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高齡長者之安寧緩和療護

成大醫院內科部血液腫瘤科

蔡瑞鴻醫師

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• 前言

• 安寧療護的意涵

• 高齡長者的安寧療護

• 預立醫療自主計劃

• 結語

快速人口老化情形

• 2007年台灣老年人口比例將首破10%，到2018 年將達到14%，而2027 年又將增加為21%。

• 我國65歲以上人口從7％增至14％只需27年，較一般已開發國家的45-115年短許多

• 至西元2020年65歲以上人口達14％時，癌症發生人數將由八十九年的六萬人增加至十萬人，全癌症發生率將由八十九年的265.37/10萬人，上升至約410/10萬人

衛生署資料和經建會. 中華民國臺灣95 年至140 年人口推計

老年照護的特質

• 多重性疾病

• 潛隱性疾病

• 未報告疾病

• 老化的刻板印象

• 非典型表現

• 健康問題的範疇不同

• 醫源性問題

陳慶餘教授老年醫學與活躍老化目標

老年周全性評估

• 身體功能評估

– 疾病史

– 理學檢查

– 個人生活習慣與社交情形

• 日常生活功能評估

– 基本日常生活自理功能（Basic Activity of Daily Living, ADL）

– 工具性日常生活活動功能（Instrumental Activity of Daily Living, IADL）

– 進階性日常生活活動功能（Advanced Activity of Daily Living, AADL）


老年周全性評估

• 精神狀況評估

– 簡短智能評估（Mini Mental State Examination, MMSE）

– 畫時鐘測驗（Clock Drawing Test, CDT）

– 老年憂鬱量表（Geriatric Depression Scale, GDS）

• 虛弱評估


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• 前言




• 結語

何謂安寧緩和醫療？

• 安寧緩和醫療是藉由一組受過嚴格專業訓練的團隊工作人員，針對末期病人及其家屬，提供個別性的照顧計畫，滿足病人和家屬身、心、靈的需要。

• 在整個照顧過程中，病人有最大自主權，家屬為全程參與，是一種提昇末期病人與家屬生活品質的全人照顧。

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世界衛生組織(WHO) 對緩和療護的定義 2002

• 安寧緩和照顧為針對面對威脅生命之疾病的病人與家屬的一種照顧方式，其目標是藉由早期偵測及無懈可擊的評估與治療疼痛及其他身、心、靈的問題，預防及減緩痛苦，以達提升生活品質之目標。此定義中強調，安寧緩和照顧以團隊照顧的方式滿足病人及家屬的需求；提供病人疼痛及其他身、心、靈痛苦症狀的緩解，並協助家屬在病人的臨終期及病人死亡後的哀傷期（bereavement）的調適

緩和醫療 • 跨領域多學科團隊互相溝通合作

• 注重病人自主權，與個別化的整合式照護。

• 基於病人疾病和症狀需求，不受病程限制。

• 緩解症狀與促進舒適為導向。

• 支持系統-包括面對疾病持續至哀傷輔導。

• 開放有效的溝通-於病人、家屬及團隊人員間。

緩和醫療到安寧療護

Terminal care

數天至數小時目標:舒適/平安

End-of-life care

數週至數月目標:善終準備/AD討論

Palliative care

數月至數年目標:症狀緩解/提升品質

安寧療護的現代思維

預防受苦的醫療

• 新預防醫學概念

臺北市立聯合醫院黃勝堅總院長

安寧療護的理念 • 出生及死亡皆自然法則，不加速或延長死亡。

• 工作人員以醫療團隊運作的方式，照顧末期病患與家屬。

• 以整個家庭為照顧單位。

• 照顧計畫由病患、家屬及整個團隊共同決定

• 以照顧為主的理念，滿足臨終患者身、心、靈之需求。

• 尊重生命尊嚴及臨終者權利。

• 肯定生命價值，重視生命品質，使病患平安走完人生最後一程。

• 減輕痛苦，重視症狀控制以達末期好的生活品質及尊嚴和平的死亡。

• 重視臨終病患與家屬之感情與感受，使生死兩相安。 15

安寧療護生生世世照護觀念 (三三四四)

生(三善)：臨終者善終、失親者善別、在世者善生

生(三平安)：身體平安、心理平安、靈性平安

世(四全)：全人、全家、全程、全隊照顧、(全社區)

世(四道)：道謝、道歉、道愛、道別

16 (趙可式教授/2009年安寧緩和年會致詞)

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• 前言




• 結語

老年慢性病之苦不亞於癌末

• 醫學的進步，帶來生命的延長，卻不保證品質的提升

• 照顧者的負擔，久病無孝子，一人生病拖累全家。現代家庭生得少，未來照顧雙親的負擔將更為沉重

• 年長者的疾病診斷可能多達十種，如何在之中決定治療的大方向，需要團隊的協助以及完整的評估

癌症末期疾病軌跡圖

器官衰竭疾病軌跡圖

老化衰弱的疾病軌跡圖

老年的緩和醫療照護

• 著重於減輕不適

• 提升生活品質

• 不受限於≦6 個月的照護 (在英國是以12個月來估計)

• 無論疾病階段期

高齡長者的安寧照護分期

• 早期：盡量維持自主獨立及社交活動；

• 中期：

– 加強症狀控制與復健

– 協助家屬學習照護技巧

– 居家環境調整

• 晚期：

– 目標導向臨終照護

– 減緩及預防受苦

– 尊嚴的過世，減少住院機會

老人安寧緩和照護的重要議題

• 藥物治療/輔具與復健/輔助及另類治療

• 照顧者的自我照顧以避免耗竭

• 醫療費用與保險

• 預立醫療自主計畫/照顧場所的轉換

• 預後評估與倫理決策

• 溝通與衝突處理

• 緩和治療急症與在家過世

• 文化考量/遺族哀傷

• 靈性照顧與要求加速死亡 (生命意義的詮釋)

老年的安寧收案標準

• 老年期及出老期之器質性精神病態必要條件：CDR臨床失智評分量表為─末期（CDR＝5）

者：病人沒有反應或毫無理解力。認不出人。需旁人餵食，可能需用鼻胃管。吞食困難。大小便完全失禁。長期躺在床上，不能坐也不能站，全身關節攣縮。居家照護無法提供進一步之症狀改善而轉介時。

病情急劇轉變造成病人極大不適時，如: 電解值不平衡（Electrolyte imbalance）急性疼痛（Acute pain）嚴重呼吸困難（Severe dyspnea）惡性腸阻塞（Malignant bowel obstruction）嚴重嘔吐（Severe vomiting）發燒，疑似感染（Fever, suspect infection）癲癇發作（Seizure）急性瞻妄（Acute delirium）瀕死狀態（Predying state）

失智症的安寧照護

• 瓊瑤和平新濤的事件

• 逐漸喪失記憶、無法言語、無法使用工具、無法認知事務、喪失計畫和抽象事務之思考

• 發燒、感染肺炎、進食困難

• 大部分的末期退化性失智病人就如同無法再作治癒性治療的末期癌症一般

末期失智病人預後的評估

末期失智症常見症狀

• 60%~98%的失智病人有精神症狀

• 對家屬及病人造成困擾

• 應適當使用鎮靜安眠藥物(haloperidol, midazolam)，以減少照顧者的壓力，避免耗竭

末期失智症常見症狀

• 疼痛

• 約占四成

• 主要原因：關節炎、陳舊性骨折、神經病變、惡性腫瘤

• 次要原因：糞便嵌塞、急性尿液滯留、隱藏性骨折

• 常被忽略、無法辨識

• ＷＨＯ疼痛控制策略，含嗎啡類止痛劑的使用

末期失智症的照護品質提升

• 減少末期失智病人入住急性病房的機會

• 較好的疼痛評估與處置

• 較輕的精神症狀

• 家屬有較高的滿意度

居家照護的重要性

• 傳統落葉歸根的思想

• 讓病人和家屬有較多相處的時間

• 有效運用醫療資源

• 結合基層醫療，配合醫院緩和醫療專業團隊，提供全方位照顧

促成臨終病人在家往生的要點

• 足夠的護理照顧

• 晚上陪伴的服務

– 美國部分保險被要求至少提供每日8小時之全時護佐到病人家中協助）

• 好的症狀控制

• 有能力且願意參與的基層醫師

• 有專業安寧緩和療護團隊支援

• 有足夠支持的經費/一般大眾臨終教育

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• 前言




• 結語

老人預立醫療自主計畫之重要

• 研究中指出88%~93%的老人寧願死也不要讓自己昏迷、插管或放置呼吸器

• 80 歲以上的住院老人不想要積極治療

• 70%渴望獲得舒服的照顧遠甚過於延長生命

• 63%的80 歲老人在他們死亡之前接受超過1種以上的維生治療措施

Yung VY, Walling AM, Min L, Wenger NS,Ganz,

DA. J Palliat Med 2010; 13(7): 861-7.

高齡患者末期醫療決策之現象 • 研究顯示老人和代理人對末期醫療決策不一致的比率高達83%

• 台灣29.6%住院病人曾和家人談論生命末期醫療決策，僅有8.3%曾和醫療人員討論

– 家屬或代理人與醫療人員無法正確知道病人喜好

安寧療護雜誌2011；16(3)：281-95

Corke CF, Lavery JF, Gibson AM.Crit Care Resusc 2005;7(2):81-6.)

末期醫療決策與代理人關係

• 老人和代理人的關係型態（type of elder-proxy relationship）和家庭衝突（family conflict）會影響老人和代理人

• 子女是最無法正確預測老人想法的人。

• 配偶是最正確的預測者。

Parks SM, Winter L, Santana AJ, et al.J Palliat Med 2011; 14(2):179-84.

預立醫療自主計畫(Advance Care Planning, ACP)-做自己生命的主人

• 想一想:有計畫且自願選擇個人醫療意向的過程。

• 選擇:當我失去意識時，誰可以是醫療委任代理人?

• 溝通:依照自己的價值觀及對生命的看法，與家人、

• 朋友及醫療團隊在家庭會議中充分溝通。

• 寫下:討論後將自己照護意願並記錄下來。

• 修改:計畫內容要定期修訂。

2010年10月《圓滿人生-預立醫療自主計畫》手冊/花蓮慈濟醫學中心心蓮病房

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• 前言




• 結語

高齡緩和醫療之要點 • 合理的病情判斷與生命期推估

• 預立醫療計畫（Advance Care Planning）

– 1. 以病人為中心，瞭解其想法與需求

– 2. 病情溝通，確立照顧目標

– 3. 建立具體可行的照顧計畫，隨時可以修改

• 多專科團隊合作，提供全人照顧

– 1. 症狀控制、功能復健、提升生活品質

– 2.家庭會議應留下書面記錄並予以評值。

– 3.支持照顧者並提供資源

– 4. 做好生命教育與善終準備

感謝聆聽

歡迎指教

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