금연진료 보험급여화의 발전 방향 - ksrnt.org · 구 분 코드 상대가치수...
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금연진료 보험급여화의 발전 방향
울산의대 예방의학교실
조민우
차례
bull 배경
ndash 흡연 관련 문제의 중요성
ndash 금연치료와 근거
ndash 급여의 개념과 금연진료 관련 법 적용
bull 금연치료 지원사업과 급여화 비교 및 급여화 필요성
bull 급여화시 고려점
bull 급여화 모형
bull 소요재정 추계
흡연 관련 문제의 중요성
bull 질병 발생 위험 증가
bull 사망 위험 증가 ndash 2012년 기준 우리나라 흡연 관련 사망자 수는
58155명(남성 49704명 여성 8451명)1)
bull 사회경제적 손실 유발 ndash 사회경제적 손실 규모 최소 약 5천억 원에서 최대
9조 원에 이름2 3)
한국건강증진개발원 건강길라잡이 httpwwwkhealthorkrContentsdocmd=_300Aampfid=03ampnid=03bampmid=364 1) Jung KJ et al Smoking-Attributable Mortality among Korean Adults Journal of The Korea Society of Health Informatics and Statistics 201338(2)36-48 (Korean) 2) 윤영덕 등 금연치료 급여화 방안 국민건강보험 건강보험정책연구원 2014 3) Park SE Song HR Kim CH Ko SK Economic Burden of Smoking in Korea 2007 Korean J Health Promot Dis Prev 20088(4)219-227
금연치료와 근거
출처
금연 상담 금연 약물 치료(1차 약제) 중재형태
간단한 권고
(3분미만)
집중 상담
(3분이상)
니코틴
대체제 부프로피온 바레니클린 상담+약물
미국 USDoH 2008 A A A A A A
영국 NCSCT 2014 A A A A A
캐나다 CAN-ADAPTT 2011 A A A A A A
호주 RAGCP 2014 A A A A A
유럽 ENSP 2013 A A A A A A
lt금연치료와 관련된 임상진료지침의 중재별 권고수준gt
lt금연치료의 비용 효과성gt 바레니클린의 점증적 비용-효과비 ~ $4000QALYs1)
$4800QALYs2)
1) Ekpu VU Brown AK The Economic Impact of Smoking and of Reducing Smoking Prevalence Review of Evidence Tob Use Insights 2015 Jul 1481-35 2) Bae JY Kim CH Lee EK Evaluation of cost-utility of varenicline compared with existing smoking cessation therapies in South Korea Value Health 2009 Nov-Dec12 Suppl 3S70-3
급여 보험급여 요양급여
bull 급여
ndash 돈이나 물품 따위를 줌 또는 그 돈이나 물품
ndash 보험급여
bull 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방 진단 치료 재활 출산 사망 및
건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는
서비스를 말함
bull 건강보험법 제4장 보험급여 제41조(요양급여)
ndash ① 가입자와 피부양자의 질병 부상 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다
raquo 1 진찰middot검사 2 약제(藥劑)middot치료재료의 지급 3 처치middot수술 및 그 밖의 치료 4 예방middot재활
5 입원 6 간호 7 이송(移送)
ndash ② 제1항에 따른 요양급여(이하 요양급여라 한다)의 방법middot절차middot범위middot상한 등의 기준은
보건복지부령으로 정한다
ndash ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이
없는 질환 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다
금연진료의 요양급여 제외
bull 흡연 관련 질환은 급여 금연진료는 비급여
ndash 국민건강보험법
bull 제108조(보험재정에 대한 정부지원)
ndash ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을
지원받을 수 있다
ndash ④ 공단은 제2항에 따라 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다
raquo 1 건강검진 등 건강증진에 관한 사업
raquo 2 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여
raquo 3 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여
ndash 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
bull 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하
요양급여대상이라 한다)는 다음 각 호와 같다 lt개정 20061229 2012831gt
ndash 1 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
bull 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
비급여대상이라 한다)은 별표 2와 같다
ndash [별표2] 비급여 대상
raquo 3 다음 각목의 예방진료로서 질병middot부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는
사용되는 행위middot약제 및 치료재료
bull 마 멀미 예방 금연 등을 위한 진료
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
차례
bull 배경
ndash 흡연 관련 문제의 중요성
ndash 금연치료와 근거
ndash 급여의 개념과 금연진료 관련 법 적용
bull 금연치료 지원사업과 급여화 비교 및 급여화 필요성
bull 급여화시 고려점
bull 급여화 모형
bull 소요재정 추계
흡연 관련 문제의 중요성
bull 질병 발생 위험 증가
bull 사망 위험 증가 ndash 2012년 기준 우리나라 흡연 관련 사망자 수는
58155명(남성 49704명 여성 8451명)1)
bull 사회경제적 손실 유발 ndash 사회경제적 손실 규모 최소 약 5천억 원에서 최대
9조 원에 이름2 3)
한국건강증진개발원 건강길라잡이 httpwwwkhealthorkrContentsdocmd=_300Aampfid=03ampnid=03bampmid=364 1) Jung KJ et al Smoking-Attributable Mortality among Korean Adults Journal of The Korea Society of Health Informatics and Statistics 201338(2)36-48 (Korean) 2) 윤영덕 등 금연치료 급여화 방안 국민건강보험 건강보험정책연구원 2014 3) Park SE Song HR Kim CH Ko SK Economic Burden of Smoking in Korea 2007 Korean J Health Promot Dis Prev 20088(4)219-227
금연치료와 근거
출처
금연 상담 금연 약물 치료(1차 약제) 중재형태
간단한 권고
(3분미만)
집중 상담
(3분이상)
니코틴
대체제 부프로피온 바레니클린 상담+약물
미국 USDoH 2008 A A A A A A
영국 NCSCT 2014 A A A A A
캐나다 CAN-ADAPTT 2011 A A A A A A
호주 RAGCP 2014 A A A A A
유럽 ENSP 2013 A A A A A A
lt금연치료와 관련된 임상진료지침의 중재별 권고수준gt
lt금연치료의 비용 효과성gt 바레니클린의 점증적 비용-효과비 ~ $4000QALYs1)
$4800QALYs2)
1) Ekpu VU Brown AK The Economic Impact of Smoking and of Reducing Smoking Prevalence Review of Evidence Tob Use Insights 2015 Jul 1481-35 2) Bae JY Kim CH Lee EK Evaluation of cost-utility of varenicline compared with existing smoking cessation therapies in South Korea Value Health 2009 Nov-Dec12 Suppl 3S70-3
급여 보험급여 요양급여
bull 급여
ndash 돈이나 물품 따위를 줌 또는 그 돈이나 물품
ndash 보험급여
bull 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방 진단 치료 재활 출산 사망 및
건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는
서비스를 말함
bull 건강보험법 제4장 보험급여 제41조(요양급여)
ndash ① 가입자와 피부양자의 질병 부상 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다
raquo 1 진찰middot검사 2 약제(藥劑)middot치료재료의 지급 3 처치middot수술 및 그 밖의 치료 4 예방middot재활
5 입원 6 간호 7 이송(移送)
ndash ② 제1항에 따른 요양급여(이하 요양급여라 한다)의 방법middot절차middot범위middot상한 등의 기준은
보건복지부령으로 정한다
ndash ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이
없는 질환 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다
금연진료의 요양급여 제외
bull 흡연 관련 질환은 급여 금연진료는 비급여
ndash 국민건강보험법
bull 제108조(보험재정에 대한 정부지원)
ndash ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을
지원받을 수 있다
ndash ④ 공단은 제2항에 따라 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다
raquo 1 건강검진 등 건강증진에 관한 사업
raquo 2 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여
raquo 3 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여
ndash 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
bull 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하
요양급여대상이라 한다)는 다음 각 호와 같다 lt개정 20061229 2012831gt
ndash 1 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
bull 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
비급여대상이라 한다)은 별표 2와 같다
ndash [별표2] 비급여 대상
raquo 3 다음 각목의 예방진료로서 질병middot부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는
사용되는 행위middot약제 및 치료재료
bull 마 멀미 예방 금연 등을 위한 진료
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
흡연 관련 문제의 중요성
bull 질병 발생 위험 증가
bull 사망 위험 증가 ndash 2012년 기준 우리나라 흡연 관련 사망자 수는
58155명(남성 49704명 여성 8451명)1)
bull 사회경제적 손실 유발 ndash 사회경제적 손실 규모 최소 약 5천억 원에서 최대
9조 원에 이름2 3)
한국건강증진개발원 건강길라잡이 httpwwwkhealthorkrContentsdocmd=_300Aampfid=03ampnid=03bampmid=364 1) Jung KJ et al Smoking-Attributable Mortality among Korean Adults Journal of The Korea Society of Health Informatics and Statistics 201338(2)36-48 (Korean) 2) 윤영덕 등 금연치료 급여화 방안 국민건강보험 건강보험정책연구원 2014 3) Park SE Song HR Kim CH Ko SK Economic Burden of Smoking in Korea 2007 Korean J Health Promot Dis Prev 20088(4)219-227
금연치료와 근거
출처
금연 상담 금연 약물 치료(1차 약제) 중재형태
간단한 권고
(3분미만)
집중 상담
(3분이상)
니코틴
대체제 부프로피온 바레니클린 상담+약물
미국 USDoH 2008 A A A A A A
영국 NCSCT 2014 A A A A A
캐나다 CAN-ADAPTT 2011 A A A A A A
호주 RAGCP 2014 A A A A A
유럽 ENSP 2013 A A A A A A
lt금연치료와 관련된 임상진료지침의 중재별 권고수준gt
lt금연치료의 비용 효과성gt 바레니클린의 점증적 비용-효과비 ~ $4000QALYs1)
$4800QALYs2)
1) Ekpu VU Brown AK The Economic Impact of Smoking and of Reducing Smoking Prevalence Review of Evidence Tob Use Insights 2015 Jul 1481-35 2) Bae JY Kim CH Lee EK Evaluation of cost-utility of varenicline compared with existing smoking cessation therapies in South Korea Value Health 2009 Nov-Dec12 Suppl 3S70-3
급여 보험급여 요양급여
bull 급여
ndash 돈이나 물품 따위를 줌 또는 그 돈이나 물품
ndash 보험급여
bull 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방 진단 치료 재활 출산 사망 및
건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는
서비스를 말함
bull 건강보험법 제4장 보험급여 제41조(요양급여)
ndash ① 가입자와 피부양자의 질병 부상 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다
raquo 1 진찰middot검사 2 약제(藥劑)middot치료재료의 지급 3 처치middot수술 및 그 밖의 치료 4 예방middot재활
5 입원 6 간호 7 이송(移送)
ndash ② 제1항에 따른 요양급여(이하 요양급여라 한다)의 방법middot절차middot범위middot상한 등의 기준은
보건복지부령으로 정한다
ndash ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이
없는 질환 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다
금연진료의 요양급여 제외
bull 흡연 관련 질환은 급여 금연진료는 비급여
ndash 국민건강보험법
bull 제108조(보험재정에 대한 정부지원)
ndash ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을
지원받을 수 있다
ndash ④ 공단은 제2항에 따라 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다
raquo 1 건강검진 등 건강증진에 관한 사업
raquo 2 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여
raquo 3 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여
ndash 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
bull 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하
요양급여대상이라 한다)는 다음 각 호와 같다 lt개정 20061229 2012831gt
ndash 1 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
bull 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
비급여대상이라 한다)은 별표 2와 같다
ndash [별표2] 비급여 대상
raquo 3 다음 각목의 예방진료로서 질병middot부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는
사용되는 행위middot약제 및 치료재료
bull 마 멀미 예방 금연 등을 위한 진료
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연치료와 근거
출처
금연 상담 금연 약물 치료(1차 약제) 중재형태
간단한 권고
(3분미만)
집중 상담
(3분이상)
니코틴
대체제 부프로피온 바레니클린 상담+약물
미국 USDoH 2008 A A A A A A
영국 NCSCT 2014 A A A A A
캐나다 CAN-ADAPTT 2011 A A A A A A
호주 RAGCP 2014 A A A A A
유럽 ENSP 2013 A A A A A A
lt금연치료와 관련된 임상진료지침의 중재별 권고수준gt
lt금연치료의 비용 효과성gt 바레니클린의 점증적 비용-효과비 ~ $4000QALYs1)
$4800QALYs2)
1) Ekpu VU Brown AK The Economic Impact of Smoking and of Reducing Smoking Prevalence Review of Evidence Tob Use Insights 2015 Jul 1481-35 2) Bae JY Kim CH Lee EK Evaluation of cost-utility of varenicline compared with existing smoking cessation therapies in South Korea Value Health 2009 Nov-Dec12 Suppl 3S70-3
급여 보험급여 요양급여
bull 급여
ndash 돈이나 물품 따위를 줌 또는 그 돈이나 물품
ndash 보험급여
bull 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방 진단 치료 재활 출산 사망 및
건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는
서비스를 말함
bull 건강보험법 제4장 보험급여 제41조(요양급여)
ndash ① 가입자와 피부양자의 질병 부상 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다
raquo 1 진찰middot검사 2 약제(藥劑)middot치료재료의 지급 3 처치middot수술 및 그 밖의 치료 4 예방middot재활
5 입원 6 간호 7 이송(移送)
ndash ② 제1항에 따른 요양급여(이하 요양급여라 한다)의 방법middot절차middot범위middot상한 등의 기준은
보건복지부령으로 정한다
ndash ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이
없는 질환 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다
금연진료의 요양급여 제외
bull 흡연 관련 질환은 급여 금연진료는 비급여
ndash 국민건강보험법
bull 제108조(보험재정에 대한 정부지원)
ndash ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을
지원받을 수 있다
ndash ④ 공단은 제2항에 따라 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다
raquo 1 건강검진 등 건강증진에 관한 사업
raquo 2 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여
raquo 3 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여
ndash 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
bull 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하
요양급여대상이라 한다)는 다음 각 호와 같다 lt개정 20061229 2012831gt
ndash 1 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
bull 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
비급여대상이라 한다)은 별표 2와 같다
ndash [별표2] 비급여 대상
raquo 3 다음 각목의 예방진료로서 질병middot부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는
사용되는 행위middot약제 및 치료재료
bull 마 멀미 예방 금연 등을 위한 진료
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
급여 보험급여 요양급여
bull 급여
ndash 돈이나 물품 따위를 줌 또는 그 돈이나 물품
ndash 보험급여
bull 가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방 진단 치료 재활 출산 사망 및
건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는
서비스를 말함
bull 건강보험법 제4장 보험급여 제41조(요양급여)
ndash ① 가입자와 피부양자의 질병 부상 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다
raquo 1 진찰middot검사 2 약제(藥劑)middot치료재료의 지급 3 처치middot수술 및 그 밖의 치료 4 예방middot재활
5 입원 6 간호 7 이송(移送)
ndash ② 제1항에 따른 요양급여(이하 요양급여라 한다)의 방법middot절차middot범위middot상한 등의 기준은
보건복지부령으로 정한다
ndash ③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이
없는 질환 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다
금연진료의 요양급여 제외
bull 흡연 관련 질환은 급여 금연진료는 비급여
ndash 국민건강보험법
bull 제108조(보험재정에 대한 정부지원)
ndash ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을
지원받을 수 있다
ndash ④ 공단은 제2항에 따라 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다
raquo 1 건강검진 등 건강증진에 관한 사업
raquo 2 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여
raquo 3 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여
ndash 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
bull 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하
요양급여대상이라 한다)는 다음 각 호와 같다 lt개정 20061229 2012831gt
ndash 1 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
bull 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
비급여대상이라 한다)은 별표 2와 같다
ndash [별표2] 비급여 대상
raquo 3 다음 각목의 예방진료로서 질병middot부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는
사용되는 행위middot약제 및 치료재료
bull 마 멀미 예방 금연 등을 위한 진료
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료의 요양급여 제외
bull 흡연 관련 질환은 급여 금연진료는 비급여
ndash 국민건강보험법
bull 제108조(보험재정에 대한 정부지원)
ndash ② 공단은 「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강증진기금에서 자금을
지원받을 수 있다
ndash ④ 공단은 제2항에 따라 지원된 재원을 다음 각 호의 사업에 사용한다
raquo 1 건강검진 등 건강증진에 관한 사업
raquo 2 가입자와 피부양자의 흡연으로 인한 질병에 대한 보험급여
raquo 3 가입자와 피부양자 중 65세 이상 노인에 대한 보험급여
ndash 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙
bull 제8조(요양급여의 범위 등) ① 법 제41조제2항에 따른 요양급여의 범위(이하
요양급여대상이라 한다)는 다음 각 호와 같다 lt개정 20061229 2012831gt
ndash 1 법 제41조제1항 각 호의 요양급여(약제를 제외한다) 제9조에 따른 비급여대상을 제외한 일체의 것
bull 제9조(비급여대상) ① 법 제41조제3항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하
비급여대상이라 한다)은 별표 2와 같다
ndash [별표2] 비급여 대상
raquo 3 다음 각목의 예방진료로서 질병middot부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는
사용되는 행위middot약제 및 치료재료
bull 마 멀미 예방 금연 등을 위한 진료
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
소 잃고 외양간 고친다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연치료 지원사업
bull 2015년 2월부터 국민건강보험공단 사업 형태로 개시
bull 금연상담료 및 금연보조제 및 금연치료 의약품의 비용 지원
bull 2015년 8월 31일 기준 전국 19924개 의료기관에서 총
144737명 참여1)하였고 2-3월 프로그램 참여자 기준 12주
이수율은 1552)임
bull 사업의 활성화를 위해 약가 부담 완화 전산시스템의 불편
해소 상담 수가의 현실화 등이 보완되어야 할 사항으로
지적됨
bull 이에 10월부터 본인부담금을 20 수준으로 조정하였고 상담
수가를 평균 55 상향하였음
1) 오준엽 기자 김재원 의원 보도자료(20151008) 2) 보건복지부 보고자료(201506)
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료의 사업화와 급여화
구분 사업 급여
재원 건강증진기금 혹은 조세 건강보험재정
예산 예산은 사전에 결정 해당사항 없음
수가 수가는 사전에 결정하고
변경이 용이
수가는 건강보험정책심의위원회에서 사전에
결정되며 변경이 어려움
규모 예산 범위에서 진료량에 따라 결정 규모는 진료량에 따라 사후에 정해짐
지속성 예산이 편성되지 않게 되면
사업 유지가 어려울 수 있음 일정 기간 지속성이 담보
요양급여 심사 불필요 필요
약제 급여화 불필요 필요
참여자 등록제 시행이 용이 시행이 어려움
공급자 참여 선택적 상대적으로 비적극적 선택적이나 적극적이 될 가능성 높음
참여자 인센티브 구조 설계가 용이 구조 설계가 어려움
공급자 인센티브 법률과 무관하게 설계 가능 국민건강보험법 시행규칙
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
bull 국민건강증진법
ndash 제23조(국민건강증진부담금의 부과ㆍ징수 등)
bull ① 보건복지부장관은 제조자등이 판매하는 「담배사업법」 제2조에 따른
담배에 다음 각 호의 구분에 따른 부담금을 부과middot징수한다
ndash 1 궐련 20개비당 841원
ndash 2 전자담배 니코틴 용액 1밀리리터당 525원hellip
ndash 제25조(기금의 사용등)
bull ① 기금은 다음 각호의 사업에 사용한다
ndash 1 금연교육 및 광고 등 흡연자를 위한 건강관리사업
ndash 2 건강생활의 지원사업
ndash 3 보건교육 및 그 자료의 개발
ndash 4 보건통계의 작성middot보급과 보건의료관련 조사middot연구 및 개발에 관한 사업
ndash 5 질병의 예방middot검진middot관리 및 암의 치료를 위한 사업hellip
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
bull 보건소 금연클리닉 사업
ndash 무료 금연상담 및 니코틴 대체제 제공
ndash 2014년 전국 254개 보건소에서 연간 40만 명 이상 서비스
제공
ndash 보다 효과적인 치료법의 적용이 적극적으로 되고 있지
못하고 보건소를 기반으로 하기 때문에 금연하고자 하는
사람에게도 지리적 시간적 접근성이 제한적이라고 할 수
있음
민간의료기관을 적극적으로 이용하게 되면 접근성
일차의료의 올바른 개선방향 등의 측면에서 용이
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로 질환의
범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성 유효성
경제성 측면의 근거가 명확함
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을 고려함
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성 -급여평가-
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성
bull 흡연은 정신과적 측면에서 중독의 일부로
질환의 범주로 간주할 수 있음
bull 금연치료는 급여화의 기준이 되는 안전성
유효성 경제성 측면의 근거가 명확함
bull 금연치료 급여화는 국민건강증진기금을
합목적적으로 사용할 수 있는 영역임
bull 보험 적용에 대한 패러다임을 치료 중심에서
예방을 포괄하는 관점으로 바꾸는 측면을
고려함
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성 -사회보험-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병 사망 노령 실업 기타
신체장애 등으로 인하여 활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때 보험방식에 의하여 보장하는
제도
ndash 1883년에는 질병보험 1884년에는 재해보험
1889년에는 노령 및 폐질보험(廢疾保險)이 성립
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연진료 급여화 필요성 -사회보험과 보험의 원리-
bull 사회보험
ndash 국민을 대상으로 질병ㆍ사망ㆍ노령ㆍ실업 기타
신체장애 등으로 경제활동 능력의 상실과 소득의
감소가 발생하였을 때에 보험방식에 따라 보장
ndash 보험기술과 보험원리(파레토 효율 위험성 전가
상호성 원리 대수의 법칙)를 따르고 사회의
연대성과 강제성을 가짐
21세기에도 여전히hellip
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
국가 의료보장형태
지역 대상자 제공자 상담
금연보조약물 평가 및 인센티브
NRT 부프로피온 바레니클린
미국
Medicare 65세이상 흡연자
의사 Practitioner
ndash 1년에 4회(2번) ndash Full coverage
ndash OTC로 구입 ndash 1회 금연 시도 당 4회 처방 ndash Part D에서 처방약에 대한 급여
Medicaid 저소득 및 장애인
ndash 주별로 다름 ndash 임신부는 급여 적용
ndash 처방약과 OTC 급여 제공
ndash 의사의 행정보고 업무 지원
ndash 플로리다 주의 경우 금연 시 약국에서 사용 가능한 Credit 제공(연간 $125)
메사츠세츠주 Medicaid
MassHealth가입자
의사 간호사
금연상담사
ndash 1년에 16회 ndash 30분 이상 상담인 경우
급여 제공
ndash 2회 90일 처방 ndash 약물에 따라 $1~3 본인부담
캐나다
BC 흡연자 의사 ndash 패치 또는 껌
무료제공 ndash 4주씩 3번 12주
ndash 4주씩 3번(12주) ndash 의사처방전 필수 ndash pharmaCare에 따라 본인부담 차등
Quebec 65세이상 공적부조
의사 ndash 12주 ndash 12주 처방 ndash NRT와 동시 처방 불가능 ndash 1종류 약물 사용시 최대 12주 연장 가능
영국 NHS 흡연자
의사 치과의사
약사 안경사
ndash 6주 동안 6회 ndash Full coverage
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 9주 ndash 본인부담 없음
ndash 12주 ndash 본인부담 없음
ndash 4주째 금연 평가 (CO 측정 권고) ndash QOF의 지료로 활
용하여 인센티브 지급
호주 Medicare 프로그램
참여흡연자
의사 치과의사 NP 등
ndash 패치만 급여 ndash 12주 ndash 처방전필수
ndash 9주 ndash 처방전 및 사전
승인 필요
ndash 12주~24주 ndash 처방전 및 사전승
인 필요
대만 전민건강보험
(전국민) 흡연자
의사 치과의사 instructor
ndash 1년 2회 8주 ndash 1회 방문 시 4주 처방 ndash 일반약물 지원 방식과 동일 (Maximum co-payment of NT$200 would be required)
ndash 연간 등록 환자수 ndash 금연 사례에 대한
자료수집 ndash 금연 성공률 ndash 금연 성공에 대한
발생 비용
일본 사회보험 니코틴의존 프로그램
참여흡연자
의사 Co-
medicine
ndash 12주 5회 ndash 니코틴의존증관리료 산
정
ndash 패치 ndash 8주 ndash 약 13000엔 부
담
ndash 지원 안됨 ndash 12주 ndash 약 19000엔 부담
ndash 매 방문 시마다 CO 측정
네덜란드 기본건강보험
(전국민) 프로그램
참여흡연자 의사 ndash 1년에 1회 제한 ndash OTC 구입 ndash 7주 ndash 12주
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
미생 -인턴사원과 정규직-
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연치료 급여 모형
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 12주 프로그램 상담(6회 이내) + 약물 처방(최대 12주)
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 상담의 시간과 주기는 참여자와 의료진이 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 금연 상담의 유지를 위하여 1회 방문당 최대
4주까지 처방 가능
ndash 두 번째 방문부터 CO 측정을 권고(CO 측정기기 보유 기관)
ndash 필요 시 금연콜센터와 연계하여 관리
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형 bull 금연 상담
ndash 니코틴 중독을 치료하는 과정으로 치료의 행위로 보아야 함
ndash 실제 간략한 상담의 경우에도 일정한 정도 이상의 시간이
소요됨
rArr 외래 진찰료에 금연 상담료를 추가 산정하는 구조로
bull 외래 진찰료
ndash 의사의 시진 촉진 문진 등의 행위를 보상하는 비용
ndash 금연 치료 시 진단을 위한 의사의 행위와 기타 제반 비용을
포함하여 현재 급여와 동일하게 적용
lt외래 진찰료 단가(의원급 기준)gt (단위 점 원)
구 분 코드 상대가치점수 환산지수 비용
외래 진찰료 초진 AA154 18811 744 13995
외래 진찰료 재진 AA254 13447 744 10005
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담료
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
지지요법(15분 미만) 아-1 NN011 15487 744 15 13251
집중요법(15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 744 15 25000
심층분석요법(45분 이상) 아-1 NN012 45483 744 15 38915
약물이용면담 아-5 NN050 23091 744 15 19757
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 상담 수가 산정의 예 ndash 현재 요양급여 산정 기준에 맞추어 2가지 상병을 동시에 진료
받는 경우 외래 진찰료는 1회만 산정
계 1회(0주) 2회(1주) 3회(3주) 4회(5주) 5회(8주) 6회(12주)
현 사업
외래진찰료
94280
- - - - - -
금연상담료 22830 14290 14290 14290 14290 14290
급여모형
금연진료목
적
외래진찰료
142000
14000 10000 10000 10000 10000 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
타질환
+
금연진료
외래진찰료
118000
(타질환
진찰료) 10000 10000 10000
(타질환
진찰료) 10000
금연상담료 13000 13000 13000 13000 13000 13000
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료 ndash 니코틴 대체제 및 부프로피온 바레니클린의 급여 적용을
행정절차가 선행되어야
니코틴 대체제 부프로피온 바레니클린
국내승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법
- 우울증
- 금연치료 보조요법
FDA 승인
적응증 - 금연 시 보조요법
- 우울증
- 계절성 정동 장애 예방
- 주요 우울증
- 금연 보조제
- 금연치료 보조요법
현 급여기준
- 치료를 주목적으로
하지 않는 일반의약
품(별도 분류 없음)
- 허가사항 중 우울병으로 확진된 경우 서방정인 동
약제의 특성을 고려하여 1일 최대 300mg 까지는
요양급여함 다만 만 24세 이하인 자의 우울병에
투여하는 경우에는 허가사항 중 사용상의 주의사
항(경고 이상반응 일반적 주의 항목 등)을 반드시
참고하여 임상적 필요성이 위험성보다 높은지 신
중하게 고려하여 투여하여야 함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하기 위한 단기간의
보조요법으로 투여 시에는 비급여함
- 금연 시 니코틴 의존을 치료하
기 위한 단기간의 보조요법으로
투여 시에는 비급여함
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 약물 치료
ndash 의사는 상담을 기초로 하여 3종의 약물 중 1가지를 선택하여 처방
ndash 금연 약물의 급여 기간은 모두 1회 프로그램 참여당 12주 이내
(니코틴 패치는 1일 1매 정제는 1일 2알로 제한)
ndash 약제비는 현 급여기준과 동일하게 산정 (단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 비용
약국관리료(방문당) 약-1 Z1000 649 751 487
조제기본료(방문당) 약-2 Z2000 1700 751 1277
복약지도료(방문당) 약-3 Z3000 1101 751 827
의약품관리료(방문당) 약-5 Z5000 705 751 529
처방전에 의한 조제료(14일분) 약-4 Z4114 6601 751 4957
처방전에 의한 조제료
(26일분 이상 30일분까지) 약-4 Z4326 9453 751 7099
2주 처방시 약제비 총액 - - - - 8078
4주 처방시 약제비 총액 - - - - 10220
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt약국 약제비 비용gt
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형
bull 금연 평가 ndash 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정을 권고함
ndash CO 측정 수가는 유사 검사 단가를 고려
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정이 필요함
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
최고호기유량측정(휴대용) [1일당] 나-601카 FX661 1825 744 15 1561
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 검사 단가(의원급 기준)gt
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
외래 기반 금연치료 급여 모형 구분 現 건강보험 지원사업 급여 모형
대상 - 금연을 원하는 흡연자 (프로그램 등록 시 급여 제공)
- 유지
프로그램 구성 - 12주(상담 6회 이내+약물 12주 이내) - 8주 단축프로그램 도입 - 연 2회로 제한
- 기존 12주 프로그램 유지 - 연 2회 제한 유지
상담
내용 - 의료진과의 대면상담이 원칙 - 상담 시간 및 주기는 참여자와 협의하여 정함 - 등록 기본 정보 및 문진표 등 상담내역 기록 필요
- 유지
제공자 - 의사 치과의사 한의사 간호사 - 금연교육을 이수한 의사 치과의사 간호사 한의사
수가
금연상담료 최초 22830원 2~6회 14290원 금연상담료 13251원
외래진찰료 산정안함 외래진찰료 초진 13995원 재진 10005원
종별가산 적용안함 종별가산 적용
본인부담 20 수준 본인부담 30
약물 치료
내용 - 니코틴대체제 부프로피온 바레니클린 - 1회 방문당 4주 이내 처방
- 유지
처방자 - 의사 치과의사 NRT 및 전문의약품 - 한의사 NRT (상담확인서 발행)
- 금연교육을 이수한 의사 치과의사(한의사 제외)
수가
약가 약가 상한액 설정 약가 급여 가격 결정에 따름
약제비 8100원 약제비 8078원(2주 처방)
본인부담 20 수준 본인부담 30
금연 평가 - 6개월 시 소변검사(인센티브 지급 위함) - 2회 방문 시부터 매 방문 시 CO 측정 권고
급여 모형의 금연 상담 관련 수가는 의원급 기준임
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 개요
ndash 입원 환자의 흡연 상태를 사정하여 금연치료 권고
ndash 금연클리닉 의뢰 또는 금연치료 교육 과정을 이수한 의료진이
금연치료 시행
ndash 최초 면담 시 프로그램 등록 및 금연에 대한 준비 정도 평가
ndash 금연 집중 상담은 30분 이상 강도 높은 상담으로 진행함
ndash 입원 중 시행 주기는 환자 상태에 따라 교육자와 협의하여 결정
ndash 금연 약물은 필요 시 입원 기간과 퇴원 후 관리 방안에 따라 처방
ndash 퇴원 후 최소 1개월 간의 추구 관리 필수
퇴원 FU 집중상담 등록 및
문진표 작성 금연클리닉
의뢰 흡연상태 사정
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
입원 환자 금연치료 급여 모형
bull 금연 집중 상담료
ndash 입원 환자의 경우 30분 이상의 강도 높은 상담 시행
ndash 상대가치수가 점수를 고려하여 유사 교육 상담료의 수준으로
ndash 향후 적정한 수가 책정 과정 필요
(단위 점 원)
구 분 분류번호 코드 상대가치점수 환산지수 종별가산 비용
개인정신치료
집중요법 (15분 이상 45분 미만) 아-1 NN013 29219 700
20 (병원) 24544
25 (종합병원) 25567
30 (상급종합병원) 26589
주건강보험요양급여비용 2015년 3월 기준
lt유사 교육 상담료 단가gt
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
입원 환자 금연치료 급여 모형 bull 퇴원 후 관리 방안
rArr 향후 시범 사업의 형태로 진행하여 효과를 평가하는 것이 필요함
입원 중 금연 치료
퇴원
bull 외래 또는 전화 FU
bull 전화 상담에 대한
수가 책정 필요
bull 거주지역 내 금연
치료 의료기관과
연계
bull 외래 기반 금연치료
프로그램 이용으로
활용성 높음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
직접 관리 의료기관 연계
bull 약물 치료 X
bull 지역에 상관없이
관리 가능
bull 비용이 들지 않음
bull 개인정보활용에
대한 동의 필요
금연콜센터 연계
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
성과연동지불제도의 적용
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
성과연동지불제도 적용
bull 참여자 인센티브
ndash 이수 인센티브
bull 12주 이수 시 금연 성공률이 높아야 의미가 있음
ndash 금연 성공 인센티브
bull 금연 성공 시 10만원 지급
bull 지급 대상자(예 6개월 금연 지속자)에 대한 검토 필요
ndash 급여 모형 내에서 인센티브를 지급한 예가 드물고 관련
법적 근거가 없으므로 이에 대한 제도적 뒷받침이
선행되어야 함
본인부담금을 감액해주는 방안으로 고려
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
성과연동지불제도 적용 bull 공급자 인센티브
ndash 인센티브 대상 기관
bull 분기별 최소 등록자 수 20명을 기준
ndash 적정한 인센티브 크기에 대한 실증적인 근거가 많지 않지만 통상적으로
5~10 내외가 적절한 것으로 제시하고 있음
ndash 프로그램 이수율에 따른 인센티브
ndash 이 외에도 금연 교육 갱신 면제 모범 의료기관 인증과 같은 비재정적인
인센티브를 활용하는 것도 효과적일 것임
등급 기준 보상 크기
1등급 300 이상 진료비 총액의 10
2등급 250~299 진료비 총액의 75
3등급 200~249 진료비 총액의 5
4등급 150~199
이수율15 기준 진료비 총액의 25
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
소요재정
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
금연치료 프로그램의 비용 bull 12주 프로그램 1인당 비용
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 금연상담료 약제비 약가 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
146832
(112560) 7805
346631
(312359)
242642
(218651)
103989
(93708)
부프로피온(보험가) 64020 79506 48468 116424 7805 316223 221356 94867
바레니클린
(80약가 적용시) 64020 79506 48468
339864
(271824) 7805
539663
(471623)
377764
(330136)
161899
(141487)
구 분
진료비
공단부담금 본인부담금
(30) 외래진찰료 약가 약제비 CO 측정 합계
니코피온
(80약가 적용시) 64020
146832
(112560) 48468 7805
267125
(232853)
186988
(162997)
80138
(69856)
부프로피온(보험가) 64020 116424 48468 7805 236717 165702 71015
바레니클린
(80약가 적용시) 64020
339864
(271824) 48468 7805
460157
(392117)
322110
(274482)
138047
(117635)
bull 금연치료 약물만 급여 시의 비용
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
소요재정 추계
bull 금연치료 프로그램 급여 이용자(추정)
bull 금연 약물 처방 비율 및 금연치료 탈락률 고려 소요재정 추계
구 분 건강보험 적용인구
(2013) 흡연자 수 금연 시도자
적극적 금연시도자
(의료기관 또는 보건소 이용)
금연치료 급여이용자
(의료기관 이용)
19세 이상 39448916 9500209 5367618 1035950 631787
주1) 흡연자 수=건강보험 적용 대상인구(2013년)국민건강영양조사 흡연율 남자 421 여자 62 (2013년) 주2) 금연시도자=흡연자 수국민건강영양조사 남성 흡연자의 금연 시도율 565 (2013년) 주3) 적극적 금연시도자= 국민건강영양조사 남성 흡연자의 1개월내 금연계획률 193 (2013년) 주4) 2013년 보건소 금연클리닉 이용자 404163명
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정
631787명 363188원 2294억 5745만원 986억 6670만원
주1) 금연약물 처방비율 바레니클린 90 부프로피온 및 니코틴 대체제 각각 5 (윤영덕 외 2013) 주2) 금연치료 탈락률 현 사업 5월 4일 이전 등록자 기준 회차별 등록 현황 기준으로 산출 주3) 소요재정 참여자수 X 1인당 공단부담금(처방비율고려) X 043(탈락률 고려)
약가는 100 인정안으로 산정 CO 측정은 5회로 반영함
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 참여자 인센티브 소요재정 추계
ndash 본인부담금 20 일 때
ndash 본인부담금 완전 면제 시
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 415072원 2622억 3679만원 1127억 6181만원
대상자 규모 1인당 평균
공단부담금
소요재정
(공단부담금)
탈락율 고려시
최종 소요재정(공단부담금)
631787명 518839원 3277억 9598만원 1409억 5227만원
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
성과연동지불제도 소요재정 추계
bull 공급자 인센티브 소요재정 추계 ndash 프로그램 이수율에 따른 공급자 인센티브 소요재정
ndash 탈락률을 감소시켰을 때 공급자 인센티브 총액은 전체 소요재정
의 1-3로 등록률을 높였을 때 소요되는 재정에 비해 적은 금액
이며 보다 많은 금연 성공자를 배출할 수 있을 것으로 판단됨
탈락율 이수율 탈락률 변화시
진료비 총액
공급자
인센티브 총액
탈락률 변화시
최종 소요재정(공단부담금)
유지 110 약 411억원 - 약 987억원
10 감소 시 199 약 459억원 약 11억원
(진료비의 25) 약 1113억원
20 감소 시 288 약 516억원 약 39억원
(진료비의 75) 약 1278억원
주 탈락률 변화시 최종 소요재정(공단부담금)은 본인부담률 30 적용 및 공급자 인센티브를 합산하여 산출함
감사합니다
감사합니다