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静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是一种

严重危害患者安全的常见疾病，已成为继缺血性心脏病、脑

卒中后第 3 种常见的心血管系统疾病的死亡原因［1］。我国

VTE 领域曾长期处于严重滞后状态，医务人员对 VTE 的诊断

意识差，临床误漏诊率高，达 80% 以上，加之治疗不规范，患

者致死、致残率高［2］，严重影响了患者的健康与生命，给社

会带来沉重的负担。虽然 VTE 的危害大，但其同时也是一

种可以积极预防干预的疾病，越来越受到临床医护者、医院

管理者及社会群众的高度关注，VTE 相关最佳证据也指出其

预防的重要作用［3-5］。静脉血栓的预防重于治疗，作为护理

人员应强化预防意识，在临床工作中加强 VTE 预防工作的

落实。

一、VTE 概况

1. 定义：VTE 包括 DVT 形成及肺血栓栓塞症（pulmonary

thromboembolism，PTE）。DVT 和 PTE 是同一种疾病在不同

部位、不同阶段的 2 种临床表现形式，二者统称为 VTE［6］，其

中 PTE 多继发于 DVT，约有 70% 的 PTE 患者可在其下肢发现

DVT［3］。

2. 流行病学：2014 年 Raskob 等［7］一项血栓相关疾病的

回顾性研究显示，西欧、北美、澳大利亚和阿根廷关于 VTE

·专题策划：静脉血栓栓塞症评估及预防·

住院患者静脉血栓栓塞症临床预防的研究进展

王薇 1 柳清霞 1 姚琳 2

1 中日友好医院护理部，北京 100029；2 中日友好医院减重代谢中心与皮肤科病房，北京 100029通信作者：柳清霞， Email： liuqingxia828@163.com

【摘要】 本文对静脉血栓栓塞症（VTE）的疾病概况、预防现况、指南规范、体系建设、措施应用等

方面进行综述，目前已有多部成熟的指南和规范标准，且我国发布了最新版指南以作为临床预防工作

科学、客观的参考依据和理论来源。较多医院已构建院内 VTE 防治体系，但是临床执行过程中仍存在

许多阻力，可通过发展 VTE 相关的临床决策支持系统，借助智能化大数据平台使 VTE 预防决策标准化

和科学化，以降低 VTE 的发生率。

【关键词】 综述； 静脉血栓栓塞； 住院患者； 指南规范； 体系建设； 预防

DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2020.02.002

Research progress in clinical prevention of venous thromboembolism in inpatientsWang Wei1， Liu Qingxia1， Yao Lin2

1Nursing Department， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China；2Weight Loss Metabolism Center， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， ChinaCorresponding author： Liu Qingxia， Email： liuqingxia828@163.com

【Abstract】 This paper reviews the general situation， prevention status， guidelines and specifications， system construction， measures application of venous thromboembolism （VTE）. At present， there are many mature guidelines and standards， and the latest version of the guidelines has been issued in China as a scientific and objective reference basis and theoretical source for clinical prevention. Many hospitals have set up in-house VTE prevention and treatment systems. However， there are still many obstacles in the clinical implementation process. We can develop VTE related clinical decision-making support system and make VTE prevention and decision standardized and scientific with the help of intelligent big data platforms， so as to reduce the occurrence of VTE.

【Key words】 Review； Venous thromboembolism； Inpatients； Guidelines and standards； System construction； Prevention

DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2020.02.002

收稿日期 2019-11-04 本文编辑 刘英

引用本文：王薇，柳清霞，姚琳 . 住院患者静脉血栓栓塞症临床预防的研究进展［J］. 中华现代护理杂志，2020，26（2）：144-148. DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2020.02.002.

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发病率趋近，年发病率为 0.75‰～2.69‰。国内一项大样本

的统计资料中显示，入院后 48 h 新发 VTE 的比例为 0.02%［8］。

我国 2014 年的调查发现，肺癌患者中 VTE 的发生率高达

13.2%，其中 PTE 单独发生率为 4.9%，DVT 和 PTE 同时发生

率为 2.1%［9］。欧洲、美国每年分别有超过 50 万例和 30 万例

患者死于 VTE［10］。VTE 是第一个可预防的院内死亡疾病，

60%的VTE发生与住院相关［11］。若不及时对住院患者采取预

防血栓的措施，约有5%的VTE可能导致致死性肺栓塞［12］。

我 国《三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则（2011 版）》中 明

确将 VTE 列为住院患者择期手术后并发症医疗质量与安

全监测指标［13］，显示了对 VTE 的重视程度逐渐加强。随

着对 VTE 的不断关注，疾病的发生与转归有了明显的变

化，通 过 对 2007— 2016 年 90 家 医 院 的 数 据 分 析 发 现，全

国各地 VTE 的确诊率不断提升，VTE 患病率从 2007 年的

3.2/10 万人上升到 2016 年 17.5/10 万人，虽然患病率较前上

升，但 VTE 院内病死率从 4.6% 降低到 2.1%［14］。除了与我国

VTE 诊断意识和方式的提高相关外，住院后新发 VTE 增加

也是其中的主要因素，因此，医院内 VTE 防治仍面临严峻的

形势。

3.VTE 临床预防现况：Kahn 等［15］对加拿大多家医院的

多中心研究发现，住院患者中应有 90% 接受 VTE 预防，但其

中仅有 23% 患者实际接受了血栓预防，只有 16% 患者接受了

基于指南标准的恰当的预防措施。Cionac Florescu 等［16］调

查显示，在需要预防 VTE 的 ICU 患者中，有 31.2% 的患者接

受了药物预防，44.2% 患者接受了药物联合物理预防。一项

对全国 60 家医院 13 609 例住院患者的调查显示，高达 45.2%

的患者为 VTE 高风险人群，其中接受了任何预防形式措施的

患者占 14.3%，外科预防率为 19.0%，内科预防率为 9.3%，而

接受恰当 VTE 预防的患者比例为 10.3%［17］。该调查从全国

性视角呈现了我国 VTE 预防实施的现状，我国 VTE 预防措

施的实施率低于国际水平，临床 VTE 预防率亟待提高。究其

原因为临床医护人员的 VTE 管理意识和临床预防能力欠佳，

临床医护人员和管理者应加强预防意识和采取切实行动来

应对日益严重的 VTE 负担。

二、VTE 预防指南和防治体系的构建

1.VTE 的指南规范：目前国内外 VTE 相关的指南已有

30 余部，指南主题逐渐由诊断治疗转向预防治疗，指南中愈

发关注预防在 VTE 防治管理中起到的重要作用，提倡防患于

未然的概念。国内外相关专科出台的指南中也针对性地提

出了在外科、肿瘤、骨科、内科住院患者等专科领域中 VTE

预防的重点［3，18-23］。美国医疗保健研究与质量管理局（Agency

for Healthcare Research and Quality，AHRQ） 将 VTE 预防实践

指南作为参考依据，应用电子临床决策支持系统，提供 VTE

风险分级、药物、物理预防措施等作为预防 VTE、保障患者安

全的途径，是医院的最高战略指导［18］。英国国家卫生与临

床优化研究所（National Institute for Clinical Excellence， NICE）

的 VTE 指南和美国胸科医师学会（American College of Chest

Physicians， ACCP）颁 布 的 VTE 指 南 均 是 高 质 量 指 南［19］。

ACCP 颁布的指南是目前国际上公认的最权威的 VTE 防治指

南［20］，适用范围广泛，可用于心内科、普外科、骨科、肿瘤科

等学科，指南制作的过程严谨，指南证据包括证据级别和推

荐强度，且每 4 年更新 1 次。

2. 国内 VTE 相关指南：国内 VTE 相关指南中，除 2018 版

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》质量为 A 级［3］，其他 3 部

VTE 指南质量为 B、C 级［21-23］，指南中未阐述指南的制定过程

是否遵照循证方法学而来，且未提供证据级别和推荐强度。

2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》经多学科专家［24］，

基于循证医学结论和临床经验提出的推荐意见，在指南适用

范围和目的、制定的严谨性和表达的清晰性的方面较为优

异。在 VTE 预防的内容方面，指南中均提出分级预防措施的

概念和内容，其中骨科［22］、普通外科［23］VTE 指南中预防内

容较为详尽，对临床具有针对性指导作用。

3. VTE 的防治体系构建：世界范围内多家医疗机构开始

重视构建 VTE 防治管理体系，以此开展一系列防治推进工

作。一项全球调查结果表明，急需实施优化抗 VTE 全院性战

略，即系统地评估患者 VTE 风险，提供适当的预防措施［25］，

加强预防管理与教育培训，完善监控措施，在评估照护患者

过程中严格执行预防措施等，可最大限度地降低 VTE 的发病

率和病死率［26］。Schleyer 等［27］成立多学科 VTE 防控组织，包

括管理工作组，负责审查院内 VTE 事件，评估 - 预防措施的

有效性，提出整改方案；开发电子信息系统，设计 VTE 风险

决策支持和上报系统，审查 VTE 事件并集成到电子病历记录

中，通过匹配患者的病历和医嘱等相关信息，对患者 VTE 进

行风险评估的核实，予以相应的预防措施建议，整个实施过

程机构性能高度透明，结果显示最终患者医院相关性 VTE 发

生率降低了15%，术后VTE发生率降低了21%。任宇飞等［28］

将临床决策支持系统应用于VTE，并取得良好的效果。2018年

由国家卫生健康委员会牵头实施的“全国肺栓塞和深静脉血

栓形成防治能力建设项目”在全国范围内正式启动。现全国

已有500余家医院积极参与构建自己医院的静脉血栓防治中

心［29］。为构建完善的VTE防治管理体系，采取积极有效的风

险评估手段，制定有效的预防方法和策略，成都大学附属医

院基于Smith模型的肺栓塞防治体系，在组建肺栓塞防治的多学

科团队的有效推广运行后1年，取得了较好的成果［30］。2019年

通过临床评审评选出 42 家VTE防治中心优秀单位［29］，将起

到带动周边地区医院建设 VTE 防治体系单位作用，期望通过

以点带面，最终建设成一个全国范围的 VTE 防治网络，积极

预防 VTE 发生，保障患者安全。

4. 护理层面体系建设：2016 年 7 月中国 VTE 院内护理预

警联盟成立［31］，其是集学术性、专业性、行业性和联合性于

一体的全国性合作组织。该项工作旨在依靠联盟带动作用，

推广 VTE 院内护理预警体系，促进医护联动协调，利用科学、

系统的方法对患者进行早期干预，全面开展院内 VTE 防控，

减少 VTE 的发生，全国多家知名医院积极响应与支持，每年

VTE 护理预警联盟成员单位共同就 VTE 防治与预警管理的

热点和难点举办会议，开展相关专题讲座，共同分享与探究

VTE 预防与管理的有效举措，并计划制定相关指南与标准，

在全国范围内推广实施。根据住院患者 VTE 风险分级情况，

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针对性应用预防措施。有文献报道，采取合适的预防措施，

DVT 的相对风险可降低 50%～60%，PTE 的相对风险可降低

约 2/3［32］。

三、VTE 的分层预防

1. 基础预防：对住院患者可通过以下基础措施预防

VTE。（1）形成良好生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制

血糖和血压等。（2）加强预防 VTE 的健康宣教，鼓励患者勤

翻身、练习深呼吸和咳嗽动作，卧床时主动 / 被动运动；告知

患者避免长期卧床，早期下床活动，它是预防 VTE 最简单实

用的手段［6］。（3）住院过程中尽量避免深静脉和下肢静脉输

液。（4）对于手术患者，可在术后抬高肢体，防止深静脉回流

障碍。（5）在患者术后适度补液，多饮水，避免脱水。

2. 药物预防：对于 VTE 风险高而出血风险低的患者，应

考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：低分子肝

素、普通肝素、磺达肝癸钠、口服抗凝药等［3］。对长期接受

药物预防的患者，应遵医嘱按时、按剂量针对性使用药物预

防，用药期间严密观察患者生命体征变化，皮肤、口腔黏膜

等有无存在出血情况等，并对预防效果和潜在出血风险予以

动态评估。

3. 物理预防：对于 VTE 风险高，但是存在活动性出血

或有出血风险的患者可给予物理预防，包括间歇充气加压

泵、梯度压力弹力袜和足底静脉泵等。（1）梯度压力弹力袜

（graduated compression stockings， GCS）：通过对下肢的束缚压

迫，在体表形成自下而上递减的梯度压力系统，下肢肌肉小

幅度收缩即可产生一次对深静脉作用的、即时的逆行压力

波，该压力可瞬时加快血流流速达 240%，这种独特的机制

促进静脉回流的血液保持脉动和循环，减少腿部静脉逆流和

淤血，从而有效地预防 VTE［33］。Wade 等［34］的系统评价提出

GCS 是预防 VTE 的重要措施之一，正确予以患者使用 GCS 能

够减少患者 VTE 风险，并提出应用腿长型 GCS 的效果更佳。

（2）间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）：

其是通过间歇式充气压力带充气，使肢体受压由此增强静脉

血液的流动，从而有助于预防 VTE 的发生。IPC 主要问题多

在于应用时机与时长，NICE 指南推荐患者从入院即开始连

续使用，直至患者术后恢复活动能力方可停止，ACCP 建议

患者每天使用时间至少保证 18 h［20］。（3）物理预防措施的禁

忌证：充血性心力衰竭、肺水肿或腿部严重水肿；急性期下

肢 DVT、血栓静脉炎或 PTE；腿部局部情况异常，如皮炎、坏

疽、近期接受皮肤移植手术等；下肢血管严重动脉硬化或其

他缺血性血管病、腿部严重畸形等。（4）并发症的预防：①全

面评估。护理人员应综合评估患者病情及皮肤状况，再选择

合适的预防措施。②准确操作。应由经过培训的工作人员

来指导患者及其家属正确穿戴 GCS 的方法，做好健康教育。

IPC 应有护理人员专门管理，根据患者的情况使用与调节。

③加强病情与皮肤的观察。医务人员应监测患者使用 GCS

和 IPC 的情况。如果患者腿部出现水肿或者术后肿胀需要

重新测量腿围和更换合适尺码的 GCS。患者在活动差时，应

每天检查皮肤 2～3 次，特别是足跟和骨隆突处。若患者皮

肤出现斑纹、水泡或肤色改变，疼痛等不适，应停止使用物

理预防措施。

4. 专科针对性预防：针对不同专科患者特点，2018 版指

南提出了 VTE 针对性预防措施建议［3］，护理人员应掌握预

防要点，针对患者的个体化情况予以正确、及时、有效的预

防措施。目前，临床实践中出现的主要问题如评估不及时、

评估后预防措施及措施的标准性均需要完善管理。

外科手术患者（1）如不存在高出血风险：VTE 低风险者，

建议应用物理预防；VTE 中度风险者，建议应用药物预防或

物理预防；VTE 高风险者，推荐应用药物预防或建议药物预

防联合物理预防。（2）若存在较高的大出血风险或出血并发

症：推荐应用物理预防，在患者出血风险降低后，建议改用

药物预防或与物理预防联用。针对外科 VTE 高危科室的调

查指出［35］，胸外科和神经外科护士对于患者术 VTE 的预防

认知不足，分析与科室患者疾病特点相关，患者术后多会合

并出血风险，因此抗凝药物使用严格谨慎，使用率较低影响

护士对其药物预防知识的掌握，建议应根据科室的 VTE 防治

特点制订与开展预防规范，不断提高护士 VTE 预防能力。

内科 VTE 高风险住院患者（1）不存在高出血风险，推荐

应用药物预防。（2）存在高出血风险，推荐应用物理预防。

多数 VTE 高风险内科患者，建议药物或物理预防 7～14 d。

相关研究发现48.72%内科VTE患者在发病前未接受过物理/

药物预防措施的问题，且在应用阿司匹林进行心血管疾病

预防的患者中仍有半数患者发生 VTE，提示阿司匹林对于预

防 VTE 的效果有待进一步验证［36］，建议内科护士应提高对

VTE 预防的认识与预防措施的落实情况。

四、VTE 预防工作的临床实践

在 VTE 的预防工作中，国内外学者就其所在学科领域，

制订了不同的预防方案和项目应用于临床实践。由于 VTE

的专业性较强，临床中多难以动态追踪与评估，导致 VTE 预

防效果不佳［37］，需依赖于信息技术的飞速发展，VTE 信息化

建设助力 VTE 预防工作。Michtalik 等［38］研究显示，应用其

设置的 VTE 电子预警系统，可明显提高住院患者 VTE 的预

防率，降低患者 VTE 的发生率。在 VTE 预防管理机制中，基

于患者 VTE 发生的危险分为低、中、高危险层，对低风险、血

流动力学稳定和家庭环境好的患者可进行门诊治疗，以此早

期预防、监测患者 VTE 的发生［39］。张建新等［40］通过监测患

者围手术期高凝状态分子标志物指标的动态变化，从而形

成 VTE 预警信息，以早期识别围手术期患者是否处于血栓

前状态，为指导患者采取针对性预防措施提供重要的依据。

廖艳丹等［41］将骨科术后发生 VTE 的高危因素构建相关 VTE

预警模式，能够减少患者VTE的发生。近年来决策支持系统

逐渐应用于临床，管理者将临床决策系统应用于VTE预防中，

通过患者相关临床数据的收集与分析，为患者VTE风险评估

与预防提供客观、可靠的决策支持与措施建议，结果显示该方

式提高了医护人员的 VTE 认知度、诊疗能力，并优化了 VTE

的质量控制，最终有效地减少了患者的 VTE 发生［28］。

除依靠信息化技术外，严晓霞等［42］为降低肺癌围手术

期 VTE 的发生，实施多学科合作品管圈活动，在此模式中各

学科职责明确、分工协作，发挥各自的特长，实施后推进了

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医、护、患三方共同加以重视，优化整合了多学科医疗资源。

有研究在呼吸科应用临床路径干预、风险评估策略和个性

化护理方案［43］，通过标准化治疗护理流程，明确护理风险所

在，掌握风险发生规律，最终降低了 VTE 的发生率。

五、小结

住院患者 VTE 预防方面，目前已有多部成熟的指南和

规范标准，且我国发布了最新版指南以作为临床预防工作科

学、客观的参考依据和理论来源。全国各区域已有上百家医

院构建了适用于自己医院的 VTE 防治体系，明确了预防 VTE

的相关管理办法，管理制度也日渐完善。此外，不同专科的

护理人员也在预防 VTE 中设计实施了适合于本专科的预防

策略与方案。在 VTE 预防的具体措施方面，风险评估是为

患者实施预防措施的基础，根据风险分级结果采用针对性基

础、物理和（或）药物预防，在此过程中要结合患者情况个体

化实施，实施中应注意落实的准确性、依从性和有效性。

虽然 VTE 的预防工作已在不断推进，但临床预防的执行

力还有待提高，主要原因在于临床医护需花费较多时间用于

重复提取患者信息进行风险评估，难以获得动态准确的 VTE

风险。建议可借助信息技术将临床决策支持系统用于临床，

以促进护理观念的统一，同时实现知识和决策的标准化、科

学化，从而真正的实现医护一体化。目前将临床决策支持系

统应用于 VTE 的研究尚少，期望将来依托信息支持手段进一

步提高 VTE 的预防效果，从提高认识、统一标准、规范临床、

深化研究等方面深入做好 VTE 预防工作，改善 VTE 的预防

现状，惠及患者。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明 研究构思、文献检索、资料收集与整理为王薇、柳清霞、

姚琳，论文撰写为王薇，柳清霞审校

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