불건강한행태...

불건강한행태: 개인의책임과사회의책임(1)

2013. 10. 30.서울의대 의료관리학연구소

박종헌

목차

행태에 대한 탐구(Search for behavior)

건강행태(Health behavior)

건강행태 모형(health behavior model)

건강행태 연구의 유의점

2

행태에 대한 탐구(SEARCH FOR BEHAVIOR)

3

행태(Behavior)

• 정의– 인간이 항상 의식적이거나 자발적이지는 않더

라도 무엇인가를 하거나 삼가며 하지 않는 것을 의미하며, 인간에게 행해지는 것을 의미하지는 않는다.

• 사회적 행태– ‘사회적’이라 함은 인간 자신이 다른 사람들과

맺는 관계를 의미하기 때문에, 사회적 행태는다른 사람들을 고려하는 인간의 사회적 행동, 사회적 행위, 사회적 실천을 포괄하는 개념이다.

Glanz, K., Lewis, F. M., Rimer, B. K. Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice (2nd edition). Jossey-Bass. 1997.Rummel, R. J. Understanding Conflict and War (Vol. 2) The Conflict Helix. Beverly Hills, California: Sage Publications. 1976. 4

Advent of ‘behavior’

Middle

Ages

Modern

Ages

• Humanism

• Rationalism

Postmodern

Ages

• Skepticism

• PluralismConcern abouthuman behavior

5

근대성: 이성적인간에대한믿음

6

• 이성적 인간– Descartes, ‘Cogito ergo sum’

• 인간은 명증하게 참이라고 인식하여 스스로의 정신에 명석하고 판명하게 나타나는 것만을 진리로서 받아들이는 이성적 존재

• 계몽주의는 고뇌하는 이성과 빈곤한 현실 사이의 간극을 메우는 지침서로 작동하였다.

– Weber • 근대적 산업자본주의와 관료적 국가기구는 최상의 목적합리적인 제

도

– Marx• 객관적 세계의 모순을 사유할 수 있는 인간 이성에 대한 확고한 신

뢰

– Foucault• 근대성이란 역사상의 한 시대라기보다 일종의 태도, 즉 인간이 자발

적으로 사유하고 느끼는 방식과 스스로 과업을 행하는 행위 방식

7

탈근대성: 이성적인간에대한회의

• Post-ism– 모든 계급 가운데 ‘오직 참으로 혁명적인 계급’으로 선언되었던

프롤레타리아트는 왜 사회주의 운동보다도 파시즘을 선택했는가?

• Skinner– 사람은 왜 불합리한 권위 앞에 복종하는가?– 인간의 이성 혹은 자유의지란 게 우리 몸 속 어디에 있단 말인가?

9

Operant conditioning

Organism ReinforcerReinforcement

(+ / -)

10

Operant conditioning in human?

• Skinner was rumored to develop the Skinner’s laboratory boxes for humans, but it only was the baby tender. However……

11

행태주의의형성

• 심리학적 행태주의의 분석 기본 단위– 반사: 환경이 제시하는 자극과 그에 대한 유기체의 반

응간의 기능적인 관계를 기술할 수 있는 일반적인 형식 행동을 기술하기 위한 기본단위

– 강화: 행동재현의 가능성을 높이는 것– 변별 자극: 특정한 반응이 보상되거나 보상되지 않을

것이라는 단서 혹은 신호로 작용하는 자극– 변별적 조작: 변별 자극에 조작적 반응을 학습하는 것– 조작적 조건화: 환경적 자극에 능동적으로 반응하여

나타내는 행동인 조작적 행동을 설명하는 것

행태주의로부터행태과학으로• 행태과학(behavioral science)

– 초기 행태주의 심리학이 전적으로 외부의 자극에 의한 반응관계로부터인간행태를 분석하려 하였기 때문에, 이념이나 동기, 감정, 태도 등의 영향을 배제하고 있다는 비판이 제기됨.

– 행태과학은 유기체와 자연세계 사이의 상호작용을 탐구하는 학문으로, 통제된 자연과학적 관찰과 엄격한 공식화를 통해 유기체의 행태를 연구.

– 이에 따르면 인간 역시 생물적, 사회적 유기체로 파악되며, 집단, 조직, 제도 등 사회환경적 차원과 이 환경에 적응하기 위한 지각, 학습, 동기등 개인 심리적 차원으로 행태분석이 수행됨.

13

건강행태(HEALTH BEHAVIOR)

14

Advent of ‘health behavior’

15

Advent of ‘health behavior’

16

Concept of health behavior (Kasl & Cobb, 1966)

• 예방적 건강행태(preventive health behavior)– 스스로 건강하다고 믿는 개인이 무증상 상태에서 질병을 예방하

고 발견하기 위한 목적으로 수행하는 모든 활동

• 질병행태(illness behavior)– 증상이나 징후 때문에 신체 감각이나 감정에 곤란함을 겪어서

스스로 건강하다고 확신하지 못하는 개인이, 이러한 상황을 판명해줄 수 있는 타인을 찾아 나서는 모든 활동

• 환자역할행태(sick-role behavior)– 스스로 혹은 다른 사람에 의해 질병이 있다고 여겨지는 개인이

낫기 위해 수행하는 모든 활동

17

Preventive health behavior

• 일차예방적 건강행태– 개인적인 비의료 활동: 수면시간, 식이습관, 체

중관리, 신체활동, 음주 등– 사회적 활동: 안전벨트 및 오토바이 헬멧 착용,

안전한 노동환경 조성, 안전한 성 행위 등

• 이차예방적 건강행태– 명확히 질병을 예방하는 것보다 조건의 조기

발견을 용이하게 하여 그 영향을 감소시키는행태

– 정기 건강검진

18

Illness behavior

• Suchmans’s Stage of illness model

증상 경험 환자 역할 시작 의료인과의 접촉 의존적 환자 역할 회복과 재활

무언가 안 좋다 정상적 역할 면제 전문가 조언 추구 전문가 치료 수용 환자 역할 종료

• 민속의료• 자가투약

• 환자 역할의일시적 정당화• 비전문가적 의뢰

• 환자 역할의합법적 정당화• 치료자 고르기• 의사-환자 관계시작• 비전문가적 의뢰

• 전문가의 치료• 의사-환자 관계

• 정상적 역할 회복

19

Sick-role behavior (Parsons, 1951)

환자: 환자역할 의사: 전문직역할

의무:

가능한 빨리 나아지려 할 것

의료전문가의 조언을 구하고 의사에 협력

할 것

기대되는바:

질병에 대해 고도의 기술과 지식을 적용

할 것

그 자신의 이해, 돈에 대한 욕망, 출세 등

보다 환자 및 지역사회의 복지를 위해 행

동할 것

객관적이고 감정적으로 사심이 없을 것

전문직 업무규칙에 따라 지도할 것

특권:

그들의 정상적인 활동 및 책임을 포기할

수 있음

치료가 필요하고 환자 자신의 결정이나

의지에 의해 나아질 수 없다고 여겨짐

권리:

환자를 신체적으로 검사하고 신체적이고

사적인 생활의 친밀한 영역으로 조사할

권리가 인정됨

전문직 업무에서 충분한 자율성이 인정됨

환자에 대한 권위를 점함

20

건강행태 모형(HEALTH BEHAVIOR MODEL)

21

건강행태모형개요

개인 건강행태 이론

사회적, 문화적, 환경적 건강행태 이론

개인간 건강행태 이론

건강행태 변화의

지역사회 및 집단 중재

모형

• 건강믿음모형

• 합리적 행동이론 및

계획된 행태이론

• 범이론적 모형

• 예방책 채택과정 모형

• 보호동기이론

• 보건서비스이용모형

• 사회인지이론

• 사회연결망 및 사회적

지지

• 스트레스. 대처와

건강행태

• 혁신확산이론

• 지역사회 및 조직변화

이론

• 커뮤니케이션이론

• PRECEDE-PROCEED 모형

• 사회마케팅

22

Theory or ModelN. of articles

In 497 articles

Health Belief Model

Social Cognitive(Learning) Theory

Self-efficacy

Theory of Reasoned Action(Planned Behavior)

Community organization

Stages of Change/The Transtheoretical Model

Social Marketing

Social Support, social networks

Precede-Proceed Model

Diffusion of innovations

Stress and coping

Relapse prevention

Economic Models

Information processing

Health Locus of Control

Patient-provider interaction

Empowerment

Protection Motivation Theory

Behavioral theory

Communication theory, persuasive communication

Decision making

100

74

74

66

50

50

44

37

28

27

24

23

21

21

21

18

17

10

10

9

8자료: Glanz 외(1997)

23

Health Belief Model (1)

Age

Gender

Ethnicity

Personality

Socioeconomics

Knowledge

Individual behaviors

Cues to action

Modifying Factors Individual Beliefs Action

Perceivedsusceptibility

to and severity of disease

Perceivedbenefits

Perceivedbarriers

Perceivedself-efficacy

Perceivedthreat

• 결과 행태로 이어지는 변수 파악이 목표• 모형에서 변수들 사이의 관계가 뚜렷하게 정의되지 못하는 측면이

있음.

24

Health Belief Model (2)

개념 정의

지각된 민감성

(Perceived Susceptibility)개인이 건강문제의 위험을 느끼는 정도

지각된 심각성

(Perceived Severity)개인이 건강문제의 결과가 심각할 것이라 믿는 정도

지각된 이득

(Perceived Benefits)개인이 행동이 초래할 것이라 믿는 긍정적 결과물

지각된 장애

(Perceived Barriers)개인이 행동이 초래할 것이라 믿는 부정적 결과물

행동을 위한 계기

(Cues to Action)개인이 행동하도록 동기를 부여하는 외적 사건

자기효능감

(Self-Efficacy)행동을 취하기 위한 자신의 능력에 대한 믿음

25

Health Belief Model (3)• 근로자의 금연프로그램 참가의도와 관련된

요인(예방의학회지 32(3), 1999: 297-305)

26

Perceived Benefits or Barriers

Cues to Action

• 개인 외부의 사건– 대개 사회 혹은 구

조적 요인인 경우가많음

Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (1)

• 의사결정 균형에는 변화의 장점을 고려하는 지지(Pros)와 변화의 단점을 고려하는 반대(Cons)가 영향을 미침.

• 자기효능감(self-efficacy)에는 다르게 펼쳐지는 상황에서 건강 행동을 할 수 있다는 자신감(Confidence)과 다르게 펼쳐지는 상황에서건강하지 않은 행동을 하려는 유혹(Temptation)이 영향을 미침.

자기 효능감(self-efficacy)

의사결정균형(decisional balance)

변화단계(stages

of change)

변화과정(processes

ofchange)

29


• 행태의 변화는 여러 단계를 거쳐 발생. 어떤 단일 이론도 행동변화의 모든 복잡성을 설명할 수 없음. 그러므로 주요 이론들을 통합한더욱 설명력 있는 모델이 필요

• 각 개인의 변화 단계에 적합한 중재 프로그램을 제공한다면 성공적인 행태 변화과정을 이끌어내고 지속시킬 수 있음

stages of change

Pre-

contemplationcontemplation Preparation Action Maintenance

processesof

change

인식 증진

극적 안도감

환경 재평가

자기 재평가

자기 해방

반조건화

조력관계

강화관리

자극통제

30


개념 정의

1. 인식 증진(Consciousness raising) 건강행태에 관한 정보, 교육, 개인적 환류를 통해 깨달음이 증가.

2. 극적 안도감(Dramatic relief)건강하지 못한 행태 때문에 두려움, 공포, 걱정을 느끼는 것. 혹은

건강행태로 바꿀 수 있다는 것을 듣고 고무와 희망을 느끼는 것.

3. 자기재평가(Self-reevaluation)건강행태가 현재 자신의 모습과 미래의 모습에 중요한 부분임을

알게 되는 것.

4. 환경재평가(Environmental reevaluation)자신의 건강행태 혹은 건강하지 못한 행태가 타인에게 영향을

준다는 점을 깨닫는 것.

5. 사회적 해방(Social liberation) 사회가 건강행태에 더 지지적인 것을 깨닫는 것.

6. 자기해방(Self-liberation)변화하고 헌신할 수 있는 능력이 있다는 믿음과 그 믿음을 통해

다시 전념하는 것.

7. 조력관계(Helping relationship) 변화를 지지하는 사람들을 찾아나서는 것.

8. 반조건화(Counter-conditioning) 더 건강한 행동이나 인식으로 건강하지 않은 행동을 대체하는 것.

9. 강화관리(Reinforcement Management)긍정적 행동변화에 대한 보상을 늘리고 건강하지 않은 행동에 대한

보상을 줄이는 것.

10. 자극통제(Stimulus control)건강하지 않은 행동을 하도록 하는 조건을 없애고 건강행동을

하도록 하는 조건을 늘리는 것.

31


범이론적 모형 예방책 채택과정 모형

I. 고려전 단계I. 문제를 모르는(Unaware of the issue) 단계

II. 문제에 관여되지 않은(Unengaged by the issue) 단계

II. 고려(Contemplation) 단계 III. 행동여부를 결정하는(Deciding about acting) 단계

III. 준비(Preparation) 단계IV. 행동하지 않을 것을 결정하는(Deciding not to act) 단계

V. 행동할 것을 결정하는(Deciding to act) 단계

IV. 행동(Action) 단계 VI. 행동하는(Acting) 단계

V. 유지(Maintenance) 단계 VII. 유지(Maintenance) 단계

VI. 종료(Termination) 단계

• 범이론적 모형이 점진적이고 지속적인 행태변화에 적합한 모형인 반면, 예방책 채택과정 모형은 개인이 심사숙고해서 결정하는 행태변화에 적합

• 예방책 채택과정 모형은 범이론적 모형의 고려전 단계를 행태에 대해 인식조차 없는 단계와 관심을 두지 않는 단계, 행태를 실천하지 않기로 결정하는 단계로 구분

32

Transtheoretical Model & Precaution Adoption Process Model (4)• 범이론 모형을 기초로 한 농촌지역 성인의 금연행

위에 영향을 미치는 요인(대한간호학회지 제35권제7호, 2005)

33

Social Cognitive Theory (1)

• 1970년대 Bandura에 의해 소개됨.• 보상이나 처벌의 조작 결과로서만 인간의 행동이 결정된다는 기존

학설을 부정.• 사람의 행동은 다른 사람의 행동이나 주어진 상황을 관찰하고 모방

함으로써 이루어짐.• 개인 요인 중에서도 핵심적인 부분은 행태를 상징화하는 것, 행태

결과를 기대하는 것, 다른 사람을 관찰함으로써 배우는 것, 행태 수행에 대한 확신을 갖는 것, 행태를 스스로 결정하거나 조정하는 것, 경험을 반영하거나 분석하는 것 등

34


개념 정의

개인적특성

자기효능감(Self-efficacy) 행태를 수행할 수 있다는 개인의 확신

행동능력(Behavioral capability) 행태에 관한 개인의 지식과 기술의 수준

예측(Expectations) 행태를 바꾼다면 발생할 것이라 생각되는 것

기대(Expectancies) 예측된 결과가 유리한지 혹은 포상 받는 것 같은지에 대한 생각

자기통제(Self-control) 변화하기 위해 개인이 수행해야 할 통제의 정도

감정적 대응(Emotional coping) 행태 변화에 수반된 감정들을 조절하는 개인의 능력

환경적특성

대리습득(Vicarious learning) 타인의 행태와 그로 인한 결과를 관찰함으로서 개인이 배우는 것

상황(Situation) 행태가 발상하는 사회물리적 환경과 그러한 요인에 대한 개인의 인지

강화(Reinforcement) 개인의 행태에 대한 긍정적 혹은 부정적 반응

상호결정주의(Reciprocal determinism)

개인이 개인적 특성, 사회환경적 계기에 기반하여 행태를 변화시키고,

행태에 적응하도록 하는 반복적인 과정

35


• 사회인지이론에 의한 초등학생의 레저시간 운동량 관련요인(조선대학교 보건학박사논문, 2009)– 상황: 사회적 상황, 부모/친구, 물리적 상황– 자아효능감: 사회적 지지, 장애극복, 대안마련– 결과 기대: 신체적 결과, 사회적 결과– 자기조절: 목표설정, 자기모니터링, 사회적 지

지, 강화, 장애극복

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Social network and social support (1)• 사회 연결망(social network): 개인을 중심으로 하는 사회

적 관계들의 연결망 구조. 상호성, 강도, 복잡성, 밀도 등의 특성.

• 사회적 지지(social support): 사회적 관계(social relationship)의 중요한 기능으로 정서적, 도구적, 평가적, 정보적 지지 등의 아형으로 구분됨. – 정서적(emotional) 지지: 타인으로부터 얻는 “사랑과 보살핌, 동

감과 이해, 혹은 존경과 호의” 등.– 도구적(instrumental) 지지: 식료품 구매, 전화, 요리, 청소와 같은

실질적 필요에 대해 도움을 주거나 지원하는 것.– 평가적(appraisal) 지지: 의사결정에서 적절한 피드백을 주거나

혹은 어떤 행동경로를 취할지 결정하도록 돕는 것.– 정보적(informational) 지지: 특정 요구를 충족시키는 과정에서

충고나 정보를 주는 것.

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Social network and social support (2)Social Networks

and Social Support

Stressors

Physical, Mental, and Social

Health

Individual Coping

Resources

Problem-solving abilities Access to new contacts and information Perceived control

Organizationaland Community

Resources

Community empowerment Community competence

Health Behaviors

Behavioral risk factors Preventive health practices Illness behaviors

1

2

5

43

2a

4a

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Social network and social support (3)개념 정의

사회연결망의구조적특성

호혜성(Reciprocity) 관계에서 자원과 지지 모두가 주어지고 수용되는 정도

강도(Intensity) 혹은 견고함(Strength) 사회적 관계가 정서적 친밀감을 제공하는 정도

복잡성(Complexity) 사회적 관계가 많은 기능들을 제공하는 정도

공식성(Formality) 사회적 관계가 조직적 혹은 제도적 역할의 맥락에서 존재하는 정도

밀도(Density) 연결망 구성원들이 서로 간에 알고 상호작용하는 정도

동질성(Homogeneity) 연결망 구성원들이 인구학적으로 유사한 정도

지리적 분산(Geographic dispersion) 연결망 구성원들이 초점 인물과 근거리에 사는 정도

방향성(Directionality) 한 쌍의 구성원이 동일한 권력과 영향력을 공유하는 정도

사회연결망의기능

사회 자본(Social capital) 호혜성 및 사회적 신뢰 규범에 의해 특징지어진 자원들

사회적 영향(Social influence) 다른 사람의 행위에 의해 사고와 행위가 변화되는 과정

동료애(Companionship) 연결망 구성원들과 여가를 나누는 등의 활동

사회적지지(Social support) 사회적 관계와 사람들 사이 거래를 통해 교환되는 지원과 도움

사회적 지지의 유형

정서적 지지(Emotional support) 공감, 사랑, 신뢰, 보살핌의 표현

도구적 지지(Instrumental support) 유형의(tangible) 지원과 제공

정보적 지지(Informational support) 조언, 제안 및 정보 제공

평가지지(Appraisal support) 자기평가에 유용한 정보

39

Social network and social support (4)

• 일부 도시 저소득층 주민의 사회적 지지와자가평가 건강수준(예방의학회지 36(1), 2003: 54-62)– 사회적 지지를 기능적 지지와 구조적 지지로

나누어 측정• 기능적 지지: MOS-SSS 도구 번역• 구조적 지지: 도움을 받을 수 있는 친한 사람의 수

40

한국 건강행태 현황

분석대상

• 2010년 **시 50대 남성 중,– 2008-2009년 심뇌혈관질환, 만성신장질환, 고

혈압 합병증, 당뇨병 합병증으로 의료기관을이용했던 사람 제외

– 일반건강검진 비수검자 제외– 소득수준은 보험료 4분위로 대리 측정

50대남성건강행태

45.5%43.7%

41.4%

36.8%

30.0%

32.0%

34.0%

36.0%

38.0%

40.0%

42.0%

44.0%

46.0%

48.0%

50.0%

1 2 3 4

흡연

53.6% 53.0% 52.7%

56.7%

40.0%

45.0%

50.0%

55.0%

60.0%

1 2 3 4

고위험음주

75.7% 76.3%77.5%

74.0%

60.0%

62.0%

64.0%

66.0%

68.0%

70.0%

72.0%

74.0%

76.0%

78.0%

80.0%

1 2 3 4

비신체활동

50대남성고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증

47.7% 47.4%

45.4%46.5%

30.0%

32.0%

34.0%

36.0%

38.0%

40.0%

42.0%

44.0%

46.0%

48.0%

50.0%

1 2 3 4

이상지질혈증

24.5% 25.2%

20.4%19.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

1 2 3 4

고혈압

11.7% 11.3%10.3%

7.9%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

1 2 3 4

당뇨병

개인 vs. 사회 (1)

• 개인이 사회적 관계를 형성하는가, 아니면사회적 관계가 개인을 형성하는가?– “구조와 행위”의 문제

Structure

MarxismFunctionalism

Feminism

Behavior is shaped by structural forces

beyond our control

Action

InteractionismPhenomenology

People can control their social world

개인 vs. 사회 (2)• 사회구조

– 사회적 재생산에서 반복적으로 영향을 미치는 규칙과자원

– 인간의 사회에는 전통, 제도, 도덕적 코드, 어떤 일을하는 기존의 방법과 같은 사회구조가 형성되어 있음.

– 구조는 마치 건물을 구성하는 바로 그 벽돌들로 매 순간마다 계속해서 새로 짓는 건물이라고 이해해야 함

• 행위– 사회구조에 영향을 받은 개인 행동의 반복으로 구조

가 재생산됨.– 반대로 인간이 사회구조를 무시하고, 대체하여, 다르

게 생산하려고 시도한다면 사회구조는 어느 정도 변화하거나 재창조됨.

개인 vs. 사회 (3)

• 상호영향력 판단의 근거는 구체적인 데이터와 지표– 개인 혹은 사회구조적 변화 영향을 어떻게 측정할 것인가?– 한국 사회구조와 개인행태에 적합한 장기적인 자료구축방안 및

분석방법 개발이 필요

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