【友邦人壽保險送件檢核表...
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序號
要保文件名稱 要保書 表單版次
填寫注意事項
1 外幣非投資型人身保
險要保書(保經代通
路專用B版)
1090501版 1 基本資料要被保險人受益人法定代理人之國籍請務必填寫
2 確認事項被保人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明及是否受有監護宣告
確認問項請務必勾選及附上相關資料
3 投保內容
(1) 投保險種為利變型商品請請檢附建議書重要確認事項
回饋分享金給付方式須同要保書指定
要保人業務員須親簽及填寫日期
(2) 投保內容如有樂退規劃日之約定及提供樂退調整年齡者請記得勾選指定
(3) 投保內容如有生存保險金計算乘數或生存保險金給付週期約定者請記得
勾選指定
4 告知項目健告事項若有塗改請務必請健告當事人(被保人)親簽確認
5 外幣商品繳費方式不接受信用卡繳費
2 以外幣收付之非投資
型人身保險匯率風險
說明書
10809版 1 確認要保人已親簽完成及填寫日期
2 說明書為一式二份一份由友邦人壽併同要保書留存備查一份由要保人存執
3 以外幣收付之非投資
型人身保險客戶適合
度調查評估表
10809版 1 要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的最少勾選一項
2 調查結果評估及問題請務必每題皆勾選(共計 6 題)
3 確認要保人已親簽完成及填寫日期
4 FATCA 身分聲明暨個人資料申報同意書 (客戶為個人適用)
10709版 1 第 1~2 點請務必勾選
2 確認要保人已親簽完成及填寫日期
5 CRS 自我證明表
(客戶為個人適用) 10801版 1 如帳戶持有人為中華民國及美國以外之國家或地區的稅務居身份請務必勾選及以
英文續填完整資料
2 確認要保人已親簽完成及填寫日期
6 傳統型個人人壽保險
契約審閱期間確認聲
明書
10709版 1 取得保險契約條款樣張審閱期間至少 3 日以上即須聲明日期+4 個日曆日(含)以
上另聲明日期不可晚於要保書之申請日
2 若勾選其它則請說明原因如本人確已瞭解本契約內容自願提前簽訂本契約
本人放棄審閱hellip等字樣
3 利變型商品不須簽署審閱期間確認聲明書
7 業務員招攬報告書 10905版 1 要保人被保險人之財務狀況請務必填寫完整
2 繳交保費資金來源及投保前三個月是否有辦理貸款保險單借款或終止保險契
約請務必如實填寫
3 其它有利核保評估請務必補充說明以免照會如受益人非直系親屬或祖孫件者
8 財務狀況告知書
《非必要文件》 10905版 1 未滿１５足歲倘傷害險+壽險(含同業)累計gt200 萬請檢附財務告知書
2 累計同業保險費支出超過被保人家庭年收入30或累計保額超過被保人家庭年收
入 20 倍請檢附財務告知書
3 請確認財務告知書與業告書之相關財務訊息一致若不符合或無法判斷時將視投
保狀況需要照會檢附財力証明文件為評估
9 保費付款授權書
《一式二份》 10907_A版 1 申請日期請記得填寫且不可早於要保書之申請日
2 授權人之生日國籍請務必填寫
3 使用金融機構轉帳授權人務必親自簽名或簽章並請確實核對原印鑑或簽名樣式
4 授權人非要保人被保險人及指名受益人關係需檢附關係證明
5 單次投保保額gt3000 萬之新契約件不得先行繳交首期保險費
10 保費付款人聲明暨同
意書 10906版 1 自行繳費件且實際付款人為保單指名受益人時請檢附匯款証明及本同意書
11 保險金分期定期給付
約定書
《非必要文件》
10709 版 1 若投保商品之身故保險金可約定「分期定期給付」且欲約定者請另填寫「保
險金分期定期給付約定書」
12 保單網路服務約定書
《非必要文件》 10904 版 1 享受更優質便捷的服務開通電子通知單即可享專屬通知
2 請要保人親簽並黏貼身份證影印本正反面
【友邦人壽保險送件檢核表-外幣商品】
友邦人壽外幣非投資型人身保險要保書 (保經代通路專用 B 版)
保單號碼 友邦人壽受理日期 年 月 日
中華民國 108 年 09 月 13 日友邦字第 1080800044 號函備查中華民國 109 年 05 月 01 日友邦字第 1090200107 號函備查
免費服務及申訴專線0800-012666友邦人壽資訊公開說明文件依法登載於友邦人壽網站(wwwaiacomtw)供消費者查閱消費者亦可至友邦人壽查閱下載或索取書面文件 一要保人
姓名 身分證
統一編號
出生
日期
民
國 年 月 日
國
籍
中華民國
任職機構
學校名稱 單位
部門 職
稱 工作 內容
性別
男 女
電子郵件
信箱 與被保險人
關係 本人 父母子女 配偶
其他
聯絡(住所)
地址
(約定為文件寄送地址如有變更應以書面通知本公司) 婚姻 狀況
單身
已婚
公司電話 住宅電話 行動電話
匯款帳戶
本契約如有應退還返還或應給付予要保人之款項除已另有約定給付方式外本公司將該項匯入下列要保人帳戶 給付時若帳戶資料錯誤或不齊全本公司將通知重新指示正確匯款帳號 金融機構名稱__________________________分行名稱___________________通匯代碼_______
帳號 帳戶英文姓名
二被保險人 (與要保人為同一人者免填此欄)
三受益人 保險金 項目 姓名 身分證統一編號 出生日期
(民國) 國籍 與被保險人 關係
分配方式 (請擇一勾選)
身故
保險金
(1) 中華民國
均分
順位(依左列編號)
比例(依左列編號)
(1) (2)
聯絡資料（地址電話）同要保人
(2) 中華民國
聯絡資料（地址電話）同要保人 同上列身故保險金受益人
滿期祝壽
保險金
(1) 中華民國
均分
順位(依左列編號)
比例(依左列編號)
(1) (2)
金融機構名稱 分行名稱 通匯代碼
帳號 帳戶英文姓名
(2) 中華民國
金融機構名稱 分行名稱 通匯代碼
帳號 帳戶英文姓名
( )
保險金
編號 ( ) 中華民國
均分
順位(依註明之編號順序)
比例(請註明編號及其比例)
編號( )
編號( )
金融機構名稱 分行名稱 通匯代碼
帳號 帳戶英文姓名
編號 ( ) 中華民國
金融機構名稱 分行名稱 通匯代碼
帳號 帳戶英文姓名
依商品條款約定得選擇並欲約定保險金「分期定期給付」者請另填寫「保險金分期定期給付約定書」
1 保險給付項目及給付內容依據各保險商品保單條款之約定若依保單條款無該項保險金時雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力 2 倘受益人指定一個人以上除特別指定比例或順位外由該項保險金之所有受益人平均分配惟不包含身故受益人有指定為法定繼承人
之情形 3 倘身故保險金受益人指定為法定繼承人者其順序及應得比例適用民法繼承編相關規定同時指定法定繼承人及其他人者應於分配方
式勾選其一應給付法定繼承人之保險金仍依本條前段內容辦理 4 倘有祝壽保險金滿期保險金生存保險金時除經指定外受益人均為要保人其約定匯款帳戶給付時若帳戶資料錯誤或不齊全
本公司將通知重新指示正確匯款帳號 5 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話之情形則以要保人最後所留之聯絡方式作為
日後身故保險金受益人之通知依據
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姓名 身分證
統一編號 出生 日期
民
國 年 月 日
國
籍
中華民國
電子郵件 信箱
行動 電話 聯絡
電話 性別
男 女
住所 同要保人住所 其他 婚姻
狀況 單身
已婚
N09201
四投保內容 商品貨幣幣別 商品名稱 繳費年期 投保金額
美元 年 歲滿期 元
樂退調整
年齡 55 歲 60 歲 65 歲 ____
若保單條款無樂退規劃日約定或選擇非條款約定之樂退調整年齡者雖勾填仍不生效力相關約定請參閱各該保單條款
生存保險金
計算乘數 12
24
請擇一勾選若未選擇(勾選)者則依保單條款約定辦理若保單條款已明訂生存保險金計算方式者則依保單條款約定辦理相關約定請參閱保單條款
給付週期 年給付型
月給付型
請擇一勾選若未選擇(勾選)者或生存保險金受益人指定達二人以上或基本保額未達五萬美元者則依保單條款約定辦理若保單條款已明訂生存保險金給付週期者則依保單條款約定辦理相關約定請參閱保單條款
保單條款有生存保險金計算乘數或生存保險金給付週期約定者適用若無生存保險金計算乘數或生存保險金給付週 期約定者雖勾選仍不生效力
回饋分享金
給付方式
保單年度
未滿六年 購買增額繳清保險 抵繳應繳保險費
屆滿六年 購買增額繳清保險 抵繳應繳保險費
儲存生息 現金給付 (請填寫第一頁要保人匯款帳戶資料) 若未選擇(勾選)則依保單條款約定以「購買增額繳清保險」方式辦理若保單條款無「回饋分享金」或該項給付方式時雖勾選仍不生效力
被保險人於保險年齡達十六歲前者以「抵繳應繳保險費」方式辦理若無法抵繳應繳保險費者改採儲存生息方式辦理相關約定請參閱保單條款
1 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令惟為確保權益基於保險公司與消費者衡平對等原則消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件審慎選擇保險商品本商品如有虛偽不實或違法情事應由本公司及負責人依法負責
2 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者請慎選符合需求之保險商品 3 保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款消費者務必詳加閱讀了解並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起
算十日內） 本保險為不分紅保險單不參加紅利分配並無紅利給付項目 被保險人身故時本公司除依照保單條款約定給付保險金外將另依各該保單條款之約定退還其他未給付部分之解約金
或未滿期保險費予要保人惟其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者不在此限詳細內容請參閱各該保單條款 部分商品之部分年齡可能發生累積所繳保險費扣除已領生存保險金給付後之金額超出身故保險金之情形詳細內容請
參閱各該保單條款 本商品相關款項之收付若產生匯款相關費用時由匯款人負擔匯款相關費用但受款人須負擔收款銀行收取之匯款
相關費用如有因中間行產生之匯款相關費用其負擔對象悉依各該保單條款約定辦理如選擇本公司指定銀行之外匯存款帳戶時其所有匯款相關費用均由本公司負擔詳細內容請參閱各該保單條款
匯率風險說明 (1) 匯兌風險本商品相關款項之收付均以本商品貨幣為之保戶須自行承擔就本商品貨幣與他種貨幣進行兌換時
所生之匯率變動風險詳細內容請參閱各該保單條款 (2) 政治風險本商品貨幣之匯率可能受其所屬國家之政治因素(大選戰爭等)而受影響 (3) 經濟變動風險本商品貨幣之匯率可能受其所屬國家之經濟因素(經濟政策法規的調整通貨膨脹市場利率調整
等)而受影響
五確認事項
被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明如勾選是者請提供 是 否
被保險人目前是否受有監護宣告(請勾選) 如勾選是者請提供相關證明文件 是 否
六被保險人職業及告知事項
職 業
任職機構 學校名稱
單位 部門
職稱
告知事項
請要保人及被保險人親自據實回答如有為隱匿或遺漏不為說明或為不實的說明者本公司得依保險法第六十四條規定解除保險契約且不退還已繳之保險費
目前身高 公分 目前體重 公斤 工作內容
(職業及兼業) 是 否
1 過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其它檢查或治療(亦可提供檢查報告代替回答)
2 最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療診療或用藥
3 過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥
(1)高血壓症(指收縮壓 140mm舒張壓 90mm 以上)狹心症心肌梗塞心肌肥厚心內膜炎風濕性心臟病先天性心臟病主動脈血管瘤(2)腦中風(腦出血腦梗塞)腦瘤腦動脈血管瘤腦動脈硬化症癲癇肌肉萎縮症重症肌無力智能障礙(外表無法明顯判斷者)巴金森氏症精神病(3)肺氣腫支氣管擴張症塵肺症肺結核(4)肝炎肝內結石肝硬化肝功能異常(GPTGOT 值檢驗值有異常情形者)(5)腎臟炎腎病症候群腎機能不全尿毒腎囊胞(6)視網膜剝離或出血視神經病變(7)癌症(惡性腫瘤)(8)血友病白血病貧血(再生不良性貧血地中海型貧血)紫斑症(9)糖尿病類風濕性關節炎肢端肥大症腦下垂體機能亢進或低下甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下(10)紅斑性狼瘡膠原症(11)愛滋病或愛滋病帶原
4 過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療診療或用藥
(1)酒精或藥物濫用成癮眩暈症(2)食道胃十二指腸潰瘍或出血潰瘍性大腸炎胰臟炎(3)肝炎病毒帶
原肝膿瘍黃疸(4)慢性支氣管炎氣喘肺膿瘍肺栓塞(5)痛風高血脂症(6)青光眼白內障(7)乳
腺炎乳漏症子宮內膜異位症陰道異常出血(女性被保險人回答)
5 目前身體機能是否有失明聾啞及言語咀嚼四肢機能障害
6 過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上
7 是否已確知懷孕如是已經 週(女性被保險人回答)
上述詢問事項如回答「是」者請詳述病名大概就診時間病情症狀及檢查治療結果如下
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七繳別 繳費方式
繳別 年繳 半年繳 季繳 月繳 (首期須繳 2 個月保險費) 躉繳 (僅限躉繳型商品)
繳費
方式
首期 自行繳費 銀行外幣帳戶自動轉帳
續期 自行繳費 銀行外幣帳戶自動轉帳
續期若未勾選視同首期繳費方式 選擇銀行外幣帳戶自動轉帳繳費者請另填授權書
要保人交付保險費時應以本商品貨幣幣別為之並存入或匯入本公司指定之外匯存款帳戶
八保險費的墊繳 (躉繳型商品不適用)
同意
不同意 續期保險費如超過寬限期間仍未交付者是否同意由保險公司自動墊繳應繳的保險費及利息
自動墊繳之範圍包括本契約及其附加之附約附加條款自動墊繳方式及順序係本契約及其附約當時的保單價值準備金自動墊繳本契約及其附約附加條款之應繳的保險費及利息使本契約及其附約附加條款繼續有效惟保單價值準備金不足墊繳一期保險費時則依天數比例計算可墊繳天數
墊繳保險費的利息自寬限期間終了的翌日起按當時本公司公告之本保單借款的利率計算並應於墊繳日後之翌日開始償付利息但要保人自應償付利息之日起未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息
九聲明事項
1 本人(被保險人)同意貴公司得蒐集處理及利用本人相關之健康檢查醫療及病歷個人資料
2 本人(被保險人要保人)同意貴公司將本要保書上所載本人資料轉送產壽險公會建立電腦系統連線並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據
3 本人(被保險人要保人)同意貴公司就本人之個人資料於「個人資料保護法」所規定之範圍內有為蒐集處理及利用之權利
4 本人(要保人)已詳閱后附「匯率風險說明書」並了解本保險係以外幣為收付幣別持有本保險期間越長匯率波動越難預測匯率風險越高本保險之保險費保險給付保險單借款費用及其他款項之收付皆以外幣進行且須以外匯存款戶存撥之本人或受益人向保險人領取各種外幣保險給付或本保險相關外幣款項後如將前揭外幣款項兌換為新臺幣時須自行承擔因匯率變動可能產生之匯兌損益及匯兌費用業務員已確實告知上述情事
十其他確認事項
1 是
否
招攬人員已出示合格銷售資格證件並提供「保單條款樣本」「人壽保險投保人須知」及「要保書填寫說明」供本人參閱
2
保單型式請擇一勾選如無勾選則提供紙本保單
電子保單
要保人留存於本公司最新行動電話簡訊通知下載如未於指定期限內下載或簡訊通知失敗本公司將改以紙本保單寄送要保人須為二十足歲之自然人且有提供要保人及被保險人之行動電話號碼電子郵件信箱若要保人未滿二十足歲或未提供要保人及被保險人之行動電話號碼電子郵件信箱者雖勾選電子保單型式仍將改以紙本保單提供並由業務員轉交
紙本保單
紙本保單遞送方式(請擇一勾選未勾選保單遞送方式者保單將採由業務員轉交) 業務員轉交 寄送要保人的聯絡(住所)地址
寄送其它地址
3
本商品之當年度解約金及身故保險金(喪葬費用保險金)等給付項目折合新臺幣計算後之參考價值的每年通知方式請擇一勾選若未勾選則約定寄送要保人的聯絡(住所)地址
寄送要保人的聯絡(住所)地址 傳送至要保人的電子郵件信箱 (請務必填寫要保人電子郵件信箱欄位)
要保人 簽名
被保險人 簽名
投保 申請 日期
民 國 年 月 日
法定 代理人
簽名 身分證統一編號 生日(民國)年月日 國籍 中華民國
與要被保險人關係
請務必親自簽名若要被保險人同一人僅須在要保人簽名欄位簽名 未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本
人及法定代理人簽名
業務員簽名
業 務 員
登錄證號
單位代號 組 別
保經保代
簽 署 章
--------------------------------------------------------------------以下由保經(代)友邦人壽填寫------------------------------------------------------------------
受理編號 專案代碼
1090501
P33
10809 版
以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書
本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換 凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付即本保險之保險費交付係由要保人 以外匯存款結購外幣或外幣現鈔存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶匯率風險由要保人負擔 另本保險之保險給付及滿期給付等相關款項將由保險公司以外幣存入或匯入受益人之外匯存款戶 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付(例如保險單借款等)亦應與保險公司事先約定收付以外匯存款戶存撥之 在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益要保人繳交保險費時因繳費方式不同可能產生匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用 另保險公司以外幣經由外匯存款戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費郵電費及其他費用 因此要保人應瞭解款項之收付方式可能產生的匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用以及需承擔匯率風險請於購買本保險前詳閱商品簡介要保書及保單條款仔細了解本保險內容
【匯率風險】 本保險是以外幣收付非投資型人身保險保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之要保人須留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間匯率的不同產生匯兌上的差異這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益或可能造成損失以下就新臺幣升值貶值定義並舉範例說明
【新臺幣升值】
即相對外幣貶值例如新臺幣對美元之匯率由 3200 升至 3000表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元變為 1 美元僅
可兌換新臺幣 30 元
【新臺幣貶值】
即相對外幣升值例如新臺幣對美元之匯率由 3200 貶至 3300表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元變為 1 美元可
兌換新臺幣 33 元
【範例】
某甲投保以美元收付的定期壽險保險金額為 10 萬美元簽約時新臺幣對美元之匯率為 3200三年後身故本公司
依規定給付 10 萬美元受益人如於此時將領取之美元保險給付兌換為新臺幣美元保險金額所能兌換的新臺幣將
因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益受益人須自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險
單位新臺幣元
【例 1】 【例 2】
簽約時美元對新臺幣的匯率 3200 3200
簽約時10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3200000 3200000
保險給付時美元對新臺幣的匯率 3300 3000
保險給付時10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3300000 3000000
匯兌損益 100000 (匯兌利益) -200000 (匯兌損失)
【相關費用】
繳納保險費要保人以外幣現鈔匯入保險公司指定之外匯存款戶銀行會收取匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用 繳納保險費由要保人之外匯存款戶匯入保險公司指定之外匯存款戶銀行會收取匯款手續費郵電費及其他費用前述匯款手續費郵電費及其他費用包括匯款行收款行及中間行等所收取之匯款相關費用 以外幣收付之非投資型人身保險因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同各項費用之歸屬由保險公司 與要保人於保險契約中約定
【其他】 除上列說明外購買以外幣收付之非投資型人身保險請另考量下列情況 1 未來有外幣需求
2 該幣別所屬國家之政治經濟變動風險
要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 1 繳納保險費如以新臺幣兌換成外幣繳納首期續期申請增加保額申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時其每次用以
兌換之新臺幣金額會有所增減
2領取各種保險金(如身故保險金生存保險金hellip等)解約金滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所須退還之保險費時保險公
司均係以外幣經由外匯存款帳戶給付如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時每次兌換後所取得的金額可能有所
增減3 行使契約撤銷權要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣其金額將有可能因匯率變動而有所增減
4因領取各種保險金解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險
因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長匯率風險較高因此要保人請審慎衡量未來有外 幣需求才購買本保險單
P12
10809 版
購買以外幣收付之非投資型人身保險以外幣與新臺幣兌換時保戶與本公司作業關係說明圖
保戶
【註】要保人繳付保險費方式有 1 要保人以外幣現鈔存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶2由要保人以新臺幣結購外幣存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶3 由要保人之外匯存款戶匯入保險公司指定之外匯存款戶
「本說明書係由友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司製作發送友邦人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任」
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經業務員 君解說我(要保人)已經了解「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」
中所述之匯率風險及相關內容
要保人簽名 法定代理人簽名
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者
由本人及法定代理人簽名
業務員簽名
本說明書為一式二份一份由友邦人壽併同要保書留存備查一份由要保人存執
中 華 民 國 年 月 日
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匯出銀行之手續費用
中間行之手續費用
(跨行轉帳發生)
匯兌損益 1新臺幣
(向銀行兌換)
匯兌損益
2外匯存款戶
收款銀行之手續費用
繳費
繳納保險費
給付
保險單借款金額
外匯存款戶
收款銀行之手續費用
(跨行轉帳發生) 友邦人壽
10809 版
以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書
本保險之保險費及保險給付金額皆以同一外幣別計價並不得與保險公司約定新臺幣與外幣或各幣別間之相互變換 凡以外幣收付之非投資型人身保險相關款項之收付均以外幣收付即本保險之保險費交付係由要保人 以外匯存款結購外幣或外幣現鈔存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶匯率風險由要保人負擔 另本保險之保險給付及滿期給付等相關款項將由保險公司以外幣存入或匯入受益人之外匯存款戶 此外如要保人辦理各項保險單權益之相關款項收付(例如保險單借款等)亦應與保險公司事先約定收付以外匯存款戶存撥之 在要保人以新臺幣兌換成外幣之方式分期繳納保險費時可能因每期兌換匯率之不同而產生匯兌損益要保人繳交保險費時因繳費方式不同可能產生匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用 另保險公司以外幣經由外匯存款戶給付予受益人保險金額或給付要保人有關保險單相關款項後受益人或要保人如果想將外幣兌換成新臺幣則可能因兌換匯率之不同而產生匯兌損益及匯款手續費郵電費及其他費用 因此要保人應瞭解款項之收付方式可能產生的匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用以及需承擔匯率風險請於購買本保險前詳閱商品簡介要保書及保單條款仔細了解本保險內容
【匯率風險】 本保險是以外幣收付非投資型人身保險保險費的繳交及各項保險給付皆以同一外幣為之要保人須留意外幣在未來兌換成新臺幣將會因時間匯率的不同產生匯兌上的差異這差異可能使要保人享有匯兌價差的收益或可能造成損失以下就新臺幣升值貶值定義並舉範例說明
【新臺幣升值】
即相對外幣貶值例如新臺幣對美元之匯率由 3200 升至 3000表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元變為 1 美元僅
可兌換新臺幣 30 元
【新臺幣貶值】
即相對外幣升值例如新臺幣對美元之匯率由 3200 貶至 3300表示原 1 美元可兌換新臺幣 32 元變為 1 美元可
兌換新臺幣 33 元
【範例】
某甲投保以美元收付的定期壽險保險金額為 10 萬美元簽約時新臺幣對美元之匯率為 3200三年後身故本公司
依規定給付 10 萬美元受益人如於此時將領取之美元保險給付兌換為新臺幣美元保險金額所能兌換的新臺幣將
因兌換當時之新臺幣匯率與簽約時之新臺幣匯率不同而產生匯兌損益受益人須自行承擔因匯率變動衍生之匯率風險
單位新臺幣元
【例 1】 【例 2】
簽約時美元對新臺幣的匯率 3200 3200
簽約時10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3200000 3200000
保險給付時美元對新臺幣的匯率 3300 3000
保險給付時10 萬美元保險金額可兌換新臺幣 3300000 3000000
匯兌損益 100000 (匯兌利益) -200000 (匯兌損失)
【相關費用】
繳納保險費要保人以外幣現鈔匯入保險公司指定之外匯存款戶銀行會收取匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用 繳納保險費由要保人之外匯存款戶匯入保險公司指定之外匯存款戶銀行會收取匯款手續費郵電費及其他費用前述匯款手續費郵電費及其他費用包括匯款行收款行及中間行等所收取之匯款相關費用 以外幣收付之非投資型人身保險因存款或匯款所產生之各項費用各銀行收費標準不同各項費用之歸屬由保險公司 與要保人於保險契約中約定
【其他】 除上列說明外購買以外幣收付之非投資型人身保險請另考量下列情況 1 未來有外幣需求
2 該幣別所屬國家之政治經濟變動風險
要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險 1 繳納保險費如以新臺幣兌換成外幣繳納首期續期申請增加保額申請復效及年齡錯誤造成短繳等之保險費時其每次用以
兌換之新臺幣金額會有所增減
2領取各種保險金(如身故保險金生存保險金hellip等)解約金滯納金或因年齡錯誤造成溢繳所須退還之保險費時保險公
司均係以外幣經由外匯存款帳戶給付如要保人或受益人自行將外幣兌換成新臺幣時每次兌換後所取得的金額可能有所
增減3 行使契約撤銷權要保人如自行將保險公司退還之外幣保險費兌換為新臺幣其金額將有可能因匯率變動而有所增減
4因領取各種保險金解約金等行政作業時間差所產生的匯率風險
因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長匯率風險較高因此要保人請審慎衡量未來有外 幣需求才購買本保險單
P12
10809 版
購買以外幣收付之非投資型人身保險以外幣與新臺幣兌換時保戶與本公司作業關係說明圖
保戶
【註】要保人繳付保險費方式有 1 要保人以外幣現鈔存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶2由要保人以新臺幣結購外幣存入或匯入保險公司指定之外匯存款戶3 由要保人之外匯存款戶匯入保險公司指定之外匯存款戶
「本說明書係由友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司製作發送友邦人壽對本說明書的發送與內容介紹負完全責任」
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經業務員 君解說我(要保人)已經了解「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」
中所述之匯率風險及相關內容
要保人簽名 法定代理人簽名
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者
由本人及法定代理人簽名
業務員簽名
本說明書為一式二份一份由友邦人壽併同要保書留存備查一份由要保人存執
中 華 民 國 年 月 日
P22
匯出銀行之手續費用
中間行之手續費用
(跨行轉帳發生)
匯兌損益 1新臺幣
(向銀行兌換)
匯兌損益
2外匯存款戶
收款銀行之手續費用
繳費
繳納保險費
給付
保險單借款金額
外匯存款戶
收款銀行之手續費用
(跨行轉帳發生) 友邦人壽
以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表
要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的(最少需勾選 1 項可複選請打勾) 註本表各問題選項請以實際目的勾選(每項為獨立目的)評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時則該項無須勾選
目的 問題 是 否
1多元資產配置
目前有外幣資產或投資如外匯存款海外基金國外的股票helliphellip等
過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具
未來有規劃持有外幣資產或投資
2教育資金準備未來子女要出國留學
該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同
3購屋資金準備未來要在國外置產
該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同
4養老生活資金準備退休後規劃到國外長住養老生活或旅遊
該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同
5遺族生活資金準備保險金受益人居住於國外
該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同
6其他(請說明)
以上調查評估結果
任一目的所屬問題選項有勾選「是」或有說明其他購買目的者表示未來有外幣需求為本保險適
合的銷售對象
若無任一目的所屬問題選項有勾選「是」且未說明其他購買目的者表示未來無外幣需求非為本
保險適合的銷售對象
根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象
適合的銷售對象請繼續以下問題
問 題 是 否
1請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力
2業務員是否已向要保人說明於繳納保險費或領取各種保險金解約金等款項以新
臺幣兌換外幣或外幣兌換新臺幣時可能有匯率風險
3業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險應由要保人或保險
公司所負擔銀行收取之匯率差價匯款手續費郵電費及其他費用
4業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定
5業務員是否已向要保人說明本公司所提供「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說
明書」之內容
要保人簽名 法定代理人簽名
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名
業務員簽名
中 華 民 國 年 月 日
N02602
10809 版
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司
FATCA 身分聲明暨個人資料申報同意書(客戶為個人適用) 親愛的客戶您好因您向本分公司辦理申請且屬於以下所列情形為因應美國「外國帳戶稅收遵從法(FATCA)」之規範須請您回答以下詢問事項並提供相關證明文件
新契約保單之要保人 保單復效之要保人 更換保單要保人之新要保人
更換保單要保人為美國國籍 更換保單要保人之地址為美國聯絡地址
更換保單要保人之電話為僅具美國電話
更換支付項目之帳戶為美國帳戶
滿期祝壽賀歲生存保險金受益人
身故保險金受益人
1您具有美國納稅義務人身分(如美國籍美國綠卡持有者美國長期居民【註】)
如勾選是者請提供W-9表單
【註】係指當年度在美國境內停留≧183 天者或當年度在美國境內停留≧31 天且(當年在
美國境內停留天數1＋去年在美國境內停留天數13＋前年在美國境內停留天數16)合計超過 183 天者
是 否
2您的出生地為美國
如勾選是者請提供下述文件
(1)非美國政府機關核發之身分證護照影本
(2)喪失放棄美國籍之證明影本 是 否
本人同意貴公司為遵循 FATCA在本人符合 FATCA 申報要求時得依規定將本人提供及留存於貴公司之任何個人資料提供予美國國稅局(Internal Revenue Service)及貴公司所屬集團總部以進行 FATCA 相關申報作業本人瞭解若本人不同意上述資料之提供貴公司將無法承
保本次所申請投保之保單(針對新契約投保時)或須列為不合作客戶(針對既有保單申請申領項目時)
本人同意日後如有身分變更之情事(取得或喪失美國納稅義務人身分)將於前述變更後 30 日內通知貴公司
本人瞭解貴公司將基於信賴本人上述回答而進行相關作業及決定若因本人回答內容不實或於身分變更時未於變更後 30 日內通知貴公司導致貴公司受有損害貴公司得依法向本人請求損害賠償
本人同意因前段所述情形或本人未及時提供貴公司所需之資訊或文件致貴公司無法確定能否持續遵循 FATCA 相關規定時貴公司得於符合法令規定之範圍內採取其合理認為有必要之任何行動以確保其遵循 FATCA 之規定
(要保人簽名)
本人簽名
法定代理人簽名
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名
保單號碼 申請日期 年 月 日
版本10709
（請務必勾選）
（請務必勾選）
N20302
11
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司
CRS自我證明表（客戶為個人適用） 親愛的客戶您好因您向本分公司辦理申請下表所列情形為遵循「金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法」（CRS）之規範須請您回答以下詢問事項
新契約之要保人 更換要保人（新要保人） 領取身故滿期祝壽賀歲繳清
生存生存保險金之受益人
變更或新增要保人之國家或地區的稅務居民身份為非「中華民國」及「美國」
變更或新增要保人地址為非「中華民國」及「美國」境內
本人（下稱「帳戶持有人」）具「中華民國」及「美國」以外之國家或地區的稅務居民身份
否 是 勾選「是」者請以英文續填以下資料
第一部分身分辨識資料
姓名
現行居住
地址
(eg Suite Floor Building Street District if any)
(如有室樓層大樓街道地區等)
(eg TownCityProvinceCountyState)
(如有鎮市省縣州等)
CountryJurisdiction國家地區
Post CodeZIP Code (if any) 郵政編碼郵遞區號(如有)
出生地 Town or City of Birth出生城市
CountryJurisdiction出生國家地區
第二部分稅籍資料
稅務居住者之
國家地區
稅籍編號
（註1）
若無法提供稅籍編號填寫理由 AB或 C
（註2）
註1無稅務居住者之國家地區身分證字號或統一證號者以現行稅籍編號(大陸地區人民為9＋西元出生年後2碼及出生月
日4碼其餘情形為西元出生年月日8碼＋護照顯示英文姓名前2字母2碼)方式編配
註2理由 Andash稅務居住者之國家地區未核發稅籍編號
理由 Bndash無法取得稅籍編號(請同時於該欄位說明帳戶持有人無法取得稅籍編號原因)
理由 Cndash毋須提供稅籍編號(限於該帳戶持有人為稅務居住者之國家地區國內法未要求蒐集稅籍編號)
第三部分聲明及簽署
1 本人知悉本表所含資訊相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊將可能提供中華民國稅捐稽
徵機關經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換提供帳戶持有人為稅務居住者之國家
地區稅捐稽徵機關
2 本人證明與本表相關之所有帳戶本人為帳戶持有人(或本人業經帳戶持有人授權簽署本表)
3 本人聲明就本人所知所信於本自我證明所為之陳述均為正確且完整並同意以本人於貴公司
最後簽署日期之內容為帳戶資訊申報
4 本人承諾如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分或所載資料不正確或不
完整本人會通知貴公司並在狀態變動後30日內提供貴公司一份經適當更新之自我證明表
(要保人簽名)
本人簽名
法定代理人簽名
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名
保單號碼 簽署日期 年 月 日
版本10801
N21401
友邦人壽
傳統型個人人壽保險契約審閱期間確認聲明書
一 本人(即要保人以下同)因投保貴公司
經業務人員親送 傳真 郵寄 網路 電子郵件(可複選)之方式取得
保險契約條款樣張
二本人就上述傳統型個人人壽保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下(請擇一
勾選)
本契約條款樣張已於民國 年 月 日提供本人審閱
（聲明日期 - 提供日期 應 ≧ 4 天例如取得條款日期 71聲明日期為 75 或之後）
其 他
此 致 友邦人壽
法 定 要保人 代理人 (未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名)
聲明日期 民國 年 月 日
業務員簽名 業務員登錄證號
單位代號 組別
N02301
10709版(公版)
友邦人壽 業務員招攬報告書 保單號碼 被保險人身分證統一編號
一招攬經過您認識要保人被保險人已有多久要保人 年 月被保險人 年 月 上述若有三個月(含)內情形請說明招攬過程（要保人被保險人為嬰幼兒時請說明與其法定代理人招攬過程及認識期間）
二本次投保之客戶來源原保戶再次投保 保戶親友介紹 親屬關係 朋友
陌生拜訪 主動投保 團險客戶業務員本人投保其他請詳述
三要保人被保險人本次投保之目的及需求(可複選)
保障規劃 子女教育經費 退休規劃 資產配置規劃 其他請詳述
四本次投保之投保金額是由業務員規劃 由要保人親自決定 由被保險人親自決定
五要保人是否領有其他國家公民證或永久長期居民證否 是國家名
要保人如為法人者其負責人姓名
六要保人被保險人之財務狀況(以新台幣為幣別下表未填寫數額者視為 0)
個人工作年收入 (係含薪資公司紅利等)
其他收入 (係含利息房租投資退休金等)
家庭年收入 資產
(係含動產不動產) 負債及貸款
要保人 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元
被保險人 萬元 萬元 萬元 萬元 萬元
要保人被保險人為家庭主婦(夫)者請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和
(請敘明配偶之工作內容 )
要保人被保險人為未成年人或學生者請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和
(請敘明父母或法定代理人之工作內容 )
1 家中「主要」經濟來源者要保人 被保險人 法定代理人 配偶 其他請詳述 2 本件保費資金來源薪資收入 房租收入 投資收入 退休金 儲蓄 財產繼承
貸款 保險單借款 保險單解約金 其他(請詳述)
七要保人被保險人是否已投保其他商業保險否 是請詳述於下表(以新台幣為幣別)
壽險保額 傷害險保額 日額型醫療險保額 保險公司
要保人 萬元 萬元 元
被保險人 萬元 萬元 元
八身故保險金受益人如未指定為配偶直系親屬或法定繼承人者請詳述指定原因 九業務員招攬經過及確認客戶身分事項
1招攬時是否已確實會晤要保人被保險人及法定代理人 是否
2招攬時是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人被保險人與受益人及法定代理人與要被保險人之關係及身分是否已確實核對要保人被保險人及法定代理人之身分證明文件且與要保書填載資料相符
是否
3是否已確認要保人被保險人及法定代理人在要保相關文件上親自簽名 是否 4是否已瞭解要保人被保險人之投保目的及需求及確認保單適合度投保險種投保金額保費與其實際需求及其收入財務狀況及職業等具相當性對機構法人投保時已瞭解機構法人以員工為被保險人投保之合理性
是否
5是否已確實讓要保人瞭解所支付的保費係為購買保險 是否
6是否已將人壽保險投保人須知要保書填寫說明保單條款樣張及或投資型保險商品說明書建議書等文件提供給保戶留存
是否
7是否已告知要保人持有他國國籍公民證或永久長期居民證者特別是美國公民其所能投保之保險商品可能受到限制
是否
8要保人或被保險人是否是現任(或曾任)國內外政府或國際組職之重要政治性職務人士(如中央或地方民意代表公務機關首長)若是下列請說明
姓名 服務機構 職位 與要保人被保險人之關係
否是
9過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上若是請說明居住國家(地區)__________ 否是
10要保人購買保險商品時是否對於保障內容或給付項目完全不關心抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品僅關注保單借款解約或變更受益人等程序 否是
11投保前三個月內客戶(要保人被保險人實際繳交保費之利害關係人)是否有辦理貸款保險單借款或終止保險契約之情形
否 是辦理項目貸款 保險單借款 終止保險契約
十如有其他利於核保評估之資料或異常狀況之發現請一併提供或補充說明
業務員聲明事項本人秉持招攬良質保單做好第一線核保員之信念除未僅以理財節稅作為招攬之主要訴求 外亦未勸誘客戶解除或終止契約或以貸款保險單借款繳交保險費並已確認要保人與被保險人符合本次投保之條件且確實審核要保相關文件及據實填寫本報告書對於本報告書內容絶無隱瞞及不正確之情事特此聲明
業務員簽名 營業單位 代號
簽署人
簽章
業務員 登錄證號
填寫日期 (民國)
年 月 日
N02501
10905 版
友邦人壽 財務狀況告知書
保單號碼 要保人 被保險人
本件保費資金來源薪資收入 房租收入 投資收入 退休金 儲蓄 財產繼承 貸款
保險單借款 保險單解約金 其他(請詳述)
要被保險人如為未成年人者以下問題請改填寫法定代理人之相關資料如為家管者請改填寫配偶之相關資料
一要保人之財務情形（如要保人為公司則僅需填寫第 1題第 3之(3)題）
1投保目的及需求保障 房屋貸款 退休規劃 子女教育經費 其他 2財務狀況說明
(1)年收入(含薪資紅利獎金) 萬元其他收入(房租利息等) 萬元家庭年收入 萬元
(2)不動產之面積座落地點
(3)動產(如存款基金股票等) 萬元往來銀行名稱
(4)是否有負債否 是負債金額 萬元負債項目房貸 其他
3工作狀況
(1)公司名稱工作性質職位 現職年資 年
(2)與服務單位之雇佣關係所有人 受佣者 股東請說明持有股份
(3)若要保人為公司請繼續完成下列問題
a營業類別 營業時間 年公司營業額(年) 萬元
b稅前利潤 萬元近三年之年平均營利所得 萬元
c公司辦公室工廠係自置 租賃坪數 坪員工 人
d總資產 萬元負債總額 萬元淨值 萬元 4住宅狀況
(1)住宅係自購 租賃 其他 坪數 坪地址
(2)是否有抵押否 是抵押金額 萬元
二被保險人之財務情形（如被保險人與要保人為同一人者免填下列問題） 1財務狀況說明
(1)年收入(含薪資紅利獎金) 萬元其他收入(房租利息等) 萬元家庭年收入 萬元
(2)不動產之面積座落地點
(3)動產(如存款基金股票等) 萬元往來銀行名稱
(4)是否有負債否 是負債金額 萬元負債項目房貸 其他
2工作狀況
(1)公司名稱工作性質職位 現職年資 年
(2)與服務單位之雇佣關係所有人 受佣者 股東請說明持有股份
3住宅狀況
(1)住宅係自購 租賃 其他 坪數 坪地址
(2)是否有抵押否 是抵押金額 萬元
三與本件投保有關之財務資料請一併附於本告知書上提供本公司參考
要被保險人聲明事項 本人(含要保人及被保險人以下同)已盡可能的提供完整且真實之資料做為 貴公司審核本人投保保險契約的依據本人保證以上所陳之資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性 要保人簽名
被保險人簽名 法定代理人簽名(關係 )
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代
理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名
填寫日期
民國 年 月 日
業務員簽名
業 務 員
登錄證號
單位代號 組 別
【註】友邦人壽依「個人資料保護法」之相關規定對本人之個人資料不得透露予不相關之第三人
N00501
10905版
保費付款授權書
首期暨續期續保保費 首期保費 續期續保保費
立授權書人(金融機構帳戶或信用卡持卡人以下簡稱授權人)已詳閱授權書約定條款同意於本授權書生效後授權英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司(下稱「友邦人壽」)按期請款繳交下列指定保單之應繳保險費 一要保人填寫欄（下列保單之要保人必須為同一人以下資料如有任何塗改請要保人於塗改處簽章）
保單號碼 被保險人姓名 本人已詳閱並同意本授權書背面之約定條款
(此欄請務必簽名)
要保人簽名 (簽名式樣須與要保書一致)
法定代理人簽名 （未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名）
日期 年 月 日
二授權人填寫欄（以下資料如有塗改請授權人於塗改處加蓋與帳戶印鑑相同之簽章式樣）
金融機構印鑑核對 送件單位填寫 友邦人壽填寫
主管 經辦 業務單位經代公司 業務員姓名 登錄字號 建檔人員 覆核人員
ACH 發動行8220901 中國信託商業銀行 交易代號704人壽保險費 發動者統編23826519 用戶號碼保單號碼
第一聯 金融機構存查聯 10907_A
金融機構郵局帳戶或信用卡持有人姓名 國籍中華民國 其他
身分證字號統一編號 出生日期民國 年 月 日
金融機構郵局帳戶或信用卡持有人身分 要保人本人 被保險人本人 指名受益人(姓名有明列在受益人之列）
要保人之 父母 配偶 子女 祖父母
被保險人之父母 配偶 子女 祖父母
聯絡電話(公司) (住家) (手機)
金融機構轉帳 首續期若選不同銀行台幣外幣保單及不同繳費管道授權書請分開填寫
台幣 保單 專用
台灣銀行(004) 第一銀行(007) 彰化銀行(009) 台北富邦(012) 台新銀行(812) 永豐銀行(807) 中國信託(822)
金融機構 名稱
分行 名稱
金融機構 代號
帳號 (由左至右填寫若有多餘欄位請空白勿填寫)
郵局 代號700
存簿
儲金
局號
帳號
劃撥
儲金
外幣 保單 專用
幣別 美元 其他
可約定授權外幣保單首續期保費扣款之銀行請參閱本分公司官網金融機構自動轉帳之外幣保單自動轉帳一覽表
台灣銀行(004) 彰化銀行(009) 台北富邦(012) 永豐銀行(807) 台新銀行(812) 中國信託(822) 銀行
帳號 (由左至右填寫若有多餘欄位請空白勿填寫 )
本人同意以下事項及背面約定條款暨告知事項 1 金融機構得信賴友邦人壽所提供有關上列指定保單應繳保險費之資料並憑以請款該等
資料內容由友邦人壽負責核對與金融機構無涉 2 如本人帳戶存款不足以支付上列指定保單應繳保險費時金融機構有權不予請款轉帳且
毋需另行通知本人 3 本人擬變更或撤銷本項授權時應以書面通知友邦人壽後轉知金融機構辦理 4 本人同意任何有關上列指定保單之保險權益事項概與金融機構無涉
授權人簽章持卡人簽名 1同意本授權書約定條款暨告知事項
2金融機構郵局帳戶件須與帳戶印鑑式樣相同並依帳
戶印鑑式樣蓋章簽名
(一式二聯蓋章者請兩聯都要用印) 3信用卡件須與信用卡之簽名樣式相同
信用卡 (外幣保單不適用)
發卡機構名稱 卡別 VISA Master JCB
卡號
有效期限 月 年(西元)（請按信用卡卡面月年數字確實填寫）
P00702
委託機構代號 501
左列關係者須檢附關係證明文件
保險費自動轉帳付款約定條款
1 本條款所稱保險費包括首期保險費及續期保險費首期保險費為指定保
單第一次繳款週期應繳付之保險費續期保險費為指定保單第二次繳款
週期以後(含第二次)應繳付之各期保險費
2 立授權書人（以下簡稱授權人）授權自動轉帳交付首期保險者應連同
要保書一併送交英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司
（以下簡稱友邦人壽）授權人授權自動轉帳交付續期保險費時本授
權書應於最近一期應繳日前十日送達本公司逾期者友邦人壽將自次
一期保險費應繳日起開始辦理保險費自動轉帳本授權書經友邦人壽受
理後將不予退回
3 授權人以授權書所載保單之要保人被保險人受益人要保人或被保
險人之父母配偶子女及祖父母為限
4 立授權書人同意友邦人壽將授權書上所載本人資料轉送產壽險公會建
立系統電腦連線並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之
資料作為核保及理賠之參考
5 因授權書內容填寫不全錯誤或其他原因致金融機構無法辦理轉帳者
本授權書不生效力
6 授權人在同一指定自動轉帳付款帳戶內同時授權自動轉帳交付兩張以
上保單之保險費或其他自動轉帳業務時應依金融機構規定決定自動轉
帳之順序
7 指定自動轉帳付款帳戶因存款不足終止委託或其他原因致金融機構未
能轉帳時金融機構應即通知友邦人壽由友邦人壽以書面通知要保
人如要保人非授權人時要保人須負責通知授權人
8 授權人如因金融機構自動轉帳金額與應繳保險費金額不符或對保險費
率計算有異議時應自行向友邦人壽洽詢理清
9 授權人欲變更原指定自動轉帳付款帳戶時應重新填具本授權書本授
權書並應於最近一期保險費應繳日前十日送達友邦人壽逾期者友邦
人壽將自次一期保險費應繳日起開始自變更後的付款帳戶辦理保險費
自動轉帳原授權書並因此自動失效
10 要保人選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時如本授權書有填載不完
整內容錯誤或有核印不成功等情形時本授權書不生效力友邦人
壽將依要保人原指定之續期保費繳費方式收取保險費
11 授權人欲終止本授權書時應於最近一期保險費應繳日前七日以書面
向友邦人壽提出申請逾期者本授權書將自下一期保險費應繳日起終
止
12 授權人若因結清原自動轉帳指定付款帳戶或該戶遭法院強制執行而無
法轉帳者本授權書之效力即自動終止
13 新契約件要保人僅選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時如本授權書
有填載不完整內容錯誤或有核印不成功等情形時本授權書不生效
力如要保人未於保單製發前將填載完整且內容正確之授權書送達友邦
人壽視為要保人指定以首期保險費之繳費方式作為續期保險費之繳費
方式
14 其他有關保險契約之應繳保險費日期寬限期間停效等事項悉依保險
契約之約定條款辦理
15 本約定條款辦法如有未盡事宜授權人同意金融機構暨友邦人壽得隨時
協商修改
信用卡授權繳交保險費約定條款
1 本條款所稱保險費包括躉繳保險費首期保險費及續期保險費躉繳保
險費為指定保單應一次交付之保險費首期保險費為指定保單第一次繳
款週期應繳付之保險費續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後
(含第二次)應繳付之各期保險費
2 授權人同意信用卡發卡機構按期自本授權書所指定信用卡 (以下簡稱
信用卡)帳戶內扣款並代為支付指定保單應繳之保險費予英屬百慕達商
友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司(以下簡稱友邦人壽)
3 授權人欲以信用卡繳交躉繳保險費或首期保險費時本授權書應隨指定
保單要保書同時送達友邦人壽始生效力
4 立授權書人同意友邦人壽將授權書上所載本人資料轉送產壽險公會建
立系統電腦連線並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之
資料作為核保及理賠之參考
5 授權人應於續期保險費應繳日之七日前將本授權書送達友邦人壽始生
效力逾期送達者延至次期保險費應繳日始生效力但若相關作業提前
完成則本扣款作業將於當期起生效若授權人欲變更繳費信用卡時
應重新填寫授權書並於當期保險費應繳日之七日前將新授權書送達
友邦人壽始生變更效力逾期者自次期起始生變更效力但若相關作業
提前完成則本扣款作業將於當期起生效原授權書自新授權書生效時起
即告終止
6 本授權書因填寫內容不全錯誤或下列任一情形發生時則自該事由發
生日起失其效力
甲 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費
乙 要保人無繳納本授權書指定保單之保險費義務時
丙 要保人變更繳費方式或終止保險契約之程序完成時
丁 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時
7 授權人因第 5 點情事致發卡機構無法扣款並繳付續期保險費予友邦人
壽時指定保單之收費方式將自動轉換為『自行繳費』或友邦人壽指定
之收費方式且保險契約之寬限期仍依原保單條款約定事項處理
8 請款結果若有信用卡之信用額度扣除未償金額後不足支付該期應繳保
險費之情形時則於保單有效期間內友邦人壽保有再次請款之權利
本授權書效力不因指定保單保險費金額發生變動而受影響
9 信用卡契約之約定全數繳納或繳納最低應繳金額未繳清之餘額
則信用卡約定條款之利率加計循環利息各筆循環信用利息以各發
卡機構約定條款之起息日計算與指定保單之寬限期無關
10 授權人對友邦人壽之保險費計算退補保險費或授權內容有所疑
義應自行與友邦人壽洽詢概與發卡機構無涉
11 若友邦人壽經由此項服務業務所收取保險費有退還之必要時除另
有約定外友邦人壽得逕行退還該款項予持卡人
12 授權人指定繳付之信用卡如有卡號或有效期變動等情事時授權人
應主動通知友邦人壽並重新填具授權書依第3點及第4點辦理生
效授權人不為或怠於前述通知及辦理相關程序致友邦人壽無法
以本授權書之信用卡自發卡機構取得各期保險費之信用卡授權時
不生繳付保險費之效力原授權書於新授權書生效後即行終止
13 授權人重填之授權書生效前友邦人壽就其指定之信用卡卡號不變
之年度續卡仍得依本授權書向發卡機構請求信用卡授權繳付各期
應繳保險費
14 本授權書終止前應繳付予友邦人壽之保險費授權人仍應依發卡機
構所發之付款通知書向發卡機構支付
15 指定保單之被保險人身故或全殘時如發卡機構已將身故或全殘後
原應繳之保險費支付予友邦人壽者授權人仍應依發卡機構所發之
付款通知書向發卡機構支付倘有應退補款項依第9點規定辦理
16 授權人以同一張信用卡同時授權友邦人壽代繳二張以上保單之保險
費時代繳順序由友邦人壽衡量授權人之信用卡信用額度餘額與保
單狀況權衡處理要保人及授權人均無異議
17 授權人應確實填寫本授權書各項資料如有冒用他人帳戶使用者
須自負法律責任
18 友邦人壽應依個人資料保護法等相關法令就本授權書填載資料負
保密義務不得任意洩漏予非執行本授權書業務之第三人亦不得
作本授權書目的範圍以外之利用
19 上列約定條款如有未盡事宜授權人得授權友邦人壽與發卡機構隨
時協商修改之
蒐集處理及利用個人資料之告知事項
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱本公司）依據個人
資料保護法（下稱個資法）第六條第二項第八條第一項(如為間接蒐集之個
人資料則為第九條第一項)規定向 台端告知下列事項請 台端詳閱
一 蒐集之目的（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資料之類
別」）
人身保險業務(001)外匯業務(022)金融服務業依法令規定及金融監
理需要所為之蒐集處理及利用(059)金融爭議處理業務(060)非公務
機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用(063)契約類似契
約或其他法律關係事務(069)消費者客戶管理與服務(090)調查
統計與研究分析(157)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業
務(181)
二 蒐集之個人資料類別（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資
料之類別」）
辨識個人者例如姓名職稱地址電話電子郵件帳號等(C001)
辨識財務者例如金融機構帳號信用卡號保單號碼等(C002)政
府資料中之辨識者例如身分證字號或護照號碼或居留證號等(C003)
三 個人資料之來源（個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用）
甲 要保人
乙 受告知人之法定代理人輔助人
四 個人資料利用之期間對象地區方式
(一) 期間因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間
(二) 對象本公司財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯
合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財
金資訊公司業務委外機構產險及壽險公會依法有調查權
機關或金融監理機關犯罪防制機構
(三) 地區上述對象所在之地區
(四) 方式合於法令規定之利用方式
五 依據個資法第三條規定台端就本公司保有 台端之個人資料得行使
之權利及方式
(一) 得向本公司行使之權利
1 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本
2 向本公司請求補充或更正
3 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除
(二) 行使權利之方式致電本公司客服專線0800-012-666 或寄發
電子郵件至 twcustomeraiacom
六 台端不提供個人資料所致權益之影響（個人資料由受告知人提供之直
接蒐集情形適用）
台端若未能提供相關個人資料時本公司將可能延後或無法進行必要
之審核及處理作業因此可能婉謝承保遲延或無法提供 台端相關
服務或給付
保費付款授權書
首期暨續期續保保費 首期保費 續期續保保費
立授權書人(金融機構帳戶或信用卡持卡人以下簡稱授權人)已詳閱授權書約定條款同意於本授權書生效後授權英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司(下稱「友邦人壽」)按期請款繳交下列指定保單之應繳保險費 一要保人填寫欄（下列保單之要保人必須為同一人以下資料如有任何塗改請要保人於塗改處簽章）
保單號碼 被保險人姓名 本人已詳閱並同意本授權書背面之約定條款
(此欄請務必簽名)
要保人簽名 (簽名式樣須與要保書一致)
法定代理人簽名 （未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名）
日期 年 月 日
二授權人填寫欄（以下資料如有塗改請授權人於塗改處加蓋與帳戶印鑑相同之簽章式樣）
金融機構印鑑核對 送件單位填寫 友邦人壽填寫
主管 經辦 業務單位經代公司 業務員姓名 登錄字號 建檔人員 覆核人員
ACH 發動行8220901 中國信託商業銀行 交易代號704人壽保險費 發動者統編23826519 用戶號碼保單號碼
第二聯 友邦人壽存查聯 10907_A
金融機構郵局帳戶或信用卡持有人姓名 國籍中華民國 其他
身分證字號統一編號 出生日期民國 年 月 日
金融機構郵局帳戶或信用卡持有人身分 要保人本人 被保險人本人 指名受益人(姓名有明列在受益人之列）
要保人之 父母 配偶 子女 祖父母
被保險人之父母 配偶 子女 祖父母
聯絡電話(公司) (住家) (手機)
金融機構轉帳 首續期若選不同銀行台幣外幣保單及不同繳費管道授權書請分開填寫
台幣 保單 專用
台灣銀行(004) 第一銀行(007) 彰化銀行(009) 台北富邦(012) 台新銀行(812) 永豐銀行(807) 中國信託(822)
金融機構 名稱
分行 名稱
金融機構 代號
帳號 (由左至右填寫若有多餘欄位請空白勿填寫)
郵局 代號700
存簿
儲金
局號
帳號
劃撥
儲金
外幣 保單 專用
幣別 美元 其他
可約定授權外幣保單首續期保費扣款之銀行請參閱本分公司官網金融機構自動轉帳之外幣保單自動轉帳一覽表
台灣銀行(004) 彰化銀行(009) 台北富邦(012) 永豐銀行(807) 台新銀行(812) 中國信託(822) 銀行
帳號 (由左至右填寫若有多餘欄位請空白勿填寫 )
本人同意以下事項及背面約定條款暨告知事項 1 金融機構得信賴友邦人壽所提供有關上列指定保單應繳保險費之資料並憑以請款該等
資料內容由友邦人壽負責核對與金融機構無涉 2 如本人帳戶存款不足以支付上列指定保單應繳保險費時金融機構有權不予請款轉帳且
毋需另行通知本人 3 本人擬變更或撤銷本項授權時應以書面通知友邦人壽後轉知金融機構辦理 4 本人同意任何有關上列指定保單之保險權益事項概與金融機構無涉
授權人簽章持卡人簽名 1同意本授權書約定條款暨告知事項
2金融機構郵局帳戶件須與帳戶印鑑式樣相同並依帳
戶印鑑式樣蓋章簽名
(一式二聯蓋章者請兩聯都要用印) 3信用卡件須與信用卡之簽名樣式相同
信用卡 (外幣保單不適用)
發卡機構名稱 卡別 VISA Master JCB
卡號
有效期限 月 年(西元)（請按信用卡卡面月年數字確實填寫）
P00702
委託機構代號 501
左列關係者須檢附關係證明文件
保險費自動轉帳付款約定條款
1 本條款所稱保險費包括首期保險費及續期保險費首期保險費為指定保
單第一次繳款週期應繳付之保險費續期保險費為指定保單第二次繳款
週期以後(含第二次)應繳付之各期保險費
2 立授權書人（以下簡稱授權人）授權自動轉帳交付首期保險者應連同
要保書一併送交英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司
（以下簡稱友邦人壽）授權人授權自動轉帳交付續期保險費時本授
權書應於最近一期應繳日前十日送達本公司逾期者友邦人壽將自次
一期保險費應繳日起開始辦理保險費自動轉帳本授權書經友邦人壽受
理後將不予退回
3 授權人以授權書所載保單之要保人被保險人受益人要保人或被保
險人之父母配偶子女及祖父母為限
4 立授權書人同意友邦人壽將授權書上所載本人資料轉送產壽險公會建
立系統電腦連線並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之
資料作為核保及理賠之參考
5 因授權書內容填寫不全錯誤或其他原因致金融機構無法辦理轉帳者
本授權書不生效力
6 授權人在同一指定自動轉帳付款帳戶內同時授權自動轉帳交付兩張以
上保單之保險費或其他自動轉帳業務時應依金融機構規定決定自動轉
帳之順序
7 指定自動轉帳付款帳戶因存款不足終止委託或其他原因致金融機構未
能轉帳時金融機構應即通知友邦人壽由友邦人壽以書面通知要保
人如要保人非授權人時要保人須負責通知授權人
8 授權人如因金融機構自動轉帳金額與應繳保險費金額不符或對保險費
率計算有異議時應自行向友邦人壽洽詢理清
9 授權人欲變更原指定自動轉帳付款帳戶時應重新填具本授權書本授
權書並應於最近一期保險費應繳日前十日送達友邦人壽逾期者友邦
人壽將自次一期保險費應繳日起開始自變更後的付款帳戶辦理保險費
自動轉帳原授權書並因此自動失效
10 要保人選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時如本授權書有填載不完
整內容錯誤或有核印不成功等情形時本授權書不生效力友邦人
壽將依要保人原指定之續期保費繳費方式收取保險費
11 授權人欲終止本授權書時應於最近一期保險費應繳日前七日以書面
向友邦人壽提出申請逾期者本授權書將自下一期保險費應繳日起終
止
12 授權人若因結清原自動轉帳指定付款帳戶或該戶遭法院強制執行而無
法轉帳者本授權書之效力即自動終止
13 新契約件要保人僅選擇以自動轉帳方式繳付續期保險費時如本授權書
有填載不完整內容錯誤或有核印不成功等情形時本授權書不生效
力如要保人未於保單製發前將填載完整且內容正確之授權書送達友邦
人壽視為要保人指定以首期保險費之繳費方式作為續期保險費之繳費
方式
14 其他有關保險契約之應繳保險費日期寬限期間停效等事項悉依保險
契約之約定條款辦理
15 本約定條款辦法如有未盡事宜授權人同意金融機構暨友邦人壽得隨時
協商修改
信用卡授權繳交保險費約定條款
1 本條款所稱保險費包括躉繳保險費首期保險費及續期保險費躉繳保
險費為指定保單應一次交付之保險費首期保險費為指定保單第一次繳
款週期應繳付之保險費續期保險費為指定保單第二次繳款週期以後
(含第二次)應繳付之各期保險費
2 授權人同意信用卡發卡機構按期自本授權書所指定信用卡 (以下簡稱
信用卡)帳戶內扣款並代為支付指定保單應繳之保險費予英屬百慕達商
友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司(以下簡稱友邦人壽)
3 授權人欲以信用卡繳交躉繳保險費或首期保險費時本授權書應隨指定
保單要保書同時送達友邦人壽始生效力
4 立授權書人同意友邦人壽將授權書上所載本人資料轉送產壽險公會建
立系統電腦連線並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之
資料作為核保及理賠之參考
5 授權人應於續期保險費應繳日之七日前將本授權書送達友邦人壽始生
效力逾期送達者延至次期保險費應繳日始生效力但若相關作業提前
完成則本扣款作業將於當期起生效若授權人欲變更繳費信用卡時
應重新填寫授權書並於當期保險費應繳日之七日前將新授權書送達
友邦人壽始生變更效力逾期者自次期起始生變更效力但若相關作業
提前完成則本扣款作業將於當期起生效原授權書自新授權書生效時起
即告終止
6 本授權書因填寫內容不全錯誤或下列任一情形發生時則自該事由發
生日起失其效力
甲 發卡機構不同意授權人依指定信用卡繳交保險費
乙 要保人無繳納本授權書指定保單之保險費義務時
丙 要保人變更繳費方式或終止保險契約之程序完成時
丁 授權人與發卡機構之本授權書所指定之信用卡契約終止時
7 授權人因第 5 點情事致發卡機構無法扣款並繳付續期保險費予友邦人
壽時指定保單之收費方式將自動轉換為『自行繳費』或友邦人壽指定
之收費方式且保險契約之寬限期仍依原保單條款約定事項處理
8 請款結果若有信用卡之信用額度扣除未償金額後不足支付該期應繳保
險費之情形時則於保單有效期間內友邦人壽保有再次請款之權利
本授權書效力不因指定保單保險費金額發生變動而受影響
9 信用卡契約之約定全數繳納或繳納最低應繳金額未繳清之餘額
則信用卡約定條款之利率加計循環利息各筆循環信用利息以各發
卡機構約定條款之起息日計算與指定保單之寬限期無關
10 授權人對友邦人壽之保險費計算退補保險費或授權內容有所疑
義應自行與友邦人壽洽詢概與發卡機構無涉
11 若友邦人壽經由此項服務業務所收取保險費有退還之必要時除另
有約定外友邦人壽得逕行退還該款項予持卡人
12 授權人指定繳付之信用卡如有卡號或有效期變動等情事時授權人
應主動通知友邦人壽並重新填具授權書依第3點及第4點辦理生
效授權人不為或怠於前述通知及辦理相關程序致友邦人壽無法
以本授權書之信用卡自發卡機構取得各期保險費之信用卡授權時
不生繳付保險費之效力原授權書於新授權書生效後即行終止
13 授權人重填之授權書生效前友邦人壽就其指定之信用卡卡號不變
之年度續卡仍得依本授權書向發卡機構請求信用卡授權繳付各期
應繳保險費
14 本授權書終止前應繳付予友邦人壽之保險費授權人仍應依發卡機
構所發之付款通知書向發卡機構支付
15 指定保單之被保險人身故或全殘時如發卡機構已將身故或全殘後
原應繳之保險費支付予友邦人壽者授權人仍應依發卡機構所發之
付款通知書向發卡機構支付倘有應退補款項依第9點規定辦理
16 授權人以同一張信用卡同時授權友邦人壽代繳二張以上保單之保險
費時代繳順序由友邦人壽衡量授權人之信用卡信用額度餘額與保
單狀況權衡處理要保人及授權人均無異議
17 授權人應確實填寫本授權書各項資料如有冒用他人帳戶使用者
須自負法律責任
18 友邦人壽應依個人資料保護法等相關法令就本授權書填載資料負
保密義務不得任意洩漏予非執行本授權書業務之第三人亦不得
作本授權書目的範圍以外之利用
19 上列約定條款如有未盡事宜授權人得授權友邦人壽與發卡機構隨
時協商修改之
蒐集處理及利用個人資料之告知事項
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱本公司）依據個人
資料保護法（下稱個資法）第六條第二項第八條第一項(如為間接蒐集之個
人資料則為第九條第一項)規定向 台端告知下列事項請 台端詳閱
一 蒐集之目的（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資料之類
別」）
人身保險業務(001)外匯業務(022)金融服務業依法令規定及金融監
理需要所為之蒐集處理及利用(059)金融爭議處理業務(060)非公務
機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用(063)契約類似契
約或其他法律關係事務(069)消費者客戶管理與服務(090)調查
統計與研究分析(157)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業
務(181)
二 蒐集之個人資料類別（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資
料之類別」）
辨識個人者例如姓名職稱地址電話電子郵件帳號等(C001)
辨識財務者例如金融機構帳號信用卡號保單號碼等(C002)政
府資料中之辨識者例如身分證字號或護照號碼或居留證號等(C003)
三 個人資料之來源（個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用）
甲 要保人
乙 受告知人之法定代理人輔助人
四 個人資料利用之期間對象地區方式
(一) 期間因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間
(二) 對象本公司財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯
合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財
金資訊公司業務委外機構產險及壽險公會依法有調查權
機關或金融監理機關犯罪防制機構
(三) 地區上述對象所在之地區
(四) 方式合於法令規定之利用方式
五 依據個資法第三條規定台端就本公司保有 台端之個人資料得行使
之權利及方式
(一) 得向本公司行使之權利
1 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本
2 向本公司請求補充或更正
3 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除
(二) 行使權利之方式致電本公司客服專線0800-012-666 或寄發
電子郵件至 twcustomeraiacom
六 台端不提供個人資料所致權益之影響（個人資料由受告知人提供之直
接蒐集情形適用）
台端若未能提供相關個人資料時本公司將可能延後或無法進行必要
之審核及處理作業因此可能婉謝承保遲延或無法提供 台端相關
服務或給付
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保費付款人為最新約定之指名受益人（保費付款人姓名有明列在受益人之列）且以郵局劃撥匯款ATMhellip等非「保費付款授權書」約定扣款方式代要保人繳納保費時需填寫本聲明暨同意書並連同繳費憑證交付本分公司
保單號碼（新契約可免填） 填寫日期民國 年 月 日
要保人姓名 要保人身份證字號
保 費 付 款 人 資 料
姓 名 身份證字號
出生日期 民國 年 月 日 國 籍 中華民國 其他
聯絡電話
至少擇一填寫
(公司) (住家) (手機)
友邦人壽個人資料蒐集處理及利用告知事項
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱本公司）依據個人資料保護法（下稱個資法）第六條第二項第八條第一項(如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項)規定向 台端告知下列事項請 台端詳閱 一 蒐集之目的（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資料之類別」）
人身保險業務(001)外匯業務(022)金融服務業依法令規定及金融監理需要所為之蒐集處理及利用(059)金融爭議處理業務(060)非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用(063)契約類似契約或其他法律關係事務(069)消費者客戶管理與服務(090)調查統計與研究分析(157)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務(181)
二 蒐集之個人資料類別（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資料之類別」） 辨識個人者例如姓名職稱地址電話電子郵件帳號等(C001)辨識財務者例如金融機構帳號信用卡號保單號碼等(C002)政府資料中之辨識者例如身分證字號或護照號碼或居留證號等(C003)
三 個人資料之來源（個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用） 甲 要保人 乙受告知人之法定代理人輔助人
四 個人資料利用之期間對象地區方式 (一) 期間因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間 (二) 對象本公司財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣
票據交換所財金資訊公司業務委外機構產險及壽險公會依法有調查權機關或金融監理機關犯罪防制機構
(三) 地區上述對象所在之地區 (四) 方式合於法令規定之利用方式
五 依據個資法第三條規定台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式 (一) 得向本公司行使之權利
1 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本 2 向本公司請求補充或更正 3 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除
(二) 行使權利之方式致電本公司客服專線0800-012-666或寄發電子郵件至 twcustomeraiacom 六 台端不提供個人資料所致權益之影響（個人資料由受告知人提供之直接蒐集情形適用）
台端若未能提供相關個人資料時本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業因此可能婉謝承保遲延或無法提供 台端相關服務或給付
本人瞭解並同意下列事項 1 本人（付款人）同意繳付上述保單號碼之保險費並聲明上列資料填寫無誤 2 本人同意友邦人壽將同意書所載本人資料轉送產壽險公會建立系統電腦連線並同意產壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料作為核保及理賠之參考
3 本人已詳閱並同意下列「友邦人壽個人資料蒐集處理及利用告知事項」 此致 英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司
付款人 (親簽) 法定代理人簽名 （未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名）
要保人 (親簽) 法定代理人簽名 （未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名）
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司 保費付款人聲明暨同意書
N21601 10906
友邦人壽 保險金分期定期給付約定書
保單號碼 (僅限填寫一份保險單號碼)
一 本約定書僅適用於「身故保險金」(不含喪葬費用保險金)可約定「分期定期給付」之商品若保單條款無「分期定期給付」約定時雖填寫本表單仍不生效力本約定書若有未盡事宜依保險契約相關約定
二 本約定書約定分期定期給付之保險金受益人須與要保書(或契約變更申請書)所指定之保險金受益人相同如需變更受益人請另檢附契約內容變更申請書辦理本約定書不得做為變更身故受益人之用
三 要保人約定「身故保險金」(不含喪葬費用保險金)為分期定期給付者本公司於「分期定期給付開始日」及分期定期給付開始日之每一週年日依「分期定期保險金給付期間」及保單條款約定之「分期定期保險金預定利率」將「指定保險金」換算成每期期初應給付之金額按約定將每期分期定期保險金給付予受益人「分期定期保險金給付期間」屆滿時本契約即行終止
四 各受益人每年領取之分期定期保險金如低於本契約條款所約定之金額者本公司將一次給付「指定保險金」予該受益人該部分之分期定期給付約定即行終止
五 契約於「分期定期保險金給付期間」要保人不得變更或終止本契約且不得以保險契約為質向本公司借款
六 保險金分期定期給付相關約定請參閱各該保單條款 七 分期定期給付欄
1 要保人得就個別受益人指定不同之分期定期給付比例與期間 2 保險金分期定期給付之「受益人姓名」須在本約定書填寫當時本契約指定之受益人範圍內
本契約之保險金分期定期給付約定內容以最後送達本公司並經本公司同意者為準 3 「指定保險金」為符合本契約身故保險金(不包括變更為喪葬費用保險金)申領條件時本公
司以該保險金各受益人得受領之保險金乘以於本約定書約定之分期比例所得之金額該金額作為本公司分期定期給付每期應給付予受益人保險金之換算依據
4 分期定期保險金之給付外本公司並將按「身故保險金」各受益人得受領之保險金扣除「指定保險金」後如有餘額給付予各受益人
5 身故受益人為法定繼承人且約定保險金分期定期給付者保險金之順位及應得比例依民法繼承編計算份額後再依本約定書約定之比例及期間定期分期給付予其法定繼承人該所有法定繼承人皆適用相同之分期定期給付比例及相同期間
分期定期給付開始日受益人備齊本契約給付申領文件之日起第_________日(最晚不得超過第 15日)未填寫者則以第 15日辦理
保險金種類 受益人姓名
(限本約定書填寫當時本契約所 指定之受益人)
分期定期給付 保險金分期定期
給付比例 (即身故保險金中受益人分期定期給付比例)
期間 (請擇一勾選)
身故保險金
(不含喪葬費用保險金)
十年 二十年
十年 二十年
十年 二十年
十年 二十年
十年 二十年
「終止」分期定期給付約定受益人及給付方式依要保書或契約內容變更申請書填載約定之內容為準
委任事項本人因無法親至 貴公司辦理上述服務終止申請事項茲委任下述受任人業務員代為辦理本次契約內容變更 受任人 業務員注意事項倘同意委任人之委任行使上開委任事項應親視要保人被保險人法定代理人親自簽名無誤如有
不實須負相關法律責任
要保人簽名 被保險人簽名
法定代理人簽名 法定代理人與未成年者關係
業務員簽名 保經保代簽署章
請務必親自簽名若要被保險人同一人僅須在要保人簽名欄位簽名
未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者由法定代理人代為簽名及法定代理人簽名七足歲(含)以上未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名
申請日期民國 年 月 日 (N20502)
10709 版
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友邦人壽保單網路服務約定書
P01702 10904 版
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申請日期民國 年 月 日
要保人基本資料
姓 名 身分證字號
電子信箱 1以約定一組電子信箱為限 2數字零請寫 Oslash 英文Ι請寫 i 英文 ℓ 請寫 L
請務必填寫本欄位若您已是友邦人壽「保戶會員專區」會員敬請填寫申請會員時所使用的電子郵件信箱
注意事項以上資料僅做為本服務聯絡管道之用並不視為原保單相關資料之變更欲變更保單相關資料時請另填「契約內容變更申請書」
具有行為能力之要保人向友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司聲明同意下列事項 申請「網路保單查詢服務」「網路申請保單變更服務」及「電子通知單服務」 要保人填寫本約定書前已詳閱並確實明白及同意背面約定事項日後本公司如於上述第貳項新增服務項目時要保人得經由網路申請辦理該新增服務項目並視為要保人及被保險人已書面同意不須另行通知 電子通知單服務（服務項目請詳見背面「約定事項」第二點規定）一經啓用本公司即不再寄送書面通知相關通知於本公司依本約定書所填載之電子信
箱寄發時視為已送達前述電子信箱如需變更要保人同意逕行於本公司「保戶會員專區」變更並以變更後之電子信箱為電子通知單之送達地址 本服務申請除適用於申請當時要保人所有有效保單外要保人日後新增購買或變更其為要保人之保單亦一併適用申請「網路申請保單變更服務」者於當日(非例假日)下午700前(不含)申請且經本公司審核無誤者視為以當日受理當日(非例假日)下午700以後(含)
或於例假日申請且經本公司審核無誤者則視為次一工作日受理惟投資型保單之投資標的轉換投資標的組合收益分配或資產撥回(提減)方式等變更於當日(非例假日)下午500前(不含)申請且經本公司審核無誤者視為以當日受理當日(非例假日)下午500以後(含)或於例假日申請且經本公司審核無誤者則視為次一工作日受理
茲授權本公司就要保人所繳付之投資型保險保險費投入投資標的部分得全權依「外匯收支或交易申報辦法」及其相關規定透過（1）由本公司指定之金融機構辦理「指定用途信託資金投資國外有價證券」方式或（2）以要保人每年結匯額度向中央銀行申請核准結匯及其一切相關事宜本人(要保人)並願對結匯申報事項配合辦理並依法負完全責任
如申請完成後5年之期間內未再與本公司辦理網路服務者（不以透過網路為限）要保人非經重新完成身份驗證不得再利用該帳密辦理網路服務
要保人已審閱並知悉網路保險服務定型化契約有 5 日以上審閱期間之規定 要保人已詳細閱讀背面之約定事項並確實瞭解相關權益應注意事項與個資告知義務
內容敬請依保單最後登載之簽名章樣式親自於下方簽名章 要保人簽名
批
註
欄
友邦人壽
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司同意上述
申請自民國 年 月 日起生效
(本申請書經友邦人壽批註簽章始生效力)
保單網路服務約定事項 要保人茲向本公司申請使用經由網際網路所設立之「保單網路服務」作業辦理與本公司所簽訂保險契約之有關的投資型保單變更(如投資標的轉換投資組合變更)傳統型保單變更電子通知單及其他保戶服務項目並聲明同意以下約定事項 一 申請及適用範圍
(一) 要保人同意按照本公司就「保單網路服務」所訂定的相關申請規範辦理相關的申請手續並同意接受及遵守 本公司就該項「保單網路服務」所訂定的相關作業規定（不限於作業程序確認程序錯誤之處理何時生效等效力規定）前述的規定日後本公司得逕行變更修改或更新
(二) 要保人同意於使用「保單網路服務」前應先查閱本公司「保單網路服務」系統之各項最新通知公告及系統狀況並於交易執行完成後可於「保單網路服務」系統查詢交易結果本公司網址 httpswwwaiacomtw
二 「保單網路服務」之服務項目 (一) 要保人充分了解並同意利用「網路申請保單變更服務」辦理與
本公司所簽訂保險契約之有關的投資型保單變更(如投資標的轉
換投資組合變更)傳統型保單變更及其他保戶服務項目並依照保險契約條款之約定內容及本公司就該項服務相關之作業規定辦理
(二) 要保人同意透過上述管道向本公司申請「網路申請保單變更服務」作業時視為已以書面申請本公司並保有同意與否之權利而前述申請經本公司同意後視同已批註於保單上
(三) 就70歲(保險年齡)要保人申請本項網路保單變更服務本分公司將進行電訪電訪完成後始完成申請程序
(四) 「電子通知單服務」包含但不限於「保險費自動轉帳扣款通知」「保險費送金單收據」「首期續期增額保險費交易確認單」「保單帳戶價值通知書」「保險費繳費證明」「卡號變更通知書」及其他服務通知各該通知於本公司依要保人於本約定書所填載之電子信箱寄發時視為已送達
(五) 要保人同意日後本公司如有新增依法得以電子郵件寄發之各項通知單據時得逕行新增毋須另行通知要保人若依法令或主管機關規定應以書面通知者本公司將逕行改以書面方式送達不再寄發電子通知單
身份證影印本(正面)黏貼處 身份證影印本(反面)黏貼處
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三 使用環境 倘因電腦系統故障或電信線路中斷本公司得暫停提供本服務要保人應按正常程序至本公司辦理各項手續本公司發生不可抗力情事時對於本約定書所生義務之不履行或遲延履行均不視為違約亦無須負任何賠償責任前述所稱不可抗力係指天災罷工停工政府法令限制電腦系統故障網路或電信線路中斷及其他 本公司所不能控制之情事
四 記錄保存與資料安全約定 (一) 要保人同意本公司得以本公司認為適宜之方法紀錄保存要保人
經由上述申請管道所遞送之訊息且要保人應保存所有使用本服務後本公司所提供之相關文件或紀錄要保人如未保存推定以本公司所存之文件或紀錄為真正
(二) 要保人同意自行採取一切適當及有效措施以確保經由電腦網際網路連線所傳遞接收之訊息資訊及網路密碼的真實性完整性及安全性防止非法進入系統竊取竄改或毀損保單記錄及資料
(三) 要保人知悉本公司依「個人資料保護法」相關規定得就本公司業務需要對要保人及被保險人之資料予以蒐集利用及電腦處理提供相關訊息及保障權益
(四) 要保人同意本公司得將投保資料轉送壽險公會建立電腦連線資料作為其他人壽保險公司受理被保險人投保時之核保參考但其他壽險公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保不得僅以此資料作為承保與否依據
五 本約定書之效力與終止 (一) 要保人同意由上述申請管道所遞送之電子訊息其效力與書面文
件相同不因上述之電子訊息指示不具書面簽名要件而主張歸於無效或不受其限制
(二) 本公司知悉要保人死亡時該指定保單申請之「保單網路服務」即自動終止
(三) 任一保單因該保單被保險人發生保險事故或期滿致終止時並不影響本約定書對於其他指定保單之效力
(四) 本約定書終止時對於終止前已處理之「保單網路服務」及雙方之權利義務均不生任何影響
本約定書構成指定保單之一部份本約定書未約定之事項仍依指定保單條款及保單網路保險服務定型化契約辦理
網路保險服務定型化契約 第一條 契約之通用範圍 當事人間依電子簽章法及相關法令之規定從事保險電子交易者通用本契約之約定但個別網路保險服務契約對消費者之保護更有利者從其約定 第二條 名詞定義 本契約之名詞定義如下 一 「保險電子交易」指消費者經由網際網路與本保險公司資訊系統電腦
連線且利用電子簽章或其他足資辨識消費者身分之方式直接取得本保險公司所提供之各項保險服務
二 「電子訊息」指本保險公司或消費者經由網際網路連線傳遞之訊息 三 「數位簽章」指將電子文件以數學演算法或其他方式運算為一定長度
之數位資料以簽署人之私密金鑰對其加密形成電子簽章並得以公開金鑰加以驗證者
四 「私密金鑰」指一組其有配對關係之數位資料中由簽章製作者保有之數位資料該數位資料係作電子訊息解密及製作數位簽章之用
五 「公開金鑰」指一組其有配對關係之數位資料中用以對電子訊息加密或驗證簽署者身分及數位簽章真偽之數位資料
六 「加密」指利用數學演算法或其他方法將電子文件以亂碼方式處理 七 「電子簽章」指依附於電子文件並與其相關連用以辨識及確認電子
文件簽署人身分資格及電子文件真偽者 八 「憑證」指載有簽章驗證資料用以確認簽署人身分資格之電子形
式證明 九 「資訊系統」指產生送出收受儲存或其他處理電子形式訊息資
料之系統 第三條 連線所使用之網路 本保險公司及消費者應各自與網路業者簽訂網路服務契約並各自負擔網路使用之費用 第四條 網頁之確認 消費者與本保險公司交易前應先確認本保險公司正確之網址 本保險公司應盡善良管理人之注意義務隨時維護網站的正確性與安全性以避免消費者之權益受損 第五條 電子訊息之接收與回應 本保險公司接收含數位簽章或經本保險公司及消費者同意用以辨識身分之電子訊息後應立即以下列方式之一要求消費者再確認 一以資訊系統自動回覆通知消費者 二以資訊系統再次確認裝 置提示消費者 經消費者依前項規定再確認者該項電子訊息視為已經本保險公司受理 本保險公司受理消費者之電子訊息後應即時進行檢核或處理並於三日內將結果通知消費者本保險公司應於同意承保後將網路保險交易成功訊息（內容包含保險單號碼或交易序號保險單生效時間保險金額等重要資訊）傳送予消費者本保險公司同意承保後保險契約即為成立本保險公司或消費者接收來自對方任何 電子訊息若無法辨識其身分或內容時視為傳送作業未完成但本保險公司可確定消費者身分時應立即將內容無法辨識之事實通知消費者 第六條 電子訊息之不處理 有下列情形之一者本保險公司得不處理任何接收之電子訊息 一本保險公司能舉出證據有其具體理由懷疑電子訊息之真實性或所指定事項之正確性者 二本保險公司依據電子訊息處理將違反相關法令或保險契約之規定者 本保險公司不處理前項電子訊息者應同時將不處理之具體理由及情形通知消費者 第七條 消費者軟硬體安裝與風險 消費者申請使用本契約之服務項目應自費安裝其所需之電腦軟體硬體以及其他與安全相關之設備 消費者於使用本保險公司所交付之軟硬體設備時如因可歸責於本保險公司之事由致受有損害得向本保險公司請求賠償 第八條 消費者之注意義務 消費者對使用者帳號密碼憑證及相關文件應妥善保管 消費者輸入前項密碼連續錯誤達五次時本保險公司資訊系統即自動停止消費者使用本契約之服務消費者如擬恢復使用應向本保險公司提出申請
第九條 交易核對 本保險公司於每筆交易指示處理完畢後以電子訊息或雙方約定之方式通知消費者消費者應核對其結果有無錯誤如有不符應於通知到達之日起四十五日內通知本保險公司查明 本保險公司對於消費者之通知應即進行調查並於通知到達本保險公司之日起四十五日內將調查之情形或結果覆知消費者第十條 電子訊息錯誤之處理 消費者利用本契約之服務如其電子訊息因不可歸責於消費者之事由而發生錯誤者本保險公司應協助消費者更正並提供其他必要之協助 前項服務因可歸責於本保險公司之事由而發生錯誤者本保險公司應於知悉時立即更正並同時以電子訊息或雙方約定之方式通知消費者 第十一條 電子文件之合法授權與責任 雙方應確保所傳送至對方之電子訊息均經合法授權 雙方於發現有第三人冒用或盜用使用者帳號密碼憑證或其他任何未經合法授權之情形應立即以電話或書面或其他約定方式通知他方停止使用該服務並採取防範之措施 本保險公司接受通知前已依前項服務之指示為給付者得對抗消費者但本保險公司有故意或過失者不在此限 第十二條 資料安全 本保險公司對於所保有消費者及其利害關係人之個人資料檔案應採取適當之安全措施防止個人資料被竊取竄改毀損滅失或洩露 本保險公司違反前項規定致個人資料遭不法蒐集處理利用或其他侵害當事人權利者應負損害賠償責任但能證明其無故意或過失者不在此限 第十三條 資訊保密義務 本保險公司因處理本契約及基於本契約所從事之保險電子交易所取得之相關資料負有保密義務除經當事人同意或符合個人資料保護之相關法令規定外本保險公司不得使用於與本契約無關之目的或對第三人揭露 第十四條 損害賠償責任 因本契約雙方之故意或過失就本契約傳送或接收電子訊息有遲延遺漏或錯誤之情事或就本契約所生義務之不履行或遲延履行而致他方受有損害時應負賠償責任 第十五條 紀錄保存 雙方應保存所有保險電子交易訊息（不含查詢類）紀錄並應確保其真實性及完整性 本保險公司對前項紀錄之保存應盡善良管理人之注意義務 保存期限至少為保險契約有效期限屆滿或通知消費者不同意承保後五年 第十六條 電子訊息之致力 雙方同意依本契約利用電子簽章或電子文件方式交換之電子訊息其效力與書面簽署或書面文件相同 第十七條 消費者終止契約 消費者得隨時通知本保險公司終止本契約 第十八條 保險公司終止契約 本保險公司欲終止本契約時須於終止日三十日前以書面通知消費者但消費者如有下列情事之一者本保險公司得隨時以書面通知消費者終止本契約 一消費者未經本保險公司同意擅自將本契約之權利或義務轉讓第三人 二消費者受法院破產或重整宣告 三消費者違反本契約第十二條第一項之規定 四消費者違反本契約之其他約定經催告改善或限期請求履行未果 第十九條 通知處所 消費者或本保險公司就本契約事項對他方為通知者應向他方所留存本契約之最後地址或電子郵件信箱為之 第二十條 法令通用 本契約準據法依中華民國法律 第二十一條 管轄法院 因本契約涉訟者雙方同意以消費者住所地地方法院為第一審管轄法院消費者之住所在中華民國境外時以台灣台北地方法院為第一審管轄法院但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用 第二十二條 契約修訂 本契約如有未盡事宜得經本保險公司及消費者協議補充或修正之 第二十三條 契 約 分存 本契約壹式貳份由雙方各執壹份為憑
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人壽保險投保人須知
一投保時業務員會主動出示登錄證並告知其授權範圍如未主動出示或告知應要求其出示並詳細告知
說明
保險業務員管理規則第六條規定「業務員於招攬保險時應出示登錄證並告知授權範圍」如業務員未主動出示或告知要保人應向其提出要求以確保本身之權益
二告知義務要保人及被保險人應誠實告知否則保險公司得解除契約保險事故發生後亦同 說明
(一)保險法第六十四條規定「訂立契約時要保人對於保險人之書面詢問應據實說明」又「要保人有為隱匿或遺漏不為說明或為不實之說明足以變更或減少保險人對於危險之估計者保險人得解除契約其危險發生後亦同但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時不在此限」
「前項解除契約權自保險人知有解除之原因後經過一個月不行使而消滅或契約訂立後經過二年即有可以解除之原因亦不得解除契約」
(二)因保險契約是最大誠信契約所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚不能有過失遺漏故意隱瞞或告知不實情事（例如被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上應據實告知）否則保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約（不過保險公司須在知有解除原因後一個月內行使）即使事故發生後亦不負賠償責任除非要保人（或被保險人）能證明保險事故發生原因與未告知事項無關且因未盡告知義務解除契約時其已繳的保險費不須退還這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失
三要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時保險公司於接到通知後一個月內償付解約金
說明
(一)解約金是要保人按時繳付保險費在保險期間內終止契約保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後經主管機關核定應返還要保人的金額
(二)關於歷年的解約金標準保險單上面都有記載可以作為參考
(三)保險契約的終止自保險公司收到要保人書面通知開始生效
四除外責任 說明
(一)保險公司依照保險法規定有下列原因可以不負賠償責任
1要保人或受益人故意致被保險人於死者（參考保險法第一二一條）
2被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者（參考保險法第一九條）
(二)此外在人壽保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍可以參閱
五保險責任始期及續期保險費過期而未繳付保險契約會自動停止效力 說明
(一)保險公司的保險責任是自保險公司同意承保且要保人交付第一期保險費時開始保險公司並應發給保險單作為承保的憑證
若在保險公司簽發保險單前已先行交付相當於第一期的保險費而發生應予給付的保險事故時保險公司仍負保險責任
(二)第二期以後的分期保險費年繳或半年繳者自催告到達翌日起月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的「寬限期間」如果超過寬限期間仍不繳付保險費保險契約即自動停止效力
(三)要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止
上述保險費的自動墊繳要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳
(四)「停效」的保險契約自停效日起二年內要保人可以申請復效並不得遲於保險期間之屆滿日復效申請於停止效力之日起六個月內清償保險費保險契約約定之利息及其他費用後翌日上午零時起開始恢復其效力要保人於停止效力之日起六個月後申請恢復效力者保險公司得於要保人申請恢復效力之日起五日內
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要求要保人提供被保險人之可保證明除被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保外保險公司不得拒絕其恢復效力
(五)要保人未申請復效於停效期間屆滿時保險契約之效力即行終止若保險契約已累積達有保單價值準備金而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容保險公司應主動退還剩餘之保單價值準備金
六保險費繳付累積達有保單價值準備金時方可以申請保險單借款 說明
(一)繳付保險費達有保單價值準備金時（參考保險契約歷年解約金的開始年度）要保人可以在保單價值準備金範圍內向保險公司申請保險單借款
(二)不是投保後馬上就可申請借款也不是可以借得已繳的全額保險費
七投保時要保書應親自填寫及簽章如本人不能書寫得授權由家屬為之但應註明其經過業務員及保險公司會主動提供保險單條款並於要保人交付保險費後出具正式收據為知道您投保的內容及維護您的權益如業務員及保險公司未主動提供時請務必要求其提供
八契約撤銷權 說明
要保人於保險單送達的翌日起算十日內得以書面檢同保險單親自或掛號郵寄向保險公司撤銷保險契約
前述撤銷之效力自要保人親自送達時起或郵寄郵戳當日零時起生效保險契約自始無效保險公司並應無息退還要保人所繳保險費契約撤銷生效後所發生的保險事故保險公司不負保險責任但契約撤銷生效前若發生保險事故者視為未撤銷保險公司仍應負保險責任
九被保險人為未滿十五歲之未成年人或受監護宣告尚未撤銷者其身故保險金給付之限制 說明
(一) 以未滿十五歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約除喪葬費用之給付外其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五歲始生效力前項喪葬費用之保險金額不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半
(二)訂立本契約時以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人其喪葬費用保險金額總和（不限本公司）不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數其超過部分本公司不負給付責任本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費
(三)前開內容在保單條款都有詳細規定可以參閱
十本保險商品受保險安定基金之保障 說明
保險安定基金之保障適用於依我國法律設立許可之本（外）國人壽保險業在我國境內銷售之有效保險契約但不包括下列契約 1未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約
2國內壽險業之國外（總）分支機構在國外銷售之保險契約
3保險商品之專設帳簿部分
4依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約
十一因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道 說明
要保人被保險人或受益人因保險契約發生爭議時可依金融消費者保護法規定先向保險業提出申訴保險業應於收受申訴之日起三十日內為適當之處理並將處理結果回覆申訴人申訴人不接受處理結果者或保險業逾上述期限不為處理者申訴人得於收受處理結果或期限屆滿之日起六十日內向爭議處理機構申請評議
十二人壽保險之死亡給付及年金保險之確定年金給付於被保險人死亡後給付於指定受益人者依保險法第一百十二條規定不得作為被保險人之遺產惟如涉有規避遺產稅等稅捐情事者稽徵機關仍得依據有關稅法規定或稅捐稽徵法第十二條之一所定實質課稅原則辦理相關實務案例請至友邦人壽官網(wwwaiacomtw)查詢
【附註】本人壽保險投保人須知僅供參考有關之權利義務仍請詳閱契約條款之約定
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要保書填寫說明例示
一「業務員登錄證」 業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依主管機關公佈之「保險業務員管理規則」核發為具有招攬保險之資格證件業務員招攬保險時應出示登錄證並詳細告知授權範圍
二什麼是要保書
要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件主要內容包括要保人與被保險人之姓名出生年月日職業地址電話身分證統一編號受益人姓名要保事項要保人被保險人告知及聲明事項要保人與被保險人簽章等
三誰來填寫要保書
要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章未經契約當事人同意或授權保險經紀人代理人及業務員均不得代填寫或簽章若要保人或被保險人為未成年人需經其法定代理人的同意並於要保書上簽章若要保人或被保險人為受監護宣告尚未撤銷者需由其法定代理人代為填寫並簽章
四什麼是「要保人」
要保人是指對保險標的具有保險利益向保險人申請訂立保險契約並負有交付保險費義務之人其權利及義務為 (一)權利
1指定各類保險金之受益人 2申請契約變更 3申請保單貸款 4終止契約
(二)義務 1繳納保險費 2被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知 3告知義務
五什麼是「被保險人」
所謂被保險人指保險事故發生時遭受損害享有賠償請求權之人
另依保險法第一百零七條規定以未滿十五歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約除喪葬費用之給付外其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五歲始生效力前項喪葬費用之保險金額不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人之喪葬費用保險金額總和（不限本公司）不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費用扣除額之半數
六「要保人」與「被保險人」之間必須有什麼關係
要保人對於被保險人須有保險利益才可以訂立保險契約而依保險法第十六條之規定要保人對於左列各人之生命或身體有保險利益 (一)本人或其家屬 (二)生活費或教育費所仰給之人 (三)債務人 (四)為本人管理財產或利益之人
七什麼是「受益人」
(一)所謂「受益人」係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人 (二)受益人通常除有請求保險金之權利外並可基於利害關係人之身分代繳保險費 (三)受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司
八受益人怎麼指定
受益人由要保人指定人數無限制中途得以變更次數亦無限制 九要保書上要填寫什麼「地址」有何重要性
(一)須填寫下列地址 1要保人住所即要保人戶籍地址 2要保人聯絡地址 3被保險人住所即被保險人戶籍地址
(二)重要性 為維護要保人及被保險人之權益請務必正確填寫要保人及被保險人地址以便保險公司送達各項文件地址如有變更時請以書面通知保險公司倘未為地址變更通知保險公司之各項通知得以保險契約所載要保人之最後住所發送之
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十要保書上的「年齡」如何計算
被保險人的投保年齡以足歲計算但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲要保人在申請投保時應將被保險人的真實出生年月日在要保書填明
十一什麼是「主契約」或「主約」
要保人可向保險公司單獨購買之保險商品該商品通稱為主契約或主約 十二什麼是「附加契約」或「附約」
附加契約係指附加在主契約用以保障特定事故的保險商品一般稱「附約」「附約」是不單獨販賣的 十三保險費繳付的方式有幾種
保險費之交付方式分一次交付及分期交付二種採用一次交付方式繳交總保費者為「躉繳」而採用分期交付方式者分年繳半年繳季繳月繳保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇事後仍可申請變更
十四什麼是「保單紅利」領取的方式有哪些
(一)保單紅利 保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時將盈餘依保險種類保險經過期間保險金額等計算返還保戶謂之「保單紅利」
(二)保單紅利領取方式原則上有下列四種可自行選取 1現金給付以現金支付保單紅利 2抵繳保費以保單紅利扣抵保險費 3儲存生息將保單紅利積存至契約終止為止或保戶有請求時支付依主管機關核定之紅利分配利率（加
權平均）以複利計息 4增加保險金額將保單紅利移做增購保險契約以增加保險金額
十五什麼是「保險費自動墊繳」
依保單條款規定要保人若未依規定繳納保險費時保險公司在取得要保人同意後得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度即為保險費自動墊繳制度
十六什麼是「告知事項」 告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項應據實說明如有為隱匿或遺漏不為說明或為不實之說明足以變更或減少保險人對危險之估計者保險人得解除契約其危險發生後亦同
十七要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間（「過去二年」「最近二個月」「過去五
年」等期間）如何認定 以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算二個月二年五年稱之
十八什麼是「健康檢查有異常情形」
(一)健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者 (二)醫師要求或建議作進一步追蹤檢查或治療者
十九什麼是「治療診療或用藥」
(一)治療針對疾病傷害等異常現象直接加以手術用藥或物理治療心理治療等 (二)診療對於身體狀況有異常之問診檢查或治療 (三)用藥服用施打或外敷藥品
二十「住院七日以上」怎麼認定
(一)自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止 (二)前述計算方式中間如遇有轉院等中斷住院之情形時需連續計算在內
二十一對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時該怎麼辦
(一)詢問診斷醫師 (二)請洽本公司免費服務電話詢問電話號碼為0800-012666
二十二要保書還有什麼附件
除了要保書本身之外尚有人壽保險投保人須知要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考
二十三什麼時候需要法定代理人簽章
(一)未滿七足歲或受監護宣告尚未撤銷者訂立保險契約時須經其法定代理人代為意思表示並簽章 (二)七足歲(含)以上未滿二十足歲訂立保險契約時須經其法定代理人簽章同意但已婚者不在此限
【附註】本填寫說明例示僅供填寫參考有關之權利義務仍請詳閱契約條款之約定
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司臺灣分公司
蒐集處理及利用個人資料告知事項
英屬百慕達商友邦人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱本公司）依據個人資料保護法（下稱個資法）第六條第二
項第八條第一項（如為間接蒐集之個人資料則為第九條第一項）規定向 台端告知下列事項請 台端詳閱
一 蒐集之目的（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資料之類別」）
(一) 人身保險業務(001) (八) 契約類似契約或其他法律關係事務(069)
(二) 外匯業務(022) (九) 消費者客戶管理與服務(090)
(三) 行銷(040) (十) 鄉鎮市調解(124)
(四) 法院執行業務(055) (十一) 網路購物及其他電子商務服務(148)
(五) 金融服務業依法令規定及金融監理需要所為之蒐集處理及利
用(059)
(十二) 調查統計與研究分析(157)
(六) 金融爭議處理業務(060) (十三) 其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務(181)
(七) 非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用(063)
二 蒐集之個人資料類別（參照法務部頒佈之「個資法之特定目的及個人資料之類別」）
(一) 辨識個人者例如姓名職稱地址電話電子郵件帳號
等(C001)
(十) 生活格調例如個人或家庭的消費模式等(C036)
(二) 辨識財務者例如金融機構帳號信用卡號保單號碼等(C002) (十一) 職業(C038)
(三) 政府資料中之辨識者例如身分證字號或護照號碼或居留證
號等(C003)
(十二) 意外或其他事故及有關情形例如意外事件之主體損害
或傷害之性質當事人及證人等(C040)
(四) 個人描述例如年齡性別出生年月日國籍等(C011) (十三) 收入所得資產與投資(C081)
(五) 身體描述例如身高體重血型等(C012) (十四) 負債與支出(C082)
(六) 習慣例如抽煙喝酒等(C013) (十五) 貸款(C084)
(七) 家庭情形例如結婚有無配偶姓名子女人數等(C021) (十六) 保險細節(C088)
(八) 家庭其他成員之細節例如子女受扶養人父母等(C023) (十七) 社會保險給付就養給付及其他退休給付(C089)
(九) 財產例如所有或具其他權利之動產或不動產等(C032) (十八) 健康紀錄例如醫療報告治療與診斷紀錄檢驗結果
身心障礙種類等級等(C111)
三 個人資料之來源（個人資料非由受告知人提供之間接蒐集情形適用）
(一) 要保人(二) 受告知人之法定代理人輔助人(三) 各醫療院所(四) 與第三人共同行銷交互運用客戶資料合作推廣等關係或於本公司各項業務內所委託往來之第三人
四 個人資料利用之期間對象地區方式
(一) 期間因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間(二) 對象本公司本公司所屬最終控股公司（友邦保險控股有限公司）及其附屬公司或分支機構中華民國人
壽保險商業同業公會中華民國產物保險商業同業公會財團法人保險事業發展中心財團法人保險安定基金財團法人金融消費評議中心財團法人金融聯合徵信中心財團法人聯合信用卡中心台灣票據交換所財金資訊公司業務委外機構與本公司有再保業務往來之公司依法有調查權機關或金融監理機關犯罪防制機構
(三) 地區上述對象所在之地區(四) 方式合於法令規定之利用方式
五 依據個資法第三條規定台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式
(一) 得向本公司行使之權利1 向本公司查詢請求閱覽或請求製給複製本2 向本公司請求補充或更正3 向本公司請求停止蒐集處理或利用及請求刪除
(二) 行使權利之方式致電本公司客服專線0800-012-666 或寄發電子郵件至 twcustomeraiacom
六 台端不提供個人資料所致權益之影響（個人資料由受告知人提供之直接蒐集情形適用）
台端若未能提供相關個人資料時本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業因此可能婉謝承保遲延或無法提供 台端相關服務或給付
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- 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書(黑白版) - 10809-final
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- 【新臺幣升值】
- 【新臺幣貶值】
- 【範例】
- 要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險
- 因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長匯率風險較高因此要保人請審慎衡量未來有外 幣需求才購買本保險單
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- 【註】要保人繳付保險費方式有
- 經業務員 君解說我(要保人)已經了解「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」中所述之匯率風險及相關內容
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- 以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書(黑白版) - 10809-final
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- 【新臺幣升值】
- 【新臺幣貶值】
- 【範例】
- 要保人或受益人可能於以下情況面臨因外幣與新臺幣兌換之匯率風險
- 因以外幣收付之非投資型人身保險持有期間長匯率風險較高因此要保人請審慎衡量未來有外 幣需求才購買本保險單
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- 【註】要保人繳付保險費方式有
- 經業務員 君解說我(要保人)已經了解「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」中所述之匯率風險及相關內容
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