세계의 의료제도

영국의 의료 제도

- NHS의 개관과 영국 응급의료의 소개 -

강도윤 김경남 김도훈 김미진

김민정 김사라 김선영 김선영

영국 ?

영국 ?

통계청, 2005

14144358551인당GDP($)

787521326GDP(억$)

48295967인구(만명)

9.924.4면적(km2)

대한민국영국

영국의 보건 지표

* 평균수명

OHE, Conpendium of Health Statistics, 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

OECD평균 EU평균 미국 영국

영국의 보건 지표

* 영아 사망률(1000명당)

OHE, Conpendium of Health Statistics, 2002

0

1

2

3

4

5

6

7

8

OECD평균 EU평균 미국 영국

0

2

4

6

8

10

12

14

OECD평균 EU평균 미국 영국

영국의 보건 지표

OHE, Conpendium of Health Statistics, 2002

* GDP중 의료비의 비율

영국의 의료 제도

NHS(National Health Service)

국가의 일반재정에서 경비를 충당함으로써

모든 국민 에게

포괄적인 의료 서비스 를

무료 로 제공하는

영국의 의료체계

NHS란?

NHS란?

NHS란?

(1) 1차 의료

- 일반의(GP:General Practitioner)를 중심으로 함

- 일반의에게 등록된 주민(평균2000명)에 대한 포괄

적인 외래 서비스를 제공

- 치과의사, 안과의사, 약사 등 독립된 개원의와 지역

보건당국에 근무하는 보건원, 조산원 등이 연계하여

1차진료 제공

(2) 2차 의료

- 종합병원(NHS trust & hospital)- 인구 12-30만 지역마다 1개소 설치

- 전문의 제도

- GP가 의뢰한 환자에 대한 입원진료 기능담당

- 원칙적으로 외래환자는 진료하지 않음

NHS란?

NHS의 대상

영국에 6개월 이상 체재자격을 가진 모든 주민

예외) 환자가 비용을 부담하는 경우

① 병원 외부에서 처방된 약품

② 치과, 안과 서비스

③ NHS 병원 내의 pay bed units 이용시 비용

NHS의 재정

(1) 재원 조달

• 예산을 통해서 지출을 엄격히 제한

• 일반의(GP): 인두제(Capitation) + 기본 진료 수당 + 일부 행위별 수가

(예방접종, 자궁 경부암 검사, 간단한 외과수술 등)

• 병원에 근무하는 보건의료 전문인: 봉급제

(병원이 일정 작업량 총액에 대해 보건 당국과 계약)

NHS의 재정

(2) 자원 배분

· 영국 전체 의료비 지출은 다른 선진국들보다

매우 낮다.(GDP 대비 7%)① GP가 수문장 역할 - 비용이 큰 입원진료를 제어

② 인두제 방식으로 진료비를 지불하기 때문

· NHS 총 지출 중 병원과 지역의료서비스에 대한경상지출이 전체의 90%를 차지

NHS의 재정

NHS – 대처 정부의 개혁(1991)

· 개혁의 필요성이 증가함

: 의료 공급의 비효율성 - 긴 대기시간

보건 의료비의 증가

신자유주의 정책

· Internal Market의 도입

: 구매자와 공급자를 분리하여 경쟁 유도

· 민간 의료보험 장려

NHS – Internal Market

· 공급자: 병원(Hospital trust)

지역 보건의료 서비스 제공단체(Community trust)

· 구매자: 지역 보건국(District Health Authorities)

예산보유 일반의(Fundholding GP)

공급자들 사이의 경쟁을 통한 자원 배분의 효율성, 의료 서비스의 질 향상을 의도

NHS – Internal Market의 한계

· Fundholding GP에 속한 환자만 의료의 질 향상

· 의료의 질이 서로 다름

· 경쟁을 위해 양질의 진료를 공유하지 않음

· 급등하는 행정, 거래비용

· 비용과 양에만 초점을 맞춘 단기계약

· 전략적, 장기적 의료 계획 수립이 어려움

· 환자 진료 조건의 악화

NHS – 블레어 정부의 개혁

· 노동당 정부의 등장

· 의료의 형평성 재고를 위한 개혁

· 예산보유 일반의 제도 폐지

· Primary Care Group, Primary Care Trust 도입

: 평균 10만명 인구의 집단을 한 그룹으로 관리

경쟁이 아닌 협력하도록

· 관리비용 상한 설정

· 장기 서비스 계약

· NHS에 대한 투자 확대

NHS – 만족도 & 개혁

· 여론조사 결과(1996)

: 만족 48.1% , 불만족 41%

· The NHS Plan(2000)

: 4가지 핵심 문제점 지적, 개혁방향 설정1. 전국적 기준의 부재

2. 성과를 높일 인센티브 부재

3. 환자참여 방법의 부재

4. NHS 직원의 낮은 서비스 수준

NHS - 개혁

• 표준적인 임상진료지침의 개발/ 의료기관 평가를 병행

• NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence)

: 임상진료지침 개발,경제성 분석

• CHI(Commission for Health Improvement)

: 모든 의료기관에서 제공된 의료의 질, 성과를 객관적으로 평가, 결과는 일반에 공개

• CHAI(Commission for Health Audit & Inspection)

: 의료의 질을 감시하며 문제될 때는 감사하여 보고

NHS –개혁

· 자원 배분 방식 변화

: 신 일반 의료 서비스 제도 (2006)

(New General Medical Services:nGMS)

1. 총액계약 : 인두제 폐지

2. 수입보전제도 : 향후 2년간 유지

3. 질 높은 의료제공에 대한 인센티브제

4. 지역특화 공중보건사업

• ‘건강관리사’제도 도입 예정

: 지역사회 중심의 보건서비스 제공

• 건강검진 프로그램

• 대대적인 건강증진 프로그램 가동

: 1999년 금연 운동 캠페인

• 국민의 서비스 만족도 향상을 위한 프로그램 개발

NHS - 개혁

영국의 응급의료

NHS emergency care system

A&E(Accident and Emergency)

Accident and Emergency (A&E)

• “심한 외상” + “내과적 응급 상황”

• 때때로 ‘Casualty’ departments 로 불림

• 지역 내 주요 병원에 설치

• 365일, 24시간 열림, 대도로에서 위치가 표지

NOW !

• 매년 약 1,270만 환자가 A&E service 방문

• 방문 환자 중 1/5이 입원

• 1년에 ￡10억 이상의 예산이 소요

• 3명 이상의 consultant doctor 로 구성

(연 70,000이상 환자를 보는 center의 경우 8명)

How?

• Triaged straight away by a nurse or a doctor.

• Might be treated immediately,But usually have to wait for treatment.

• How quickly you are treated will depend on:– 상처 또는 상태의 중증도에 따라

– 환자의 나이에 따라

– 방치시 상태가 많이 나빠질것이 예상되는지에 따라

– 응급실이 얼마나 바쁜가에 따라

• Treatment Admission or Discharge

Effort for improvement

• Many Problems– Waiting time– Quality of clinical care– Need for modernization– Boundaries between A&E department and

ward staff– Lack of qualified clinical staff– Gaps in staff with special skills

배가 아파요!

6시간 이상 소요

On call teamDecision to admit

Too long waiting time…

영국 응급실 이용 … 인내심 필요한 기다림 그 자체

한국과 다른 응급서비스·… 편지·전화 자문하는 지혜 필요

….중략…..

물론 모든 환자에게 이런 것은 아니다. 피가 홍수처럼 나는 환자를 몇 시간 기다

리게 할 만큼 바보들은 아니다. 보통 응급환자에는 레벨이 있어서 어떤 환자는

일분 만에 어떤 환자는 서너 시간 후에 보기도 하는 것이다. 즉 복통이 있어 응급

실에 가서 기다리면 순서는 한참 후로 밀리게 된다. 왜냐하면 응급실은 그야말

로 응급환자를 주로 보는 곳이기 때문이다. 급성 맹장염으로 충수가 파열되어

복막염으로 진행되는 정도의 응급이 아니면 급행티켓을 쥐기는 어렵다.

CASE

• 박O성

• M/25

• Chief Complaint

: 내원 9시간 전 시작된 심한 기침과 고열

• Present Illness

: 오전 7시 극도의 오한 후 발생한 심한 기침과 고열

→ 오전 8시 NHS direct에 연락

4시간이내에 GP를 만나라고 들음

→ 오전 9시, GP에 전화함.

→ 3시간 후인 오후 12시, GP가 도착

• 영상진단, 검사실 검사 및 빠른 입원 치료가필요한급성폐렴을 의심하여 앰뷸런스 요청

→ 앰뷸런스 지연, 오후4시 A&E 도착

→ 오후5시30분, 응급실 의사 등장

→ 오후7시30분, 혈액 및 객담채취

→ 오후10시, Chest X-ray 촬영

→ …..

• 늦어지는 진료로 환자의 불만 폭발

ACHIEVING THE 4-HOURA&E WAITING TIME TARGET

• 2003년도 응급실 4시간 이하 상주시간 : 65%• 03/04 의료 종사자 수의 증가율 : 5.7%• 2004년도 응급실 4시간 이하 상주시간 : 90%이상

Keys to achieving the targets

• 대기시간 단축

• 퇴원 과정의 간소화

• 시기적절한 입, 퇴원

• 환자 이동의 불편 및 혼란 감소

• PCT(primary care trust), Social Services,Ambulance Trust와의 연계 강화

Recommendation

• 만성 질환의 관리의 경우Home support and specialist nurses

• 환자를 충분히 교육

• 내원시 신속한 우선순위 결정 (Triaging out)

응급실의 Loading을 줄인다!

Minor Injuries Units

NHS Walk-in Units

Minor Injuries Units

• 260 in England

• To Relieve pressure on A&E departments.

• Cuts, Sprains, Minor burns, Fractures in people over 12 years of age.

• Lead by nurses rather than doctors

• Not be open 24 hours a day.

NHS Walk-in Units

• 81 in England

• To Relieve pressure on A&E departments.

• Nurse-led and treat minor injuries and illnesses

Psychiatric liaisonAsthma services Sexual health clinics

NHS direct telephon service (2000)

NHS Direct 의 실제

• 간호사 중심으로 운영

• 증세를 말하면 그것을 바탕으로 데이터베이스를 통해서 병명을 알아내

고 처방전을 주는 시스템

• 24시간 운영 (전화번호 : 08 45 46 47)

• 영국의 문화답게 모든 과정에서 매우 친절한 목소리를 듣게 된다.

• 처음 전화시 안내원이 받는다!

• 긴 시간 사무적인 Hx taking 후 항상하는 말..

“우린 지금 아~~~~~~주 바쁘다. 하지만 가능한 신속히 연락을 하겠다.”

• 실제로 잠시 후 간호사에게 전화가 온다!

• 간단한 질환으로 판단되는 경우 간호사가 직접 다시 Hx taking 을 시작

한 후 간호사가 직접 처방전을 불러준다.

• 그러나 보다 심각한 질환으로 판단되는 경우 간호사가 직접 GP에게 연

락을 해준다. 이때는 당직 GP에게 연락이 오며 GP의 Hx taking후 처방

전을 불러준다.

• 끊기 전에 항상 하는말..“차도가 없거나 증세가 심해지면 언제든지 다시 전화하라.”

• 전화상으로 해결되지 않아 의사를 직접 만나 치료를 받아야 하는 문제의

경우 Minor Injury Unit이나 NHS Walk-In Unit, A&E로 연결된다.

“ The timeliness of care in English emergency departments

is becoming the envy of the world”(Professor Christopher Baggoley,

Chairman of National Institute of Clinical Sutdies in Austraia)

Reference

• 서남규, 박종연, 이애경, 외국의 건강 보험 제도 조사, 국민건

강보험공단 건강보험연구센터, 2005• Sakr M, Wardrope J, Casualty, accident and

emergency, or emergency medicine, the evolution.J Accid Emerg Med. 2000 Sep;17(5):314-9

• IMPROVING EMERGENCY CARE IN ENGLAND. National Audit Office. London: TSO, 2004

• Improving the Flow of Emergency Admissions, Modernisation Agency, 2002

• Gill Parker, Assistant Director of Service Delivery –Medicine, July 2004