내과의사윤리선언에 대한 평가

2006.6.2연세의대 손명세

• 전문가 집단과 일반직업인은 구분됨

– 훈련

– 기술의 특성

– 직업적 자율성

– 사회적 가치와의 관련성

– 윤리규정의 유무

– 직업을 선택하는 동기

– 직업에 대한 헌신도

– 동료에 대한 공동체 의식

전문직으로서 의사의 특성

훈련 : 기간, 방식, 내용, 수련기간의 하위문화

장기간의 수련이 필요. 학교교육과 도제교육이 동시에진행되기도 하며 높은 수준의 교육환경이 제공되어야 함

이론적, 지적 기술 전문직의 가장 주된 특성은 지적인 능력

직업적 자율성 자신의 업무를 수행함에 있어 자율성을 지님

사회적 가치와의 관련사회적으로 인정받은 사회적 가치의 증진을 목표로 하

고 있음. 의사의 경우 건강의 증진.

윤리규정 고도로 발달한 내부의 윤리적 규정을 지니고 있음

직업 동기 직업을 선택하는 동기가 이타적 봉사임.

직업에의 헌신 의료직과 의사 집단에 헌신하였음

공동체 의식동료 의사에 대하여 높은 수준의 공동체 의식을 지니고

있음

• Professional• ‘professio’: 라틴어 ‘공적으로 인정하다, 선언하다,

약속하다’• 전문가 집단과 공적인 약속

– 전문가집단은 자신이 어떠한 형태의 서비스를제공하는지를 공적으로 약속하고 그 약속에준해서 행위하는 집단임

의사윤리선언- 역사적 전통

• 기원전 2700년 - 이집트의 제3왕조 Third Dynasty(이집트)• 기원전 1750 - 함무라비 법전 Code of Hammurabi (바빌로니아) • 기원전 400 - 히포크라테스 선서 Oath of Hippocrates (그리스)• 1세기 - 수련생의 선서 Oath of Initiation (인디아)• 3세기 - 히브리인 아삽의 선서 Hebrew Oath of Asaph• 10세기 - 의사에게 주는 조언 Advice to a Physician (페르시아)• 12세기 - 유대인 의사의 매일기도 Jewish Daily Prayer of a Physician (이집트)• 14세기 - 명나라 Ming Dynasty (중국)• 16세기 - 엔유인의 17개 법률 The 17 Rules of Enjuin (일본)• 1803 - Percival의 윤리 강령 Percival's Code (잉글랜드)• 1847 - 미국의사협회 의사윤리강령 American Medical Association (AMA) Code of Medical

Ethics (미국)• 1947 -뉘른베르크 강령 Nuremberg Code (독일)• 1948 (revised 1968, 1983, 1994) - 제네바 선언 Declaration of Geneva (스위스)• 1949 (revised 1968, 1983, 1994) - 세계의사회 국제의료윤리장전World Medical Association

International Code of Medical Ethics• 1964 (revised 1975, 1983, 1989, 1996, 2000) - 헬싱키 선언 Declaration of Helsinki (핀란드)• 1979 - 벨몽 보고서 Belmont Report (미국)• 1994 - 국제의료윤리장전 개정판 Revision of the World Medical Association International

Code of Medical Ethics• 2001 - American Medical Association Revision of Code of Medical Ethics (United

States):• 2002- Medical professionalism in the new millenium: a physicians charter(U.S)

히포크라테스 선서

• 서문

• 언약

• 윤리 강령

① 최선을 다한 판단

② 환자를 해와 부정의로부터 보호

③ 치명적인 약물을 사용하거나 그사용을 권유하는 것을 금지

④ 임신한 여성에게 유산을유도하는 치료를 제공하는 것을금지

⑤ 수술을 하는 것을 금지

⑥ 환자 또는 환자 가정의 다른 이들성적인 관계 맺는 것을 금지

⑦ 환자의 비밀을 지켜 줄 것

• 결론

윤리선언의 이해

• 기술적(descriptive) 성격

– 의사와 사회 사이에 암묵적으로 이루어지는 합의의 표현

– 사회의 기대를 조사하고, 받아들여 이를 바탕으로 의사의윤리적 입장을 결정

• 규범적(prescriptive) 성격

– 스스로의 윤리적 행위를 강조하고 이를 현실화 하기 위해제시

– 자신들의 의지 표현이라 할 수 있다. • 윤리선언은 집단에 전통적으로 받아들여져 온 역할을

규범적으로 표현한 것으로 과거의 전통과 사회적 기대를확인하고 현재의 문제점에 대한 개선의 의지 표현이라 할 수있다.

윤리 선언과 윤리적 환경

• 윤리적 환경 (ethical climate)– 의사결정에 넓게 영향을 미치는 일반적이며 깊이

배어들어있는 특성

• 윤리 선언은 그 선언이 받아들여지는 것과 함께집단의 윤리적 환경을 형성

윤리 선언은 그것을 받아들인 의사들의 의사결정을규정

의사윤리의 보장방식

• 법률 준수: 법률은 사회의 안녕을 보장하기 위해 맺어진최소한의 약속 준수하지 않았을 때 처벌

– 법적 강제는 한계

• 의료인 단체가 자발적으로 받아들인 윤리 기준을 준수

• 윤리 기준은 윤리선언(declaration, oath), 윤리강령(code of ethics)의 순으로 구체화 실질적인 윤리 지침

– 윤리선언: 사회적 직업적 가치, 이 가치의 증진

• 윤리선언

1. 전문직 사명의 확인

2. 의사가 관계를 맺는 대상에 대한 책임의 언급

3. 전문직으로서 의업에 대한 헌신

선언의 역사성

• 선언의 내용과 윤리 강령의 수용

– 사회가 암묵적으로나 전문직의 특성으로인정하는 내용을 재확인

– 동료 의사들에게 다짐

• 자기 인식은 고정된 것이 아니고 집단이 사회와맺는 관계 속에서 그 타당성이 평가 되고 의료의변화에 따라 내용이 변화할 수 있는 것

– 20세기 이후 의료에 있어 발생한 극적인 변화는윤리 선언 등에 변화를 요청

• 의사-환자 중심의 의료적 관계에 제3자라 할 수 있는건강보험이나 정부가 개입

– 환자의 의료에 대한 접근성을 높인다는 측면에서 고무적

– 의사가 진료에 있어 환자뿐 아니라 건강보험자들의요구도 만족시키라는 압박을 받음.

– 의사들이 사회적 업무를 담당하는 관료제의 일부로전락할 위험성

• 의학 기술이 고도로 발달

– 치료의 선택이 넓어짐 선택에 신중할 것

– 의학적인 기반 위에서 + 환자의 선택과 가치관을존중해서

– 의학의 분화 각 전문과별로 맺게 되는 사회적 관계에차이점이 발생

• 의학의 핵심 분과로서 이런 책임을 인식하고내과 의사에게 독특한 윤리적 도전을 반영한윤리선언이 필요함

• 내과의사 윤리 선언(안) 내과(內科)는 의학의 종가(宗家)로서 내과의사는 히포크라테스 정신을충실히 지키려 노력해 왔다. 현재의 급변하는 사회 및 의료 환경과다양화한 질병의 형태와 생명과학의 발전에 따라서 진료현장에서는 한층더 엄격한 윤리 규범이 요구되고 있는 현실이다. 우리 내과의사는의료분야에서 국민에게 성실히 봉사하고 국가 의료발전에 협력할 것을다짐하면서, 환자의 생명을 지키고 조속한 건강 회복을 위해서 변함없는사랑으로 성실히 진료할 것을 재삼 다짐하는 바이다.

1. 내과의사는 환자의 안전을 최우선으로 생각하고, 가장 적절한 의료를제공한다.

2. 내과의사는 항상 최신의 의학지식을 습득하며, 근거 중심의학에 기초하여환자를 진료한다.

3. 내과의사는 진료과정 중에 습득한 환자의 비밀을 법적 범위 내에서 철저히보호한다.

4. 내과의사는 성별, 종교, 국적, 인종을 초월하여 모든 환자를 차별 없이평등하게 진료한다.

5. 내과의사는 비도덕적 진료행위 및 연구, 그리고 반인류적 행위를 돕는일에는 참여하지 않는다.

6. 내과의사는 동료의사를 존중하며, 보건 의료 종사자와 협력하여 국민보건발전에 이바지한다.

7. 내과의사는 의료계를 계승할 자들을 성심껏 교육하고 지도한다. 8. 내과의사는 대한내과학회 및 소속된 학술단체의 활동에 적극 참여한다. 우리 내과의사는 이상의 내용을 자유의사에 따라 개인의 명예와 존엄을

받들어 성실히 이행할 것을 선언한다

1. 내과의사는 환자의 안전을 최우선으로 생각하고, 가장 적절한 의료를 제공한다. – 대리인 책임(fiduciary obligation): 의사는 환자가

질병에서 회복할 수 있도록 환자의 입장에서 돕는것

– 환자는 의사가 환자의 이익을 자신의 금전적이익이나 명예보다 앞세울 것이라 기대하고의사의 진단, 치료 및 처치에 순응

– 사회적으로 의료 행위의 자율성을 인정해주는가장 큰 이유

2. 내과의사는 항상 최신의 의학지식을 습득하며, 근거중심의학에 기초하여 환자를 진료한다.

• 의학: 급속히 변화하는 학문 영역

• 의사: 학문영역에 대한 전문성을 바탕으로 인정

• 사회의 인정: 의사의 지식이 최선의 의료를 제공할 수 있는수준이 됨

– 의사들에게는 최신의 의학지식을 습득할 의무와 의학적지식을 공유하는 의무가 부여된다.

• 돌팔이(quack)와 의사: 체계화되고 일반화 된 의학적 지식의차이

– 의사들은 오늘날까지 의학적 지식을 생산하고 이를근거로 한 의료행위를 수행할 것을 기대받고 있다.

3. 내과의사는 진료과정 중에 습득한 환자의 비밀을 법적 범위내에서 철저히 보호한다.

• 의사는 환자의 내밀한 비밀에 쉽게 접근할 수 있는 권한

– 신뢰에 대한 반대급부: 환자의 비밀을 지켜주어야 할의무

– 제3자의 개입이 일반화된 현재 의료 상황에서는 그중요성이 커지는 동시에 어려운 일

• 환자의 권리의식 신장

• 연구와 교육과정에서도 환자의 신분이 노출됨으로써 발생할수 있는 피해를 염두에 두어야 함

• 유전자 검사를 통한 질병의 위험성 노출이나 만성질환과관련된 환자의 정보는 자칫 환자가 차별 받을 수 있는이유가 될 수 있으니 주의할 필요가 있음.

• 4. 내과의사는 성별, 종교, 국적, 인종을 초월하여모든 환자를 차별 없이 평등하게 진료한다.

• 의사의 오랜 전통: 환자인 이상 그의 배경을고려하지 않음

전통에 서서 환자에 대한 무조건적인 의술의시행

– 사회의 구성원이 다양화 되는 상황에서 이러한공평한 접근은 중요한 가치를 지님

• 한 발 더 나아가 개인을 건강하게 하는 환경의조성에 대한 사회적 책임 역사 의사가 받아들여야할 것임.

• 5. 내과의사는 비도덕적 진료행위 및 연구, 그리고 반인류적 행위를돕는 일에는 참여하지 않는다.

• 의사의 전문성에는 학자로서의 능력이 포함

– 내과 전문의가 되기 위해서는 연구를 기획∙수행하고 결과를발표하는 능력을 증명해야 함. 연구자로서 윤리적으로 논란의여지가 있는 연구 등에 개입할 수 있음

– 이런 문제를 예측하고 의사결정을 내릴 수 있는 능력 필요

• 인체에 대한 전문가 부당한 활동에 참여할 것을 강요당할 수 있음

– 대표적인 예로 나찌 독일이 유태인 등을 대상으로 수행한 인체 실험

– 소련 연방의 세뇌술과 같은 부당한 권력 행사

– 이런 문제에 대한 명확한 반대의사

– 그러나 앞서 언급한 바와 같이 윤리적으로 논란이 있을 수 있는연구에 대한 태도를 보다 명확히 밝히는 추가적 조치가 필요함.

6. 내과의사는 동료의사를 존중하며, 보건 의료 종사자와협력하여 국민보건 발전에 이바지한다.

• 동료 의사에 대한 책임: 히포크라테스 선서에서도 언급되고있을만큼 그 전통이 오랜 것

– 히포크라테스선서나 제네바선언 등의 ‘형제’• 간호사 등의 보건의료종사자를 협력의 대상으로 언급

– 간호사 등의 보건의료종사자들이 팀워크나 동등한협력자 등의 개념을 강조 보건의료에 있어 팀 리더로서권위 강조(??)

• 치료와 관련된 환자의 자율적 결정에 대한 언급이 없는 것과함께 의사 중심의 윤리선언이 될 수 있다는 염려를 하게 됨.

7. 내과의사는 의료계를 계승할 자들을 성심껏 교육하고지도한다.

• 장래의 동료인 의과대학 학생 내지 수련의, 전공의에 대한교육적 책무

• 의사의 교육: 의과대학에서의 이론적 교육과 수련의∙전공의과정– 의료 행위는 이론적 바탕 위에서 실제 사례를 해결하는

기술을 적용하는 것(실천지 phronesis)으로써 이론적교육과 임상 수련 모두가 필수적으로 요구됨.

• 이 항목은 최근 전공의가 값싼 노동력으로 전락하는 것에대한 전공의와 사회의 염려를 반영한 것– 전공의를 장래의 동료로 인정하여 이들에게 정당한

대우인 교육을 제공하겠다는 적극적인 의사 표현인동시에 ‘의료계’를 지속해 나갈 후속세대의 양성의 의미를가짐

8. 내과의사는 대한내과학회 및 소속된 학술단체의 활동에 적극 참여한다. • 히포크라테스 시절로부터 의사들은 회합을 통해 의학적 지식을

공유하고 의사의 윤리성이나 태도를 확인했던 것으로 알려져 있음.– 의사의 학회 활동: 의학적 경험을 공유, 발전된 의학 지식을 습득

자신의 의학적 수준을 유지

– 회합 사회적 요구나 의료계 또는 사회적 환경 변화를 함께 숙고공동의 태도를 취할 수 있는 기회를 제공 정체성을 유지하는

기회

• 의사에게 주어지는 자율성

– 한 개인에게 주어지는 것이라기 보다 의사 전체에게 집합적으로주어지는 것

– 자신의 도덕률을 결정하고 이에 어긋나는 성원에 대한 징계를 할 수있는 권한

• 공동의 활동을 통하는 것이 필수적으로 요구된다 하겠다.

우리 내과의사는 이상의 내용을 자유의사에 따라개인의 명예와 존엄을 받들어 성실히 이행할 것을선언한다.

• 윤리선언의 수락: 한 사회에서 가장 중히 여기는가치를 두고 이루어지는 경우가 많음(종교, 인간존엄, 개인의 명예)

• 항상 문제가 되는 것: 가치에 대한 합의, 동기를 불러일으킬만큼 강력한 것인가?

내과의사윤리선언과 다른 윤리선언의 비교

• 윤리 선언의 내용

1. 선서의 근거가 되는 철학적 기반

2. 의료를 제공해야 하는 의무

3. 환자에 대한 책임의 인정 및 제시

4. 동료에 대한 책임

5. 사회적 책임 등

• 선언은 비교적 포괄적이며 일반적인 어휘로 구성

– 대강의 방향성 비교

선서의 대상과 윤리적 선언의 근거

• 전문가의식, 인류애

• 내과의사윤리선언: 히포크라테스정신

– 히포크라테스 정신이 명확히 무엇을 의미하는것인지 제시할 필요

– 히포크라테스 의학의 특징: 인간애(philanthropy)• 미국 의사회의 전문가의식 선언에서는

전문가의식을 윤리의 근거로 제시하고 있다. – 환자의 복리(patient welfare), 환자의

자율성(patient autonomy), 사회 정의(social justice) : 전문가로서의 의사의 책임을 윤리적행위의 근거로 제시한다는 점에서 주목할만함.

환자에 대한 책임

• 내용

1. 환자의 자율성 존중

2. 환자의 이익을 증진하기 위한 환자의 보호

3. 환자에게 필요한 의료서비스의 제공 등

• 내과 의사윤리강령: 환자의 자율성에 대한 언급보다는취약한 입장에 처한 환자를 보호하기 위한 의사의 책임을강조

– 환자의 이익을 증진하는 방식

– 환자의 자율성과 환자의 이익을 동일시하는 관점이 있음

– 의료 행위의 결과에 대한 이견이 존재하는 상황에서환자의 이익은 환자 자신이 가장 잘 대변할 수 있음을간과해서는 안될 것임

의사가 동료 의사에게 갖는 책임

• 동료를 보호해야 한다

• 전문가의식 선언: 동료에 대한 감시를 추가

– 동료감시는 의사 전문직의 전문성과 윤리성을유지, 강화시키기 위한 노력

– 의사의 수와 그 종별이 다양해지는 상황을 반영

– 품위 유지 의무: 환자의 이익을 최우선시 할것으로 기대되는 의사들에게 이러한 행위에반하는 행위

사회적 책임

• 부당한 의료행위에 대한 금지: – 환자 보호

– 부당한 보험재정 사용, 의료시장의 왜곡 등의영향을 미친다는 점에서 사회적 책임임

• 전문가의식선언: 학자로서 의사가 접하게 되는문제인 이익의 상충에 관한 언급이 전문가의식선언에 포함되어 있는 것을 주목

내과의사윤리선언

Dutch Medical Oath

ACP Physician’s Charter

대한의사협회 의사윤리선언

제네바 선언

히포크라테스선서

선서의 대상/윤리의 근거

○(히포크라테스정신)

○(인류복지)

○(professio-nalism)

○(인류애, 의사의존엄성)

○(인류애, 의사의존엄성)

○(종교)

진료의 의무 ○ ○ ○

최선의 진료 ○ ○ △

환자의 비밀유지 ○ ○ ○ ○ ○

설명/동의 ○ ○

환자 보호 ○ ○ ○ ○

환자와 부적절한관계 금지

○ ○

내과의사윤리선언

Dutch Medical Oath

ACP Physician’s Charter

대한의사협회 의사윤리선언

제네바 선언

히포크라테스선서

연구 윤리 확보 ○

진실 말하기 ○

동료 감시 ○

동료 보호 ○ ○ ○ ○

품위 유지 ○ ○ ○

교육의 의무 ○

지식습득의 의무

○ ○ ○ ○

부당한 의료 행위 금지

○ ○ ○

공정한 의료 제공

○ ○ ○ ○

이익의 상충 ○

선언의 실행을 위한 조언

(1) 회원의 자발적 합의 및 수용절차• 대표성은 윤리선언이 회원에게 구속력을 지니기 위해서는 필수적인

조건• 의사집단이 자발적으로 수용하는 경우에 가장 큰 의미를 가짐• 가장 바람직한 방식은 윤리선언 및 윤리강령의 제정 과정이 공개적이며

개방적으로 진행되는 것• 대표성을 지닌 개발팀 등을 구성

(2) 윤리강령제정의 필요성• 윤리선언은 구체화되어 의사들이 임상현장에서 실질적으로 부딪히는

문제 해결에 기여할 수 있어야 함• 윤리강령을 통해 의사들의 행위 영역 전반을 분석하고 흔히 발생할 수

있는 비윤리적 행위를 제시하고 윤리적으로 허용되는 행위를 제시• 이를 위해서는 지속적으로 윤리문제를 논의하는 위원회(대한내과학회

윤리위원회-가칭)를 설립해야 함• 지속적 개정: 윤리강령이 의료현실의 변화를 반영하고 법률 및 보건

환경의 변화에 대처할 수 있어야 함.

(3) 선언을 바탕으로 한 사례에 대한 평가 제시• 사회적으로 이슈가 되었던 사건, 예를 들어 1997년 보라매 병원의

환자퇴원과 관련된 형사사건 등을 윤리적으로 평가하고 이를 제시하는노력이 필요– 내과 의사 집단 내에 윤리적 문제의식 고양– 윤리선언이나 윤리강령의 필요성을 인식하도록 분위기를 조성

• 법적인 이익을 얻을 수 있도록 이론을 개발하는 연구의 추가적으로 진행필요– 현실적 타당성– 회원들의 관심을 제고하고 동기 증대

(4) 선언의 교육적 활용• 윤리선언은 새로운 구성원이 가입을 신청하고 자격을 인정하는

과정에서 공개적으로 수용– 내과의사의 정체성과 윤리적 원칙– 내과 전문의로 활동하려는 전공의가 받아들여야 하는 윤리적 원칙

• 전공의 교육이나 전문의 회원의 CME 등에 활용

CONCLUSION • 내과의사윤리선언안의 내용• 다른 윤리강령들과 비교∙평가• 내과의사윤리선언안은 의사가 관련을 맺고 있는 사회,

동료의사, 환자의 관계에서 중요하게 받아들이는 원칙– 의사의 윤리적 태도 설정에 도움– 보완점

• 환자의 자율적인 선택에 대한 존중• 의사 외의 보건의료인력에 대한 협력의 의지

• 효율적인 시행을 위해 고려할 실천 사항– 무엇보다 회원들이 윤리선언의 의의와 중요성을 인식할

수 있도록 홍보하는 일• 의사의 윤리적 행위에 대한 의지를 환자와 사회가 인식하게

되는 것은 의사의 독립성과 권위를 유지하는 가장 중요한기반

감사합니다