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s123© Copyright 2015 Korean Society of Spine Surgery www.krspine.org

J Korean Soc Spine Surg. 2015 November;22(S2):s123-174. http://dx.doi.org/10.4184/jkss.2015.22.S2.s123

pISSN 2093-4378 eISSN 2093-4386

Room A

척추변형연구회(Spinal Deformity)

특발성 척추 측만증의 진단: Diagnosis of Idiopathic

Scoliosis

김동수

충북대 정형외과학교실

서론

측만증은 관상면상의 만곡과 함께 추체의 회전이 동반된 삼

차원적인 변형이다. 특발성 측만증은 전체 척추 측만증의 85%

를 차지하며 척추 변형 이외의 다른 전신적인 문제가 없는 건강

한 아이에서 발견된다. Scoliosis Research Society (SRS)에 따

르면 만곡이 3세 이전에 발견되는 경우infantile type, 4~10세에

발견되면 juvenile type, 10세~skeletal maturity 사이에 발견되

면 adolescent type으로 분류한다.

본론

1. 유병율

16세 미만에서 만곡의 각도가 10도 이상인 경우는 2~3% 정

도이다. 우리나라에서는 석 등에 의하면 중, 고등학생의 검진에

서 10도 이상은 2.28%, 20도 이상은 0.27%, 30도 이상은 0.08%

이었다.

남녀의 비는 만곡이 작을 경우는 남녀 비가 큰 차이가 없으나

만곡이 클수록 여자의 비가 높아지고 진행하는 만곡과 치료를

요하는 만곡일수록 여자의 비가 훨씬 큰 것으로 나타나고 있다.

2. 만곡의 진행(Curve progression)

측만증 환자를 추시할 때, 각도가 작은 만곡은 매 6~8개월마

다, 각도가 큰 만곡은 3~4개월마다 단순 방사선 검사를 통하여

추시한다. 방사선 검사 상 20도 이상의 작은 만곡에서는 10도

이상의 증가를 보일 때, 20도 이상의 큰 만곡에서는 5도 이상의

증가를 보일 때에 만곡이 진행(progression)한다고 간주한다.

그러나 만곡의 크기를 Cobb의 방법으로 측정할 때 측정하는

사람에 따라 5~7도 정도의 차이가 날 수 있으며(interobserver

reproducibility), 방사선 사진을 찍은 시간에 따라 아침과 저녁

사이에 5~10도의 차이가 날 수 있다는 점을 유념하여야 한다.

만곡의 증가와 관계가 있는 요소는 다음과 같다.

가.성장요소(growth factors)

^환자의 나이가 어릴수록 진행을 잘 한다.

^초조(menarche) 이전에 진행을 잘 한다.

^Risser grade가 낮을수록(Risser 0 or 1) 진행을 잘 한다.

^여자에서 남자보다 10배 정도 진행을 잘 한다.

나.만곡요소(curve factors)

^ 이중 만곡(double curve)이 단일 만곡(single curve)보다

진행을 잘 한다.

^ 단일 흉추 만곡이 단일 요추 만곡보다 진행을 잘한다.

^ Cobb각도가 클수록, 회전이 많이 되어 있을수록 진행을

잘 한다.

3. 측만증의 진단

특발성 측만증의 진단은 exclusive diagnosis이다. 따라서 정

확한 문진과 이학적 검사를 통하여 다른 원인을 배제하는 것이

중요하다.

1) History

Age, gender, onset of menarche, pain, family history 등에

대해 자세히 물어 본다. 특히 통증의 동반 여부는 중요한 의미가

있다. 소아나 청소년기의 척추 변형은 대개 통증을 동반하지 않

으므로 통증이 동반된 경우 다른 원인을 반드시 염두에 두어야

한다.

또한 성장의 평가는 측만증의 경과를 예상하고 치료를 결

정하는데 있어서 매우 중요하다. 그 방법으로는 첫째. 초경

(menarche)의 시기를 물어보고 둘째, 방사선 사진 상에서

Risser sign, vertebral ring apophysis, acetabular triradiate

cartilage closure, hand and wrist skeletal age 등을 평가하며

셋째, 유방, 성기, 치모의 발육 상태를 Tanner scale로 평가하는

방법이 있다. 그 외에 최근에 가장 정확한 지표로 인정받고 있는

“Peak height velocity(PHV)”가 있다. Height velocity는 매

6개월-1년 마다 환자의 키(신장)를 측정하여 연간 키의 증가를

cm/year로 표시한다. 키가 가장 많이 큰 연령을 PHV로 정의하

는데 영국의 경우 여자는 평균 11.99 years, 남자는 평균 14.15

years이다. PHV 때 신장의 증가는 여자는 평균 8cm/year, 남

자는 9.5 cm/year이다. 일반적으로 PHV는 triradiate cartilage

closure, Risser grade 1, menarche 등의 지표보다 먼저 나타나

는 것으로 밝혀졌다.

2) 외관

(1) Asymmetry of shoulder level, breasts, waist, or pelvis

(2) Protruding scapula or ribs

(3) Loss of thoracic kyphosis

(4) Adams forward bending test

3) 측정

(1) Scoliometer for rib hump(rotational deformity on

forward bending)

Volume 22 • Number S2 • November 2015

www.krspine.orgs124

(2) C7 plumb line relative to gluteal cleft for coronal

balance

(3) Leg length discrepancy

4) 방사선 검사

(1) Cobb angle

(2) Risser sign, ring apophysis, bone age

(3) Stable vertebra

(4) Rotation of vertebrae(Pedriolle or Nash-Moe method)

단순 방사선 검사를 할 때 유의하여야 할 사항이 몇 가지 있

다. 첫째, 사진은 반드시 일어선 상태에서 찍어야 한다. 누워서

찍었을 때 25도로 측정이 되는 측만증도 일어서서 찍게 되면 40

도로 나타날 수 있다. 만곡의 각도는 일어서서 찍은 사진으로만

정확하게 알 수 있다. 둘째, 사진을 찍을 때에는 한 번에 척추의

전장이 다 나오게 큰 필름을 사용해야 한다. 만약 조금만 필름으

로 척추의 한 부위만 나오게 찍는다면 다른 부위의 측만증을 놓

칠 수 있다. 일반적으로 17吊인치나 3피트 정도의 길고 큰 필름

을 사용하는 것이 권장된다. 셋째, 가능하면 단순 방사선검사 횟

수를 줄여야 한다. 불필요하게 자주 사진을 찍는 것은 성장기에

있는 아이들의 신체 장기에 방사선 위해를 가할 수 있다는 점에

서 바람직하지 않다. 보조기를 사용하는 환자는 대개 4-6개월에

한 번씩 검사를 하는 것으로 만곡이 커지는지 안 커지는지 잘 알

수 있으므로 더 자주 사진을 찍을 필요가 없다. 흔히 방사선의

위험성을 이야기하면, 생식기에 가해지는 방사선에 대해서만 염

려하는 경향이 있다. 하지만 생식기에 가해지는 방사선은 계속

누적되지 않는다. 약 6개월 정도 지나면 그 효과가 거의 사라지

기 때문이다. 이와는 대조적으로 갑상선, 유방, 골수 등의 장기

는 방사선에 특히 민감한 장기로 방사선 효과가 축적되는 장기

이다. 따라서 이러한 장기에 방사선 위해가 가해지는 것을 가급

적 줄여야 한다. 유방을 예로 들면, 유방에 가해지는 방사선 조

사량을 줄이기 위하여 사진 찍는 방향이 가슴에서 등으로 향하

는 전후방 검사보다는, 등에서 가슴으로 향하는 후전방 검사를

권장하고 있다.

5) 기타 검사: MRI, 폐기능 검사 등

MRI 검사는 12세 이하의 모든 측만증 환자에서 시행하는 것

이 좋으며 또한 다음과 같은 경우에 시행하여야 한다.

(1) a left thoracic curve

(2) unusual sagittal profile

(3) positive neurological signs

(4) rapid progression of the curve

(5) painful or very stiff curves

(6) congenital scoliosis or other neurologic anomalies

(such as wide pedicles)

골성숙과 특발성 척추 측만증 만곡의 진행 예측: Skeletal

Maturity & Prediction of Curve Progression in

Idiopathic Scoliosis

오인수

가톨릭대 정형외과학교실

서론

특발성 척추 측만증의 진행은 환자의 성숙(maturity)과 밀접

히 관련이 있다. 가장 흔히 사용되는 환자의 성숙을 평가하는 지

표로는 역 연령(chronological age), Risser sign, 초경 연령 등

이 있으나, 성숙은 다차원 적이고 역 연령, 신장과 체중이 변화

그리고 골 및 성적 성숙 등 여러 요인을 포함하고 있다.

본론

성숙을 평가하는 지표 중 골 성숙 평가(skeletal maturity

assessment)는 성장속도와 성장정지를 예측할 수 있는 가장 민

감한 지표이다. 골 성숙을 평가하는데 사용되는 여러 평가 시

스템에는 Risser sign, Oxford stage, Greulich and Pyle atlas

method와 Tanner-Whitehouse III RUS 시스템 등이 있다.

Greulich and Pyle 시스템은 골 나이를 평가하는데 임상적으로

널리 사용되고 있으나 특히 최대성장점 동안 그 민감도가 떨어

지며, Tanner-Whitehouse III RUS 시스템은 골 성숙을 평가하

는 믿을만한 예측 시스템이지만, 그 사용이 너무 복잡하고 임상

적으로 사용하는데 시간이 오래 걸린다는 단점이 있다. Sanders

등은 Greulich and Pyle atlas와 Tanner-Whitehouse III 시

스템으로 부터 간단해진 골 성숙을 평가하는 시스템(Sanders

skeletal maturity staging system)을 개발하였다. 이는 좌 수부

와 수근관절 단순방사선 사진을 이용하여 골 성숙을 평가하고

골 성숙과 만곡의 진행의 상관관계를 예측하였다. 하지만 이 평

가 시스템은 전향적으로 수집한 자료임에도 불구하고 표본 환

자의 수가 적고 남성 환자를 표본 집단에서 제외한 단점이 있다.

최근 Sitoula 등은 Sanders skeletal maturity staging system의

유용성을 평가하기 위하여 대규모 코흐트 연구를 진행하였고,

Sanders stage와 초기의 Cobb angle사이에는 만곡의 진행을 예

측할 수 있는 강한 상관관계가 있음을 보고하였다.

결론

골 성숙 평가(skeletal maturity assessment)는 특발성 척추

측만증의 진행을 예측할 수 있는 유용한 지료로 판단된다.

Journal of Korean Society of Spine Surgery Specials

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청소년기 특발성 측만증에서 수술외 치료 방법들의 유용

성: Efficacy of Non-operative Treatment for Idiopathic

Scoliosis

김학선

연세대 정형외과학교실

청소년기 특발성측만증에 대한 치료로 고전적인 의학계에

속한 본 정형외과 학회의 교과서와 측만증 연구학회(scoliosis

research society, SRS)의 의견은 ① 정기적인 관찰, ② 보조기

(brace) 착용, ③ 수술 이렇게 3가지로 단순화 되어 있으며 이외

의 다른 치료는 효과가 없다고 한다. 그러나 정형외과 외의 척

추에 관여하는 의사들은 정기적 관찰과 보조기 외에 측만증을

운동에 관계 되어 치료하는 방법들; 측만증 특별 운동(scoliosis

specific exercise), 측만증 교정 요법(chiropractics), 도수 치료

(manual therapy), 필라테스(pilates), 요가(yoga) 등의 운동에

관한 치료와 족부 보조기(heel pad), 전기 자극 방법(electrical

stimulation), 침(acupuncture) 등의 여러 치료 방법이 사용 되

어지고 있다. 심지어 일부에서는 안수 기도와 심령 치료까지 선

전되고 있는 현실이다. 이중 수술과 보조기의 치료는 정형외과

의사가 主㈜가 되고 기타 여러 일부 재활의학과 의사들이 시행

하고 있다. 그러나 최근 우리 나라에서는 한의학, 재활의학, 일

부 척추 교정을 하는 일부 정형외과 의사, 스포츠 관련 종사자

및 카이로프랙터(chiropractioner) 등을 중심으로 기타 요법의

유용성을 주장하며, 이에 대한 상당함 분량의 논문이 보고되고

이 보다 더 많은 광고가 있다. 따라서 전문적인 의학적 지식을

가지지 못한 환자와 보호자들이 치료에 많은 혼란이 있으며, 또

한 특발성 측만증을 주로 하는 정형외과 의사에게 이러한 치료

에 대하여 환자나 보호자가 문의 시 이에 대한 정확한 상식이 답

변이 필요하므로 이에 대한 의학적 고찰이 필요할 것이다. 이를

위하여 측만증을 전공하는 우리 정형외과 의사도 수술 외의 기

타 치료 방법에 대하여 의학적으로 보고 된 논문을 고찰하고 이

에 대한 정리를 하여 보는 것이 필요할 것이므로 이를 고찰하여

보고자 한다.

운동, 교정 및 물리치료(exercise, manual and physiotherapy)

운동 및 교정에 대한 여러 치료 방법이 있으며 이를 본 저자

가 조사하고 분석한 바에 따르면 ① 측만증의 만곡의 종류를 고

려하여 운동 및 교정 치료 방법(측만증 특별 운동 치료 방법,

scoliosis specific exercise, SSE), ② 일반적인 운동 치료(필라

테스, 요가, 일반 물리치료, 수영 등)으로 크게 나줄 수 있다.

이 방법 중 첫 번째인 측만증 특별 운동 치료(scoliosis specific

exercise, SSE)는 재활 의학과 의사와 카이로프랙틱 의사들에

의하여 주장되고 있으며, 그 들 나름대로 개발자 이름을 붙이어

서 두보이츠(Dubowitz), 과학적 측만증 운동, SEAS (scientific

exercises approach to scoliosis, version 2002)등으로 부르나

저자가 판단하기로는 거의 비슷한 방법이며, 이를 옹호하는 재

활의학과 의사들의 주장에 의하면 Level I or II evidence의 여

러 논문이 발표 되고 있다고 한다.

일반적인 운동 치료(요가, 필라테스)

요가는 개원가나 정형외과 외 의사나 의료인에게서는 상당

히 유행하고 있는 치료 방법이나 불행히도 공식적인 논문으

로 보고는 거의 없다. 다만 측만증을 비 수술적 치료하는 의료

인 학술 대회에서 2차례 치료 효과가 있다고 구연 보고 된 것만

있다. 그러나 학문적 중요성을 인정 받는 review 전문 학술지

인 Cochrane 지에서 2012년에서 요가는 randomized control

study 또는 이에 준하는 controlled prospective study가 없어

서 평가할 수 없다고 하였다. 본 저자도 효과가 없을 것으로 추

측하나 자료가 없어서 정확한 평가는 어렵다.

필라테스(Pilates)는 1900년대 제1차 세계 대전 중에 영국의

랭커스타 포로 수용소 병원에서 근무 중이던 독일인 요제프 필

라테스(Joseph H. Pilates)가 포로들의 운동 부족과 재활 치료,

정신 수련을 위해 침대와 매트리스 등 간단한 기구만으로 할 수

있도록 고안된 근육 강화 운동이다.

보조기(Brace)

1945년 Blount 등이 척추측만증 수술 후 밀워키 보조기를 착

용시킨 이후 척추측만증에서 보조기 사용이 확산되었다. 밀워

키 보조기가 척추측만증 치료에 비수술적 목적으로 사용된 것

은 1960~1970년대 초였다.

2007년에 Nachemson이 발표한 논문에 따르면 2곳의 다

른 치료 기관에서 측만각, 나이가 같은 특발성 측만증을 41명

은 흉, 요추 보조기로 치료하고, 65명은 관찰로만 치료하였더니

흉, 요추 보조기 한 군은 16년 추시 시 보조기 착용으로 평균 6

도 줄었다가 보조기 제거 후 원래의 측만각으로 돌아왔으나 1

명도 수술적 치료를 하지 않았다. 처음 시행된 체계적인 논문은

Wong 등이 2008년에 딱딱한 흉, 요추 보조기와 유연한 끈으로

된 보조기 사이의 효과 비교이다. 이들은 유연한 보조기인 Spine

core라는 보조기 사용 22명과 기존의 딱딱한 보조기 21명에서

45개월 추시 결과 유연한 보조기에서는 95%에서 측만각이 악화

되었고, 딱딱한 보조기 군에서는 68%에서 악화 됨을 보고하여서

흉, 요추부 보조기는 딱딱하여야 한다고 주장하였다.

그러다가 마침내 특발성 측만증의 비 수술적 치료의 대가인

Stuart L. Weinstein이 제 level 1으로 계획한 보조기 치료의 결

과가 발표 되었는데 여기에서는 의심할 여지가 없이 보조기 치

료가 효과가 확실하다는 것으로 나와서 보조기의 특발성 측만

증에 대한 임상적 의미는 확실하게 있는 것으로 결론 지어졌다.

족부 보조기(foot orthosis, wedge insoles)

골반, 특히 천장 관절의 부조화가 하지의 변형을 유발하며 이

것이 측만증을 야기한다는 이론에서 출발한 치료 방법이며, 지

난 1990년대에 정형외과 영역에서도 연구되다가 효과가 없다고


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포기한 분야이다

전기 자극 치료 방법(electric stimulation)

1980년경 정형외과 영역에서도 사용된 적이 있으나 효과가

없다고 주장하는 논문이 많아서 chiropractic, 재활의학과 영역

에서도 이에 대한 사용은 제한 적인듯하다. 다만 최근 까지도 다

른 운동, 보조기와 같이 사용한 경우에는 효과가 있다는 보고도

있다.

침(Acupuncture)

침은 요통 등의 통증에는 많이 사용되어 왔지만 측만증의 치

료에도 현재 한의원 등에서 많이 사용되고 있다. 그러나 발표된

논문들은 실제는 정상적인 옥스퍼드 기준상 인정할 만한 등급

의 학술지(Oxford level I or LL)로는 보기가 어려워서 실제 침

의 측만증에서의 유효성은 아직 입증되지 않았다 할 수 있다.

결론

현재 정형외과 영역에서 쓰고 있는 측만증 치료의 가장 큰, 정

기적 관찰, 보조기, 수술 이외에도 상기의 언급한 여러 가지 치

료 방법이 일반인 사이에 많이 쓰이고 있으며, 이중 보조기와 측

만증 특별 운동(SSE), 카이로프랙틱는 이에 대한 상당히 많은

논문이 나와 있으며, 다름 대로의 근거를 주장하고 있다. 그러

나 현재까지의 학문적 논문의 검증 결과 에 따르면 특발성 측만

증의 비 수술적 방법 중 보조기는 확실한 효과가 있고, 측만증에

특화된 운동(scoliosis specific exercise, SSE)난 아주 낮은 수준

의 치료 효과에 대한 학문적 근거가 있고, 그 외 치료 방법은 논

문이 거의 없거나 있어도 학문적 의미를 두기가 어려워서 단지

경험적 치료 수준이다. 그러나 이러한 비 수술적 치료의 방법들

이 나날이 늘어나고 있으므로, 현재까지의 측만증 비수술적 방

법의 효과에 대하여 측만증을 전공하는 의사는 이에 대한 기본

적 지식이 필요하고 이를 검증하여서 환자와 보호자에게 정확

한 정보를 제공하여야 할 것으로 판단된다.

척추측만증 외래 진료 체크 사항들: Checklist for

Evaluation of Idiopathic Scoliosis

서승우

고려대 정형외과학교실

기본정보

이름: ○○○

생년월일: ○○○○년 ○○월 ○○일

성별: 남( ) / 녀( )

출생시 체중: ( )kg, 임신기간: ( )주

동반질환:

측만증 인지 시기: 년 월 일

병원 방문전 치료:

성장 정보

키: ( )cm 몸무게:( )kg

초경여부: 예( ) / 아니오( )

초경시기: ○○○○○년 ○○월 ○○일

초경미상:( )

부모 키 : 아버지( )cm 엄마( )cm

이학적 검사

몸통 회전각( )도 늑골고( )cm

내원일 제 1 만 곡

상 척추 하 척추 콥스 각 중간 척추 방향 좌우

제 2 만 곡


제 3 만 곡


성장단계/키/RUS

성장단계 골연령TW3

키cm

몸무게좌 우

X-ray 폐기능검사

하지길이좌/우cm

보조기착용여부

FVC FEV1



Plain radiogram (Whole spine AP, Lateral)1. King classification

2. Lenke classification

Curve Type

Type Proximal Thoracic

Main Thoracic

Thoracolumbar / Lumbar Curve Type

1 Non-Struc-tural

Structural (Major*) Non-Structural Main Thoracic (MT)

2 Structural Structural (Major*) Non-Structural Double Thracic (DT)

3 Non-Struc-tural

Structura l(Major*) Structural Double Major (DM)

4 Structural Structural (Major*) Structural Triple Major (TM)

5 Non-Struc-tural

Non-Structural

Structura l(Major*)

Thoracolumbar / Lumbar (TL/L)

6 Non-Struc-tural Structural Structural

(Major*)

Thoracolumbar / Lum-bar - Main Thoracic

(TL/L - MT)

3. Suk classification

Structural curves Types

Single thoracic A & B

Double thoracic A & B

Double major A & B

Thoracolumbar/lumbar A & B

Coronal balanceClavicle angle

Cobb’s angle

Coronal balance

Pelvic tilting

T1 Tilting angle

Sagittal balanceSagittal vertical axis (SVA)Thoracic kyphosisLumbar alignmentPelvic inclination = Pelvic tilting + Sacral slope Pelvic inclination Pelvic tilting Sacral slope


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Functional scale: Korean Version SRS-221) Function/Activity:2) Pain:3) Self-image/appearance4) Mental health5) Satisfaction with management

골반경사각에 따른 척추 시상면 배열 및 골반의 조절:

Regulation of Sagittal Alignment & Pelvis according

to Pelvic Incidence

Chong-Suh Lee Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University, Seoul, Korea

인간은 모든 동물중 유일하게 기립자세를 취할 수 있는 동물

로서 기립자세의 가장 중요한 기전은 고관절 신전과 요추전만

각의 형성이다. 인간이 기립자세를 취하고 양발보행(bipedal

locomotion)을 하게 되면서 나타나는 가장 큰 변화는 요천추각

(lumbosacral angle)의 발달이다. 요천추각은 다른 영장류에 비

해 Homo Sapiens에서 가장 크고 작은 요천추각은 불완전한 기

립자세를 의미할 수 있다.

이와 같이 기립자세와 양발보행에서 골반은 가장 중요한 역

할을 하고 있다. 골반이 고관절을 축으로 회전하면서 우리 몸

의 시상균형을 조절하는 역할을 하고 있다. 따라서 고관절과

천추의 위치와 방향에 대한 분석이 척추골반정렬 spinopelvic

alignment)을 이해하는 기본이 된다. 우리가 흔히 사용하고 있

는 골반시상지표(pelvic parameter)들은 고관절에 대한 천추

의 위치와 방향에 대한 지표들이다. 이와 같은 위치와 방향을

나타내는 지표는 거리지표와 각지표를 이용하여 나탸낼 수 있

다. 고관절축과 천추종판의 중심과의 거리가 골반두께(pelvic

thickness)이며 이것만으로는 위치를 나타내기 어렵기 때문에

각지표를 이용하여 고관절중심에 대하여 천추종판이 앞에 위치

하는지 뒤에 위치하는지를 나타내게 된다. 이것이 골반기울기

(pelvic tilt)이다. 천추종판의 방향을 나타내기 위하여 수평선에

대한 종판의 방향을 천추경사(sacral slope)로 표현하며 골반두

께에 대한 천추종판의 방향을 During등은 pelvisacral angle로

표현하였다. 이후에 Duval-Beaupere등이 pelvisacral angle에

대한 보각을 pelvic incidence로 표현하였다.

이와 같이 Pelvic incidence는 고관절에 대한 천추의 위치와

방향을 결정하므로써 골반의 형태를 결정하기 때문에 “pelvic

morphology”라고 부르기도 한다. Pelvic incidence가 작은 골

반은 전후방길이가 짧고 상하길이가 긴 수직형 골반이며 Pelvic

incidence가 큰 골반은 전후방길이가 길고 상하 길이가 짧은 수

평형 골반이다.

Pelvic incidence는 여러 척추지표와 골반지표들간의 상관관

계에서 가장 중심적인 역할을 담당한다. 즉, pelvic incidence는

천추경사와 매우 밀접한 상관관계가 있으며 천추경사는 요추전

만, 특히, 하부요추전만과 매우 밀접한 연관 관계가 있다. 하부

요추전만은 요추전만각의 약 70%를 담당하기 때문에 척추의 전

체정렬을 결정하는 가장 중요한 요소이다. 따라서 Roussouly등

은 천추경사를 이용하여 척추정렬을 4가지 형태로 분류하였다.

골반기울기(pelvic tilt)는 천추경사보다는 pelvic incidence

와의 상관관계가 떨어지나 역시 유의한 상관관계를 보인다.

즉, pelvic incidence는 골반의 retroversion에 의한 골반보상

을 나타내는 골반기울기의 능력을 결정하는 역할을 하게 된다.

Pelvic incidence가 작으면 골반보상의 능력이 떨어지며, pelvic

incidence가 큰 경우는 큰 골반기울기를 허용하므로써 골반보

상을 많이 할 수 있게 된다.

이와 같이 pelvic incidence는 여러가지 골반지표와 척추지표

에 적응능력을 제공하므로써 척추의 시상만곡을 결정하는 가장

중요한 지표의 역할을 하게 되는 것이다.

Pelvic incidence는 척추의 시상만곡을 결정하며 척추의 퇴행

성변화의 형태도 결정하므로써 노화에 따른 골반의 이상형태를

결정하는 역할도 하게 된다. Pelvic incidence가 작은 경우는 후

만형 이상만곡을 , pelvic incidence가 큰 경우는 전만형 이상만

곡을 보이게 된다.

골반 경사의 임상적 중요성: Clinical Significance of

Pelvic Incidence - 골반경사에 따른 퇴행성 척추질환의 진화 - : - Evolution of spinal

degenerative disease according to pelvic incidence -

나기호


직립생활로 인간은 세상을 지배하게 되었으나, 반대급부로

체중부하 관절의 퇴행성질환을 가져다 주었는데 슬관절과 척추

관절이 대표적이다. 직립위는 골반의 형태 및 위치의 변화, 척

추의 전만화 과정과 함께 고-슬관절의 신전으로 가능하였다. 고

관절 축으로부터 골반의 후방이탈 정도를 나타내는 골반지수는

개인마다 다양하며, 척추의 생역학은 평생 골반지수의 영향을

받는다. 골반지수가 크면 천추경사가 커지는데, 직립시 천추경

사의 크기에 따라 추간판은 전단력 혹은 수직압박력을 지속적

으로 받으며 퇴행성 질환군이 형성된다. 점차 요추 추간판의 퇴

행이 진행되면 시상면 불균형을 극복하기 위한 보상기제가 척

추와 골반에서, 나중에는 하지에서도 일어난다. 인간 수명의 증



가로 척추의 퇴행이 심화되고, 골다공증성 압박골절의 발생이

증가하면서 심각한 시상면 불균형이 문제시되고 있다. 골반지

수가 제로가 아닌 한, 직립위를 취하는 인간은 평생 퇴행의 진행

과 시상면 불균형으로부터 자유로울 수 없다.

골반경사각은 항상 일정 한가?: Is Pelvic Incidence

Always Constant?

이정희

경희대 정형외과학교실

서론

척추의 시상면은 골반지표와 밀접한 연관성이 있어, pelvic

incidence (PI) 등의 골반지표를 계측하는 것은 시상면 분석에

필수적이다. 일반적으로 PI는 개인마다 일정한 값의 형태학적 변

수이며 sacral slope (SS)는 요추전만과 선형관계를, pelvic tilt

(PT)골반기울기는 시상면 보상을 반영하는 지표이다. 따라서 시

상면 변형의 분석 및 치료에서 PI 계측은 필수적인 항목이다.

본론

1. 연령에 따른 변화

연령에 따른 PI의 변화에 대하여는 논란이 있지만, 천장 관절

은 nutation에 의한 움직임이 있고, 연령이 증가하면 관절면의

퇴행변화가 나타나고, PT의 증가(pelvic posterior tilting)는 천

장관절의 nutation torque를 증가 시킬 수 있어서, 연령이 증가

하고 시상면 불균형이 동반되면 천장관절의 움직임이 나타날

수 있고, 이는 PI의 변화를 초래할 수 있다. 따라서 PI는 개개인

의 고유한 일정한 측정값을 나타내지만 시간이 경과하면서 변

화할 수 있는 지표임을 감안하여야 한다.

2. 계측에 따른 오차

일반적으로 PI 계측에서의 오차는 3°이내이다. 그렇지만 PI

의 계측은 기립 측면상은 36-inch-long cassette 사진에서 시행

하는데, 대퇴골두가 상하 또는 좌우로 정렬되는 경우가 흔하며,

대퇴골두의 음영이 불확실한 경우도 있다. 제 1천추 상연의 중

심을 결정할 때 골극으로 오차가 발생할 수도 있다. 대퇴 골두가

상하로 정렬되면 PI가 크게 계측 될 수 있고, 좌우로 정렬되면

작게 계측될 수 있다.

3. 요추부 유합술 후 PI의 변화

기존에 발표된 대부분의 논문은 수술후에도 PI는 변화하지 않

는 것으로 보고되었으나, 요천추부 유합술 후 천장관절의 변화

가 있고, 요추부 장분절 유합술후 천장관절에 가해지는 전단력

의 증가로 pelvic radius가 감소되어 SS은 유지되나 PT의 증가

로 PI가 증가할 수 있다.

결론

척추 변형에서 PI에 대한 관심이 많아지는 만큼, PI에 대한 정

확한 계측에 대한 관심도 기울여야 한다. 향후 정확하고 쉽게 PI

를 계측할 수 있는 영상 프로그램과 자세 및 연령의 증가에 따른

PI 변화와 이에 따른 영향에 대한 연구도 필요하다.

골반경사각과 고관절, 슬관절 과의 연관성: Relationship

Between Peivic Incidence and Other Hip & Knee Joint

정남수

아주대 정형외과학교실

서론

시상면상에서 신체의 정렬은 척추에서 골반을 통해 하지로

연결되는 하나의 운동학적 사슬(kinematic chain)로 분석된다.

그 동안 척추-골반의 생역학적 관계와 병인에 대한 많은 연구가

이루어졌으며, 임상적으로 진단 및 치료에 이용되고 있다. 같은

원리로 척추-골반-하지 사이에 연관 및 병인이 존재하리라는 가

설이 성립된다.

본론

척추 영역에서 Pelvic incidence (PI)는 천골-골반 형태를 결

정하므로 척추-골반 균형에 관여하고, 불균형 시 척추질환의 병

인으로 작용하며, 임상적으로 척추 불균형의 분석 및 수술적 치

료에 이용된다. 이 개념을 하지로 연장하려면 척추-골반-하지 사

이의 기하학적 관계가 분석되어야 하고, 불균형 시 고관절/슬관

절 질환의 병인으로 작용할 것인지, 또한 고관절/슬관절 재건

수술에서 의미 있는 적용이 가능할 것인지 연구되어야 한다. 척

추-골반-하지 사이의 기하학적 관계를 분석하는 지표에는 1) 천

골비구각(sacroacetabular anlge): 천골경사(sacral inclination)

와 비구의 전후방 경계를 연결한 선이 이루는 각도로서 PI처럼

각 개인의 해부학적 상수이다. 2) 대퇴골굴곡각(femur flexion

angle): 대퇴골의 장축과 지면의 수직선이 이루는 각도로서 고

관절 굴곡을 평가하며 femoropelvic angle과 합하면 pelvic tilt

가 된다. 3) global extension reserve: 고관절의 신전 역량를 평

가하는 지표로서 고관절의 신전(intrinsic extension reserve)과

요천추의 신전(extrinsic extension reserve)의 합이다. 등이 제

시되고 있다. 그러나 이러한 지표들의 임상적 의의에 대해서는

아직 충분히 알려져 있지 않았다. PI가 고관절의 퇴행성 관절염

과 연관이 있는지에 대해서는 상이한 결과가 보고되고 있으며,


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고관절/슬관절의 재건 수술에서의 의미에 대해서도 아직 충분

히 연구되지 못한 상태이다.

결론

현재 척추-골반-하지 사이의 균형 관계나 불균형 시 병인, 하

지 관절 수술에 대한 영향 등에 대한연구는 매우 드물며 임상적

으로 의미 있는 발견도 이루어 지지 못했다. 향후 이 분야에 대

한 많은 연구가 필요하다.

근위인접분절 실패의 원인 및 위험 인자: Causes and

Risk Factors of Oroximal Junctional Failuree

김성수

인제대 정형외과학교실

서론

Proximal junctional kyphosis(PJK)는 척추 변형 수술 후

에 나타날 수 있는 합병증인 인접 분절 질환(adjacent segment

disease)의 한 형태이다. 기기 고정된 상부와 인접 분절 사

이에서 비정상적인 후만증이 형성된 것을 의미하며, 전통적

으로 상부 인접 시상각은 기기 고정된 최상위 추체(upper

instrumented vertebra; UIV)의 하부 종판과 2개 위 추체의 상

부 종판 사이의 Cobb 각으로 측정한다. 제시되는 기준은 다소

차이가 있으나 일반적으로 PJK는 상부 인접 시상각이 10도 이

상이면서 술 전보다 10도보다 큰 경우로 정의된다. PJK 발병률

은 5~62%로 다양하게 보고되지만 대부분은 20~40%이며, 여

러 가지 위험 인자들이 알려져 왔다. 하지만 PJK는 임상 결과

의 지표들(SRS questionnaire, ODI)과 관련이 없는 것으로 보

고되면서 단지 방사선학적 측정 결과에 지나지 않는다는 비판

이 있어 왔다. 청소년기 척추 변형 환자에서는 PJK가 발생하더

라도 대부분 경미하여 증상이 없고 이에 대한 치료가 필요하지

않으나, 성인 척추 변형 환자에서는 심각한 경우 통증, 후만 변

형, 불안정성, 신경학적 이상 소견 등이 발생하여 수술적 치료

가 필요할 수 있기 때문에 PJK를 좀 더 세분하여 증상과 관련이

PJK (symptomatic PJK)에 대한 개념이 최근 대두되었다. 이러

한 과정에서 proximal junctional failure (PJF)가 정의되어 사

용되었다.

본론

1) PJF의 정의와 발병율

PJF는 PJK와 함께 기기 상부나 인접 분절에서 구조적 파괴

(structural failure)가 일어난 것을 말하며, 상부 인접 시상각이

10도 이상이면서 술 전보다 10도보다 크고 아래 중에서 1개 이

상이 있는 경우를 의미한다.

① UIV나 그 상부 추체(UIV+1)의 골절

② 후방 골성 인대 복합체의 손상(posterior osseo-ligamentous

disruption)

③ UIV에서 발생된 기기의 후방 탈출(pull-out)이나 고정 실

패(fixation failure)

이렇게 정의된 PJF는 기존의 PJK와는 달리 통증, 척추 불안

정성, 신경학적 이상의 위험성, 수술과 관련이 있는 것으로 알

려지고 있다. PJF 발병률은 4.7~11%로 보고되나, 시상면 불균

형(sagittal imbalance) 환자만을 대상으로 한 연구에서는 그 발

병률이 35%까지 보고되었다. 특히 PJF가 술 후 6개월(또는 7개

월) 이내에 발생되는 경우가 많으며 이를 acute PJF라고 한다.

저자들에 따라서는 상부 인접 시상각의 기준을 술 전보다 15

도 증가된 것으로 사용하는 경우도 있고, 수술적 치료가 필요한

symptomatic PJK를 PJF로 정의하는 경우도 있다. 수술이 필요

한 PJF (surgical PJK)의 발병율은 대개 1.4~11%로 알려져 있다.

UIV를 기준으로 상부 흉추부와 흉요추부로 나누었을 때, PJF

는 상부 흉추보다 흉요추부에서 대략 2배 정도 많이 발생하며

상부 흉추에서는 주로 연부 조직 파괴(soft tissue failure)에 의

해, 흉요추부에서는 주로 골절에 의해 발생된다.

2) PJF의 원인과 위험 인자

PJF는 척추 변형 수술에서 시행되는 장분절의 유합 후에 유합

상부의 운동 분절에 가해지는 부하와 운동성의 증가 및 유합되

지 않은 척추 부분의 상호 변화에 의해 발생되는 것으로 여겨지

고 있다. 단순히 한두 개의 인자가 아닌 여러 인자들이 복합적으

로 작용하여 나타나는 것으로 이해되고 있다. 여러 보고에 의해

현재까지 알려진 수술이 필요한 PJF 위험 인자로는 고령, UIV에

척추경 나사못이 사용된 경우(hook와 비교하여), 술 후 큰 요추

부 전만, 시상 수직축의 많은 교정, 외상과 관련이 있는 경우, 술

전 큰 시상 불균형, 상부 인접 시상각이 큰 경우, 술 후 시상 수

직축의 부족한 교정이 있다. 그 외에도 여자, 전후방 수술 등도

관여하는 것으로 보고되었다.

3) PJK의 분류

Boachie-Adjei 등은 PJK를 파괴의 원인(etiology of failure;

type), 상부 인접 분절각의 정도(grade), 척추 전방 전위증의 유무

에 따라 분류하였다. 즉, 원인에 따라 인대 파괴에 의한 경우 type

1, 골성 파괴에 의한 경우 type 2, 기기와 골의 접점에서 파괴된 경

우 type 3로 정의하였고, 상부 인접 분절각이 10~19°이면 grade

A, 20~29°이면 grade B, 30° 이상이면 grade C로 정의하였다. 그

리고 척추 전방 전위증이 없는 경우 N, 있는 경우는 S로 명명하였

다. 이 분류를 사용하였을 때, 수술이 필요한 PJF는 2N이 가장 많

았고, 신경학적 이상이 있는 PJF는 2S가 가장 많았다.



결론

척추 변형 수술 후에 흔히 발생되는 PJK는 임상 결과와 관련

이 없는 것으로 알려지면서 임상 증상과 관련이 있고 수술이 요

구되는 PJF에 대한 연구가 활발하게 진행되고 있다. 현재까지

알려진 PJF의 위험 인자로 고령, 술 전 큰 시상 불균형, 술 후 시

상 수직축의 부족한 교정이나 많은 교정, 술 후 큰 요추부 전만

등이 알려져 있다. 이런 위험 인자를 충분히 고려하여 수술 전

환자를 평가하고 적절한 수술 계획을 세워 수술을 진행한다면

수술 후 발생할 수 있는 PJF의 예방에 큰 도움이 될 것이라 판단

된다.

근위인접분절 실패를 피할 수 있는가?: How can Avoid

Proximal Junctional Failure (PJF)?

박예수

한양대 정형외과학교실

서론

최근 고령화와 맞물려 장분절 고정술이 늘어나면서 고정술후

인접 분절에서 증세가 재발하는 경우가 늘어나고 있다. 이중 상

위 인접 분절에서 발생하는 Proximal junctional kyphosis 또는

Proximal junctional failure (PJF)의 발생 빈도는 5%에서 46%

까지 광범위하며, 수술 후 3개월 내에 66%, 18개월 내에 80%

가량 발생한다고 보고되고 있다. 많은 연구들에서 PJF 환자와

non-PJF 환자 간의 임상적 결과는 큰 차이가 없다고 하였으나,

PJF 환자가 통증을 좀 더 호소한다고 보고한 논문도 있다. 이미

여러 연구들을 통하여 다양한 위험인자가 밝혀 졌으며 PJF의 치

료와 예방에 대하여도 논의되고 있다.

본론

예방을 위해서는 위험인자들을 수술 전 충분히 고려하여야

한다. 무엇보다도 환자의 시상 균형을 확인하고 변형이 flexible

한지 rigid한가에 따라 절골술을 시행하여 적절한 교정이 반드

시 이루어지도록 해야 한다. 이 때 상위 고정 분절은 중립 척추

나 안정 척추로 정해야만 변형 환자에서 재수술의 빈도를 줄일

수 있다. 하지만 상위 고정 분절의 결정은 생각처럼 단순하지 않

다. T8 혹은 그 이하 분절까지 고정술을 시행하는 경우 PJF의

발생 가능성이 높아진다는 보고가 있으며, 단순히 PJF를 예방하

기 위해 상위 분절까지 고정하는 술후 부작용을 증가시킬 수 있

으며 또 다른 문제점을 야기할 수 있다.

하위 고정 분절을 결정함에 있어서도 심사숙고가 필요하다.

일부 연구에서는 천골까지 고정하는 것이 위험 인자라고 주장

하고 있어 장분절 고정시 천골 고정 여부는 충분한 고려가 필요

하겠다. 더불어 수술 중에는 척추후관절낭, 극간, 극상 인대 등

후방 구조물의 손상을 최소화하여 후방의 tension band 역할을

유지할 수 있도록 하여야 한다. 또한 골다공증이 심할 경우에는

이의 치료를 병행하여 PJF의 예방을 고려하여야 한다.

결론

결론적으로 발생 가능한 다양한 인자들을 고려하여 장분절

고정시 신중을 기하여야 할 것으로 여겨진다.

성인 척추변형 수술 후 근위 인접 분절 실패: Proximal

Junctional Failure Following Adult Spinal Deformity Surgery

- 재수술의 기준 및 방법 - : - Decision Criteria For Revision Surgery

and Surgical Options -

조규정

인하대 정형외과학교실

서론

근위 이행성 실패(proximal junctional failure, PJF)는 근위

이행성 후만증(proximal junctional kyphosis, PJK)의 심한 형

태로, PJK가 임상 증상의 유무에 관계 없이 방사선상 근위 고

정 분절(upper instrumented vertebra, UIV)의 하단 골단판과

UIV 2개 상위 척추체의 상단 골단판 간의 Cobb 각도가 10도 이

상 증가한 후만 변형으로 정의되는데 비해 PJF는 각도의 증가와

함께 구조적인 실패가 동반될 때로 정의한다. PJF를 일으키는

구조적인 실패에는 척추체 골절이나 후방인대 손상 등이 포함

된다. 이러한 구조적인 문제로 인해 통증이 증가하고, 불안정이

일어나고, 신경학적 증상 등의 임상 증상이 초래되기 때문에 재

수술이 필요하게 된다.

본론

PJF의 재수술을 언제 어떤 기준으로 시행하는가는 아직 정립

되지 않았고, 외상성 원인이 명확한 경우, PJK 각도가 심한 환

자, 시상면 불균형이 심한 환자, 여성 환자에서는 재수술이 필

요하다는 보고가 있었다. 이전의 연구들을 기반으로 Hart와

International Spine Study Group (ISSG)은 PJF 중등도 등급

(severity scale)를 만들었다. 6가지 기준을 정하고, 각 기준의 중

등도를 점수화하여 총 점수가 7점 이상이면 재수술을 고려하라

고 하였다. 6가지 기준은 신경학적 이상, 통증, 기기 고정의 문

제, 후만증의 각도, 근위부 척추체 골절, UIV 위치 이다. 자세한

사항은 Table 1을 참고하기 바란다.

재수술의 방법에는 신경학적 이상에는 감압술이 필요하고,

기기 고정의 실패가 있으면 기기 고정의 연장이 필요하다. 재수

술 후 또 다시 PJF가 발생할 수 있기 때문에 절골술 등의 방법으


www.krspine.orgs132

로 시상면 균형이 필요하고, 가능한 상위 흉추까지 고정 분절의

범위를 확장하는 것이 좋다. 단순히 척추체 골절만 있다고 하면

환자의 전신적인 상태를 고려하여 간단하게 골시멘트 성형술을

고려해 볼 수도 있다.

결론

PJF는 성인 척추 변형 수술 후 발생하는 가장 심각한 후유증

으로 최대한 발생을 줄이기 위한 노력이 요구된다. 변형의 불충

분한 교정뿐만 아니라 과다한 교정도 PJF 발생을 초래하기 때문

에 척추의 균형을 바로 잡기 위해 가장 적합한 교정 정도를 확립

하기 위한 추가적인 연구가 필요하다.

Table 1. Hart-International Spine Study Group Proximal Junctional Kypo-sis Severity Scale Proximal Juctional Kyposis Severity Scale

Characteristic Severity Score(Points)

Neurologic deficit

None 0

Radicular Pain 2

Myelopathy/motor deficit 4

Focal Pain

None 0

VAS=4 1

VAS=5 3

Instrumentation problem

None 0

Partial fixation loss 1

Prominence 1

Complete fixation loss 2

Change in kyposis/PLC integrity

0°-10° 0

10°-20° 1

>20° 2

PLC Failure 2

UIV/UIV + 1 fracture

None 0

Compression fracture 1

Burst/change fracture 2

Translation 3

Level of UIV

Thoracolumbar junction 0

Upper thoracic 1

VAS indicates visual analogue Scale ; PLC, posterior ligament complex; UIV, uppermost instrumented vertebrae.

척추통증연구회(Spine Pain)

척추 질환 치료에 대해 intervention으로 수술을 대체할 수

있는가?: Is it Possible for the Intervention to Replace

the Surgery?

박대현


서론

환자 교육, 침상 안정, 약물 치료, 물리 치료 및 시술과 같은

보존적 치료는 척추 질환 치료에 있어 수술적 치료와 함께 근본

을 이루고 있다. 최근에 시행되는 여러 가지 중재적 시술은 다른

보존적 치료에 비해 효과가 빠르고 정확하다는 장점이 있으며

수술 없이 증상을 해결하고자 하는 환자의 요구에 부응하여 더

욱더 적극적으로 행해지고 있다. 이번 발표에서는 이러한 중재

적 시술이 수술을 대체할 수 있는가에 대한 문제를 문헌 고찰에

근거하여 객관적으로 살펴보고자 한다.

본론

척추 질환은 해부학적인 위치에 따라 경추, 흉추, 요추로 나

뉘며 질환 별로 나누었을 때 추간판 질환, axial pain, 협착증,

facetopathy 및 post-spinal surgery syndrome 등으로 다양

하게 분류될 수 있다. 이러한 여러 부위의 다양한 질환에 대해

행해질 수 있는 시술 또한 facet injection, epidural injectin,

radiofrequency, IDET (intradiscal electrothermal therapy),

adhesiolysis 등으로 매우 종류가 많다. 이러한 술식의 outcome

을 평가하는 방식도 매우 다양하며 궁극적으로 수술을 대체할

수 있는 가에 대한 답변에 있어 가장 중요한 문제는 시술 시행

환자의 적응증일 것이다.

여러 부위의 다양한 질환에 다른 종류의 시술을 한 뒤 각각

의 결과 평가를 모두 취합하여 결론을 도출하기는 매우 어렵다.

이럴 경우 지금까지 발표된 연구들에 대해 일정한 기준을 적용

하고 선별된 연구의 결과를 취합한 meta-analysis나 systemic

review 등을 통해 근거 있는 결론을 얻을 수 있다.

2013년 Pain physician에 정리된 Comprehensive evidence-

based guideline에 따르면 Good evidence를 가지는 술식은

lumbar 및 cervical disc herniation에 있어 epidural block,

lumbar facet joint pain에 conventional radiogrequency 밖에

없으며 이 모든 술식들은 수술을 대체할 수 없는 것으로 결론 짓

고 있다.

수술의 목적은 병변을 제거하거나 구조적 이상을 개선함으



로써 통증을 줄이고 영구적인 효과를 얻는 것이다. 척추에 행해

지는 술식 중 해부학적인 변화를 얻을 수 있는 것으로 thermal

annular procedure, laser disc decompression 및 balloon

neuroplasty 등이 있다. 하지만 이러한 술식들 또한 evidence-

based로 정리된 결과들을 종합해 보면 수술을 대체할 수는 없

다라고 정리된다.

결론

척추 여러 부위의 다른 질환에 매우 다양한 종류의 시술을 시

행한 연구 결과를 취합한 meta-analysis에 따르면 시술의 경우

수술을 대체할 수 없는 것으로 결론 지어진다. 하지만 가장 중요

한 고려 사항은 수술과 시술의 적응증이며 시술은 직접적이고

빠른 효과를 보이는 높은 효율성을 가지는 치료로서 보존적 치

료 중에서 핵심적 역할을 담당하는 중요한 술식일 수 있다 .

척추 통증 intervention에는 어떤 약제를 사용하는 것이 좋

은가?: Drugs for the Spinal Intervention

김창수

고신대 정형외과학교실

경막 외 스테로이드 주사는 허리 통증에 많이 시행되는 시술

중 하나로 여러 연구에서 효과가 있음이 입증되었다. 고식적으

로 써왔던 척추통증약물들이 어떤 문제로 합병증을 일으키며,

어떤 제제를 쓰는 것이 안전한지, systemic review 와 Random- systemic review 와 Random-와 Random-Random-

ized control study 결과를 알아보고 적당한 약물을 제안해본다.

첫째, ‘steroid를 과연 안 써도 되는가’이다. Particle size 로 구

분하면, aggreagation 확률이 낮고, RBC 보다 작아 embolism

의 가능성이 낮은 Dexametasone이 이론적으로 가장 적당할

것이다. 최근 여러 연구에서 스테로이드의 효용성에 대해 부정

적 의견을 쏟아내고 있다. 급성 요추 추간판 탈출증에서 2012

년 Radcliff는 SPORT study 결과 상 스테로이드 그룹에서 수술

을 피하는 경우가 많다고 하였으나, 4년 추시 상에는 유의한 차

이가 없음을 발표했고 척추 협착증에 대해서는 fukusaki, man-fukusaki, man-

chikanti 등이 스테로이드나 local anesthetics, saline에서 모두

유의한 차이가 없다라고 결론지었다. Epidural injection 에 ste- Epidural injection 에 ste-에 ste-ste-

roid의 역할은 약물의 general effect나 local anesthetics effect

간에 단기적인 제통과 기능 향상에 효과가 있을 것으로 사료되

어 통증의 극심기나 시술 첫 회만 steroid를 이용하고, 그 이후

에는 증상과 필요에 맞춰 steroid 없이 injection을 하는 것이 유

용할 것이다.

두번째, ‘local anesthetics는 어떤 것을 쓰는 것이 더 안전할

까’이다. Bufivacain 은 1963년 소개되었으며, potent 한 약물로

onset이 느리지만 duration이 길어 많이 쓰이고 있습니다. 다만

potency 가 커서 toxicity 도 크기에 쓰기 위험한 것도 사실입니

다. Ropivacine 은 1996년도 이후에 임상에 쓰이며, bufivacain

과 비슷한 약물의 특성을 지니지만, 특�적으로 low concentra- 특�적으로 low concentra-특�적으로 low concentra-low concentra-

tions 시 motor sparing effect 를 가지고 있고, potency 가 낮고,

그만큼 toxicity 도 lidocain 과 bufivacain 의 중간이다 lidocain

은 많이 쓰는 약제 중 하나로, 지금도 epidural injection 에 많이

쓰이지만, neurotoxicity 나 cytotoxicity 가 비교적 높은 것으로

알려져 있다. ropivacaine 이 epidural injection 하기에 비교적

안전한 약물로 사료된다.

세번째, ‘proloTx. 나 hypertonic saline은 척추 통증 조절에

써도 좋은가’이다. Hypertonic saline은 neurologic complica- Hypertonic saline은 neurologic complica-은 neurologic complica-neurologic complica-

tion과 normal saline 보다 우위성 자체가 의문시 되고 2004년

도 Macichanti의 control study에서 normal saline 에 비해 특별

한 차이가 없음이 발표되었다. ProloTx.는 여러 약물들의 조합

이 다르고, 임상경험에 의존하는 경향으로 well controlled arti- 임상경험에 의존하는 경향으로 well controlled arti-임상경험에 의존하는 경향으로 well controlled arti-well controlled arti-

cle이 어렵다. 2008년 Dagenais의 결론은 다른 intervention(물

리치료, 운동치료, 도수치료) 없이 단일로 proloTx. 의 효과는

evidence 가 없는 것으로 발표되었다. 임상에서 증상 호전에 도

움을 줄 것으로 외래에서 사용하지만, evidence base medicine

에 근거하여 사용하기 어려운 실정이다.

경추 intervention에서 최선의 적응증은 무엇이며 합병

증 및 예방 대책은?: Optimal Indication & Complication

(Including its Prevention) of Cervical Intervention

김태균, 심대무

원광대 정형외과학교실

1. IntroductionCervicogenic headache

- Chronic hemicranial pain - Originated from cervical nociceptive structure - Convergence in trigeminocervical nucleus Cervicogenic brachialgia

- Radiating pain - Originated from cervical segmental dysfunction Cervical block

√ Used as a diagnostic and/or therapeutic procedure √ Noninvasive alternative to surgical treatment √ Determine the pain-generating level preoperatively


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2. BlockFacet blockMBB (Medial Branch Block)Epidural blockTFEB (Transforaminal Epidural Block)

3. EquipmentUltrasonography

- extraforaminal selective nerve root block - to avoid vascular injury within foramen

Fluoroscopy

- standard procedure - no shown vascular & nerve structure

4. DrugLocal anesthesia

√ Nerve ending sensitivity ↓ √ Na+ channel block √ reduce inflammation in nucleus-pulposus & leukocyte

inhibition

√ reduced neural dysfunction in injured nerve roots √ Lidocaine, BupivacaineCorticosteroid

√ Anti-inflammatory effect √ Neural membrane stabilizing √ direct anesthetic effect on small unmyelinated nociceptive C-fibers √ Triamcinolone, Dexamethasone

Using 2% lidocaine 1.5 - 3ml +

Monoradicular pathology triamcinolone 20~40 mg, dexamethasone 10 mgMultiradicular pathology triamcinolone: 80 mg, dexamethasone 15 mg⇒ generally, 1.0 mL of 1:1 mixture of steroid & 2%

lidocaine

5. Facet block & Medial Branch blockIndication

- Headache, muscle spasm - neck pain(rotation or extension) - morning stiffness - postural neck pain

Contra Ix.

- severe foraminal stenosis

Facet block



MBB block

6. Epidural block & Transforamial blockIndication

- Cervical LDH - Cervical spinal stenosis Contra Ix.

- Isolated neck pain - Cervical myelopathy

7. ComplicationMinor complication

Vasovagal reaction Sympathetic blockade Increase in usual pain Persistent nausea Hematoma Minor allergic reaction Contralateral paresthesia

Sensation of transient incomplete lung expansion

Catastrophic complication

Spinal cord injury Injection into an anterior radicular artery Puncture of the epidural sac of the nerve root sleeve Injury to the vertebral artery Infection, paralysis, stroke, paralysis

Infection & HematomaDiscitis (m/c)

- 0.16~3.2% - Risk factor: beard, short thick neck, DM

Injection induced hematoma

- rare, major neurological morbidity - venous bleeding that slowly accumulated over several

days - Risk factor: repeated injection, preexisting coagulopathy

Grubb SA & Kelly CK, Spine, 2000

Migraine

- Extracranial blood flow is increased by 50%, compared to normal subjects

Cervicothoracic block Increases intracranial blood flow, and probably the sympathetic blockade Precipitate the migraine headache

Spinal cord & brain stem infarction

- secondary to severe vasospasm(vertebral artery) - arterial puncture, injected solution, air embolism

Ludwig MA et al, Spine, 2005

- prevention : needle posteriorly in intervertebral foramen dorsal to the spinal nerve

Baker et al, Pain, 2003

The superficial cervical plexus block (SCPB)

has been recently described as a method for management of clavicle fracture pain


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Horner’s syndrome (HS)

A rare and self-limiting complication of regional anesthesia in neck region such as brachial and cervical plexus blocks

Epidural spread Incidence of contralateral epidural spread - 4% with bolus doses of 30ml

Injection of large volumes produce backflow to the paravertebral space as well as

vertical epidural spread

8. Case-acute spinal cord injury

요추 intervention에서 최선의 적응증은 무엇이며 합병

증 및 예방 대책은?: Optimal Indication & Complication

(Including its Prevention) of Lumbar Intervention

선승덕

선정형외과

서론

과거 일부 무리한 척추 수술에 대한 반작용과 최근 변화된 척

추 수술에 대한 강화된 의료 심사, 대중매체의 과도한 비수술적

치료에 대한 광고로 환자들의 비수술 치료에 대한 과신이 늘어

났다. 비수술적 치료, 즉 intervention치료가 최근 비대해 지고

있는 상황이다. 의학적으로 무조건적인 수술적 치료도 옳지 않

지만 너무 비수술적인 치료에 모든 것을 기대하는 것도 옳지 않

다. 비수술적인 치료의 적응증과 합병증 그리고 그에 대한 예방

대책을 확인하는 것이 필요한 시점이다.

본론

비수술적 intervention procedure로는 epidural block (in-rvention procedure로는 epidural block (in-로는 epidural block (in- epidural block (in-

terlaminar, foraminar, caudal), neuroplaty, nucleoplasty,

Radiofrequency neurotomy 등이 사용되고 있다. 크게 분

류하면 spinal canal approach procedure (epidural block,

neuroplasty)와 추간판내의 문제를 해결하고자 하는 nucleo-sty)와 추간판내의 문제를 해결하고자 하는 nucleo-nucleo-ucleo-

plasty 그리고 nerve modulation을 일으키는 Radiofrequency

neurotomy로 분류할 수 있다. 각각의 치료의 적응증은 여러

가지 질환군에 걸쳐져 있는 경우가 많다. 각각의 치료에 대한

evidence level은 다음과 같다. Epidural block (Caudal, in- Epidural block (Caudal, in-

terlaminar, transforaminal epidural injection)은 disc hernia-tion)은 disc hernia- disc hernia-

tion 또는 radiculitis에는 good evidence , disc herniation 또

는 radiculitis가 없는 axial 또는 discogenic pain의 경우는 fair

~limited evidence가 있고, Spinal stenosis의 경우에 있어서는

fair evidence를 보여주고 있다. 또한 post surgical pain에 대

하여는 fair, limited evidence를 보여주고 있다. Neuroplasty

의 경우 chronic low back pain, lower extremity pain, post

surgery후 발생한 lower extremity pain 그리고 stenosis 에

는 fair evidence를 보여 준다. Intradiscal procedure (nucleo-

plasty)의 경우 fair or limited evidence 를 보여주고 있다. Ra-

diofrequency neurotomy는 limited evidence로 보고 되어있

다. 비슷한 evidence와 비슷한 효과의 경우 비용이 저렴한 것

부터 시도하는 것이 합리적이다.

spinal canal approach (epidural block, neuropalsty)

의 합병증에는 감염, 농양, shock, spinal block, Cushing’s syndrome 등이 있을 수 있으며 nucleoplasty 군에는 discitis,

disc rupture, paravertebral hematoma 등이 있다. 예방 대책

은 철저한 소독, 면역력이 약화된 환자의 경우 특히 감염에 대

한 주위가 필요하다, 가능한 한 최소 횟수의 치료로 증상을 조절

하여야 하며, 사용 약물 또한 최소 양을 쓰는 것이 좋다. 그리고

Radiofrequency neurotomy의 경우 통증 증상은 완화시킬 수

있지만 기능 회복은 어느 정도 한계가 있다는 것을 주지하여야

한다. 간혹 Neuropathic pain 같은 부작용이 올 수 있다는 것을

간과 하면 안 될 것이다.

결론

척추 통증 환자에서 과하게 수술적인 치료에 의존하는 것도

문제가 있지만 너무 비수술적인 치료에 의존하는 것도 문제가

있다. 척추 전문의사들은 적절한 상황에서 적절한 최선의 치료

를 하는 것을 목적으로 해야 하며 수술을 주로 하는 의사라도 비

수술적 치료에 대하여 주지 하고 있어야 하고 비수술적인 치료

전문의라도 수술적인 치료를 어느 정도 알고 서로 협력하여야

할 것으로 사료 된다.



초음파 이용 척추 intervention의 최신 지견 및 한

계점: Update & Limitation of Ultrasound-guided

Intervention in the Spine

문상호

서울성심병원 정형외과

서론

초음파는 방사선이 없고 간편하며 실시간으로 동영상 하에서

시술할 수 있다는 장점들이 있는 영상 장비이지만 분명히 한계

가 있는 장비이기도 하다. 척추 중재술에서 초음파의 역할에 대

한 최신 지견들과 한계점들에 대하여 알아보고자 하였다.

본론

척추 시술에 있어 초음파는 다른 방사선학적 기기들보다 해

상도가 떨어지며 특히 비만 환자들에게서는 지방 조직에서 발

생하는 noise 때문에 요추 같은 심부 조직들의 해상도가 많이

떨어지는 단점이 있다. 초음파는 피부에서 더 깊은 위치의 영상

을 얻을수록 파의 물리학적 특성 상 해상도가 떨어질 수밖에 없

어 사지에 비해 아직까지는 척추에서 선명한 영상을 기대하지

못하는 것이 사실이다. 그럼에도 불구하고 초음파가 최근 관심

을 받고 있는 이유는 무엇일까? 방사선 투시기나 컴퓨터 단층촬

영 유도하에 차단술용 바늘을 삽입하는 것이 정확한 위치로의

삽입에 있어 쉽고 정확하지만, 이러한 장비들은 비용이 많이 들

고 일정 공간 이상의 장소가 필요하며 상당한 양의 방사선을 의

사 및 환자가 피폭해야 하는 한계가 있다. 실제로 많은 문헌들

에서 방사선으로 인한 암의 발생 증가 등 방사선과 연관된 질환

의 발생뿐만 아니라, 시술자가 방사선을 최소화 하려고 착용하

는 납 가운등의 여러 장비들의 무게와 불편함 때문에 오히려 시

술자의 척추와 하지 관절에 퇴행성 질환 등을 초래할 수 있다고

보고하고 있다. 많은 시술을 하였던 의사들의 수지에 방사선으

로 인한 괴사가 발생하여 심한 경우 절단해야 했던 증례도 있는

등 그 위험성은 매우 심각하다고 할 수 있다. 그리하여 여러 가

지 제한점들이 있지만, 방사선 피폭의 위험으로부터 피할 수 있

는 초음파 유도하 중재술이 척추부에서 많이 시도되며 또한 연

구되고 있는 것이다.

중재술을 할 때, 시술 후 감염을 최소화하기 위하여 저자는 마

스크와 소독 장갑을 착용 후 시술 부위에 베타딘을 이용한 피부

소독을 철저히 실시하고 탐촉자에 겔을 묻힌 후 소독된 비닐을

덮어서 밀봉하고 탐촉자 표면을 덮고 있는 비닐 표면에 다시 베

타딘으로 소독을 한 후 시술에 임하고 있다. 시술의 가장 심각한

합병증 중 하나가 심부 감염이므로 이를 피하기 위한 최선의 노

력을 하여야 한다.

결론

척추에서 초음파 유도하 시술은 저해상도 등의 한계점들이 있

지만 방사선 피폭을 피하면서 늑막과 혈관 천자 등을 예방하면서

안전하고 효과적으로 시행할 수 있는 유용한 치료 방법이다.

척추기초연구회(Basic Science)

척추 후방근육의 구조 및 기능: Architectural Design and

Function of Human Back Muscles

박문수

한림대 정형외과학교실

서론

노화와 운동부족 등으로 근육이 감소되는 근감소증(sarcope-(sarcope-

nia)은 노쇠의 가장 민감한 지표 중 하나로 알려졌다. 근감소증

과 관련하여 발생할 수 있는 동반 질환으로 골다공증, 당뇨병 등

이 보고되고 있다. 최근 근감소증과 척추 질환의 관계에 대한 관

심이 높아지고 있다. 본 연구에서는 척추 질환과 관련해서 근감

소증에 대하여 보고하고자 한다.

본론

요추 주위의 근육으로 후면부터 시작하여 superficial layer,

intermediate layer, deep layer 로 구분되며 척추체의 전면에는

Psoas muscle 가 있다. superficial layer 에는 Latissimus dorsi

가 대표적이며 intermediate layer는 Erector spinae muscle 라

고도 하며 spinalis, longissimus, iliocostalis 로 구성되며 deep

layer는 semispinalis, multifidus, rotators 로 구성된다. 요추

의 근감소증과 연관이 있는 요추 주위의 근육으로 Multifidus,

longissimus, iliocostalis, Psoas가 보고되고 있다. 요추 근육의

근육 감소를 검사하는 방법으로는 Ultrasound, CT, MRI, MR

spectroscopy등이 이용되고 있다. 이중 Ultrasound와 MRI가

가장 흔하게 사용되는데 정상인을 대상으로 multifidus의 cross

sectional area 을 L2부터 S1까지 MRI와 ultrasound을 이용하여

측정한 결과 검사 결과에 차이가 없었다. 검사방법의 측정지표

로는 근육의 CSA(cross sectional area) 와 근육내로 Fat infiltra-와 근육내로 Fat infiltra-Fat infiltra-

tion 을 확인된다. 정상인에서의 측정치로는 정상인을 대상으로

multifidus의 cross-sectional area을 L4와 L5에서 ultrasound을

이용하여 측정한 결과 남자에서 더 크나, 연령에 따른 차이는 없

었다. 요추 주위 근육의 근감소증이 있는 경우 요통이 빈번하게

발생된다고 보고되며 lumbar radiculopathy 나, degenerative

lumbar kyphosis 환자의 경우 요추 주위 근육의 근감소증이 발


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생한다는 보고가 있으나, 이와 반하는 보고도 있다. 요추 주위의

근육을 보존하는 paramedian approach 가 mildine approach

보다 요추 주위 근육의 근감소증을 예방할 수 있는 지에 대해서

는 controversy 가 있다.

결론

근감소증은 요추 질환의 이해 및 진단, 치료에서 주요한 질환

으로 생각된다.

근감소증의 정의, 병인, 및 평가법: Sarcopenia -

Definition, Pathogenesis, Evaluation

서준영

제주대 정형외과학교실

서론

근감소증(Sarcopenia)이란 용어는 아직 세계질병분류

(International Classification of Disease ICD)에 등재되지 않았

으며, 여러 연구그룹에서 각각의 협의된 내용을 제시하고 있으

나 아직까지 공통된 진단기준은 만들어지지 않았다. 최근에는

근육의 양적감소 외에도 강도나 기능의 소실을 같이 포함하는

개념으로 받아들여지고 있다. 근감소증의 정의, 병인, 및 평가법

에 대해 알아보고자 한다.

본론

정의

Irwin Rosenberg가 1988년 근감소증의 개념을 처음으로 소

개하였고, Baumgartner등이 이중에너지방사선흡수계측법

(dual-energy X-ray absorptiometry DXA)을 이용하여 순근육

량(lean mass)을 측정하여 근감소증을 평가하는 방법을 제안하

였는데, 양팔과 다리의 순근육량의 합을 appendicular skeletal

muscle mass(ASM)라고 하였고 이를 키(미터)의 제곱으로 나누

는 방법으로 상대적 근육량을 계산하였고, 18세에서 40세 사이

의 성인들을 기준으로 하여 그들 통계의 2표준편차 이하를 근감

소증으로 정의하였다. 그러나 근육량의 감소만으로 근력의 감

소를 설명하기 어렵다는 주장이 제기되었는데, 최근 여러 연구

회에서 발표된 근감소증에 대한 합의(consensus) 내용에서 공

통된 내용은 근육량의 감소와 함께 근육기능(근력저하 또는 신

체수행능력의 저하)의 저하가 같이 있을때를 근감소증으로 진

단한다는 것이다.

병인

근감소증은 노화와 관련된 질환으로 생각되므로 그 병인에

대해서도 노화와 관련된 체내의 변화들 즉, 노화에 의한 근육

의 형태 및 근육 내부의 변화, 신경학적 변성, 단백질 불균형, 체

내 염증반응의 증가 등을 들 수 있을 것이다. 근섬유는 미오신

(myosin)의 종류에 따라 I형 근섬유 와 II형 근섬유로 나누는데

I형 근섬유는 수축 속도가 느리고 수축력은 작지만 지구력이 강

한 성질이 있고, II형 근섬유 속도가 빠르고 수축력이 큰 반면 지

구력은 약한 특�이 있다. 노화가 되면 근섬유의 수가 줄어들고,

II형 근섬유가 I형 근섬유로 바뀌는 경우도 있고, II형 근섬유의

단면적이 작아지는 변화가 생기게 되어 근력이 감소하게 된다.

또 근육세포 사이사이에 지방세포의 수가 늘어나거나 근육세

포 내부에 지방이 축적되는 변화도 발생하게 된다. 신경계에서

도 연령이 증가함에 따라 신경조직의 퇴행이 발생하게 되고, 탈

신경(denervation)에 의한 근육소실이 발생하게 된다. 근육세

포의 단백질 분해와 관련된 가장 중요한 메커니즘인 Ubiquitin-

proteasome pathway는 염증성 시토카인(inflammatory cyto-inflammatory cyto-

kine)이나 호르몬, 활성산소(reactive oxygen species)에 의하

여 활성화 되는데, 이들은 노화에 의해 증가된다고 한다. 근육세

포의 재생에 필요한 muscle satellite cell이 노화에 의해 그 수와

기능이 줄어드는 것도 근감소증이 발생하는 원인이다.

평가법

근육량을 평가하기 위해서 이중에너지방사선흡수계측법

을 이용하여 ASM을 측정한 후 이것을 키나 체질량지수(body

mass index BMI)로 보정하는 방법을 이용한다. 또, 근력을 측

정하기 위하여 악력을 측정하고, 보행속도를 측정하여 신체수

행능력(physical performance)을 측정한다. 골다공증에서의 생

화학지표와 같이 근감소증에서도 임상에 적용할수 있는 생화학

지표도 이론적으로 가능할 것으로 생각되고 있다.

결론

근감소증은 근육량의 감소와 근력 및 신체기능이 저하된 상

태로 정의되고 있다. 그 원인은 노화와 관련된 근육의 내,외적인

변화 때문이다. 근감소증의 진단 및 평가방법과 관련하여 많은

연구군에서 각각 합의된 내용을 발표하고 있다. 그러나 아직 공

식적인 진단기준이 없는 상태이고, 한국인의 연구자료도 불충

분한 상태이다. 앞으로 관심을 기울여 연구해 볼 가치가 충분히

있는 분야로 생각된다.



근감소증의 임상적인 중요성: Clinical Significances of

Sarcopenia

지형민

아주대 정형외과학교실

우리 사회의 고령화가 급격하게 진행하면서 노인으로 지내는

시기가 길어지고 있다. 개인 및 사회가 이를 준비하기 위한 의학

적 및 보건의학적 전략이 필요한 상황이다. 근육의 감소를 예방

하고 치료하는 것이 건강하고 성공적인 노화를 구성하는 요소

중 핵심적인 요소이므로 임상가들은 이를 잘 이해해야 할 것이

며 보건 정책 수립에 있어서도 근감소증의 임상적인 중요성이

고려되어야 할 것이다.

허약 상태(Frailty syndrome)는 노인에서 기능 감퇴의 원인

이 되며 그 원인은 전신적인 골격 근력의 약화다. 근육의 감소

가 진행되면 잘 걸어 다니던 노인에서 보행 능력이 감소한다

(Incident disability). 근육의 양의 감소보다는 근육 내부의 지방

침착 정도를 측정하는 것이 보행 능력 감소를 보다 잘 예측할 수

있는 것으로 보고하고 있다. 근육의 감소는 근육 수축 속도의 감

소로 이어지며 노인들은 넘어지는 상황에서 적절한 균형을 유

지 못하므로 이것이 낙상의 원인이 된다. 반복적인 낙상은 고관

절 골절로 이어지며 고관절 골절 환자에서 하지 근육의 질 저하

가 관찰된다.

뼈와 근육은 밀접한 관계가 있으며 상호작용을 한다. 근감소

증은 골다공증과 동반되는 경우가 많다. 근감소증의 골다공증

의 발생에 어느 정도 영향을 주는 것으로 생각되며 근감소증과

골다공증이 동시에 발생하는 경우 허약 상태로 이어지기 쉽다.

따라서 골다공증의 치료와 근감소증의 치료는 동시에 이뤄져야

한다.

비만은 종종 근감소증과 동반되는데 그 경우 비만이 없는 경

우보다 임상적인 결과가 나쁘다. 과거 마른 환자에서의 근감소

증이 문제가 되는 경우가 많았는데 최근 들어서 비만하면서 근

육의 질이 나쁜 경우에 대한 임상 결과가 보고되고 있다.

결론적으로 건강한 노년을 위해서는 근육의 질을 향상시키면

서 동시에 골다공증을 극복할 수 있는 치료 전략이 요구된다. 허

약 상태를 예방하기 위해서는 노인에서의 골밀도를 증가시키는

동시에 근감소증의 예방 및 치료가 필요하며 최근 중요성이 증

가하고 있는 비만의 예방 및 치료 또한 중요한 목표로 삼아야 할

것이다.

근감소증 예방 및 골격근의 재생: Prevention of

Sarcopenia and Regeneration of Skeletal Muscles

김성규

전남대 정형외과학교실

Sarcopenia(근감소증)을 일으키는 원인에는 음식 및 단백질,

비타민 D 등의 영양소 섭취 부족과 신체운동의 감소, 암, 노화

등 다양하다. 근육의 양과 질, 힘의 감소는 나이가 들어감에 따

라 일어나나 그 감소율은 개인에 따라 상당히 차이가 있다. 이

감소율의 차이는 성별, 신체 크기, 유전 및 살아온 환경 등의 고

정된 요소와 삶의 방식, 신체적 활동, 음식 조절과 같은 변경 가

능한 요소의 영향을 받는다.

운동은 근감소증을 예방하고 치료하는 가장 효과적인 방법

으로 운동의 부재는 근육량의 감소를 가속화시킨다. 운동은 근

육뿐 아니라 삶의 질과 정신 건강을 함께 향상시킨다. 점진적 저

항 운동(progressive resistance exercise)은 증가하는 외부의

힘에 저항하는 운동으로 여러 운동 중에서 근감소증 예방에 가

장 효과적이라고 증명되었으며, 근육의 생리적 기능 발달과 근

육량, 힘, 긴장력, 심폐능력, 골밀도 등을 향상시켜 근감소증의

발생을 감소시킨다. 유산소 운동(aerobic exercise)은 큰 근육

의 주기적, 반복적 운동으로 호기성 대사를 통하여 산소를 사용

함으로써 심폐능력 및 근육의 기능을 향상시킨다. 유연성 운동

(flexibility exercise)은 신체 관절의 완전한 운동범위 획득으로

보행능력 및 균형 감각의 향상을 가져다 주어 낙상 등의 위험성

을 예방할 수 있고, 균형 운동(balance training exercise) 또한

안정성을 유지함으로써 일상 생활에서 낙상 등을 예방할 수 있

다. 차량을 이용하지 않고 자전거 타기나 걷기, 계단 이용하기

등의 일상 생활 방식의 변화 또한 근감소증을 예방 및 치료할 수

있다.

단백질은 근육 합성에 필요한 아미노산을 제공하고, 비타민

D는 근육의 긴장력과 관련이 있으며 이의 부족은 근육통을 야

기한다. 테스토스테론 및 성장호르몬은 뼈와 근육의 양과 기능

을 향상시키나 부작용으로 인해 제한적으로 사용된다. 이 외에

DEHA, myostatin, angiotensin-converting enzyme inhibitors

등이 있다.

근육 손상에 대한 숙주 반응은 퇴행기, 재생기, 재형성기로 나

뉜다. 퇴행기(1-3일)에는 근육 미세구조의 파괴와 손상된 근육

섬유의 괴사가 발생하고 호중구, 대식세포가 관여한다. 재생기

(3~4주)는 새로 형성된 근관세포가 근섬유와 결합하여 새로운

근육 조직을 형성한다. 재형성기(3~6개월)는 재생 섬유의 성숙

으로 기능적, 구조적 회복이 이루어지게 된다.


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척추경추연구회(Cervical Spine)

전방 경추 금속판 고정술의 술기: Techniques and

Pitfalls of Anterior Cervical Plating

염진섭

서울대 정형외과학교실

서론

전방 척추 유합술에 있어서 금속판 고정술은 그 필요성 자체

에서부터 어떤 술식이 가장 효과적인지에까지 다양한 이견이

있다. 또한 많은 외과의들은 이 술식은 단순하고 쉬운 술식이며

수술 술기는 수술 결과에 영향을 미치지 않는다고 믿고 있다. 반

면에, 본 저자는 금속판 고정술의 술식이 수술 결과에 상당한 영

향을 미친다고 믿고 있으며, 척추외과의들은 금속판 고정술에

대한 새로운 시각을 반드시 익힐 필요가 있다고 믿고 있다. 본

발표는 금속판 고정술과 관련된 일반적인 문헌에서 찾기 힘든

내용을 중심으로 진행하고자 한다.

본론

과거 술식에 비해서 최근의 경향은 hyperangled screw, 짧은

금속판의 사용(즉, 인접분절골화 가능성 경감), 긴 나사의 사용

(보다 우수한 고정력)이라고 할 수 있다. 이 중에서 hyperangle

은 압박력을 줄 수 있고, 향후 인접 분절을 수술하게 될 때 기존

금속판 제거 없이 금속판 고정을 할 수 있게 한다는 장점을 가

지고 있다. 나사 삽입 시 그 순서 또한 고려할 필요가 있으며, 본

발표에서는 발표자의 생각과 이유를 설명하고자 한다. 또한 전

후방 전위의 정복이 필요한 수술에서 금속판 고정술 시에 고려

할 점을 설명하고자 한다. 또한 다분절 고정 시에 나사 길이를

결정하는데 사용되는 몇 가지 방법을 소개하고자 한다.

결론

전방 척추 유합술에 있어서 금속판 고정술은 결코 단순하고

쉽기만 안 술식이 아니다. 보다 우수한 결과를 얻기 위해서는 척

추외과의들은 이 술식에 대한 보다 깊은 이해와 생각을 해봐야

할 것이며, 가장 적절한 술식을 익히고 개발하기 위한 노력을 게

을리 해서는 안 될 것이다.

상 후두 신경 과 회귀 후두신경; 해부학적 위치 및 손상을

피하는 방법: Superior Laryngeal Nerve and Recurrent

Laryngeal Nerve; Where are They and How to Avoid

Their Injury?

양재준

동국대 정형외과학교실

서론

경추의 전방 수술 이후에 발생할 수 있는 중요 신경학적 합

병증으로 recurrent laryngeal nerve palsy 또는 superior

laryngeal nerve palsy가 있으며, 이러한 수술 후 합병증을 예방

하기 위해서는 상기 신경에 대한 해부학적 지식이 필수적이다.

본론

Superior laryngeal nerve (SLN)

Vagus nerve로 부터 분지한 superior laryngeal nerve는

external branch (ESLN)와 internal branch (ISLN) 2개의 가지로

분지한다. ESLN 는 cricothyroid muscle을 신경 지배하여 vocal

cord의 긴장도를 조절하고, ISLN는 laryngeal mucosa의 감각신

경으로 작용하여 cough reflex를 유발한다. ESLN는 C4-C5 level

의 약 0.3 mm 하방에서 carotid sheath를 �어나 내측으로 su-0.3 mm 하방에서 carotid sheath를 �어나 내측으로 su-하방에서 carotid sheath를 �어나 내측으로 su-su-

perior thyroid artery (STA)와 평행하게 주행한 후 C5-C6 level

의 약 0.7 mm 하방에서 cricothyroid muscle로 진입한다. ISLN

는 C3-C4 level의 약 4.8 mm 상방에서 carotid sheath를 �어나

내측으로 superior laryngeal artery(SLA)와 평행하게 주행하여

hyoid bone의 하방을 지난 후, C3-C4 level의 3.6 mm 하방에서

thyrohyoid membrane으로 진입한다. ESLN 또는 ISLN의 손상

은 상부 경추의 전방 수술시 발생하기 쉬우며, 발생 기전으로는

STA 또는 SLA의 결찰, 지나친 견인으로 인한 stretching, 신경의

직접적인 pinching, 수술 후 부종 및 scar foramtion이 제시되고

있다. 이러한 신경손상을 예방하기 위해서는 SLN, STA, SLA의

경추와의 해부학적 위치 관계에 대한 이해가 중요하다.

Recurrent laryngeal nerve (RLN)

RLN는 cricothyroid muscle을 제외한 경부의 모든 intrinsic

muscle을 신경 지배하여, 일측 마비시에 hoarseness, vocal

fatigue, dysphagia를 유발할 수 있다. 우측 RLN는 vagus nerve

로부터 분지하여 subclavian artery를 휘돌아 내측 상방으로

tracheoesophageal groove (TEG)를 향해 주행한다. C7-T1

level의 약 1.2 cm 하방에서 tracheoesophageal fascia(TEF)로

감싸진 후 TEG에서 상방으로 주행하여 C6-C7 level의 약 0.5c

m 하방에서 후두로 진입한다. 좌측 RLN는 aortic arch를 휘돌아

TEG를 향해 상방으로 주행한다. T2 level 하방에서 TEF에 의해

감싸진 후 TEG에서 상방으로 주행하여, C6-C7 level의 약 0.5



cm 하방에서 후두로 진입한다. RLN의 side to side variation

에 대해서는 해부학적 특성에 의해 좌측 접근법이 더 안전하다

는 보고가 있는 반면, C7-T1 상방에서는 좌우측의 RLN 의 주행

과 soft tissue protection이 유사하므로 좌우측에 차이가 없다는

보고도 있어 controversy가 있다. RLN의 손상 기전 및 위험인자

로는 stretch-induced neuropraxia, 견인기로 인한 직접적인 외

상, endotracheal tube 와 견인기 사이의 nerve impingement,

전방 경추 수술 중 재수술, multilevel 수술, 하부 경추 수술등이

제시되고 있다. 이러한 신경 손상을 예방하기 위하여 blunt tip

의 견인기를 longus colli muscle 하방에 위치시키고, inferior

thyroid artery의 결찰은 가능한 외측에서 시행하며, midline

structure의 견인은 간헐적으로 release 하는 방법이 제시되고

있다. 또한, endotracheal tube cuff를 견인기 설치 후 deflation

and reinflation하거나 cuff 압력을 20 mmHg 이하로 줄이는 방

법이 도움이 될 수 있겠다.

결론

경추의 전방 수술 후 발생할 수 있는 SLN 또는 RLN 의 손상을

예방하기 위해서는 해부학적 지식과 함께 신경 손상을 최소화

할 수 있는 수술 방법에 대한 이해가 중요하겠다.

경추 경추간공 스테로이드 주사: Cervical Transforaminal

Steroid Injection

최병완


서론

경추 신경근증은 경추 퇴행성 변화에 따른 추간판 탈출, 구

추관절, 추체, 후관절에 생기는 골극에 의해 신경근이 압박되

어 나타난다. 경추 신경근증은 일차적으로 보존적 치료로 호전

되는 경우가 많으나 아직까지도 자연 경과나 예후에 관련된 연

구는 부족하다. 경추의 epidural steroid injection은 1933년 시

작되어, 1988년 경추 신경근증에 transforaminal route를 통한

steroid injection이 보고되었다. 이후 그 효과가 보고되면서 경

추 신경근증에 있어 주요한 보존적 치료의 하나로 사용되고 있

다. 본 강좌에서는 경추 신경근증에 transforaminal approach

를 이용한 steroid injection의 방법 및 효과, 합병증 등에 대하여

현재까지 보고된 논문들 위주로 검토해 보고자 한다.

본론

Effectiveness

경추 신경근증에서 CTFIS(cervical transforaminal injection

of steroid)의 효과에 대한 연구는 대부분 관찰 연구로 아직까

지 그 근거는 미약하다. 그간 보고된 내용에 따르면 방사통이

50%이상 감소된 경우는 24~63%, 방사통 자체가 사라진 경우는

13~28%정도로 보고되고 있다. CTFIS에 의해 수술을 피할 수 있

었던 경우도 24~63%로 보고되었고, Lee 등에 따르면 80.6%의

환자에서 수술 없이 injection으로 치료할 수 있었다.

Methods

시술 방법으로 전통적으로 fluoroscopic guide하에 시행되었

고 현재도 많이 시행되고 있으나 일부에서는 CT guide 하에 시

술을 시행하여 보다 안전하고 효과적으로 시행할 수 있었다고

하였다. 최근 초음파를 이용하여 방사선 조사 없이, 실시간으로

주변 연부 조직, 혈관, 신경을 확인하면서 보다 안전하게 시술

할 수 있는 장점들이 제시되었으나 효과 면에서 큰 차이가 없고,

fluoroscopy를 이용하는 것에 비하여 정확한 부위에 삽입할 수

없다는 제한점을 가진다.

Complications

2014년 4월 FDA는 척추의 epidural space에 steroid를 삽입

하는 것에 대하여 흔하지는 않지만 시력 상실, 뇌졸증, 마비, 심

지어 사망까지 초래할 수 있다는 경고를 하였다. 문헌에 따르면

그간 spinal cord infarction, cerebral injury, vertebral artery

occlusion, cerebral ischemia, quadriplegia, hematoma,

Grand mal seizure 등이 다양하게 보고되고 있다. 대부분의

심각한 합병증은 particulate steroid의 효과, vertebral artery

trauma, needle-induced vasospasm에 의한 것으로 생각되고

있으며 이를 줄이기 위해 non particulate steroid (dexametha-non particulate steroid (dexametha-

sone), blunt needle, pigtail 사용, 조영제를 이용한 real time

fluoroscopy 등이 권유되고 있으나 근본적으로 합병증을 피할

수 있는 방법은 없다.

결론

경추 신경근증 환자에서 추간공을 통한 경막외 steroid injec-steroid injec-

tion은 통증을 감소시키고 수술적 치료를 줄이는데 효과가 있으

나 아직 그 근거 자체는 미흡하여 시술의 효과에 따른 이익과 드

믈게 발생하지만 치명적인 합병증 사이에서 신중하게 고려되어

야 한다.


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경추부에서의 경막외 주사법, 신경 성형술, 그리고 후관

절 주사법: Epidural Steroid Injection, Neuroplasty, and

Facet Joint Injection

신재혁


서론

경추에서의 지난 수십 년에 걸쳐서 많이 시행되어 왔다. 그러

나 치료적 효과에 불구 그 과학적 근거에 대해서는 많이 알려져

있지 않다. 주사 치료는 일반적 보존적 요법에 반응하지 않는 환

자군에서 보다 진일보된 치료를 제공할 수 있다. 금번에 경막외

스테로이드 주사법, 신경 성형술(Neuroplasty), 그리고 경추후

관절 주입술에 대하여 알아보고자 한다.

본론

경추부 경막외스테로이드 주입술(Epidural Steroid Injection)

은 정확하게 시행되면 경추추간판탈출증 등에서 상당한 통증

경감이 이루어진다. 이에는 극돌기간접근법과 경추간공 접근법

이 있으며, 경추부 신경근증, 척추관협착증 등의 통증에서 효과

적인 치료 법이다. 극돌기간접근법에서는 척수천공의 위험이

있으며, 제 6-7경추 상측에서는 경막외공간이 좁아져서 그 위험

이 증가하여, C4-5 등에서는 높은 주의를 요한다. 척수신경마비

및 치명적인 합병증에 유의 요하며, 저항 소실법의 합병증으로

는 경막천공과 기뇌증이 발생 가능하다. 그 외에 전방척수경색,

척수내주입, 척수좌상, 경막외농양 및 혈종, 그리고 동맥손상 등

에 의하여 저혈압, 호흡곤란, 상지 저림 및 운동감각이상 등이

나타날 수 있다.

경추부 경막외 신경성형술(Neuroplasty)에서는 카테터를 이

용하여 보다 광범위한 약물주입이 가능하다. 경추부 추간판 탈

출증 및 척추관협착증에서 보존적 치료에 반응하지 않는 경우

또 하나의 추가적 치료 방법을 제시한다. 이는 경막외 혈종 및

감염형성, 뇌막염, 저혈압, 호흡저하, 대소변 조절 및 성기능 저

하, 그리고 감각이상 등을 나타낼 수 있다. 또한 카테터의 손상

및 절단에 의한 체내잔류, 가이드 바늘의 휘임, 의도하지 않은

위치로의 이동 등에 대하여 유의하여야 한다. 반면 과거 수술 기

왕력, 척추전방전위증, 그리고 후종인대골화증 등이 동반된 경

우에는 임상결과 호전이 미미할 수 있다.

경추부 후관절 주사요법(Facet Joint Injection )의 영상 중재

적 주사치료는 경추부 통증치료에서 수십 년간 시행되어 왔으

며, 만성통증은 주로 척추관절증과 연관되며 제 4-5 경추분절에

서 자주 동반된다. 경추의 후관절내주사, 혹은 이로 가는 내측지

의 치료적 차단술 은 경추의 후관절유래의 통증의 치료에 효과

적으로 사용되어 왔다.

결론

경추에서 경막외신경차단술, 신경성형술, 그리고 후관절 주

입술 등은 일반 보존적 치료보다 효과적으로 통증 경감에 기여

하여 일상 생활의 기능을 향상시킬 수 있다. 이에 수술 전의 경

추 치료 단계로서 척추 치료의사가 확대 적용 가능하며, 이에 환

자 만족도가 증가할 할 수 있다. 이에 타당한 적응증, 정확한 바

늘 삽입, 그리고 합병증에 대한 면밀한 주의 및 검토가 요하며,

그 의과학적 근거에 대한 보다 많은 연구가 요망된다.

경추의 고주파 중재술: Radiofrequency in the Cervical

Spine

남태욱

부산 센텀병원

서론

최근 들어 고주파를 이용한 시술들이 요추 뿐만이 아니라 경

추 분야에서도 많이 시행되고 있다. 경추통, 상지 방사통, 경추

기원성(cervicogenic) 두통 등 다양한 증상에 대해 여러가지 시

술들이 시행되고 있기에 이에 대한 시술 방법과 임상적 결과 및

학문적 고찰에 대해 알아보고자 한다.

본론

1. 경피적 고주파 수핵 성형술(percutaneous cervical nucleoplasty,

PCN)

경피적 경추 수핵 성형술은 주로 목통증과 상지방사통을 호

소하는 연성 추간판 탈출증을 대상으로 하는 최소 침습적 시술

로 전방 접근법을 사용하며 도관 삽입후 양극성 고주파를 이용

해 추간판을 조절된 절제(controlled ablation)하는 방법이다.

최근 들어 플라즈마를 이용하여 열발생을 줄이고 국소적으로

고주파를 많이 시행할 수 있는 방법도 소개 되어 있으며 추간판

탈출증 부위로 직접 도달할 수 있는 기구들도 개발되어 있다. 그

효과와 안정성에 대해서 여러 보고들이 있지만 장기적인 결과

에 대해 논란이 있는 것 또한 사실이다.

2. 경추 후관절 고주파 신경 절제술(Radiofre�uency neuroto-(Radiofre�uency neuroto-

my of cervical spine, cRFN)

주로 편타손(whiplash) 손상으로 인한 만성 목 통증 및 경추

기원성 두통에 시행되는 방법으로 후방접근법을 사용하여 후

신경 내측 분지(medial branch)에 도달한 후 박동성의 고주파

(pulsed radiofrequency)를 시행하는 방법이다. 레벨 II의 증거

를 가지는 전향적 무작위 임상연구도 발표되어 있는 상태로 이

전의 후관절 주사요법으로 효과를 본 환자들을 대상으로 효과



적인 방법로 밝혀져 있다.

결론

경추에서의 고주파 시술은 현재까지 나와 있는 연구상으로는

단기적 임상적 효과와 안정성은 있다고 하나 통증의 재발 및 퇴

행성 질환의 진행 등 장기적 추시 결과는 알 수 없는 상태이므로

제한적인 적응증 하에서 시행되어야 할 것이다.

경추부 손상에서 발생한 후관절 잠김증에 대한 논쟁 -증례

발표-: Pros-Cons Debate Locked Facet(s) in Cervical

Spine Injury - Case Presentation -

석경수


하경추부 골절 탈구시 드물지 않게 발생하는 후관절 탈구의

경우 탈구의 정복을 먼저 하느냐, 아니면 MRI를 먼저 시행하느

냐에 대하여는 오랫동안 논란이 있어왔다. 이는 탈구상태에서

척수의 압박이 있으므로 조기에 탈구의 정복이 필요하다는 의

견에 대하여 많은 후관절의 경우 동반손상으로 추간판의 손상

이 있으므로 정복시 불완전 척수손상을 완전 척수손상으로 악

화 시킬 수 있으므로 정복전 추간판의 손상여부를 먼저 평가하

여야 한다는 반론이 있다.

또한 관혈적 정복시 도달법으로 전방도달법을 이용하느냐 아

니면 후방도달법을 이용하느냐에 대하여는 술자마다 여러가지

이유로 다른 선택을 한다.

전방도달법을 이용하는 경우 손상된 추간판의 완전한 제거

후 정복을 할 수 있지만 이 경우 정복을 위하여 과도한 견인을

필요로 하는 경우가 있다. 반면에 후방도달법을 이용하여 정복

을 하는 경우에는 탈구된 상관절돌기를 절제한후 정복을 할 수

있으므로 과도한 견인은 피할 수 있으나 손상된 추간판의 전위

로 인한 척수손상의 악화 우려가 있다.

상기한 각각의 장점 및 단점이 있는 두 가지 도달법에 대하여

토론을 통하여 환자의 치료에 많은 도움이 되기를 바란다.

경추부 손상에서 발생한 후관절 잠김증에 대한 논쟁 -증례

발표-: Pros-Cons Debate Locked Facet(s) in Cervical

Spine Injury - Case Presentation -

Bo-Gun SuhPohang Semyeong Chrisitianity Hosp.


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후관절 잠김증: 전방 접근법: Locked Facet: Anterior

Approach

김형민


1971년, Burke and Berryman 은 후관절의 탈구와 아탈구를

정의하면서 “Locked facet” 이라는 표현을 처음 사용하였다.

그들은 근위부 후관절 하부 돌기가 원위부 후관절 상부 돌기의

앞에 “locked” 된 경우, 즉 관절면이 완전히 이탈되어 접촉하

지 않고 있는 경우를 탈구(dislocation), 그렇지 않은 경우를 아

탈구 (subluxation) 으로 정의하였다. 이후 “locked facet” 이

라는 용어는 후관절 탈구, 특히 일측성 후관절 탈구를 지칭하는

말로 널리 사용되게 되었다. 경추의 일측성 후관절 탈구는 전체

경추 손상의 6% 정도 차지하며, 교통 사고(49%), 스포츠 손상

(31%), 낙상 등에 의해 주로 발생하는 것으로 알려져 있으며, 진

단을 간과할 경우 통증, 신경학적 손상, 변형의 문제를 남기게

된다.

척수 손상이 동반된 경우가 아니라면 일차적 치료로 두개 견

인에 의한 폐쇄 정복을 시도한다. 과거에는 폐쇄 정복 성공 시,

정복 이후 보조기를 이용한 외고정을 통해 연부 조직 치유 및 손

상 분절의 안정화를 기대하고, 수술적 정복은 척수 손상이 동

반된 경우가 아니라면 폐쇄 정복 실패 시 고려하였다. 그러나

2007년 Dvorak 등의 연구를 비롯한 최근 연구 결과에 따르면

비수술적 치료가 수술적 치료에 비하여 임상 결과가 열등한 것

으로 확인되어, 최근에는 폐쇄 정복 성공 이후에도 경추 안정화

를 위한 수술적 치료(유합술)를 시행하는 추세이다.

수술적 치료시 전통적으로는 후방 접근에 의한 정복 방법이

주류를 이루었으나 후방 접근에 의한 정복 이후 동반된 추간판

탈출증에 의한 척수 압박 악화로 인해 신경학적 손상이 의해 발

생하는 경우가 수 차례 보고되면서 전방접근법에 의한 추간판

제거술 이후 정복술의 필요성이 대두되고, 전방 접근 단독으로

추간판 제거, 정복 및 유합술을 동시에 시행할 수 있는 수술 기

법이 소개되었지만, 여전히 외과적 접근을 전방으로 할지 후방

으로 할지에 대해서는 저자들마다 이견이 많다. 2008년 Nassr등

이 경추 후관절 탈구 치료를 위한 외과적 접근법에 대한 척추외

과의들의 선호도를 조사한 연구를 살펴보면, 1) 추간판 탈출증

이 동반되어 있는 경우, 척수 손상 정도에 관계없이 전방 접근법

단독 또는 우선적으로 시행하겠다는 의견이 주류(93%)를 이루

었고, 추간판 탈출증이 동반되어 있지 않은 경우에는 후방 접근

을 단독 또는 우선적으로 시행하는 경우(58%)가 더 많았다. 2)

일측성 후관절 탈구에서 척수 손상이 없는 경우에는 추간판 탈

출증 여부에 관계 없이 전방접근법을 단독 또는 우선하는 경우

(60%)가 더 많았고, 양측성 후관절 탈구가 있는 경우에는 전후

방 접근법을 모두 시행하는 추세(65%)가 많았다. 이 연구에 응

답한 척추외과의들은 공통적으로 환자의 신경학적 상태(특히,

척수 손상 정도), 추간판 탈출 정도에 대한 판단, 후관절 손상

정도에 대한 판단(일측성 또는 양측성) 등을 고려하여 판단한

다고 하였지만 전반적으로 매우 낮은 관찰자간 일치도를 보였

다.(kappa<0.1) 그 이유로는 상기 항목에 대한 판단이 개개인에

따라 다르며, 환자측 인자 외에도, 외과의의 경험 및 숙련도 등

의 요소가 수술 방법을 결정하는데 영향을 미치기 떄문으로 생

각된다.

일측성 후관절 탈구 환자의 수술적 치료에 있어 이상적인 외

과적 접근법을 선택하기 위해서는 환자의 신경학적 상태, 추간

판 탈출 정도 등 환자측 인자에 대한 고려와 아울러 술자의 경험

과 수련 등을 고려하여 유연한 자세로 적절한 선택을 하는 것이

중요하다.

경추부 손상에서 발생한 후관절 잠김증-후방 정복 우선

법: Locked Facet(s) in Cervical Spine Injury - Posterior

Reduction First

민우기

경북대 정형외과학교실

서론

경추부 신연 굴곡손상은 하위 경추부 손상 중 가장 흔하며 후

주의 신연과 함께 전주의 압박의 기전으로 발생하게 된다. 후관

절 탈골에 의한 경추의 전위를 보일 수 있는데, 상위 경추가 전

방 전위되며 추체의 전위 정도의 따라서 후관절 탈구의 정도를

알 수 있다. 신경학적인 손상이 흔하며, 양측 후관절 탈골의 경

우 완전 사지마비가 65%까지 동반된다고 보고되고 있다. 특히

후관절 탈골의 경우 신경학적 증상을 동반하면서 후관절 잠김

증상까지 동반된 경우 과도한 견인은 신경학적 증상의 악화를

유발할 수 있으므로 후관절 잠김증으로 정복이 어려운 경우는

어떻게 치료하는 것이 좋은가를 판단함에 어려움이 있다.

본론

경추부 신연 굴곡 손상에서 탈구의 정복을 위해 수술적 방법

의 선택에 있어 고려해야할 점은 골절/탈구가 얼마나 안정되어

있는지, 전방 추간판 탈출증 및 후관절의 골절 등의 유무가 있

다. 특히 추간판 탈출증의 경우 탈구의 정복 및 심각한 신경학

적인 손상을 유발할 수 있기 때문에 가장 중요한 요소로 여겨지

고 있다. 최근에는 자기공명영상을 먼저 시행하여 추간판 탈출

이 있는 경우에는 전방 단독으로 감압술 시행 후 유합술을 하거

나 전방 감압 및 정복 후 후방 접근을 통해 고정하는 방법이 선

호되고 있다. 그러나 후관절 잠김을 고려하지 않고, 전방 접근



후 무리한 견인을 통해 추간판을 제거하려고 할 경우 정복이 제

대로 이루어지지 않은 상태에서 좁은 시야로 추간판을 제거하

기에 용이하지 않을 뿐만 아니라 과도한 견인력으로 인한 신경

학적 증상을 악화시킬 수 있게 된다. 후방으로 먼저 접근할 경우

부분 후관절 절제술을 시행하여 정복을 용이하게 한 다음 전방

에서 빠른 시간 내에 추간판을 제거해주면 완만한 정복과 함께

신경학적인 손상도 최소화할 수 있을 것이다.

결론

경추부 신연 굴곡 손상에서 추간판 탈출과 상관없이 후관절

잠김증이 있다고 판단되면 우선 후방접근법을 통해서 부분 후

관절 절제 및 완만하게 골절을 정복하고, 이후에 추간판 탈출여

부에 따라 전방 접근 및 유합을 결정하는 것이 더 안전할 것으로

사료된다.

개요: Overview

강성식, 김호중, 염진섭


전방 경추 수술 후 식도 손상의 빈도는 0.3~3.4 %로 보고되고

있다. 흔한 부작용은 아니지만, 치료가 어렵고 치사율(Mortality

rate)이 6~34%로 매우 높다. 재수술(Revision surgery)이 주

된 호발 인자이며, 제 5-6경추, 제 6-7경추가 주로 손상 받는

다. 발열, 부종, 압통, 연하곤란, 수술 부위에서의 음식물 관찰,

애성(hoarseness), 객혈, 흡인 증상, 피하기종, Subcutaneous

fistula등 다양한 증상이 나타날 수 있다. 진단은 수술창에서 음

식물의 잔여물이 직접 관찰되거나, 피하기종을 X-ray나 초음

파로 진단하기도 하나, 확진은 Barium esophagograghy이다.

부작용은 종격동염(mediastinitis), 피하기종(Subcutaneous

emphysema), Tracheoesophageal fistula, Subcutaneous

fistula, 패혈증(sepsis)등이 있다. 수술 도중에 식도 손상을 발견

하거나, 수술 도중에는 인지하지 못 하였다가 술 후에 연하곤란

(dysphagia), 발열이 발생하여 Barium esophagograghy에 의해

진단되기도 한다. 지연 손상으로는 화농성이나 결핵등 염증에

의해서 발생하기도 하고, 이완된 케이지(cage), 금속판(plate),

나사못(screw)에 의해 손상 받기도 한다. 치료는 식도손상의 인

지 시점에 따라 달라지며, 수술 도중에 발견된 경우 direct repair

가 가능한 경우도 있으나, 늦게 발견이 된 경우 감염이 동반된

경우가 많아 변연 절제술, Broad spectrum 항생제 사용과 함께

종격동염과 패혈증 예방에 관한 치료를 우선적으로 시행하면서

염증을 충분히 조절한 후 2차적으로 치료 계획을 수립해야 한

다. 식도 손상은 흔하지는 않지만, 치명적인 부작용을 초래하므

로 조금이라도 의심이 될 경우, 경구 섭취를 중단하고 Barium

esophagograghy를 촬영하여 확인하는 것이 중요하다.

경추 전방 수술로 인한 식도 손상 - 사례 1: Esophageal

Injury Associated with Anterior Cervical Surgery - My

Painful Memory 1

전택수, 이준규, 권육상, 이창환, 한성준, 조성진

대전 센텀병원

경추의 전방 도달법은 매우 흔히 시행되는 비교적 안전한 술

식이지만 드물게 식도 천공을 일으킬 수 있으며 이런 경우 생명

을 위협하는 경우가 많다. 저자는 금속판 또는 금속 나사로 인하

여 지연성으로 식도 천공이 발생된 환자의 치료 경험에 대해 보

고하고자 한다. 63세 남자로 경운기 사고로 발생한 제 6-7경추

후관절 골절-탈구에 의한 사지 마비로 응급실로 내원하였다. 골

견인 을 통해 정복을 얻은 상태에서 전방 도달법 후 자가 지주

골 이식 및 금속판 고정술을 시행하였다. 술후 경과 관찰 중 이

식된 지주골의 함몰과 금속나사의 이완이 관찰되어 후방 유합

술을 추가로 시행하였으며 이후 환자는 퇴원하였다. 술후 7개월

째 성대 마비 및 연하 곤란으로 다시 내원하여 시행한 식도 조영

술 및 상부 위장관 내시경에서 금속판에 의한 식도 천공으로 진

단되어 금속물 제거 및 천공된 식도의 봉합술을 시행하였고 4주

간의 비위관 영양 공급 후 호전되었다. 전방 경추 수술 시 금속

판 고정술을 시행할 경우 금속판 혹은 금속 나사의 이완에 의한

지연성 식도 파열이 있을 수 있으므로 주의를 요할 것으로 사료

된다.

경추 전방 수술로 인한 식도 손상 - 사례 2: Esophageal

Injury Associated with Anterior Cervical Surgery - My

Painful Memory 2

Seong-Wan KimSeoul Seok Hosp.

경추 추간판 제거술 및 유합술은 경추의 신경근증과 척수증

그리고 외상의 수술적 치료로 흔히 시행되고 있다. 경추 전방 수

술 시 식도의 손상은 상당히 드물게 발생하는 합병증이지만, 발

생 시 환자의 생명을 위협하는 중대한 합병증이다. 인두후부 농

양이 있던 64세 남자 환자에서 보존적 치료 중 경막외 농양으로

인한 마비 증상이 발생하여 전방 도달법을 이용한 자가 장골 골

이식을 시행하였다. 술후 5주째 골이식 부위의 부전 소견이 발


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견되어 재수술을 시행하였고, 수술 당일 새벽 각혈이 있어 시행

한 식도조영검사에서 식도 파열이 발견되어 응급 수술을 시행

하였다. 술 후 파열 부위의 치유가 되지 않아 재수술 및 수면 치

료를 시행하였으나 다중기관 부전으로 사망한 1예를 경험하였

기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

경추 전방 수술로 인한 식도 손상-포괄적 치료:

Esophageal Injury Associated with Anterior Cervical

Surgery - Comprehensive Management

김영율

가톨릭 정형외과학교실

서론

경추의 전방 수술과 연관된 식도의 천공은 그 발생 빈도는 적

으나 일단 발생하면 이환율과 사망률이 높은 합병증이다. 수술

과 연관된 식도 천공은 보통 수술 전후 기간에 잘 발생하나 길게

는 술 후 10년 이후에도 발병이 되는 것으로 보고되고 있다.

본론

식도의 천공의 진단은 발열(fever), 연하곤란(dysphagia), 수

술 상처의 종창 등의 임상증상을 바탕으로 질환에 대한 의심

으로부터 진단 과정을 시작해야 한다. 다양한 정도로의 감염

이 동반되므로 일단 의심이 되면 단순 방사선상 공기음영 (air

shadow)의 증가 및 pneumomediatinum까지 다양한 변화

를 확인하고, 감염에 대한 혈�검사 및 식도조영술(esophago-, 감염에 대한 혈�검사 및 식도조영술(esophago- 감염에 대한 혈�검사 및 식도조영술(esophago- 식도조영술(esophago-식도조영술(esophago-esophago-

gram), 내시경(endoscopy)을 통한 식도내의 확인등을 이용하

여 확진을 내릴 수 있다. 치료는 일단 식도를 휴지 상태로 유지

하기 위한 비위관(nasogastric tube)의 이용과 환자의 전신 상태

를 유지시킬 수 있는 총비경구영양법(total parateral nutrition)

을 유지하여야 하고 항생제를 사용, 천공 부위의 염증 조직의 제

거 및 가능할 시 일차봉합을 시도하는 것이 중요하다. 염증의 정

도가 낮고 천공의 부위가 작으면 이 조작만으로도 자연 치유되

나 약 2~3주간 유지 후에도 천공이 확인될 경우 일차 봉합을 시

도한다. 그러나 천공의 범위가 크고 일차 봉합이 불가능할 경우

흉쇄유돌근(sternocleidomastoid m)이나 경장근(logus colli

m)등을 이용한 회전 피판술(rotational flap)으로 천공 부위를

보강 후 봉합하는 여러 술식들이 보고되고 있다.

결론

식도 천공은 증상이 있을 때부터 의심을 하여야 하며 이로 인한

사망률이 높은 질환으로 일단 의심이 되면 빠른 대처와 함께 적절

한 치료를 통하여 식도를 유지시키고 치사율을 낮출 수 있다.

Room B

최소침습 척추치료연구회 (Minimally Invasive Surgery)

경피적 내시경하 경추 디스크 후방 절제술: Percutaneous

Full Endoscopic Posterior Cervical Disc Surgery

Kyung-Hyun ShinOrthopedic Surgery, Shin Hospital, Suwon City, Korea.

IntroductionThis study was to evaluate the effect and feasibilty for

the treatment of cervical soft disc herniation and foraminal stenosis without sacrifice of mobile joints, complications of anterior surgery and damage of posterior neck muscles.

MethodsThis study was performed from March 2009 to December

2014 prospectively. Consecutive 78 patients were enrolled in this study. Surgical indication was severe mono radicular arm pain which was resistant to conservative treatment for more than 6 week in soft disc and more than 3 month in hard disc. Operation was done in prone position with skeletal skull traction under general anesthesia. Laminoforaminotomy was perfomed from posterior laminomass junction (V-point) to 4~5 mm laterally, 4mm medially, lower margin of upper cervical pedicle proximally, and upper margin of lower cervical pedicle distally.

ResultsMale was 66 cases and Female was 12 cases. Mean age was 53.9 (27 to 78). Right side lesion were 36 cases and 42 in Left side. Level

of lesion was 2 in C4-5, 32 in C5-6, 36 in C6-7, 1 in C6-7-T1 and 7 in C7-T1. Soft hernation was 28 cases (4 paramedian and 24 foraminal).

Hard disc was 37 cases. The combined was 13 cases. In soft disc, VAS for arm pain was improved from



8.49±1.02 preoperatively to 3.15±1.54 postoperatively. VAS for neck pain was improved from 3.21±1.94

preoperatively to 2.07±1.09 postoperatively. In hard disc, VAS for arm pain was improved from

7.91±1.06 preoperatively to 3.19±1.11 postoperatively. VAS for neck pain was improved from 2.86±1.13

preoperatively to 2.41±1.42 postoperatively. By modified MACNAB criteria, results were good to ex-

cellent (96.4%) and poor (3.6%) in soft disc herniation. In hard disc herniation, results were good to excellent (86.5

%) and fair (2.7%) and poor (10.8%). 100% of good to excellent outcome was noted in combined

cases. Two cases were recurred (right C5-6 HIVD 15month later and another one of right C6-7 foraminal stenosis 2 years later).

Complication was postoperative transient C8 nerve root palsy in foraminal stenosis of C7-T1 and another one was postoperative right cerebellar artery embolic infarction in left C4-5 paramedian big soft disc herniation.

ConclusionPercutaneous endoscopic posterior cervical disc surgery

is effective and feasible for the treatment of paramedian, foraminal disc herniation and foraminal stenosis with preserving mobile joints and posterior neck muscles without anterior surgical complications as a new technique. But long term follow up and well acquainted surgical techniques wil.

경피적 내시경하 요추부 디스크 절제술은 과연 유용한 술

식인가?: Is PELD a Useful Procedure?

민상혁

천안 본정형외과

서론

요추부 추간판 탈출증은 만성적인 요통 및 하지 방사통의 흔

한 원인이며, 대부분의 추간판 탈출증 환자에서 보존적 치료로

만족스러운 증상 호전을 보인다. 하지만 이러한 환자들에서 6

주 이상의 보존적 치료에도 불구하고 증상이 지속 되거나 신경

학적 결손을 동반하는 경우 수술적 치료, 특히 디스크 절제술을

필요로 하게 된다. 최근의 사회적 동향은 환자들로 하여금 좀 더

빠른 일상 생활 및 직장생활로의 복귀를 요구하고 있는 추세이

며, 이러한 경향에 맞춰 수술기구 및 방법의 발전에 힘입어 미세

현미경적 디스크 절제술(OLM) 및 경피적 내시경하 디스크 절

제술(PELD) 등 최소 침습적인 수술이 주목을 받고 있다. 하지만

두 수술의 적용에 있어서 아직 까지 논란의 여지가 있는 것이 사

실이다. 이에 PELD와 OLM 두 술식의 비교를 통해 그 장단점을

알아보고자 한다.

본론

경피적 내시경하 디스크 절제술은 미세현미경하 요추부 디스

크 절제술에 비해 수술 중 출혈량 및 수술 직후 요통의 유의한

감소 등의 장점을 보여주었으며, 수술 직후 통증 및 입원 기간

의 감소는 외래에서 통원 치료를 받게 해주었고, 환자들로 하여

금 일상 생활로의 복귀를 빠르게 하였다. 특히 경피적 내시경하

디스크 절제술이 미세현미경하 디스크 절제술과 비교하여 수

술 직후 요통에 있어 큰 장점을 가진다. 반면, learning curve가

길다는 점과 Incomplete decompression 등에 의한 revision

surgery나 complication rate가 높은 점 등의 단점 또한 존재한

다. 하지만 술자가 숙련이 될수록 이러한 단점들이 통계학적으

로 유의하게 줄었음을 여러 논문에서 보고되고 있다.

재발률에 있어서 PELD가 OLM에 비하여 재발률이 더 높다

고 보고한 논문도 있고, 통계학적인 차이가 없다고 보고한 논문

도 있다. 참고로 저자의 연구에서는 총 161명의 OLM군 중 12례

(8.07%)에서, 95명의 PELD군 중 12례(12.63%)에서 재발하여

수술 방법에 따른 재발률은 통계학적으로 유의한 차이를 보이

지 않았다(p=0.176). 하지만 수술 방법과 상관없이 남성, 흡연,

큰 신장 및 체중, 중량물 취급하는 직업을 가질 경우 수술 후 재

발할 가능성이 높고 자기공명영상에서 디스크의 퇴행정도, 추

간판 탈출 양상과 섬유륜 결함 크기가 재발의 예측 인자로 중요

한 역할을 한다고 보고되고 있다. 또한 수술 후 외상력도 중요한

재발 인자로 보고되고 있다.

결론

수술을 결정 하는데 있어 수술방법의 차이 보다는 술자의 수

기 학습 곡선 등을 고려하여 가장 능숙하게 할 수 있는 수술 방

법을 결정, 시행 하는 것이 중요 할 것으로 사료된다. 이러한 관

점에서 PELD는 술자가 충분히 숙련된다면 그 단점을 최소화하

여 최소 침습적 수술로서 여러 유용성을 가지는 술식일 것이다.

추간공 협착증에 대한 내시경하 수술: Endoscopic

Surgery for Foraminal Stenosis

김문찬

부산 힘내라병원

서론

추간공 협착에 대한 기존의 수술적 방법은 후관절 전절제술

및 유합술, 후관절 보존하에 감압술로 분류될수 있고 이 수술 방


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법은 현재까지 72~83% 정도로 높은 성공율을 보여주고 있습니

다.하지만 배근 신경절의 과도한 조작, 불완전한 감압등으로 불

만족스러운 결과를 초래할 수도 있습니다. 이러한 수술적 치료

의 단점을 극복하기 위해 정상조직을 최대한 보존할 수 있는 최

소침습적 방법 중 내시경을 이용한 수술적 방법이 보고되어 좋

은 결과들을 보여주고 있습니다.

본론

척추 내시경을 이용한 접근 방법은 먼저 국소 마취하에 적

은 절개로 수술을 진행할 수 있으며 두번째는 최근에는 예를 들

어 복강경을 이용한 담낭절제술, 맹장 수술등 경피적으로 하

는 수술에 대한 환자의 기대 욕구가 많아졌다는 점이며 세번

째는 기존 광범위 절개로 인해 발생할 수 있는 합병증을 줄일

수 있는 장점이 있습니다. 1975년 Hijikata 등에 의해 처음으

로 후측방 경로, In-Out technique의 일환으로 시작하여 2005

년 Hoogland등에 의해 추간공성형술(foraminoplasty)을 통한

격리된 디스크로 접근이 용이한 Out-In technique이 소개되었

습니다. 하지만 Blind technique으로 Bone reamer를 통한 추

간공 성형술은 예상치 못한 출혈,부적절한 뼈제거,신경손상등

의 단점이 있으며 직접적 추간공 접근(Direct Intraforaminal

approach)은 접근시 감압전이므로 그 과정에서 신경손상의

위험도가 있다는 단점이 있으며 추간공 협착의 여러가지 원인

인 후관절 비대,두터워진 인대,골극등을 제거하는데는 한계

가 있습니다. 이를 정리하면 가장 안전한 방법은 먼저 추간공

외 접근을 통해 내시경으로 직접적 확인후 후관절의 일부를

endoscopic Burr를 통한 추간공을 확장시켜 황색인대와 경막

외 지방이 보일정도까지 수행을 합니다. 그 다음 황색인대을 제

거하면 신경근을 관찰할 수 있으며 추간공 협착의 원인인 후관

절 비대,두터워진 인대,골극등을 여러가지 기구를 사용하여 안

전하게 제거할 수 있으며 감압이 충분히 되었는지 여부는 신경

근이 자유로운지를 확인하면 됩니다.

결론

추간공 협착에 대한 내시경 수술은 최근 환자들의 기대욕구

가 높아지고 술전 충분한 논의가 된다면 유용한 술식이라 판단

되지만 좁은 시야에서 진행되므로 충분한 학습곡선이 필요하며

장기 추시 결과는 아직 보고가 없습니다.

경피적 내시경하 요추부 디스크 절제술의 합병증:

Complications of Percutaneous Endoscopic Lumbar

Discectomy

권육상, 이준규, 전택수, 이창환, 한성준, 조성진

대전 센텀병원

서론

2000년대 초반, 보다 진보된 내시경 수술장비의 소개와 수술

기법에 의해 우리나라에서도 가히 광풍이라 할 만큼 많은 척추

임상의 들이 내시경 척추 수술에 관심을 가졌었으며, 정말로 기

발한 수술기법이나 approach를 통해 믿기 어려운 수술도 해내

곤 하였었다. 그러나, PELD는 여전히 널리 적용되지 않고 있으

며, 이는 아마도 수술과 관련된 합병증에 대한 불확실성이리라

생각이 된다. 따라서 수술과 관련된 여러가지 합병증을 알아보

고, 특히 interlaminar, transforaminal approach등의 각 수술기

법과 연관지어 주의해야 할 surgical complication을 알아보고

자 하였다.

본론

생각해 볼 수 있는 합병증은 다음과 같이 나누어 생각해 볼 수

있다.

1. 디스크 수술 자체의 문제: Recurrence, 혹은 Remnant

Disc Material

2. Neural structure Injury: Dural tear 혹은 Nerve Root

Injury 와 이와 관련된 증상

Dural tear: slit tear, serious cauda equina injury, CSF

leakage, root prolapse

Root injury: furcal nerve injury, thermal injury ;

Allodynia, Dysesthesia, Causalgia

3. Vascular Injury: Psoas Hematoma, surgical failure due

to profuse bleeding

4. Direct injury to Peritoneal sac

5. Postoperative Infection: Spondylodiscitis

수술 초기에는 incomplete surgery 와 관련된 remnant disc

material 이 흔하였으며, 여러 문헌에서 재발률과 관련하여 관

혈적 수술과 PELD간의 유의한 차이는 볼 수 없었다. Neural

structural injury 와 관련해서 Interlaminar 접근과 관련된 합병

증은 dural tear , CSF leakage등이 보고되었고, transforaminal

접근과 관련해서는 allodynia, dysesthesia, 혹은 ventral dural

tear 등이 자주 보고되는 합병증이었다.

결론

추간판 수핵 탈출증은 환자마다 해부학적 특�이 모두 다르

고, 탈출 추간판의 양상 또한 매우 다양하여, 모든 경우에 있어



서 술전 영상 소견과 이학적 검사에 대한 면밀한 검토가 중요

하며, 물이 매질로 채워진 내시경 시야에서 neural structure와

disc material의 감별능력이 요구되며, 특히 초심자에게 있어서

는 수술전 indigocarmin을 이용한 chromatodiscography 혹

은 radiopaque dye를 이용한 epiduroradiculography 등을 적

극 사용하여 incidental neural injury를 피해야만이 지속적으로

PELD를 적용할 계기를 삼으리라 사료되는 바이다.

퇴행성 요추질환 치료를 위한 다 분절 피질 골 나사못 고

정술 및 척추 유합술의 임상적 경험: Clinical Experience

of Multi-level Cortical Bone Screw Fixation for

Degenerative Lumbar Diseases

박 융

건강보험 일산병원 정형외과학교실

서 론

2009년 Snatoni 등은 사체를 이용한 생력학 연구에서 망상골

(cancellous bone)로 이루어진 척추경내에 삽입하던 고식적 나

사못의 삽입궤도가 아닌, 피질골(cortical bone)로 이루어진 협

부(pars-interarticularis)와 척추체(vertebral body)의 상후방 종

판(end-plate)을 연결하는 나사못 삽입궤도를 소개하였다. 이

후 여러 연구에서 피질골 나사못이 척추경 나사못과 비교하여

약 30% 단축성 견인력(uniaxial yield pullout load)과 약 1.7배

삽입회전력(insertional load)이 큰 결과를 보였다. 이는 현재 증

가 추세인 낮은 골밀도와 다분절 퇴행성 척추병변을 가진 고령

환자를 치료할 때 피질골 나사못이 기존 척추경 나사못보다 더

견고한 고정력을 얻을 수 있어 나사못 이완(loosening)이나 이

탈(pull-out)과 이로 인한 불유합과 같은 합병증을 줄일 수 있다

는 이론적인 추측을 가능하게 한다. 또한 피질골 나사못은 내외

측 방향 삽입궤도를 사용하므로 기존 척추경 나사못을 사용할

경우보다 수술절개 길이와 동반되는 근육손상을 줄일 수 있을

것이다. 그러나 아직 양질의 임상적 연구 보고가 거의 없어 저자

는 피질골 나사못의 수술 술기 소개와 다분절 척추 고정술에서

피질골 나사못 사용에 대한 임상 경험을 보고하고자 한다.

수술술기

삽입 점(entry point)과 삽입궤도(trajectory) 결정

협부 외측 가장자리에서 약 3~5 mm 내측지점과 횡돌기의 하

연에 그은 수평선이 만나는 점을 삽입 점으로 정하고, 이는 상부

유합분절의 하관절돌기(inferior articular process)의 중간지점

에 해당한다. 단, 나사못의 head 및 rod의 상단과 상부인접분절

의 후관절과 충돌이 발생하는 것을 방지하기 위하여 유합분절

최상부 피질골 나사못의 삽입 점은 위에서 설명한 지점보다 약

1~2 mm 정도 아래쪽에 위치하는 것이 좋다. 삽입 궤도는 시상

면에서 내측과 하방의 척추관과 추간공을 침범하지 않고 척추

경을 통과하여 척추체의 상후방 종판을 향한다.

암나사 깎기(Tapping)과 나사못 삽입

전체 삽입궤적을 삽입고자 하는 나사못의 직경과 같은 크기

로 암나사 깎기를 시행한다. 만약 삽입궤적 전체 길이를 깎기를

하지 않는다면 나사못 이완의 원인이 될 수 있다. 노인환자는 골

탄력성이 떨어지므로 주의를 기울여 조심이 깎기를 시행해야

한다.

임상결과 및 발생 가능한 합병증

Lee 등은 후방 추체간 유합술에 척추경나사못을 이용한 군

(n=39)과 피질골 나사못을 이용한 군(n=40)을 비교한 1년 추시

결과, 척추경 나사못군에서 87.2%, 피질골 나사못군에서 92.1%

로 비슷한 유합율을 얻었고 피질골 나사못군에서 수술 후 요통

의 호전이 더 빠르며 실혈량이 적고 수술시간이 짧으며 창상 길

이가 더 작다고 보고하였다. Rodriguez 등은 척추경 나사못을

이용한 요추 유합술후 인접분절 병변이 발생한 5명의 환자에게

기존의 척추경 나사못을 제거하지 않고 피질골 나사못 고정술

과 추체간 유합술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다. Glennie 등

은 12명 피질골 나사못 수술군중 5명에서 1년 추시결과 나사못

이완이 관찰되었고 척추전방전위증의 정복소실이 발생하였다

고 보고하였으며, 이중 1명은 가관절증(pseudarthrosis)으로 재

수술을 하였고, 3명은 추체간 유합술을 시행하지 않았던 환자들

이었다. 저자들은 피질골 나사못을 이용하는 경우 추체간 유합

술을 병행할 것을 권장하였다. 또한 삽입 점과 삽입궤도 결정이

잘못되는 경우 척추관이나 추간공이 침범될 수 있고, 나사못 길

이가 긴 경우 상부 종판이 침범될 수 있다.

결 론

퇴행성 척추질환 치료를 위한 피질골 나사못 고정술은 삽입

점과 삽입궤도의 결정이 중요하고, 수술 술기에도 유의하여야

관련된 합병증을 줄일 수 있을 것으로 사료된다. 특히 조기 나

사못 이완과 상부 종판 침범으로 인한 해당 분절 추간판 변성에

대한 장기추시와 척추경 나사못과의 비교연구가 필요할 것으로

생각된다.


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외측 추체간 유합술: Direct Lateral Interbody Fusion

(DLIF)

홍재영

고려대 정형외과학교실

Inter-body Fusion OptionsPLIFTLIFALIFDLIF

Advantages of DLIFLess bleedingLess muscle injuryLarger cageIndirect decompression

Deformity correctionDisadvantages of DLIFLower fusion rateLumbar plexus injuryRadiation hazardNeed post. Fixation

DLIF: Surgical TechniquesPlanningCheck for unfavorable anatomyHigh iliac crest at L4-5Lateral x-rayBending APLong 11th and 12th ribsApproach through intercostalResects part of ribs?Left or right side approach?- Choose one side that appears easier to access on x-rays

(e.g., due to crest, ribs, scoliotic collapse, etc.)- Correction can be successfully achieved from either side ; consider ease of access- Surgeon’s preferable & comfortable side

PreparationRoutine patient positioning-Place hip over break (not waist)-Flex top leg-Firmly hold patient position (tape)-Position of fluoro : confirm the true AP and Lateral

EMG MonitoringNeedle electrode placement Placed by surgeon or hospital staffMonitoring free-running and triggered EMGTrigger with 8-10mA Check proximity of nerve within 2 cm from electrode tipFalse positive & negative

ApproachDissection to Psoas – Approach Pathway1. Skin, subcutaneous2. 3 layers of abdominal muscles -External oblique -Internal oblique -Transversalis3. Retroperitoneal space4. Psoas



Disc preparationDiscectomyEndplate prepUse Cobb to release Denude hyaline cartilageAvoid bony endplate damage

Trial/DistractDistract disc space with spacerUse cage trial- Gradual distraction- Minimize the endplate damage

Implant insertion- Insert cage until cage spans fully acrossthe vertebral

bodies- Placed from near edge-to- far edge - Check the central marker on spinous process

최소 침습적 경추간공 요추체간 유합술과 관련된 합병증

과 이를 줄일 수 있는 방법: Perioperative Complications

and Its Avoiding Tips of MIS TLIF

구기형

동국대 정형외과학교실

Minimally Invasive TLIF(이하 MIS TLIF)은 고식적인 Open

TLIF에 비하여 광범위한 여부조직의 박리 및 견인으로 인한 근

육의 손상을 줄이고 신경근의 견인을 최소화하여 출혈양의 감

소, 술 후 통증의 감소 및 회복 기간을 단축시키는 유용한 술식

으로 알려져 왔다. 하지만 제한된 좁은 부분에서 수술을 진행하

기 때문에 해부학적 구조물에 대한 파악이 어려우며 시야에 제

한을 받고 현미경을 사용해야 하며 특별히 고안된 수술 도구를

이용해야 하는 단점이 있다. 또한 C-arm 영상에 의존하여 경피

적으로 나사못을 삽입해야 해야 한다. 이로 인하여 MIS TLIF은

기술적으로 어려우며 steep learning curve를 가지는 것으로 알

려져 있다. 이러한 기술적인 어려움과 술기 습득의 어려움으로

인하여 충분히 숙달되지 않은 술자가 수술을 시행하게 되는 초

창기에는 여러 가지 합병증이 발생할 수 있다고 알려져 있다.

MIS TLIF과 관련된 합병증으로는 감염, 수술 후 혈종, 경막 파

열, 신경 손상 등의 일반적 술기와 관련된 합병증이 있을 수 있

고 나사못의 부적절한 삽입과 관련한 합병증, 불유합 등 케이지

의 삽입과 관련된 합병증이 있을 수 있으며 각각에 대하여 발생

을 최소화할 수 있는 방법에 대해 살펴보고자 한다. 일반적인 술

기와 관련된 합병증 중 MIS TLIF 이후 감염의 빈도는 고식적인

open TLIF보다 유사하거나 적다는 보고가 있다. MIS TLIF에서

는 cannulated screw, serial dilator 등 guide wire와 관련된 기

구가 많으므로 충분한 세척이 이루어지지 않으면 blood clot 등

의 이물질이 삽입되는 경우가 있으므로 이에 대한 주의가 필요

하다. 또한 C-arm의 사용, 수술 현미경의 사용도 술 후 감염의

잠재적 위험원이 될 수 있으므로 주의를 요한다. Postoperative

hematoma의 경우는 open TLIF과 비교하여 발생율의 유의한

증가를 보였다는 보고는 없고 수술 시의 출혈량이 상대적으로

적으므로 발생 빈도는 낮다. incidental dural tear는 발생 빈도

가 높지 않으나 제한된 공간에서 시행되므로 dural repair에 어

려움이 크므로 수술 시 세심한 주의가 요구된다. 경피적 나사

못의 삽입과 관련되어 medial breach 또는 lateral malposition

등이 발생할 수 있으므로 Jamshidi needle을 삽입하기 전에

C-arm에서 정확한 true AP 및 true lateral image를 얻어야 하며

en-face view도 도움이 된다. Guide pin과 관련된 합병증을 방

지하기 위하여 tap과 screw의 삽입 시에는 C-arm을 확인해서

guide wire가 추체의 전방으로 관통되지 않도록 주의하여야 한

다. 유합율에 대하여는 MIS TLIF과 open TLIF과 유의한 차이가

없었다는 보고가 많다. 하지만 제한된 공간에서 시행되므로 철

저한 disc space preparation과 골이식, cage의 적절한 삽입이

요구된다. MIS TLIF은 기술 습득에 시간이 많이 걸리고 이러한

steep learning curve를 극복하는 과정에서 각종 합병증이 발생

할 수 있으므로 충분한 술기의 습득하고 이러한 합병증을 피하

고자 주의하며 수술을 진행하는 것이 필요할 것으로 생각된다.


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제 1요추부터 제 1천추부 전방 유합술을 위한 단일 절

개 접근법: 새로운 수술 술기: One Incision Approach

for Anterior Fusion from L1 to S1: A Novel Surgical

Technique (ALL Lumbar Interbody Fusion-ALLIF)

Ki-Tack Kim, Sang-Hun Lee, Jung-Hee Lee, Kyung-Jung Kang, Soo-Jin Jang, Sang-Phil Hwang The Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

Study DesignProspective study

ObjectiveTo describe a novel surgical technique for anterior lumbar

and lumbosacral interbody fusion by 1 incision.

Summary of Background DataTo perform anterior interbody fusion from L1 to S1,

surgeons need 2 incision sites to approach or lateral interbody fusion from L1 to L5 with additional posterior interbody fusion from L5 to S1.

MethodsThis study included 20 patients scheduled to undergo

anterior and posterior long level fusion for lumbar degenerative kyphosis or degenerative lumbar scoliosis.

ResultsThe mean Blood loss was 107.4 ml and 102.4 ml, and the

mean operative time was 116 minutes, 97 minutes and 82 minute the patients with in 5 levels (8 cases), 4 (6 cases) and 3 levels (1case). The mean incision sizes was 14.63 cm, 13.82 cm and 12.5 cm in the patients with 5 levels, 4 levels and 3 levels. The mean preoperative sagittal vertical axis (SVA) was +17.12 cm and postoperative SVA was +2.11 cm. The preoperative lumbar lordosis (LL) was 3.28° and the postoperative LL was 48.08°. The mean pelvic incidence was 51.64°. The mean correction angle was 59°. There was no injury to the iliac artery or vein, but there were complaints of groin and medial thigh pain in 3 cases. In 2 cases, the peritoneum was torn during the surgery and was sutured immediately with no complication.

Conclusion

ALLIF is a revolutionary method because with this method because it enables surgeons to approach all lumbosacral vertebral levels and anterior interbody fusion with one incision site, less operative time and fewer complications.

최소침습 다분절 외측 추체간 유합술 이후의 후방 기

기 고정술: 경피적 기기고정술로 충분한가? 관혈적 기기

고정술을 써야 하는 경우는?: Posterior Fixation After

Multilevel Minimally Invasive Lateral Interbody Fusion:

is Percutaneous Screw Sufficient? When is Open

Conventional Screw Necessary?

박세준

성균관대 정형외과학교실

서론

성인 척추 변형의 수술적 치료의 고식적 방법은 후방 접근법

을 통한 유합술이며 교정각이 클 경우 절골술을 같이 시행하게

된다. 하지만 후방 접근법만으로 수술을 시행할 경우 대량 출혈,

신경 손상 등의 합병증을 동반할 수 있다. 최근에는 후복막강 접

근을 통한 최소 침습적 방법으로 요추 유합술 및 기기 고정술을

시행하여 후방 접근과 관련된 합병증을 줄이려는 술식이 사용

되고 있다. 이러한 경우 후방 기기 고정술을 관혈적 혹은 경피적

으로 해야할지에 대해 소개하고자 한다.

본론

척추 변형 특히 시상면상 불균형을 교정하는데 있어 고려해

야 할 사항은 다음과 같다. 우선 시상면상 불균형의 정도를 기존

에 알려진 다양한 방법으로 측정한다. 환자의 pelvic incidence

(PI)를 고려하여 교정할 target lumbar lordosis (LL)를 정한 후

교정하고자 하는 LL의 각을 산출하게 된다. 산출된 LL 교정 각

도에 따라 수술 방법을 결정하게 된다. 교정각이 크지 않을 경우

에는 LLIF만으로 충분하나 교정해야 할 LL가 클 경우에는 ALIF

를 반드시 고려해야 한다. ALIF의 경우 LLIF보다 segmental

angle 회복이 약 두 배 정도 큰 것으로 알려져 있다(17.5도 vs

8.1도). 이러한 절차에 따라 후복막강 요추 유합술을 시행한 후

에는 후방 기기 고정술의 방식을 결정해야 한다. 이 때의 고려

사항은 우선 후방 감압술의 필요 여부이다. 만약 ALIF이나 LLIF

로 indirect decompression이 충분치 않을 것으로 판단되면 후

방 감압술을 시행하여야 한다. 하지만 후방 감압술을 한다고 하

더라도 선택적으로 작은 절개를 통해 시행할 수 있으므로 이 경

우가 꼭 관혈적 기기 고정술이 필요한 것은 아니다. 후방 감압

술 보다 더 중요한 고려 사항은 교정력(correction power)이



다. 일반적으로 경피적 기기 고정술은 LL를 추가로 더 만들어 주

지는 못하는 반면 관혈적 기기 고정술은 multiple SPO 후 rod

bending에 따라 추가로 LL를 더 만들어 줄 수 있다. 따라서 기

기 고정술 전의 LL가 target LL에 얼마나 근접하였는지에 따라서

기기 고정술의 방식을 달리해야 한다.

결론

경피적 기기 고정술은 추가로 요추 전만을 더 만들지는 못

하기 때문에 필요한 교정각이 적은 경우 고려할 수 있다. 하지

만 필요한 교정각이 클 경우에는 다분절에 걸친 facetectomy

(basically SPO) 후 관혈적 기기 고정술을 고려해야 한다.

제 1-5요추간 다분절 최소 침습 외측 추체간 유합술 이후

제 5요추 - 제 1천추간 추체간 유합술의 선택: 최소침습 경

추간공 요추체간 유합술, 전외측 요추체간 유합술, 관혈적

후방 요추체간 유합술: L5-S1 Fusion Options After L1-5

Multilevel Minimally Invasive Lateral Interbody Fusion:

MIS TLIF, OLIF, or open PLIF

이재철

순천향대 정형외과학교실

서론

최소침습 측방추체간유합술은 요근을 섬유방향으로 split하

고 추체간 공간에 도달하여 유합술을 시행하는 방법으로, 연부

조직 손상을 최소화하면서 추체간 간격을 복원시키는데 용이하

고, 작은 출혈량과 짧은 회복 기간 등의 장점이 여러 연구자들에

의해 보고되면서 다양한 요추 질환에서 점차 많이 사용되고 있

다. 그러나 L5-S1 공간은 장골능 아래에 위치하여 정측방 도달

이 불가능하며 요천추 신경총이 외측에서 가리고 있어서 최소

침습 측방추체간유합술을 할 수 없다. L5-S1은 척추의 일개 분

절이라고 간과하기에는 다분절 유합시에 생역학적으로 많은 응

력이 부하되며, 후방 고정을 척추경 나사못으로 하더라도 피질

골이 많지 않고 주로 해면골에 나사가 위치하기 때문에 불유합

의 빈도가 높다. 이를 보강하기 위하여 추체간 유합술이 권장되

고 있는데, 다분절의 최소침습 측방추체간유합술을 시행한 상

황에서 L5-S1의 추체간 유합술 방법으로는 척추경 나사못 기

기 고정술을 하면서 동시에 후방에서 관혈적 PLIF 또는 TLIF,

최소침습 TLIF, 그리고 새로운 방법인 OLIF (Oblique lumbar

interbody fusion)을 생각해 볼 수 있다. 이 세가지 추체간 유합

방법은 각자 나름대로의 장단점을 가지고 있으며 이에 대한 정

확한 이해가 요구된다.

본 론

관혈적 후방추체간 유합술(Open PLIF) 또는 경추간공 유합

술(Open TLIF)은 척추외과 의사에게 친숙한 방법으로 상위 부

위 후방 나사못 기기 고정술을 경피적으로 또는 관혈적 방법으

로 시행하면서 L5-S1 부위에 이 방법으로 유합술을 할 수 있다.

특히 장골 나사못(iliac screw)을 삽입하는 경우에는 최근 경피

적 삽입술이 시도되고는 있지만 일반적으로 요천추부 이행부

를 관혈적 도달하는 것을 피할 수 없으므로 유용한 방법이 된

다. 필요한 경우 L5-S1의 상부 분절들에서 후방 절골술(Ponte

osteotomy 또는 SPO)을 할 수도 있어서 요추 전만을 늘려 정상

시상면 균형을 복원하기 용이하다. 이 방법의 단점으로는 경막

과 신경근을 견인하고 사이 공간으로 Cage나 이식물을 삽입해

야 하므로 신경손상이 있을 수 있고, 전방에서 추체간 유합술을

하는 방법 보다 비교적 작은 단면적의 삽입물을 사용할 수 밖에

없어서 유합율이 떨어질 수 있다는 것이다.

최소침습 경추간공 추체간유합술 (MIS TLIF)은 전방에서 최

소침습 측방추체간유합술을 상위 분절에 이미 해 놓은 경우에

후방에서 L5-S1에 시행하면 정중절개와 광범위한 근육 박리를

하지 않을 수 있고, 척추경 나사못을 경피적으로 삽입하면 진정

한 의미의 최소침습적인 다분절 유합술을 가능하게 한다. 그러

나 이 방법의 단점은 크기와 단면적이 넓고 강력한 상위 분절의

측방유합술 cage 들 아래에 한 개의 상대적으로 작은 TLIF cage

가 자리잡게 되면서 요천부 이행부의 응력이 집중되며, 이식되

는 자가골의 양이 충분하지 않기 때문에 유합율이 낮을 수 있다

는 단점이 있다. 이는 BMP이용이 불가능한 국내 실정에서는 특

히 제한점이 된다.

마지막으로 최소침습 전측방추체간유합술 (OLIF)을 생각할

수 있다. 전통직인 전방추체간 유합술은 전방종인대를 절제하

여 추간판간격 복원과 분절 요추 전만각을 잘 복원하면서, 동시

에 추간공 높이를 높일 수 있다. 또한, 단면적이 넓은 큰 이식물

을 삽입할 수 있어서 높은 유합율을 얻을 수 있다. 이를 최소침

습적방법으로 발전시킨 OLIF으로 L5-S1의 추체간 유합술을 시

행하고, 상위 분절도 OLIF 또는 DLIF을 하게되면, 후방에서는

경피적 나사못 고정술만 할 수도 있어서 척추 후방의 근육과 인

대 손상 없이 유합을 할 수 있다. 그러나 후복막강을 통한 전방

추체간 유합술시에 발생할 수 있는 장골 동맥과 정맥의 손상위

험과 추간판 전방의 교감신경총 손상에 의한 역행성 사정 등의

합병증에 유의하여야 한다.

결론

다분절 최소침습 요추부 측방유합술을 시행하는 환자에서

L5-S1의 추체간 유합 방법의 선택시에는 기존의 후방에서 추체

간 유합을 하는 관혈적, 최소침습적 방법들인 PLIF, TLIF에 추가

하여 최근에는 최소침습 전측방추체간유합술이 추가되었다. 척


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추외과의는 환자의 증상과 영상의학적 소견, 그리고 자신의 경험

과 기술적 숙련도를 고려하여 최적의 방법을 선택하여야겠다.

흉요추 골절의 경피적 척추경 나사 고정술: Percutaneous

Pedicle Screw Fixation for T-L Fracture

전득수

가천대 정형외과학교실

서론

산업화의 발달, 교통량 증가 및 스포츠 참여 확대 등으로 흉요

추 골절의 발생 빈도는 증가 추세이다. 치료는 보존적 치료와 수

술적 치료로 생각할 수 있다. 치료의 방침을 결정하기 위하여 척

추의 불안정성 여부를 판정하여야 한다. 급성 불안정성은 일정

기간의 침상 안정 및 보조기 착용 등으로 해결할 수 있다. 하지

만, 적절한 보존적 치료에도 불구하고 만성적 불안정성이 남을

가능성이 큰 경우 수술적 치료의 적응이라 할 수 있으며, 이를

잘 예측하기 위하여 흉요추 골절에 대한 여러 가지의 분류가 제

시되었다.

본론

수술적 치료의 방법으로 고식적 척추경 나사를 이용한 후방

유합술이 널리 사용되고 있으며, 이의 안정성은 충분히 검증되

었다고 할 수 있다. 하지만 최근 미세침습수술이 여러 분야에서

발전을 하고 있으며, 척추 골절에서도 최근 경피적 척추경 나사

삽입술이 증가하는 실정이다. 전통적 개방적 수술은 과도한 근

육 박리 등이 요구되며, 이에 따라 과도한 출혈, 유착 발생, 근육

위축 및 감염의 증가 등으로 장기간의 통증 및 장애를 유발한다.

경피적 나사 삽입술은 근육 박리와 관련된 여러 문제점을 최소

화하여 이에 따른 합병증을 줄이고자 시행된다. 이 술기의 단점

으로는 병리에 대한 직접적인 치료가 불완전하여 적응증에 제

한이 있고, 방사선에 많이 노출된다는 치명적인 단점이 있다. 경

피적 나사 삽입술은 골이식을 하지 않는 단순 고정술로 일정 기

간 후 내고정물 제거술이 필요한 바, 술후 6~12개월이 추천된

다. 수술적 치료의 적응증은 전통적 유합술보다는 많이 제한된

다. Court 등은 상대적으로 안정적인 골절인 전위가 비교적 작

은 압박 골절, 방출성 골절 및 골성 챈스 골절이 좋은 적응이라

고 하였다.

저자의 경우 현재까지 20예를 경험하였다. 골감소증이 있었

던 78세 남자 골성 챈스 골절에서 술후 나사의 이완으로 변형이

증가하고 통증이 지속되어 개방적 수술로 전환한 1예가 있었다.

타 부위의 동반된 손상을 가진 환자를 제외한 전례에서 수혈없

이 수술하여 술후 1~2일에 보행을 시행하였고, 신경학적 손상

및 감염 등의 합병증은 없었다.

결론

근골격계 손상시 최근의 치료 경향은 어떤 치료 방법을 동원

해서라도 환자를 조기 거동하게 하여 장기간 침상 안정으로부

터 오는 합병증을 예방하는 것이다. 수술적 치료의 장점으로는

장기간 침상 안정으로 인한 근육의 위축 및 골다공증의 진행을

최소화함은 물론 폐렴, 혈전증, 피부 욕창 등을 줄이며, 정렬을

개선시킬 수 있다. 사지 골절의 경우, 환자의 기대치 증가와 수

술 술기의 발달 등으로 과거보다 수술의 적응증이 점차 확장되

는 추세이다. 척추 골절의 경우에도 수술로 인한 환자의 이환 및

합병증을 줄일 수 있다면, 비용 대비 효과란 측면에서 수술적 치

료의 적응증 확대도 고려할 수 있다고 생각된다.

흉요추부 방출 골절에서 소절개 전방 추체제거술 및 후

방 경피적 기기 고정술: Anterior Miniopen Corpectomy

And Posterior Percutaneous Pedicle Screw Fixation

for T-L Bursting Fx

박근호

전주 고려병원

서론

흉요추부는 해부학적, 생역학적, 신경학적으로 다른 부위에

비해 척추 골절이 가장 흔하게 발생하며, 신경마비나 후만 변형

이 발생 할 수 있어 적극적인 치료가 필요하다. 그동안 신경증

상이 동반된 방출성 척추 골절의 치료를 위해 많은 수술방법이

소개되었고 저마다 좋은 결과를 보고 하였다. 그러나 각기 수술

방법에 따른 적지 않은 단점과 합병증도 보고되고 있는 실정이

다. 따라서 저자는 각기 다른 수술방법의 장단점을 분석하여 단

점과 합병증을 보완 할 수 있는 방법을 연구하고자 하였다.

본론

신경증상이 동반된 방출성 척추 골절의 치료 목적은, 협착된

척추관을 감압시켜 신경회복을 가져오는 것이며, 견고한 고정

으로 골절 부위에 안정성을 부여하고, 골절로 인한 척추변형의

교정 및 예방으로 추후에 올 수 있는 후만 변형 및 통증을 막는

데 있다.

흉요추부 골절의 기본적인 치료 방법은 골절이 전주와 중주

에 국한되어 있는 경우 전방 도달법으로 신경 압박을 감압하고

골절된 추체의 상, 하 1개분절을 포함하여 2개 분절을 고정하거

나 경우에 따라서는 후방 도달법에 의한 감압술 및 유합술도 가

능하나 이때는 전방 도달법에 비해 유합 범위가 늘어나게 되며,



골절이 후주에도 침범이 있을 때는 후방 도달법을 사용하여 안

정성 유지를 위해 골절 상부 2분절, 골절 하부 2분절을 고정하

는 것으로 되있다.

전방 감압술은 전방으로 도달하여 척추체 골편을 직접 감압 시

키므로 후방도달법 보다 더욱 확실한 감압을 시행 할 수 있으며

더 많은 신경의 회복을 기대할 수 있다. 그러나 수술 수기가 어렵

고, 수술 차체가 광범위하고 특히 흉요추부 골절시 흉복부 도달

법으로 인한 횡격막 절개 등의 문제점, 흉곽의 외상이나 폐 좌상

이 있는 다발성외상 환자에서는 폐기능의 악화를 초래하게 되고,

후방 도달법에 비해 수술시간이 오래 걸리고, 추체절제술 시 실

혈량이 많으며, 술 후 침상 안정 기간이 긴 단점이 있다. 처음에

는 전방감압 후 2차적으로 후방 고정술을 실시 하였으나 다시 체

위 변경을 해야 되고 2차적으로 후방에서 다시 수술을 해야하는

번거로움이 있다. 이런 번거로움을 해결하기 위하여 Dunn이 전

방 감압술 후 전방에서 고정할 수 있는 내고정물을 개발하였으나

이에 따른 동맥손상등의 합병증이 보고되었고, Kaneda에 의해

개발된 고정기기는 이러한 합병증을 많이 개선 하였다.

Carl(1977) McDough PW(2004) Payer(2006)등의 연구결과

들을 따르면 전방 감압술과 함께 전방 고정술이 시행된 경우 전

방 지주부에 걸리는 체중부하를 수술즉시 회복 시 킬 뿐 아니라

후방고정술이 시행된 경우보다 후만각의 손실이 1-4도정도 적

게 나타난 것으로 보고하고 있다. 반면 Robert 등의 연구 결과에

의하면 전방고정술만 시행된 경우 굴곡 신전 비틀림 측면 굴곡

의 모든 하중에서 정상 상태에 비하여 낮은 강성을 보고 하면서

전방 고정술이 단독으로 시행된 경우 척추 운동 분절의 안정성

을 확보할 수 없는 것으로 주장하였다.

Schreiber 등도 전방 고정술이 시행된 경우 굴곡과 신전 측면

굴곡 하중에 있어서 척추분절의 강성이 크게 증가한테 반하여

수평방향에서의 움직임이 커진 것으로 보고 하였다. 이에 따라

척추고정기구가 조기 해리현상이 발생할 것으로 예상하여 추가

적인 후방고정의 고려를 제안 하였다.

전방구조의 심한 손상이나 그에 따른 신경압박의 경우를 제

외하고는 주로 후방적 방법이 선택되고 있는데, 후방/후외방 감

압술 및 후방 고정술은 추궁과 척추경의 일부를 제거하고 척추

신경 전방에 위치한 척추체의 골편을 직접 정복 후 후방에서 척

추기기를 고정하는 방법으로, 척추의 정렬 수술 직후의 안정성

및 신경계 결손 경우의 감압에 이르기까지 흉요추부 골절에 대

한 안전하고 신뢰할 수 있는 수술방법으로 평가하고 있다. 그러

나, 후방 감압술은 추궁을 절제함으로 후방 구조물 손상이 가중

되어 수술 후 불안정이 야기되고, 후방 유합부위의 골 결손으로

인해 유합율이 떨어지고, 골편을 정복할 때 손상 받은 척수를 당

겨야 하므로 신경 손상이 악화될 가능성 등의 우려가 있었다. 또

한 전방주와 중간주가 손상된 경우 척추경 나사못 단독으로는

기계적 안정성을 줄 수 없으며, 전방 추체유합술의 동반시 이

로 인한 문제를 줄일 수 있다고 하였다. 척추경 나사못의 고정력

이 아무리 견고하다 하여도 전방주가 보강되지 아니한 상태에

서는 정상적인 체중 부하에 의한 반복적인 하중이 전달되는 경

우 상당한 교정의 소실이나 금속의 굴곡변형 또는 파손이 뒤따

를 가능성은 항상 존재 한다고 보아야 할 것이다. Lee, Mclain,

Ebelke, Carl, Roy 등의 논문에서도 단분절고정시 고정기기 해

리나 파손, 골 붕괴 등에 의한 후만각 증가로 인한 고정 실패의

가능성을 지적하였다. 이러한 문제점을 해결하기위해 장 분절

고정을 할 경우에는 기존의 Harrington 기기에서처럼 Flatback

증상이나 운동 분절의 감소로 흉요추부 강직 등의 여러 가지 문

제점이 발생할 수 있다고 보고하고 있다.

척추경 나사못을 이용한 후방 고정법은 비교적 술기가 쉬운

반면 견고한 고정을 위해 많은 유합분절이 필요한 단점이 있기

때문에 이런 단점을 보완하기 위해 유합 분절을 줄이고자 많은

연구가 진행되고 있다. 이에 유합분절을 줄이고 고정력을 향상

시키고자 Chung과 Rhym 등은 상하 인접 척추골과 함께 골절

된 척추골에도 추경을 통하여 나사못 삽입을 시도하여 3점 고정

방식(three point fixation)에 의하여 고정효과를 높일 수 있으

며, 중간나사못의 머리 부분의 삽입길이를 조정함으로써 후만

및 전만 정도를 조절할 수 있고 또한 골절된 척추골에 삽입한 나

사못을 간봉(Rod)에 체결시키는 과정에서 지렛대의 작용으로

압박된 척추 종판을 들어올리는 효과가 있다고 보고하였다.

이상의 결과를 놓고 볼 때, 몇 가지 감압술 및 기기고정술의

단편적 문제점을 생각해보게 되었다.

감압술에 있어서는 Miniopen에의해 전방감압술을 시행한다

면 후방감압술보다 효과적이며 발생할 수 있는 여러 가지 합병

증을 최소화 할 수 있다고 사료되었고, 기기고정술에 있어서는

후방에서 Bone cement augmentation과 함께 percutaneous

screw fixation을 이용한 단분절고정을 시행한다면 전통적인 단

분절과 장분절 고정술에서 발생할 수 있는 합병증을 예방 할 수

있을것으로 사료되어, prospective study를 시행하여 결과를 분

석 하였다.

결론

신경증상이 동반된 방출성 척추 골절에서 이상적인 수술 방

법은 수술로 인한 합병증에 대한 위험 부담의 최소화, 충분한 신

경감압, 해부학적 정복과 골절 정복을 효과적으로 유지 할 수 있

는 최소 운동분절을 고정하여 최대한의 운동범위를 보존하는

것이라 할 수 있는데, Miniopen corpectomy와 Percutaneous

screw fixation에 의한 후방 단분절고정술은 방출성 척추 골절

에서 이상적인 수술 방법의 하나의 대안이 될 수 있겠다고 사료

된다.


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Kummel씨 병에 대한 특별한 수술적 치료법: 케이지

를 이용한 추체 내 보강술: Unique Surgical Option

For Treating Kummell’s Disease: Intra-Vertebral

Augmentation Using Cage

송광섭

중앙대 정형외과학교실

서론

골다공증 척추체 골절 이후 골절된 척추체에 intravertebral

cleft가 단순 방사선 검사상 확인 되는 것을 1895년 독일의사

Hermann Kummell이 “rarefying vertebral osteitis(연화성 척

추체 골염)” 이라는 진단명을 보고하였다. 이러한 형태는 1) 불

유합, 또는 골괴사, 2) 심한 후만변형, 3) 신경압박을 일으키는

경우가 있고 vertebral pseudoarthrosis, insufficient union of

osteoporotic vertebral fracture, osteoporotic vertebral col-

lapse 등 다양한 이름으로 불려왔다. 우선 보존적 치료나 추체

성형술 등을 고려하는 경우도 있으나 sustained delayed col- 등을 고려하는 경우도 있으나 sustained delayed col-등을 고려하는 경우도 있으나 sustained delayed col- 고려하는 경우도 있으나 sustained delayed col-고려하는 경우도 있으나 sustained delayed col-sustained delayed col-

lapse로 심한 통증, 변형, 신경학적 이상 등을 야기하면 환자의

기능에 큰 지장을 초래하여 수술적 치료가 필요한 경우가 있는

데 수술의 목적은 골다공증 척추에서 골절 주위의 물리적 안정

성 및 신경 감압 상태를 제공하는 것을 목적으로 한다. 이러한

경우, 수술적 치료의 방법으로는 1) 전방감압(척추체 제거) 및

유합술 + 전방 또는 후방 기기고정술, 2) 후방 감압 및 유합/기

기고정술+척추 성형술, 3) 후방 감압/경척추경 절골술(추체 단

축술) 및 후방 유합/기기고정술이 있을 수 있다.

본론

수술 방법의 선택에 있어서 환자 전신의 내과적 상태, 활동 정

도, 수술적 치료에 의한 위험도를 면밀히 고려하여 수술적 방법

을 정하게 되는데 특히 골다공증이 심하며 후반 변형이 있는 환

자의 경우, 전후방 유합술이 모두 필요한 경우가 많다. 하지만

전방 접근법은 고령의 환자에게 수술 후 재활 등을 고려 시 제

한적으로 사용되는 경우가 많으며 후방 접근법을 통해 전방 지

지대를 만드는 경우에는 PVCR (Posterior vertebral column

resection) 또는 PSO (Pedicle subtraction osteotomy) 후방 유

합술을 고려할 수 있지만 수술 시간이나 출혈 양이 많을 수 있으

며 역시 고령의 골다공증 환자에게 부담이 되는 수술이라고 할

수 있다.

결론

소개할 수술적 방법은 후방 접근법으로 지연 함몰된 척추체

를 후방 감압한 이후 PSO 형태로 후방 접근하여 신경을 압박하

는 척추 전후방 구조물을 제거한 이후 척추체 후면의 척추경 구

멍을 통해 일반적으로 요추체간 유합에 사용되는 cage를 추체

안 cleft에 삽입함으로써 전방 척추체의 안정성 및 골유합을 유

도하고 기존의 후방 절골술 등에 비해 출혈양도 적고 수술시간

을 단축할 수 있어 delayed collapse or intervertebral instabil-delayed collapse or intervertebral instabil-

ity에 의해 야기되는 후기 신경학적 증상을 보이는 환자 군에서

시도해 볼만한 방법으로 판단된다.

Intra-vertebral cage augmentation Procedures INDICATION: In patients with intra-vertebral cleft and

instability causing severe back pain, late onset neurologic deterioration.

OP TITLE 1. Pedicle screw instrumentation usually at two above

and below vertebrae, it could depend on quality of bone in patient.

2. Total laminectomy and posterior decompression at corresponding vertebrae.

3. Bilateral removal of inferior articular processes at just above vertebrae.

4. Remove both or either pedicle and insert proper sized conventional lumbar cage augmented with local autobone into vertebral cleft through hole of pedicle of posterior vertebral body.

5, Shortening of posterior column around corresponding vertebra using pedicle screw system.

Dekompressor를 이용한 급성기 경추 추간판탈출증 환

자의 치료: Treatment of Acute Phase of Cervical Disc

Herniation Using Dekompressor

김철웅, 김장환, 최용기

서울 초이스병원

연구목적

극심한 통증을 호소하는 급성기의 경추 추간판 탈출증에서

Dekompressor를 이용한 수핵감압술을 시행한 후 결과를 보고

하고자 한다.

대상 및 방법

2005년 9월부터 2010년 12월까지 심한 상지 방사통증을 호

소하는 경추 추간판 탈출증으로 진단받고 미세바늘기구인

Dekompressor를 이용한 경피적 수핵감압술을 시행한 환자 30

명을 대상으로 하였다. 시술의 적응증으로는 VAS score가 8점



이상의 극심한 상지 방사통증을 호소하는 환자를 대상으로 하

였으며 전 예에서 국소마취 하에서 시술하였다. MRI상 탈출된

추간판의 전이가 관찰되거나 척수증이나 상지의 신경마비증상

이 심한 환자는 시술대상에서 제외하였다.

남자 15예, 여자 15예이었으며 대상환자 중 20~30대가 12예

(40%)로 가장 많았으며 40대와 50대가 각각 8예(27%), 10예

(33%)이었다. 시술부위는 제 5, 6경추간이 20예(67%)로 가장

많았고, 제 6, 7경추간이 7예(23%), 제 4, 5경추간이 3예(10 %)

이었다.

시술 후 임상적 결과판정은 VAS score와 modified MacNab

criteria를 각각 비교하여 평가 하였다.

결과

시술의 대상 전례에서 극심한 상지 방사통증을 호소하였으

며 시술 전 VAS score는 평균 8.5(8~10)이었으나 시술 후 즉각

적인 방사통증의 호전이 관찰되었으며 시술 후 VAS는 평균 3.5

(2~6)이었다.

시술 후 경추부 주요 혈관손상이나 신경손상은 관찰되지 않

았으며 시술부위 주변의 혈종이나 추간판의 염증과 같은 합병

증은 관찰되지 않았다.

Modified MacNab criteria로 평가한 결과 excellent 18예,

good 10예로 93%의 성공률을 보였다.

결론

심한 상지방사통을 호소하는 급성기 경추추간판 탈출증 환자

에서 Dekompressor를 이용한 경피적 수핵감압술은 수술적 방

법을 선택하기 전에 효과적으로 통증을 줄일 수 있는 1차 시술

법 중 하나로 사료되었다.

척추 감염에서의 최소 침습 수술: Minimally Invasive Sur-

gery of Infections of the Spine

손은석

계명대 정형외과학교실

척추의 감염은 비교적 드문 질환이나 최근 고령인구의 증가,

감염에 취약한 내과적 기저질환 환자의 기대여명 증가, 척추 질

환에 대한 수술적 치료의 증가 등으로 이의 발생이 증가하는 추

세이다. 감염의 균주를 확인 후 원인균에 적절한 항생제 혹은 항

결핵제 등의 투여가 척추 감염의 일차적인 치료이나 보존적 치

료에 실패한 경우, 신경학적 증상이 동반된 경우, 심한 골 파괴

가 있거나 척추의 기형을 동반한 경우는 수술적 치료가 필요하

다. 최근 척추질환에 대한 치료로 다양한 최소 침습 수술이 적용

되고 있으며 이의 우수한 결과들이 보고되고 있다. 본 발표에서

는 척추 감염에서 시행된 최소 침습 수술의 내용과 결과를 문헌

고찰을 통해 살펴보고 발표자의 경험을 보고하고자 한다.

“PubMed”에서 “spondylodiscitis, spondylitis, discitis,

minimally invasive surgery“로 검색된 논문을 고찰한 후 다음

과 같이 수술적 방법을 정리하여 분류하고 각각의 내용을 요약

하였다.

1. 경피적 배농술(percutaneous drainage)

Percutaneous suction aspiration and drainage for pyogenic

spondylitis. Spine (Phila Pa 1976). 1998 Jul 15;23(14):1600-6.

Percutaneous transpedicular discectomy and drainage

in pyogenic spondylodiscitis. ㅎEur Spine J. 2004

Dec;13(8):707-13.

2. 내시경 수술(endoscopic surgery)

Clinical outcome of posterolateral endoscopic surgery

for pyogenic spondylodiscitis: results of 15 patients with

serious comorbid conditions. Spine (Phila Pa 1976). 2007

Jan 15;32(2):200-6.

Retroperitoneoscopic drainage of complicated psoas

abscesses in patients with tuberculous lumbar spondylitis.

Eur Spine J. 2012 Mar;21(3):470-3.

3. 감압술(decompression)

Laminotomy with continuous irrigation in patients with

pyogenic spondylitis in thoracic and lumbar spine. J Korean

Neurosurg Soc. 2011 Oct;50(4):332-40.

Minimally invasive transpedicular approach for evacuation

of epidural abscess and debridement of disc space in a

patient with discitis in the thoracic spine. Neurosurg Focus.

2013 Jul;35(2 Suppl)

4. 경피적 척추경 나사못 고정술(percutaneous pedicle screw

fixation)

Minimally invasive dorsal percutaneous spondylodesis

for the treatment of adult pyogenic spondylodiscitis. Acta

Neurochir (Wien). 2009 Nov;151(11):1451-7.

Is posterior percutaneous screw-rod instrumentation a

safe and effective alternative approach to TLSO rigid bracing

for single-level pyogenic spondylodiscitis? Results of a

retrospective cohort analysis. Spine J. 2014 Jul 1;14(7):1139-

46.


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5. 최소 침습 외측 경요근 접근법 (minimally invasive lateral

transpsoas approach)

Percutaneous posterior instrumentation followed by direct

lateral interbody fusion for lumbar infectious spondylitis. J

Spinal Disord Tech. 2013 May;26(3):E95-100.

Direct lateral retroperitoneal approach for the surgical

treatment of lumbar discitis and osteomyelitis. Neurosurg

Focus. 2014 Aug;37(2):E5.

6. 피질골 나사못 고정술 (cortical screw fixation)

- 발표자 증례 -

척추 감염에서 병소의 해부학적 위치, 감염의 진행 정도, 환자

의 상태에 따라 선택적으로 시행된 다양한 최소 침습 수술의 결

과는 만족할 만한 것으로 판단되며, 특히 내과적 기저질환이 많

은 고령의 환자에게서 수술적 치료가 필요한 경우 우선적으로

고려할 만한 방법으로 사료된다.

척추 골다공증연구회 (Spine Osteoporosis)

비스포스포네이트 치료의 부작용: Complications of

Bisphosphonate

김정훈


서론

비스포스포네이트는 1800년대에 처음으로 합성된 안정적인

inorganic pyrophosphate 유사체로서, 1995년 골다공증 치료

에 알렌드로네이트가 미국에서 승인된 이후로 폐경 후 골다공

증을 포함한 여러 가지 원인의 골다공증에 대한 예방과 치료에

있어 현재까지 가장 흔히 사용되고 있고 많은 임상적인 연구 결

과를 가지고 있는 약제이다.

최근 이 약제를 지속적으로 사용하는 환자가 늘어나면서 비

스포스포네이트의 사용과 관련된 부작용이 수많은 임상 연구를

통하여 보고되고 있는데 특히, 비전형 골절과 악골 괴사 등의 장

기간 사용으로 인한 부작용이 근래에 대표적으로 논란이 되고

있다.

비스포스포네이트 치료의 부작용

비스포스포네이트의 단기 및 장기 복용에 따른 이상 반응이

문제가 되고 있으며 단기 이상 반응에는 급성기 반응, 경도의 소

화관 증상, 글골격계 통증, 저 칼슘 혈증, 안구 염증, 피부 반응

등이 있고, 장기 이상 반응에는 비스포스포네이트 관련 악골 괴

사, 비전형 골절, 신 독성이 있으며, 심방 세동, 식도암에도 영향

을 미치는 것으로 알려져 있다.

비스포스포네이트의 흔한 부작용으로는 경구 투여 시 나타날

수 있는 소화관 증상이 있다. 경미한 오심, 복통에서부터 식도

염, 식도 궤양에 이르는 심한 부작용을 나타낼 수 있어 복용 방

법에 대한 숙지가 필요하다. 비스포스포네이트를 처음 투약하

거나 과량 투약 시 두통, 근육통 등의 독감 유사 증상과 함께 체

온이 1C° 가량 상승할 수 있는데 대개 특별한 치료 없이 수일 내

호전되거나 아세트아미노펜 등을 치료 또는 예방 차원에서 투

여할 수 있다. 가장 흔한 안과 합병증으로 비특이적 결막염이 생

길 수 있으며 투약 중단 없이 자연적으로 완치되나 포도막염과

공막염 등이 발생할 경우 투약을 중단해야 한다.

2003년 처음으로 보고된 부작용으로 관심을 끌고 있는 것은

턱을 포함하는 안면 골에 발생하는 골 괴사(osteonecrosis of

jaw, ONJ)의 발생이다. 이는 주로 주사용 비스포스포네이트에

서 보고되었으나 최근 경구 제제에서도 지속적인 보고가 있다.

비스포스포네이트를 사용하려는 경우에는 치과적 문제가 없는

지 확인하고 구강 수술이 필요한 경우에는 비스포스포네이트

사용 전에 하는 것을 권유하고 주기적인 구강위생에 대한 관심

이 필요하다.

비스포스포네이트 치료로 인한 부작용 중 최근 가장 주목 받

는 부작용은 비전형 대퇴골 골절이다. 비전형 골절의 경우 특별

한 외상 없이 대퇴골 전자하부나 골간부에 주로 단순 횡상 골절

양상으로 나타나며, 골교체의 감소로 피질골 비대가 관찰된다.

이러한 비전형 골절은 비스포스포네이트를 복용하는 환자의 약

30%에서 양측성으로 나타나므로 비전형 골절이 확인될 경우 반

드시 몸의 양측에서 비전형 골절이 발생했는지 확인하도록 권

고한다.

비스포스포네이트는 신기능에 영향을 줄 수 있으므로 크레아

티닌 청소율이 30~35 mL/분 이하인 중증 신부전 환자에서는 투

여하지 않도록 한다. 비스포스포네이트가 심방 세동 위험을 증가

시킨다는 보고가 있었으나 최근 대규모 자료 연구와 메타 연구

에서 연관이 없는 것으로 보고 되고 있다. 또한, 식도암의 발생에

비스포스포네이트가 위험 인자라는 보고가 있었으나 최근까지

식도암의 발생에 관해 명확한 인과관계가 밝혀지지 않았다.

결론

현재 비스포스포네이트는 골다공증 치료에 광범위하게 사용

되고 있으며 장기간의 투약 경험이 축적됨에 따라, 그 사용에 대

한 이득과 위험성이 평가되고 있으며 이를 바탕으로 환자의 위

험과 요구에 따라 적절한 개별화 치료가 고려되어 져야 하고 향

후 한국인 자료를 포함하여 위험성에 대한 좀 더 많은 근거가 마



련되어져 진료 현장에서 비스포스포네이트 치료에 대한 더 나

은 지견이 제시될 수 있어야겠다.

선택적 에스트로겐 수용체 조절제(SERM)의 부작

용: Complications of SERMs (Selective Estrogen

Receptor Modulator)

김민석

인천광역시의료원

2001년 미국국립보건원에 의해 골다공증에 대한 정의가 설

명되고, 골다공증과 골절에 대한 인과관계에 대한 논문들이 발

표되면서 이에 대한 예방과 치료에 대한 관심이 증가하게 되었

다. 다양한 약제들이 소개되고 있고 사용되면서 이에 따른 부

작용에 대한 보고도 있었다. 이중 SERM 제재에는 Raloxifen,

Bazedoxifene, Tamoxifene 등이 있으며 이 약제 사용시 얻을

수 있는 장점과 합병증 들을 종설 논문들을 통해서 확인하고, 이

중에서 심각한 문제가 될 수 있는 심부 정맥혈전색전증에 대한

예방법을 알아보고자 하였다.

SERM 제재는 신체 조직에 따라 에스트로겐 작용제나 혹은 길

항제로 작용하는 특성이 있다. 이약제의 사용으로 인해 얻을 수

있는 장점으로는 유방암, 자궁 내막암, 척추 골절 및 고위험 골

절군에서의 비 척추 골절의 빈도를 낮춘다고 보고하고 있다. 이

외에도 일부 지방관련 검사 수치를 개선하는 효과가 있다고 보

고되고 있다. 합병증으로는 심부 정맥혈전색전증을 비롯하여

치명적인 뇌졸중, 폐경기 피부 열감(hot flushing), leg lamp, 말

초 부종(peripheral edema) 등에 대해서 발생 위험도가 있다고

보고하고 있다. 이외에도 담낭관련 질환, 당뇨, 인플루엔자성 증

상 등이 다른 골다공증 제재의 사용에서보다 발생 빈도가 높다

고 보고하고 있다.

정형외과적으로 수술이 필요한 환자의 경우 심부 정맥혈전색

전증에 대한 예방을 위한 위험도 평가 방법으로 Caprini score,

Rogers score 등을 이용하고 있다. 일반 위험도 환자의 경우에

는 조기 보행과 혈전 방지용 스타킹, 간헐적 공기식 압력기 등

을 이용하는 것으로 충분하며, 고 위험군에서는 이러한 방법과

함께 추가적인 혈�응고방지제재를 추가해야 하는 것으로 되어

있다. 이 방법을 활용하여 SERM 제재를 복용하는 환자군에도

이용한다면, 혹시 발생할 수 있는 합병증을 예방하는 방법으로

고려될 수 있을 것으로 사료된다.

부갑상선 호르몬제의 부작용: Complications of PTH

신상익

예손병원

서론

부갑상선호르몬(PTH, parathyroid hormone)은 84개의 아

미노산으로 구성되어, 칼슘대사에 관여하고 있다. 뼈에서 칼

슘이온을 유리시키는 작용을 하나, 간헐적 노출시에는 골형성

을 촉진하여 골강도 및 골량이 증가하게 된다. 치료제로 나온

PTH는 두 종류로, 34개의 아미노산으로 이루어진 PTH(1-34)

(Teriparatide)와 84개의 아미노산으로 이루어진 인간재조합

PTH(1-84)가 있다. PTH는 골형성촉진제로, 폐경후 골다공증

환자에서 요추, 대퇴경부의 골밀도 증가를 보이고, 척추골절 및

비척추골절의 위험은 각각 65%, 50% 감소하며, 다발성 골절도

77-86% 감소하였다. 또한, 다발성 척추골절에서의 통증감소, 골

유합촉진 및 골절치유기간의 단축에 대한 보고도 있다. 비전형

대퇴 골절의 유합에도 효과적이라는 보고가 있다.

본론

PTH의 일반적인 이상반응으로 오심, 두통, 어지러움, 하지경

련 등이 보고 되고 있다. 대개 심각한 이상반응을 호소하는 경우

는 적으며, 보존적 치료에 비교적 잘 반응한다. 부작용으로 인해

투약을 중단해야 하는 경우는 드문 것으로 보고되고 있다. 고칼

슘혈증이 발생될 수 있으며, 일시적인 경우가 많다. 연속적인 검

사에서 고칼슘혈증이 발생한 빈도는 3%로 보고되고 있다. 임상

적으로 문제가 되는 경우는 적으나, PTH 투여 1개월 경과 후 혈

청 칼슘을 측정하는 것이 권고 되고 있다. 고칼슘혈증이 발생한

경우에는 먼저, 환자의 식이습관을 확인하여 칼슘, 비타민D 제

제의 복용을 제한하며, 그럼에도 지속되는 경우에는 PTH의 투

약을 중지한다. 고요산혈증의 경우, 혈중 요산이 약간 증가하는

경우가 있으나, 통풍 및 요로결석 등의 임상적인 문제는 유발하

지 않아, 혈중 요산을 반드시 검사할 필요는 없다. 고칼슘요증의

경우, 소변으로의 칼슘배출은 증가하나 요로결석 등의 문제를

발생시키지는 않기 때문에 반드시 검사할 필요는 없다. 하지만,

요로 결석의 과거력 및 위험성이 높은 경우에는 요중 칼슘을 확

인하는 것이 권고 되고 있다.

PTH에 있어 심각한 문제 중 하나는 골육종에 대한 우려이다.

동물 실험에서 시간 및 용량 의존적으로 골육종이 발생하였으

며, 고용량 사용군의 45%에서 악성육종이 발생하였다. 하지만,

동물실험에서는 실제 임상 용량에 비해 3-58배의 고용량이 사

용되었고, 쥐에서는 골육종이 발생하였으나, 원숭이에 대한 실

험에서는 발생하지 않았다. 또한, 시판후 조사 결과 Teripara- 조사 결과 Teripara-조사 결과 Teripara- 결과 Teripara-결과 Teripara-Teripara-eripara-

tide를 사용한 환자들에서 골육종 발생 위험은 증가하지 않았으

며, 미국에서 골육종의 7년간 대규모 연구결과 Teriparatide를


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복용한 경우는 없는 것으로 보고되었다. Teriparatide와 골육종

에 대해 3례의 증례보고가 있으나, 위험인자인 방사선 조사력

및 전립선 암의 병력이 있었던 환자로 Teriparatide와 골육종의

상관관계는 명확하지 않다. 현재까지 연구 결과에 따르면, 골육

종에 대한 우려는 다소 과도한 것으로 생각되나, 위험 요소가 있

는 환자(파제트병, 방사선치료를 받은 환자, 골전이암, 골육종

의 발생 위험이 높은 환자, 알칼라인 인산분해효소가 증가했으

나 원인이 명확하지 않은 환자)에서의 Teriparatide의 사용은 주

의하는 것이 필요하다.

결론

PTH는 유일한 골형성촉진제로 심각한 부작용 및 합병증의

빈도는 높지 않아 안전한 약물로 생각된다. 오심, 두통 등의 일

상적인 부작용은 보존적 치료에 잘 반응하며, 고칼슘혈증에 대

해서는 혈청칼슘 검사를 통해 확인할 필요가 있다. 골육종에 대

한 우려는 과도한 것으로 생각되나, 위험인자가 있는 환자에게

는 사용되어서는 안된다. 매일 피하로 투여해야 한다는 단점이

있고, 골형성효과를 유지하기 위해 투여 종료 후 골흡수억제제

를 순차적으로 투여하는 것이 필요하겠다.

골절 치유에 미치는 영향: Affection About Fracture

Healing

문성환


서론

골절 치유에 대한 비스포스포네이트의 영향

비스포스포네이트의 골절 치유에 대한 지연 및 불유합 등 부

정적인 효과는 증례보고를 통해 처음 제기되었다. 또한 일부에

서는 골흡수가 과도하게 억제되어 비전형적 골절이 발생하는

것으로 추정된다. 하지만 강력한 비스포스포네이트인 졸레드로

네이트를 사용한 동물 시험에서는 유의한 골절 치유 지연이나

방해 효과는 나타나지 않았다. 이에 비스포스포네이트는 일부

과도한 골흡수 억제로 골절 치유 지연 및 불유합의 증례가 있지

만 전반적인 이점을 고려하면 이는 용인될 수 있을 것이다.

본론

척추유합술에서의 비스포스포네이트 효과

쥐를 이용한 척추 유합술 모델 연구에서는 대조군에 비해 알

렌드로네이트 투여군에서 많은 가골을 형성하였고, 골수 형성

이 적었다. 다른 실험에서 알렌드로네이트는 척추 유합율은 대

조군과 차이가 없었으나 척추유합골이 많아지고 단단하였다.

돼지를 이용한 연구에서는 알렌드로네이트를 투여한 군이 척추

경 나사못을 제거할 때 필요한 회전력은 대조군과 비슷하였으

나 조직학적으로 숙주골 접촉 면적은 유의하게 증가하였다.

결론

골절 후 골다공증의 치료

골다공증성 골절 후 치료는 약제의 작용 특성이 다른 관계로,

골절의 치유에 악영향이 없으면서 골다공증도 치유되는 약제

를 선택해야 한다. 비스포스포네이트는 한번 뼈에 흡수되면 오

랜 기간 침착되어 있으므로 골절치료 전후 이 약물에 대한 고려

를 해야 한다. 장기간 비스포스포네이트를 투약했던 환자의 경

우 골절시 내고정을 튼튼히 하며 예방적 자가골 이식 등을 고려

해 볼 수 있으며, 이전 투약 병력이 없는 경우는 수술 직후 급성

골절치유기에는 약제 투여를 피하는 것이 유리할 것으로 사료

된다.

골다공증성 골절의 발생빈도와 2차 골절 예방 시스템:

Incidence of Osteoporotic Fragility Fracture and

Secondary Fracture Prevention in Korea Fracture

Liaison Service (FLS)

김진혁


서론

골다공증성 골절은 우리 사회의 급격한 고령화와 더불어 급

격하게 증가하고 있으며 주로 폐경후 여성에서 손목의 골절로

시작하여 척추, 고관절의 순으로 진행되어 환자와 환자 가족의

경제적 부담은 물론 국가적 부담으로 발전되고 있다. 첫 골절이

주로 손목의 골절로 50대에 발생되어 진행되는데 첫 골다공증

성 골절이 발생된 후 이차 골절이 발생된다는 사실을 주지하고

있으면서도 대부분의 임상 진료에서는 아직도 골의 건강(bone

health) 측면에서의 치료가 부족한 실정이다. 우리나라 골다공

증성 골절 발생 빈도 및 이에 소요되는 비용을 판단하고 2차골

절 예방시스템인 Fracture Liaison Service의 도입 필요성을 강

조한다.

본론

심사평가원 통계를 이용하여 2011년부터 2014년까지의 최근

4년간의 골다공증성 골절의 발생 빈도와 이에 소요 되는 비용을

분석하였으며 상계백병원에서 입원치료한 골다공증성 골절 환

자의 골밀도 및 골절 위치에 대한 분석을 하였으며 각각의 상관

관계를 판단하여 이차 골절 예방 시스템의 중요성을 알아보고

자 하였다.



결론

연도별 골절 빈도의 증가는 2011년1039454건, 2012년

1090256건, 2013년11159446건, 2014년1149404건 이었으며

골다공증성 골절의 수술적 치료에만 사용되는 비용은 2013년

약 2천억원에 육박하고 있으며 최근 3년간 15%의 증가를 보이

고 있었다. 상계백병원에 입원하여 수술한 환자의 골밀도 골절

발생시 나이, 골절의 위치를 분석한 결과 다른 보고들과 같이 나

이 순으로 손목, 척추, 고관절에서 발생되었으며 골밀도는 폐경

후 척추에서 급격하게 감소하고 이후 고관절에서 감소하고 있

었다. 기존 척추 골절이 있었던 환자에서 새로운 척추골절의 발

생 확률이 높았으며 척추골절이 있었던 환자에서 고관절 골절

의 발생 확률도 가장 높았다. 이와 같이 환자와 가족은 물론 국

가의 경제적 사회적 부담으로 되돌아오는 골다공증성 골절은

일차 골절 이후 이차 골절의 발생이 예상되고 골절부위도 예측

할 수 있어 잘 설계된 이차 골절 예방 시스템이 미래 세대를 위

하여 꼭 필요한 시스템일 것으로 보인다.

골다공증성 척추 골절 역학 및 중요성: Epidemiology and

Its Significance of Osteoporotic Vertebral Fractures

신헌규, 박종현

성균관대 정형외과학교실

서론

골다공증성 척추골절은 골다공증 질환의 결과로 나타나는 합

병증의 흔한 형태로 전 세계적으로 많은 인구가 고통 받고 있는

노년성 질환이다. 우리나라에서도 최근 노인인구의 증가가 빠

른 속도로 진행되고 있어 앞으로 12년쯤 후면 인구 5명 중 1명

이 고령자인 시대가 도래할 것으로 생각되며 골다공증성 척추

골절의 유병률은 더욱 증가할 것으로 보인다.

본론

골다공증성 척추골절은 치료보다 예방이 중요한데 골량의 증

가는 사춘기 전후에 가장 왕성하고 최대 골량은 20대 중반 또는

30대 초반에 형성되므로 골다공증의 예방은 일생에 걸쳐 강조

되어야 한다. 골다공증성 척추골절은 한번 발생시 골절 이후의

동통, 관절운동 범위 감소 등으로 넘어지는 확률을 증가시켜 척

추 재골절 뿐만 아니라 고관절이나 손목 관절의 2차적인 골절을

발생시킬 수 있으며 이로 인하여 사망률을 7~10배 증가시킨다

고 한다. 그 발생의 양상으로 볼 때 질병의 예방이 매우 중요함

을 알 수 있다.

2008년 조사된 국민건강영양조사에서는 표본 인구 추출 조

사방법을 토대로 유병률을 산출하여 인구 1만 명당 척추골절 환

자는 95.6명으로 보고 하였다. 2009년 건강보험심사평가원에서

시행한 골다공증 질환의 의료이용 및 약제처방 양상에 관한 연

구에서는 연령별 골절 발생률을 발표하였으며 50세 이상 여성

의 100명 중 21명이 일생 중 척추골절을 경험한다고 하며 남성

은 50세 이상에서 100명중 7명이 일생 중 척추골절을 경험한다

고 하였다. 당시 척추골절은 60세부터 급격히 증가하는 양상을

보였으며 다른 골절에 비해 가장 많은 비율을 차지하고 있었다.

하지만 무증상 척추골절이 약 70%에 해당되는 점을 고려한다면

척추골절의 발생률은 이보다 더 높을 것으로 사료된다. 2011년

에는 지역사회 기반의 역학적 연구가 이루어졌다. 경기도 안성

에서 40세 이상의 환자를 대상으로 흉추 11번에서 요추 4번까

지 측면 척추 단순방사선 촬영을 통하여 척추골절 유병률을 조

사하였는데 남자 137명(11.9%), 여자 227명(14.8%)으로 나타

났으며 체질량지수(body mass index: BMI)나 흡연, 음주 여부

등 다양한 위험인자들을 함께 분석하여 고령과 낮은 골밀도, 남

성의 경우에는 이전 골절 기왕력이 척추 골절의 가장 큰 위험인

자임을 제시하였다

스웨덴의 Malmö 대학병원에서 50세 이상의 척추골절을 진

단받은 257명의 환자를 대상으로 골절 후 12년, 22년에 추적 관

찰한 전향적 코호트 연구에서 정상 대조군에 비해 사망률과 요

통 등의 이환율을 증가시킬 수 있다고 보고 하였다. 국내에서는

2005년부터 2008년까지 건강보험심사평가원 자료를 이용하여

50세 이상의 골다공증성 척추골절 환자에 시행한 표준화사망비

(standardized mortality ratio) 연구에서 일반 연령군에 비해 골

다공증성 척추골절 환자의 사망률이 증가함을 보고한 바 있으

며 이는 사회경제적 부담으로 이어질 수 있음을 문제점으로 지

적하였다.

결론

우리나라의 골다공증의 유병률 및 골다공증성 척추골절은 증

가되고 있는 실정이다. 이의 사회 경제적 비용을 고려하였을 때

이는 중요한 사회적 문제로 볼 수 있으며 미리 예방적 차원에서

접근할 필요가 있겠다. 평균 수명의 증가로 인한 고령화 사회에

서 지속적인 장애 및 삶의 질 저하와 같은 문제는 자칫 사회적

문제를 불러일으킬 수 있으므로 이에 대한 적절한 국가적 대책

이 필요하다고 하겠다.


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골다공증성 척추골절의 진단: Diagnosis of Osteoporotic

Vertebral Fractures

김영훈


서론

골다공증성 척추골절(osteoporotic spinal fractures, OSFs)

의 진단에 있어 일반적 골다공증에 대한 치료 이외에 골절의 치

료과정 중 다른 병적 골절과의 감별이나, 골절의 진행성 붕괴와

연관된 합병증의 예방을 위하여 척추의로서 필요한 정보를 문

헌 고찰을 통하여 이에 대한 진료의 도움이 되는 지침을 제시하

고자 한다.

본론

척추제의 단순 방사선 상 추체의 형태학적인 변화를 기준으

로 OSFs의 진단 및 스크리닝으로 이용하고자 하는 시도 및 골

다공증의 진단에 사용되는 BMD를 이용하여 척추체의 형태의

변화를 관찰하는 vertebral fracture assessment (VFA) 방법으

로 골다공증의 치료 대상을 선정하는 방법으로 단순방사선 촬

영과 비교하여 적은 방사선 노출 및 골다공증의 평가가 동시

에 이루어 질 수 있다는 장점으로 이의 임상적 적용이 늘어나

고 있다. 그러나, 초기에 급성골절과 진구성 골절의 감별이 어

려우며, 다른 원인의 병적 골절을 감별하기 어려운 점 및 골절

의 예후 및 치료방법에 대한 기준이 될 수 없기에 이러한 시도

는 골다공증의 진단 및 이에 대한 스크리닝 검사로의 의미는 있

으나, OSFs에 대한 치료 및 예후의 예측이라는 측면에서 임상

적 의미는 제한적이다. 최근 합병증이 발생하는 골다공증성 척

추골절에 대한 보고 및 이와 연관된 신경학적 합병증을 유발하

는 보고가 이루어 지고 있는데, 이는 골절의 불유합, 무혈성 괴

사 등의 기전이 연관이 있을 것으로 보고하고 있으며, 추체내 균

열 (intravertebral cleft, IVC)이 확인되며, 골절부위의 불안정

성 (앙와위 및 기립위상 추체의 높이 변화)이 이러한 합병증이

동반되는 골다공증성 골절의 특�으로 알려져 있으며, 이러한

합병증이 동반 되는 골다공증성 척추골절의 위험인자로 골절

의 위치 및 형태학적 특�이 관련되어 있다는 보고가 있으며, 골

절의 형태적 특�으로 추체의 중간부의 골절의 형태 및 MRI 영

상에서 IVC의 발현, 추체 중간부의 침범 및 추체 후방 피질골의

골절이 동반되는 경우 진행성 붕괴의 가능성이 높다고 제시하

고 있다. 따라서 골다공증에 대한 치료 이외에 골절에 대한 치료

를 담당해야 하는 척추의로서는 지연성 붕괴 및 IVC를 동반하

는 골절의 불유합의 발생 및 이와 연관된 신경학적 합병증에 대

한 인식은 중요하며, 이를 예측하고 예방 하기 위하여는 단순방

사선 소견과 함께 골절의 위치, 형태적 특�을 고려하는 것이 필

요하다. 또한, 선행연구들에서 영상학적으로 골다공증성 골절

로 진단되어 골시멘트를 이용한 척추체 보강술을 시행하며 골

조직 검사를 시행하여 2.4-8%에서 골다공증성 골절이 아닌 다

른 병적 골절로 확인되었다는 보고가 되고 있어 이에 대한 감별

도 중요하다. 이러한 병적 골절과의 감별을 위하여 다양한 영상

학적 특�을 제시하고 있는데, 이중 T1 강조 영상에서의 골수내

의 음영의 변화를 확인하는 것을 강조하고 있으며, 추간판의 신

호강도보다 낮은 신호강도의 추체 내 골수의 음영이 확인되는

경우 골수 침범 질환을 의심하여야 하며, 이밖에 추체 후방구조

물의 변화, 추체 후면의 돌출 및 척추체 주위 조직의 음영의 변

화가 동반되는 경우, 골다공증성 골절 이외의 병적 골절을 의심

하여야 한다. 이외에도 최근 MRI 촬영 기법의 발달로 이에 대한

감별에 도움이 되는 영상학적 특�들이 보고되고 있다.

결론

골다공증성 척추골절의 진단에 있어 이학적 소견 및 단순방

사선 검사를 통한 진단이 중요하며, 연속적 골절의 위험성을 줄

이기 위한 골다공증에 대한 적극적인 치료가 필요하며, 이를 위

한 기준으로는 현재까지 central BMD의 사용이 신뢰성이 있는

검사이다. 골절의 진단에 있어서는 단순방사선 검사와 이학적

소견으로 충분하나, 골절의 예후 및 다른 병적 골절과의 감별이

필요한 경우에는 추가적 영상검사가 필요하며, 이 밖에도 골절

의 위치, 골절의 형태학적 특� 등을 고려하여야 한다. 또한, 불

유합에 의한 합병증이 발생하는 골절의 가능성을 인식하고, 추

시과정 중 골절 추체의 IVC의 발현과 함께 골절부위의 동적 불

안정성이 확인 되는 경우에는 적절한 치료가 요할 수 있기에 이

에 대한 더욱 주의가 요한다.

골다공증성 척추골절의 보존적 치료: Conservative

Treatment of Osteoporotic Vertebral Fractures

이재협, 김원철


서론

골다공증성 척추골절은 증상이 경한 경우도 있지만, 증상이

심한 경우 체위 변동과 보행에 심한 제한을 유발하고 일상생활

에 많은 지장을 주며 사망률을 증가시키기 때문에 적극적인 치

료를 요한다. 경우에 따라서 수술적인 치료를 시행하기도 하지

만 우선적으로 보존적 치료를 시행하며 대부분의 경우 보존적

치료로 양호한 치료 결과가 보고되고 있다. 그러나, 현재 매우

다양한 치료 방법과 약제가 소개되고 있기 때문에 어느 약제와

치료법이 효과가 있는지 알기 어렵다. 이에 효과가 입증된 보존

적 치료에 대해 알아보고자 한다.



본론

골다공증성 척추골절이 발생하면 적극적으로 아세트아미노

펜, 비스테로이드소염제, cox-2 선택적 길항제, 트라마돌 및 아

편양 진통제 등으로 부작용에 주의하며 투약해서 통증을 조절

해야 한다. 골다공증 치료제 중 비스포스포네이트과 부갑상선

호르몬은 골다공증성 척추골절의 통증 조절에 도움이 된다는

보고가 있다. 보조기 착용은 골다공증성 척추골절의 임상 증상

과 후만 변형을 예방하는 데 어느 정도 효과가 있으므로 고려할

수 있다. 척추 주변 근육 강화 운동과 체중부하 운동, 밸런스 향

상 운동은 임상 결과를 향상시키므로 추천된다. 도수 치료는 효

과가 불분명하므로 추천하기에 근거가 부족하다. 척추 골절 자

체에 대한 치료뿐만 아니라 이차 골절을 예방하기 위해서는 골

다공증 치료제를 투약해야 한다. 이차 골절에 효과가 입증된 비

스포스포네이트는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 이반드로

네이트, 졸레드로네이트가 있다. 선택적 여성호르몬 수용체 조

절제로는 랄록시펜, 바제독세펜이 있으며, 스트론튬 라넬레이

트, 부갑상선호르몬 등도 이차골절 예방효과가 입증되었다. 칼

시토닌도 이차 골다공증성 척추골절을 예방하며 척추골절에 대

한 통증 경감에도 효과가 있으나 살카토닌이 악성종양과 연관

되어 사용이 금지되어서 추천되지 않는다.

결론

골다공증성 척추골절 환자에 대해서 적극적인 통증치료, 보

조기 착용 및 운동 치료를 통해 임상 증상과 골절 치료를 시행해

야 한다. 또한, 이차 골절 예방 효과가 입증된 골다공증 치료제

를 처방함으로써 이차 골절을 예방해야 한다.

골다공증성 척추골절의 수술적 치료: Surgical Treatment

of Osteoporotic Spine Fractures

김영우


서론

골다공증 환자에서는 골다공증성 척추골절로 인하여 통증이

유발되고 척추의 압박변형이 진행되어 척추후만증이 발생하며,

척추후만증으로 인하여 무게중심이 앞으로 이동되어 후만변형

의 첨부에 더 많은 굴곡력이 작용하여 후만변형이 증가하거나

추가적인 골절이 발생하게 된다. 따라서 골다공증 환자를 치료

할 때는 골다공증성 척추골절의 치료뿐만 아니라 척추변형을

교정해야 하는데 그 과정에서 정상적인 골밀도를 갖고 있는 환

자들에 비하여 많은 문제를 일으키게 된다.

본론

1) 척추성형술(vertebroplasty) 및 ��성형술(balloon kypho-척추성형술(vertebroplasty) 및 ��성형술(balloon kypho-balloon kypho-

plasty)

2009년 NEJM에 발표된 2편의 RCT 논문으로 논란이 되기도

하였지만, 두가지 방법 모두 골다공증성 척추골절을 안정화 시

키고 통증을 경감시키는 좋은 치료 방법이다

2) 골다공증성 척추골절에 대한 기구 고정술 및 유합술

수술을 시행하기 전에 환자의 골다공증 정도를 평가해야 하

며 그에 따라 적절한 고정방법을 사용해야 한다. 후방고정술은

흉요추의 신경감압술 후에 골다공증성 척추의 유합을 위하여

가장 흔하게 시행되는 술식이다. 후방고정술이 변형교정을 위

하여 사용될때 척추의 변형력이 기구의 고정력을 능가하게 되

면 척추경나사의 해리나 뽑힘이 발생하므로 과도한 교정은 바

람직하지 않다. 골다공증 환자에게 신경학적 결손이 있는 골절,

전방박리가 필요한 기형 등이 있는 경우에는 환자의 전신상태

가 양호할 경우 전방고정술을 시행하기도 하는데, 전주와 중주

를 모두 포함하고 이식골이 압박력을 받기 때문에 골유합이 잘

되는 역학적 환경이 조성된다. 하지만 대부분의 골다공증 환자

에서는 전방고정과 함께 후방고정술을 같이 시행하는 것이 바

람직하다.

결론

인구의 노령화가 진행됨에 따라 척추외과 의사들은 골다공증

이 척추에 미치는 영향에 대하여 숙지하고 있어야 한다. 경피적

척추성형술과 풍선성형술은 골다공증성 척추골절을 치료하는

미세침습적 방법으로 임상적으로 유용한 결과를 보인다. 골절

로 인한 기형교정술 및 척추재건술을 시행할 때에는 내고정 기

구의 한계를 잘 인식하고 내고정 실패를 막기 위한 다양한 방법

을 강구해야 한다.

한국 골다공증성 척추 압박 골절 환자의 삶의 질 및 골다공

증 치료에 대한 역학 연구: Epidemiologic Study About

the Quality of Life of Patients With Osteoporotic Ver-

tebral Fractures and The Treatment of Osteoporosis

박시영1, 정호진1, 박예수2, 서형연3, 이재철4, 안기찬5, 김진혁5, 신병준4

고려대 정형외과학교실1, 한양대 정형외과학교실2, 전남대 정형외과학교실3, 순천향대 정형외과학교실4, 인제대 정형외과학교실5

Introduction최근 한국 사회의 고령화와 함께 골다공증은 고령 인구에서

가장 중요한 질환으로 여겨지고 있다. 골다공증 성 척추 압박 골

절은 삶의 질에 영향을 미칠 수 있으나, 국내에서 이를 조사한

바는 미미하여 척추 압박 골절 환자들을 대상으로 삶의 질에 대


www.krspine.orgs164

해 조사하였다.

Methods50세 이상의 성인을 대상으로 다기관 전향적 설문지 조사 검

사를 통하여 조사하였으며, 최근 골다공증성 척추 골절이 발생

하여 치료가 시행된 환자를 대상으로 하였다. 인구학적 특성을

조사하였고, 척추 골절에 대하여 진단 시기, 골절 분절의 위치,

압박율, 치료 방법 들을 알아보았으며, 대상자들에게 치료의 만

족도, VAS 통증 점수, 그리고 삶의 질을 평가하기 위하여 EQ-

5D scale, Oswestry Disability Index를 시행하여 그 결과를 기

록하였다.

통계학적 분석을 시행하였고, 삶의 질에 미치는 인자에 대해

알아보았다.

Results총 304명이 조사되었으며, 골절의 평균 발생 시기는 9.4개월

전이었고, 다분절 골절은 106명이었다. 평균 골밀도의 t 값은

-2.75±0.7이었으며, 약 30%의 환자에서 골다공증의 진단 및 치

료를 시행하지 않았던 것으로 조사되었으며, 외상의 과거력이

없거나, 기억이 없는 경우도 약 40%에서 조사되었다. EQ-5D

index는 성별, 나이에 따라 유의한 차이를 보여주었으며, ODI

와 매우 강력한 상관관계를 보여주었다(상관계수 0.825). 다

변량 분석 결과, 골절의 다분절 여부와 골밀도 수치는 EQ-5D

index롸 유의한 관련성을 가지는 것으로 나타났다.

SummaryEQ-5D는 한국 골다공증 성 척추 압박 골절 환자의 삶의 질을

평가하는데 타당성을 가지는 도구로 판단된다. EQ-5D index는

ODI와 유의한 상관관계를 보여주었다. 또한 골밀도 수치와 다

분절 침범 여부는 삶의 질에 영향을 미치는 요인이 될 수 있다.

척수신경연구회(Spinal Cord)

척수 손상 환자에게 무엇을 해줄 수 있는가? 비수술적 치

료에 대한 논쟁: What Can We Do for the Patients with

Spinal Cord Injury? Debate of Medical Treatment

손홍문

조선대 정형외과학교실

서론

척수 손상에 의한 마비는 여러 가지 사고 후 생존한 환자의 가

장 심각한 후유증 중의 하나이지만 이에 대한 치료는 의학이 발

전한 현재까지도 특별한 치료방법이 없다. 척수 손상에 대해 신

경보호나 재생 효과가 있다고 보고된 약물 중에 임상 실험 중에

있는 약물들을 소개하고자 한다.

척수 손상의 약물치료

1. 스테로이드

고 용량 스테로이드 요법은 동물 실험에서 손상후 지질 과산

화를 약화시키고, lactate 축적을 줄여주며, 손상부 국소 허혈을

방지하며, 혈관의 투과성을 약화시키고, 염증 표식자를 줄여 주

는 등의 기전으로 신경보호 효과를 나타내는 것으로 보고되고

있다. 스테로이드는 척수 손상에서 신경 보호 효과가 있었으나

투여량이 고 용량이라 안정성의 문제가 중요한 문제로 대두되

고 있으며 이를 극복하기 위한 연구가 계속되어야 할 것이며 아

직까지는 급성 척수 손상 환자에게 스테로이드를 표준 치료로

정립하기에는 많은 과학자들 간에 일치된 의견이 나오지 않고

있다.

2. Minocycline

Minocycline은 matrix metalloproteinases와 미세아교세포의

활성화를 억제하며 프로그램된 세포 자멸사를 예방하여 신경보

호 효과가 있는 것으로 알려졌다. 동물실험에서 허혈성 뇌졸중,

파킨슨 병, Huntington 병과 근위축성 측삭 경화증 등의 중추신

경 질환에서 효과가 있는 것으로 보고되어 임상 실험이 시작 되

었으나 일관되게 좋은 결과만 나오지 않아서 minocycline을 신

경보호 약물로 지정하는 것은 신중해야 할 것이다.

3. Erythropoietin

동물 실험에서 노졸중, 다발성 경화증, 파킨슨 병, 심근 경색,

척수 손상 등에서 조직 보존 특성이 있는 것으로 보고되고 있으

며, 대동맥 협착으로 유발된 척수의 허혈 모델에서 운동신경세

포의 세포자멸사를 억제하고 운동 기능을 향상 시켰다.

4. Statins

Statins는 HMA-CoA reductase inhibitor로 혈관내피세포에

서 일산화질소(nitric oxide)의 농도를 증가시키고, 산화적 스트

레스(oxidative stress)를 줄이며, 항 염증 효과를 나타내어 뇌

신경 질환에서 효과를 나타내는 것으로 추정된다. Simvastatin

은 중추신경계 손상에서 흔히 발견되는 growth-inhibitory mol-mol-

ecules이 존재하는 곳에서 신경돌기(neurite)가 자라나는 것을

향상시켰고, atorvastatin은 혈� 척수관문(blood-spinal cord

barrier)을 보호하고 염증성 조직파괴, 신경원의 세포 자멸사 및

말이집탈락(demyelination)을 감소시켜 척수 신경 보호 효과가

있는 것으로 추정된다.



그 외에 GM-1 ganglioside(Sygen), naloxon, thyrotropin

releasing hormone, nimodipine, tirilazad mesylate,

gacylidine 등의 약물들도 동물실험에서는 효과가 있었으나 사

람의 척수 손상에서 효과를 입증하지는 못했다. 이러한 약물들

이 동물 실험에서는 효과가 있었으나 사람에서는 같은 효과를

보이지 못한 것은 동물과 사람의 중추신경계통에 중요한 차이

가 있음을 보여주는 예이며 동물 실험만으로 척수 손상후 신경

보호가 있다고 단언할 수는 없을 것이다.

결론

급성 척수 손상에 대한 약물 치료는 고 용량 스테로이드가 유

일하게 임상에서 사용이 허용되어 있는 약제이지만 안정성의

문제로 사용이 줄어들고 있다. 복잡한 병태생리를 가진 척수 손

상은 약물 뿐만 아니라 세포치료, biomaterial 등의 포괄적인 치

료가 필요하다.

급성 외상성 척수 손상의 수술적 치료에 대한 논쟁: 수술적

감압의 역할과 시기: Debate on the Surgical Treatment

of Acute Traumatic Spinal Cord Injury: The Role and

the Timing of Surgical Decompression

김동희

경상대 정형외과학교실

서론

급성 외상성 척수 손상후 수술적 감압술의 적절한 시기와 그

효과는 큰 논쟁거리 중 하나이다. 현재까지 많은 전임상 동물모

형 연구 및 임상 사례 연구 결과에도 불구하고, 급성 외상성 척

수 손상 환자에서 조기 감압술을 시행한 후 신경학적 및 비신경

학적 회복의 결과에 대해 이견이 있으므로 조기 수술적 치료를

표준적인 치료 지침으로 제시하기 어려운 실정이다. 이에 급성

척수 손상 환자에서 근거에 기반을 둔 수술적 치료에 대해 고찰

해 보았고, 수술적 치료 시기에 대한 지침을 제시하고자 한다.

본론

급성 척수 손상 환자에서 예후를 좋게 하기 위한 많은 연구들

이 발표되었고, 또한 진행되고 있다. 척수 손상 기전에 대한 개

념으로 일차 손상 기전은 초기 충격 발생시 물리적 변형력에 의

해 축삭이 단절되고 세포 괴사가 일어나는 비가역적 신경 손상

이며, 이차 손상 기전은 초기 손상 후 수분에서 수주에 걸쳐서

복잡하고 단계적으로 발생하는 세포 기전으로 가역적 신경 손

상 형태이다. 따라서 척수 손상 환자의 수술적 치료 전략의 주안

점은 이차 손상 기전의 해로운 효과를 최소화하여 신경학적 및

비신경학적 회복에 도움이 되는 환경을 이끌어내는데 두어야

한다.

많은 전임상 동물모형 연구에서 약물 치료와 조기 수술적 감

압술이 신경 손상의 회복에 도움이 된다는 강력한 근거가 있지

만, 동물모형의 설정시 사람에서 다양하게 발현되는 손상 정도

를 동등하게 적용하기는 어렵다. 현재 이차 손상으로 인해 발

생하는 신경학적 장애를 최소화하기 위한 치료 선택으로 고용

량 스테로이드 약물 치료와 더불어 수술적 감압술이 일반적으

로 시행되고 있고 있다. 약물 치료를 이용한 임상 연구에서 그

효과는 미미하고, 부작용 또한 무시할 수 없기에 이차 손상 기전

에 표적을 두는 치료 개념으로 척수에 계속 진행중인 동적인 손

상을 방지하고, 허혈 상태를 줄여주기 위한 조기 수술적 감압술

이 중요하며, 이는 부분적인 신경학적 회복 및 비신경학적 결과

를 향상시킬 수 있다는 연구가 많이 보고되었다. 하지만, 사람에

있어서 수술적 치료가 신경 회복에 도움이 되는지에 대한 잘 설

계된 전형적 무작위 대조군 연구가 없기에 여전히 논란이 되고

있다. 조기 수술에 대한 논쟁 상대자들은 급성 외상성 척수 손상

환자의 많은 수에서 심폐 기능이 손상되어 위독하기 때문에 조

기 수술의 위험성 및 신경학적 장애의 악화에 대해 강조하였고,

보존적 치료 및 지연 수술시에도 부분적으로 자연적인 신경학

적 회복이 가능하고, 비신경학적 합병증 발생에 차이가 없다고

주장하였다.

결론

임상 연구 근거에 기반을 둔 치료 방법으로 급성 외상성 척

수 손상 환자에서 조기 감압술 및 유합술은 표준화된 치료 기

준(Evidence I)은 아니지만, 혈류 역학적으로 안정화된 환자의

경우에 72시간 이내에 시행하는 것은 안전하므로 치료의 지침

(Evidence II)으로 제시될 수 있으며, 불완전 척수 손상 환자에

서 24시간 이내에 시행하는 것은 입원 기간 및 술후 합병증을

감소시키므로 치료의 선택 방법(Evidence III)으로 권고할 수

있을 것으로 사료된다.

척수 손상에 대한 새로운 시도: New Trials for SCI

강경중


서론

과학 기술의 발전과 함께 척수 손상의 치료에 있어서도 많은

연구가 이루어지고 있으며, 기존의 수술적 치료법과 steroid 치료

법 이외에 현재 가장 주목 받는 방법들은 저체온 치료법, 줄기세

포 치료법과 생물학적 제제 등이다. 이 중 저체온 치료법은 1940


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년경 Dr. Temple Fay가 신경손상의 치료에 저체온 치료법을 도

입한 이후에 여러 연구가 이루어져 왔으며, 심장마비 후 뇌손상

의 억제나 신생아의 질식시 신경손상 억제를 위한 방법으로 효과

가 입증되어 이미 사용되고 있는 방법이다.

본론

저체온 치료법은 체온을 내려 생체의 생체의 대사 및 산소 소

비량을 감소시켜 장기의 저산소 상태나 혈류 차단에 견딜 수 있

는 시간을 늘리는 것을 목적으로 하며, 전신의 온도를 낮추는 방

법(systemic)과 손상부위의 온도만을 낮추는 방법(regional)이 있

다. 전신 저체온 치료시에는 체내 방어 기전인 떨림(shivering)을

방지하게 위해 진정이나 마취제 등을 사용하게 된다. 체온을 내

리는 정도에 따라 경도(33~36℃ 정도까지), 중등도(32~28℃), 고

도(28~16℃) 및 극심한 저체온(15℃ 이하)으로 나눈다. 척수신경

손상의 치료에 있어서도 저체온 치료법에 대한 많은 동물 실험의

긍정적인 결과가 발표되었다. 하지만, 인체의 척수 신경 손상의

치료에는 기대에 만족할 만한 결과가 없었는데, 2007년 미국 미

식축구 선수인 Kevin Everette가 경기 중 경추부에 심각한 손상

을 입은 후에 치료하는 과정에서 저체온 치료의 효과가 부각되면

서 척수 신경 손상에서 저체온 치료의 효과에 관심이 증폭되는 계

기가 되었다. Kevin everette의 운동능력이 수상 직후 ASIA A에

서 D까지 향상된 것으로 발표되었으나 환자의 호전이 수술이나

steroid에 의한 효과인지 과연 저체온 치료에 의한 것인지 파악이

어렵다는 의문점을 남겼다. 최근에 Levi 등과 Hansebout 등은 역

시 인체를 대상으로 한 저체온 치료의 긍정적 결과를 발표하였으

나, 여전히 대규모의 전향적 연구가 절실히 필요한 상태이다.

결론

저체온 치료가 심정지나 신생아의 질식 상태 후 신경손상을

방지를 위한 치료로 인정받고 있는 것을 고려할 때, 척수신경손

상의 치료에 도움이 될 수 있는 가능성은 충분히 있다고 생각된

다. 하지만, 현재 인체에 대한 자료는 절대적으로 부족한 상태로

향후 많은 연구가 필요한 상태이다.

척수 손상 환자의 재활-재활보행로봇: Rehabilitation of

SCI Patients-Exoskeleton Robotics

한지아

국립재활원 척수손상재활과

서론

인간에 있어서 직립보행은 단순히 “걷는다”의 의미가 아닌 인

간이 손을 사용하고 문명이 발전할 수 있는 기반이 되는 인류의

상�이기도 하다. 척수손상 이후의 재활치료 과정에서도 환자

가 가장 궁금해하는 것은 보행의 가능성이다. 하지만 의학의 발

전에도 아직까지 척수손상 이후 중추신경계의 재생은 줄기세포

연구를 통해 시도되고 있지만 아직은 현실화 되지 않았다. 그런

대안으로 공학을 기반으로 한 재활보행로봇이 대두되고 있다.

본론

재활보행로봇은 크게 치료용과 보조용 재활로봇으로 구분

되어 이다. 치료용 재활로봇의 경우 신경가소성 촉진 또는 척

수손상의 경우 중추 패턴 발생기(central pattern generator)

의 자극을 통한 보행기능 회복 향상을 목적으로 하고 있으며

동시에 다수의 치료사가 해야 할 치료를 대신하거나, 치료활

동을 돕는 역할을 하기도 한다. 치료용 보행재활로봇에는 부

분체중부하 트레드밀 훈련에서 시작된 로봇보조 트레드밀 장

비들이 다수 상품화되어 있으며 대표적인 것들이 스위스의

Lokomat(Hocoma)과 한국의 Walkbot(피앤에스미캐닉스)이

있다. 하지재활로봇은 형태에 따라 트레드밀 식, 말단작용/발판

식(end-effector type)로 구분할 수 있으며 발판에 기초를 한 것

은 G-EO가 대표적이며, 트레드밀식으로는 Lokomat가 있겠다.

하지만 이러한 부분체중부하 트레드밀 보행재활로봇의 경우 척

수손상환자에서는 불완전마비 중 AIS(ASIA Impairment Scale)

C,D에서 효과가 연구에서 조금씩 대두되고 있지만 아직 motor

complete 척수손상 환자에서는 임상효과가 나타나고 있지 않

아 임상현장에서도 척수 완전손상 환자에게는 적용되고 있지

않다.

한편, 보조용 보행재활로봇에 있어서 외골격로봇들이 이러한

완전 척수손상 환자 및 장애인들에게 대안으로 대두되고 있다.

보행보조로봇은 척수완전손상에서도 사회 속에서 보행을 할 수

있도록 도와주며 대표적으로 Rewalk가 상용화되었다. Rewalk

는 2014 미국 FDA에서 가정용 보행보조로봇으로 승인을 받기

도 했으며 국내 식약처 승인 신청한 상태로 국내 시판 가격은 5

천만-7천만원이 될 것으로 예상된다. 현재 다수의 외골격행로

봇이 시판을 기다리고 있으며 이러한 외골격보행로봇의 개발은

보행의 가능성이 없었던 환자들까지 간능성을 열어줄 공학과

재활의학의 융합된 결과물이라 할 수 있다.

결론

보행재활로봇의 임상적 효과 및 보조기구로써의 역할을 구체

화하는데 아직 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다. 하지만 그

럼에도 불구하고 최신 기술을 융합한 보행재활로봇 중 외골격

형 재활로봇은 트레드밀에 국한된 보행재활치료의 반경을 넓히

는데 큰 역할을 할 것이라 기대된다.



요추연구회(Lumbar Spine)

척추 수술에서 항응고요법의 개요: Overview of

Anticoagulation Therapy in Spine Surgery

나화엽

분당 제생병원

Coagulation cascade & anticoagulant therapy지혈과정은 크게 primary hemostasis와 secondary

hemostasis로 나누게 된다. Primary hemostasis는 혈소판

이 손상된 혈관 내피에 adhesion 하는 과정이고, secondary

hemostasis는 이후 intrinsic/ extrinsic pathway를 통해 여러

mediator들의 작용으로 fibrin이 형성되는 과정이다.

우리가 anticoagulant therapy로 이용하는 Aspirin, warfarin,

heparin 등은 각각 특정 단계에서 지혈과정을 억제하는 역할

을 담당하고 있다. 최근에는 반감기가 긴 anticoagulant 약물

을 복용하던 환자에 있어 반감기가 짧은 약물로 대체함으로써

anticoagulation도 유지하고 수술 전에 중단시킬 수 있는 bridg- bridg-

ing therapy가 대두되고 있다.

Hematoma in spine with anticoagulant therapy & anticoagulation risk in spine surgery

흔히 관상동맥 질환이나 뇌혈관 질환이 있는 환자에서 혈전

용해 또는 항 응고 요법이 사용된다. 이런 환자군에서 여러 증

례보고를 통해 급/만성적으로 자발성 경막 내/외 출혈이 발생할

수 있을 뿐만 아니라 척추 수술을 시행하는데 있어서 혈종 등이

수술 후 합병증으로 주로 발생할 수 있다. 본원에서도 협심증으

로 aspirin을 복용 중인 51세 여자환자에서 급성으로 신경학적

증상을 동반한 자발성 경막외 출혈이 발생하여 혈종 제거 및 후

방 감압술을 시행하였던 증례가 있었다.

몇몇 논문들에서 anticoagulant agent와 척추 수술 후 출

혈로 인한 합병증에 대해 연구를 하였는데 출혈로 인한 합

병증이 발생할 확률은 적은 것으로 나타났다. 한편, 수술 전

anticoagulant agent 중단 시점에 대한 다른 몇몇 연구들에서

혈�검사가 정상이거나 반감기가 지난 후 수술을 하더라도 지

속적인 치료를 받은 환자에 있어서 출혈 합병증은 높다고 보고

하기도 하였다.

ConclusionAnticoagulant therapy를 시행 중인 환자에서 척수 수술

을 시행해야 할 경우, 약물을 중단함으로써 발생할 수 있는

thromboembolism으로 인한 심혈관계 및 뇌혈관 질환 문제

와 척추 수술을 시행함으로써 발생할 수 있는 출혈 및 신경학

적 결손 등의 합병증에 대해 많은 고민이 필요하다. 2008년 국

내 한 병원에서 aspirin을 복용 중인 환자에게 약물 복용 중단

을 시키지 않은 상태에서 후방 감압술 및 척추 유합술을 시행

하였고, 혈종으로 인한 마미 증후군이 발생하여 응급수술을 했

음에도 불구하고 신경학적 증상이 회복되지 않아 법원으로부

터 1억 배상 판결을 받은 예도 있다. 이렇듯 척추 수술 환자에서

anticoagulant therapy를 시행하는 경우에는 반드시 해당 진료

과 전문의로부터 중단시기나 중단방법 등에 대해 회신을 받고

그에 따라 진행을 해야 할 것이다.

아스피린과 척추 유합술: Aspirin and Spine Fusion

Surgery

이병호

관동대 정형외과학교실

서론

아스피린(Aspirin) 아세트살리실산으로 도 알려져 있으며, 흔

하게 진통 소염 및 해열제로 흔히 이용되는 약물 중의 하나이다.

아스피린의 항혈소판 효과(antiplatelet effect)로 저용량 아스피

린을 장기간 복용하는 경우 심장 마비, 뇌혈관 질환, 혈전 형성

질환 등의 억제에 작용하는 것으로 알려져 있고, 최근 일부 대장

암의 예방 효과도 있는 것으로 밝혀졌다. 환자의 고령화로 인해

아스피린의 상기 질환들의 예방 또는 심장혈관 시술 후 항응고

효과 목적의 복용이 늘고 있으며, 이들 가운데 퇴행성 척추 질환

으로 수술을 받는 환자 역시 증가하는 추세이다.

본론

독일에서 시행된 의사를 대상으로 한 척추 수술과 관련한 저

용량 아스피린에 대한 설문연구 결과, 약 51%의 의사들이 저용

량 아스피린으로 인한 출혈관련 합병증으로 인한 재수술이 필

요했던 경험이 있었으며, 약 54%의 의사들이 환자가 아스피린

복용을 지속하였을 경우 수술 시 과다출혈이 발생하였던 경험

이 있는 것으로 나타나, 예정된 수술의 7일전에는 아스피린 복

용을 중단할 것을 권유하였다. 국내에서 이뤄진 연구로는 강 등

이 아스피린 복용 중 예정된 척추 수술 7일전 복용을 중단한 군

과 아스피린을 복용하지 않았던 대조군을 대상으로 한 연구에

서, 아스피린 복용중 수술 전 중단한 군에서 유의하게 수술 후

혈� 배�량이 많았으며, 수술 후 수혈량도 더 많았던 것으로 나

타나, 아스피린을 예정된 수술 전 이상 7일 이상 끊을 것으로 권

하였고, 다른 논문들 역시 수술 전 7일 이상의 복용 중단할 것에


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대해 권유하였다.

하지만, 어떤 이유에서든 아스피린의 복용을 수술 전 중단할

경우 아스피린 금단 증후군(Aspirin withdrawal syndrome)으

로 인한 수술 주변 시기의 심혈관계 문제 발생률의 2배 이상의

증가 및 심근경색으로 인한 사망률이 약 20% 가량 증가할 수 있

음에 대해 보고되었으며, 수술 전 아스피린을 중단하게 되는 가

장 큰 이유는 예정된 수술로 인한 과다 출혈을 막기 위한 의료진

에 의한 중단으로 밝혀졌다. 따라서 아스피린은 수술 주변 시기

에 출혈 관련 위험성이, 아스피린을 중단할 경우 생기는 혈전형

성 관련 위험도를 상회할 경우를 제외하고는 중단하지 말도록

강력하게 권유되었고, 일부 연구에서는 뇌수술, 안구 후방 수술,

전립선 수술, 중이(middle ear) 수술과 더불어 척추관내 수술 및

시술(spinal canal procedure)등을 출혈이 과다할 경우 사망률

과 합병증 발생이 증가 하는 수술로 정의하고, 이런 종류의 수술

에 대해 수술 전 아스피린의 중단이 필요할 수 있는 수술로 분류

하였다. 또한 아스피린은 정상적인 상처 치유와 재상피화 반응

을 억제하고, 일부에서는 골유합을 지연시키는 것으로 알려져

이에 대한 척추 수술시 고려도 필요할 것으로 판단된다.

결론

아스피린은 고령환자에서 심혈관 질환의 예방 및 치료약제로

서 최근 아스피린 복용환자의 척추수술 빈도가 늘어나는 만큼,

아스피린의 복용 및 중단으로 인한 부작용에 대한 충분한 인식

이 필요하며, 척추 수술 전후 생길 수 있는 심혈관계 합병증 및

출혈관련 합병증에 대한 철저한 대비가 필요하다.

아 스 피 린 이 아 닌 항 응 고 요 법 과 척 추 유 합 술 :

Anticoagulant Therapy Other than Aspirin and Spine

Fusion Surgery

김태환


지혈과정은 출혈을 막기 위한 혈관 수축, 혈소판 마개(plate-, 혈소판 마개(plate-혈소판 마개(plate-(plate-

let plug) 형성이 이루어지는 1차 지혈과정, 응고인자 활성화를

통한 섬유소(fibrin) 형성으로 완전한 지혈이 일어나는 2차 지

혈과정으로 나뉘어진다. 이중 1차 지혈과정을 억제하는 아스피

린 이외의 다양한 혈전제(antiplatelet other than aspirin)는 관

상동맥 스텐트를 삽입한 환자들에게 주로 사용되고, 2차 지혈과

정을 억제하는 다양한 항응고제(anticoagulant)는 기계 심장 판

막, 심방 세동, 정맥 혈전증 환자에게 널리 사용되어 척추 유합

술을 고려할 때 고민의 대상이 되고 있다.

관상동맥 스텐트를 삽입한 환자에서는 시너지 효과를 기대하

고 아스피린을 포함한 다양한 기전의 혈소판 억제효과를 가진

항혈전제를 2가지 혹은 3가지씩 병용하여 사용하는 경우가 많

다. 관상동맥 스텐트의 종류에 따라 차이가 있으나 대게 삽입술

후 6개월 혹은 1년 이내에는 수술하지 말 것을 권장하며, 그 이

후에 수술을 계획하는 경우라도 대개 아스피린만은 유지한 채

로 수술할 것을 권장하고 있다.

항응고제를 사용하는 환자들은 반감기를 고려해 충분한 기

간 약물을 중단한 후 수술을 시행하는 경우에도 수술 후 출혈

의 위험이 높은 것으로 알려져 있다. 따라서, 혈전의 위험이 높

아 항응고제 중단을 최소화 하는 항응고제 연결치료(bridging

therapy)를 해야하는 환자들의 경우는 척추 유합술의 기피 대상

이 된다. 항응고제 연결치료는 수술에 따른 출혈 위험성을 명백

히 높이는 반면, 연결치료의 목적이라 할 수 있는 혈전예방 효과

에 대해서는 논란의 여지가 있다. 따라서 척추 유합술을 계획하

려는 환자들에게 항응고제를 중단할 것인지 혹은 항응고제 연

결치료를 시행할 것인지에 대한 결정은 항응고제를 처방한 내

과의사와 충분한 상의 후 이루어져야 한다. 내과학회에서는 내

과의사가 판단한 혈전의 위험성을 상, 중, 하로 나누고, 집도의

가 판단한 출혈에 따른 위험성을 상, 하로 나누어 이에 따른 항

응고제 연결치료 가이드라인을 제시하고 있다. 이에 따르면, 척

추 수술의 경우 출혈 위험성은 일괄적으로 “상”에 해당되어 환

자의 혈전위험이 “상”에 해당되는 경우 반드시 항응고제 연결치

료를 해야 된다.

두가지 이상의 항혈전제 혹은 항응고제를 복용중인 환자에게

서 척추 유합술을 계획할 때에는 가능한 충분한 기간 동안 이 같

은 약물을 중단한 상태에서 수술을 진행해야 하지만, 실제 내과

적 위험성으로 약물 중단이 불가능한 경우를 접하게 된다. 이 경

우 참고할만한 가이드라인은 대개 내과의사의 중심에서 기술되

어 있어 척추 수술의 종류나 범위가 전혀 고려되어 있지 않아 실

제적인 도움을 얻기 힘들며, 추후 연구와 고찰이 필요할 것으로

사료된다.

요추부 퇴행성 질환에서 골반 지표에 대한 기본 개념:

Basic Concept of Pelvic Parameters on Lumbar

Degenerative Disease

조재환

울산대 정형외과학교실

서론

최근 연구 결과 시상면상 불균형은 요추 퇴행성 질환을 포함

한 거의 모든 성인 척추 병변에서 안 좋은 예후와 연관이 있다는

보고가 많다. 특히, 수명이 길어지고, 삶의 질 향상에 대한 관심



이 높아지면서, 변형 교정을 포함한 척추 수술의 대상이 많아지

고 있어서, 척추 시상면 균형에 대한 이해는 필수적이다.

본론

척추의 정상 시상면 균형에 있어서 골반이 가장 중요한 구조

물이며, 이 때 중요한 두 포인트는 대퇴 골두와, sacral plateau

이다. Sagittal Pelvic Thickness (SPT)는 이 두 포인트간의 시상

면상 거리를 나타내며(1992, Duval-Beaupere), 한 때 각광을

받았지만, Pelvic incidence에 비해 reliability가 떨어진다는 단

점으로 최근에는 Pelvic incidence (PI) 에 초점을 두고 연구가

진행되었다.

PI는 Duval-Beaupere (1992), Legaye (1998) 등에 의해 발전

한 개념으로, 개인에서는 골성장 완료 후 일정한 값을 가지는 것

으로 알려져 있으며(평균 55도, Vialle et al), 골반의 모양을 대

변하는 인자이다. 또한, 이와 연관되어 Pelvic tilt (PT), Sacral

slope (SS)가 유용한 parameter로 알려져 있는데, PT는 골반

의 위치를 대변하는 인자이며, 시상면상 불균형에 대한 골반의

보상을 반영한다. 즉, PT가 증가하면, 골반이 뒤로 이동하면서

(retroversion) 수직으로 서게 되는데(vertical pelvis), 이 때, S1

endplate및 hip joint 쪽으로 torque 가 많이 가해져, 근육 피

로가 쉽게 오게 되고, 이로 인하여, 통증, 기능 저하 등의 원인

이 되고 있다. 이에 반해, SS은 PT에 의해 결정되는 인자이며,

(PI=PT+SS), PI가 큰 경우에는, SS이 비례하여 커지게 되고, 이

에 따라 요추 전만이 커지게 된다.

하지만, PT는 PI가 큰 경우에도 대개 20도 미만으로 유지가

되며, 이는 골반의 경제적 위치(즉, sacral plateau가 가능한 hip

joint를 통과하는 vertical line에 근처하도록 위치)와 연관이 있

다. 이에 따라, PT가 20도 넘는 경우 시상면상 불균형에 대한 보

상 작용으로 판단하게 된다. PI는 나이가 들어감에 따라 큰 변화

가 없지만, PT는 증가하고, SS는 감소하는 것이 일반적이다.

PI가 작은 경우에는, 골반이 좁고, “Vertical pelvis”라 하여, 골

반의 후방 이동에 의한 시상면상 불균형의 보상 능력이 떨어지게

된다. 반면, PI가 큰 경우에는, 골반이 넓고, “Horizontal pelvis”라 하여, 시상면상 불균형에 대한 보상 능력이 크게 된다.

한편, 시상면상 균형 여부 판별에 중요한 인자로, SVA (Sagit- 시상면상 균형 여부 판별에 중요한 인자로, SVA (Sagit-시상면상 균형 여부 판별에 중요한 인자로, SVA (Sagit- SVA (Sagit-

tal Vertical Axis)가 있는데, 일반적으로 5cm을 기준으로 판정

하게 되며, SVA<5cm 이고, PT가 예상치와 비슷하다면 균형 상

태로, PT가 증가되어 있다면, �겨진 불균형 (hidden imbal-PT가 증가되어 있다면, �겨진 불균형 (hidden imbal-가 증가되어 있다면, �겨진 불균형 (hidden imbal- �겨진 불균형 (hidden imbal-�겨진 불균형 (hidden imbal-(hidden imbal-

ance) 상태로 평가하며, SVA>5cm 이라면, 시상면상 불균형으

로 평가한다. 이중, �겨진 불균형과 불균형 상태는 치료의 대상

이 된다.

결론

Pelvic parameter에 대한 이해는, 요추 퇴행성 질환의 수술

결과와 맞물려, 매우 중요하다. PI는 골반의 morphologic pa- 매우 중요하다. PI는 골반의 morphologic pa-매우 중요하다. PI는 골반의 morphologic pa- PI는 골반의 morphologic pa-는 골반의 morphologic pa-morphologic pa-

rameter이며 LL및 TK에 영향을 주며, 시상면상 불균형시 골반

의 후방 이동 한계를 결정한다. PT는 골반의 positional param- PT는 골반의 positional param-는 골반의 positional param-positional param-

eter이며, 시상면상 불균형에 대한 보상 작용 여부를 보여주는

인자이다. 또한, SVA>5cm, PT>20도, PI-LL mismatch는 모두

독립적으로 나쁜 결과와 연관이 있는 것으로 알려져 있어, 요추

퇴행성 질환 환자의 평가시 꼭 고려해야 할 것으로 생각된다.

요추부 추간판 퇴행성 질환에서 골반 지표의 방사선학적

특징: Radiologic Findings on Pelvic Parameters on

Disc Degeneration in Lumbar Spine

김상범

건양대 정형외과학교실

서론

요추의 퇴행성 변화에 따른 시상면 균형은 체형뿐만 아니라

기능에 필수적인 요소이며, 척추 골반의 관계는 시상면 균형에

관계되어 점차 그 중요성이 부각되어 진다. 그리고 척추 골반

배열(spinopelvic alignment) 은 정상 및 척추 질환에서 효율적

인 자세를 유지하는 데 중요한 역할을 한다. 시상면 불균형은 요

추전만 감소나 흉추후만 증가가 주된 원인이지만 골반지표, 고

관절 및 슬관절의 관절구축도 관여한다. 따라서 시상면 불균형

에 관계된 여러 요인과 보상기전에 대한 이해와 이에 대한 임상

적 적용이 필요하다

본론

골반은 중요한 해부학적 랜드마크인 pelvic incidence(PI)를

가지는데, PI는 사춘기 이후에는 변하지 않으며, 골반 배열의

지표인 골반 기울기(pelvic tilt)와 천추 경사(sacral slope)에 직

접 관련이 있다(PI=PT+SS). 또한 전반적인 시상균형과 요추 전

만(lumbar lordosis)과도 관련 있다. PI의 증가는 척추를 변화

시켜, 요추 전만을 증가시키고, 시상 불균형을 막거나 제한하기

위해서, 직립(upright) 자세 유지를 위해 천추 경사를 증가시키

거나 골반을 retroversion하여 보상합니다. 비정상적인 척추 골

반 지표(spinopelvic parameter)는 협부형척추 분리증, 퇴행성

척추 전방 전위증, 척추 변형, 수술후 결과에서 나타나고 있다.

시상 균형과 PI를 포함한 척추 골반 지표는 서서 촬영하는 전체

척추 횡 방사선 사진상에서 쉽고 정확하게 측정할 수 있으며, 이

런 지표들을 정확히 검사하고 측정하여, 요추 퇴행성 질환의 진

행과정에서 어떤 역할을 하는지와 퇴행성 요추 질환의 수술 전

후의 지표들의 변화를 관찰하여 치료에 적응해야 한다.


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결론

시상면 균형은 척추이외에도 골반, 고관절 및 슬관절 등이 관

여하고 있고, 이에 대한 방사선학적 지표들에 대한 연구와 이해

로 시상면의 불균형을 치료에 효과적으로 적용할 수 있어야 하

겠다. 이상에서 퇴행성 요추 질환 에서 척추 골반 지표의 측정

방법과 이에 변화에 따른 시상 불균형에 대한 방사선학적 연구

결과를 문헌고찰과 함께 살펴 보고자 한다.

요추부 퇴행성 질환에 대한 척추 수술의 결과로서 골반

지표들의 임상적 해석: Clinical Interpretation of Pelvic

Parameters in the Results of Spinal Surgery for

Lumbar Degenerative Diseases

박수안


요통 환자를 정상 대조군과 시상면 균형 측면에서 비교하면

lumbar lordosis (LL)가 적고 보다 수직형 천추(vertical sacrum:

hip extension, sacral slope 감소, pelvic tilt 증가) 소견을 보이

지만 전척추 시상면 균형이나 흉추 굴곡의 차이는 보이지 않는

다. 요추 퇴행성 질환 중 degenerative spondylolisthesis (DS)

환자의 시상면 균형 요소를 디스크 질환자와 비교하면 pelvic

incidence (PI)값이 크고, LL가 작고, 골반 후향 회전(pelvic

retroversion: SS↓, PT↑)의 소견을 보인다.

이처럼 PI값이 큰 요추 퇴행성 질환자는 향후 degenerative

spondylolisthesis로 발전할 수 있으며 큰 PI값을 보상하기 위

하여 pelvic retroversion이 유지되기 때문에 향후 고관절 골관

절염이 발병할 위험이 있다. 더불어 큰 PI값을 갖는 요추 질환을

수술 할 경우 술 후 조기에 인접분절병이 발생하거나 시상면 불

균형이 발생 할 수 있는 위험이 있다.

Spinal deformity study group (SDSG)에서는 척추 및 골반

시상면 방사선 검사상 grade of slip, pelvic incidence, sacro-

pelvic alignment (SS & PT) and global spinal balance를 근거

로 spondylolisthesis를 6개의 sagittal posture 군으로 분류하

고 있다. Spondy의 slippage 정도에 따라 grade 0, 1, 2(< 50%

slip) slip은 low grade로 grade 3, 4(≥ 50% slip) slip은 high

grade로 분류한다.

Low-grade spondylolisthesis는 다시 PI 크기에 따라 type 1

(PI < 45), type 2 (45 < PI < 60), type 3 (PI > 60)으로 나눈다.

High-grade spondylilisthesis는 Hresko가[1] 제시한 SS, PT의

nomogram (SS = 0.844835 × PT + 25.021)상 SS과 PT 값의 분

포에 따라서 balanced/unbalanced Pelvis로 분류한다. 즉, 수

식에 의해 형성된 직선의 상방에 존재하면 PT값에 비해 SS값이

상대적으로 더 큰 경우로 이런 환자는 type 4 balanced pelvic

version으로 분류하고, SS에 비해 PT값이 큰 환자는 retrovert-으로 분류하고, SS에 비해 PT값이 큰 환자는 retrovert- SS에 비해 PT값이 큰 환자는 retrovert-에 비해 PT값이 큰 환자는 retrovert-PT값이 큰 환자는 retrovert-값이 큰 환자는 retrovert-retrovert-

ed unbalanced pelvis로 분류한다. High-grade slip을 보이면

서 retroverted pelvic version을 보이는 환자는 C7 plumb line

이 femoral head 전면부터 sacrum 후방 사이에 존재하면 type

5 balanced spine으로 분류하고, C7PL이 femoral head 전면을

�어 난다면 type 6 unbalanced spine으로 분류 한다.

Isthmic spondylolisthesis (IS) 환자와 비교하여 DS 환자의

일부(전체 DS 환자의 약 25%)는 51° 이하 의 low PI 값을 보

이므로써 큰 PI 만이 아닌 작은 PI값을 가진 환자에서도 DS 발

생이 가능 하다고 생각되고 있다. PI와 더불어 global sagittal

balance 를 보면 약 2/3 환자가 정상 시상면 균형을 보이고 24%

환자에서 전방 불균형을 보인다. 그리고 약 50% 환자는 pelvic

retroversion을 보인다. 이렇게 DS 환자는 시상면 균형 측면에

서 몇 개의 군으로 분류 할 수 있으므로 각각의 환자에게 수술

적 치료를 적용할 경우 환자에게 적합한 시상면 균형을 유지

혹은 교정 할 수 있는 방법을 적용해야 할 것이다. 그러므로써

환자의 global spino-pelvic balance를 개선 시키고 fusion의

biomechanical environment를 개선 시킬 수 있을 것이다.

Degenerative spondy 환자는 무증상 age-matched volun-환자는 무증상 age-matched volun-age-matched volun-

teer에 비해서 일반적으로 큰 PI 값을 갖고, 더불어 적은 LL 값

을 갖으므로써 PI-LL mismatch가 발생하며, 특히 lumbosacral

(LS) lordosis 값이 적다. LS lordosis는 L4-S1 lordosis를 의미하

며 DS 환자에서는 LS lordosis가 전체 LL의 약 45% 를 차지하지

만, 무증상 환자에서는 약 66%를 차지한다. 이렇게 전체 LL중에

서 sacropelvic region의 lordosis 가 적은 것이 임상적으로 더

중요한 의미를 갖고 sagittal malalignment를 유발하는 주 요인

으로 생각되고 있다.

수술적 치료가 필요한 경우 SDSG type 1-type 4까지의 환자,

즉 전위의 정도나 PI값의 크기에 상관 없이 pelvic version이 정

상 범위에 있는 경우라면 굳이 의도적으로 전위의 정복을 시도

할 필요가 없이 기기고정과 유합만으로도 술 후 시상면 균형에

큰 문제가 없을 것이고, type 5-type 6의 pelvic retroversion이

동반된 경우에는 가능한 만큼 최대한 전위된 분절을 정복하고

시상면 균형을 회복시키는 술식을 시행 하는 것이 바람직 하다

는 것이 일반적으로 척추의사들이 동의하는 바였다. 하지만, 보

다 최근의 연구에 따르면 비록 술전 전위의 정도가 심하지 않거

나 심한 pelvic retroversion이 동반된 경우가 아니라고 하더라

도 수술 분절의 요굴곡을 회복시킬 수 있도록 추체간 유합을 시

도하고 cage의 크기를 가능한 큰 것으로 하고, 케이지 모양을 요

굴곡형으로 하여 전위된 분절의 요굴곡을 회복시키는 것이 술

후 시상면 균형을 회복시키는 보다 합당한 방법인 것으로 추천

하고 있다.

요추 퇴행성 변형 환자에서 요굴곡을 회복 시키는 것이 술 후



척추 균형 및 척추-골반 정열을 개선시키고 환자의 임상 증상을

개선 시키는 것으로 알려져 있지만, 어느 정도의 요굴곡을 회복

시키는 것이 수술 후 환자의 시상면 균형을 개선 시키는지는 술

전에 판단하기 어려운 문제이다. 이 문제에 대해서 여러 연구에

서 각각의 방법이 제시되었다. 술전 PI값을 근거로 목표로 삼아

야 하는 LL=PI+10°가 일반적으로 받아 들여지고 있지만, 더불

어 술 후 thoracic kyphosis까지 목표로 삼아야 술 후 시상면 척

추 균형 및 척추-골반 정열을 복원시키는데 있어서 유리하다는

주장도 제기되고 있다.

수술을 통한 충분한 요굴곡이 회복되지 못한 경우 수술 후 조

기에 인접 분절병이 발생하거나 시상면 불균형의 문제가 발생

하여 수술전 보다 오히려 더 심한 장애를 유발할 수 있다. 하지

만, 요추 변형을 수술 하는 경우에 기기고정술 및 유합술 만으로

는 목표 하는 요굴곡을 회복시키기 어려울 수 있고 이런 경우에

는 절골술을 통한 요굴곡의 회복을 고려해야 한다. 절골술을 시

행하는 경우에는 술후 요굴곡을 어느 정도로 복원시킬지에 대

하여 술전에 충분히 계획을 세워야 하며 더불어 광범위한 척추

수술을 감당할 수 있는 환자의 전신 상태 및 하지 근력 등을 충

분히 고려해야 술 후 발생할 수 있는 여러 합병증을 예방할 수

있을 것이다.

요추부 퇴행성 질환에서 골반의 중요성: Future

Consideration of Pelvis on Lumbar Degenerative

Disease

김용찬


서론

인체에서 골반은 한자로 골(骨)반(盤/소반, 밑받침)이라 쓰며

뼈의 받침대역할을 하며 우리 몸을 담는다는 뜻입니다. 영어로

Pelvis라고 하며 라틴말로 물그릇 또는 대야란 뜻입니다. 이처

럼 골반은 우리 몸의 소화기와 생식기 등을 감싸고 담아 보호하

는 기능을 하지만 역학적으로는 상체의 체중을 경추 및 흉추를

통하여 최종적으로 요추로부터 전달받아 양측 고관절을 통하여

하지로 전달하는 기능을 하며 반대로 발로 지상에 딛고 있는 하

지의 힘을 고관절을 통하여 흡수하는 기능을 하여 궁극적으로

인간의 직립보행이 가능하게 합니다. 따라서 다른 해부학적 상

호 관계 보다 골반과 요추의 관계는 더욱 밀접할 수 있습니다.

본론

인체는 구조적으로 역삼각형의 형태를 가지고 있어 불안정한

구조를 갖고 있습니다. 그럼에도 사람의 안정적인 직립보행이

가능한 것은 인체가 “tensegrity” 구조를 가지고 있기 때문입니

다. 즉 우리가 직립 보행을 할 때 선형 사슬(linear chain)의 골

성 구조가 tensegrity 구조 내에 균형을 유지하는 것입니다. 이

를 “linear chain of balance”라 명명 할 수 있습니다. 요추와 골

반은 이러한 선형 사슬이 움직이는 데에 있어서 중심이 되는 곳

이며 인체의 중심축으로 몸을 지탱하고 전체적인 균형을 이루

도록 도와주는 중요한 부위입니다.

골성 골반은 후방의 천추(sacrum)와 미추(coccyx)로 구성되

고 전외측으로 장골(ilium), 좌골(ischium), 및 치골(pubis)로

구성되며 이는 천장관절(sacroiliac joint) 및 치골 결합부(pubic

symphysis)를 통해 연결됩니다. 이러한 골성 골반은 상부로 요

추(“lumbopelvic joint”)와 하부로 고관절(hip joint)과 관절을

형성하며, 골반 내 인대와 상하 인접 부 근육의 작용으로 균형을

유지합니다. 따라서 골반의 형태는 보상기전으로 요추의 퇴행

성 변화에 가장 큰 영향을 줄 수 있고 반대로 요추의 퇴행성 변

화가 골반방향(pelvic orientation)에 변화를 줄 수 있어 요추골

반 복합체(“lumbopelvic complex”)는 척추 및 하지의 정렬을

포함하는 전인체 정렬에 가장 큰 영향을 줄 수 있습니다.

결론

요추골반 복합체(“lumbopelvic complex”)는 각각 가지고

있는 고유의 형태뿐 만 아니라 인접 관절부위의 퇴행성 변화

정도와 주위 연부조직(인대+근육)의 상태에 따른 보상기전으

로 서로 밀접하게 영향을 줄 수 있으며 이는 전척추의 정렬뿐

만 아니라 하지의 정렬에도 큰 영향을 줄 수 있습니다. 궁극적

으로 이러한 보상기전은 삼차원적으로 분석되어 동적 균형으

로 평가되어야 할 것입니다.

Plenary Session

척추 수술과 나의 인생: Spinal Surgery and My Life

정재윤

전남대 정외과학교실


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경추의 정렬이 왜 중요한가? 경추 후만과 임상 결과의 연

관성: Why Cervical Spine Alignment Matter? Kyphotic

Neck and Correlation with Clinical Outcomes

민우기

경북대 정형외과학교실

서론

척추 변형 중 경추 변형은 전방 응시 장애나 신경 손상등으로

인한 삶의 질적 측면에 많은 문제를 야기하게 된다. 현재까지 경

추 변형에 대한 수술적 치료의 적응증은 명확히 정의되지 않은

상태이나, 치료 시에도 환자의 pathology와 환자의 기대 등을

종합적으로 평가하여 치료계획을 세워야 한다.

본론

병인

이러한 경추 변형이 발생하는 여러 가지 병인들 중 가장 흔한

원인은 후궁절제술 이후 후만변형 발생한 경우이다. 후방 연부

조직 구조는 장력대의 역할을 하는데 이를 제거 시 안정성이 무

너지며 하중이 앞쪽으로 쏠리고 시상적 균형이 무너지게 된다.

두번째 병인으로 퇴행성 추간판 질환이 있다. 이는 추간판이 경

추 높이의 15%를 차지하지만 이를 잃는다면 무게의 축이 앞쪽

으로 쏠려 균형이 무너지게 되며 최근 이런 경추의 균형에 있어

상위 흉추가 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있다. 또 다른 유형

의 경추 변형 중 dropped head syndrome이라고 유연성 변형

이 있는데 이는 camptocephalia라고 하며 이는 서서히 진행되

고 수동적인 경추 신전으로 교정가능 하다. 구조적인 이상은 없

지만 근육의 문제로 발생하게 되며 염증과 연관 있는 경우가 많

은 것으로 알려져 있다.

임상적 경과

경추 정렬의 이상은 다양한 임상 경과를 보일 수 있다.

1. 경추 정렬의 이상으로 인한 보상 기전으로 전반적인 시상

적 균형의 이상을 초래하며 골반 경사의 증가로 인한 요추 과전

만을 유발할 수 있다.

2. 수술 후 경추 정렬의 이상은 경추부 인접부위 퇴행성 질환

의 발생에 영향을 줄 수 있다.

3. 경추 통증이 후만과 함께 동반할 경우 수술 후 더딘 신경학

적 회복이 보고되었고 경추 정렬의 이상과 건강 관련 삶의 질 지

표는 명확하게 연관성이 증명되지는 않았으나 퇴행성 변화와

함께 임상적 경과에 영향을 미칠 수 있다.

4. 경추 후만은 척수병증을 유발할 수 있다. 후만증이 척수의

전방 병리에 영향을 미치거나 후만에 의한 cord의 tethering에

의해 종적 척수 긴장이 증가, 척수의 편평화에 의한 혈류 공급의

감소로 인해 척수병증이 발생하게 된다.

결론

경추 후만은 다분절 후궁절제술, 퇴행성 추간판 질환, 외상 등

에 의해 발생할 수 있으며 보상적 기전에 의한 통증, 술후 인접

분절 질환, 삶의 질 변화, 경추 척수병증 등의 다양한 임상 경과

를 보이게 되며 향후 보다 깊은 연구와 적극적인 치료가 필요할

것으로 사료된다.

경추의 방사선학적 시상면상 정렬 측정 방법 및 전 척추

정렬과의 관계: Radiologic Measurement of Cervical

Sagittal Alignment and its Correlation with Whole

Spine Alignment

이동호

울산대 정형외과학교실

서론

경추 전만의 역할은 편안한 정면 주시와 두부의 부하를 과도

한 에너지 소비 없이 체부로 전달하는 것이다. 흉요추부의 시상

면상 정렬이 기립 및 보행시 환자의 체간 균형 유지, 축성 통증,

피로도, 기능에 밀접한 연관이 있다는 사실이 밝혀지면서, 제1

흉추의 상단에 놓여있는 경추가 어떠한 정렬을 갖는 것이 적절

하며, 그렇지 못한 경우 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구가

최근 많이 보고되고 있다.

본론

경추의 시상 정렬을 방사선학적으로 측정하는 방법은 크게

두가지로, 첫번째는 경추의 전만각을 측정하는 것이고, 두번째

는 두부가 전후방으로 얼마나 전위되어 있는지 측정하는 것이

다. 경추의 전만각 측정은 하방에서는 흔히 제 1흉추의 상위 종

판이 기준이 되며, 상부에서는 McGregor 선, 제 1경추 횡단선

혹은 제 2경추의 하위 종판을 기준으로 측정한다. 전후방 전위

는 제 7경추체의 후상방 꼭지점에서부터sagittal vertical axis

(SVA)가 얼마나 �어나 있는지 그 거리를 측정한다. SVA의 상

부 출발점은 세가지로서 외이공의 전연, 제1경추체 전환 중심,

혹은 제 2경추체 중심을 기준으로 한다.

경추는 하위에 놓여있는 흉요추 위에 올려져 있다. 가동성이

있는 휘어진 기둥위에 또다른 가동성 기둥이 올려져 있기 때문

에 경추의 정렬은 그 하위 척추 정렬의 영향을 받아 결정된다.

즉 pelvic incidence가 요추 전만에, 요추 전만이 흉추 후만에,

흉추 후만이 제 1흉추 경사에 연속적인 영향을 미치고, 이것이

하위와 상위 경추의 전만 정도를 결정하는 인자로 작용하게 되

는 것이다. 만약 하위 척추의 변위가 심하거나, 경추의 보상 기

전이 적절하지 못하면 경추의 균형잡힌 정렬이 깨지면서 전방



주시와 경부통, 경부 기능에 영향을 미치게 된다. 또한 경추의

비정상적 정렬은 하부 척추에 영향을 미치기도 한다.

결론

경추의 시상면상 정렬에 대한 연구 및 의사 소통을 위해서는

기준이 되는 통일된 측정방법을 적용하여야 한다. 이러한 측정

방법은 최근 소개되어 이미 상당한 동의를 얻은 상태이기 때문

에 이를 숙지할 필요가 있다. 경추의 정렬은 하부의 흉요추부의

정렬에 영향을 받고 또한 역으로 영향을 미칠수도 있다.

하경추부 변형 교정술: Correction of Subaxial Cervical

Flexible Deformities

석경수


경추부의 변형은 흔히 볼 수 있는 질환은 아니지만 그렇다고

드문 질환도 아니다. 가장 흔히 볼수 있는 경추부의 변형은 하경

추부의 후만변형이다.

후만변형은 유연성 여부에 따라 유연형 (flexible)과 강직형

(rigid)으로 분류할 수 있다.

후만변형은 형태에 따라 1) Dynamic kyphosis with

hypolordosis(저전만증을 동반한 동적 후만증) 2) Reverse

C-shape kyphosis(역C자형 후만증) 3) Sigmoid shape

kyphosis(S자형 후만증) 4) Acute angular kyphosis 로 분류할

수 있다.

후만변형은 발생 원인에 따라 1) Idiopathic(특발성) 2)

Degenerative(퇴행성) 3) Sequale of Tb spine(척추결핵 후유

증) 4) Postlaminectomy(추궁판 절제술후) 5) 감염성(infec-4) Postlaminectomy(추궁판 절제술후) 5) 감염성(infec-) Postlaminectomy(추궁판 절제술후) 5) 감염성(infec-) 5) 감염성(infec-) 감염성(infec-(infec-

tious) 6) 종양(Tumor) 7) 신경근육성(뇌성마비 등) 등이 있겠

다. 경추 후만증의 증상으로는 경부통, 다양한 정도의 척수증 또

는 신경근증, 그리고 후만변형 그 자체가 있다.

경추 후만증의 수술적 치료는 전방도달법, 후방도달법, 또는

전후방 도달법이 있다. 각각의 장단점은 다음과 같다.

전방도달법의 장점은 anterior release, anterior support,

good root decompression이라 할 수 있으며 단점은 relatively

poor stability, hard to get multilevel cord decompression이

라 할 수 있다.

후방도달법의 장점은 relatively stable fixation, easy to get

multilevel cord decompression이며 단점은 No anterior re-이며 단점은 No anterior re-No anterior re-

lease, No anterior support, High risk of iatrogenic foraminal

stenosis라 할 수 있다.

전후방도달법의 장점은 전방도달법과 후방도달법의 장점을

모두 취할 수 있으며 그 장점으로는 anterior release, anterior

support, good root decompression, good stability, easy to

get multilevel cord decompression, less risk of iatrogenic

foraminal stenosis이며 단점은 수술을 2단계로 시행한다는 점

과 비용이라 하겠다.

결론적으로 경추 후만증의 분류는 아직 정립되어 있지 않지

만 여러가지 분류를 적용할 수 있다.

경추후만증의 치료는 전방, 후방, 또는 전후방 도달법으로 치

료할 수 있으며 각각의 도달법은 각각의 장단점이 있으며 저자

의 경우 전후방 병행 수술 시 가장 좋은 결과를 얻을 수 있었다.

흉추 이행부위 변형: Deformities of Thoracolumbar

Junction

이상훈


서론

경-흉추 이행부위의 변형은 주로 후만 변형이며 중간 경추의

변형이 상부 경추나 하부경추 배열의 변화로 보상되는데 반하

여 연하, 호흡기능의 곤란은 물론 수평시야를 저해하여 사회적

인 문제를 유발시킨다. 수술적 치료로 교정을 하는 경우 임상 경

과 및 주관적 만족도는 매우 우수하지만, 합병증이 발생하는 경

우 사지의 부분 및 완전 마비는 물론 척추동맥손상에 따른 뇌 손

상에 이르기까지 심각한 상황을 초래할 수 있으므로, 척추의 변

형교정술에서 가장 부담스러운 부분이다.

본론

원인

교정절골술을 요할 정도의 심한 변형은 대부분 강직성 척추

염의 이환인 경우가 많으며, 특히 완전골화된 환자에서 경-흉추

이행부의 골절로 유발되는 경우가 있다. 그 외 결핵성 척추염의

합병증, 신경섬유종증, 수술 후 발생한 의인성변형 등이 있다.

수술 전 고려사항

경추와 흉요추, 척추-골반 균형에 관여하는 다앙한 시상면 방

사선학적 변수들을 고려해야 하며, 특히 완전 강직된 경추에서

는 Chin-brow vertical angle을 고려하여야 하는데 이는 수평

시야를 기준으로 과도한 교정보다는 10~15도 정도의 하방 주시

를 얻도록 교정하는 것이 술 후 일상 활동에 더욱 유리하다. 수

술 시 고정의 범위와 방법 선택(외측괴 나사못 혹은 척추경 나

사못 등)은 인접 부위의 강직 정도, 골 강도와 수술 중 고정력에

따라 다를 수 있으나 일반적으로 경추경 제거 절골술(Pedicle


www.krspine.orgs174

subtraction osteotomy, PSO)를 기준으로 상, 하 3분절 고정이

면 적절하다.

절골술의 방법

가장 전통적인 신전형 절골술(extension osteotomy or

Smith-Petersen type osteotomy, SPO)은 상대적으로 술기가

쉬우나 교정각이 적고, 완전 골화된 경우 신전 교정이 불가하

며 골 접촉이 불안정하다는 단점이 있다. 최근에 시행되는 PSO

는 이에 반해 많은 교정각을 얻을 수 있으며 술 후 골유합이 유

리하여 가장 많이 시행되고 있다. 일부의 변형에서는 전-후방

수술을 통하여 더욱 안전하면서도 효과적인 교정을 얻는 경우

도 있다. PSO은 주로 제 7경추에서 시행되는데 이는 좀 더 많은

교정각을 얻으면서도 척추동맥 주행 부위를 피하며, 만일 발생

할 수 있는 신경 손상 시 상지의 기능을 최대한 보존하고자 하

는데 그 목적이 있으나, 일부의 경우 제 6경추나 제 1흉추에서

도 시행이 가능하다. 절골술은 추궁판, 외측괴와 후관절을 순

차적으로 제거한 후 척추경을 절제하고 추체의 해면골을 제거

(decancellation)하는 과정으로 이루어지며, 마지막 단계는 완

전히 절제된 척추를 원래 계획하였던 위치로 정복한 후 최종 고

정하는 단계이다. 이 때 척추는 극도로 불안정한 상태로 안전한

정복이 경추 절골술에 가장 중요한 단계라고 볼 수 있다.

결론

경-흉추 이행부의 변형은 성공적인 절골술이 시행되는 경우

매우 우수한 결과를 보이나 합병증의 발생되는 경우 그 결과는

흉, 요추 부위에 비해 더욱 심각하므로, 환자의 해부학과 척추의

배열, 교정각에 대한 술 전 계획이 중요하며 다양한 경추의 고정

방법, 절골술 및 변형교정의 방법에 대한 깊은 이해가 필요한 분

야이다.

상경추 변형의 치료: Management of Upper Cervical

Spine Deformities

염진섭


서론

상경추 변형의 교정술은 제 1-2경추간 수술과 후두-경추간 수

술로 분류할 수 있다. 과거에는 후두-경추간 유합술이 많이 사용

되었으나, 분절나사고정술 기술의 발전으로 인해, 후두-경추간

유합술의 필요성은 점점 감소하고 있으며, 대부분의 병변은 제

1-2경추간 수술만으로도 치료될 수 있게 되었다.

본론

후두-경추간 관절은 경추 굴곡-신전 운동범위의 상당 부분

을 차지하고 있고, 연하(swallowing)에도 상당히 중요한 역할

을 하는 것으로 이해되고 있다. 후두-경추간 유합술 후에 연하

장애나 호흡장애를 호소하는 경우가 있으며, 대부분 굴곡 상태

로 고정/유합된 것이 문제가 되는 것으로 보고되고 있다. 따라

서 최근에는 O-C2 angle의 중요성이 대두되고 있다. 후두-경추

간 유합술은 흔히 atlanto-occipital assimilation과 동반된 basilar

invagination의 치료를 위해서 사용되는데, 과거에는 전방 수술

(경구간 접근법을 통한 anterior capsulectomy)을 함께 사용하는

경우가 많았으나, 최근에는 후방 수술만을 사용하는 경향이다.

제 1-2경추간 수술의 경우, 전후방 탈구/아탈구, 회전 아탈구

(rotatory fixation), basilar invagination의 수술방법이 모두 다

른데, 이들의 교정 방법을 설명하고자 한다. 변형의 교정이 어

려운 경우에는 수술전/수술중 견인, 제 1-2경추간 후관절의 제

거 및 facetal maipulation, Yeom’s reduction tool의 사용

이 도움될 수 있다. Wang and Wang은 상당히 많은 환자에서

anterior capsulectomy가 필요하다고 주장하고 있으나, Goel

등은 이러한 수술이 필요한 경우는 없다고 주장하고 있다.

결론

상경추 병변의 교정은 분절나사고정술의 출현으로 인해 획기

적인 발전을 이루게 되었다고 할 수 있다. 우수한 결과를 얻기

위해서는 정확한 술기를 익히는 과정을 거쳐야 할 것이다.

척추변형연구회(spinal deformity) - :: krspine ... · exercises approach to scoliosis,...

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