高雄醫學大學附設中和紀念醫院臨床試驗中心Kaohsiung Medical UniversityChung-Ho Memorial Hospital

Clinical Trial Center

【臨床試驗作業費 繳款單】繳費方式 □ 現場繳費 □ 支票

收據抬頭*(公司名稱) (*請務必填寫正確)

統一編號* (*請務必填寫正確)

申請者資料姓 名電 話 分 機手 機 傳 真地 址 郵遞區號：

計畫資料

IRB 編號 （新案申請免填） JIRB 編號 （非 JIRB 代審案件免填）計畫編號 （免審案、簡審案及基因特殊族群研究案申請免填）

計畫主持人計畫名稱

收費項目

臨床試驗中心 管理：□第 1 級距行政管理費收 3 萬元(研究經費 50 萬元以下，代號 1655)□第 2 級距行政管理費收 5 萬元(研究經費 50 萬元以上至 100 萬元以下，代號1655)□第 3 級距行政管理費收 10 萬元(研究經費 100 萬元以上至 300 萬元以下)□第 4 級距行政管理費收 20 萬元(研究經費 300 萬元以上至 500 萬元以下)□第 5 級距行政管理費收 25 萬元(研究經費 500 萬元以上至 1000 萬元以下)□第 6 級距行政管理費收 30 萬元(研究經費 1000 萬元以上，代號 1655)臨床試驗管理委員會 管理：□計畫稽核費(30,000 元、代號 1658)臨床試驗藥局 管理：□化療調劑費(40,000 元、代號 1149)□藥品基本設定費(15,000 元/每次、代號 1659)□藥品管理費(室溫_每一單位櫃位 15,000 元/年、代號 1654)

單位數： 總價：□藥品管理費(冷藏/冷凍_每一單位櫃位 25,000 元/年、代號 1654)

單位數： 總價：收件日期 西元 年 月 日 (由臨床試驗中心人員核對後填寫)

※繳費方式：一、支票：1.支票抬頭：『財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院』

2019/12 版

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2.郵寄地址：『高雄市三民區自由一路 100 號 總務室出納組收』 3.附回郵信封或請快遞取回收據

二、現場繳費：請至本院自由大樓 6 樓 總務室出納組(分機：5156)繳交。※繳費步驟：

一、請據實填寫相關欄位，勾選合適之收費項目金額。二、繳款時請檢附本繳款單至總務室出納組以供核對。

※附註說明：1. 自 2019 年 12 月 1 日起 IRB 審核通過之計畫案 (計畫同意函日期)，採用新收費辦法。2. 新收費辦法分為「藥品基本設定費」及「藥品管理費」。

(1)「藥品基本設定費」：a.每計畫案 採「單次性」收取費用。b.於該計畫案入案時，收取 15,000 元，藥品一經設定則不可退還。

(2)「藥品管理費」：a.每計畫案 採「逐年」收取費用。b.藥品管理費，採以「申請藥櫃空間大小」為收費標準。

「室溫櫃位」：每一單位櫃位大小為 40(L)×50(W)×20(H) cm3，每一單位費用為 15,000 元/年，二單位費用則為 30,000 元/年，依此類推。

「冷藏、冷凍櫃位」：冷藏每一單位櫃位大小為 50(L)×25(W)×20(H) cm3 ，冷凍每一單位櫃位大小為 22(L) ×25(W) ×20(H) cm3 ，每一單位費用為 25,000 元/年，二單位費用為 50,000 元/年，依此類推。

2019/12 版

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【臨床試驗作業費 明細表】 管 理 費

第 1 級距研究經費50 萬元以下(代號1655)

第 2 級距研究經費50 萬元以上至 100萬元以下(代號1655)

第 3 級距研究經費100 萬元以上至 300萬元以下(代號1655)

第 4 級距研究經費300 萬元以上至 500萬元以下(代號1655)

第 5 級距研究經費500 萬元以上至1000 萬元以下(代號1655)

第 6 級距研究經費1000 萬元以上(代號1655)

行政管理費 3 萬元 行政管理費 5 萬元 行政管理費 10 萬元 行政管理費 20 萬元 行政管理費 25 萬元 行政管理費 30 萬元

藥 品 管 理 費

藥品基本設定費 藥品管理費(室溫) 藥品管理費(冷藏/冷凍)

15,000 元/每次 每一單位櫃位 15,000 元/年 每一單位櫃位 25,000 元/年

化療調劑費 40,000 元/每案、(代號 1149)

計畫稽核費 30,000 元/每案、(代號 1658)

2019/12 版