

• 治療や療養に関する意向や望み、今後の提供体制

定義今後の治療・療養について患者、家族、医療従事者があらかじめ話し合うプロセス


方針を決定していく際の流れ

患者の意思が確認できる

患者の意思が確認できない

家族が患者の意思を確認できない

・家族が患者の意思を確認できない・家族がいない

患者と医療者とが十分に話し合い、患者が意思決定を行う

患者の推定意思を尊重し、患者にとって最善の治療方針をとる

患者にとって最善の治療方針を、医療・ケアチームで慎重に判断（※家族がいる場合は十分に話し合う）

・病態などにより医療内容の決定が困難・家族の中で意見がまとまらないなどの場合

→複数の専門科で構成する委員会を設置し、治療方針の検討や助言

人生の最終段階における医療とケアの方針決定


人生の最期に至る軌跡


いつACPを確認すればよいのか？平成29年度厚生労働省委託事業「人生の最終段階における医療体制整備事業」より

• 対象の方が、1年以内に亡くなっても驚かない状態であるならば、緩和ケアを開始した方がよい

• 緩和ケアを開始するのであれば、ACPを開始してもよいと考えられる

• また、患者は早すぎる時期を望んではいない

– 病状の悪化や大きな身体機能の低下があったとき

– 治療の変更時

– 早すぎると利益よりも害が多い

– 複数に分けて、適切な時期に適切な話題を提供すべき


• 一人で決めない

• 1：1の関係から開かれた関係へ

•チームで相談したとしても、ある特定の人の声が支配的になりすぎていないかを確認

• 一度に決めない

•人は迷い、惑うもの

•決断を保留するという決断も重要

•一度決めた決断を撤回できることを保証する

• 専門チームへのコンサルテーション• 必ずしも「倫理委員会」である必要はない

• 必ずしもコンサルタントの推奨に従う必要はない

ACPのプロセスで大切なこと平成29年度厚生労働省委託事業「人生の最終段階における医療体制整備事業」より


グリーフとは

• 愛する人との死別の前後に家族らが感じる大きな悲嘆のこと

• 孤独感、絶望感を感じたり、自責の念にかられるなどの反応が起こる

• 正常な悲嘆はじめは痛みが伴い生活の障害となるものであるが、最終的には喪失を現実のものとして受け入れ、日常生活を送れ、次第に余暇活動を楽しみながら人生を進むことができるようになる

キュブラー・ロス喪失の5段解説


グリーフケア

• グリーフを経験している家族を支援し、日常生活を営めるように支援すること


フェーズごとで必要なグリーフケア• 療養生活開始から終末期

–具体的な死期、会いたい人に会わせる、死への身体的変化などの説明

–納得のいく医療、介護の提供

–思いへの共感

• 臨終期

–寄り添い、死後処置の援助、共感、死の意味についての語らい

• 看取り後

–社会活動の再開状況の把握と支援

–看取りの経験で抱いた思いへの傾聴と共感・支持


理解を深めるミニワーク②

多死時代に主任介護支援専門員として

成すべきことはなんでしょう。


○ 利用者本人による、担当するケアマネジャーに対する信頼度は、「信頼している」が７９.５％、「どちらかといえば信頼している」が１９.２％であり、これを合計すると、実に９８．７％の利用者本人が信頼している。

あなたを担当しているケアマネジャーを信頼していますか

0.6%

0.2%

0.5%

19.2%

79.5%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

無回答

信頼していない

どちらかといえば信頼していない

どちらかといえば信頼している

信頼している

N=5,873

【出典】厚生労働省「平成27年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査」

ケアマネジャーに対する信頼度について


73.3

67.2

59.3

68.7

68.7

20.5

24.9

27.5

24.8

24.5

0.9

0.8

1.9

1.2

0.9

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

介護者の悩みや不安の聞き役になる

緊急な問題の解決策を考える

サービス事業者へのクレームを伝える

介護サービスを楽しく利用できるようにする

納得できるケアプランをつくる

とても期待しているやや期待している期待していないどちらともいえない無回答

○ ケアマネジャーに期待することは、「納得できるケアプランをつくる」本来業務の他、「悩みや不安の聞き役」、「介護サービスを楽しく利用できるようにする」、「緊急な問題の解決策を考える」などの、在宅生活を継続するために必要な、生活援助的なサービスの提供が期待されている。

【出典】厚生労働省「平成27年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査」

ケアマネジャーに期待すること


Evidence-based medicineとNarrative-based medicine

Evidence-based medicine

Narrative-based medicine

Caremanegement-approach

物語重視

査証重視Science with art

Story with science


Bon Jovi story of my life専門職として物語へ寄り添えるか？Narrative careはできるか？

story of my life


宿題

主任介護支援専門員として、今後の行動目標を考えましょう。

改めての主任介護支援専門員の役割と視点asakitacm.boo.jp/akc/wp-content/uploads/2018/09/954fd1ab...medical...

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