미국의 의료 제도

Contents

1. 미국의료현황1. 미국의료현황

2. 미국의료제도의역사2. 미국의료제도의역사

3. 미국의료보험제도3. 미국의료보험제도

4. 의료전달체계4. 의료전달체계

5. 미국의료제도의최근변화5. 미국의료제도의최근변화

6. 미국과한국의료제도6. 미국과한국의료제도

일반 현황

인구 : 296,410,400 명1인당 GDP : $ 41,789총 인구에 대한 65세 이상 인구 비율 : 12.4%총 노동 가능 인구에 대한 65세 이상 인구 비율 : 21.1%경제 성장률 : 3.2 %(OECD country statistical profiles 2005)

Total expenditure on health per capita (2007)

Public and private expenditure on health (2004)

Life expectancy at birth: total (2004)

Infant mortality (2004)

ㅊ

Obesity (2004)

미국의료제도의 역사

미국 의료 제도의 역사

미국 의료 제도의 역사

미국 의료 제도의 역사

미국 의료 제도

민간 의료보험

공적 의료제도

공적 의료제도

Medicare(사회보험)Medicaid(공적부조)재향군인보건의료관리체계산재보험

Medicare

적용대상65세 이상(10년 이상 사회보장세 부담)장애인(심사과정 통해 선발)말기신부전(투석이나 신이식 필요)

Medicare

구성Original Medicare Plan: Part A + Part BMedicare Advantage Plan : Part CPart D (Prescription Drug Coverage)

Part A (병원보험 또는 입원보험)

가입 : 강제가입급여 내용입원환자에 대한 병원서비스퇴원 후 전문요양원에서의 요양서비스퇴원, 퇴소후의 가정의료서비스호스피스, 간호서비스

급여 방식연간면책액제도(Annual Deducible) + 본인 일부 부담제

재원 : 근로자의 사회보장세진료보수 지불 방식 : 진단군별 정액지불방식

Part B (보충적 의료보험)

가입 : 임의가입. Part A가입자 중 월액 보험료 지불급여 내용 :

의사의 의료서비스외래병원 서비스물리치료,작업치료

- PartA에서 급여가 되지 않는 부분

급여 방식국가부담 + 본인부담

재원연방정부 일부 재원 + 월정액보험료(대개 연금 공제)월정액보험료 : 본인 수입에 따라 책정(2007.1~)

진료보수 지불 방식- 진료수가표(Fee Schedule)에 의한 성과불 방식이 채택

Part C (Medicare Advantage)

민간보험회사Part A와 Part B 의 급여내용 포함, 대부분은Part D도 포함 + special offer대상자 :

케어가 제공되는 지역에 거주할 것파트A와 파트B 양쪽에 가입할 것

말기 신장병환자가 아닐 것

급여방식 : 미리 1인당 정액의 수가가 지불

Original Medicare Plan

Part A Part B(hospital) (Medical)

Part D(Prescription Drug Coverage)

Medigap(Medicare Supplement Insurance) Policy

Medicare Advantage Plans like HMOs and PPOs

Part C

+

+

+

OR

Part D(Prescription Drug Coverage)

Medicaid

적용대상 : 다른 사회 보장프로그램에 적용 받고 있지않은 저소득층으로 의학적으로 취약한 계층

Categorically needy : 다른 사회복지제도와 관련하여 대상이 되는 제도대상자Medically needy : 메디케이드 고유의 기준에 의해 대상이 되는 의료필요자Special Group

각 주 독립적 운영

급여내용제도대상자에 대한 필수급여서비스입원 및 외래 진료비, 검사 및 X-ray 촬영비, 의사진료비, 간호요

양소비용 (21세 이상의 경우), 가족 계획 비용, 조산원, 지역 사회클리닉, 이민자나 홈리스를 위한 보건소

제도대상자에 대한 州의 임의급여가 가능한 서비스제도대상자에 대한 급여를 행할 경우의 필수급여

재원연방정부와 주정부의 세입. 본인 부담 없다.

Medicaid

공적 의료제도

민간 의료보험

Blue Cross / Blue Shield

• 비영리조직

• 이사회에 의하여 운영되는 자율적인 단체– 이사회란?

• 지역의 지도자나 기업, 노동자, 소비자대표, 의사, 병원 등으로구성

• 각 주의 주법(Blue Laws)에 의해 활동이 규제됨

• 각 주 보험국의 감독을 받음

HMO (Health Maintenance Organization)

HMO (Health Maintenance Organization)

• 보험자와 의료공급자가 합쳐진 보험료 사전 지불방식의 회원제 의료제공계획

• 가입자는 지정된 의료기관 과 의사에게만 진료받을 수 있음

– 다만, 응급시에는 HMOs의 승인을받아 다른 지정외 의료기관 및 의사에게 진료를 받을 수 있음

• 지불방식은 선불방식, 인두 할정액청부방식으로가입자는 보험료(년 또는 월회비)를 가입시 일정액으로 선납하고 그 예산범위 내에서모든 의료서비스를 제공받음

HMO의 유형

고용 의사 유형하나 이상의 지정된 지역에서 모든 의료 서비스를 받음

회원들은 자신의 모든 치료를 조정해 줄 주치의를 선택

독립 의사 유형(IPA)전국적으로 가입자가 가장 많은 유형

IPA에 속해있는 의사들 중 누구든 원하는 대로 선택할 수 있음.의사는 환자 일인당 or 진료당 지불비용의 형식으로 치료비를 받음

그룹 유형HMO에서 단일 의사 그룹과 계약을 맺음보통 다양한 진료 분야의 전문의들이 연합한 그룹

서비스 제휴망 유형근본적으로 그룹 유형과 동일하지만 하나가 아니라 몇 개의 단일분야 또는 다양한 분야의 의료진과 계약한다는 점이 다름

HMO 전통적 민간보험

긴급 상황을 제외하고, 반드시 HMO와 제휴한 의사에게진료

자신이 원하는 의사를 선택

매달 지불하는 보험료만으로모든 의료 서비스를 받을 수있음

공동 부담액과 자기부담금을추가로 지불하는 경우가 대부분

의료를 받을 때마다 서류작성이나 제출들의 작업은 거의없음

진료를 받을 때마다, 경우에따라서는 약을 처방받을 때에도 보상금 청구

전통적 보험회사와 HMO는 모두 고도로 통제된 기업을 운영하며 엄격한 주 정부 및 연방정부의 요구에 따라 정기적 검사를 실시함

PPO (Preferred Provider’s Organization)

• 보험 가입자의 의료기관선택의 자유를 어느 정도제한

• 의료기관에 대해 일정수의 환자를 확보해주는 대신 의료기관은 의료비억제 노력을 하며 환자는 의료비의 할인혜택을 보장받음

• 의료기관 선택의 폭이 HMO보다 넓음– 단, 비 지정의료기관에서 서비스를 받을 시에는 추가비

용을 지불 하여야함

POS (Point Of Service)

• HMO 와 PPO를 혼합한 형태

• 가입자가 의료서비스가 필요한 시점(point of service)에서 HMO, PPO 중에 하나를 선택하도록하는제도

• PPO와 마찬가지로 의사 네트워크를 제공하고 소속된의사에게 진료를 받는 경우 할인된 가격을 적용하며 그 외의 경우 높은 본인부담금을징수

일반 보험 제도

• 생명 보험회사, 손해 보험회사 등의 영리보험회사

일반 보험 제도

• 행위별수가제(Fee for service) 에 기초

• 상품별로 급여수준이 설정되고 그에 상응한 보험료가 결정됨

• 가입자가 선택가입

정리

HMO POS PPO

의뢰 일차 진료 의가전문의에게

추가 부담을 하고원하는 진료의에게

불필요

진료의 조정 일차 진료 의가문지기 역할

일차 진료 의가조정

환자 본인

계약된 제공자이외의 제공자

불가능 추가 부담으로네트워크 벗어난진료가능

추가부담으로원하는 외부 제공자에게 진교 가능

예방진료 제공 제공 제공

의료 전달 체계

의료전달체계

“The continuum of care”Outpatient & care serviceInpatient facilities & serviceManaged care & integrated organization

Primary care

Physician’s officeCommunity basedHome health care, ambulatory clinic

2nd, 3rd care

Organized physician staffContinuous nursing serviceEssential careInpatient->outpatient

Squeezed balloon effect!

미국 의료 제도의 변화

의료제도의 최근 변화방향 및 원인

미국 의료 제도의 현황과 문제점 ; 1. “세계 최고” 수준의 의료비, OECD “최하위” 수준의 건강 수준

2. 보험 미가입자의 비율 상승미국 국민의 약 15%( 4500만 명)가 무보험자

클린턴 개혁의 실패 ; 의료개혁보장법(Health Security Act)

의료 이상향 하와이 ; - 프리페이드 의료법(Prepaid Health Care Act.) ; 모든 사업주에게 고용인에 대한 의료보험급부 의무를 법적으로 부과

- SHIP(State Health Insurance Program)의 창설 ; 메디케이드,메디케어와 사업주 부담 의무 수혜 자격도 못되는 자들에 대한 급부확대를 위해서주 정부가 1980년 창설

- QUEST Program ; SHIP와 메디케이드를 접목시켜 관리의료의 일환으로1994년에 창설

의료제도의 최근 변화방향 및 원인

TennCare(Tennessee’s Medicaid-managed care program)미국 테네시 주의 빈민의료 프로그램으로주에서 강력하게 주도하는 Medicaid에Managed care제도

Consumer directed health plan(CDHP)- High deductible health plan (HDHP)- Health care accounts Health Reimbursement accounts(HRA)Health Savings accounts(HSA)

- Tiered benefit designs

의료제도의 최근 변화방향 및 원인

미국 의료 제도에 대한 평가

우리나라와의 비교

한국 미국

의료비 GDP의 6%(931$) GDP의14.9%(4869$)

보험미가입자 3% 14%

보험의 종류 사회보험 민간보험위주

보험료 책정 질병에 걸릴 확률에의거

소득에 비례해서 부과

접근성 좋다 나쁘다

문제점 공보험 재정 불안으로 형평성의 저하

개인부담급증

미국 의료 제도의 특징

○ 의료분류체계(Romer, OECD)- 자유기업형, 소비자주권형- 전국민 대상으로 하는 NHS, NHI와는 달리 자유시장 경제 특성에 따른 시스템

○ 1인당 국민의료비 세계 최고- OECD 국가 평균 2배- GDP의 14%

○ 세계최고 고도 기술 서비스- 높은 투자비, 양질의 의료시설

○ 건강지표 OECD국가 중 하위- 영아사망률 21위- 기대수명 16~17위

○ 전체인구의 약15%, 비 보험상태- 4,500만 명

○ 의료이용의 접근도 지역•인종간차이- 풍요와 빈곤의 역설

☞ 전체인구의 75%가 전국적Program 희망

비싼 의료 보험과 의료비민간 보험 위주의 의료보장제도제한된 risk pooling & selection의료 보험의 연속성 제한

미국 의료 제도의 문제점

Conclusion

참고 문헌

http://www.healthcareinternational.comhttp://insu.gseshop.co.kr/index.jsphttp://www.oecd.org/http://www.proz.com/kudoz/725448미국의 의료보장, 한울 아카데미, 김창엽 지음www.snu-dhpm.ac.kr/pds/files/050926_미국의료보장(김창엽).pdf

www.in.gov/isdh/regsvcs/ltc/dinasst/curriculum.pdf미국 시장지향 의료체계의 성과와 시사점, 이기효OECD주요국의 의료보장제도 재정구조 분석미국건강보장

OECD국가의료보장제도외국의 건강보험제도 비교조사

의료관리학,의료관리학교실,2005

America's health insurance plans: www.ahip.orgOECD Health Data 2004를통해본한국의보건의료현실(국민건강보험공단2004년보도자료http://www.chcf.org/documents/insurance/ConsumerDirHealthPlansQualityCost.pdfgoogle images