의료관리학 연구 발표

미국의 의료제도

4-6조147 정의기 149 정종원 151 정한진 153 정현석166 천성민 172 최재웅 181 허세범

1.미국 의료제도의 역사

-[루즈벨트 대통령]1929년 대공황으로 개인과 병원의재정 상태 악화Blue Cross와 Blue shield를 만들고 루즈벨트 대통령(민주당)으로 정권이 바뀌면서 사회보장법 정착

-[트루먼 대통령] 1946년 전국민 의료보험을 도모하였으나 실패(원인 : 민간의료보험 증가/ 중산계급의 공적의료보험 불필요/의사협회의 반대)

-[존슨 대통령] 1965년 Medicare와 Medicaid 창설(원인 : 60년대 전반기에 미국 노인의 절반이 보험에 들지 못한 것을 계기로 노령자와 빈민층에게 보험혜택을 주기 위해서 생김)

-[닉슨 대통령] 의료비의 급증으로 Managed care개념도입 / HMO창설

-[포드 대통령] 공적 전국민 보험안을 계획하였으나Watergate사건으로 닉슨이 실각하고, oil shock로 재정이 악화되는 등 계획 실패

-[레이건 대통령] 의료 문제를 개인의 문제로 취급하여시장원리를 도입 하여 의료비 급증의 부작용 발생

-[전 부시 대통령] 여전히 의료제도에 정부개입을 부정적으로 생각

-[클린턴 대통령]포괄적 의료보험제도를 구상하였으나공화당의 반대로 포기. 클린턴의 의사와 반대로 선거에서 압승한 공화당이 공적의료제도 복지제도 재정 삭감

-[현 부시 대통령] “의료보험제도에 대한 혁신이 필요하며 이를 위해 건강저축계좌를 도입하는 등 개인책임을강화 할 것이며, 대학에 펀드를 육성해 신기술 프로그램을 마련하는 등 교육제도 개혁에 나설 것”

2. 미국 의료 현황

-미국의 보건 의료 비용(GDP 당)

-미국의 사보험/공공보험

-보건의료 지표 – 평균수명

영아사망률

-미국 국민의 의료 보험 가입률

보건 의료 비용(GDP 당)

Total expenditure on health - % of gross domestic product Number of years, 2003

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미국의 사보험/공공보험

Public expenditure on health, % total expenditure on healthNumber of years, 2002

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*2001. **2000. Note: Public-private split for the Netherlands is not available for 2002.

보건의료 지표 -평균수명

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OECD 평균

Life expectancy: totalNumber of years, 2001

보건의료 지표 -영아사망률

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OECD 평균

Infant mortalityDeaths per 1 000 live births, 2002 or latest available year

미국 국민의 의료 보험 가입률

3.미국의 의료제도

공적 의료 제도Medicare : 65세 이상 노인, 신체 장애자Medicaid : 일정 소득 이하의 저 소득자

민간 사회 보험Major Medical HMO (Health Maintenance Organization)PPO (Preferred Provider's Organization) POS (Point of Service)

공적 의료제도

Medicare

-Part A : Hospital Insurance

-Part B : Supplementary Medical Insurance

-Part C : Medicare Advantage

-Part D

입원보험(Part A : Hospital Insurance)

1.적용범위 : 상당 기간 세금 납부한 실적이

있거나, 이에 상응한 65세 이상 노인

2.보험재정 : Social Security Tax(회사 + 노동자, 20년 이상) + 연방정부 예산

3.급여범위 : 입원진료에 대해서 일정 금액

부담(완전 무료 아님!)

4.관리운영체계 : 연방정부

5. 우리나라의 국민연금 의료보험판!

보충의료보험(Part B : Supplementary Medical Insurance)

1.적용범위 : Part A에 가입한 65세 이상 노인 중

원하는 사람에 한해 추가 가입

2.보험재정 : 보험금(2004년, 매달 66달러 60센트)

+연방정부 예산

3.급여범위 : 외래진료, 의료 장비 서비스에 대한

급여 지급

4.관리운영체계 : 연방 정부

5. 우리나라의 의료 보험과 유사(단, 65세 이상만)

Part C : Medicare Advantage급여에 따른 분류방식이 아니고 관리의료 방식

연방정부가 보험료를 부담하여 원하는 대상자를 민간보험에 등록

Part D2006년부터 시행

외래처방에 대한 급여를 대상

제정은 보험료 25.5%, 정부지원금 74.5%

월 보험료는 약 35달러

Medicaid

1.적용범위 : 다른 사회 보험 없는 저소득층

2.보험재정 : 연방정부 + 주정부

(개인부담 X)

3.급여범위 : 입원, 외래, 각종 검사,

간호서비스. (각 주마다 다름.)

4.관리운영체계 : 주정부가 직접 운영

5.우리나라의 의료 급여(공적 부조 형식)이라 생각하면된다.

민간 의료보험

HMO

1. 특징 : 환자는 특정 보험 회사의 보험 상품에 가입하고, 그 보험 회사가 지정해 주는 일차 진료주치의(또는 병원)에게만 진료를 받음질병 예방에 중점(예: 'Kaiser Permanente )

2. 장점: 매달 내야 하는 보험료가 쌈

3. 단점: 지정된 의사(또는 병원)에서만 보험의

혜택이 있음

환자를 선택해서 받음(만성 질환자 기피)

–> 의료 서비스 질적 저하

PPO

1. 특징 : HMO + 전통적 의료 보험의 혼합형

2. 장점 : 주치의를 지정할 필요 없이 보험회사가 지정하는 의사(또는 병원)의 범위 내에서환자가 자유롭게 선택

3. 단점 : 제한된 자유, HMO에 비해 비싼 보험료와 진료비

POS

1. 특징 : PPO의 성격을 띤 HMO(HMO보다 융통성 있는, PPO보다 싼)질병 예방에 초점 -> 치료 이외에도 백신헬스장 할인, 건강 프로그램 有

2. 장점 : HMO보다 선택권이 넓음

3. 단점 : 여전히 정해진 network 외 의사(또는병원)에게 진찰받는 경우, 비용 상승

제공제공제공예방진료

추가부담으로 원하는 외부 제공자에게 진료 가능

추가 부담으로네트워크 벗어난진료가능

불가능계약된 제공자이외의 제공자

환자본인일차 진료의가조정

일차 진료의가문지기 역할

진료의 조정

불필요추가부담을 하고원하는 진료의에게

일차 진료의가전문의에게

의뢰

PPOPOSHMO

-HMO가 보험수가는 낮지만 제한이 많고 질이떨어지는 문제

치료, 검사에 소극적

-Medicare/Medicaid도 한도, 기한에 제한 & 자격 제한 엄격하고 극빈층에 들지 못하면 아무데도 들 수 없음

미국 의료제도의 현황

5.한국과 미국의 비교

형평성의 저하공보험 재정불안으로 개인부담금 급증

문제점

나쁘다좋다접근성

민간보험 위주사회보험보험의 종류

14%3%보험미가입자

GDP의 13.9%

($4,869)

GDP의 6%

($931)

의료비

미국한국

요약

개인주의+지방분권주의+민간보험

자원배분,접근성에서 형평성에 어긋남

민간보험 위주

기업의 부담 증가

고비용 저효율

다양한 선택의 자유 존재

CASE

1.한국 부자 vs 미국 부자

55세/ 한국 남자

- 특별한 문제 없이 지내던 김씨는 운동시 심해지는 호흡곤란으로 서울대 병원을 방문하였다. 검사 결과 angina, 3VD로 진단 받았고, 8일간 입원하여 CABG 수술을 받았다.

김씨의 치료비

-입원료 : 80만원-수술료 : 400만원 + 380만원(재료비)+100만원(마취료)-투약, 주사, 처치 : 250만원-방사선 검사 : 200만원-기타 비용 : 90만원

-합계 1500만원-이 중 의료보험에서 1000만원을 지급 받았고, 본인은 500만원

만 지급하였다. 김씨의 연봉은 5 억원이고,1년간 지불하는 의료 보험비는 250만원이었다.(연봉의 2.24%)

-평소에 건강에 관심이 많았던 김씨는 이런 사태를 대비하여 보험에 다양한 건강보험에 가입해 있었고, 교보 다이렉트 건강보험에서 보상금 1000만원을 받았다.

62세 미국남자

- 평소 건강하던 Richard씨는 아침에 조깅하던중 갑자기 숨쉬기 힘들어지고, 가슴에 통증이생겨 병원 응급실을 방문하였다.응급 검사 결과 angina로 확진 되었고, 적응증이 되어서CABG를 시행했다.

Richard의 치료비

-입원료 : 9000$-수술료 : 3만6000$ + 4만$(재료비)+1 만5000$원(마취

료)-투약, 주사, 처치 : 2만 5000$-방사선 검사 : 2만$-기타 비용 : 1만$-총합 15만5000$

-Richard씨는 큰 로펌에서 일하는 유능한 변호사로 연봉이100만 달러에 이를 정도로 수입이 많았다. Richard씨는PPO의 일종인 healthcare international 의 executive회원으로 치료비 전액을 보상 받았다.

예상해본 Richard씨의 보험료

2.한국 중산층 Vs 미국 중산층

38세 한국여자

-서울에 거주하는 젊은 직장여성인 영희는 직장에서 실시한 건강검진 혈액검사에서 이상소견을 보여 정밀진단을 위해 서울 S병원에의뢰되었다. CML 진단 하에 글리벡 치료

-CML로 2년 전부터 4 tab/day 복용

-전국민 건강보험 가입

-월 보험료 : 3만5천원

(150만*4.48%*1/2(직장보조))

-중증질환자 등록 : 본인부담 10%

-1달 글리벡 약값 : 30만원

(4 tablet*30day*\25000*10%)

-비교적 저렴한 보험료, 10% 본인부담

-단일보험으로 직장에 따른 차이 없음

-글리벡 환자지원프로그램 : 한국노바티스10%지원 받으면 약값 무료

40세 미국여성

-미국 보스턴에 거주하는 평범한 젊은 주부 케이티는 두 달째 계속되는 감기와 멈추지 않는잇몸 출혈을 주소로 병원에 내원하였다. CML진단 하에 글리벡 치료 결정하였다.

-CML로 2년간 4 tab/day 복용

-남편이 중소기업에 다녀 저렴한 보험 가입

=> 월 $100 / person

deductible $2,400 coinsurance 30%

-1달 글리벡 약값 : $1,220 (120만원)

(4 tablet*30day*$30 2400/12)*30%+2400/12

-메디케이드 적용을 받기 위해 이혼

-보험에 따라 보험료와 본인 부담률 천차만별!

비싼 보험일 경우 월 $10-20 부담하기도

싼 보험일 경우 약값의 50%까지 부담

-대체적으로 한국보다 훨씬 비싸고 불리한 편

-수입이 있어서 메디케이드 적용 못받지만 좋은 보험을 감당할 능력이 안되는 계층이 가장 곤란

3.한국 빈곤층 vs 미국 빈곤층

빈곤층-한국인

50세 한국인

-심와부 통증과 구토 및 식욕부진 증상이 있어급성 충수돌기염 진단하에 응급수술이 시행하였다.

-4일 입원하고 퇴원

-의료보호 1종을 따려고 노력 중이었으나, 그 기준이 까다로워 현재 의료보호 2종이다.

-진료비가 일반 사람의 80~90% 다.

-입원비부터 식대까지 28만원

-20만원 이상이므로 대불 신청하고 무이자 할부신청 중이다.

12세 미국 남자아이

-스미스씨의 아들인 조지가 얼마 전 오른쪽 아랫배가 아팠다. 동네 병원을 가보고는 싶었지만, 100불의 진료비 때문에 갈 수가 없었다. 복통이 심해지고, 구역 구토 증상이 심해져서medicaid 적용 환자를 받는 병원을 찾아본후, 응급실에 방문하였다. 응급차? 500불이다. 급성 충수돌기염으로 응급수술이 시행.

-수술하고 나서, 수술 부위의 통증이 있었지만 맹장수술의 경우 다음날 퇴원하지 않으면 이틀째부터의 입원비(제일 싼 입원실이 2500불)에 대하여 medicaid 에서 지원금이 나오지를 않는다하여 퇴원 할 수 밖에 없었다. 억울했지만, 그나마 medicaid 의 도움이 없이 무보험이었더라면13,000불(천3백5십만원)을 내야 했다는 걸 알고는 그나마 다행이라고 생각했다.

맺음말

참고문헌

-http://www.healthcareinternational.com

-http://insu.gseshop.co.kr/index.jsp

-http://www.oecd.org/

-http://www.proz.com/kudoz/725448

-미국의 의료보장, 한울 아카데미, 김창엽 지음

-Cost of Gleevec, The Leukemia & Lymphoma Society BBS