지역보건사업의 기획과 평가

서울의대 의료관리학교실

이 진 석

기획은 왜 필요하고, 기획이란 무엇인가?

기획의 목적 애초의 목표를 달성할 수 있도록 사업을 잘 하기 위해서

‘기획’의 정의 현재와 미래에 가용 가능한 자원을 효율적이며 적절하게 사용하여미래의 목표를 달성하기 위한 체계적인 방법 기획의 구성요소

- What: 목표가 무엇인가?

- Who: 누가 할 것인가?

- How: 무엇을 어떻게 할 것인가?

- When: 시간 계획

기획의 구성요소를 잘 갖춘 기획- 사업의 성공적 수행을 뒷받침하는 지침서. 잘 작성된 기획이라면,

사업 담당자는 기획 내용에 따라 사업을 수행하면 됨.

- 그러나, 대다수의 기획은 행정부담만 가중시키는 의미 없는 작업(계획서 따로, 사업 따로)

기획의 필요성

‘자원의 희소성’ 자원이 무한정 존재한다면? 기획 불필요, 될 때까지 한다

각 단계마다 우선순위 설정을위한 의사결정이 필요

oo시 보건재정

치료의료와 예방의료에 대한 배분은?

치료의료 예방의료

일차의료와 이차의료에 대한 배분은?

병원 의원

어느 전문과로?

소아과 기타산부인과

어느 환자들을?

개인보건과 공공보건의예방전략 사이의 배분은?

개인예방의료 공공보건전략

어떤 보건문제를?

만성질환 홍역AIDS

어떤 질환을 집중적으로 관리할까?

고혈압 …치매 당뇨

oo시 보건재정

치료의료와 예방의료에 대한 배분은?

치료의료 예방의료

일차의료와 이차의료에 대한 배분은?

병원 의원

어느 전문과로?

소아과 기타산부인과

어느 환자들을?

개인보건과 공공보건의예방전략 사이의 배분은?

개인예방의료 공공보건전략

어떤 보건문제를?

만성질환 홍역AIDS

어떤 질환을 집중적으로 관리할까?

고혈압 …치매 당뇨

의사결정을 위한 근거가 필요

근가가 존재하는가?

기획의 필요성

건강문제 해결책의 다원성 지역의 특성과 여건에 따라 상이한 해결책 존재

문제의 심각성과 시급성 우선순위 설정에 따라 여러 사업의 선후를 판단

비용-효과성의 차이 한정된 자원으로 기대하는 목표를 달성하기 위해서는 비용-효

과적인 해결책을 선택해야 함 사업의 효과적인 관리 수단

애초의 계획대로 사업이 수행되고 있는지 관리 사업결과의 평가 수단

사업의 성과를 평가하기 위한 기준으로 작용

기획을 잘 하기 위해서는

해결해야 할 문제가 잘 파악되어야 한다. 우리 지역사회의 문제 현황이 잘 파악되지 않으면, 엉뚱한 사업

을 하게 되고, 그런 사업은 제대로 수행되기도 힘들고, 좋은 성과를 내기도 힘들다.

해결해야 할 문제의 우선순위가 잘 가려져야 한다. 모든 일을 한꺼번에 잘 할 수는 없다. 지역에서 우선적으로 해결

해야 할 일을 가려야 한다.

문제 해결의 목표를 잘 결정해야 한다. 무엇을 목표로 할 것인지?(성과지표와도 연관), 목표치를 어느

수준으로 설정할 것인지?에 따라서 사업을 잘 수행하고도 성과가 없는 것처럼 보일 수 있고, 사업을 제대로 수행하지 않고도 성과를 낸 것처럼 보일 수도 있다.

(계속) 기획을 잘 하기 위해서는

목표를 달성하기 위한 구체적 사업내용을 잘 결정해야한다. ‘할 수 있는 사업’이 아니라, ‘해야 하는 사업’을 해야 한다. 선행

사업 경험과 연구결과를 토대로 근거가 확립된 사업을 해야 한다. 목표를 달성하기 위한 사업의 규모와 투입자원의 양이 적절해야

한다. 사업 규모와 투입자원의 양이 부족하면, 목표치를 바꾸어야한다.

사업 수행과정을 잘 관리하기 위한 방안이 마련되어야 한다. 일상적인 사업수행이 원활하게 이루어질 수 있도록 점검∙관리하

는 체계가 미리 고려되어야 한다. 사업의 성과를 평가하기 위한 준비가 갖추어져야 한다.

사업이 끝난 후에 평가 준비를 하면 이미 늦었다. 사업 수행 전에어떻게 평가할 지를 고려하고, 필요한 준비를 미리 해야 한다.

보건의료사업 기획의 예 (HP2010 中 고혈압]

목적

모든 성인은 혈압을 정기적으로 측정하고, 혈압을 정상으로 관리하여고혈압에 의한 심ㆍ뇌혈관질환을 예방하고 이로 인한 사망을 최소화 함

목표

보건의료사업 기획의 예 (HP2010 中 고혈압]

6-가. 지역사회 중심 고혈압 관리모형 개발 06: 고혈압 예방 및 관리지침 개발

07~: 지역사회 중심 고혈압 모형 개발 보급, 홍보 및 교육

예산계획: 06, 4천만원, 07~10, 매년 4억원

6-나. 취약계층 고혈압 관리 거동불편환자, 저소득계층, 독거노인 대상 방문보건사업으로 포괄적 시행

06: 취약계층 고혈압 관리방안 개발 연구

07~: 단계적 사업대상 확대

6-다. 고혈압 환자 관리를 위한 코호트 구축

6-라. 나트륨 과다 섭취 판정 도구 개발과 과다 섭취군 조사 06: 소금섭취량 실태조사 및 섭취기준 설정, 과다섭취 판정도구 개발

07: 소금섭취 감소방안 마련, 국건영 조사에서 위험군 확인/중재

08: 대국민 갬페인

예산계획: 06년 5천만원

보건의료사업 기획의 예 (HP2010 中 고혈압]

9-나. 심뇌혈관질환에 대한 교육 및 홍보

06~07: 교육자료 개발, 자가진단표 개발

08~ : 홍보 및 교육 실시, 표준임상진료지침 개발

예산계획: 06~10, 매년 5천만원

9-다. 심뇌혈관질환 예방사업

06: 교육자료 개발

07: 고위험군 교육 실시, 고위험군 예방적 치료지원 방안 마련

예산계획: 07~10, 매년 5천만원

보건의료사업 기획 평가 (HP2010 中 고혈압]

목적

모든 성인은 혈압을 정기적으로 측정하고, 혈압을 정상으로 관리하여고혈압에 의한 심ㆍ뇌혈관질환을 예방하고 이로 인한 사망을 최소화 함

목표

적합일반인: 1차예방

환자: 2차, 3차예방

일반인, 고위험군 대상1차예방이 중요,사업 반영 여부?

목표 설정의 근거?

이를 실현하기 위한사업 반영 여부?

측정률 유병률

Hypertension

26%, SBP<140 & DBP<90

52% diagnosed

56% Anti-HT medicated

48% not diagnosed

44% not treated

74%, SBP≥140 or DBP≥90

전체 인구집단

성인의 25%*

Risk group

낮은 인지율

위험군 관리 부재

낮은 치료 시작률

낮은 혈압 관리율

전체 검진환자의 약 10%가각종 건강위험 요인 보유

<우리나라 고혈압 환자 관리 실태, JNC-6 고혈압 진단기준>자료: 대한예방의학회지, 2000

대한고혈압학회, 2005*

보건의료사업 기획 평가 (HP2010 中 고혈압]

목표와 사업계획이이런 현황을 반영

하고 있는가?

보건의료사업 기획 평가 (HP2010 中 고혈압]

6-가. 지역사회 중심 고혈압 관리모형 개발 06: 고혈압 예방 및 관리지침 개발 07~: 지역사회 중심 고혈압 모형 개발 보급, 홍보 및 교육 예산계획: 06, 4천만원, 07~10, 매년 4억원

6-나. 취약계층 고혈압 관리 거동불편환자, 저소득계층, 독거노인 대상 방문보건사업으로 포괄적 시행 06: 취약계층 고혈압 관리방안 개발 연구 07~: 단계적 사업대상 확대

6-다. 고혈압 환자 관리를 위한 코호트 구축

6-라. 나트륨 과다 섭취 판정 도구 개발과 과다 섭취군 조사 06: 소금섭취량 실태조사 및 섭취기준 설정, 과다섭취 판정도구 개발 07: 소금섭취 감소방안 마련, 국건영 조사에서 위험군 확인/중재 08: 대국민 캠페인 예산계획: 06년 5천만원

9-나. 심뇌혈관질환에 대한 교육 및 홍보 06~07: 교육자료 개발, 자가진단표 개발 08~ : 홍보 및 교육 실시, 표준임상진료지침 개발 예산계획: 06~10, 매년 5천만원

9-다. 심뇌혈관질환 예방사업 06: 교육자료 개발 07: 고위험군 교육 실시, 고위험군 예방적 치료지원 방안 마련 예산계획: 07~10, 매년 5천만원

목표에 부합하는사업계획인가?

계획대로 추진되고있는가?

지역사회 진단(현황 분석, 필요 평가)

우선순위 결정

사업 목적 및 목표 설정

전략 및 실행계획 수립

사업 수행

사업 평가

지역보건의료사업의 순환 과정

1단계: 지역사회 진단

지역사회 진단의 목적 지역주민의 건강을 향상하기 위한 보건의료사업의 계획 수립과 평가에

필요한 기초자료를 확보 지역사회 진단의 유의사항

자료수집이 아니라 자료의 분석이 중요하다.- 우리 지역의 자살률은 **%이다. 우리 지역의 자살률은 전국 평균 혹은 권

역 평균과 비교할 때 **% 높다(혹은 낮다). 최근 5년 동안 우리 지역의 자살률은 연 평균 **% 증가하였다. 특히 노인 인구집단의 자살률 증가율은 **%로, 비노인 인구집단의 자살률 증가율인 **%에 비해 **% 높았다.

통계자료만으로는 지역사회 보건문제를 파악하는데 한계가 있다.- 계량화된 정보를 구하기 힘든 경우도 있고, 통계자료만으로 모든 문제가 파악

되는 것은 아니다

- 지역주민, 주민대표, 지역의료인, 담당실무자와의 면담: 통계자료의 해석, 지역사회 참여 기반, 해당 사업에 대한 우호적 지지환경 조성

지역사회건강조사

지역사회진단의 강력한 기반을 제공

Knowledge

Information

Data

Data Data 자체는 ‘근거’가 아니다. 단지, 숫자일 뿐이다. BUT, Data 없이는 ‘근거’도 없다.

Information Data에 대한 해석(의미 부여) Information은 ‘근거’로 활용될 수 있다 Provides answers to “who”, “what”,

“where”, and “when” questions

Knowledge Information, Experience, Insight

의 종합 Provides answers to “how”

questions

샘플 1

샘플 2

2단계: 우선순위 결정

문제의 크기: 얼마나 많은 사람들이 가지고 있는 문제인가? “○○시는 지역 전체적으로 고혈압, 관절염, 소화성 궤양의 유병률이 높았고, 읍․면 지역에서

는 당뇨병의 유병률이 높았다.” 고혈압, 관절염, 소화성 궤양에 대한 보건사업을 다른 사업보다 우선적으로 실시하고, 읍․면

지역에서는 당뇨병 관리프로그램을 계획해야 한다. 문제의 심각성: 해결하지 않았을 때, 얼마나 큰 영향을 미칠 것인가?

“AA읍은 농약 중독으로 인한 사망이 20명으로 전체 사망의 1%를 차지하는데, 이는 다른 지역에 비해 현저히 높은 비율이다.”

농약중독에 의한 사망을 예방하기 위한 교육, 공병 수거 등을 실시하고, 농약중독에 대한 응급처치 시스템을 구축한다.

지역사회의 관심도: 지역주민이 특정 보건문제 해결에 얼마나 관심을 가지고 있는가? “BB시 주민의 85%가 장애인 지원 정책이 시급하다는데 동의하였다.” 지역 내 재가 장애인 등록 및 사례관리를 시행해야 한다.

문제 해결 가능성(문제 해결의 난이도): 주어진 가용자원의 범위 내에서 해결 가능한보건문제인가? “CC읍에 거주하는 노인의 59.6%가 근골격계질환을 앓고 있는, 그 중 관절염 유병률이

42.4%로 가장 높은 것으로 나타났다.” 관절염에 대한 효과적인 보건학적 중재가 부재하다면, 사업대상으로는 부적절

지역사회건강조사 결과를 활용한 지역사회 진단 및 우선순위 선정 사례(1)

전체 ΔΔ시주민, 성인(100)

고혈압환자(30)

의사에게진단받은환자(18)

정상혈압을유지하는고혈압환자(13)

고혈압 환자의 57%가자신의 혈압 관리에 실패

급성심근경색, 뇌졸중 등중증 질환으로 악화

• 고혈압 유병률, 정상 혈압 유지 고혈압 환자 비율: ‘08년 국민건강영양조사• 의사에게 진단받은 고혈압 환자 비율: ‘09년 ΔΔ시 지역사회건강조사

지역사회건강조사 결과를 활용한 지역사회 진단 및 우선순위 선정 사례(2)

우선순위 설정 사례(BPRS): 영양, 운동, 절주, 비만 사업 중 어떤 사업의 우선순위가 높은가?

3단계: 목적과 목표 설정

목적 사업이 달성하려는 바를 다소 추상적으로 진술 사업이 궁극적으로 추구하려는 바를 의미

목표 목적을 구체적으로 만든 것 단기간에 달성 가능한 수준으로 명시적으로 제시 목표 설정의 원칙

- Specific: 구체적이어야 함. Who, What, How much, When

- Measurable: 측정 가능해야 함.

- Aggressive but Achievable: 달성 가능하지만, 전향적이어야 함.

- Relevant: 설정된 목표가 사업 내용에 합당해야 함.

- Time-limited: 시간 계획이 제시되어야 함.

어떤 지표를 활용할 것인가?목표치를 어떻게 설정할 것인가?

목표의 종류 결과목표(Outcome objective)

- 사업을 통해 도달하고자 하는 최종 목표

- 장기 목표(Long term): 고혈압 유병률 감소

- 중기 목표(Medium term): 행태 – 고혈압 환자의 지속 치료율

- 단기 목표(Short term): 지식, 인식 – 올바른 혈압 관리 방법에 대한 지식

과정목표(Process objective)- 서비스를 필요로 하는 사람에서 서비스가 제공되었는가? : 사례관리가 필요

한 정신질환자를 얼마나 포괄하고 있는가?

- 제대로 된 서비스가 제공되었는가? : 해당 서비스가 지침에 따라 수행되었는가?

과정목표는 결과목표와의 상관성이 입증되어 있어야 함.

산출목표(Output objective)- 결과목표를 달성하기 위해 수행된 활동량

- 교육횟수, 참여자 수 등

투입목표(Input objective)- 해당 사업 수행을 위한 자원 투입 목표량(인력, 예산, 장비 등)

숫자로 제시되면, 구체적이고 타당한 것인가? 현황 제시 경향(Trend): 증가 or 감소 or 정체 비교(Comparison): 타 지역 혹은 전국과 비교 위의 3가지 결과를 종합하여 사업목표가 설정되어야 함.

사업목표 설정의 방법론 Better than the best: 해당 지역의 집단별 최고 목표지표 결과값 이상으로

향상 Best of the best: 상위 10% 지역의 집단별 목표지표 결과값 이상으로 향상 % improvement: 일정 % 향상 Total coverage or total elimination: 모든 지역에서 100% 또는 0% 달성 Consistent with: 다른 국가사업의 목표와 일치 Retain year 2000: 기존 health plan 달성목표 유지 Peer communities: 해당 지역과 역학적으로 유사한 지역의 목표지표 결과값

수준으로 향상

기존 정신보건사업 계획에서의 목표 설정 사례

목표 설정의 근거

30.0

65.0

10.0

99.1 103.3 111.4 112.7

119.9 124.3 129.3 129.6 129.6 131.0 136.1 138.6 138.7 147.3 147.4 148.5 149.3

162.4

A B C D E F SB H I J K L M N O P Q R

고혈압 평생의사진단유병률(명/인구1000)

OO

72.8

63.5

56.5 51.3

46.0 45.5

35.2 31.3 28.7 28.4 27.0 25.0 22.7 21.2

11.8 10.9 8.4 5.4

A B C D E F G H I SB K L M N O P Q R

고혈압 관리교육 이수율(%)

OO

OO

OO

4단계: 전략 및 실행계획 수립

전략 목표 달성을 위한 접근 방향 예: DUP(Duration of Untreated Psychosis)를 줄이는 목표 정

신과 치료에 대한 편견을 줄이고, 치료 접근성을 높이는 전략 채택된 전략에 근거해서 ‘과정목표’ 설정

실행계획(사업계획) 누가, 누구를 대상으로, 언제, 어떤 일을, 얼마만큼 해야 하는지 구

체적이고 명확하게 기술 실행계획에 포함되어야 하는 내용

- 개인별 책임과 권한

- 필요한 예산과 자원

- 일정계획

- 모니터링 계획: 해당 사업이 애초의 계획대로 진행되고 있는지를 파

악하는 과정

목표 설정과 사업계획의 부합성

목표 달성을 위한 사업?

목표 달성을 위한 사업?

근거 기반의 지역사회 보건사업(Evidence Based Community Health Program) 선행 사업경험과 연구결과를 최대한 반영해서, 근거가 확립된 사

업내용을 구성해야 함.- (예) 정신질환에 대한 편견을 해소하기 위해 가장 효과적인 방안은

무엇인가?

그러나 근거가 없다고 해서, 사업을 수행하지 못하는 것은 아님. - EBM의 단순 확장이 아님. EBM과는 질적으로 다른 개념

- 지역보건사업은 임상진료와 같은 근거가 확립되어 있지 않은 경우가 흔함.

- ‘Best Solution’의 개념이 지역사회 의사결정의 복잡성을 간과하는경우가 흔함.

‘근거 기반의 지역정신보건사업’은 개별 사업주체의 역량만으로는 수행 불가. 이를 위한 지원체계가 구축되어야 함.

근거 기반 보건의료정책/사업

근거 기반 보건의료정책/사업의 개념(Evidence Based Health Policy/Program) Not simply an extension of EBM: it is qualitatively different

(Black, 2001)

Decision making context change

• Individual clinical level Population policy level

Balance btw Context & Evidence

(Source: Dobrow et al., 2004)

5단계: 사업 수행

Adequacy 사업에 투입된 자원의 양이 사업을 통해 달성하고자 하는 목표에

상응하도록 적절한가?

Progress(=Management, Monitoring) 애초의 계획대로 사업이 차질 없이 진행되고 있는가? ‘자체 평가’를 시행하는 목적

지역보건사업과 지역사회 참여 지역사회 참여의 개념

- “지역사회참여란 각 개인과 가족이 그들 자신의 건강과 복지 뿐 아니라 지역사회의 건강문제와 복지문제 해결의 책임을 지며 그들 자신과 지역사회의 발전에 기여할 수 있는 능력을 발전시키도록 하는과정이다” (WHO, 1978)

- ‘결과’가 아니라 ‘과정’에 초점

지역사회 참여의 원칙과 고려사항- 특정 보건문제에 대한 즉각적이고 양적인 변화에 초점을 맞추지 말

고, 참여 과정 자체에 초점을 맞출 것

- 지역사회 참여를 위해서는 지역주민의 자각이 선행되어야 함. 지역주민을 자각시키기 위한 활동과 보건사업 활동이 균형을 이룰 것

- 지역의 주체를 만들 것

사업수행 주체의 분절성 극복

지역사회 자원의 연계 활용

자체평가계획 사례(A)

자체평가

자체평가의 목적 사업이 애초의 계획대

로 진행되고 있는지 여부를 자체적으로 점검

실패요인을 확인하여개선하고, 성공요인을확인하여 촉진

꼭 계량화되어야만 하는 것은 아님

자체 평가 모범 사례(모유수유)

6단계: 사업 평가

‘평가’의 개념 해당 사업이 아래의 구성요건을 충족시켰는지에 대한 정보를 체계적으로

취합하고, 보고하고, 분석하는 과정- 적합성(Relevance): 해당 사업이 지역주민의 필요에 부합하는 것인가?

- 적절성(Adequacy): 목표한 성과를 성취할 수 있는 규모와 수준으로 사업이 진행되었는가?

- 진행 과정(Progress): 애초의 계획대로 진행되었는가? - 모니터링

- 결과(Effectiveness/Impact): 해당 사업의 목표를 달성했는가?

- 효율성(Efficiency): 목표 달성을 위한 활동이 비용-효과적으로 이루어졌는가?

- 지속가능성(Sustainability): 향후에도 지속적으로 수행될 수 있는가?

평가의 목적 목표 달성 정도를 파악하기 위해 사업과정을 평가하기 위해 사업의 효율적 관리를 위해 사업의 취약점을 찾기 위해 투입한 노력이 효과적인지 파악하기 위해

기획 단계

실행 단계

종료 단계

경제적 효율성을 확인하기 위해 경험을 공유하기 위해 보다 발전된 다음 계획을 수립하기 위해

초기 기획을 잘 하면, 평가를 위해별도의 작업을 할 필요가 없다.

평가의 원칙 이해당사자의 참여 명확하고 객관적인 평가기준 미래지향적이고 활동 중심적인 평가 사업에 관련된 모든 이에게 평가결과 환류

평가지표 조건 타당도

- 해당 지표가 해당 사업의 목표를 제대로 평가하고 있는 것인가? 대중매체를 통한 흡연 폐해 홍보사업 흡연율 평가: 타당한 것인가?

대중매체 홍보의 기대효과가 무엇인가?

신뢰도- 여러 번 측정해도 동일한 결과가 산출되는가?

객관도- 평가자에 의한 비뚤림

실용도- 관계자들이 쉽게 이해하고, 활용

사업 평가 설계

사업 수행

A1

A2

[1. 단순 전후 비교]

사업 수행

A1

A2

[2. 추세 분석]

사업 미시행시, 자연적인 추세 결과

실제 결과

A2 - A1 = 사업 수행의 효과

사업 수행

A1

A2

[3. 타 지역 혹은 타 집단과의 비교]

(A2 - A1) - (B2 - B1) = 사업 수행의 효과

B1B2

사업 수행

A1

A2

[4. 목표와 실적 간 비교]

(A/B)*100 = 목표 성취 정도

, B1

B2 목표

실적

많은 수의 지역보건사업이 별 효과가 없는 것으로 평가된 이유

평가 방법론의 한계 낮은 통계적 검정력

- 지역보건사업의 분석 단위는 ‘지역사회’

- 충분한 통계적 검정력을 가지기 위해서는 적어도 10개 이상의 ‘지역사회’가 필요

연구설계와 표본- 지역보건사업은 무작위통제실험이 거의 불가능

- 보건사업 참여자 간의 선택효과에 의한 비뚤림 가능성

사업 성과와 무관한 평가지표 특정 지역에 국한되지 않는 전반적인 환경의 변화

특정 지역을 대상으로 지역사회 금연사업 실시, 그러나 다른 지역에서도 흡연에 영향을 미치는 환경 변화가 동시에 진행 특정 지역을 대상으로 한 보건사업의 효과가비교 지역에서의 유사한 경향에 의해 상쇄 효과의 크기

실험실 환경에서의 효과 크기에 비해 실제 지역사회 환경에서의 효과 크기는 적음 지역보건사업의 한계

사업 기간: 3~4년의 사업으로는 효과 기대하기 힘듦 지역사회 특성을 반영하지 못한 일률적인 사업 수행 지역사회 정책과 규제를 포함하지 못한 사업 내용

(Source: Merzel and D’Afflitti. Reconsidering community-based health program: Promise, performance, and potential.American Journal of Public Health, 2003;93(4):557-574)

지역사회진단 및 기획 실습

HP2020, 성북구 지역보건의료계획을 평가 HP2020(제3차 국민건강증진종합계획): 보건복지부 홈페이지에

서 다운로드 제5기 성북구 지역보건의료계획: 성북구 보건소 홈페이지에서

다운로드 다음의 분야 중 택일

암, 건강검진, 심뇌혈관, 정신보건, 모자보건, 금연, 절주 잘 된 점과 문제점을 함께 평가 PPT로 발표