우리나라 의료 리화의 현황

136번

최재규

1

의료관리학 의학연구

연구의 주제

우리나라의 의료제도와 의료 리화의 진행과정.

(1)우리나라의 의료체계가 생성하게 된 데 대한 역사적 고찰.(김대중정부, 노무현정부, 이명박정부에서 의료 리화의 방법과 시각의 차이.)

(2)현재 우리나라에서 진행되고 있는 의료 리화의 핵심 논점 고찰.

(3)공공의료가 발달한 나라들과 우리나라의 의료제도의 차이.

(4)당연지정제 등 우리나라 의료제도의 특수성에 따른 의료 리화의향과 그에 따른 부작용.

(5)우리나라의 이상적인 의료제도.(공공의료를 발전시키기 위해서 나아가야 할 방향)

연구의 방법: 문헌고찰

2

● 의료체계의 모델

3

● 자유주의적 의료체계

• 우리나라에서 모든 의료의 분배를 시장메커니즘에만 맡기는 순수한 의미의 자유주의적 시장정책을 주장하는 사람은 찾아볼 수 없음.

• 사회적 연대성의 이념에 지향되어 있는 한국사람들의 성향을 고려해 보면, 특히 생존의 기초재화인 의료자원의배분을 완전한 의미의 자유시장에 내맡기는 정책은, 법이론적 타당성 분석을 해보지 않고도, 한국 사람들이 ‘정신적’으로 도저히 받아들이기 어려울 것이라는 점이 너무나도 자명.

• 그러나 미국의 의료기술에 편향된 한국의료의 현실 속에서 적지 않은 의료인들은 때로는 미국식의 자유주의적의료시장정책에 대한 강한 선호.

4

(1)롤즈와 의료체계의 정의

• A. 롤즈의 정의론: 롤즈의 정의론은 원초상태(original position)를 허구적으로 가정.

• 원초상태에서 사람들은 평등하고, 독립적이며, 자신의 정신적, 육체적 특성에 대해서 모를 뿐만 아니라 특히 미래에 형성될 사회에서자신이 차지하게 될 지위(역할, 이익 향유 수준)에 대해 모른다고 가정(무지의 베일, veil of ignorance).

• 바로 그렇기 때문에 사회계약의 모든 파트너들은 위험을 꺼려하는경향 속에서 사회적 행동을 하게 됨.

• 이는 실천적으로는 사람들이 현실의 삶에서 자신의 위험을 줄여주는 원칙들을 선택하게 됨을 의미.

• 특히 원초상태에 있는 사람들은 현실의 사회에서 볼 때 가장 불리한처지에 있는 자에게도 가능한 한 가장 큰 이익이 돌아가게 만드는원칙, 즉 ‘최소극대화(maximin)의 원칙’에 따르는 경향을 보이게 됨.

• 이렇게 가정된 원초 상태에서 사람들은 일정한 정의의 원칙에 합의할 수 있게 되며, 그런 합의를 롤즈는 계약이라 칭함.

5

(1)롤즈와 의료체계의 정의

• 정의의 원칙으로 롤즈는 결론적으로 다음 두 가지를 제시

• ①모든 사람은 모든 사람이 누리는 기본 자유에 대해 평등한 권리를 갖는다(평등한 자유의 원칙).

• ②사회적, 경제적 불평등은 a. 그것이 모든 사람의 이익에 기여하게(바꿔 말해 최소수헤자에게도 최대의 이득을보장하게)될 것이라는 합리적 기대가 가능하고(차등원칙), 또한 b. 그 불평등이 모든 사람에게 개방되어 있는(바꿔 말해 접근이 기회균등하게 보장된)직책과 직위와연관되도록(공정한 기회의 원칙)편성되어야 한다.

6

B. 의료체계의 정의

• 이 이론을 의료체계에 적용하면, 먼저 모든 시민은 자신의 능력껏 다양한의료재화를 누릴 자유를 가져야 함(평등한 자유의 원칙).

• 그 자유의 사용 결과에 따라 - 다만 기본적인 의료는 모든 사람이 누린다는전제아래- 의료의 배분에서는 사회적 차등이 발생할 수 있음.

• 이러한 의료의 차등적 분배는 의료서비스나 자원에 접근할 수 있는 기회가모든 시민에게 균등하게 개방되어 있음을 전제(공정한 기회의 원칙)

• 또한 그러한 차등이 결과적으로는 최소 의료수혜자에게도 최대의 이익이돌아가게 하는 것이어야 한드는 전제가 충족되어야 함.

• 여기서 롤즈의 공정 기회원칙은 때로는 보상의 원칙(a Rule of redress)으로작용.

• 예를 들어 장애인의 신체적 결함이나 노인의 신체기능약화로 인한 재정능력의 약화는 더 좋은 재화(의료)를 그들의 능력만으로는 획득할 수 없게 한다.

• 그러나 그런 능력의 약화는 그들 자신이 책임질 수 없는 사유, 즉 자연적인자질로부터 비롯되며, 이런 사유에 기초한 재화(의료)의 불공평한 분배는 공정한 기회의 원칙에 반함.

• 따라서 이들에게는 계약과 시장의 논리와는 상관없이 의료혜택이 국가에의해 부여되어야 함.

7

B. 의료체계의 정의

• 이러한 보상의 원칙을 넘어서서 공정기회원칙이 의료의 배분에서 어떤 모습의 연대성원칙으로 작용할 것인지는 롤즈에 있어 그렇게 분명하지 않음.

• 금전적 역량의 차이에 따른 의료의 차등적 배분은 적어도 많거나 적은 금전적 역량을 갖출 수 있는 기회가 모든 사람에게 주어져 있는 한 정당화될 수있는 것.

• 롤즈의 해석이 올바르다면 롤즈의 정의론은 바로 현행 미국의 의료체계에정확하게 반 되고 있음.

• 미국의 경우에는 민간의료보험과 두 가지 형태의 공공의료부조, 노령자에대한 공공의료부조인 메디케어(medicare)나 생활보호대상자에 대한 공고의료부조인 메디케이드(Medicaid)로만 의료체계가 짜여져 있음.

• 두 가지 형태의 공공 의료부조는 공정기회원칙이 ‘보상의 원칙’으로 작용하여 나타남 .

• 그 밖의 시민들의 경우는 재정능력에 따라 민간의료보험에 가입하여 의료혜택을 받거나 아니면 무보험으로 의료공급기구와의 개별적인 의료계약에의해서 의료혜택을 받아야 하는데, 이 점은 바로 공정기회원칙이 ‘차등원칙’으로 작용한 결과.

8

(2)자유의료시장의 정책론• 다른 사람들에게도 똑같이 부여된 조건 속에서 각 개인이 자신의 이익으로

선택한 삶의 계획을 추구하는 것이 곧 모든 사람들의 이익에 기여할 수 있다는 사회적 정의관념을 전제.

• 자유롭고 평등한 모든 개인들의 합리적 에고이즘은 올바른 정의원칙의 선택에 이르게 된다는 것.

• 의료정의이론이 타당할 수 있는 사회는 적어도 탈형이상학화된 사회, 다양한 삶의 형식과 세계관이 경합하는 다원주의 사회, 정의이론이 어느 한편의이데올로기를 편들지 않고, 더욱 포괄적인,이를테면 다양한 윤리적, 종교적, 형이상학적 자기해석 및 세계해석이 겹쳐질 수 있는 사회이어야 할 것.

• 한국사회도 그런 사회로 나아가고는 있으나 아직 그런 사회의 전형이라고볼 수는 없음.

• 한국사회가 그런 사회의 전형에 속하게 되는 미래의 어느 시점에서도 위와같은 롤즈식의 의료정의 이론은 바람직한 의료체계의 모델을 제시한다고보기는 어려움.

• 왜냐하면 그와 같은 의료정의이론은 합리화된 사회 가운데서도 특히 ‘자유’의 이념은 강하되 ‘평등’의 이념은 지나치게 약한 모습을 보여주기 때문.

• 자유와 평등이 균형잡히지 않은 상태를 두고, 의료체계에서 ‘사회(국가)적요소’가 실질적인 것이 아니라 단지 ‘정서적인 공명’을 표현하는 것에 불과한 상태를 두고 ‘정의’라고 부를 수는 없음.

9

(2)자유의료시장의 정책론

• 이와 같은 의료체계에의 적용을 통해 롤즈의 (의료)정의론은미국사회를 모델링

• 오직 미국사회에 적합하고 타당한 이론이라는 비판• 롤즈의 정의론은 비록 사회계약의 이론에서 출발했지만 그 끝

은 단지(자유)‘시장의 이론’으로 빠져버렸다는 지적• 롤즈식의 의료정의이론은 자유주의적 의료시장의 정책을 표

혈할 뿐임. • 그러나 그런 의료시장정책이 정의로운 의료체계를 보장할 것

을 기대하기는 거의 불가능. • 상당수의 시민들이 의료혜택을 받지 못하는 미국의 의료현실

은 이점을 이미 웅변적으로 말해주고 있음. • 이와 같은 의료소외의 현상은 의료 역의 특수성으로 인하여

시장원리가 제대로 기능하기 어렵다는 점, 즉 ‘시장의 실패’에서 비롯.

10

● 사회국가적 의료체계

• 이와 같은 자유주의적 의료시장에 지향한 법정책과 정반대의 방향은 의료체계를 자유시장체계 속에 짜넣는 것이아니라 사회국가적 기획의 일환인 ‘사회보장체계’ 속에짜넣는 것.

11

(1)의료체계의 사회성

• 사회보장체계에서는 자유의 이념보다는 평등의 이념이 더 강조

• ‘사회적’의 의미는 매우 다양한 의미• 평등의 이념이 ‘사회적 연대성’으로 해석되면, 사회보

장체계의 형서은 사회국가적 법제화의 현상으로 나타남

• 이런 현상은 경제학적으로 보면 재화(의료)의 생산과분배 가운데 어느 하나가 공공의 요소를 띠는 경우, 즉재화(의료)가 공공기구에 의해 계획적으로 생산되거나개인이 생산한 재화(의료)가 공공의 분배 메커니즘에의해 분배되는 시장구조의 모습으로 파악

• 그런 의료시장을 -‘자유의료시장’과 대비하여- ‘사회화된 의료시장’이라고 부름.

12

(1)의료체계의 사회성

• 우리나라의 경우 의료재의 대부분(90% 이상)은 민간의료공급기구가 자신들의 고유한 자본으로 생산하지만, 그 의료재의 내용과 가격은 행정관료의 조종대리인이라 할 수 있는 공공의료보험의 보험자가 결정하는바 대로만 의료시장에서 유통될 수 있음.

• 공공의료보험에 의해 커버되지 않는 의료(현행법상 비급여의 의료)가 생산되고 자유시장의 메커니즘에서 분배되기도 하지만, 그것은 우리나라 의료시장의 중심구조가 아니라 단지 주변구조에 불과

• 이처럼 (공공)의료보험제도의 기능이 의료재의 유통구조를 결정하는 유일한 요소는 아닐지라도 적어도 지배적인 요소라고 평가될 수 있다면, 그 의료재는 공공의분배 메커니즘에 의해 분배된다고 말할 수 있음.

13

(2)정의의 요청

• 공공의 분배메커니즘이 추구하는 바는 경제적 약자의‘필요’에 부응하는 의료재화를 보장하기 위함

• 경제적 계층이 의료적 차등으로 곧바로 이어지는 것을차단하고, 어느 정도 의료적 평등을 도모하기 위함

14

A. 사회주의적 의료평등

• 먼저 의료의 평등이란 사회주의 국가가 추구했던 평등이아님

• 사회주의 국가처럼 완전하게 ‘필요’에 따라 재화를 분배한다는 논리에 따르면, 우리나라의 의료체계처럼 ‘규범적’으로만, 그것도 ‘제한적’으로만 의료의 평등을 지향해서는 안되고, ‘실질적’으로 그리고 ‘완전하게’의료의 평등을지향해야 할 것

• 또한 이런 의미의 평등이 이루어지려면 의료재의 분배뿐만 아니라 의료재의 생산도 공공기구에 의해 계획적으로이루어져야 함

15

A. 사회주의적 의료평등

• 다만 국의 의료체계처럼 국민의 세금을 재원으로 하는 국가보건서비스(National health service)라는 공공의료제도가 의료재의 생산과 분배를 거의 대부분 수행하는 예외적인 경우도 있음

• 자유민주주의 국가인 국에서 ‘사회화된 의료시장’이 아니라 ‘사회주의화된 의료시장’이 기능하는 셈.

• 국의 경우에는 국가보건서비스의 기능을 보충하는 민간의료보험이 여전헤 지한적이나마 운용되고 있다는 점에서 엄 하게는 완전히 사회주의화된 의료체계는 아니라고 할 수 있다.

• 사회주의화된 의료체계가 국에 존재한다는 사실은 의료체계의 구분이 정치 이데올로기와 무관한 것임을 말해준다기 보다는 그런 자유민주적 법치국가의 전체 체계 내에 부정합적인 하부체계가 일부존재하는 것으로 해석함이 더 타당.

16

B. 자유와 평등의 이율배반성

• 자유민주적 법치국가에서 의료의 평등이란 자유민주적 법치국가를전제로 하여 추구되는 평등이어야 함.

• 그런 평등은 앞에서도 특징지어진 바처럼(주로) 의료재의 분배에 국가가 개입하는 방식으로 수행되는 ‘사회국가적 기획’의 한내용일 수밖에 없음

• 이 기획은 자유민주주의의 경제체제와 이율배반적인 성격을 띠게됨

• 즉, 의료의 평등은 자유주의적 시장질서(체제)를 어느 정도 후퇴시키고, 그에 반비례하여 -경제적 능력의 차등에도 불구하고- 필요에 따른 의료재의 평등한 향유를 조장하는 것을 추구함

• 두 가지 정당화의 문제가 등장. • 첫째, 자유와 평등의 이율배반성, 바꿔 말하면 자유민주주의체제의

의료시장체계와 사회국가적 기획 사이의 이율배반성을 어떻게 극복할 것인가. (공리주의로 해설)

• 둘째, 의료의 평등을 위해 의료의 자유(또는 자유주의적 시장질서)를어느 정도 후퇴시킬 것인가.

17

C. 공리주의적 정의론

• 자유와 평등의 이율배반성은 공리주의적 유용성의 개념에 의해 지양될 수있다는 논리

• 공리주의적 해석에 의하면 자유의료시장은 자유의 이념 그 자체 때문이 아니라 의료재의 ‘공리적 유용성’(utility)을 극대화시킨다는 점에서만 정당화

• 자유의료시장이 의료재의 공리적 유용성을 극대화시키는 방식은 주로 공리적 유용성 개념의 ‘외연’에 관련

• 자유의료시장체계는 경쟁적 시장구조 위에서 의료의 질을 향상시킴과 동시에 의료산업을 질적 또는 양적으로 팽창시키는 기능(의료재의 확대재생산기능)을 발휘할 수 있다는 점에서 한 사회에 공급될 수 있는 의료재의 사회적 총효용을 극대화

• 평등의 이념도 이런 의료재의 공리적 유용성과 무관하지는 않음• 개별적인 의료재가 소수집단에 독접될 때보다는 모든 시민에게 평등하게

분배될 때 그 개별적인 의료재의 효용이 커지게 된다는 가설이 전제되어야함

• 평등을 지향하는 사회(국가)적 의료(시장)체계는 바로 이런 가설을 현실화하는 제도

• 사회(국가)적 의료(시장)체계는 의료재의 공리적 유용성 개념의 ‘내포’를 형성

18

C. 공리주의적 정의론

• 여기서 자유의료시장체계에서 생산적 효율성이 극대화된 의료재의 공급메커니즘에다, 각 의료재들의 효용을최대화하는 사회(국가)적 의료시장체계에 대한 의료재의분배메커니즘이 결합되면 전체 의료재의 사회적 총효용은 가장 극대화.

• 의료체계에서 자유의 이념과 평등의 이념이 모순이 아니라 조화의 관계

• 자유의 이념은 의료재의 공리적 유용성을 외연적으로 극대화하고, 평등의 이념은 내포적으로 극대화

• 이와 같은 공리적 유용성이 바로 정의의 개념을 대신하게 되면, 자유와 평등은 모두 정의의 이념에 기여

• 의료의 평등을 지향하는 사회국가적 기획은 자유의료시장과 모순되는 것이 아니라 서로 보완적인 것 19

D. 자유와 평등의 역분리의 위험

• 이런 정의이론이, 생산 메커니즘과 분배메커니즘 가운데 어느 것을자유의 이념으로, 다른 어느 것을 평등의 이념으로 구성할 것인지에관해서 어떤 분명한 답을 주고 있지 못함.

• 개념의 내포와 외연이 실체적으로 분리될 수 없듯이, 이론적으로만말하면 의료재의 생산과 공급은 자유의료시장체계에 맡기면서 의료재의 분배는 사회(국가)적 의료시장체계, 즉 공공의 분배 메커니즘에맡긴다는 것은 불가능

• 생산과 분배의 역에서 각각 자유와 평등의 이념이 어떤 행위이익을 동시에 지배하는 방법은 없기 때문

• 공리주의적 정의이론을 따른다면 실천적으로는 우리나라의 현행 의료체계처럼, 생산에서는 자유의 이념을 그리고 분배에서는 평등의이념을 추구하는 식의 제도로 나아가기 쉬울 것

• 의료재의 생산은 민간에 의해 자유로이 설립되는 병원들이 맡는 반면, 생산된 의료재의 분배는 정부와 그의 조종대리인인 공공보험자가 의료행위의 내용과 가격을 획일적으로 규제하는 방법으로 떠맡는 방안

20

정부의 실패

• 이 경우에 민간의료공급기구들은 공공의료보험이 커버하지 않는 새로운 의료재를 개발, 생산하기 위해서는 행정관료나 보험자를 설득하여 그런 의료재를 공공의료보험의 급여대상으로 포함시키는 법개정을 해야 하는 부담을 안게 됨.

• 그런 부담, 즉 설득의 시작에서부터 의료보험법규범의 개정에 이르기까지 소용되는 ‘협의의 비용’은 결코 사소한 것이 아니며, 적어도의료재의 생산효율성을 저해하는 중요한 요소가 된다.

• 특히 우리나라처럼 행정관료와 공공보험자들이 낮은 의료보험료율로 사회보장적 의료체계를 유지하기 위하여 공공의료보험의 열악한재정적 기반을 감수하고 있는 상황에서는, 새롭고 높은 수준의 의료재일수록 그것을 보험급여의 대상으로 포함시키기가 사실상 불가능해진다.

• 이런 경우에는 공공분배메커니즘은 자유의료시장체계의 효율적인, 그러니까 공리적 유용성을 확대하는 의료재의 효율적 생산, 공급기능을 마비시킨다. 이를 이른바 ‘정부의 실패’라고 부를 수 있다.

21

● 전 정부의 보건정책들의 방향과성과, 비판점.

22

김대중 정부의 보건의료정책

• 보건의료 효율화

• 민주적 참여(국민참여)

• 형평성의 실현

23

(1)의보통합(형평성 강화)

• 의보통합을 통하여 보험료 납부에 있어서 형평성을 도모함.

• 애당초 형평성 문제가 보험료 납부의 형평성 문제로 매우 좁아져 있는 점이 단점으로 지적됨.(의료에 있어서 형평성은 단순히 보험료 납부에서의 형평성만이 아니라 진료비 지불 및 의료서비스 접근의 형평성 문제를 포괄해야 한다.)

• 이당시 의료보험제도가 안고 있던 보다 본질적인 문제는사회보험으로서의 보장성이 낮다는 점.

• 본인부담금이 과도하게 높고 보험적용이 되지 않는 서비스들이 많아서 보험의 기능을 제대로 수행하지 못하는문제가 심각함. -> ‘의료비 할인제도’라는 혹평을 받기도하 다. 24

1. 의보통합 (형평성 강화)

• 보장성 강화

ü 급여기간을 종전의 270일에서 365일로 늘려 연중급여가가능하도록 함.

ü 장애인 보장구의 급여범위가 8종에서 56종으로 확대

ü 산전진찰이 급여에 포함됨.

ü 그러나 아직도 보장성은 서구에 비하여 크게 미치지 못함.

25

1. 의보통합 (형평성 강화)• 의보수가 문제 역시 의보통합과 연결하여 해결책이 모색

되지 않은 부분.

• 저수가로 인한 진료의 왜곡현상이 심화되어 ‘적정보험료와 적정수가’체제로 바꾸겠다는 정책의지를 표명하 지만 정부부담 증가를 우려한 경제부처의 동의를 얻지 못하여 실행하지 못함.

• 의약분업 시행과 의사들의 파업에 직면하여 1999년 11월부터 2001년 1월까지 약 1년 사이에 다섯 차례에 걸쳐총 48.9%의 수가인상. -> 대규모 재정적자의 발생에 큰기여.

• 수가 인상을 의료체계를 합리화를 유도하는 기회로 사용하지 못한 채 단순히 수가인상을 실행한 점이 더 문제.

• 행위별수가제를 포괄수가제로 바꾸려는 정책도 있었으나 의사들의 반대로 매우 제한적인 시범사업에 머무름. 26

2. 의약분업(효율성 강화)

• 우리나라의 의료체계가 비효율적이었음.

ü 소유구조에서 90%의 의료기관이 민간병원.

ü 의학교육 체계가 일차의료 담당자보다는 전문의 양성 중심.

ü 의료관행은 고급의 의료기술과 장비를 채택하는 경향.

ü ‘행위별 수가제’의료공급자의 이윤동기에 의한 과잉진료를 부추김.

ü 의료공급자들간의 직역이 분명하게 구분되지 못하고 서로 중복되어있어 의료체계 내의 역할과 기능이 불분명.

ü 약사의 ‘임의조제권’이 약을 오남용하게 만들어 국민의 건강상의 피해를 크게 하고 또 그 과정에서 약품거래에 있어서의 불공정한 거래를 조장하는 효과.

• 의약분업정책은 의사와 약사 간의 중복된 직역을 완전히 구분함으로써 의료체계내에서의 역할을 분명히 하고 이를 통하여 궁극적으로 의료체계의 효율성을 높이고자 하는 의도.

27

2. 의약분업(효율성 강화)

• 의사들의 장기간 파업사태를 불러일으킴.

• 의사의 반발이 시작되던 초기에는 약가마진의 상실로 인한 소득감소가 주요한 원인.

• 의사들의 파업사태가 지속된 것은 의사들이 단순히 의약분업정책만이 아니라 의료제도 전반의 문제점을 지적하고 개선을 요구하 기 때문.

• 의사들은 요구의 수준을 높여 정부가 일방적으로 정하는수가결정구조의 변화를 원함.

28

2. 의약분업(효율성 강화)

• 의약분업은 효율성 제고를 위하여 의료공급구조를 개선하려는 거의 최초의 시도.

• 개혁의 방향은 의료와 자본 간의 관계에 일정하게 규제를 가하고 그 바탕 위에서 의료의 전문성을 신장시키는것.

• 제약회사들이 약가마진을 무기로 하여 의사들과 결탁할수 있는 기회를 차단하는 것은 매우 중요한 의미.

• 의사 스스로 이윤추구적인 의료관행을 하지 못하도록 진료와 조제를 분리시키는 것도 또한 중요한 방법.

29

2. 의약분업(효율성 강화)

• 약국의 임의조제가 대부분 없어짐.

• 항생제 등의 의약품을 구하기가 어려워져서 항생제 남용의 빈도는 축소됨.

• 처방전이 공개되어 의사들의 처방전 작성이 신중해진 측면.

• 약국이 점차 대형화되거나 통폐합되어 구조조정을 하고있는 점.

30

3. 국민참여

• 의료정책의 형성과 집행에서 국민의 참여를 제도화시킴.

• 이전의 정부는 의료게나 노동조합 등 이해관계 집단의참여를 완전히 배제하고나, 의료정책에 관련된 정부의각종 위원회에 참석하여 의견을 표명할 기회를 주더라도대부분 자문기구의 형태여서 한계가 분명하 음.

• 2000년 7월 국민건강보험공단의 출범과 함께 건강보험심의조정위원회와 재정위원회에 가입자, 사용자, 의료계등 각계의 대표가 참여하고, 보험급여 기준설정이나 보험료 인상 등 주요 정책에 대한 의결권을 행사하게 됨.

• 그러나 의사들의 반대로 지역 의약분업협력위원회(의사, 약사, 시민대표 참여)는 출범도 하지 못하고 폐지됨.

• 의료체계에 소비자주권에 의한 정책이 전개되기 시작했다는 중요한 의미가 내포됨. 31

4. 평가• 시장과 개인보다는 국가와 사회의 책임을 강화시킨 국가

복지 강화노선이 드러난다는 의견.

• 국가의 재정부담이 여전히 과거 수준에 머물러 있으며, 사회보험의 확대 및 재편과정에서 사회연대가 강화되기보다는 집단간 갈등이 심화된 측면도 있다는 의견.

• 의료보험제도의 개선과 의약분업제도 도입의 의미를 살펴볼 때 이것은 분명 과거 정부보다 진일보한 측면이 있는 것이 사실.

• 이료에 대한 국가의 책임이 획기적으로 진전되었는가에대해서는 의문의 여지가 있는 것이 사실.

• 의료에 대한 국가의 책임과 역할을 보다 체계적으로 인식하기 시작하지만 이를 실현할 만한 재정적 조직적인뒷받침이 부족하여 결과적으로 의료개혁의 첫발을 디디기는 하 지만 더 이상 진전할 수 없었음.

• 의료체계에 대한 최초의 개혁작업으로서 그 중요성. 32

노무현 정부의 보건의료정책

• 공공보건의료의 확충.

• 의료의 보장성 강화.

• 사전 예방적 건강관리체계 강화.

• 효율적 보건의료 서비스 공급체계 구축과 의료산업 선진화.

33

1. 공공보건의료 확충

• 2005년 12월 공공보건의료 확충 및 경쟁력 강화를 위한‘공공보건의료확충 종합대책’을 확정.

• 응급의료 취약 군지역의 인프라(인력, 장비)구축과 관련하여서는 당초 지원대상 목표치 13개소를 초과한 33개소를 지원.

• 어린이 병원 및 노인보건의료센터와 관련하여서는 150병상급 어린이병원 1개소(부산대병원) 및 노인보건의료센터 4개소(경북, 강원, 전북, 충남대병원)건립을 지원하

다.(05.3~06.12)

• 농어촌 주민에 대한 공공보건의료서비스의 질 향상을 위해 ‘농어촌발전특별세’(농특세)2359억원을 활용하여 농어촌 보건의료 기능 강화 사업을 추진.(03~06)

34

2. 의료의 보장성 강화

• 건강보험 급여범위 확대 및 본인부담 경감 등을 적극 추진.

• 희귀, 난치성 질환자의 고액 치료비로 인한 가게 부담을 경감하기위해 희귀난치성 질환의 산정특례를 04년 68개에서 06년 103개 질환으로 확대.

• 건강보험 적용이 되지 않는 수입 희구, 난치성 질환 치료 약제(총103종)에 대해 건강보험 급여 혜택을 부여.

• 05.9월 암 등 중증질환자의 법정 본인부담율을 10%로 완화.

• 출산 및 아동 관련 급여를 강화.(05년 자연분만 본인부담 면제, 06년6세 미만 아동 입원 본인 부담 면제)

• 본인부담상한제를 강화(6개월 300만원에서 200만원으로 상한을 하향 조정)하여 고액진료비 부담을 완화.

• 06년 건강보험 급여율은 64.3%로 다소 미달하나, 2006년 기준으로암환자에 대한 보장율은 71%를 달성.

35

2. 의료의 보장성 강화

• 재정 측면에서 2002년 말 2조 6천억원의 누적적자를2006년까지 해소한다는 목표.

• 건강보험법 개정(2002)를 통해 보험재정지출의 14%를국고에서 지원하고, 6%를 국민건강증진기금에서 지원하는 방안 마련.

• 건강보험 재정의 신속한 안정을 도모, 수가인상 억제 등보험 재정안전대책을 지속적으로 추진 -> 건강보험재정이 2004년에 누적적립금 흑자상태로 전환.

36

3. 사전 예방적 건강관리체계 구축

• 질병예방 및 건강증진사업을 확대 추진.

• 그 성과가 아직 가시화되지 않음.(질병예방 및 건강증진사업의 효과는 국민의 건강수준 및 질병, 사마 수준으로가시화되는 데 장기간이 소요되는 특성이 있음.)

37

4. 의료서비스 산업의 경쟁력 강화

• 국무조정실에 ;의료산업선진화위원회’를 구성.(05.10)

• 산하에 의료제도개선소위원회를 구성, 복지부에 ‘의료제도개선기획단’(단장: 복지부차관)을 운 .

• 의약품, 의료기기, 의료 R & D, 첨단의료복합단지, 의료서비스, e-health 분야 제도개선 과제 발굴 및 개선 등을추진.

• 의료서비스산업의 개념을 정립, 의료서비스산업을 미래고부가가치 산업으로 발전시키기 위한 전략적 접근이 본격적으로 이루어지는 계기.

38

5. 비판

• 재정부문에 비해 공급부문의 공공성은 오히려 약화. 의료공급에 대한 정부의 투자 의지가 부족했고, 이미 상당히 침투한 의료자본들의 세력들에 의한 향력이 커졌기때문.

• 오히려 자본세력들의 향에 의해 경제특구 등을 중심으로 건강보험제도가 포괄되지 않는 역이 발생하기 시작,

리법인 등 상업적인 조치들을 강화하고자 시도.

• 노동 및 시민세력들은 지속적으로 저항했고, 국가와 자본세력이 원하는 만큼의 진전이 이루어지지는 않음.

• 점차적으로 시장 역이 확대되는 과정으로 볼 수 있음.

39

5. 비판

• 재정부문에서 민간의료보험의 지속적인 성장.

• 정부가 적극적으로 의료부문의 자본축적을 독려하는 소위 의료산업화 정책을 추진하는 것과 맞물려 있음.

• 건강보험재정 확보가 어렵다는 이유와 보험산업의 육성이라는 서비스산업 육성책이 맞물려서 이러한 정책을 시행하고자 함.

• 결국 외견상 공공성 강화를 주장하는 이들의 의견이 반된 결정이 이루어졌지만, 이미 2005년도에 보험업법

개정을 통해 실손형 민간의료보험이 팔리고 있는 상황이었음.

40

■ 노무현 정부와 이명박 정부의 의료정책의 비교

• 의료민 화와 관련된 본격적 논의는 참여정부 때에 시작되었다.

• 2003년 참여정부는 경제자유구역 내 외국인 전용 리법인 의료기관 설립을 허용했고 그 이후 외국 병원들의 리병원 진출이 활발히 논의되고 있다.

• 참여정부의 리법인 허용, 미국식 민 의료보험의 활성화-건보 약화는 일반 병의원등과 양극화를 불러올 것이 당연했기에 당시 시민단체들의 격렬한 반대를 겪었다.

• 당시 보건의료단체연합은 외국 리의료법인과 비 리의료법인 비교 연구를 바탕으로 “ 리의료법인이 비 리의료법인과 비교했을 때 의료비는 비싸고 사망률은 높다”고 진단했는데, 인천경제자유구역에 리병원이 설립된다면 이것이 당연지정제 예외대상이 된다면 이 병원의 의료비는 건강보험지정 의료비의 6~7배로 책정이 될 것이다.

• 2005년 노무현 대통령은 국정연설에서 의료산업 육성의 필요성과 방향을 제시한 바있다.

• 이러한 대통령의 강력한 의지를 기반으로 ‘의료산업선진화위원회’가 출범하 고, 이로 인해 국민의 기본권을 보장하는 수단으로 쓰여야 할 의료서비스가 국가 주도하에이익을 추구하는 기업의 역으로 넘어갔다.

• 그 이후 의료산업 육성이 참여정부의 핵심 국정과제로 부각되었고, 의료서비스 산업육성을 위한 총리직속의 ‘의료산업선진화위원회’는, 국내 리법인병원 설립 허용, 민간의료보험 활성화 등을 본격적으로 논의, 검토하 다.

41

■ 노무현 정부와 이명박 정부의 의료정책의 비교

• 당시 참여정부가 내세웠던 의료산업화 정책의 명분들로 살펴보면 해외환자 유치, 고소득층 원정 의료차단은 미미한 수준이어서 실효성이 없었다.

• 의료서비스 질을 높이겠다는 것은 부유층을 위한 사치 의료, 관련 서비스는 빛나고서민과 중산층, 서민과 노동자를 위한 공공의료서비스는 파탄의 길을 택하고 병원은수익 극대화로 운 가치를 둬 응급의료와 같은 돈 벌이 되지 않는 의료부분은 고용을 줄인다.

• 참여정부의 의료산업화 정책들은 목표 달성은 어렵고 공익적 성격이 없어져 올바른정책이 아니었다.

• 위원회 설립 초기만 해도 국내 리법인병원 설립 허용 등에 대한 기대가 높았으나, 최종적으로 국내 리법인병원 설립 허용은 그 부작용을 고려하여 제주특별자치도와경제자유구역의 성과를 토대로 논의하면서 차기 정권의 과제로 이월하는 것으로 결론이 났다.

• 이명박 정부는 민간의료보험 도입, 리법인 허용 등의 의료민 화 정책을 통하여 의료체계를 철저히 시장 중심적으로 재편하려 하고 있다.

• 참여정부의 성과로 의료보장 범위가 확대되었다고 주장하는 의견도 있다. 이 때 중증질환 90% 보장제도 마련하게 되었다. 또 ‘의료산업선진화위원회’에서 국민건강보험과 민간의료보험의 역할 설정시 제시되었던 “현재와 같은 법정본인부담금까지 보장하는 보험상품은 건강보험 재정악화가 우려된다”는 연구결과가 있었다.

42

● 의료민 화 현황

43

기획재정부 보건복지부보험업계 및 거대자본

대한의사협회 대한병원협회 시민단체 한나라당 민주당

의료민 화 oo x o o? o x o x

리의료법인 허용

oo x? o x o x o x

경제자유구역 의료 리화

o o o x o x ox?, 당론은 반대이나 제주도나인천은 찬성

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

o o o x o x o x

MSO 활성화 o x o xo? 병원경 지원사업과 mso는 다르다고 봄.

x oo 전현희국회의원

민간의료보험 규제 완화

o o ox? 실손형보험문제

o x o x

보험회사에 개인질병정보공개

o xx ooo x x x o x

의료채권 o o o x o x o x

원격의료 o o ox 그러나 찬성하는 입장도 있음.

o x o x

의료법인 인수 합병절차 합법화

o o o x o x o x

외국인 환자 유치 o o o x oo x o x

의료산업화 ooo o o o oo x o x

당연지정제 폐지 x x o ?? o x

o 당론은 모르겠으나 주장하는 국회의원 있음

x

의료공공성 확대 x o x o o ooo? 공공성과 경쟁력을 동시에강화하려함

o

의료서비스 경쟁력 강화

oo o o o o x o o 44

기관별 현황

• 각각의 기관에서 의료 리화에 대한 입장들을 살펴보면대체적으로 의료 리화, 민 화, 리의료법인 허용, 민간의료보험 허용, MSO, 의료채권, 원격 의료, 의료법인인수 합병 절차, 의료산업화, 의료서비스 경쟁력 강화 등에 대해서 일관된 입장을 보이고 있다.

• 그리고 의료공공성의 확대의 측면에서는, 물론 보험업계등 자본의 입장이 아니라면 의료공공성이 축소되기를 바라지는 않겠지만(자본의 입장에서는 공공성의 확대가 이윤추구에 방해가 되기 때문에 반대하는 입장이다) 의료

리화를 강하게 주장할수록 의료공공성을 적극적으로확대하려는 노력이 부족하다고 볼 수 있다.

45

의료 리화 찬성 입장 단체

• 정부, 특히 기획재정부와 여당인 한나라당, 또 보험업계, 거대자본 그리고 기관으로서 의료공급자(병원)인 대한병원협회의 입장에서는 의료 리화를 찬성하고 그에 수반하는 정책들에 대해서도 호의적인 입장이다.

• 그러나 보험업계를 제외하고는 당연지정제의 폐지를 공식적으로 주장하는 입장은 없다.

• 병협과 한나라당도 당연지정제의 폐지를 주장하고 있지는 않은데 이는 시민들의 의견을 의식한 것으로 보인다.

46

기획재정부 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v47

한나라당 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v48

보험업계 및 거대자본 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v49

대한병원협회 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v50

의료 리화 반대 입장 단체

• 그러나 의료소비자를 대표한다고 볼 수 있는 시민단체들은 한결같이 의료민 화에 반대하는 입장이다(적극적으로 찬성하는 시민단체를 찾지 못하 다).

• 물론 시민단체가 의료소비자를 완전히 대표한다고 할 수는 없지만 의료소비자의 입장에서는 반대할만한 근거가있는 것이 사실이다.

• 시민단체는 의료공공성의 확대를 최우선의 과제로 삼고있다.

• 시민단체는 의료민 화와 연관된 모든 사안에 대해서 강력하게 반대하고 있다.

• 최근의 정부의 의료법개정안도 모두 의료민 화를 준비하는 과정이라고 보고 있다.

51

시민단체 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v52

의료 리화 입장이 불확실한 단체

• 보건복지부, 대한의사협회, 민주당의 입장은 사안마다 다르면서 일관성이 없는 것 같이 비추어지기도 한다.

• 보건복지부는 전 정부부터 시작해서 의료정책을 입안하는데 기획재정부에 주도권을 빼앗긴 것 같이 보인다는의견이 있다.

• 현재 보건복지부는 대부분의 현안에서 정부가 만든 정책을 대체적으로 찬성하고 있다.

• 다만 요양기관 강제지정제는 절대로 폐기할 수 없다는의견을 내고 있다.

53

보건복지부 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v54

• 이전정부에서 의료민 화를 시작한 민주당은 한눈에 보아서 의료민 화를 찬성하는지 찬성하지 않는지에 대한의견을 알 수가 없다. 경제자유구역의 자치단체에서 후보로 나온 사람들은 자유구역 내의 리의료법인 설립에찬성하고 있다. 또 MSO를 적극적으로 찬성하 던 전현희 의원이 전국구 국회의원이 되어서 의료 리화를 찬성하는 듯한 모습도 보여준다. 하지만 정부에서 최근에 내놓은 의료법개정안에 대해서는 입장이 애매하다.

55

민주당 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v56

• 현재 입장을 가장 알기 어려운 단체는 대한의사협회이다. 의협은 올해 4월에 국회에 제출된 법안에 대해서 대체적으로 반대하는 듯한, 그러니까 의료민 화 자체를 반대하는 듯한 입장을 공식적으로 취하 다. 아래는 현재 의협 홈페이지에 올라와 있는 결의문이다.

• 이것을 보면 의료공급자 및 소비자의 자율 선택권을 보장하라!는 내용이 보인다. 이는 당연지정제를 반대하는내용으로 볼 수 있다. 의협은 의료민 화는 반대하면서당연지정제 또한 폐지를 원하는 독특한 입장을 취하고있다.

57

한국의료살리기 대정부 촉구 결의문

하나. 건강보험 30년, 의약분업 10년에 대한 공정한 평가를 할 수 있는 특별위

원회를

즉각 구성 · 운 하고 강제의약분업을 완전 철폐하라!

하나. 의료공급자 및 소비자의 자율 선택권을 보장하라!

하나. 올해 안으로 의료전달체계 확립을 위한 제도 정비를 완료하라!

하나. 특허 만료 이후 약가 결정 상한 기준을 대폭 인하하고, 계단식 보험약가

산정방식

을 개선하라. 또한 기등재 된 오리지날 및 제네릭 약가를 소급하여 인하하라!

하나. 붕괴되어가는 1차 의료 활성화를 위한 수가 항목을 신설하라!

하나. 국방의학원 설립에 관한 법률안을 폐지하고 부실 의과대학의 통폐합을

통한 의사

인력의 감축을 이행하라!

하나. 기본진료료의 요양기관종별 차별을 폐지하라! 58

대한의사협회 반대 찬성

의료민 화 v

리의료법인 허용 v

경제자유구역 의료 리화 v

의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원사업)

v

MSO 활성화 v

민간의료보험 규제 완화 v

보험회사에 개인질병정보공개 v

의료채권 v

원격의료 v

의료법인 인수 합병절차 합법화 v

외국인 환자 유치 v

의료산업화 v

당연지정제 폐지 v

의료공공성 확대 v

의료서비스 경쟁력 강화 v59

● 민간 의료보험제도

60

• 지난 2009년 6월 22일 금융위원회는 ‘실손형 보험의 최소 본인부담금을 설정하고, 보험상품을 단순, 표준화’ 하는 방안을골자로 하는 “개인의료보험제도 개선 방안”을 발표했다. 이로써 2005년 9월 생명보험사의 실손형 민간의료보험 판매 허용, 2006년 의료사업선진화위원회의 “국민건강보험-민간보험 역할 설정 방안”으로 이어진 실손형 민간의료보험 관련 논의가 일단락되었다.

• 이번 금융위원회의 개선 방안은 그야말로 ‘최소한’의 내용만을 담고 있기 때문에 실손형 민간의료보험 활성화로 인해 야기될 부작용을 해소할 수는 없다. 이같은 문제점은 2006년 의료산업선진화위원회에서 논의되었던 내용과이번 금융위원회의 개선 방안을 비교해 보면, 알 수 있다. 금융위원회의 개선 방안은 2006년 의료산업선진화위원회에서 검토되었던 내용 중에서 실효성 있는 실손형 상품관리 정책은 전혀 포함하지 않고 있다. 실손형 상품 합리화의 핵심인 보장범위 제한의 경우도 200만원 초과 부분에 대해서는 전액 보장을 허용하고 있고, 200만원 이하 부분 역시 90%까지 보장하도록 허용하고 있다. 사실상, 전체 본인부담을 실손형 상품의 업 역으로 내준 격이다. 보험상품의 단순, 표준화도 2006년 검토안에 비해 매우 제한적인 수준의 내용을 담고 있다. 더군다나, 실손형 상품에 대한 합리적 거버넌스 체계나 보험가입자의 권리를 보장하기 위한 내용은 모두 실종되었다.

61

● 민간 의료보험의 개념과 실체

• 의료보험은 운 주체 및 강제적용 여부 등을 기준으로공적 의료보험제도와 민간 의료보험제도로 구분할 수 있다. 일반적으로 공적 의료보험은 국민 전체의 건강생활을 보장하기 위한 사회보장의 한 축으로 의무가입이 원칙이며 국가나 지방자치단체 또는 공법인이 운 하고 있다. 반면, 민간 의료보험은 의료보장과 수익창출을 교환으로 임의가입을 원칙으로 보험회사나 공제조합 등에 의해서 운 되고 있다.

62

● 공적 의료보험과 민간 의료보험의 비교(이진석, 2005)

공적 의료보험 민간 의료보험

강제가입(고도선진의료를 제외한 대부분

의 질병으로부터 보호)

전 국민을 위험대상집단으로 설정함으로

써 경 의 안정성이 도모됨

부담은 소득에 따라 납부하고, 급여는 필

요에 제공함

비용의식이 희박하고, 의료비가 증대될

가능성이 높음

임의가입(이미 질병에 걸린 사람과 저소

득자 등은 사실상 가입하기 어려움)

공적 의료가 제공하지 않는 부가적인 부

분을 제공함

보험집단으로서의 크기가 한계가 있고 경

상의 위험을 피하기 어려움

위험의 크기에 따라 보험료를 부담하고,

급여에는 일정한 제한이 있음

63

공적 의료보험과 민간 의료보험의 비교(정흥원, 2002)

구분 공적의료보험 민간의료보험

운 주체

제도의 목적 기본적 보장개인적 필요에 따른 보

장

운 주체 국가/공공기관 민간보험회사

국가부양성 있음 없음

운 목표단기 재정균형 유지 이윤추구

장기 사회적 편익 확대 상업적 이윤 확대

운 원리

수급권 법적 수급권 계약적 수급권

보험가입대상강제가입

가입대상자 비선택

임의가입

가입대상자 선택

급여 균등급여차등급여

(계약된 급여내용 제공)

보험료 산정원리집단적 등가성 원리

상호위험 보험

개인적 등가성 원리

개인별 위험보험64

● 공적의료보험과 민간의료보험의 비교• 공적의료 보험과 민간의료보험은 기본적으로 위험의 결합 및 분산에 의거

한 보험기능을 수행한다는 점에서 동일한 특성을 갖는 것으로, ‘미래의 불확실한 큰 손실’을 ‘현재의 확실한 적은 손실’로 대체하려는 제도라고 볼 수 있다. 이러한 공적의료보험과 민간의료보험은 여러 측면에서 차이점을 비교할 수 있으나 크게 나누어 운 주체, 보험자의 운 목적, 보험자의 운 원리라는 세 측면에서 나누어 비교가 가능하다(정흥원, 2002)

• 첫째, 운 주체면에서의 차이점은 공적의료보험이 ‘국민의 건강을 보호하기위한 기본적 보장’에 제도적 목적을 두어 국가가 운 하는 보험으로 국가부양성을 가지고 있는 반면, 민간의료보험은 제도적으로 보장되는 이외의 ‘개인적 필요에 따른 보장’을 목적으로 민간보험회사가 운 한다.

• 둘째, 보험자의 운 목적에서의 차이점은 공적의료보험의 경우 사회적 편익을 극대화하는 것을 목적으로 하며 단기적으로는 재정 균형을 유지하는것이 목표가 될 수 있다. 그러나 민간의료보험은 상업적 이윤의 극대화를목적으로 하고 단기적으로도 이윤의 추구를 목표로 하고 있다는 면에서 차이를 볼 수 있다.

• 셋째, 보험자의 운 원리에서의 차이점은 공적의료보험은 법적 수급권을바탕으로 가입이 강제되어 있으며,집단적 등가성과 소득재분배의 원리 하에 능력비례로 재원을 조달하여 균등급여를 하는 반면, 민간의료보험은 계약적 수급권을 기본으로 가입대상 자가 임의로 가입하며 보험수지의 원칙하에 개인별 위험률에 따라 재원을 조달하여 계약에 따른 차등급여를 제공한다는 점에서 차이를 살펴볼 수 있다.

65

민간의료보험

• 민간 의료보험의 실제 모습은 보험회사의 상품개발형태에 따라 다양하다. 하지만 다양한 종류의 민간 의료보험은 일반적으로 공적 의료보험과의 관계 및 민간 의료보험이 제공하는 의료서비스의 범주를 기준으로 구분할 수있다. 먼저 민간 의료보험을 공적 의료보험과의 관계를 기준으로 구분하면, 보충형(complementary), 대체형(substitutionary) 또는 경쟁형(alternative) 및 이중형(dual) 또는 병렬형(parallel)으로 분류할 수 있다. 보충형 민간 의료보험의 경우 사회보험(SHI) 또는 NHS 에 의해 전 국민에 대한 의료보장이 일반적으로 실시되고 있는 상황에서 법정 본인부담 혹은 비급여에 대한보장을 위한 보험상품으로 판매되고 있다. 보충형 민간 의료보험이 판매되고 있는 대표적인 국가는 우리나라 뿐만 아니라 프랑스, 캐나다, 스웨덴 등이다. 우리나라의 경우 민간 의료보험은 기본적으로 ‘보충형’이지만, 법정본인부담금과 비급여에 대한 본인부담금 모두 보장하는 유형이라고 할 수있다. 대체형(경쟁형) 민간 의료보험의 경우 개인은 공적 의료보장과 민간의료보험 중 하나를 선택할 수 있다. 칠레의 경우 전 국민이 FONASA 라는공적 의료보험이나, ISAPRE 라는 민간 의료보험 중에서 임의로 선택할 수있도록 허용하고 있다. 이중형 또는 병렬형 민간 의료보험의 경우 모든 국미은 공적 의료보장의 강제적용대상이지만, 민간 의료보험 가입자가 희망할 경우 공적 의료보장의 급여도 민간 의료보험을 이용하여 제공받을 수 있는 구조이다. 의료보장 구조가 기본적으로 NHS 인 국, 호주, 뉴질랜드 및아일랜드가 이중형 또는 병렬형 민간 의료보험을 허용하고 있다.

66

● 민간 의료보험과 공적 의료보험과의 관계 기준

특성 국가

보충형 본인부담 혹은 비급여에 대한 보장 한국, 프랑스

대체형공적 의료보장과 민간 의료보험 중 하나를 선

택 가능칠레, 독일

중복형공적 의료보장의 급여도 민간 의료보험을 이

용하여 제공받음국, 호주, 아일랜드

67

(1)중복형(Duplicate) 민간의료보험

• 중복형 민간보험의 주요한 특징은 공공보험이 제공하는동일한 급여를 이미 공공보험으로 보장을 받고 있는 사람들에게 중복 제공한다는 것이다. 따라서 이러한 중복형 민간보험은 전형적으로 공공재원에 의한 공급자와 민간재원에 의한 공급자가 구분되는 국가에서 존재하며, 보통 거주요간만으로, 조세로 조달된 재원에 의해 의료보장 급여를 받을 수 있는 이른바 베버리지형 복지국가인 국, 노르딕 국가의 민간보험이 주요 사례에 해당된다.

68

(2)대체형(substitute)/일차형(Principal) 민간의료보험

• 대체형 민간보험과 일차형 민간보험은 공공보험 가입이 불가능하며 민간보험이 일차적인의료보장의 역할을 하는 형태이다. 대체형과 일차형의 차이는 대체형 민간보험은 가입이가능한 공공보험이 존재하나 개인의 선택에 의해 민간보험 보장을 택할 수 있다는 것이고, 일차형은 공공보험 선택이 아예불가능한 상황을 말한다.

• 이러한 대체형 민간보험 즉, 개인이 공공보험과 민간보험 중 하나를 선택할 수 있는 형태를갖고 있는 나라는 독일이 대표적이며, 독일에서는 특정 수준 이상의 고소득자에게 이러한선택권을 부여하고 있다. 2002년 인구의 9.6%가 사회보험 대신 미간보험을 선택한 것으로나타나고 있다. 한편 한번 민간보험을 선택한 개인은 필요에 의해 다시 사회보험을 재선택하는 것은 금지되고 있다.

• 한편 일차형 민간의료보험은 전국민을 대상으로 하는 공공보험이 존재하지 않으므로 개인에 대한 일차적 의료보험의 기능을 하는 민간보험을 의미한다. 미국이 대표적인 사례인데, 미국에서는 노인을 대상으로 하는 메디케어(medicare), 민곤층을 대상으로 하는 메디케이드(medicaid) 등 공공 재원으로 제공되는 의료보장이 특정 인구집단에 국한되기 때문에 나머지 국민들은 민간의료보험을 구매해야 한다. 따라서 인구의 약 72.4%가 민간보험을 갖고있으며, 대부분은 고용관계를 통해 제공되고 있다. 그러나 전 인구의 약 145 정도는 아무런형태의 의료보장도 받지 못하고 있다.

• 네덜란드의 경우는 인구의 약 1/3정도의 고소득층은 공공보험에 가입하지 못하고 민간보험을 구매하도록 하고 있다. 네덜란드의 민간 보험 형태가 독일과 다른 점은 대상 개인에게민간보험으로 사회보험을 대체할 수 있는 선택권을 주지 않는다는 점이지만, 미국과 달리민간보험 가입 대상자가 아닌 다른 인구에 대한 보편적인 사회보험이 존재하므로 의료보장의 혜택에서 제외되는 사람은 없다.

69

(3)보충형(complementary) 민간 의료보험

• 대부분의 국가에서 공공체계가 제공하는 의료서비스에 대해 일부 본인부담금을 요구하고 있고, 보충형 민간의료보험은 이러한 본인부담금의 일부나전부를 보상하는 형태의 민간보험이다. 따라서 보충형 민간보험시장의 규모는해당 공공체계의 본인부담의 크기와 관련된다. 대부분의 국가에서는본인부담의크기가 그리 크지 않으므로 보충형 민간보험 시장 또한 크지 않은데 프랑스와 미국은 상당한 규모의 보충형 민간보험 시장이 존재하는 국가 사례이다. 프랑스의 민간 보험은 법정 본인부담이나 비급여 서비스 비용에 대해 보험금을 상환해 주고 있다. 특히 프랑스에서는 민간보험 접근성이떨어지는 저소득 계층의 민간보험 구매를 위한 보조금 제도(CMU)를 갖추고있어 2002년 현재 보충형 민간보험 가입률은 92%에 이르고 있다. 미국의경우는 메디케어(Medicare)가입자들이 본인부담이나 비금여에 대한 비용부담을 보전하기 위해 추가적으로 구입하는 메대겝(Medigap)이 이러한 보충형 민간의료보험의 기능을 하고 있다.

• 보충형 민간의료보험 시장은 본인부담으로 인해 의료서비스 접근성의 불평등을 줄이겠다는 논리로 확대되지만 본인부담은 공공 의료보험으로 인한과잉수요를 완화하기 위한 도구로 사용된다는 점에서 이러한 보충형 민간의료보험은 공공 의료체계의 효율성을 제한할 수 있다.

70

(4)부가형(Supplementary) 민간의료보험

• 부가형 민간의료보험은 공공 보험이 보장하지 않는 추가적인 의료서비스, 즉 비급여 항목에 대한 보장의 기능을한다. 예를 들면 고급 의료서비스나 치과치료, 안경, 심리치료, 미용수술, 약제, 장기요양 서비스 등이 포함될 수있다. 모든 OECD 국가에서 부가형 민간보험 시장은 존재하고 있으나 보험이 보장하는 범위는 공공보험이 제공하는 급여 내용과 보험자가 ‘의료서비스’를 정의하는 방식에 따라 다르다. 문제는 이러한 서비스가 중대한 재정상의 위험이나 의학적 필요와 관련될 수 있다는 점이다. 예를 들어 캐나다에서는 공공보험이 보장하지 않는 처방약이나 치과 치료에 대한 부가형 민간의료보험의 역할이매우 큰데 이는 전체 민간보험 청구 비용의 82%에 해당한다.

71

• 국민건강보험의 법정 본인부담분 또는 비급여에 대한 보장을 제공하는 우리나라의 민간 의료보험의 실제 모습은 크게 질병보험, 특정질병보험 및 손실보상형 질병보험 세 가지로 구분된다.

• 첫째, 민간 의료보험의 가장 대표적인 형태인 질병보험은 1970년대 후반부터 판매된 ‘부인병보험’과 ‘성인병보험’이 그 시작이었으며, 본격적인 성장은1980년대부터 판매되기 시작한 암보험부터이다. 암보험의 급여는 암진단자급, 암입원비, 암수술비, 암요양비 및 암통원치료비 등이 있다.

• 둘째, 특정질병보험은 암 외에 우리나라의 주요한 질병인 뇌졸중, 심근경색등을 포함한 특정질환에 대한 급여를 제공하고 있다. 특정질병보험은 남성, 여성, 어린이 등으로 가입대상을 한정화하여 개발되었으나, 급여는 대부분암 및 특정질환으로 인한 진단급부, 수술 및 입원비를 정액으로 보장하고있는 실정이다. 특정질병보험은 주계약 외에 진단확정시 지급하는 진단생활비 특약, 장기간호 특약, 질병 또는 재해로 인한 입원 특약, 사망보장 등다양한 특약상품을 추가로 선택할 수 있도록 상품이 다양화되어 있다. 2002년 하반기부터 판매되고 있는치명적 질병보험(Critical Illness:CI)상품은 중대한 암, 뇌졸중, 심근경색 등 질병으로 고액의 치료비가 요구되는 경우, 질병발병시 보장금액의 일부(50~100%) 또는 일정 금액을 생전에 지급하고 나머지 금액을 사망시 지급하는 상품이다. 치명적 질병보험은 기존의 특정질병보험과 기본적으로 동일하지만, 보장하는 질병에 대한 명확한 정의를 약관에 명시하거나, 위험이 높을 경우 할증보험료를 부과하는 등 이전 보험료산정 관행과 차별화된 민간의료보험상품이라고 할 수 있다.

72

• 셋째, 손실보상형 질병보험은 질병으로 발생한 경제적 손실을 보상하는 민간 의료보험상품으로, 발생한 손실에 대하여 발생한 부분만큼 만 보상하는실손보상형 상품과 발생한 손실의 규모와 무관하게 일정액만 보상하는 정액보상형상품으로 구분된다. 실손보상형 민간 의료보험은 국민건강보험이보장하지 않았던 또는 보장하지 못하고 있는 MRI, 초음파, 선택진료비,상급병실 이용료 등과 관련된 비용을 보장하고, 본인부담금의 일정 비율을 일정한도급액까지 보상해주고 있기 때문에 국민건강보험에 대한 보충형 및 보완형 민간의료보험 상품이라고 할 수 있다. 2005년 9월부터는 손해보험사만이 판매하던 실손보상형 민간 의료보험을 생명보험회사들도 판매할 수있게 되었다.

• 우리나라 민간 의료보험의 시장 규모는 보험료 수입이 2001년 이후 매년지속적으로 10~20% 이상 증가함에 따라 급격하게 팽창하고 있다. 장래의민간 의료비 지출증가와 민간 의료비 지출에서 차지하는 민간 의료보험료의 비중 증가율을 이용하여 민간 의료보험시장의 규모를 예측한 분석에 의하면 민간 의료보험의 시장규모는 2001년에는 4조5,803억원, 2003년에는 6조9,912억원, 그리고 2005년에는 10조6,683억으로 증가할 것으로 예상된다. 이는 전체 의료비의 21.4%이며, 민간 의료비 지출의 약 45% 수준이다(정기택 외,2005).

73

■ 보건의료 재원조달 형평성

• 우리나라는 전국민을 대상으로 하는 건강보험 체계가 존재하나 이러한 의료서비스 공급체계를 운 하기 위한 공공재원의비중은 전체 의료비 지출의 60%정도이다. 이에 따라 의료서비스 이용에 대한 본인부담이 높고, 본인부담을 보완할 수 있는 보충형 혹은 부가형 민간의료보험 공급이 증가하고 있다. 고소득층일수록 민간보험 가입률이 높으며, 전체 민간의료보험 가입률이 2006년 기준 60%에 이르고 있다(이진석 등). 선진국의 경험을 통해 볼 때, 프랑스와 같이 의료서비스 이용에대한 본인부담이 높고, 민간보험 가입이 고소득층에 국한되지않고 중산층과 저소득층에까지 광범위하게 확대된 경우 민간보험의 재원조달의 형평성은 역진적인 경향을 띤다. 우리나라의 경우도 보건의료 재원조달에서 공공 역 비중이 낮은 상태에서 민간의료보험 시장이 확대된다면 민간의료보험 자체의역진적 재원조달뿐만 아니라 전체 보건의료 재원조달도 역진적인 성격이 강화될 것이다.

74

● 민간의료보험이 우리나라 보건의료 형평성에 주는 의의

■ 의료서비스 이용 형평성• 우선 의료서비스 이용 형평성의 측면에서 주로 고소득층에 의해 구매되는

민간의료보험의 특성상 법정 본인부담이 민간보험으로 보상될 경우 고소득층의 의료서비스 이용이 증가하게 되고 이는 형평성을 저해하는 결과를 초래할 수 있다. 또한 법정 본인부담에 대한 보충형 민간의료보험은 보험가입자의 도덕적 해이를 막기 위한 기본적인 수단을 제거하는 의미를 갖기 때문에 이러한 민간보험 형태는 전체적인 의료서비스 이용을 증가시켜 공공보험 재정의 효율성을 저해할 수 있다.

• 또한 비급여 본인부담에 대한 부가형의 민간의료보험으로 그 범위를 제한하더라도, 기본적으로 우리나라 의료서비스 전달의 특성 상 법정 급여와 비급여 간 경계가 불분명하다는 것이 문제가 될 수 있다. 민간보험의 역할을비급여에 제한하여 확대시킨다 하더라도 이는 본인부담에 대한 혜택이 될수 있어 보충형 의료보험으로 기능하게 되고, 의료비 지출을 증가시키는 요인이 될 수 있다. 나아가 기본적으로 민간보험은 고소득층에 의해 구매되는특성을 갖고 있고, 가계소비 중 의료비 본인부담에 대한 부담이 상대적으로더 큰 저소득층의 경우, 민간보험에 대한 접근성도 낮다. 특히 앞서 살펴본의료서비스 이용 형평성의 현황에서 3차 병원과 같이 본인부담 부담이 큰의료서비스의 경우 현재에도 고소득층에 의해 주로 이용되는 특성을 보이고 있었다. 이들 민간보험에서 제공하는 입원비나 수술비의 경우 3차 병원이용의 핵심적인 혜택으로 작용할 수 있어 고소득층의 3차 병원 이용 횟수는 증가할 수 있다. 저소득층의 3차 병원 이용에 대한 장벽이 제거되지 않는한 의료서비스 이용 형평성은 더욱 악화될 수 있다.

75

■ 두 개의 보험체계, 대체형의 가능성• 현재로서는 우리나라의 민간보험이 대체형의 형태로 갈 가능성은

높지 않지만, 경제특구법에는 경제특구 내에서 리법인의 외국 의료기관 설립과 내국인 진료를 허용하는 내용이 포함되고 있어 이러한 변화가 우리나라 보건의료 체계에 미칠 향이 논의되고 있다.

리법인이 허용될 경우 요양기관 강제지정의 예외를 인정하는 것이고, 국내보다 5~7배 높은 수가를 적용받게 되어 이러한 서비스의이용을 가능하게 하기 위한 새로운 형태의 민간의료보험 시장의 활성화가 불가피하다(이수연, 2007). 장기적으로 리 고급병원을 이용하는 부유층이 건강보험을 이탈하려는 경향이 증가할 수 있고 실제로 이러한 대체형의 민간의료보험 형태가 도입된다면 ‘고소득층-민간병원-민간보험’, ‘저소득층’공공병원‘공공보험’으로 이원화될 수있다.

• 기본적으로 민간보험은 지불 능력과 지불의사에 근거하여 가입자를선택하므로 가난하고, 병들고, 나이 든 사람들을 차별하게 된다. 특히 보험자가 선호하는 위험을 골라내기 위해 더욱 정교한 위험보험료율을 산정할 경우 의료보험을 구매하지 못한 개인의 의료서비스에 대한 동등한 접근은 더욱 불가능할 수 있다(Maynard nad Dixon, 2002).

76

■ 두 개의 보험체계, 대체형의 가능성

• 따라서 이러한 대체형 민간의료보험 도입이 민간보험의cream skimming 행태나 위험 보험료율 산정에 대한 엄격한 규제 없이 이루어질 경우 저소득층은 민간보험 구매가 어렵다. 문제는 현재의 한국의 의료서비스 공급 체계는 주로 민간부문에 의존하고 있기 때문에 국내의 민간병원들이 민간보험환자와 건강보험 환자를 차별하는상황이 발생할 수 있고, 그렇게 되면 민간보험을 구매할수 없는 저소득층은 민간병원에 의한 서비스에는 아예접근이 불가능하게 된다.

77

● 민 의료보험의 발전단계(삼성생명의 민간의료보험 확대 전략)

정액방식의

암보험

정액방식의

다질환 보장

후불방식의

준 실손 보

험

실 손 의 료

보험

병원과 연게

된 부분 경

쟁형

정부보험을

대체하는 포

괄적 보험

78

현재 4단계까지 시행된 상태임

● 실손형 보험

• 민간보험은 보험금을 지급하는 방식을 기준으로 한다면, ‘정액형 보험’과‘실손형 보험’으로 구분할 수 있다. 이때 ‘정액형 보험’은 ‘사망시 얼마’라는식으로 정액으로 보험금을 지급하는 것으로 지급조건은 비교적 단순하다. 이와 같은 정액형보험은 주로 생명보험에서 사용한다. 반면, ‘실손형보험’은실제 피해액을 조사하고 피해가 발생한 책임을 나누어 그만큼을 지급하는보험으로 자동차보험이 대표적인 예가 된다.

• 시민사회단체들이 실손형보험을 경계했던 가장 큰 이유는 이 보험상품을매개로 하여 보험업계와 병원 간 계약관계가 형성될 수 있기 때문이다. 정액형보험 상품의 경우 민간보험회사와 병원 간에 아무런 관계가 형성되지않는다. 민간보험 가입자는 병원에서 치료를 받고 민간보험회사에 보험금을 청구햐면 계약된 정액의 보험금을 지급하면 되기 때문이다.

• 그러나 실손형 보험 상품의 경우 병원에서 환자가 부담해야 하는 의료비에대해 민간보험회사가 직접 병원에 지급하는 방식으로 전환이 가능하다. 여기서 중요한 점은 이와 같은 방식으로 전환하기 위해 민간보험회사와 병원간 계약과 보험금 청구 관계, 더 나아가 병원진료에 대한 심사에 대한 문제로 확대될 수 있다는 것이다.

79

● 실손형 보험

• 즉, 실손형보험 상품을 매개로 하여 민간보험회사가 병원에 직접 의료비를정산하는 ‘원스톱서비스’는 결국 국민건강보험과 같이 민간의료보험 회사가‘제3자 지불방식’을 취하겠다는 것을 말한다. 이렇게 되면 민간보험회사와병원과의 관계는 구체적으로 다음과 같은 점에서 달라진다.

• 첫째, 국민건강보험 비급여 서비스에 대해 진료수가를 정해야 하는데, 이 과정에서 민간보험회사와 병원 간 진료수가에 대한 협상과 계약관계가 만들어진다.

• 둘째, 병원은 진료를 받는 환자들을 대상으로 어떤 민간보험에 가입했는지를 확인하고, 그 환자가 가입한 민간의료보험 회사에 환자가 부담해야 하는의료비를 청구하는 관계가 형성된다.

• 셋째, 민간보험 회사는 진료비 지급 기준을 정하여 병원에서 환자의 진료내역을 심사, 평가하고 그 결과에 따라 보험금을 지급하게 된다.

• 결국 실손형보험을 매개로 하는 ‘원스톱서비스’는 민간보험회사와 병원 간계약을 전제로 하지 않으면 안 되는 것이다. 문제는 이와 같은 관계가 형성된다면, 의료민 화를 위한 본격적인 발판이 마련된다는 것을 의미한다.

80

● 민간의료보험 가입이 의료이용에 미치는 향. 윤희숙(한국개발연구원부연구원). 2008.

• 건강보험공단, 심사평가원, 민간보험사, 행정자치부 주민등록세대정보 등의 관련 정보를 종합하여 이에 대한 실증분석을 시도함.

• 우리나라의 민간보험 가입률은 전 국민의 64%에 달하고 있으며, 소득게층에 따라 가입률의 차이가 나타나지 않았다. 이는 이미 민간보험이 국민생활에 상당 정도 기여하고 있다는 것을 의미하며, 공적보험의 보장성 미흡으로 인해 저소득층 역시 갑작스런 의료지출에 대비하고있다는 것을 보여준다. 따라서 민간보험이 부유층의 전유물이라고 간주하기는 어렵다.

• 또한 민간보험 가입자는 평균적으로 미가입자에 비해 의료이용량이더 적었으며, 입원과 외래 각각에 대해 two-part model을 적용했을때, 입원과 외래 모두에서 민간보험 가입변수가 음으로 나타났다. 이는 민간보험에 가입함으로써 의료서비스의 이용이 증가하는 현상을도덕적 해이로 이해할 경우, 실증분석 결과는 민간보험 가입에 따른도덕적 해이가 강하게 나타나고 있다는 근거를 제시하고 있지 못하다는 것을 의미한다.

81

● 민간의료보험 가입이 의료이용에 미치는 향. 윤희숙(한국개발연구원부연구원). 2008.

• 이러한 결과는 의료이용의 기회비용이 높은 사람을 주요 대상으로 보험 상품을 판매하는 관행으로 인해 의료서비스 이용량이 적은 성향의 사람들이 민간보험에 더 가입하는 순선택 현상이 나타나고 있기 때문일 것으로 추측된다.

• 그러나 이러한 현상은 노동시장의 특성과 인구의 연령구조 등으로 인한 한시적 성격일 가능성이 높다. 특히 보험상품에 대한 인식이 확산되면서 의료이용가격 변화에 대한 반응도가 높아질 가능성도 존재한다. 현재에도 암보장 관련 등 질병이 초래하는 위험에 대한 인지도가 높고, 보험상품에 대한 관심이큰 부문에 대한 부분적인 분석에서 보험가입의 효과가 양으로나타나고 있는 것은 이러한 예측을 뒷받침한다. 따라서 보험판매 관행이나 구매층 특성으로 인한 순선택과 도덕적 해이의상대적 크기가 부문에 따라 다르게 나타나고 있으며,향후 보험제도의 정착, 가입자 연령상승과 함께 도덕저 해이의 강도가 보다 증가할 가능성이 있다는 점이 지적될 필요가 있다.

82

● 민간 의료보험 확대 찬성 논거단체 민간의료보험 확대 찬성 논거

소비자

비급여에 대한 보장성의 확대 및 강화와 더불어 비급여 부분관련해서는 소

비자가 공사보험을 선택할 수 있기 때문에 선택의 폭이 확대되고, 이에 따라

공.사간 경쟁으로 서비스의 질이 향상되는 긍정점을 가질 것으로 예상된다.

의료계

비급여 진료가 활성화됨으로서 소비자 및 민간보험사와의 계약을 위해 의

료계의 기술적 성장을 도모할 것이며, 이는 결과적으로 의료계의 발전을 가

져올 수 있는 환경을 만들어 줄 것으로 기대된다.

정부

공보험의 비급여에 대한 역할 강화로 인해 소비자들에게 공보험에 대한 신

뢰를 가져올 수 있으며, 이를 통해 공보험의 입지를 더욱 탄탄히 할 수 있을

것이다.

민간보험사

민간보험의 의료시장 확대에 대한 공식적인 제도마련으로 인해 시장진입시

의 위험이 감소될 수 있는 장점과 더불어 민간보험은 공보험과의 경쟁에서

계약의료기관의 선택과 해지에 보다 유연성 있는 전략을 구사할 수 있어 우

위에 설 수도 있는 장점을 가질 것으로 보인다.83

■ 국민건강보험의 문제점

• 첫째, 의료위험에 대한 보장성이 취약하다는 점이다. 공보험은 지금까지 국민들의 보험료 납부 부담능력을 고려하여 적용대상범위의확대와 전 국민 의료접근상의 형평을 제고하려는 데에 정책적으로중점을 두었기 때문에 급여범위의 확대를 통한 보장성 강화에는 취약한 면을 보일 수밖에 없었다. 이에 민 보험을 통해 부족한 의료재원을 마련할 수 있다. 현재 우리나라 건강보험제도의 보장성이 부족하고 재원을 마련하기가 어렵기 때문에 민간자본을 끌어들여야한다.

• 둘째, 공보험은 보험을 적용하는 서비스 및 약제 등 급여범위가 획일적이기 때문에 다양하고 질적 수준이 높은 소비자들의 의료욕구를 충족시키기에는 역부족이다. 이에 민 보험을 통해 국민의 다양한 욕구를 충족할 수 있다. 선택의 다양성을 높여서 국민의 욕구를충족시킨다.

• 셋째, 공보험이 도입되면서 규제된 보험수가는 일반수가에 비해 낮게 책정되었다는 점이다. 이처럼 보험수가가 원가에 비해 낮기 때문에 의료공급자들이 경 압박을 받게 되는 원인이 되고 있다.

84

■ 국민건강보험의 문제점

• 넷째, 보험수가의 획일적인 통제는 의료공급자들 간에 가격경쟁이결여되고, 이에 따라 질 높은 의료서비스를 제공하기 위한 유인이결여되는 단점을 가지고 있다. 이에 민 보험을 통해 효율성을 제고할 수 있다. 보험자들 사이의 경쟁을 통해 효율성을 제고할 수 있다. 선택적 재계약을 통해 의료의 질 향상 및 의료비용을 감소시킴으로써 의료체계의 효율성을 제고할 수 있다.

• 다섯째, 공보험에 의한 수가통제는 의료기술의 발전에 제약을 가져올 수 있다는 점이다. 공보험의 적용범위가 계속 확대될 때에는 대부분의 의료행위나 서비스가 가격통제를 받게 되고, 이는새로운 의료행위나 약을 개발할 유인을 저해하는 요소로 작용할 수 있다. 민

보험을 활성화 함으로써 의료산업의 경쟁력을 강화할 수 있다. 효율성 제고와 국민의 다양한 욕구 충족의 결과로 나타나는 효과이다. 또한, 신규 의료수요의 창출에 의해 의료분야에서의 기술개발 및 혁신효과를 유발한다.

• 결국 의료서비스에 대한 국민들의 욕구는 다양성과 질적 수준에 있어서 빠른 속도로 높아지고 있으나, 현행 단일 공보험 제도 하에서이를 충족시키기에는 많은 문제점과 한계가 드러날 수밖에 없다.

85

■ 이찬희, 김원중의 2007년 설문조사 결과• 국민건강보험에 대한 전반적 만족도는 ‘보통’이 54.5%, ‘불만’이 41.5%이었

으며, ‘만족’은 4/0%에 불과하 다.

• 공보험의 혜택 부족의 원인으로는 재정운 부실이 65.1%로 가장 높았으며병원의 과잉진료, 낮은 보험료 순이었다.

• 국민건강보험 만족도에 향을 미치는 요인으로서, 보험헤택에 대하여 충분하다고 인식할수록 높은 만족도를, 남성인 경우와 보험료부담이 많다고인식할수록 낮은 만족도를 보 다.

• 조사대상자의 75.8%가 어떤 형태로든 보충형 민간의료보험에 가입하 으며 주된 고려사항은 ‘높은 보장수준’이었다.

• 보충형 민간의료보험에 대한 전반적 만족도는 ‘보통’ 69.6%, ‘만족’ 17.5%, ‘불만’ 12.9%로 나타나 공보험보다 상대적으로 호의적인 인식을 보 다.

• 대체형 민간의료보험을 제도적(법적)으로 허용해야 한다는 의견이 69.9%로허용 불가 30.1%보다 많았으며, 허용될 경우 62.2%가 가입의사를 나타내다수를 차지하 다.

• 그러나 대체형 민간의료보험의 ‘실질적’ 수요층은 고보험료, 고보장성 민간보험 상품의 구매의사나 고급의료에 대한 태도 등으로 미루어 볼 때, 20% 내외인 것으로 추정된다.

• 대체형 민간의료보험 가입의사에 향을 미치는 요인으로서, 연령이 낮을수록, 월소득이 높을수록, 그리고 공보험에 대한 만족도가 낮을수록(통계적으로 유의하게) 가입의사가 있는 것으로 나타났다.

86

• 또한 외국의 연구결과에 따르면 민간의료보험 의료비 비율이 국민의 건강상태에 미치는 향을 분석한 결과, 민간의료보험 의료비 지출이 많은 국가일수록 사망률이 낮고, 기대수명도 긴 것으로 나타났다. 따라서 민간의료보험을 통한 의존이 높은 국가의 국민이 전반적 건강상태가 좋은 것으로 평가된다. 이는 민간의료보험을 통한 재원조달이 가입자로 하여금 공공의료에서 보장하지 않는고가의 양질의 의료서비스를 이용할 수 있도록 하여 가져온 효과로 볼 수 있다.

87

■ 의료산업화론이 상정하는 국민건강보험과 민간의료보험과의 역할과 기능 정립은 다음과 같다(최

병호, 2005)• 첫째, 국민건강보험에 의무 가입과 국민건강보험의 급여보장범위는

환자의 입장에서 필수적인 의료서비스에 대한 필수 진료 패키지로한정한다.

• 둘째 필수 진료 패키지 내의 모든 서비스를 국민건강보험의 역 속에 포함시키기에는 재정의 한계가 있을 것이므로 고액 진료비가 소요되는 중증 질환 급여와 예방적 급여를 국민건강보험이 보장하는일차적인 필수진료로 설정한다.

• 셋째, 경증질환에 대한 보충보험에 대해서는 소비자가 민간 의료보험이나 국민건강보험을 선택하도록 한다. 넷째, 진료 및 심사 정보는국민건강보험과 민간 의료보험이 필요한 범위 내에서 상호 공유하도록 한다.

• 국민들에게 의료보장을 높이기 위해서는 의료재원을 마련해야 하며, 의료체계의 효율성을 높여야 하고, 한편으로 갈수록 다양해지고 있는 국민의 욕구를 충족시키면서 의료산업의 경쟁력을 강화해야 한다는 주장에는 누구나 동의할 것이다. 이 목표가 향후 보건의료정책에서 추구해야 할 중요한 것들임에는 분명하다.

88

● 민간 의료보험 확대 반대 논거단체 민간 의료보험 확대 반대 논거

소비자

비급여 부문과 관련하여 계층간 의료보장성의 격차가 발생할 우려가 있다. 이러한 부작용을 방지

하기 위한 본인부담을 경감하는 국고지원과 더불어 비급여 대상 중 실제 가계파탄의 직접적인

원인이 되고 있는 비급여 중증질환에 대해 급여로의 전환과 보장확대가 필요하며 이를 위한 제

도 마련이 필요하다.

의료계

공보험 및 민간보험과의 계약여부에 따라 공급자간 수입격차가 생길 수 있으며 이러한 수입 격

차로 인해 반발이 예상된다. 이러한 반발로 인한 부작용을 방지하기 위해 의료기관의 경쟁력 향

상을 위한 지원 및 내수환자수에 따른 진료수가 차등화를 통한 적정수입 보장과 같은 의료시스

템의 정비가 필요할 것으로 판단된다.

정부

정부의 비급여에 대한역할을 증대함에 따라 재정적인 어려움이 있을 것으로 판단되며 이로 인해

보험료 인상의 우려가 발생할 수 있다. 또한 비급여 부문에 대한 민간보험사와의 경쟁으로 민간

의료보험사에 대한 통제 및 관리의 어려움이 증대될 것으로 보인다. 따라서 이러한 부작용의 완

화 장치로 공보험 인력과 조직의 규율을 확립하고, 보험료 납부 저항을 완화할 수 있는 재원 조달

방식에 대한 검토와 더불어 경쟁력 확보할 수 있는 방안을 모색해야 할 것이다.

민간보험사민간보험사간 경쟁으로 인한 보험사간 격차가 더욱 심화될 것이며, 공보험의 독점적인 시장 지배

력이 커질 경우 민간보험의 시장이 잠식될 가능성에 대한 위험손실을 감수해야 한다는 점이다.89

● 민간 의료보험 확대 반대 논거• 민간 의료보험 활성화 주장자들은 의료서비스를 산업적인 측면에서만 바라보기 때문

에 보건의료체계의 구축에 있어 ‘국민의료보장’ 의 완성이라는 가장 중요한 목표를간과하고 있다. 중요한 것은 민간 의료보험의 활성화가 국민 의료보장의 강화를 유도하는가 하는 것이다. 민간 의료보험 활성화 주장자들은 민간 의료보험 활성화가 국민의료보장을 훼손하는 것이 아니라고 주장하며, 오히려 국민의료보장에 기여한다고주장한다. 하지만 그들은 국가의 재정부담을 덜면서 재원을 확충하기만 하면 모든 것이 해결될 것이라고 잘못 생각하고 있다. 민간 의료보험이라는 추가적인 재원을 활성화하여 결과적으로 기존의 국민의료보장체계를 변화시키고자 한다면, 그 혜택이 누구에게 돌아갈 것인가를 가장 우선적으로 고려하여야 한다. 즉, 한 국가의 의료보장체계는 중요한 사회안전망 중의 하나이기 때문에 의료제도의 변화가 사회안전망을어떻게 변화시킬 것인지를 신중하게 고민해야 하는 것이다. 기본적으로 공적 재원은국민 전체에게 혜택을 줄 수 있지만, 민간 재원은 재원을 투자한 사람들에게만 혜택이 돌아간다. 값비싼 민간 의료보험의 보험료를 낼 수 있는 여유 있는 사람들만이 혜택을 볼 수 있다는 뜻이다. 따라서 민간 의료보험을 활성화하여 민간재원을 끌어들임으로써 국민의료보장에 도움을 주려고 한다면, 심사숙고한 정책적 장치와 규제가 필요하다. 만일 그렇지 않다면, 현재에도 미흡한 국민의료보장체계가 향후 큰 어려움에봉착하리라는 것은 명백해 보인다. 현재 우리나라는 저소득 취약계층에 대한 사회안전망이 매우 부족한 형편이다. 의료보장의 측면에서 의료비 걱정으로 의료서비스를이용하는 데 어려움을 느끼는 이들이 전체 국민의 1/4이나 되며, 40%가 넘는 국민들이 의료비가 가계에 큰 부담되는 것으로 느끼고 있다(서남규 등, 2004). 최근 들어 사회의 양극화가 더욱 심해지고 있는 형편이어서, 이를 해결할 수 있는 방안이 필요함에도, 오히려 민간 의료보험의 활성화는 이와는 정반대로 고소득층을 위주로 전개되는 정책이므로 이를 통해 확보되는 재원이 저소득층에게 도움이 되도록 하기는 어려운 것이다. 90

● 민간 의료보험 확대 반대 논거

• 민간 의료보험 활성화 주장자들은 취약 계층에 대한 보장을 제고하려는 목

표는 공공의료의 확충 등 다른 정책수단을 통해서도 해결할 수 있다고 주장한

다. 그러나 이러한 목표를 달성하기 위한 정책수단을 선택하는 것이 대단히 중

요한데, 이를 위해서는 수없이 많은 사항들이 고려되어야 한다. 불행하게도 우

리나라의 민간 의료보험 활성화 주장자들은 구체적으로 내용을 알 수 없는 모

호한 민간 의료보험 활성화가 위에 제시된 목표들을 모두 달성할 수 있을 것이

라는 막연한 믿음을 가지고, 이를 우리 사회에 적극 전파하려는 것처럼 보여 많

은 사람들로부터 큰 우려를 자아내고 있다. 여기에서 구체적으로 내용을 알 수

없다고 하는 이유는 민간 의료보험 활성화를 지지하는 이들은 민간 의료보험이

구체적으로 어떠한 역에 대해 누구에게 보장을 할 것인지에 대한 진지한 고

민을 하지 않고 막연한 시장논리만을 전파하고 있다고 생각되어지기 때문이다.

91

● 민간 의료보험 확대 반대 논거

• 리성 의료보험은 역선택과 선택적 탈퇴의 문제를 수반하게 된다. 실제로 민간의료보험을 기본적인 의료보장제도로 가지고 있는 미국의 사례를 보면, 의료비용을 많이 지출할 것으로 예상되는 사람들의가입을 배제하기 위해 의료기관의 위치와 제공하는 서비스의 종류를 조정하거나, 보험가입자가 심각한 질병에 걸릴 경우 의료보험료를 올리는 방법을 통해 보험탈퇴를 유도하는 등의 사례가 빈번히 일어나고 있다. 즉, 건강하고 의료서비스 이용에 대한 지불능력이 있을때는 의료보험의 틀내에 속할 수 있지만 정작 질병에 걸려 의료보험이 가장 필요하게 될 때에는 미가입자가 되어버리는 상황에 처하게되는 것이다. 우리나라의 경우 공적 의료보험이 이미 존재하는 상황이기 때문에 이런 부정적인 효과가 당장에 나타나지는 않겠지만리성 의료보험의 확대 정도에 따라 얼마든지 현살화될 수 있는 여지를 가지고 있다.

92

● 민간 의료보험 확대 반대 논거

• 서비스의 범위와 수준의 문제가 있다. 리적 의료보험은 단기간의경제적 성과에 주목하는 것이 필연적이기 때문에 예방의료 서비스를 덜 강조하는 경향이 있다. 일반기업과 마찬가지로 그들은 단기적인 수익성 측면에서 투자를 결정한다. 따라서 건강증진이나 예방활동 등과 같이 보험재정에 즉각적인 도움을 주지 않는다면 거기에 돈을 쓰는 것은 정당화되지 않는다. 또한 높은 관리비용으로 인해 국민들이 보험료로 부담하는 비용만큼 혜택을 받지 못하게 된다. 미국의 경우 관리비용으로 전체 보건의료자원의 19~24%를 사용하고 있는 것으로 추정된다. 이와 같이 높은 수준의 관리비용은 과도한 경쟁으로부터 비롯되는 것으로 지적된다. 이에 반해 국 의료체계를유지하고 있는 국이나 스웨덴의 경우 일반적으로 받아들여지는관리비용은 5~7%에 불과한 것으로 알려지고 있다. 최근 “뉴욕타임스”의 조사에 의하면 미국 민간의료보험회사들이 관리비용으로 소비한 돈은 그들 수입의 27.1%에 이르고 있다.

93

● 민간 의료보험 확대 반대 논거• 리성 의료보험의 확대는 이중적 의료제도를 양성화시키게 된다. 즉, 비용부담 능력

이 있는 고소득계층은 리성 의료보험을 따로 구입해서 고급 의료서비스를 제공받게 되고, 저소득 계층은 공적 의료보험에 남아 있게 되는 ‘단물빨기’(cream skimming) 현상이 일어나게 된다는 것이다. 더욱 심각한 문제는 경제적 부담 능력에 따른 리성 의료보험 구매 여부가 고소득계층과 저소득계층의 단순한 분할에 머무르지 않는다는 사실이다. 리성 의료보험 확대는 공적 의료보험의 위축으로 이어지게 된다. 고소득계층의 경우에는 이미 보완적 형태의 의료보험을 구매한 상태이기 때문에 고적 의료보험의 수준과 범위의 확대에 대한 적극적인 요구의 필요성을 느끼지 못하게된다. 그리고 공적 의료보험의 확대를 위한 재원확충, 그리고 이를 위한 의료보험료의 인상에는 더욱 인색할 수밖에 없다. 결국, 공적 의료보험은 그야말로 최소한의 서비스만 담당하는 역할과 기능으로 축소된다는 것이다. 최근 민간의료보험회사들은

리성 의료보험 활성화를 위해 공적 의료보험의 보장수준을 현행수준으로 유지하거나 오히려 축소하자는 등의 주장을 은연중에 하고 있는 것으로 알려져 있다. 리성의료보험이 시장성을 가지기 위해서는 공적 의료보험의 보장성이 적정한 수준으로제한하는 것이 필수적이기 때문이다 이 경우 리성 의료보험을 구매할 수 없는 상당수의 저소득계층과 중간층의 건강이상당한 정도로 위협받게 된다는 것은 자명한 사실이다.

• 민간보험이 확장될 경우 형평성에 대한 우려가 된다. 민간보험으로 인한 의료서비스접근성의 증가가 경제력을 보유한 계층에서만 불균등하게 나타나기 쉽기 때문에 사회적 불평등을 조장한다는 것이다. 또한 공적보험 재정 악화의 우려이다. 민간보험에가입할 경우 의료서비스를 이용하는 비용이 낮아져 과도한 의료이용을 초래하고, 이것이 다시 공적보험 재정에 부정적 향을 미친다는 것이다. 94

● 민간 의료보험 확대 반대 논거

• 민간의료보험 의료비 비율이 국민의료비에 미치는 향을 분석한결과, 민간의료보험의 의료비 비율이 높은 국가일수록 GDP 대비 국민의료비가 증가하는 경향이 있었다. 이는 민간보험을 통한 재원조달의 증가는 국민의료비 증가를 초래해 비용적인 측면에서 비효율적인 결과를 초래할 수 있음을 보여준다. 반면에 공공의료적용인구가 많은 국가일수록 국민의료비가 감소하는 것으로 나타나, 공공의료를 통한 보편적인 적용이 국가 의료보장체계차원에서는 효율적인운 이 가능한 것으로 보인다. 결국, 민간의료보험이 국가의 직접적인 재정지출은 줄일 수 있을지언정 국민들이 직접 지불하는 본인부담과 민간보험 의료비 등을 감안한 국민의료비의 절감에는 그다지바람직하지 않은 것이다.

95

■ 민간의료보험의 효율성 및 관리비용 측면

• 민간의료보험이 효율성 증대에 기여한다는 증거를 발견하기 힘들다. 의료보험시장에서는 소비자들이 보험회사를 바꾸는데 따르는 거래비용이 크고 보험회사를 비교할수 있는 정보가 부족하다. 또 미국 등 몇몇 나라를 제외하고는 의료보험시장의 규모가 작기 때문에 새로운 보험회사들이 진입할 여지가 그리 크지 않다. 따라서 의료보험 시장에서의 경쟁은 상당히 제한적이다. 또 경쟁이 있다하더라고 규제가 없거나 심지어 규제가 있을 경우에도 민간의료보험회사들이 고객들에게 제공하는 의료서비스의 비용절감노력에 중점을 두고 경쟁하기보다는 비용이나 위험을 공공부문으로 전가하는데 집중을 하고 있다. 실제로 미국에서는 최근 의료비 증가 부담을 본인부담금상승과 보험적용율 축소 정책 등을 통해 보험 가입자에게 전가하는 현상이 발생하고있다. 도 아일랜드에서는 새로운 보험회사의 진입으로 젊고 건강한 보험 가입자들을많이 유치하 으나 이것이 기존의 보험 회사들의 비용절감 노력을 이끌어 냈다는 증거가 없는 실정이다. 또, 프랑스는 상대적으로 소비자들의 이동성이 큰데도 보험 회사들이 비용절감 노력을 적극적으로 하지 않고 있다. 더욱이 민간의료보험회사의 진입으로 인해 비 리보험 회사들에게 고위험소비자들을 집중시키는 역선택의 문제를심화시킬 가능성이 증대하여 비 리보험회사들이 보험 가입희망자들을 보다 엄격히심사하는 현상이 발생하기도 하는데 이러한 현상은 미국에서도 발생하고 있다. 또한유명병원 등 의료서비스제공자들은 막강한 시장지배력을 행사하고 있어 그들의 가격상승 요구가 보험 회사들의 비용절감과 질적 수준 향상 요구를 종종 지배하는 경우가발생한다.

• 민간의료보험 회사들이 보험 가입자들을 유치, 관리하고, 다양한 보험상품을 제공하는데 따르는 거래비용과 관리비용이 높다. 또 여러 의료서비스 제공기관과 계약협상을 해야 되는데 따른 부담이 크다. 96

■ 민간의료보험의 효율성 및 관리비용 측면

• 미국의 경우 민간의료보험의 관리비용이 11.9%(1999년)으로 공공보험인 메디케어(3.6%)와 메디케이드(6.8%)를 능가하고 있다. 또 호주의 메디케어 관리비용은 3.7%(2001~2002)로 민간의효보험평균인11.1%에 훨씬 못 미치고 있다. 이와 같이 민간의료보험의 관리비용이 높다는 것은 다른 OECD 국가들인 네덜란드(10.4%), 캐나다(13.2%), 아일랜드(9.7%0, 독일(14%) 등에서도 공통적으로 발견되고있다. 이렇게 관리비용이 높은 것이 의료서비스의 질적 수준과 성과를 높인다는 증거는 없다.

• 민간의료보험회사들이 소비자의 선택권을 가능한 제한하지 않으려고 하고 있고 의료서비스비용을 효율적으로 통제하는데 들어가는비용이 과다하기 때문에 의료비용 절감노력을 적극적으로 하지 못하고 있다. 이와 반대로 미국의 경우 1990년 이래 적극적인 비용절감 노력중의 하나인 관리의료정책을 수행하고 있으나 소비자들과의료서비스 제공자들의 반발에 직면하고 있다.

97

■ 민간의료보험의 비용측면 분석

• OECD 국가들의 경험에 따르면 민간의료보험의 도입으로 인한 전체의료비지출이나 공공의료비 지출의 절감효과는 상당히 제한적이다. 또한 민간의료보험의 도입으로의료비부담이 공공부문에서 민간부문으로 이전되는 효과도 거의 없는 것으로 나타났다. 일부 중복형(duplicate) 민간의료보험제도를 택한 나라들에서 의료비 부담의 이전이 발생하고 있기도 하지만 대부분의 보험가입자들이값비싼 의료비지출은 공공부문에 의존하기 때문에 그 효과가 극히 미미하다. 더욱이 민간의료보험위주의 국가들에서는 의료비의 증가로 인해 총의료비지출이 증가하기도 한다.

98

■ 민간의료보험이 공공의료재정의 부담을완화시키는 효과 미미

• 여러 OECD 국가들은 공공의료 지출부담을 민간부문으로 이전시키기 위해 민간의료보험시장을 활성화시켰다. 즉 오스트레일리아, 아일랜드, 국 등의 국가는 공공의료비 부담을 완화할 목적으로 공공보험에서 제공되는 것과 동일한 서비스를 민간의료보험에서 제공할 수 있도록 허용하 고 독일, 네덜란드, 미국 등의 국가들은 소득이나 다른 기준에 따라 일부 사람들을 공공의료보험에서 제외시키거나 민간의료보험가입을 허용하 으며 네덜란드와 오스트레일리아의 치과의료서비스의 경우와 같이 일부 의료서비스를 공공의료보험에서 제외시켜 민간의료보험의 역할을 보장하기도 하

다. 이론적으로는 민간의료보험도입으로 인해 공공의료비부담이 완화될 수 있을것으로 판단되나 대부분의 OECD 국가들의 경험에 의하면 그 효과는 극히 제한적인데 그 이유는 다음과 같다.

• 우선 중복형 보험제도를 채택하고 있는 나라들에서는 민간의료보험 가입자들이 똑같은 서비스가 민간의료보험에서 제공되고 있는데도 불구하고 공공의료보험을 계속적으로 이용하기 때문이다. 또한 이들 국가들에서는 민간의료보험은 위험성이 덜하고 선택적 진료행위 등만 부담하고 복잡하거나 응급진료서비스와 같은 고가진료는공공보험에서 부담하게 하는 등 민간의료보험의 도입이 오히려 공공의료보험의 사용을 증가시키고 있다.

• 둘째, 미국, 네덜란드, 독일의 경우에는 공공의료보험 적용대상이 상당히 제한적임에도 불구하고 GDP에서 공공의료비 비중이 매우 높다. 왜냐하면 민간의료보험 가입자대부분이 더 건강하고 더 젊은 계층인 반면 총 의료비 지출 중 절대다수를 차지하고있는 고위험 고연령 계층이 주로 공공의료보험에 가입하고 있기 때문이다. 또한 미국의 경우 다른 나라에 비해 의료서비스 가격이 높은데 이는 다수의 경쟁적인 보험회사들이 존재하기 때문인데 이러한 점이 고가의 최첨단 의료서비스 제공을 가능하게 하기 때문이다.

99

■ 민간의료보험이 공공의료재정의부담을 완화시키는 효과 미미

• 셋째, 특정 의료서비스를 공공의료보험 적용대상에서 제외시키는 것은 분명 공공의료보험 부담을 완화시키는 효과가 있다. 캐나다의 경우 외래환자의 처방약품비용을 공공의료보험에서 지불하지 않고 있는 등 아주 제한적으로 공공의료보험을 적용한 결과 총 의료비의 거의 절반이 민간보험에서 부담하고 있다. 그러나 공공의료보험 적용대상이 되지 않는 것은 안경이나 치과 서비스에 대한 지출이 전체의료비에서 차지하는 비중이 크지 않기 때문에 그 효과는 제한적이다.

100

■ 민간의료보험도입으로 총의료비지출 증가

• 몇몇 OECD 국가들에서는 민간의료보험으로 인해 총의료비지출이증가하 는데 그 원인은 다음과 같다.

• 첫째, 민간의료보험의 도입으로 보다 많은 재원이 의료서비스에 투입되었기 때문이다.

• 둘째, 거의 모든 국가에서 공공의료부문에서는 총액예산제(Global budgets), 가격규제, 설비규제 등의 비용통제 장치가 적용되고 있는반면 민간의료보험시장에서는 네덜란드를 제외하고는 그러한 중앙집중적 정부의 비용통제가 이루어지고 있지 않기 때문이다.

• 셋째, 민간의료보험회사는 공공의료보험공급자에 비해 의료서비스가격이나 양에 대한 협상력이 떨어져서 총액예산제와 같이 의료비용을 줄일 수 있는 수단을 가지기 힘들다. 미국의 경우 민간보험이공공의료보험(Medicare)에 비해 가격통제에 덜 효과적이어서 1970년부터 2000년까지 동일의료서비스에 대한 일인당 진료비 증가율이민간보험이 공공보험에 비해 더 높았으며 그 결과 민간의료보험의보험료가 2001년 이래 두 자리 숫자의 증가세를 나타내고 있다.

101

■ 민간의료보험도입으로 총의료비지출 증가

• 넷째, 아일랜드, 오스트레일리아 미국의 경우에는 민간의료보험에 대한 보조금 지급도 공공부문 지출을 증가시키는 요인이 되고 있다.

• 다섯째, 이 경우는 주로 보완적인 민간의료보험을 운 하는 나라에서 발생하는 현상이나 종종 중복형이나 보충적 보험제도를 적용하는 나라에서도 발생하고 있는데 캐나다의 경우 중복형 및 보완형 민간의료보험은 공공부문에서 운 하는 병원이나 의사들에게는 적용을 금지하고 있음에도 공공부문의 부담을 증가시키고 있다. 즉 민간의료보험 가입자들은 병원외 처방전 비용을 보험회사로부터 받을 수 있기 때문에 처방전을 받기위해 의사들을 더 자주 방문한다. 민간의료보험이 공공의료서비스 비용을 분담하는 보완적 민간의료보험을 운 하는 프랑스나 미국의 메디케어시스템 하에서는 가격기능이 상실되어 환자들이 더 많은 의료서비스를 수요하게 되고 공공의료비 부담을 증가시키는 결과를 가져오고 있다. 특히 민간의료보험을 고용주가 부담하는 경우에는 보험가입자들의 보험료부담이 없어 이러한 효과가 더 커지게 된다.

• 여섯째, 뉴질랜드와 오스트레일리아와 같이 중복형 보험제도를 채택하고 있는 나라들에서도 공공부문이 비용의 일부를 부담하도록 되어 있어 공공의료부문의 부담을증가시키고 있다.

• 마지막으로 미국과 같이 민간의료보험의 비중이 큰 나라도 공공의료비 지출이 GDP에서 차지하는 비중이 다른 나라에 비해 결코 낮은 수준이 아니다. 독일, 프랑스, 오스트레일리아, 스위스와 같이 민간의료보험 시장규모가 큰 나라들의 총의료비지출 규모는 OECD 평균수준을 나타내고 있고 네덜란드는 공공부문은 평균보다 아랫니나 총의료비나 민간의료비 지출은 높은 수준을 보이고 있다. 102

● 리법인병의원

103

● 리법인제도 관련 기본 개념의이해

• 의료법 제 30조(의료기관 개설) 제2항은 의료기관을 개설할 수 있는 자격을 ①의사 등 개인, ②국가 또는 지방자치단체, ③의료법인, ④민법 또는 특별법상의 비 리법인, ⑤정부 투자기관 등에 국한하고 있다. 따라서 민간의법인으로서 병의원을 개설할 수 있는 것은 의료법인을포함한비 리법인에 국한되며, 리법인은 병의원 개설이 인정되지 않고 있는 것이다.

104

● ‘ 리법인병의원’과 ‘ 리병원’의구분

• 현재 ‘ 리법인’은 의료법 제 30조(의료기관 개설)제2항에서 정한 개설 가능 주체에서 제외되어 있다. 동 조항의각호에 ‘상법상의 회사’와 같은 리법인을 추가해서 병의원을 개설할 수 있게 할 것인가가 시장개방의 제1의쟁점이 되고 있다. 이와 같이 우리나라에서는 ‘ 리법인’이 병의원을 개설할 수 없지만, ‘ 리’병의원은 존재한다. ‘ 리병의원’은 병의원 경 의 과실을 직접 개인에 귀속시킬 수 있는 병의원이다. 반드시 ‘ 리법인’에 의해 개설, 소유, 운 되는 병의원만을 지칭하지는 않는다. 의사, 한의사, 치과의사에 의해 설립된 개인병의원은 경 의 과실이 개인에게 귀속되는 ‘ 리병의원’인 것이다.

105

● 의료법인 등의 리추구 금지• 의료법 시행령 제 18조(의료법인 등의 사명)는 ‘의료법인과 비 리법인은 의료업(교

육, 연구 등 부대사업 포함)을 행함에 있어서 리를 추구하여서는 아니 된다’고 규정하고 있다. 이 규정은 역으로 리를 추구해서는 안 되는 것은 의료법인과 비 리법인에 국한한다는 반대해석을 가능케 한다. 그러나 이 규정이 개인병의원이 리를 추구해도 된다는 것을 규정하려는 입법목적을 가지고 있다고는 보기 어렵다.

• 동 규정은 의료법인 및 비 리법인과 관련하여 다음 세 가지의 의미 중 어느 하나로해석될 수 있을 것이다. 첫째, 의료법인등이 의료업의 결과로 이익을 실현하 을 때이를 출연자에게 귀속시키지 못하고 그 사업에 재투자하여야 한다는 의미를 확인한규정으로 보는 경우로, 이런 의미라면 동 규정은 비 리법인의 본질을 다시 확인한데불과하다. 둘째, 의료법인 등은 의료업을 행함에 있어서 의료기관의 생존유지나 성장, 발전에 필요한 적정이윤의 추구는 인정되나 위법, 부당한 행위에 의해 과도한 수익이나 이익을 추구하는 행위는 인정되지 않는다는 의료인의 사명을 강조한 규정으로 보는 경우이다. 이런 의미이더라도 이 규정은 불필요한 오해의 소지가 있다. 이러한 의료인의 사명은 리(개인)병원을 운 하는 의료인에게도 요구되기 때문이다. 셋째, 의료법인 등은 의료법이나 부대사업 이외의 수익사업을 해서는 안 된다는 규정으로 보는 경우이다. 이러한 해석이 동 조항의 입법의도에 맞을 것이다. 하지만 이러한 입법의도를 분명히 나타내기 위해서는 조문 표현 상 ‘ 리’와 ‘수익’의 구분을 분명히 해서불필요한 오해가 생기지 않도록 해야 할 것으로 생각된다.

106

● 리법인병의원 찬성 논거

• 이를 통해 의료부문에 대한 민간자본의 투자유입이 촉진될 것이라는 점이다. 비 리법인이나 의료법인에 대한 출연만으로는 의료자본을 충분히 확보하는데 어려움이 있는 것이 현실인데, 리법인병의원의 도입은 의료기관에 자본유입을 보다 쉽게 할 수있는 길을 제공함으로써 병의원산업의 성장을 도울 수 있으리라는 것이다. 특히 우리와 같이 공공부문에 의한재원조달이 충분하지 않은 경우에는 더 중요한 의미를 가진다고 본다.

• 리자본의 병원 운 이 병원계의혁신을 유도하고 병원의 효율성을 제고할 수 있으리라는 것이다(Hasan, 1996, Kleinke, 1998). 의료시장에 대한 진입장벽의 제거는 의료시장의 경쟁을 촉진하여 병원산업을 효율화할 여지를 키운다. 리자본이 기존의부실 병원을 인수함으로써, 경쟁력이 없는 의료기관이 도태되고 병원 산업의 구조 건실화가 가능하게 될 것이며, 무엇보다도 기업적 마인드를 가진 리법인의 개입을 통해 경쟁원리, 혁신,변화의 사고방식이 도입되리라는 기대이다. 의료법인의 리행위를 부정하는 현행 의료법의 규제는 사업자의 윤리성에만 너무 의존하고 경쟁 메카니즘이 충분하지 않다는 반성과 맥을 같이 한다.

• 국민의 입장에서는 의료기관에 대한 위와 같은 긍정적인 효과를 통해 간접적인 이득을 볼 수 있을 것이다. 리화를 통해 지역사회의 과잉설비를 통합하여 자원의 유효활용과 효율성을 도모할 수 있으리라는 것과 고급의료를 추구하는 계층에게는 선택의 폭이 넓어진다는 점도 장점으로 제시된다. 부유층의 해외 소비를 통한 국부의 유출을 국내의 비급여, 고급 의료시장이 흡수하게 되는 긍정적인 효과도 기대할 수 있다. 107

■ 최근 한국개발연구원(KDI)의 연구결과에 따른리의료법인 도입에 따른 효과들

• 소비자의 요구에 따라 다양한 형태의 의료 비즈니스가 시도될 것이다.

• 음성적 자본조달을 막아 시장의 투명성이 확대되고 규칙이 확립될것이다.

• 의료서비스 공급이 증가함으로써 가격이 하락하고, 필수의료부문에서 진료비가 감소할 것이다.

• 의료산업이 고위험, 고수익 역으로 탈바꿈하여 자본조달이 쉬워지고, 그에 따라 첨단 의료기술에 대한 연구가 활성화됨으로써 의료산업이 빠르게 발전할 것이다.

• 의료부문에 시장메커니즘을 도입하면 자유로운 경 과 경쟁이 최대한 허용되기 때문에 의료의 품질은 좋아지고 소비자의 선택은 확대될 것이다.

• 현재의 상황에서 더 나은 서비스를 원하는 사람들은 외국으로 나갈수밖에 없고, 의료기관들도 더 나은 의료서비스를 제공하기 위해 노력할 필요성도 별로 느끼지 못하고, 설사 노력을 한다고 하더라도제도라는 규제의 벽에 부딪쳐 좌초하고 만다.

108

• 한국보건산업진흥원도 리의료법인의 도입으로 생산유발과 고용창출에 있어서의 긍정적인 효과가 생길 것이라는 사실은 인정하고 있다. 국민의료비가 상승할지는 알수 없으나 이것도 경제적 능력이 있는 사람이 자신의 비용으로 좋은 서비스를 받겠다는 희망을 막을 수 있는 명분은 되지 못할 뿐만 아니라, 어려운 사람들의 의료비 상승을 막을 수 있는 제도적인 장치의 고안이 불가능한 것은 아니다.

109

● 리법인병의원 반대 논거

• 첫째, 리법인은 주주의 요구를 충족시켜야 하기 때문에 수익성을제1의 목표로 하며, 따라서 수익성이 떨어지는 필수의료나 저소득계층 환자의 진료가 기피되게 되리라는 점이다. 특히, 공공의료체계가 취약한 우리 현실에서는 문제 발생의 가능성이 매우 높다 하겠다. 정보의 비대칭성 내지 소비자의 무지를 이용해서 병원의 이익을 확보하려는 경향은 비 리병원보다는 리병원에 더 클 것이다. 리병원에서는 이윤 추구와 무관한 교육연구에 대한 투자가 소홀히 되기 쉽다. 특히 의료의 질이 향상된다는 보장이 없으며, 노인의료의면에서는 리병원이 비 리병원보다 의료의 질이 떨어질 가능성이있다고 지적된다.

• 둘째, 보다 장기적인 관점이지만, 미국의 일부 체인병원에서 보듯이리자본이 소유, 운 하는 병원이 지배적 위치에서 독과점적인 인

수, 합병을 통해 의료시장을 지배할 수 있다는 우려가 있다. 앞서 본‘수익성’ 제일주의와 이러한 무차별적 ‘경쟁’ 지상주의는 병원의 ‘속성’이라는 대원칙을 무너뜨릴 수 있다는 것이다.

110

● 리법인병의원 반대 논거• 셋째, 리자본이 소유, 운 하는 병원들이 건강보험수가에 의해서

는 수지가 안 맞는 것이 확인되게 되면 요양기관 당연지정제도의 폐지나 건강보험수가의 적용 기피 등 기존 건강보험제도의 근간을 흔드는 움직임을 보일 가능성이 있다. 필수적 의료를 본래적으로 소홀히 할 수밖에 없는 리병원이 보편적 사회의료의 구속에서마저 자유스러워질 때 일반 국민의 입장이 무시될 수 있는 환경이 조성되게된다는 우려이다.

• 넷째, 리병원의 수익성 우선주의와 비급여 확대는 전체 국민의료비의 증가로 이어질 가능성이 크다. 리법인은 이윤을 내기 위하여비보험분야에 더 많은 노력을 기울일 것이며, 이는 추가적 의료의이용을 통해 의료비의 상승을 가져올 것이기 때문이다. 의료의 질향상에 대한 보장이 없는 의료비의 증가는 국민의 불만을 초래할 가능성이 있다. 도한 리병원의 경우가 행정관리비 지출 비중이 큰것으로 보고되고 있다. 하지만 리병원을 통한 비급여 서비스의 이용 증가가 건강보험 재정에 미칠 효과는 불확실하다. 비급여 서비스의 이용 증가는 1차적으로 보험급여 서비스의 이용을 증가시키는(보완효과) 반면에, 보험급여서비스를 대체함으로써 그 이용을 줄이기도 한다(대체효과). 건강보험 재정에 대한 향은 이 두 효과의 상대적 크기에 따라 달라진다.

111

■ 리병원이 의료비지출 및 건강(의료의 질)에 미치는 향

• McCellan and Staiger(1999)는 1984년부터 1994년까지 장기자료를 이용하여 리병원과 비 리병원간 의료의 질(사망률)을 비교하 다. 연구결과 평균적으로 리병원들이 심장병을 가진 노인환자들에 대해서 높은 사망률을보임을 발견하 으며, 이 차이는 지난 10년간 증가하 음을 발견하 다. 그러나 이 차이의 상당부분이 리병원의 위치와 관련되어 있는 것으로 나타났다. 결국 이러한 결과들은 리상태 그 자체보다는 다른 요소들이 병원에서의 의료의 질을 결정하는 주요 결정요인이 될 것임을 시사하고 있다.

• Shen(2002)는 중증심근경색증 치료 후의 병원소유선택이 환자의 건강(사망률)에 미치는 향을 분석하 으며, 소유형태의 직접적 효과와 전환에 따른효과를 측정하 다. 분석결과 리병원과 공공병원이 비 리병원에 비해서3~4% 높게 불리한 성과를 발생시키는 것으로 나타났다. 또한 불리한 성과는 비 리병원이 리병원으로 전환한 후에 7~9% 증가하 으나 다른 형태로의 전환의 경우에는 큰 차이가 없었다.

• Sloan, et al.(1998)은 고관절, 뇌졸중, 심장병으로 입원한 환자이며 비 리병원, 공공병원, 리병원에 입원한 Medicare 환자들을 대상으로 의료의 질과비용을 비교했다. 분석결과 리병원과 비 리병원은 의료의 질에서 유사하 고, 공공병원의 환자들이 여타 병원에 비해 평균적으로 비용이 낮음을발견하 다. 112

■ 위험기피에 미치는 향

• 연구결과 리병원이 이윤이 되는 저소득환자를 치료할가능성이 높았으며, 반면 이윤이 되지 않는 환자를 회피할 가능성이 높았다. 한편, 리병원과 경쟁하는 시장의비 리병원들이 다른 지역의 비 리병원들보다 상대적으로 저소득층에게 의료를 제공할 확률이 낮았으며, 저소득층 치료에 인센티브를 제공하는 정책변화에 크게 반응하 다.

113

● MSO

• MSO(management Services Organization)란 단어의 등장은 2006년재정경제부의 ‘서비스산업 경쟁력 강화 방안’이라는 보고서에서 처음 언급되기 시작하 다. 원래 MSO는 미국의 관리의료(managed care)에서 병의원들의 경 지원을 위해 설립된 회사들이다. 우리나라에서도 그동안 일부 네트워크 병의원의 경 지원 회사가 비슷한역할이었고 대형병원의 구매과, 원무과 등의 경 지원부서가 같은일을 한다.

114

② 의료법인 부대사업범위 확대(병원경 지원 사업을 추가)

- 의료법인이 수행할 수 있는 부대사업의 종류에 구매․재무․직원교육

등 의료기관의 경 을 지원하는 사업을 추가

＊의료법인이 수행할 수 있는 부대사업의 범위는 법령상 열거된 業(주

차장․장례식장․노인의료복지시설․음식점업 등)에 한정됨

*2010년 4월6일 국무회의에서 의결된 의료법 개정안

● MSO 의 유형

• (1) 원가절감형: 병원경 지원회사가 치료재료, 인력관리, 보험, 법률회계 서비스 등을 위탁받아 공동구매 형식으로 구매하는 것을 말한다. 병원입장에서는 진료 이외의 부분을 아웃소싱 하는 것으로 대량구매를 할 때만 그 효과가 극대화된다 할 수 있다. 현재도 초보적인 형태의 지원회사가 운 되고있다.

• (2) 네트워크 추구형: 의료기관 간 네트워크 활성화를 목적으로 MSO를 활용한 것. 복수의료기관들이 지분 출자를 통해 병원 경 지원회사를 설립한후, 수평적 계열화와 수직적 계열화를 통해 의료기관 간에 브랜드, 의료기술, 진료연계 등을 연계 함으로써 의료기관 네트워크 활성화를 도모한다.

• (3) 산업 연계형: 병원경 지원회사를 매개로 활용하여 의약품, 의료기기 등각종 의료산업 및 관광, 보험 등 기타 산업과의 연계를 도모하는 것. 제약, 의료기기, 임상연구 등의 기업에 직접 투자함으로써 의료산업 내 계열화를촉진한다. 비금여 중심의 민간의료보험 활성화로 신의료 시장이 확대될 경우 비금여 가격 협상 및 진료비 청구 등에서 MSO 의 필요성이 증대된다.

• (4) 자본조달 지원형: 현행법상 투자자가 병원에 직접 투자가 불가능하므로병원경 지원회사를 통한 우회투자가 가능하도록 한다. MSO 는 시설, 인력, 컨설팅 등의 역할로 병원이나 의원과 게약하여 수수료를 받고 MSO 는 배당을 통해 투자자에게 이익을 되돌려주게 된다. 115

• 현행 의료법은 리법인 금지조항으로 의료법인 및 개인 병의원에 대한 외부자본 투자가 불가능하다. MSO 에서도 직접 의료기관에 투자할 수는 없지만 MSO 가 외부자본을 유치한 후 병원시설 임대 및 리스, 경 위탁 등을통해 외부자본의 의료기관에 대한 실질적 활성화를 기대할 수 있다.

• 사실 MSO 는 원가절약형이나 네트워크형보다는 자본조달형에 더욱 의의가 있다. 원가조달형 역시 아주 대규모의 구매나 할인이 아니면 그 효과를나타내기가 매우 어렵고 특히 현행법이 보험급여되는 재료는 할인을 받은것이 불법이기 때문이다. 따라서 비급여과의 일부재료나 치과재료, 고가의의료기기 등이 그 대상이 될 수 있으나 지속적이지 않은 구매는 회사의 존폐에 큰 향을 미치겠다.

• 결국 MSO 는 자본조달형이 가장 중요하다. 현행법에서 의료기관은 모두 비리법인으로 외부투자는 불가능하다. 병원이나 의원의 자금 조달은 은행

에서 차입이나 대출을 통해 조달하고 외부로 이익금을 분배하는 것도 불가능하다.

• MSO 는 우회적인 투자방법중 하나로 외부투자자금이 MSO를 통해 병의원에 투자될 수도 있고 병, 의원의 이익금이 MSO를 통해 외부로 배당될 수도있다.

116

● MSO 의 자금흐름• 투자자금에서 MSO로의 자금유입이 허용되면 결국은 비의료인의

병원 소유가 허용되는 결과를 낳는다. 비의료인이 MSO 에 투자해서병원을 소유하는 형식을 띌 수 있기 때문이다. 지분이 50%가 넘어가면 실질적 소유주가 된다. 미국 등은 비의료인의 주식소유허용을49%로 제한하고 있다. 또는 이사회의 절반이상을 의사가 의결권을갖도록 하고 있다. 외부투자자금의 허용은 외부로 배당을 허용하는것으로 리법인과 같은 효과를 낼 수 있다.

• 병원에서 MSO로의 자금의 흐름은 현재 MSO가 준비하는 방식으로비 리병원은 이익금의 50%를 고유목적 사업준비금으로 처리하여야 한다. 만약 MSO에 투자로 이익을 줄인다면 절세 등의 효과를 볼수 도 있다. EH는 투자된 MSO 는 합법적으로 병의원의 이익을 외부에 투자하는 역할도 할 수 있다.

• 현행법상 의료인은 하나의 의료기관 만을 소유할 수 있고 겸직이나복수의 의료기관을 소유할 수 없다. MSO에서 병원으로의 투자가 허용되면 의료인이 여러개의 네트워크 병의원을 소유할 수 있는 길이열린다 .이 경우에도 어느 정도까지 지분소유를 허용하느냐는 법적인 제약에 따라 소유형태가 변하게 된다.

117

● MSO 비활성화 이유

• 지금까지 MSO 와 유사한조직을 활용해 온 것은 비급여 중심의 의원 네트워크이다. 예치과, 고운세싱피부과, 함소아한의원 등이 브랜드 제고 및 마케팅 수단으로 활용하

다.

• 비활성화 이유는 수익모델이 불투명하기 때문이다.

• MSO는 의료기관을 설립하거나 비 리법인인 의료기관에서 리법인인 MSO 에 투자가 불가능하기 때문에 네트워크 내 환자의뢰와 교환이 가능한 규모 있는 대형MSO 가 탄생하기 어렵다.

• 현행 의료법에 의하면 의료인은 하나의 의료기관에 구속되어 진료를 제공하여야만하는 의료인 전속 진료 원칙이 있다. 따라서 인력관리 부분을 포기할 수밖에 없다.

• MSO 는 출범 비용이 높은 데다가, 양질의 경 지원서비스 제공에 필요한 인적자원및 정보 시스템에 상당한 자본투자가 요구되기 때문에 자본에 대한 접근이 용이해야만 한다. 미국의 경우 소규모 MSO 의 경우에 1백만 달러 정도가 필요하다고 한다.

• 의원급 의료기관의 개설은 주로 단독개원의 형태를 띠고 있고, 의료법 제30조에 의거의료인의 복수의료기관 개설이 금지되어 있으며 단독 개원의들의 경 지원 서비스에대한 인식이 미비하기 때문이다.

• 공보험 등 규제중심적인 의료공급 체제가 운 되어 왔는데, 민간보험과 달리 공보험의 일률적 수가 체계에서는 진료행위에 대한 가격협상이 불필요하며, 네트워크를 통한 원 가 절감 유인도 크지 않기 때문이다.

118

● MSO 활성화 찬성 논거

• 의료기관이 MSO를 활용하여 원가절감 및 생산성 향상을 통해 병원 경 의 효율화를 도모할 수 있고, 병원의수평, 수직적 네트워크를 활성화함으로써 경쟁력을 강화할 수 있을 것이라고 주장한다(재정경제부, 2006). 또한의료기관과 같은 비 리법인도 MSO 지분 참여를 통해수익사업에 참여하고 투자활도을 보다 용이하게 수행할수 있도록 허용한다면 의료법인 또는 의료인이 MSO 에출자함으로써 각 의료기관들이 전략적으로 제휴 발전할것으로 예상하고 있다.

119

■ 정부 입장• 서비스 산업이 일자리 대부분을 창출하고 내수 시장을

활성화하여 과도한 서비스 대외 의존을 개선할 수 있으며, 재고 누적에 따른 부담이 없고 수요자체가 안정적이어서 경기 변동의 완충 역할을 담당할 수 있을 것으로 판단한다(2009기획재정부)

• .국민의료비가 OECD 평균에 비해 낮은 수준이기 때문에의료산업은 향후 성장의 여력을 보유하고 있으며, 취업유발계수가 제조업은 물론 전체 산업에 비해 월등히 높아 성장 잠재력이 크고 일자리 창출효과가 기대되어 적극 육성할 분야로 손꼽히고 있다. 그러나 현재 우리나라의 의료서비스 분야는 높은 가격경쟁력, 기술수준 등에도 불구하고 과다규제, 자본조달 제약 등으로 성장이 부진하다고 판단되고 있이다. 이에 중점적으로 MSO 활성화 정책을 추진하려 한다.

120

■ 민간의료자본 입장• 최근 병의원의 경 환경이 급격히 나빠지고 있다. 지역

중소병원들이 많이 도산하고 있다. 이렇게 심화된 경쟁환경 속에서 병원 경 의 효율화 노력이 강화되고 있으며, 신규 진입장벽을 넘어서기 위해 자생적으로 만들어진 MSO 네트워크 조직들이 이미 활동 중에 있다. 리병원, 복수 의료기관 등이 현재 법으로 금지되어 있다. 또한 병의원의 대형화를 희망하고 있으나 자본조달에 한계를 느끼고 있다. 이외에도 하나의 병의원으로는 진출이어려운 관광, 의약산업 등의 고부가가치 사업에의 진출을 희망하고 있으며, 향후 민간의료보험이 활성화될 경우 보험회사와의 수가 협상에서 집단적 협상을 통해 협상력을 제고시키기를 바라고 있다.

• 이런 의료자본의 요구가 현행 의료법체계 내에서는 모두불가능하지만 MSO 가 도입된다면 우회적인 방법으로대부분 달성할 수 있을 것으로 보고 있다. 121

● MSO 활성화 반대논거

• 현재 비 리법인인 의료기관에 대해 주식회사 형태의MSO를 허용해 주면, 의료기관의 구매 재무 등 경 지원뿐 아니라 외부 자본조달을 통한 의료기관 간 인수, 합병, 의료기관 간 네트워크 및 통합, 계열 의료기관 신설 등전형적인 리법인병원의 행태들이 합법적으로 이루어질 것이라고 경고하고 있으며, 더 나아가 민간의료보험의 지분참여 등을 통해 본격적인 건강보험 해체 과정에돌입하는 단계로 나아가게 될 것으로, 그 결과는 ‘국민의료비 상승과 국민건강보험 해체 과정, 지역 간 의료기관 격차 확대 등’이라고 우려하고 있는 상황이다.

122

(1) 리병원의 실질적 합법화

• MSO는 네트워크 의료기관들의 지주회사로서 의료기관의 수익을 합법적으로 투자자혹은 소유자에게 배분하는 수단일 될것으로 예상된다 특히 리병원 전환이 어려운대형병원들은 MSo를 구축하여 실질적으로 리병원화 될 가능성이 크다. 현행법상으로도 비의료인이 비 리법인 병원을 설립해서 병원을 경 할 수 있지만 투자에 따른 이윤을 합법적으로 회수하는 것은 어려웠다. 만약에 비 리법인 병원의 이윤을 그이사장이 개인적으로 사용한다면 횡령에 해당한다.

• 하지만 MSO를 통하면 그 이윤을 합법적으로 분배하는 장치를 만들 수 있다. 비 리병원이 MSO를 통해서 실질적인 리법인을 구축하는 방법을 살펴보면, 비 리법인투자자들에 의해 MSO가 설립되면 그 MSO 는 병원건물, 의료기기, 전산시스템을 비롯한 모든 인프라를 투자의 형식을 빌어서 소유한다. MSO와 비 리병원은 법적으로는 분리된 단체이지만 경 이라는 점에 있어서는 동일기업이다. 그러면서 의료직을제외한 나머지 직원을 병원 직원이 아닌 MSO 의 파견직원으로 채용한다. 환자급식을 담당하게 하는 식당도 MSO 관련 회사로 외주를 준다. 비 리병원이 얻은 수익 중대부분이 임대로, 의료기기 사용료, 인건비, 컨설팅비용, 마케팅비용, 파견직원 인건비로 MSO로 흘러 들어가게 된다. 따라서 비 리병원 자체는 MSO에 비용을 지불하고나면 수익이 거의 남지 않게 된다. 비 리법인 병원은 그 수익을 외부로 유출할 수 없지만 비용이라는 형태로 수익을 MSO로 이월하고, MSO의 이익을 나눠 가지게 되면, 비 리법인 병원의 수익을 투자자들이 나누어 가지는 것이 가능하다. 비 리병원의수익은 줄어들지만 MSO가 비 리병원으로부터 얻은 수익을 투자자들이 배분하는수익모델을 만들 수 있는 것이다(최명기, 2007)

123

(2)비의료인 또는 리법인의 의료기관 개설및 복수 의료기관의 개설

• 의료기관은 의료법상 설립하는 주체에 일정한 제한을 두고 있다. 즉, 의사 등은 면허를 가지고 있는 사람과 의료법상 명문으로 허용한 민법상의 비 리법인(재단법인, 사단법인), 의료법인 등만이 병원을 설립하고 운 할 수 있도록 제한 규정을 두고 있다. 병원은 비 리이므로 리법인이 소유할 수 없고, 리병원도 허용되지 않는다는 것이 현재까지의 합의이고 관습으로 우리 사회의 일반적인 상식이다. 그러나 MSO의 의료기관 설립 또는 MSO가 실질적으로 지배하는 상황에서는 비의료인이 MSO 의 설립을 통해 실질적으로 의료기관을개설하는 효과를 가질 수 있다.

• 또한 의료인이 실질적으로 복수 의료기관을 소유하는 것도 가능하다. MSO를 통해서 병원 건물, 의료기기, 인테리어를 소유하고, 일반직원들을 모두 MSO에서 파견 나가는 구조를 만들면 실질적인 병원의 소유 권리를 주장할 수 있다.

124

(3)비병원적 민간자본의 연결

• 네트워크, 프랜차이즈 형 병원이 확대되고 있는 현 상황에서 MSO 에 대한 규제가 완화되는 경우 MSO 는 필연적인 대세가 될 것으로 판단된다. 현행 의료법 체계 하에서 은행의 금융자본이나 벤처캐피탈과 같은 민간 자본이병원에 직접 투자하는 것은 정서적 부담이 크기 때문에MSO 라는 기구를 통해 투자를 간접화하여 정서적 부담감을 줄일 수 있다. MSO 의 자본이 주식이라는 가치 평가단위로 자본시장에서 거래되어 안전하게 투자금을 회수하게 하는 것이 투자자에게는 가장 이상적이다. 자본시장에서 병원 자체의 상장이 어려운 현행 법체계 하에서 MSO를 공개 자본 시장으로 상장시키려는 필사적인노력이 계속되는 것은 이러한 이유이다.

125

(4)대형병원의 의료시장 독점.

• 경쟁력 및 자본과 결합하기 쉬운 환경을 가진 소수의 초대형병원에 기반을 둔 MSO는 확대되어 시장지배력을갖추게 될 것으로 예상된다. 초대형병원을 넘어서 전국을 기반으로 하는 시장 지배력을 가지는 경우 우리 의료시장이 독점되어 거대 MSO들의 정책이나 의료시장의

향력이 증가될 것이다.

• 독점의 문제는 시장 지배력의 문제로만 끝나지 않고 이윤의 독점으로 이어질 가능성이 높다. 독점적인 시장지배력을 가진 프랜차이즈와 개별 지점 간에 평등한 계약을 기대할 수 없기 때문이다. 따라서 MSO 의 의료시장지배력이 커지는 경우 의료산업을 통한 이윤이 수수료의형태로 초대형 병원이 중심이 되는 MSO로 집중되고, MSO에 가입된 중소병의원 조차도 경 환경이 더 나빠질 가능성이 있다.

126

● 의료채권

127

● 의료채권 발행에 관한 법률에 대한 이해

• 정부가 이를 도입하려는 이유는 인구고령화와 의료기술의 발달 등으로 시설개선 및 첨단장비 도입 등의 신규자금 수요가 크게 증가하고 있으며 유동성 위기에 대처할 수 있고 의료서비스의 질 개선을통한 의료기관 경쟁력 향상을 위해서는 비 리 병원들의 기존의 자금조달 기전(운 자의 출연재산, 진료수익, 금융기관차입)으로는 많은 한계가 있기 때문이다. 따라서 의료채권 발행을 허용하여 병원이장기저리의 필요한 자금을안정적으로 조달할 수 있게 하자는 것이다

• 우리나라 병원의 운 주체는 90%가 민간부문이며, 의료인 개인과의료법인을 비롯한 민법, 특별법 상 비 리법인으로 구성된다. 그런데 비 리법인의 병원은(2008년 1619개소) 운 자의 출연재산, 진료수익, 금융기관 차입 3가지로 자금 조달이 제한되어 있다. 이번 정부가 입법 발의한 ‘의료채권에 관한 법률’은 비 리법인병원이 앞서세 가지 방법 이외에 채권발행을 허용하여 시중의 자금을 조달할 수있도록 한 것이다.

128

● 의료채권 발행에 관한 법률에 대한 이해

• 1) 의료법인, 비 리법인에 한해서 발행을 허용하고, 개인이 개설한 의료기관이나 공공의료기관은 의료채권을발행할 수 없도록 한다. 2) 채권 발행으로 모집한 자금은의료기관의 개설, 의료장비 및 의료시설의 확충, 의료기관 소속 의료인과 직원의 임금, 의료나 의학에 관한 조사ㆍ연구 등을 위한 목적으로만 사용하도록 한다. 3) 이사회에서 이사 과반수가 찬성해야만 의료채권을 발행할 수있고, 발행총액은 해당법인이 개설한 모든 의료기관의순자산액 합계액의 4배를 넘지 못하도록 한다.

129

● 의료채권 반대논거• 전재희 보건복지가족부 장관은 “경 이 어려운 중소병원들을 육성

하기 위해 의료채권을 발행하여 투자를 유치할 수 있도록 하겠다.”고하 다. 실제 많은 중소병원들이 난립해 있어 경 이 어려운 것은사실이다. 하지만 의료채권으로는 이 목적을 달성하기는 어렵다. 왜냐하면 채권은 특성상 안정적인 투자처를 찾기 마련이다. 그런데 안정성을 평가받는 신용등급에서 대부분의 중소병원은 채권 발행에필요한 최소한의 등급인 BBB를 만족하지도 못한다. 결국 탄탄한 자금과 재단을 갖춘 대형종합병원의 덩치만 키워줄 가능성이 높다.

• 거기에 비해 부작용은 상당하다. 먼저 무분별한 경쟁으로 인한 의료자원의 낭비가 심화될 가능성이 높다. 지금 한국의 상황은 수익성이높은 급성기 병상과 비급여 부분이 많은 성형외과 치과 등은 지나치게 , 많다. 또 CT, MRI 등의 고가장비는 보유대수는 세계 최고 수준이다. 만약 의료채권으로 자금을 조달할 수 있게 되면 과잉경쟁을유발하게 된다. 두 번째로 그렇지 않아도 대형종합병원 중심으로 편성되어 가는 경향을 심화시킨다. 대형종합병원의 과점과 중소병원의몰락은 의료전달체계의 붕괴와 지역간 의료불균형을 낳을 가능성이크다. 세 번째로 병원에 금융 자본을 끌어들임으로써 의료를 이윤추구의 수단으로 전락시킬 수도 있다. 리병원이 허용되어 있지 않아도 비 리병원을 리병원화 시키는 것이 의료채권이라는 뜻이다. 130

● 원격의료

• 지금까지 ‘원격의료’는 ‘의료인-의료인’의 관계에서 원격지에 있는‘의료인’에게 ‘의료지식이나 기술을 지원’하는 것이 목적이었다(현행법 34조). 그러나 이번 개정안 제 34조에서는 ‘의료인-환자’의 관계로 더 나아간 형태로 정의하고 있다. 즉, ‘환자’를 대상으로 ‘진찰, 처방 등 의료행위’를 하는 것으로 변경하려는 것이다.

131

① 의료인-환자간 원격의료 허용

- 재진환자로서 의료서비스 접근성이 상대적으로 떨어지는 환자 등을 대상으로 허

용(의료취약지역 거주자, 교도소 등 의료기관 이용 제한자 등 446만명 대상)

＊현행 의료법은 의료인간의 의료지식․기술 지원만 가능(법 제34조)하며, 의료인-

환자간 원격진료는 불가함

- 원격의료시 대리인의 처방전 대리수령 허용

*2010년 4월6일 국무회의에서 의결된 의료법 개정안

● 원격진료 반대 논거• 첫째, 대형병원의 외래환자 늘리기 일환으로 악용될 것이다. 그 결과 대형병

원으로 환자쏠림 현상은 더욱 강화되고 의료전달체계상 부작용이 발생할것이다.

• 둘째, 중소병원과 의원이 해야 할 역할을 대학병원 중심으로 옮겨가게 되는것이다. 원격진료의 위험이 없다고 판단되는 환자라면 비교적 경증 환자일것이다. 이런 환자들은 중소병원과 의원에서 치료를 담당하도록 유도해야한다.

• 셋째, 환자 입장에서 장비구입에 대한 비용이 크다. 도서벽지 지역의 환자들은 대부분 이런 원격진료 장비를 구입할 능력이 없다. 이는 결국 원격진료가 이와 같은 환자의 의료접근권보다는 대형병원들과 의료장비, 통신분야의 산업적 요구만 허용하자는 것이다.

• 특히 원격의료를 위한 제반 장비의 표준화, 개인질병정보의 유출 가능성 등기술적인 문제가 남아 있는 상황에서 충분한 대책을 세우기보다 서둘러 진행하고 있는 것은 잘못된 것이다. 의료인에게 법률적 의무를 부과하고 처벌조항을 통해 규제하는 것만으로 충분하다고 보기 어렵다.

• 따라서 기술적 결함과 환자 보호 문제에 대한 충분한 대책이 세워지기 전까지 ‘환자’를 직접 대상으로 원격의료를 허용하는 항은 삭제하고, 현행대로‘의료인-의료인’ 관계에서 ‘의료지식이나 기술을 지원’ 하는 수준에서 유지하도록 해야 한다.

132

● 의료법인 인수합병

③ 의료법인 합병절차 마련

- 의료법인간 합병시 해산사유로 인정하고, 합병절차를 마련(법인이사

정수의 ⅔이상의 동의→시도지사의 허가)

＊학교법인․사회복지법인은 합병규정이 마련되어 있으나, 의료법인은

합병 규정이 없어 경 상태가 건전하지 못한 의료기관이라 하더라도

파산시까지는 운 할 수 밖에 없는 구조

*2010년 4월6일 국무회의에서 의결된 의료법 개정안

133

● 의료기관의 합병효과 예측, 김재명, 함유상, 2007

• 연구방법: 가상합병조합을 만들어 다음과 같은 시뮬레이션을 시도하 다. 첫째, 병원이 합병을 할 경우 확장경로준가법성을 이용한 비용변화를 살펴봄으로써 합병 성립가능성과 비용효율성을 살펴볼 것이다. 둘째, 합병을 통하여 위험분산 효과가 발생하는지를 살펴볼 것이다.

134

● 의료기관의 합병효과 예측, 김재명, 함유상, 2007

• 연구결과: 첫째 확장경로 준가법성을 이용한 비용감소 효과는 총합병조합의 경우 약 54%가 합병을 통해 평균 -0.67%의 비용감소 업시너지를 창출하 다. 병원합병이 평균적으로 낮은 비용감소율을 보임에도 불구하고 병원 산업의 합병시장성은 매우 농후하 다. 왜냐하면 모든 병원이 합병에 참여하거나 합병대상이 되지는 않고 적어도 비용감소를 보이는 합병조합이 그 대상이 될 수 있기 때문이다. 따라서 약 54%의 합병조합은 합병을 통해 비용감소를 나타냄으로써 합병대상이 될 수 있다. 가상합병 유형별로는 대형병원간 합병조합 중 27%는 10% 이상의 비용감소 효과를 보임으로써 병원을 그룹차원으로 확대하거나 시장에서 독점적 위치를 확보하고자 할 때 매력적인 합병조합이 될 수 있었다. 병상규모 150개 이상 300개 이하의 중형병원 간 합병조합은 평균 -6.40%의 가장 큰 비용감소를 보여합병을 통해 병상규모가 300개 이상의 대형병원으로 탄생될 때 비용감소 업시너지효과를 크게 볼 수 있었다. 자본구조를 기준으로비용감소 효과를 비교하 을 때 저부채병원간의 합병조합이 가장큰 비용감소율을 보 다. 이와 같은 합병조합은 비용감소 효과 뿐만아니라 채무부담능력이나 차입능력이 증가하여 재무시너지를 창출할 것으로 기대된다. 135

● 의료기관의 합병효과 예측, 김재명, 함유상, 2007

• 둘째, 합병을 통한 위험분산 효과에서는 위험이 증가하는 경우는 나타나지 않았고, 위험이 감소하는 경우와 위험이 증가하거나 감소하지도 않은 경우만이 나타났다. 총합병조합 중 약 33%에 해당하는 병원이 합병을 통해 위험 감소를 가져 왔다. 병상규모 기준에서는 중형병원 + 중형병원 합병조합이 비용감소율도 가장 높고 위험 감소율도 높게 나타나고 있다. 그리고 자본구조 기준에서는 저부채병원+ 저부채병원 합병조합에서 비용감소율과 위험감소율이 모두 가장높게 나타났다. 가장 바람직한 합병은 합병 후 비용 및 위험이 모두감소하는 경우이기 때문에 중형병원 + 중형병원 합병조합, 저부채병원 + 저부채병원 합병조합은 이 두가지 효과에 있어서는 가장 바람직한 합병조합이다. 이와 같은 합병조합은 합병을 통하여 규모와산출물 믹스의 변화를 통하여 비용감소 시너지 효과와 공동보험 시너지 효과를 가져 올 가능성이 가장 크다.

136

● 의료기관의 합병효과 예측, 김재명, 함유상, 2007

• *병원의 특수성 상 인력이 차지하는 비중이 가장 크기 때문에 합병의 효과는 다른 단체보다 적을 수밖에 없다. 이연구에서도 보면 합병 시 비용감소와 위험감소 효과가나타나는 것으로 보인다. 그러나 중형병원끼리의 합병에서 그 효과가 극대화되는 것으로 보아서 합법적으로 인수합병이 허용된다면 의료기관의 대형화가 더욱 심해질것이다. 그리고 정부에서는 부채비율이 높은, 경 상태가안 좋은 의료기관을 폐업처리하지 않고 구제하기 위해서인수합병을 합법화 한다고 하 는데, 부채비율이 적은병원 간의 조합에서만 위험감소가 크게 나타난 것을 볼수 있다. 이는 경 상태가 안 좋은 병원을 구제하는데는인수합병이 큰 효과를 나타내지 못할수도 있다는 것을시사한다.

137

● 의료법인 인수합병 반대 논거• 의료법인의 합병허용은 의료기관의 몸집 불리기를 허용하는 것으로

의료시장에서 거대자본의 힘을 가진 의료기관의 독과점화를 가속시킬 것이다.

• 공공의료기관이 없는 지역에서 중소의료법인들이 사실상 지역주민을 위함 지역거점병원의 역할을 해왔다. 그런데 의료법인의 합병을허용하게 되면, 대형의료자본이 주변의 중소병원으 인수 합병하고특정지역에서 독점적 위치를 가지게 될 것이다. 이렇게 되면 지방의중소병원은 생존이 불가능한 상황으로 내몰려 의료기관이 없는 지역이 생겨나고, 수도권 중심으로 대형병원으로만 생존하는 등 의료전달체계가 붕괴될 것이다.

• 이런 와중에 국민들은 의료비 상승으로 고통받고 병원 인력 감축 등의료서비스 질 저하를 가져올 것이다. 의료법인의 합병을 허용하는것은 의료법인을 국가 및 사회적 자산으로 이해하기 보다는 사적,

리적 소유물로 취급하는 것이며 이는 의료법인 병원에 대한 공공성을 포기하는 것과 같다. 의료법인간 합병은 허용되어서는 안 되며파산할 경우 국가 또는 지방자치단체가 인수, 국가와 지방자치단체가 국민의 의료이용을 보장할 수 있도록 해야 한다. 138

● 보험회사에 개인질병정보 공개

139

● 개인 질병정보 공유에 대한 의견조사, 전창배, 이상이, 2006

• 연구방법: 독립여론조사 기관인 ‘리서치21’에 의뢰하여 2005년 12월전국 20세 이상 65세 미만의 전 국민을 모집단으로 설정하고, 성별, 연령별, 지역별 인구비례에 의한 층화할당추출(Stratified Quota Sampling)방법으로 표본을 추출하 으며, 유효표본은 1,000개이며, 최대 허용 표본오차는 95% 신뢰수준에서 ∓3.1이다.

• 주요 조사결과

• 첫째 “국민건강보험공단이 보유하고 있는 개인의 질병정보를 민간보험사에 제공하는 것에 대해 찬성 또는 반대하느냐”에 대한 질문응답 분석에서, 전체 응답자의 70.5%가 민간보험사에 자신의 질병정보가 제공되는 것에 반대하 다.

140

● 개인 질병정보 공유에 대한 의견조사, 전창배, 이상이, 2006

• 둘째, “이윤을 추구하는 민간보험사에 공적인 공단의 질병정보를 제공하여서는 안 된다”는 질문에 대한 조사 결과에서, 응답자의 62.8%가 인권침해의 위험성 때문에 질병정보가 민간보험사에 제공되지말아야 한다고 응답한 것과 거의 동일한 비율인 62.7%가 이윤추구를 목적으로 하는 민간보험사에 질병정보를 제공하는 것을 반대하

다.

• 셋째, 위 두 개의 질문과는 상반되게, “개인 질병정보의 활용으로 보험사기를 줄이게 되어 보험료가 낮아지므로 질병정보의 제공이 좋다”는 질문을 하 는데, 이 질문은 민간보험사들이 공단으로부터 질병정보를 제공받기 위해 주장해 온 핵심논리 가운데 하나이다. 가입자의 보험료가 낮아지므로 질병정보를 제공해도 괜찮다는 의견은38.3%로 제공하지 않아야 한다고 응답한 비율인 33.3%보다 5%포인트 정도 높다. 이런 결과는 응답자들이 일단 자신에게 유리한 결과를 선호하는 응답 패턴으로 볼 수 있겠다. 민간보험사들이 공단이제공한 개인 질병정보를 활용하면 보험사기를 줄이게 되어 개인이부담할 보험료가 줄어들기 때문에 개인의 질병정보를 제공해도 된다는 의견에 대해 찬반이 뚜렷하게 나타나지 않음을 보여주는 것이라 할 수 있다.

141

● 개인 질병정보 공유에 대한 의견조사, 전창배, 이상이, 2006

• 넷째, “국민건강보험공단에서 제공하는 건강보험의 보장성이 낮고, 이를 민간보험이 보완할 수 있기 때문에 민간보험사에게 개인의 질병정보를 제공해도 된다”는 주장의 설문을 하 는데, 이것은 민간보험업계와 재정경제부가 민간보험사에게 공단의 개인 질병정보가 제공되어야 한다고 주장하는 핵심 논리의 하나로, 민간보험의 활성화를 통해 공적 건강보험의 낮은 보장성을 보충할 수 있다는 논리에대해 국민들이 얼마나 수긍하는지를가늠할 수 있는 설문이라 할 수있다. 공보험의 질병정보를 제공해도 된다는 의견에 대해 긍정적 의견은 31.9%, 부정적 의견은 36.6%로 제시한 의견에 대해 찬반이 뚜렷하지 않았다.

142

● 보험사 개인정보공개 찬성 논거

• 민간보험업계와 기획재정부는 민간보험의 활성화를 위해 공보험이 보유하고 있는 개인 질병정보의 민간보험사제공은 필요하다고 주장한다. 민간보험사와 정부 경제부처는 실손형 민간보험 상품은 개인의 질병정보 확인 없이는 민간보험사가 감당해야 할 위험이 크기 때문에 상품을 시장에 내 놓기 어렵다는 입장을 견지하고 있다. 그리하여, 이들은 민간보험사가 공단의 개인급여내역 데이터베이스에서 진료정보를 직접 검색할 수 있게 하여야한다고 주장한다. 다만, 이의 무조건 접속을 허용하는 것은 곤란하므로, 통제시스템인 데이터감시통제센터를 두고, 이 시스템을 통해 시민단체와 정보전문가가 감시하게 하자고 주장하고 있다.

143

● 보험사 개인정보공개 찬성 논거

• 정보공유를 주장하는 민간보험업계와 기획재정부의 논리는 크게 두 가지이다. 하나는 민 보험이 성장기를 지나 이미 성숙기 에 진입하 고, 세대가입율도 90%수준이며, 민간보험이 공보험과 함께 사회적 안전망 역할을분담하여 상호보완적으로 수행하고 있다고 주장하면서이를 위해서도 진료정보의 공유는 당연한 과정으로 보고있다(윤민학, 2005). 그러나 이러한 주장은 다분히 대외적인 논리일 가능성이 크다. 그 보다 실질적인 의도는 가입자의 개인 질병정보를 확보함으로써 민간보험사의 수익을 극대화하고자 하는 것이다. 예를 들어, 개인 질병정보의 공유로 보험금 지급의 가능성이 많은 사람들을 미리 가려내고, 정보의 비대칭으로 인한 각종 보험사기를줄이게 되는 것은 물론, 이에 따라 절감되는 각종 행정비용만을 고려하더라도 민간보험사가 여기에 관심을 가질이유는 충분하다.

144

● 보험사 개인정보공개 반대 논거

• 질병정보를 민간보험사에 제공하는 것을 반대하는 그룹으로는 보건복지부, 국민건강보험 공단, 시민사회단체를 들 수 있다. 이들 그룹은 한결같이 질병정보의 특수성과 민간보험의 역할이라는 틀에서 질병정보를 민간보험사에제공하는 것은 있을 수 없는 일이라고 반대하고 있다. 질병정보의 특성과관련하여, 개인 진료정보는 사적으로 보호되어야 할 개인의 은 한 정보이고(이평수, 2005), 또한 민간보험의 활성화는 공적 건강보험의 보장범위 확대와 개선에 제동을 걸게 될 것이며, 민간보험의 확대가 건강보험의 재정지출을 오히려 늘릴 수 있게 되어 공보험과 민간보험 모두를 비효율성에 빠뜨리게 한다는 논리로 반대하고 있다(박원석, 2005). 그러나 이들 그룹 내에서도 공보험의 질병정보를 민간보험에 제공하는 입장에 대해 다소 미세한 차이가 존재하고 있다. 다시 말해,보건복지부는 질병정보의 특수성을 감안하여 무분별한 공유는 불가하나, 건강보험의 보장성이 선진국 수준에 오르면일정한 틀에 따라 정보를 공유하는 것을 검토할 수 있다는 입장인데 반해, 시민사회단체는 민간보험에 질병정보를 제공하는 것은 사회적 약자라 할수 있는 저소득층과 질병을 앓고 있는 사람들의 민간의료보험 가입을 원천적으로 차단하는 결과를 초래할 것을 우려하여 반대하고 있다는 점에서 차이가 있다.

145

● 보험사 개인정보공개 반대 논거

• 질병정보의 특수성과 관련된 것으로, 질병정보에 대한 비 이 유출될 우려가 있을 경우, 환자의 건강을 해롭게 할 뿐만 아니라, 의학의 발전을 저해하게 된다. 정보주체의 동의를 전제로 민간보험사가 개인 질병정보를 청구하더라도 정보주체의 자기결정권은 고유목적의 범위 내에서, 제3자의 이익을해하지 않는 범위 내에서 행사되어야 한다는 제약이 있으므로 민간보험사가 민간보험 가입자의 동의를 전제로 이를 요구할지라도 제공하지 않을 수있다. 계리적 공평(Actuarial fairness) 이론과 사회적 공평(Social fairness) 이론으로, 개인의 질병정보를 요구하는 것은 보험사 입장에서의 공평의 관점에서는 몰라도 사회적으로는 공평하지 못하다는 이론이다. 사용가치(use value) vs. 거래가치(exchange value)로서의 질병정보 이론으로, 이는 경제학적 재화로서의 질병정보가 갖는 특성에서 접근하는 방법이다. 질병정보는 사용가치(use value)를 갖는 재화(commodity)라고 경제학적으로 인정되었으므로 시장에서 생산되고 거래될 수 있는 재화가 아니라는 이론이다. 질병정보의 공유로 인한 담합 가능성이 있다. 세계보건기구는 2005년 보고서“regulation Private Health insurance to Serve the Public Interest"에서 보험자 간의 협력은 필요하지만, 특별히 민간보험 가입자의 질병정보 공유는금지되어야 한다는 원칙을천명하고 있는데, 이는 불공정 경쟁을 촉발하여, 사회적으로 비효율을 낳는다고 보았기 때문이다. 146

● 의료산업화론

• 의료산업화는 부가가치가 높은 의약품, 의료기기 등 생산재 부분과 의료서비스 부분을 육성하여 경제발전에 기여하고, 고용을 창출하며, 아울러 경쟁을 통한 의료의 질 향상과 다양하고 고급화된 소비자의 의료수요를 충족시키고자 하는 취지에서 추진되고 있는 일련의 정책적 흐름이라고 할 수 있다. 의료산업을 국가적 차원에서 육성하고 지원하는 정책에 대한 논의는 1990년대 중반부터 지속적으로 이루어져 왔다. 참여정부 이전에는 신약, 의과학, 의료장비, 식품 분야에서의 연구, 개발에 대한 국가적 지원이 핵심 내용이었으나, 참여정부 이후에는 서비스산업광화라는 큰 틀에서 의료서비스 산업의 활성화를 추진하려고 하고 있다. 이와 같은 의료산업화론은 대외적으로WTO DDA 에 따른 의료시장 개방, 사회적으로는 인구구조의 고령화와 소득양극화에 따른 추가적 지출이 가능한 중상층이상의 인구게층의 증가 및고급 의료서비스에 대한 수요 증가,산업정책적으로는 새로운 산업부문으로서비스 산업의 경쟁력 강화정책을 시대적 배경으로 등장하 다. 따라서 의료산업화론은 민간 조본의 투자가 활성화된 서비스산업으로서 부가가치창출을 극대화하기 위하여 공공성과 규제로 특징이 지워진 의료산업부문의경쟁력을 강화하고자 하는 보건의료부문에 대한 성장주의적 산업정책이라고 할 수 있다. 경제계는 의료산업을 고령화시대에 가장 유망한 사업이라고평가하고 있다(삼성경제연구소, 2005). 147

● 의료산업화론

• 현재 논의되고 있는 의료산업화의 정책목표는 다음과 같은 네 가지로 요약할 수 있다. 첫째, 고부가가치 창출을 위한 고가 의료서비스의 개발을 통한서비스산업의 경쟁력강화, 둘째, 의료서비스 분야의 고용 창출, 셋째, 소득양극화의 심화에 따라 소비력이 증가한 중상층 이상의 사회계층이 요구하는 다양하고 고급화된 의료수요의 충족, 넷째, 의료기관들간의 시장경쟁을통한 의료서비스의 질 향상.

• 현재 논의 중인 의료산업화론은 이러한 정책목표를 달성하기 위해 ‘ 리법인 의료기관의 허용’과 ‘민간 의료보험의 활성화’를 정책수단으로 제시하면서 의료서비스부문에 대한 민간자본의 투자를 촉진하고자 한다. 의료산업화론은 리법인 의료기관이 허용될 경우 병원산업의 성장이 촉진되고, 규제완화에 따른 병원산업의 효율화가 가능하며, 의료서비스의 질 향상이 유도되고, 고급 의료서비스를 추구하는 게층에게 선택의 폭이 제공됨에 따라연간 약 1조원의 의료비의 해외 유출이 방지된다고 주장하고 있다. 또한 의료산업화론은 미간 의료보험이 활성화될 경우 가입자에게 선택의 자유가보장되며, 국민건강보험이 보장하지 않는 의료서비스를 제공됨으로써 건강보험의 보장성이 보완되고 보험료 인상이 억제되며, 의료기관의 의료서비스 제공방식이 다양화될 수 있다고 주장한다.

148

● 의료산업화론에 대한 반대논거• 의료산업화의 결과로 민간의료보험이 활성화되고 리법인 의료기관의 개설이 허용

되거나 이에 준하는 정책이 관철될 경우 국민의료비가 증가될 것이다. 현 건강보험체계는 국민의료비 통제를 위한 가장 강력한 정책수단이라 할 수 있는데, 민간의료보험이 활성화되어 건강보험의 관리 역이 감소하게 될수록 국민의료비를 통제할 수있는 사회적 기전과 정책수단이 축소, 왜곡될 수밖에 없을 것이다. 리병원 역시 비

리병원에 비해 진료비용이 비싸다는 것은 미국의 많은 실증 연구에서 지적되었고, 리병원의 경우 의료의 특성상 정보의 비대칭성 내지소비자의 무지를 악용해 품질

상승 없는 비용 상승을 초래할 개연성이 크다는 점에서 의료비의 상승을 가져올 것으로 예상된다.

• 의료산업화의 결과는 전반적인 본인부담 및 가계부담의 증가로 표출될 가능성이 크다. 공적 의료보험이 기본급여로 제한될 경우 민간의료보험에 가입하기 어려운 저소득층은 의료이용에 따른 직접적인 본인부담이 증가하게 되고 가계부담이 커질 수밖에 없다. 중산층의 경우도 보험료 부담이 과거보다 훨씬 더 커지고 가계 부담이 커지게 될 뿐 아니라 보험료 가격에 따라 제공되는 서비스의 차이가 발생함으로써 보험료에 대한 불만이 커질 수 밖에 없다. 이렇게 중간계층의 가계 부담이 커지게 되면서 전반적인 소비 수요가 억제되어 결국 중장기적으로 실물 경제에 압박으로 나타날 가능성이 크다. 물론 상위 10% 정도는 보험료 부담 및 의료비 부담이 줄어들게 되겠지만, 이미 건강보험료 및 의료비 부담이 다른 부문의 소비 억제로 나타나지 않는 소득 임계치를 넘어선 계층이기 때문에 별다른 소득이전효과가 크지 않을 것으로 보인다. 그렇지만, 80~90%의 계층은 의료산업화로 의료비 부담이 늘어나게 될 뿐 아니라 계층적 특성상 의료비 지출이 타 부분의 소비억제로 표출될 수밖에 없다는 점에서 내수경제의 압박으로 이어질 가능성이 크다. 149

● 의료산업화론에 대한 반대논거• 의료산업화의 결과로서 국내외 대형자본이 광범위하게 유입되어 의료기관의 통폐합

및 대형화가 가속화될 것으로 보이고, HMO 방식의 의료기관 간 연합이 동시에 출현할 가능성이 높을 것으로 판단된다. 이러한 의료기관의 통폐합 과정에서 지역사회 병원이 사라져 일부 지역의 경우 의료공백이 발생하고, 의료보장의 물리적 기반이 손상되는 부작용이 예상된다. 특히, 공급체계가 민간의료보험과 공적 의료보험으로 양분되고, 병의원의 내부 계층화가 심화될 것이 예상된다. 공급체계의 양분화와 리화는인력, 시설, 장비, 재원 등 자원 배분의 왜곡으로 나타나 민간의료보험회사의 이익 추구 경향과 경쟁의 양상에 따라 보건의료에 투입되는 재원의 양과 분포가 결정됨으로써 국민건강 향상을 위한 적정 재원조달과 배분이 어려워질 것이다. 이렇게 ‘수익성’제일주의와 무차별적 ‘경쟁’ 지상주의가 만연해지면서 병원의 ‘ 속성’이라는 대원칙이 무너질 가능성이 커지게 된다. 즉 리법인병원이 단기적으로 수익성에 편승해 진료과목의 진퇴나 병원기능의 변경이 빈번하게 일어난다면 지역의료 공급체계에 문제가 발생할 가능성이 커지게 된다.

• 의료산업화로 인하여 의료의 질이 높아지는 것이 아니라 오히려 떨어지는 문제가 발생할 것이다. 의료기관의 리적 성격이 강화될 경우 건강보험이 적용되는 필수의료보다 부가적인 의료서비스가 급성장할 가능성이 크기 때문에 비용은 증가하는데 서비스의 질은 높아지지 않는 문제가 발생하게 된다. 또한, 리법인은 특성상 주주의이익을 대변해야 하기 때문에 병원의 이익을 최대의 목표로 삼게 될 것이므로 수익성이 떨어지는 필수의료나 사회적으로 필요성이 있는 저소득 계층 환자의 진료기피로이어질 수 있다는 점에서 오히려 필수 부분의 질이 떨어질 가능성을 배제하기 어려운실정이다. 150

● 요양기관 당연지정제

• 건강보험 요양기관 당연지정제란 우리나라의 모든 의료기관들이 건강보험 요양기관으로 당연적으로 지정되어(모든 의료기관들은 의무적으로 건강보험과 계약을 맺고), 모든 요양기관은 정당한 이유 없이 건강보험 요양급여를 거부하지 못하도록 하여 건강보험에 의무적으로 가입되어 있는 국민들이 어느 의료기관에서나 건강보험을통한 진료를 받을 수 있도록 하는 제도이다.

151

● 요양기관 당연지정제 채택의 이유

• 모든 국민이 의료의 혜택에서 소외받지 않도록 하기 위한 목적 하에부족한 재원으로 모든 국민의 의료에 대한 욕구를 만족시키기 위한방법으로 채택된 것이다. 이와 같이 당연지정제도를 채택하고 이에위반하는 경우의 형사처벌규정까지 마련하고 있는 것은 의료기관의보험 요양기관 지정회피를 저지하기 위한 것으로 스스로 저수가 정책을 표방하면서 취할 수 있는 유일한 방법이었다고 생각한다.

• 그러나 요양기관 강제지정제도는 합리적 수단 대신에 일방적인 통제와 명령으로 의료체계가 운 되도록 함으로써 극단적인 의료체계왜곡의 근원적 토대가 되고 있다. 우리나라의 의료보험은 처음부터저수가체제로 시작되었으며, 요양기관 강제지정제도는 이 저수가체제를 관철시키기 위해 도입되었다. 만일 게약의 자유가 인정되었다면, 정치권력은 일방적 통제와 명령 대신에 합리적 수단에 의존하지않을 수 없었을 것이며 지금과 같은 의료체계의 왜곡은 초래하지 않았을 것이다.

152

● 요양기관 당연지정제 채택의 결과

• 우리나라가 보험의료제공자 수급정책과 관련하여 요양기관 당연지정제를 채택함으로서 모든 의료인 또는 의료기관이 국민건강보험의제도 안에서만 의료활동을 할 수밖에 없고, 모든 국민은 또한 국내에서는 국민건강보험 제도 안에서만 의료서비스를 받을 수밖에 없는 결과를 야기하 다.

• 따라서, 국가는 국민건강보험제도의 성공적인 정착을 위한 필요한재원마련, 요양기관 확보를 위하여 공고의료기관 또는 공공의료인력을 확보하거나, 사의료기관 또는 의료인이 이러한 제도 안에서 활동하는 것을 선호할 수 있는 제도적 장치를 마련할 아무런 노력을 할필요 없이 전국민에 대한 동등한 의료서비스의 제공이라는 국민건강보험제도를 실시할 수 있게 되었다.

153

● 요양기관 당연지정제 채택의 결과• 현재의 의료(보험)법체계는 양질의 의료서비스를 구조적으로 배제

하고 불법화하고 있다. 이는 환자의 선택권을 침해하고 최선의 진료를 위한 의료인의 권리와 의무를 침해하고 있다. 보건복지부는 ‘규격화된 의료의 질’만을 시술하게 하지 않았다고 주장하고 있다. 더 중요한 것은 의료(보험)법체계가 이러한 구조적 모순을 갖고 있음에도불구하고, 요양기관 강제(당연)지정제도에 의해, 의료보험제도 밖에서 양질의 의료를 제공하거나 구입하는 길이 원천적으로 봉쇄되어있다는 점이다. 1997년 대형종합병원의 비리를 수사한 검찰은 결과보고서에서 ‘신기술 도입에 따른 고가의 재료대, 장비사용료 등은 그동안 병원들이 이를 별도로 받을 수 있도록 보건복지부에 계속 건의해 온 점과 양질의 의료서비스 제공 및 의료기술의 발전을 고려하여(실정법상 불법임에도 불구하고) 수사범위에서 제외하겠다’고 발표한 바 있다. 이는 양질의 의료 서비스가 불법화되어 있는 의료현실을 반 한다.

• 우리나라의 의료보험제도의 도입 및 시행과정에 비추어 본다면 국민들의 의료서비스의 욕구수준을 따라가지 못하는 제도라고 할 수있고, 의료인과 의료기관의 차이의 존재라는 현실을 간과하고, 행정편의주의적인 발상의 결과라고 할 수 있다. 154

● 요양기관 강제지정제(당연지정제) 헌재 판례

• 재판요지• 1......이 사건 ‘요양기관 강제지정제’의 목적은 법률에 의하여 모든 의료기관을 국민건강보험체계에 강제로 편입시킴으로써 요양급여에 필요한 의료기관을 확보하고 이를

통하여 피보험자인 전 국민의 의료보험수급권을 보장하고자 하는 것이다. 2.......이러한 불확실성이 공익실현을 위하여 국민의 기본권을 침해하는 입법자와 기본권을 침해당하는 국민 중에서 누구의 부담으로 돌아가야 하는가 하는 문제가 제기된다. 법률이 개인의 핵심적 자유 역(생명권, 신체의 자유, 직업선택의 자유 등)을 침해하는 경우이러한 자유에 대한 보호는 더욱 강화되어야 하므로,...... 3.비록 강제지정제에 의하여 의료인의 직업활동이 포괄적으로 제한을 받는다 하더라도 강제지정제에 의하여 제한되는 기본권은 ‘직업선택의 자유’가 아닌 ‘직업행사의 자유’이다.......‘의료행위’의 사회적 기능이나 사회적 연관성의 비중은 매우 크다고 할 수 있다. 이러한 관점에서 볼 때, ‘국가가 강제지정제를 택한 것은 최소침해의 원칙에 반하는가’에 대한 판단은 ‘입법자의 판단이 현저하게 잘못되었는가’하는 명백성의 통제에 그치는 것이 타당하다고 본다. 4.요양기관 강제지정제가 입법목적을 달성할 수 있는 유효한 수단 중에서 가장 국민의 기본권을 적게 침해하는 수단에 해당하는가 하는 문제가 제기된다. 입법자가 강제지정제를 채택한 것은 첫째, 의료보험의 시행은 인간의 존엄성실현과 인간다운 생활의 보장을 위하여 헌법상 부여된 국가의 사회보장의무의 일환으로서 이를 위한 모든 현실적 여건이 성숙될 때까지 미루어질 수 없는 중요한 과제라는 규범적 인식, 둘째, 우리의 의료기관 중 공공의료기관이 약 10여 %에 불과하기 때문에 민간의료기관을 의료보험체계에 강제로 동원하는 것이 의료보험의 시행을 위해서는 불가피다는 현실적 인식에 기초하고 있는 것으로 보인다. 더욱이 국가는 이미 1977년 계약지정제를 일시적으로 도입한 바 있는데, 그 당시 지역적·진료부문별 의료공백이 크게 발생하 으며,...... 강제지정제를 택한 것은 최소침해의 원칙에 위반되지 않는다. 5.그렇다면‘국가가 강제지정제를 유지하면서 일정 비율의 의료인에게 강제지정에 대한 예외를 허용하더라도, 강제지정제가 실현하려는 의료보장의 목적을 달성할 수 있는 것이 아닌가’ 하는 문제가 제기된다. 그러나 일정 비율의 의료기관에게 일반의(一般醫)로서 진료할 수 있는 예외를 허용한다면, 의료공급시장의 자유경쟁에서 살아 남기 힘든 의료기관은 건강보험에 편입되기를 원할 것이고, 보다 양질의 의료행위를 제공할 수 있는 경쟁력있는 의료기관이나 의료인은 요양기관으로서의 지정에서 벗어나 일반의로서 활동하게 되리라는 점이 쉽게 예상된다. 이렇게 되면 보험진료는 결국 2류 진료로 전락하고, 그 결과 다수의 국민이 고액의 진료비를 지불해야 하는 일반진료를 선호하게 되고, 이는 중산층 이상의 건강보험의 탈퇴요구와 맞물려 자칫 의료보험체계 전반이 흔들릴 위험이 있다....... 6.......직업행사의 자유에 대한 다양한 제약은 강제지정제하에서도 의료행위를 통하여 각자의 직업관·가치관을 실현하고 관철할 수 있는 가능성을 의료인에게 개방함으로써 완화되어야 한다....... 7.그럼에도, 국가는 요양기관 강제지정제를 유지하는 한, 진료과목별 수가의 불균형 및 동일 진료과목 내 행위별 수가간의 불균형을 시정해야 하고,...... 보다 근본적으로는 강제지정제가 의료인의 기본권을 포괄적으로 제한하는 제도라는 점을 깊게 인식하여 장기적 안목에서 공공의료기관을 확충하거나 보험급여율을 높이는 등의 다양한 방법을 통하여 민간의료기관이 의료보험체계에 자발적으로 참여할 수 있는 환경이 조성될 수 있도록 관계 당국은 노력을 기울여야 할 것이다. 8.국민은 진료를 받고자 하는 의료기관을 자유롭게 선택할수 있을 뿐 아니라, 의료보험법과 국민건강보험법은 의료보험에 의하여 보장되는 급여부분 외에 의료소비자의 자율적인 결정에 따라 자신의 부담으로 선택할 수 있는 소위 비급여대상의 의료행위를 함께 제공하고 있다......이러한 제한은 의료보험의 기능확보라는 중대한 공익의 실현을 위하여 행해지는 것으로서,...... 9.......한편으로는 요양급여의 비용산정과 비급여의 가능성 등을 통하여 의료기관 사이의 실질적인 차이를 반 함으로써, 모든 의료기관의 일률적인 강제지정에도 불구하고 본질적으로 다른 것을다르게 취급하고 있다. 따라서 이 사건 강제지정제는 평등원칙에 위반되지 않는다.

• 재판관 한대현, 재판관 권성의 반대의견• 다수의견은 충분한 숫자의 공공의료시설이 확보될 때까지는 강제지정제를 채택해야 하고 장차 공공의료시설이 충분히 확보되면 그때 가서 계약지정제를 채택하면 된다

고 주장한다. 그러나 이것은 일의 순서가 잘못된 것이다. 먼저 공공의료시설의 확충에 힘을 쏟아야 하고 ...... 요양기관 강제지정제는 일의 순서에서 문제가 생긴 것이다.• 요양기관 강제지정제는 첫째로 자유와 창의를 존중하고 이로써 문화의 발전을 지향하는 우리 헌법의 이념에 비추어 그 채택이 주저되는 수단이고 둘째로 획일적 통제제

도의 비효율성에 비추어 그 제도의 장기적 성과가 상대적으로 의심되는 수단이라 할 것이다.......

155

● 당연지정제 유지에 비판적 입장

156

■ 요양기관에로의 강제편입

• 예컨대 구 의료보험법제 아래서 의료기관은 요양기관으로 강제지정되고, 요양기관을임의로 취소하는 것도 금지되었으며, 현재의 국민건강보험법제 아래서는 아에모든의료기관이 법률상 당연히 요양급여기관으로 간주되고 있다. 다시 말해 의료시장은거의 사회화되었다고 할 수 있다. 여기에 더하여 요양기관의 경우에도 의사는 행정권력에 의해 허용된 매우 제한적인 경우를 제외하고는 의료보험법상의 의료와 다른 어떤 의료행위를 자유롭게 행할 수 없다(임의비급여의 금지). 그러니까 사회화된 의료시장 위에서의 제한된 민간의료시장조차 합법화되지 않고 있는 셈이다. 이러한 제도는 의료시장을 사회보장체제에로 완전히 편입 예속시킨다고 할 수 있다.

• 의료계는 제도 시행 초기부터 요양기관 당연지정제는 요양기관 지정에 있어서 당사자인 의료인의 자율성 내지 자유의지를 인정하지 않고 있다는 것을 지적하 다. 다시말해서 요양기관 지정제는 의료행위에 대하여 일률적인 법적 통제수가의 적용을 의미하는 바 이보다는 시장경제원칙에 입각한 수가의 자율화가 바람직하다는 점이다. 뿐만 아니라 보험자가 개별 의료기관을 선정하여 지정할 경우에는 그 선정기준이 모호해서 정실지정으로 흐를 가능성이 크며 종국적으로는 보험자에 의한 의료기관의종속이 불가피하다는 주장이다.

• 그리고 우리나라와 같이 의료기관이 지역적으로 균등하게 분포되어 있지 않은 상황에서 지정제를 강화하면 그 피해는 의료 이용자인 일반 국민들에게 귀착될 수밖에 없다는 주장이다. 이 제도를 유지하면 우리의 의료수준을 전반적으로 낙후시키고 퇴보화시키며, 의료인의 질적 향사을 포기하게 하여 비록 저수가정책이 아니라고 하더라도 의료서비스의 하향 평준화를 막을 방법이 없다. 157

■ 인적, 물적 의료수준의 다양성반

• 우선, 의료서비스는 무엇보다도 이를 제공하는 의료인의 능력, 의료시설의 정도에 따라 다양한 수준 차이가 있다. 그러나, 현행 건강보험제도하에서는 이러한 인적, 물적 수준의 차이를 의료서비스의 대가에 반 할 방법이 없다. 명백한 질적 차이에도 불구하고 그 다양성이 전혀 반 되지 아니하여 그 대가가 동일하다면, 전체적인 의료서비스의 수준은 하향평준화의 경향을 보일 수밖에 없을 것이다. 따라서 현행 의료보험제도는 전국민에게 균등한 급여와 질적 의료서비스에 대한 균등한 접근도의 보장을 달성할 수 없고 조합방식체제는 구조적 모순으로 인한 취약 적자조합발생이 불가피하고 따라서적자해결에 급급하여 본래의 목적인 곤란한 계층에 대한 의료서비스 보장은 뒷전으로 리는 목적전도현상이 발생한다.

• 국민건강보험법은 국민개보험을 실현하여 모든 국민을 의료서비스로부터 소외당하지 않도록 하자는 데 그 목적이 있는 것이지, 모든국민이 동질의 의료서비스를 받아야만 한다는 데에 있지 않다.

158

■ 이중적 구조의 수용가능성

• 모든 국민에게 의료서비스를 접근할 수 있도록 하기 위한 법의 강제에 의한 국민건강보험은 그 목표를 의료서비스로부터 소외되는 계층이 발생하지 않도록 하는데 두어야 할 것이며, 이러한 경우 의료서비스에 건강보험에 의하여 보장되는 부분과 그 이외 부분으로의양분화는 필연적이라 할 것이다. 따라서, 국민건강보험법에 의한 의료서비스의 보장은 기본적 의료서비스에 대한 부분이어야 할 것이고, 그 나머지 부분은 의료서비스의 공급자와 수요자 사이의 자율적인 선택에 맡겨 두어야 할 것이다.

• 현재의 제도하에서는 전국민의 건강보험의 틀 안에서만 진료를 받게 되어 저수가에 의한 의료서비스의 질의 퇴보, 보험급여 부분 확대로 인한 불필요한 진료요구의 확산, 보험재정의 압박요인이 될 수있음은 당연하다.

• 이러한 현상 하에서는 의료보험에 의한 의료서비스와 보험 이외의개인적 부담에 의한 의료서비스의 이중 구조가 존재하는 것을 수용할 필요가 있다.

159

■ 국민정서• 의료서비스의 차별화가 국민정서에 반한다는 우려의 목소리가 있다.

그러나, 실제 많은 국민들은 의료서비스의 질적 차이가 존재한다는사실을 받아들이고 있으며 의료보다도 본질적이라고 할 수 있는 의식주 등에 있어서 사회적인 격차도 모두 수용하고 있다.

• 국민정서는 평등한 의료수준보다는 기본적인 의료혜택의 불안으로부터의 해방, 응급진료의 확보이다. 이 부분에 관하여서는 국민의 욕구에 대한 정확한 분석이 필요하다. 대다수의 의료소비자들로서는현실적으로 존재할 수밖에 없는 격차를 인위적으로 평등화하는 것이 오히려 수용하기 어렵다. 현행 제도하에서는 진료대기 기간의 단축을 위한 청탁, 의료비용의 해외유출, 우수한 의료인의 해외 정착, 의료선진화에 대한 장애 등 오히려 부정적 요소가 존재하는 현실을명백히 인식하고 있으며, 경제적인 문제로 의료혜택에 대한 불안을가지고 있는 국민들도 있지만, 저수가정책에 의한 현행 의료기관의서비스 수준에 대하여 불만을 가진 국민들도 적지 않다. 이들에 대하여 스스로의 비용부담으로 서비스의 수준과 범위를 선택할 수 있는기회를 제공할 수 있어야 할 것이다.

160

■ 의료비용의 해외유출

• 현실적으로 고소득자들은 해외 진료를 선택하는 경향이 많아 IMF 의 여파가 남아있던 1999년의 경우에도 최소 1만여 명이 미국에서진료를 받고 1조원 정도를 썼을 것이라고 추정되고 있다(동아일보, 2000년 8월 4일자). 그 이유가 의료수준의 불가피한 차이 때문인지, 만약 그렇다면 의료수준의 향상을 위한 의료기관의 재원 마련의 필요성은 없는지를 검토하여야 할 때가 된 것이다. 한편, 의료수준의차이가 그 원인이 아니라면, 고액의 진료비를 감수하고라도 해외에서의 진료를 선택하는 이유를 찾아 해결하도록 하여야 할 것이다.

• 또한, 의료분야의 세게적 전문가가 국내에서 의료활동을 하는 경우그 수준에 상당한 보수를 받으면서 연구활동 및 후진을 양성할 수있는 기회를 제공할 때가 된 것이며, 현실적으로 존재하는 사회적격차에 부응하는 의료서비스를 제공하여 고액의 진료비를 국내에서의료발전에 재투자할 때가 된 것이라고 할 것이다.

161

● 당연지정제 유지에 찬성입장

• 요양기관 당연지정제 폐지는 민간의료보험 활성화, 리법인 병원 동팁 등과 맞물려있는 정책으로 의료기관이 수입을 극대화 하려고 노력하는 방식에서 이윤을 극대화하는 방식으로 의료시장이 재편되게 되는 것을 의미한다. 현재, 의료기관, 특히 의원은 대부분의 수입이 건강보험으로부터 생기므로 수요가 있는 곳, 즉 환자가 있는 곳에 위치하게 되고, 많은 환자를 진료하여 수입이 많아지면 수익도 많아지게 된다. 그러나 요양기관 당연지정제 페지 등 앞에서 제시한 일련의 정책들이 도입되면 이윤이있는 곳, 즉 돈 되는 환자가 있는 곳, 돈 되는 치료와 검사가 있는 곳으로 향하게 된다.

• 요양기관 당연지정제 페지의 근거로 여러 가지가 제시되고 있는데, 그 중 하나가 ‘고급의료에 대한 국민의 선택권 확대’가 제시되고 있다. 현재 우리나라에서 부유한 사람이 의료이용을 하는 데 문제가 있는 것으로 생각되지는 않으며, 건강보험의 보장성이 높아졌다 하나 비급여 등으로 인하여 여전히 보장성이 낮아 서민은 의료이용에 경제적 장벽이 있고, 농어촌의 경우는 경제적 장벽 외에 부족한 의료자원으로 지리적장벽이 있는 곳도 있다. 이런 사정에서는 서민이 의료이용에 장애를 받지 않도록 하는 정책이 우선되어야 할 것이다.

• 건강보험에서 요양기관 당연지정제가 폐지되고 계약제를 실시하게 될 경우 민간의료보험과 의료기관의 계약을 허용하게 되는데, 이렇게 되면 민간의료보험의 유형은 공보험의 역할을 보완하는 ‘보충형’ 모델에서 민간의료보험이 건강보험을 대체하거나경쟁하는 ‘대체형’, ‘경쟁형’ 모델로 발전하게 될 것이며, 이는 기존 우리나라 건강보장의 틀 전체가 크게 변화될 수밖에 없게 된다.

162

● 당연지정제 유지에 찬성입장

• 건강보험은 의무가입이므로 민간의료보험과 계약한 의료기관을 이용하기 위해 민간의료보험을 가입한 사람은 건강보험료를 지불하고 또 민간의료보험료를 별도로 물어야 하는 이중 부담을 하게 될 것이다. 그렇게 할 수 있는 국민은 대체로 고소득자들일것이며, 대기업(고위직)근무자들은 회사가 민간 의료보험료를 대납해 주는 부가임금(fringe benefit)의 한 부분으로 민간의료보험에 가입하게 될 수도 있을 것이다. 민간의료보험으로 자신의 의료문제를 해결하게 되면, 건강보험 보장성 확대를 위한 보험료 인상에 찬성하지 않을 것이며, 심지어는 건강보험 탈퇴를 요구할 수도 있어 사회적 연대에 기초한 사회보험으로서의 건강보험의 위상을 흔들 수 있다.

• 요양기관 당연지정제도 폐지와 민간의료보험이 국민들에게 주는 이익은 의료보험과의료기관의 선택의 자유를 보장한다는 데 있을 것이다. 의료기관은 현재도 자유로운선택이 가능하다.

• 당연지정제도가 폐지되면 건강보험 급여를 받고 지정의료기관을 이용하느냐, 전액자부담 또는 민간의료보험으로 건강보험 비지정 의료기관을 이용하느냐를 선택하게될 것이다. 이는 결국 전액 자부담이든 민간의료보험 가입이든 부담 없이 선택할 수있는 부유층에게만 보장되는 ‘선택의 자유’일 뿐, 그렇지 못한 사람에게 ‘선택의 자유’란 서류상의 명분에 불과할 것이고, ‘선택의 자유’는 지금보다 오히려 더 제한 받게 될것이다. 또한 향후 건강보험 지정의료기관과 비지정이료기관으로 양분되어 건강보험지정의료기관을 이용하게 되는 대다수의 서민이 상대적 소외감을 느낄 수 있는 경우도 배제할 수 없는데, 이런 경우 사회발전에 도움이 되지 않을 것이다.

163

● 당연지정제 유지에 찬성입장

• 이상의 논의에 대해 요양기관 당연지정제가 페지되더라도 현재도 건강보험 환자를거의 진료하지 않는 일부 의료기관과 전문화된 의료기관 등 건강보험을 이탈하는 의료기관의 수는 많지 않을 것이므로 국민의 의료이용에 별 향을 미치지 않을 것이라고 주장할 수 있다. 그러나 제한적으로 이루어지는 요양기관 당연지정제 폐지조차도우리나라 보건의료체계의 틀을 근본적으로 뒤흔드는 결과를 야기할 수 있을 것이다.

• 왜냐하면, 앞에서 언급하 듯이 장기적으로는 ‘환자’중심에서 ‘돈 되는 환자’ 중심으로 나아가고 있는 것이며, 의료의 상업화를 부추길 것은 확실하기 때문이다. 요양기관 당연지정제 폐지를 제한적인 수준에 머물게 하면, 부정적 파급효과가 발생하지 않을 것이라 가정하기도 하는데, 어떤 제도든지 한번 형성되면, 자기 발전과 확대재생산 경로를 만들어 내게 된다.

• 강제지정제에 의하여 의료인의 직업활동이 포괄적으로 제한을 받는다 하더라도 강제지정제에 의하여 제한되는 기본권은 ‘직업선택의 자유’가 아닌 ‘직업행사의 자유’이다. 직업선택의 자유는 개인의 인격발현과 개성신장의 불가결한 요소이므로, 그 제한은개인의 개성신장의 길을 처음부터 막는 것을 의미하고, 이로써 개인의 핵심적 자유역에 대한 침해를 의미하지만, 일단 선택한 직업의 행사방법을 제한하는 경우에는 개성신장에 대한 침해의 정도가 상대적으로 적어 핵심적 자유 역에 대한 침해로 볼 것은 아니다.

164

● 당연지정제 유지에 찬성입장• 우리의 의료기관 중 공공의료기관이 약 10여 %에 불과하기 때문에 민간의료기관을

의료보험체계에 강제로 동원하는 것이 의료보험의 시행을 위해서는 불가피다는 현실적 인식에 기초하고 있는 것으로 보인다. 더욱이 국가는 이미 1977년 계약지정제를일시적으로 도입한 바 있는데, 그 당시 지역적·진료부문별 의료공백이 크게 발생하으며 지정수가제 등을 이유로 다수의 의료인이 요양기관으로의 지정을 거부하는 등부정적인 경험을 하 는바, 이러한 ‘현실화 된’ 우려가 강제지정제로 전환하는 직접적인 계기로서, 그리고 현재의 상황이 당시의 상황과 근본적으로 달라진 것이 없다는판단이 제도 유지의 근거로 각 작용한 것으로 보인다. 이러한 관점 등을 고려할 때, 입법자가 계약지정제를 취하는 경우 의료보장이란 공익을 실현할 수 없다는 현실 판단이 잘못되었다고 할 수 없으므로, 강제지정제를 택한 것은 최소침해의 원칙에 위반되지 않는다.

• 일정 비율의 의료기관에게 일반의(一般醫)로서 진료할 수 있는 예외를 허용한다면, 의료공급시장의 자유경쟁에서 살아 남기 힘든 의료기관은 건강보험에 편입되기를 원할 것이고, 보다 양질의 의료행위를 제공할 수 있는 경쟁력있는 의료기관이나 의료인은 요양기관으로서의 지정에서 벗어나 일반의로서 활동하게 되리라는 점이 쉽게 예상된다. 이렇게 되면 보험진료는 결국 2류 진료로 전락하고, 그 결과 다수의 국민이고액의 진료비를 지불해야 하는 일반진료를 선호하게 되고, 이는 중산층 이상의 건강보험의 탈퇴요구와 맞물려 자칫 의료보험체계 전반이 흔들릴 위험이 있다. 따라서 강제지정제의 예외를 허용한다면, 의료보장체계의 원활한 기능확보가 보장될 수 없다는 판단이 가능하고, 입법자의 이러한 예측이 명백히 잘못되었다고 할 수 없으므로, 강제지정제에 대한 예외를 허용하지 않은 것은 최소침해의 원칙에 위반되지 않는다.

165

• 법조계의 입장은(물론 한가지의 입장으로 설명할 수는 없지만) 당연지정제를 어길 경우 형사처벌규정까지 마련하고 있는 점, 합리적인 수단이라기 보다는 정치권의 일방적인 통제와 권력으로 의료체계가 운 되도록 하는 점 등으로 당연지정제의 채택했던 것은 반대하는 입장이라고 볼 수 있다. 그러나 판례에서도 드러나 있듯이 현재 우리나라의 의료체계를 관통하고 있는 당연지정제를 폐지할 경우 그에 따른 대가 -의료공백이 생길 우려, 서민들의 의료이용에 차질을 빚게 될 가능성, 의료 이원화에 따른 의료서비스의 질의 불평등이 생길 가능성-가 너무 크기 때문에 이를 폐지하는 것은 반대하고 있다(유지하는 것은 찬성하고 있다).

• 사회정책은 어떤 정책이든 나름대로의 장단점을 가지고 있어 이것에 대한 치 한 검토를 근거로 한 판단과 선택이 요구되며, 복잡한 이해관계가 얽힌 이해당사자들이 있다. 일반 국민, 국민건강보험공단, 의료기관, 민간보험회사, 의료산업부문 등은 요양기관 당연지정제 페지를 둘러싼 이해당사자들일 것이며, 이들의 이해관계는 일부 일치하기도 하고 상충되어서 양립할 수 없는 부분도 있다. 어느 한 이해당사자의 이해관계가 일방적으로 채택되거나 혹은 기각되는 것은 바람직하지 않으나 상충되어서 양립할 수 없는 경우에는 우선적으로 고려할 가치에 근거해서 선택과 판단을 하여야 할것인데, 의료정책은 서민의 의료이용과 직결된 정책이므로 당연지정제 페지라는 의료정책이 “서민의 의료이용에 어떤 향을 미칠 것인가?”가 우선적인 판단과 선택의기준이 되어야 할 것으로 생각된다.

• 이런 이유로 현재와 같이 공공의료의 비율이 낮고 건강보험의 보장성이 낮은 상황에서는 당연지정제를 폐지하면 그에 따라서 서민의 의료이용이 보장되지 않을 수 있다. 이것은 고급의료를 추구하여 의료산업화를 할 수 있다던가(실현 가능성은 둘째로 치더라도), 고급의료에 대해서 국민의 선택권을 확대해야 한다던가 하는 점은 서민의의료이용 자체가 불가능해질 수 있는 가능성과 맞바꿀 수는 없을 것이다.

166

■ 경북대학교 의과대학 김신교수는 요양기관 당연지정제페지 검토에 앞서 선결되어야 할 과제를 일곱가지 제시

(2008).

• 첫째, 공공보건의료기관이 양적, 질적으로 확충되어 기본적으로 건강보험과 계약된서비스를 국민들에게 제공할 수 있어야 하고, 지역별 의료자원이 균등해야 한다.

• 둘째, 요양기관계약제를 실시할 경우 대체형, 경쟁형 민간의료보험 모델이 불가피할수 있다. 따라서 건강보험 보장수진이 최소한 80%는 되어 건강보험만으로도 충분한보장을 받을 수 있어야 한다.

• 셋째, 건강보험과 게약하지 않는 의료기관과 의료서비스에 대한 관리방안이 확보되어야 한다.

• 넷째, 민간의료보험에 대한 관리 방안을 법률로 제정해야 한다.

• 다섯째, 1차 의료의 경우 국민주치의제를 실시하여 주치의 의료기관은 건강보험과계약하고, 이를 통해 건강보험 의료서비스의 전달체계가 확립되도록 해야 한다.

• 여섯째, 건강보험 재정의 효율적 사용을 위하여 총액예산제를 도입하는 등 진료비 지불보상제도를 개편하여야 한다.

• 일곱째, 의료기관평가, 의료의 질 평가 등 다양한 평가시스템을 구축하고 그 결과를계약에 반 할 수 있도록 해야 한다.

• 이런 것들을 보건대 아직까지 우리나라의 의료의 보장성과 의료체계의 안정성을 보았을 때, 더더구나 현재 의료민 화가 진행되고 있는 상황에서 당연지정제의 폐지에대해서 논의하는 것은 시기상조라고 볼 수 있겠다.

167

reference

● 참여연대 이슈리포트- 누가, 왜 의료민 화를 추진하는가?. 참여연대 사회복지위원회. 2008.07.

● 의료시장 개방관련 정책 전망 및 과제. 서 준, 연세대학교 보건행정학과 교수. 2005.01.

● ‘의료민 화’정책과 이에 대한 사회적 대응의 역사적 맥락과 전개. 신 전, 한양대학교 의과대학 예방의학교실 부교수. 2009.

● 건강보험요양기관 당연지정제 폐지와 서민의 의료이용. 감신, 경북대학교 의과대학 교수. 2008.04 복지동향

● 사회복지민 화의 비판적 검토. 지은구, 계명대학교 사회복지학과 조교수. 2009.

● 의료서비스에 대한 리의료법인과 민간의료보험 도입의 문제점 및 개선방향. 해외사례를 중심으로. 전형준, 창원대학교 경상대학 세무학과 조교수. 2007.02.

● 우리나라 의료체계변화의 역동성-국가개입과 사회세력관계 변화를 중심으로- 서남규. 2009.06.

● 해외 사례로 본 리법인 병원 도입 방안. 고은지 책임연구원, LG. 2007.10.

● 판례: 헌법재판소 2002.10.31. 선고 99헌바76【구 의료보험법 제32조 제1항 등 위헌소원,국민건강보험법 제40조 제1항 위헌확】 [헌공제74호]

● 한국의 의료법인: 비 리조직의 관점. 황창순. 2001.

● 제주 내국인 리법인병원 허용 논란의 쟁점과 전망. 박형근, 제주대 의대 의료관리학교실 교수. 2009.

● 제주도 리병원 허용, 의료 민 화 신호탄. 이현옥, 건강세상네트워크 홍보팀장. 2008.08.

● 리성 의료보험 확대의 의미와 문제점. 이진석, 서울대 의대 의료관리학 교실. 2000.05.

● 리의료법인 도입은 빠를수록 좋다. 신중섭, 강원대 윤리교육과 교수. 2010.

● 제주 리법인병원 사태가 우리에게 남긴 것. 김아현, 제주참여환경연대 정책간사. 2008.09.

● 제주 내국인 리법인병원 허용, 무엇이 문제인가? 박형근, 제주의대 의료관리학교실. 2008.07.

● 제주도 리법인병원 저지운동의 전개과정과 성과. 오한정, 의료민 화 및 국내 리병원저지 제주대책위원회 집행위원장. 2009.

● 국민의 건강권 보장을 반 한 의료법 개정인가? 유혜원, 의료연대회의 정책부장. 2007.06.

● 이해당사자 분석(stakeholder analysis)을 이용한 보건의료분야 정책 쟁점 분석 -제주특별자치도 리병원 허용 문제를 중심으로. 문상준. 2009.05. 168

reference● 우리나라에서 병원경 지원회사(Management Service Organization)의 활성화에 대한 비판적 고찰. 김상아, 동서울

대학 실버복지과 전임강사, 김태훈, 울산대학교 병원 원무팀, 박웅섭, 관동대학교 의과대학 예방의학교실 부교수. 2009.

● 의료산업 선진국으로의 도약 : 의료산업선진화위원회 활동백서. 국무조정실 의료산업발전기획단 ; 보건복지부 보건의료서비스제도개선기획단. 2007.

● MSO란 무엇인가. 임구일, 대한이비인후과개원의협의회 공보이사. 2007.

● 병원경 지원회사(Management Service Organization: MSO). 김양균교수, 경희대학교 경 대학 의료경 전공. 2008.11.

● 2010. 04. 06 의료법개정안.

● 중증질환 보장성 강화가 심·뇌혈관질환자의 의료이용에 미치는 향 = The Effects of Expanding Benefit Coverage on Medical Care Utilization of Cardio-Cerebrovascular Disease Inpatient. 최연희, 고려대학교 보건대학원. 2010

● 건강보험, 의료의 공공성을 부탁해, 안성준, 서울대 3학년, 2009

● 정부의 건강보험 보장성 강화방안, 어떻게 볼 것인가?. 이재훈, 민주노총정책부장, 2008.

● 리병원 우회로 병원경 지원회사(MSO) 반대한다. 의료민 화 저지와 건강보험 보장성 강화를 위한 범국민운동본주 추진위원회. 2009.

● 의료기관의 합병효과 예측. 김재명, 강원대학교 경 대학 교수, 함유상, 강원대학교 경 대학 강사. 2007.

● 공보험의 개인질병정보 민간보험사 활용방안 비판적 고찰. 전창배, 국민건강보험공단 건강보험연구센터, 이상이, 제주대학교 의과대학 의료관리학교실. 2006.

● 의료채권 발행에 관한 법률에 대한 비판적 검토. 이원 , 중앙의대 예방의학교실. 2009.07.

● 건강보험 보장성강화가 병원경 에 미치는 향. 양명생, 한국병원경 연구원. 2005.

● 건강보험 보장성 강화 방안. 권순만, 서울대학교 보건대학원 보건정책관리학과. 2007.

● 한국 의료체계의 신자유주의적 개편: 의약 및 보험체계의 변화와 다국적 자본. 이경표, 서울대학교 대학원 정치학과. 2008.

● 미국의 생산레짐과 의료정책의 다이나믹스. 김경희. 2007.

● 미국 사회복지정책변화와 메디케이드 매니지드 케어 도입 및 확대. 신 전, 한양의대 예방의학교실 조교수. 2004.

● 다이아몬드 모델을 이용한 의료산업 경쟁력 고찰-OECD 7개국 비교연구-. 강성욱, 삼성경제연구소, 심재선, 삼성의료경 연구소, 권 대, 성균관대학교 의과대학 사회의학교실. 2006.

● 인수위원회 활동을 통해 본 이명박 정부 보건의료 정책 전망. 김창보, 시민건강증진연구소. 2008.169

reference● 김대중 정부의 의료정책의 성과와 과제. 조병희, 서울대 보건대학원 교수, 보건사회학. 2001.

● 김대중 정부의 보건의료정책. 김창엽, 서울대 의대 교수, 참여연대 사회복지위원회 위원. 1999.

● 참여정부 사회복지정책의 목표달성도 분석에 관한 연구. 전기우, 남대학교 행정학과 박사과정, 윤광재, 남대학교 행정학과 교수. 2009.

● 노무현 의료정책, 의료비 폭등과 건강권 빈부격차로 간다. 조홍준, 울산의대 교수. 2005.

● 참여정부 보건의료 정책의 성과와 과제. 이상 , 한국보건사회연구언 보건의료연구본부 본부장. 2007.

● 미국 리병원과 비 리병원의 의료이용도와 재무성과 비교. 최만규, 고려대학교 보건행정학과, 이건형, 플로리다주립대학교 행정정책학과, 이보혜, 고려대학교 일반대학원 보건과학과 보건관리학 전공. 2008.

● 의료기관 소유형태와 성과- 문헌고찰을 통한 시사점. 박지연, 국민건강보험공단 건강보험연구센터, 경기대학교 경제학부 겸임교수. 2004.

● 리법인병의원에 대한 고찰을 통한 국내 의료법인제도의 재구성 방안. 정형선, 이해종, 김정덕, 연세대학교 보건행정학과. 2003.

● 원격의료계약의 법적 성질에 관한 연구. 박종렬, 법학박사, 광주여자대학교 경찰법학과 교수. 2008.

● 원격의료 연구와 실행의 차이. 류시원, 인제대학원대학교. 2007.

● 공공보건의료의 이상과 실제 -보건의료시설 확보 측면에서-. 최정수, 한국보건사회연구원 책임연구원. 2005.

● 국가의료보장체계에서 민간의료보험 의료비의 향분석. 이용재, 호서대학교 사회복지학과 전임강사. 2009.

● 새정부의 보건의료정책과 의미: 민간보험의 활성화와 리병원의 허용. 김원식, 건국대학교 경제학과. 2008.

● 한국 의료보험체계의 확립방안: 민간의료보험의 도입을 둘러싼 쟁점을 중심으로. 김연희 이희선, 한양대학교. 2006.

● 민간 의료보험제도 도입의 이슈 -민간 의료보험 활성화 주장에 대한 사회보장 관점에서 비판적 검토-. 이용갑, 건강보험연구센터 책임연구원, 허순임, 전창배, 서남규, 이상이, 건강보험연구센터. 2005.

● 민간의료보험 형태가 보건의료 형평성에 미치는 향: 선진국의 경험을 통한 정책적 함의. 배지 , 서울대학교 사회복지학과 박사과정 수료. 2007.

● 민간의료보험 활성화 정책. 이진석, 서울의대 의료관리학교실. 2009.

● 실손형보험 올라탄 민간의료보험, 건강보험과의 경쟁을 준비한다. 김창보, 건강세상네트워크 정책위원장. 2009.

● 생명보험사의 실손형 민간의료보험 상품 출시의 문제점과 개선방향. 이진석, 서울의대 의료관리학교실/참여연대 사회복지위원회 실행위원. 2008.

170

reference● 일부 의료이용자의 민간의료보험에 대한 태도와 정책적 시사점. 이찬희, 일신기독병원, 김원중, 인제대학교 인문사

회과학대학 보건행정학부. 2007.

● 현행 의료법상 원격의료관련규정의 개정방향. 임창선, 건양대 교수. 2006.

● 정부의 의료산업화정책 어떻게 볼 것인가?, 임준, 가천의대 의학전문대학원 예방의학과 조교수, 건강연대 정책부위원장. 2008.

● 리병원 도입 배경과 대응 방향. 박형근, 제주의대 의료관리학교실. 2008.

● 언제까지 의료산업화 타령만 할 것인가?, 임준, 가천의과대학교 의학전문대학원 예방의학교실. 2009.

● 의료가 산업인가?-중앙일보 연재기사 비판 -보건의료의 목표는 국민의 건강수준 향상과 건강형평성 달성이다-. 김창보, 건강세상네트워크 사무국장. 2004.

● 공공의료에 민간부문참여 활성화 방안. 김정덕, 한국병원경 연구원 연구원. 2009.

● 민간의료보험의 역할 설정 방안에 관한 연구. 정두채, 남서울대학교 보건행정학과 부교수. 문승권, 남서울대학교 보건행정학과 강사. 2006.

● 건강보험급여율의 경시적 변화와 의료보장성의 국가간 차이. 정형선, 연세대학교 보건행정학고 교수, 신봉구, 연세대학교 보건행정학과 조교. 2006.

● 건강보험 보장성 강화방안에 대한 실증연구 -현행 정책과 진료비 중심 대안의 비교. 김정훈, 경희대학교 대학원 경학과. 2008.

● 국민건강보험의 보장성 강화방안에 관한 연구 -안정적 재정확충을 통한 보험급여 확대를 중심으로-. 노미윤, 한양대학교 행정 자치대학원. 2006.

● 암 보장성 강화가 의료이용에 미친 향. 주언석, 연세대학교 보건대학원 역학통계학과. 2007.

● 의료보장성 및 의료보장 실효급여율에 관한 연구. 정형선, 연세대학교 보건행정학과. 2004.

● 소득 계층별 건강보험 보장성 분석. 김태일, 고려대. 2007.

● 요양기관당연지정제도에 관한 헌법적 고찰. 황덕남, 연세대학교 보건대학원 보건의료법윤리학과. 2002.

● 건강권 보장을 위한 의료민 화 저지 정책간담회 / 민주당 정책위원회 주최. 민주당 정책위원회. 2009

● 건강한 세상, 더 큰 연대를 위한 보건의료학생 매듭, 의료민 화 대응 자료집 2009

● 2부 의료민 화의 실체와 최근 경향 171

기사

● "약사 약 포장비가 의사 진료비보다 비싸" "고혈압 한 달 처방비 8780원인데 약 내주는 값 9380원"/ 김도경기자/ 2010-07-07/ 데일리메디

● '의료민 화 5대 악법' 폐지 국민청원 국회 제출/ 송수연 기자/ 2010/04/08

● 보건연 "의료민 화, 혈압측정도 보험 안 돼"/ 이희정기자/ 2010-05-25/ 메디컬투데이

● 시민단체 "의료민 화 찬성론자, 청와대 입성 반대" 범국본, 정상혁 교수 청와대 비서관 임명 철회 촉구/ 김도윤 기자/ 2010-06-08

● 의료서비스로 포장한 의료민 화 살아있다 의료연대 설문, 환자와 보호자 89% 의료민 화 반대/ 김용욱 기자/ 2010.06.18

● "시동 걸린 '의료 민 화', 막을 방법은?"[복지국가SOCIETY] "모든 의료비를 건강보험 하나로"/ 이성재 복지국가소사이어티 정책위원/ 2010-06-08

● 의료선진화? 돈 없는 환자는 찬밥된다 [분석] 국회로 넘어온 의료민 화 법안들이 위험한 이유/ 임석 / 10.02.12/ 오마이뉴스

● 하반기 의료계 이슈는 ' 리병원·총액계약제'/ 김상기 기자/2010/07/12

● 총액계약제는 합리적 지불제도? "총액계약제 오히려 쉽다" VS "왜 진료비만 가지고" 갑론을박/이상훈 기자/ 2010년 03월 26일

● 총액계약제 "당장 실행 불가능하다" 의료전달체계 미비·고령화 진행 등 팽창기에는 '곤란'

● 정형근 이사장 "공론화 시작해야…공공병원부터 모색"/ 송성철 기자/ 2010.03.26/ 의협신문

● DUR시스템/ 이동근기자/ 2008-03-31/ 메디컬투데이

● "靑 복지비서관에 의료민 화 찬성론자 안돼"/ 김상기/ 2010/06/07/

● 개인질병정보 민간보험사 유출시 천문학적 손배소 청구" 보건의료노조 "개인질병정보 국가소유(?)...착각 하지마"/ 이동근 기자/ 2008년 07월 31일

● 개인질병정보 민간보험사 공유...시민단체 반발/ 임호섭 의약산업전문기자/ 2008년 07월 30일

● 찬성 "국민건강보험 적용… 공공의료체계 유지돼" 반대 "이윤창출 병원 운 … 의료민 화 동일 효과" [진단] 국내리법인, 이것이 쟁점이다/ 박훈석 기자/ 2008년 07월 18일 172

기사

● [사회당 논평] 정세균 민주당 대표의 ‘제주 리병원 검토’ 발언은 예정된 것/ 10-02-05

● 민주당 정 대표, 제주 리병원 도입 검토 의사 밝혀 "박지원 등은 민주당 핵심 인사들 리병원 도입 반대 입장 분명해" ‘ 리병원반대’ 대책위, “MB정권과 함께 민주당도 심판 대상 될 것"/ 부 임춘 기자

● 정부vs의협, 당연지정제 논란 '끝장' 낼까/ 조세훈기자/ 2008-07-04/ 메디컬투데이

● 의협 "당연지정제 폐지 입장, 변함 없다"/ 유지 /2008/06/19

● 의협-시민단체, 당연지정제 폐지 공론화 논쟁 시작 시민단체 ‘사실상 민 보험 도입’이라며 반대/ 2008.07.04

● 의협, "투자개방형병원 반대" 공식 표명 "무너지는 동네의원 먼저 살려야"/최은미 기자/ 2010.07.15/ 머니투데이

● 의협, 의료채권 반대…"병원 CEO와 다르다" 국회 보건복지위 의견서 제출…"1차기관 몰락 등 의료체계 붕괴"

● 의료채권 발행...국회 '1라운드' 돌입 보건복지위 의료채권발행법 심의 개시...'경쟁력 강화' vs '의료 왜곡현상 심화'/ 이석 기자/ 2009.04.21/ 의협신문

● 의협, 의료채권법안 반대의견 국회 제출/ 이승우/ 2008/11/14

● 의료채권, ‘순기능’↔’역기능’ 놓고 시각차 첨예, 전재희 장관 필요성 역설, 자금조달 수단 vs 의료의 양극화/이성호기자 /2009-04-28

● 복지부 "당연지정제는 연구 대상 아니다" 의협과 건강보험 연구용역 조율 예정…수가 부분 검토 가능/ 이상구 기자/ 2010-06-19

● 의협 "원격의료 허용 반대" 병협 "가야할 길" 의정연 주최 의료법 개정방향 토론회서 찬반 엇갈려 /박진규 기자/ 2010-06-24 16:15

● 의협, "의료법 개정안, 국내환자 유인용 악용" 우려 비급여 진료비용 고지의무 반대 등 복지부에 건의/이동근 기자/ 2008년 06월 19일

● 원격의료·의료법인 인수합병 허용 추진, 정부, 의료법 개정안 국회 제출...의료사고 면책 명시

● 병원급 의료기관 회계감사 복지부에 제출 의무화/ 이석 기자/ 2010.04.08/ 의협신문

● 의협-병협, '원격진료 허용법' 놓고 엇갈린 시선, 의협 "원격진료, 안전성 문제 야기"...병협 "대상·참여병원 확대 필요"/ 김도윤 기자/ 2010-04-24/ 메디파나뉴스

173

기사

● 한나라당의 수상한 건강관리서비스법/우석균 칼럼/ 2010/06/12 14:34

● 의료법 정부개정안 본격 심의 앞서 “同床異夢?” 政 민 화와 무관-醫協 원격의료 반대-病協 긍정적 반응 /이철 기자/2010-04-24

● "건강보험만으로 병원비 해결"...시민단체, 보험료 인상운동, 참여연대 등 사회단체 및 김용익·이상이 교수 등 진보적학자 주축 "보장성 확대로 국민 의료비 부담 줄일 수 있다"/고신정 기자 / 2010.06.07/ 의협신문

● 문닫는 민간 병의원 건보공단이 인수? 이상구 진흥원 수석연구원 '공공성 확대 방안' 발표 건보공단 산하HMO·MSO·민간보험사 설립 등 제안/ 2009.12.07

● 의협,『공공보건의료에 관한 법률』 전부개정법률안에 대한 의견제출/ 2010-06-08

● 건보급여 범위-심사, Positive 전환 필요 “공공기관 당연지정제-민간기관은 자율계약 해야”/ 이철 기자/2008-01-07

● '의료기관 개인정보보호 가이드라인案' 공개 500병상 이상 대형병원 보안수준 향상 기대/ 홍성익 기자 /2010-01-25

● 정운찬 총리 “당연지정제 유지할 것”/송수연 / 2009/11/10

● 의협, 외국인 환자 유인·알선 허용 등 반대/ 유지 / 2008/06/18

● 의협-병협, '원격진료 허용법' 놓고 엇갈린 시선, 의협 "원격진료, 안전성 문제 야기"...병협"대상·참여병원 확대 필요" /김도윤 기자/ 2010-04-24

● KDI " 리병원 도입·일반인 병원 개설 허용" 의료계 연자 "인프라 구축이 먼저" 반박 /음상준기자/2010-02-06

● 의료계 "제주 의료특구 특별법 문제 있다" 국무총리실에 "의료 부분 과도하게 이양" 지적/백성주기자/ 2010-03-23 06:55

● "건보 기본틀 유지하면서 의료산업화 추진"/곽성순 /2008/04/10

● “의료산업화, 임상·연구 두 날개로 날아야"/ 곽성순/2010/05/26

● “의료공공성 차원서 전공의 처우 개선돼야"/곽성순/ 2009/11/18

● 민간의 공공의료 참여는 인센티브 통해 자율로, 복지부, 공공보건의료에관한법률 개정안 공청회 7일 개최, 의료계, 공공의료 개념의 재정립 계기돼야 /최승원 기자/2010.06.08

174

기사

● "진정한 건보통합은 치료비 걱정없는 사회" 시민사회단체, 건보 보장성 강화 범사회운동 제안 /고신정 기자/ 2010

● 민주당 비례대표 당선 전현희에 쏠리는 눈 MSO(병원경원지원회사) 규제개선 등 기대/2008/04/23

● [인터뷰] 의료법 개정반대 앞장 선 곽정숙 민주노동당 의원/ 성하훈, 남소연/ 10.04.23

● “의료채권·MSO·인수합병, 惡의 3종세트”/ 송수연/ 2009/10/05

● 국내 해외환자 유치실적 뻥튀기?!/ 정태권 기자/ 2009년 10월 19일

● "정부가 보험사 리스크 관리해주나?" 보험사 개인질병정보 조회 '보험업법 개정' 비난 /권문수 기자 /2009-03-19

● 故 김대중 전 대통령과 의료계, 의약분업·건강보험 출범 등 의료계 틀 바꿔/ 음상준기자 / 2009-08-19

● ‘복지국가 소사이어티’의 김대중 복지 정책 평가에 대해, 김대중 정부의 복지 정책은 노동자에게 비용 떠넘기기 다/ 장호종/ 2009-08-29

● 전문가 평가 '참여정부 의료정책' 42점, 진흥원 "핵심 공약 이행은 대부분 미진-대통령 관심사는 성과 거둬"/ 박대진기자/ 2008-02-05 06:57

● "참여정부 의료정책, 지나친 국가개입주의" 한나라당 정형근·안명옥 의원 잇따라 제기…"분업 반드시 재평가"/ 안창욱기자/ 2004-10-31

● "병원 경 난은 지나친 평등주의 정책탓"/ 홍대업기자/2005-08-23/ 데일리팜

● 참여정부 최악의 정책 '의료산업화', 전문가 대상 설문조사...보건의료정책 종합평가 '낙제' /최은택 기자/ 2007-04-06 /데일리팜

● 참여정부 공공의료 정책 문제 있다/서울의대 의료정책연구실 허대석 실장/ 2004/11/09

● 이젠 이명박 보다 부활한 노무현이 더 무섭다/ 윤희용/ 2010.06.06

● "공공의료확충 방안, 행정편의주의 발상" 서울의대, 민간ㆍ공공의료 이원체제 고착…의료전달체계도 혼란/ 조우기자/2005-05-27

175