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藥師執行居家照護之標準作業流程

譚延輝 執行長

藥事照護發展中心

101/05/31

請隨時上高診次居家照護平台看最新的資訊以及獲取各種表格與工具：

http://sites.google.com/site/99pharmcare/

一、 徵求個案同意做家訪

1. 健保局各地區業務組會先寄關懷信函給個案，同時副知給您。信中說明

您，某某藥師，在一星期內會與個案聯絡，擬做家訪去關心與輔導個案的

藥物治療。

2. 照護藥師在獲知健保局已寄關懷信函之後，可拜訪個案的鄰長或里長，尋

求協助與個案聯繫(健保局提供之電話或地址可能有誤)，或同意到時陪同

藥師做家訪。

3. 藥師與個案電話聯繫，說詞可參考附件ㄧ的「藥師第一次電話連絡個案時

的自我介紹」內容或三折「藥師居家照護」宣傳單張的內容。若個案不在

家，可與個案家屬聊聊，以獲得認同此居家藥事照護的意義。

4. 最好能獲得個案口頭同意才執行家訪，但也有藥師直接去個案家，因為見

面三分情，較不會拒絕。若第一次電話連絡失敗，有可能被認為是詐騙手

法，請去協調鄰里長與個案溝通，一星期後再電話聯絡試試。期望試四到

五次後再決定是否放棄此個案。若成功執行家訪，則第一次家訪時要個案

在書面的同意書上簽字，另外初次訪視紀錄表第一頁也要個案簽字。

5. 若個案不同意在家執行訪視輔導，可約定在其他相互同意的地點執行。

6. 所有藥師的聯絡或找鄰里長，請記錄藥師的行為與發生日期/時間。因此，

請為每一位個案準備一份照護檔案夾，類似醫師為病患準備的病歷夾，將

所有記錄歸到此照護檔案夾中，尤其是訪視紀錄表。

二、 家訪之前的準備

1. 注意自身安全，先約好另一位同伴，可能是鄰長、里長、藥局負責人(若與

個案是鄰居或認識)、同期學習藥師、想學習之藥師/生、或朋友，一起前

往；即希望是兩人一起做家訪。

2. 帶好需要的訪視紀錄表格、關懷函、三折「藥師居家照護」宣傳單張、教

育教材、七日藥盒、全聯會所發證件。

3. 依約定時間與地點前往。

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4. 注意，若要給個案照相，一定需要先經過他的同意。

5. 對個案的疾病、用藥最好能先有初步瞭解。由於健保局有提供個案近 2 個

月的門診資料(包括主/次診斷、所使用藥品)，藥師應先彙整個案現正在吃

的所有處方藥品資訊成為藥歷檔，並準備用藥指導單張，以方便訪視時的

用藥教育。若知道個案有氣喘或吸菸，家訪時可攜帶三腳架自我照護教材。

三、 家訪時

1. 與約定一起訪視的同伴先見面，一起去個案家。

2. 在與個案約定時間與地點進行訪視。

3. 按門鈴，問好，出示識別證，若有自己製作「居家照護藥師」的名片，可

遞出名片；若需要可出示關懷函，以確認您的身分(他應該有收到健保局寄

給他的關懷函)。

4. 進門後，可請個案出示健保卡，以確認他的身分。此時應立刻抄下他的身

分證字號。

5. 運用三折「藥師居家照護」宣傳單張的內容，讓個案了解何謂「藥事居家

照護」，以及此服務之目的。運用一切誠意，建立個案與你之間的感情以及

互信基礎。這寒暄工作可能花 20 分鐘。

6. 請個案在同意藥事人員輔導之同意書上簽字。若個案還不熟悉你要做什

麼，可晚一點或下一次請他簽名。

7. 運用「訪視紀錄表」收集與紀錄個案的各種資訊。此表格是引導你收集資

訊的方向，不是一次就要收集全部資訊，這表格會用一年，慢慢收集與記

錄各類資訊。

8. 建立個案的信任，說明建立藥歷檔的重要性。應記錄所有處方藥、非處方

藥、中草藥、健康食品的資訊；並提出可以指導他的知識方向，讓個案期

望藥師下次的到來。

9. 若個案用藥複雜混亂，藥師應將個案正在規律服用的藥品整理到七日藥盒。

10. 確認出藥物治療問題，提出解決問題的辦法。可區分為醫師處方用藥問題

與個案用藥行為問題，依據 AA 碼之歸類做實際情形的紀錄。若有交互作

用，請書寫哪兩個藥有交互作用，應如何處理這情形。

11. 針對個案之用藥問題，確定出要向個案教育的內容。(運用 BB 碼做紀錄)

12. 若醫師所開處方藥有藥物治療問題，須擬定解決辦法。(運用 BB 碼做紀錄)

提出願意陪他/她就醫看門診的意願，以方便與醫師討論，看該如何配合個

案的就診時間。

13. 過期或不再使用的藥品，經個案同意並簽字，可幫忙做廢棄處理，或教育

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個案自行廢棄後丟入垃圾桶。

14. 在服務第七次時，完成對藥師服務滿意度的問卷調查。

15. 在規定訪視次數時間做健康品質(quality of life)之測量。(暫緩實施)

16. 每次訪視後都應讓個案在訪視紀錄表(首次、持續、結案)首頁簽名。

17. 藥師每次家訪後應參考訪視紀錄表來書寫訪視報告書，準備向健保局做服

務費用之申報。

18. 藥師須將訪視紀錄表上的資訊彙整到電腦系統，並上傳至藥師全聯會設置

的電腦化藥事照護管理系統中。若遇有保險對象申訴或疑義時，健保局得

向藥師全聯會調閱上開資料查核。藥師全聯會每月 10 日統一將藥師上傳

的訪視資料轉成報告書，並彙整報告書電子檔函送至保險人分區業務組。

19. 建議將每一個案製做成教材(ppt 檔)，以便教育與指導後進。

20. 對於僅接受第一次訪視、拒絕後續輔導之個案，藥事人員提出具病人簽名

之首次訪視紀錄表首頁書面資料及拒訪原因並送分區業務組備查，可申報

1 次藥事居家照護費，此類個案將不列為收案名單。但藥師應紀錄僅提供

1 次服務之原因，納入成效評估之分析中。

四、上述各步驟之執行細節：

1. 與約定一起訪視的同伴先見面，一起去訪視個案

如前述，為自身安全，每次家訪建議兩人一起成行。敬請藥師維護自

我安全，建議能自己購買意外保險，應用於各種狀況的意外事件。

2. 在與個案約定的時間與地點進行訪視。準時是一種禮貌與尊重對方，應準

時進行家訪。

3. 按門鈴，問好，出示識別證，若有自己製作「居家照護藥師」名片，可遞

出名片。建議參考藥師公會全聯會所擬定之名片樣本來自行製作。請參考

附件二。若需要可出示關懷函，讓個案能確認您的身分，因為他也應收到

健保局寄給他的關懷函，上面有記載你的姓名與電話。

4. 進門後，可請個案出示健保卡，以確認他的身分。此時應立刻抄下他的身

分證字號，以便日後申報服務費用。

5. 讓個案了解何謂「藥事居家照護」。

拿出三折「藥師居家照護」宣傳單張，說明個案在家用藥狀況若有那

些情形，最好有藥師來協助用藥。由於健保有給付，因此不須付費就有藥

師來家訪以保障其用藥安全，並協助與醫師溝通。藥師不用強調他是高診

次民眾，這可能造成他的反彈，會以為藥師在干擾他們的就醫行為。藥師

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可強調因為他使用較多藥品，為了用藥安全，所以健保局給予他這項福利，

讓藥師可來八次家訪以保護他不要受到用藥傷害。藥師也可多強調使用七

日藥盒的好處。

6. 在解釋藥師執行居家照護之意義與目的後，請個案在同意書上簽字。此同

意書請使用健保局核定之版本。若個案還不熟悉你要做什麼，可晚一點或

下一次請他簽名。

7. 建立個案的信任，運用訪視紀錄表做紀錄。

拿出首次訪視記錄表，內有藥歷檔表格(如附件三)，請個案拿出他現在

的所有用藥，然後請他說明正在使用哪些藥，哪些藥未使用。這些都登錄

在藥歷檔表格內，以醫療機構與醫師為單位填寫，依順序寫出。然後讓個

案說明正使用藥品的實際用法(每天何時間吃何藥)。除醫師處方藥之外，也

請個案拿出他正在吃的成藥、中藥、電台藥及保健食品，請登錄在藥歷檔

表格上。這些用藥適當與否須先查文獻，可於下次訪視時再與個案討論適

當之用法。

8. 收集個案的其它資訊。

在首次訪視記錄表依內容提示收集個案之資訊。在全身系統評估的表

格，拿出放大字體且護貝的單張(附件四，請使用平台上檔案，都在一頁內)，

讓民眾說明有哪些症狀或不舒服的代號，然後藥師登錄在訪視記錄表內。

以後每次訪視都需印出追蹤訪視紀錄表單一頁，讓個案簽名以代表藥師有

作家訪。結案時使用結案訪視紀錄表並讓個案簽名。

知道個案的醫療問題後(如高血壓、氣喘、頭痛、腹瀉等)。拿出訪視紀

錄表內的追蹤評值表。看看是否有生化檢驗值或血壓值，PEFR 值等資料以

長時間觀察療效或副作用的發生與否，長期追蹤以確定疾病是否控制好。

若沒有生化檢驗值，可請個案看病時，由醫師抽血作檢查，可要求檢驗報

告影印一份帶回家，下次給藥師看。

注意在與個案溝通時，不得傷害醫師與個案之間的互信關係。請參考

附件五的「照護藥師行為規範」。

記得請個案在訪視記錄表第一頁上簽名。結束面訪前要記得約定下一

次訪視之日期與時間，同時說明下一次要教育或提供何自我照護之諮詢，

讓個案期待藥師下次的到來。

藥師應表現足夠吸引力，讓個案期望藥師下次的來訪。所運用方法包

括：每次給病人不同的衛教單張，包括藥物相關、疾病控制、自我照護等；

提供免費血壓、血糖測量服務；提供飲食、運動等促進健康的資訊；陪病

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人看診，並與醫師、病人、家屬共同討論病人的疾病狀況；幫病人整理藥

物至七日藥盒，並提供藥歷檔紀錄；提醒病人下次要追蹤的事項有哪些。

9. 將個案正在規律服用的藥整理到七日藥盒。

拿出七日藥盒，將個案用藥放到藥盒內。建議準備四個藥盒，所以是

整理好一個月的用藥。預計一個月後再來家訪。時間點應先與個案約訂好。

注意必須先排除掉重複用藥、交互作用，治療禁忌等藥物治療問題後，才

可運用七日藥盒。

10. 確認出藥物治療問題，提出解決問題的辦法。

藥物治療問題可能是醫師處方用藥的問題，也可能是個案自行買藥或

服藥習慣及配合度差的問題。若是個案自己問題，應擬定照顧計劃要如何

改善個案認知與行為習慣，然後執行教育。若是醫師問題應擬出問題原因、

確定與哪位醫師溝通、然後規劃如何改善用藥以解決問題 (可用 AABB 碼

來做紀錄) 。之後，藥師應與醫師聯絡上，並進行溝通。

可與病患講的醫師處方問題只有一種：即因為看多位醫師所以有重複

用藥或交互作用情形，這些現象藥師可與醫師溝通來解決，但請建議個案

最好不要再去多家診所就診以避免問題發生。醫師開處方藥所造成的其他

問題，不須像個案說太多，以防破壞醫師與個案之間的信任感。

11. 確定出要向個案教育的內容。

要教育內容可能是用藥配合度的重要性，正確用藥的技巧(氣喘的胖胖

魚、眼藥水、軟膏等)，取出某些處方藥的用藥指導單張做教育，個案若有

輕微症狀在家自我照顧方法，健康食品正確選擇與使用的觀念，慢性病在

家自我管理方法，檢查血壓或血糖等儀器設備的功能並教育在家正確操作

技巧，正確就醫的觀念(減少就醫的好處，如：減少花費，減少在醫院的感

染，知道如何掌握自己疾病的狀況，有藥師保護的意義)。

12. 提出願意陪他/她就醫的意願，看該如何配合。

若醫師的處方有需要改善的地方，可於陪個案看門診時先認識醫師，

可以向醫師表明自己是居家照護藥師很願意與醫師合作，共同為個案的用

藥安全與健康一起努力。當個案不在場時，找機會與醫師討論可能的藥物

治療問題，瞭解醫師開藥的原因與意義之後，若認為還是需要改變用藥或

用法，則向醫師解釋原因，或下次提出文獻再來討論。2012 年將有醫師轉

介個案給藥師的機會，若經由醫師轉介，將更容易建立醫師與藥師的合作

關係。

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13. 若醫師處方用藥有藥物治療問題，須擬定解決辦法。

準備好兩份文件：○1 藥歷檔，○2 向某位醫師建議改善用藥的建議書。若

僅是一位醫師的處方問題，藥師可直接與該醫師溝通；若是多位醫師所開藥

的重複用藥、交互作用或治療禁忌等問題，可能解決模式：

(1) 依據個案病情與他對哪位醫師最有信心，並應持續去就診者，直接與該醫

師聯絡，提出藥物治療問題，與醫師溝通解決問題的辦法。

(2) 建議個案去他家附近醫院有整合性門診的醫師，直接與該醫師聯絡，轉介

個案給他，提出目前藥物治療問題，與醫師溝通解決問題的辦法。

(3) 建議個案去他家附近有參與整合性照護之家庭醫師，直接與該醫師聯絡，

轉介個案給他，提出目前藥物治療問題，與醫師溝通解決問題的辦法。

(4) 健保局各分局業務組：此兩份文件寄給健保局該分局業務組高診次計畫承

辦人，請他們協調處理。

14. 過期不再使用的藥品，可教育個案處裡丟棄到垃圾筒，或幫忙檢收後處理。

在個案同意後，可與個案留影或將個案所使用的全部藥品照相留影。

照片當作教材，作為訪視之前與之後的比較。過期廢棄藥品應教育個案如

何自己處理而當作家庭垃圾丟棄。為防止日後個案投訴藥師拿他的藥，若

有檢收藥品，應準備收據，讓個案簽名。

15. 完成對藥師服務滿意度的問卷調查。

在第七次訪視時，由藥師將「滿意度調查表」放在回郵信封內，交給

個案，請他在當天填寫後隔天就寄出。請強調藥師不會看到個案填寫的結

果，這問卷是寄給全聯會做檢討改進用，所以請他以最真實的狀況來填寫。

若指出批評或可改善之處，藥師全聯會將做整個作業之檢討，而不會針對

該照護藥師，也不會追溯到哪一位個案所寫的，即絕對保障個案隱私性。

16. 在規定訪視次數時間做健康品質(quality of life)之測量。(暫緩實施)

藥師在做第 2 次與第 7 或 8 次訪視時，請個案填寫兩份生活品質問卷

表(SF-36, EQ-5D)。以第 2 次為基礎值，看第 7 或 8 次是否有提升。

17. 每次訪視後都應有個案簽名於第一頁，藥師回去後應書寫訪視報告書，準

備做服務費用之申報。

藥師需記錄每次的服務，因此在訪視紀錄表內做紀錄很重要。目前已

將首次、追蹤、結案之訪視紀錄表做修正，只有一套訪視紀錄表，但仍有

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三個總整理表，即首次、追蹤與結案總整理之表格一頁，並請讓個案簽名，

以代表藥師有去執行該次家訪。每次家訪回去後，藥師宜立刻整理資料並

書寫訪視報告書，這時記憶深刻，能最完整呈現藥師所做的服務。

通常社區藥局負責人會協助做藥事居家照護之健保申報、幫藥師買保

險、幫藥師支付服務給付收入之稅金。不在社區藥局執業而全職在做居家

照護的藥師，應支付社區藥局負責人這些服務費用，金額由雙方決定。

此健保試辦計畫之期中或期末報告內都希望呈現個案照護之例子，以呈

現藥師服務之內容與成效。期望全聯會向藥師們寄出書寫請求時，每一案例

都能以書面紀錄如下內容：

案例訪視前狀況 藥師介入後狀況

1. 病人社經背景

2. 病人有哪些疾病，控制情形如

何？

3. 高就診原因

4. 當時用藥多少項，有什麼問題？

1. 藥師目前是第幾次家訪輔導

2. 與醫師有哪些互動，做何建議，醫

師是否採納？有何改變？

3. 對病人教育什麼，服藥配合度改變

情形？

4. 各醫療問題目前控制情形？

5. 目前用藥共有多少品項？

18. 依據訪視記錄表收集資料，編寫於電腦內之「藥事照護管理系統」，再上傳

給全聯會之雲端「藥事照護管理系統」。

在家訪時是用手寫在印出的訪視記錄表格上，但回藥局後，建議轉登

錄在自己電腦內的離線「藥事照護管理系統」，然後連線上傳至網路之藥事

照護管理系統內。由於電腦可自行產出「藥事居家照護報告書」，藥師可

自行編輯存檔。藥師全聯會每月 10 日統一將藥師上傳的訪視資料轉成報告

書，並彙整報告書電子檔函送至藥師所屬的保險人分區業務組。若遇有保

險對象申訴或疑義時，健保局得向藥師全聯會調閱上開資料查核。

19. 請藥師將每一個案的情節、發現/解決的問題、療效追蹤的結果、生活品質

的改變、醫療費用的變化等，做成案例報告與教案(ppt檔)，一方面可發

表文章，一方面可做教學或演講資料。

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「全民健保藥事居家照護」

藥師第一次電話連絡個案時的自我介紹

伯伯/媽媽：

您好！我是_________藥師。不知您是否有收到健保局寄給您的關懷信函，說明我會電話

與您連絡？

我目前服務於 路上的 社區藥局。

健保局為了關心您的用藥安全，特別委託我到您府上來輔導您的用藥、幫您整理家裡面您

所使用的藥品，並指派我協助您釐清對疾病治療有關的問題。我很希望與您一起合作，來

協助您提升健康！

我與健保局有簽約，預期從今年二月到十二月份，我有 8次機會來協助您。您不需要花任

何費用，這是健保局給您的一項福利。

依據健保局所提供資料顯示您服用許多藥品，不知您對用藥是否有許多疑惑？

若您同意，我很願意(與里長或我們藥局負責人一起)到您家，為您服務。不知您覺得如何？

若您同意，您是何時間有空呢？我可以到您家，還是您覺得可以先在哪一地方與您見面談

談？

我想讓您知道這絕對不是詐騙集團的活動，這是健保局與社區藥局合作的一項服務。

到您家，我會幫您整理你的用藥，將藥裝在藥盒內而讓你吃藥更正確更方便。我也會請教

一些有關您的疾病和用藥方面的訊息，看看您的疾病是否控制的很好。若需要，我也可與

您的醫師連絡，讓他們知道你在家的所有用藥，讓醫師不會開重複的藥品給您使用。

我的聯絡電話是______________。

若您要查證也可打免費電話給 中華民國藥師公會全國聯合會，電話號碼是：0800-003-856

轉 28或 33，將有人為您確認此項服務。

附件一

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藥事居家照護藥師可自行製作名片使用，建議格式如下：

藥局

中華民國藥師公會全國聯合會認證及格居家照護藥師

藥師公會全聯會免付費諮詢專線：0800-003-856 轉 28

李 大 名 藥師

地址：

電話：

手機：

傳真：

E-mail：

附件二

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「全民健保藥事居家照護」個案服用藥物歷史檔 (留給個案並與醫師溝通)

姓名： 生日：民國 年 月 日 性別：�男 �女 藥物過敏：

醫師處方藥品 每日用藥品項數： 每日用藥總次數：口服 ，其他

院所/醫師/科別

/取得藥品處

治療之疾病/

不適

商品名/

含量/劑型 學名 劑量/用法

實際

用法 個案在家用藥情形/是否規律使用

非醫師處方的藥品或保健食品 每日使用品項數： 每日使用總次數：口服 ，其他

使用動機 商品名

含量/劑型 學名 劑量/用法 個案在家用藥情形/是否規律使用

附件三

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一般

系統

1 口乾

生殖

系統

40 經痛/月經異常/不正常出血

2 體重最近改變很大 41 不正常分泌物增加/陰道搔癢

3 身體到處疼痛 42 性功能障礙

4 頭痛 43 性慾減低

5 頭暈/昏眩 44 腰背痛

6 入睡困難/睡不飽

腎臟/

泌尿

45 夜間頻尿

眼耳

鼻喉

7 視力改變 46 排尿困難

8 聽力有問題 47 排尿泡沫多

9 經常性耳鳴 48 血尿

10 流鼻血 49 腎臟功能不好

11 過敏性鼻炎 造血

系統

50 皮膚碰撞容易瘀青

12 青光眼 51 黑糞便，排便帶血

心血

管

13 常感胸悶及胸口疼痛 52 牙齦時常出血

14 突發性非貧血性暈眩

骨骼

肌

53 關節腫脹/變形

15 心跳過快、心慌慌的 54 關節炎/疼痛(骨/類風濕性)

16 末梢冰冷、泛白 55 肌肉疼痛/ 肌無力

17 肢體出現麻木無力感 56 肌腱炎

18 從坐突然站起會頭暈 57 腳/腿一觸就痛或有潰瘍

肺臟

19 喘鳴聲/胸緊悶

神經

精神

方面

58 麻木/ 四肢末端麻木

20 呼吸窘迫/呼吸急促 59 手部顫抖

21 痰多/咳嗽 60 走路平衡感喪失

22 咳血 61 沮喪/憂鬱

胃腸

道

23 食慾改變/味覺改變 62 有自殺想法

24 胃脹/胃痛/消化不良 63 緊張/焦慮/神經質

25 腹痛/絞痛 64 注意力無法集中

26 噁心/嘔吐 65 易激怒/情緒不穩定

27 下痢/血便 66 情感冷漠、動作異常

28 便秘/排便習慣異常 67 失憶/記憶有問題

皮膚

29 乾癬

感染

性疾

病

68 喉嚨痛

30 搔癢/濕疹 69 感覺發燒

31 發疹 70 發炎/感染:部位

內分

泌系

統

32 乳房腫塊 71 躁動不安、精神變差

33 甲狀腺機能過高或過低 72 嚴重頭痛、抽搐、頸部僵硬

34 更年期症候/潮紅 營養/

體液/

電解

質

73 脫水

肝臟 35 肝指數持續增高 74 腿痛/小腿抽筋

36 肝炎/黃膽 75 水腫

37 常感覺疲倦/不想動 76 虛弱無力

您

有

哪

些

症

狀

？

請

說

出

號

碼

附件四

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照護藥師行為規範

不可為 (Don’t do) 應為(Should do)

1. 不可傷害醫師與個案之間的互

信關係

不可說醫師診斷有問題

不可說醫師是故意要你多看病

不可說醫師亂開藥或開藥不對

勿與個案討論醫師處方的疑慮

2. 不可引導個案多買保健食品或

多花錢買藥局的藥品

3. 不可批評其他醫療同仁的行為

(包括醫師、護理人員、藥師、

營養師、物理治療師、職能治

療師等)

1. 嚴守個案資料保密與隱私。

2. 應以關懷、愛護與熱心的態度來

照顧民眾用藥，建立尊重與互信

情誼。

3. 確定個案對藥物治療的需求，關

心/害怕與顧慮的地方。多傾聽個

案描述並使用他能懂得字彙與語

言。

4. 給個案機會鼓勵他們多發問。當

個案能接受與配合藥師意見時，

能正面肯定與鼓勵個案。

5. 若有與多位醫師相關的藥物治療

問題疑慮時，可先與各縣市醫師

公會、衛生局或健保局負責協調

的專員討論處理方式。

6. 需要時，代理個案與醫師直接溝

通藥物治療問題的解決方法。

7. 尊重其他藥師或醫療人員的專業

能力與照護價值。

8. 應持續提昇專業判斷知識，能夠

為所照顧的個案提供出不同於其

他醫療專業人員所提供的專業照

護，並為自己所提供的照護負責。

9. 以月會方式定期討論個案輔導經

驗，接受持續教育，發表文章，

而能持續專業的成長。

附件五