較差 difference 格差 disparity 不平等...

健康格差研究は地域保健・公衆衛生施策にどのように貢献するか？

平成19年度全国保健所長会研修会

「健康格差社会と保健所に求められるもの」

国立保健医療科学院疫学部

福田吉治

まず、健康格差とは？

Social inequalities in health• refer to health disparities that are

judged to be unfair, unjust, avoidable, and unnecessary,

• and that systematically burden populations rendered vulnerable by underlying social structures and political, economic, and legal institutions.

[N Krieger. J Epidemiol Community Health, 2001]

健康格差とは？

Social inequalities in health （健康における社会的格差）とは、

• unfair（不当）で、unjust（不公平）で、avoidable（回避的）で、unnecessary（不必要）な、そして,

• 背景となる社会構造、政策的、経済的、法的制度によって傷つきやすくなった人々に負担を与える健康の違い。

「格差」に関連する言葉

格差

較差

不平等

不公平

Difference

Inequality

Inequity

Disparity

本日、お話しすること

１．「健康格差」研究の紹介

２．健康格差のその後

３．健康格差と公衆衛生施策


１）地域を単位とした研究

２）個人を単位とした研究

３）地域要因の健康影響

４）健康格差の経年変化


地域を単位とした研究

• 研究デザイン：地域（都道府県、二次医療・保健所圏、市区町村）が単位。Eological study（生態学的研究、地域相関研究）

• 利点：データの利便性から比較的容易

• 欠点：厳密には、地域要因の影響か、個人要因の影響か、わからない。（= Ecological fallacy）

男性SMR

[Fukuda Y et al., Public Health 2007;121:163-73のデータより]

Deprivation index（困窮指標）

地域の社会経済水準と死亡率の関連：市区町村

良い

悪い

低い

高い

r = 0.50

Deprivation index（困窮指標）と年齢調整死亡率：都道府県、2000年

250

300

350

400

450

500

0 5 10 15 20 25100

125

150

175

200

0 5 10 15 20 25

年齢調整死亡率（人口十万対）

男性女性

困窮指標困窮指標

-10 -5 0 5 10 15-10 -5 0 5 10 15

r = 0.64 (p<0.001) r = 0.43 (p<0.01)

(← less deprived) (more deprived →) (← less deprived) (more deprived →)

年齢調整死亡率（人口十万対）

[Fukuda Y et al., Public Health 2007;121:163-73]

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

2.1

0 5 10 15 20 25 30 35

Sta

ndar

dize

d m

orta

lity

ratio

Deprivation index

-20 -15 -10 -5 0 5 10 15

困窮指標（Deprivation Index）と標準化死亡比（SMR）、市区町村、男性

r = 0.50 (p<0.001)

[Fukuda Y et al., Public Health 2007]

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

不慮の事故自殺

脳卒中

がん

地域の社会経済的要因と健康：死因別（1993－98年、男）

死亡率比

収入・教育指標（高）（低）

（注）市区町村を社会経済インデックスにより5分位に区分し（Q1：最も高い～Q5：最も低い）、各群の標準化死亡比（SMR)を算出。

[Fukuda Y et al., Int J Epidemiol 2005;34:100-9]

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Injury

Suicide

Stroke

Cancer

地域の社会経済的要因と健康：死因別（1993－98年、女）

死亡率

収入・教育指標（高）（低）

Fukuda Y et al., Int J Epidemiol (in press)

東京都の平均寿命（順位）の年次推移

0

10

20

30

40

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

男

女

平均寿命の順位

Urban PenaltyUrban Penaltyの進行？の進行？

1

医師数(産婦人科・小児科)と乳児死亡率

[今井, 伊藤, 吉田, 他. 産婦人科・小児科医師数と周産期指標との関連性ー第二次医療圏における医師不足による周産期提供の提供ー. 日本医事新報 2005;4246:28-32]

乳児死亡率(出生1000対)

4.10～4.773.45～4.102.80～3.452.15～2.801.50～2.15

1992～2001年の平均

小児科医

13.80 - 40.62人/10万人

産婦人科医

2.47 ‒ 14.27人/ 10万人

図：今井博久氏（国立保健医療科学院）提供

乳児死亡率との相関係数• 産婦人科：- 0.55 • 小児科： - 0.61• 産婦人科＋小児科：- 0.71

地域を単位とした研究の結論

• 社会経済的状態が悪い地域は死亡率が高い。

• 死因による異なる関係性。• 気になる特徴

–都市型不健康の進展–医療格差の影響は？







個人を単位とした研究

個人の健康指標

– 死亡– 疾病罹患・有病– 自覚的健康度– 生活習慣

個人の社会経済指標– 収入– 学歴– 職業

個人レベルの因果関係は個人レベルの分析で

横断研究縦断研究

18-2425-40

40-54

Q1Q2

Q3Q4

Q5

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

年齢階級

世帯収入

高

低

オッズ比

世帯収入と喫煙：男性

[Fukuda Y, et al. Ann Epidemiol 2005;15:365-72]

0.940.94

1.71.7

1.1.33

世帯収入と喫煙：女性

18-2425-40

40-54

Q1Q2

Q3Q4

Q5

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

年齢階級

オッズ比

世帯収入

（高）

（低）

2.42.4 3.53.5

1.61.6

[Fukuda Y, et al. Ann Epidemiol 2005;15:365-72]

世帯収入と健康リスク行動：男性

1.0 2.0 3.00

喫煙

3.14

調整オッズ比

1.15

1.28

1.42

0.99

1.29

過剰飲酒

運動不足

不健康な食生活

ストレス

健康診断未受診

（注）収入により5群に区分し、最も高い群に対する最も低い群の調整オッズ比

***

***

***

**

***

** p<0.01, *** p<0.001

[Fukuda Y, et al.. BMC Public Health 2005;5:53]

世帯収入と健康リスク行動：女性

[Fukuda Y, et al. BMC Public Health, 2005]

1.0 2.0 3.00

2.23

調整オッズ比

1.26

1.64

1.24

1.28

2.03喫煙

過剰飲酒

運動不足


ストレス


（注）収入により5群に区分し、最も高い群に対する最も低い群の調整オッズ比

***

***

***

***

***

***

*** p<0.001

学歴と高脂血症

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

男性女性

大学

高校

中学

年齢調整オッズ比

学歴

p = 0.84

p = 0.04

[Nishi N, Makino K, Fukuda H, Tatara K. Effects of socioeconomic indicators on coronary risk factors, self-related health and psychological well-being among urban Japanese civil servants. Soc Sci Med 2004;58:1159-70]

学歴と糖尿病

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

男性女性

大学

高校

中学

年齢調整オッズ比

学歴p < 0.001

p = 0.73

[Nishi N, Makino K, Fukuda H, Tatara K. Effects of socioeconomic indicators on coronary risk factors, self-related health and psychological well-being among urban Japanese civil servants. Soc Sci Med 2004;58:1159-70]

学歴と死亡率(16715名コホート研究,男)

年齢、喫煙、飲酒、

職業を調整

0.5

1.0

1.5

2.0

総死亡がん循環器疾患呼吸器疾患外傷

18歳以上

16，17歳

15歳以下*** *

**

* p<0.05**p<0.01***p<0.001

[Fujino Y, Tamakoshi A, Iso H, et al. for the JACC study group. A nationwide cohort study of educational background and major causes of death among the elderly population in Japan. Prev Med 2005;40:444-51]

最終学歴

相対危険度

総死亡がん循環器疾患

呼吸器疾患

外傷

個人を単位とした研究の結論

• 社会経済的地位（収入、学歴）は、– 不健康な生活習慣– 生活習慣病– 自覚的不健康– 死亡に関連。

• ただし、疾病・性別などによる違いがあり、複雑か。研究成果の蓄積が必要。







地域要因の健康影響

• 個人要因を調整しても、地域要因は影響するか？（＝Contextual effects：脈絡影響)

• 主な地域要因：社会経済的要因（平均収入、失業率など）、収入格差、ソーシャル・キャピタル、など

• マルチレベル分析の応用

健康リスク行動に対する地域の一人当たり収入の調整オッズ比：マルチレベル分析結果

* p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001

**1.930.89喫煙

************

****

1.751.431.120.791.49

女性

1.491.441.091.051.03

男性


ストレス


運動不足

過剰飲酒

（注）居住地域（都道府県）の一人当たり収入が100万円上昇することに対する、不健康な生活習慣を持つオッズ比

[Fukuda Y, et al.. BMC Public Health 2005;5:65]

660

720

780

840

900

960

1020

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

米国における年齢調整死亡率と収入格差の関係

収入格差指標（Robin Hood Index）

(Kennedy, Kawachi, et al. BMJ, 1996)

Age

-adj

uste

d m

orta

lity

rate

単位＝州

Social Capital• 「ソーシャル・キャピタル」、「社会関係資本」• 定義＝調整された諸活動を活発にすることによって社会の効率性を改善できる、信頼、互酬性の規範、ネットワークといった社会組織の特徴（Putman）

• 類似概念＝collective efficacy（地域や共同体の効力感）、social integration/cohesion（社会結合・結束）

• 地域の指標

ソーシャルキャピタルの測定例

• 信頼感について質問• 一般に、人は信頼できますか？

• 互酬性について質問• 人は、他の人の役に立とうとすると思いますか？

• 代替の指標• 一人当たりの地域グループ・団体数• 選挙における投票率• 新聞購買率など

(近藤. 2004)

660

720

780

840

900

960

1020

5 10 15 20 25 30 35 40 45

年齢調整死亡率と社会的信頼感の関係（米国、州別）

Age

-adj

uste

d m

orta

lity

rate

(Kawachi, et al. Am J Public Health, 1997)

「ほとんどの人はチャンスがあればあなたを利用しようとするか」に対する「はい」と答えた人の割合（％）

「収入格差の大きな地域は不健康」「収入格差の大きな地域は不健康」のひとつの理由のひとつの理由

Social Capitalの低下

収入格差の拡大

健康水準の低下

県別収入・収入格差の自覚的不健康に対するオッズ比

1.001.004th quarter (高)(0.94-1.14)1.03(1.05-1.25)1.153rd quarter(0.94-1.13)1.03(1.07-1.24)1.152nd quarter(1.01-1.30)1.14(1.20-1.47)1.331st quarter (低)

収入（中央値）

1.001.001st quarter (小)収入格差（ジニ係数）

(0.91-1.11)1.00(0.92-1.10)1.002nd quarter

(0.77-1.04)(0.93-1.14)

(1.02-1.27)(0.98-1.18)

0.901.03

調整a

1.141.07

非調整

4th quarter (大)3rd quarter

［Shibuya K, Hashimoto H, Yano E. Individual income, income distribution, and self rated health in Japan: cross sectional analysis of nationally representative sample. BMJ 2002;324:16-9］

a 性、年齢、婚姻状態、過去1年間の健康診断受診、個人収入を調整

地域におけるソーシャルキャピタルと抑うつ尺度得点の関係

39.5

40.0

40.5

41.0

41.5

42.0

42.5

15 20 25 30 35 40「近所の人はお互いに助け合う気持ちがある」

と答えた人の割合（％）

抑うつ尺度得点

r = 0.668R2 = 0.445

［本橋、金子、山路．ソーシャル・キャピタルと自殺予

防．秋田県公衆衛生学雑誌 2005;3:21-31］

ソーシャルキャピタルが高齢者の主観的健康感・幸福感の低下に与える影響：オッズ比

［市田、吉川、平井、近藤、小林．マルチレベル分析による高齢者の健康

とソーシャルキャピタルに関する研究．農村計画論文集 2005;7:277-82］

*** 0.844

主観的幸福感の低下

0.923

主観的健康感の低下

ｿｰｼｬﾙｷｬﾋﾟﾀﾙ･ｽｺｱ a

* p<0.05, ** p<0.01a 「一般的信頼感」「互助的規範」「他人への不信」「ネットワーク」「新聞の購読」より因子分析を用いて算出：範囲 -3.58～1.66

（注意）オッズ比は、個人の性、年齢、所得、婚姻状態を調整済み。下記論文の結果をもとに発表者が算出

地域要因の健康影響研究の結論

• 収入の高い地域（＝都市域）ほど、不健康な生活習慣を持つ。

• 絶対収入は、収入格差より、自覚的健康との関係が明確である。

• ソーシャルキャピタルは健康に影響してそう。







70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

80 85 90 95 2000 5

平均寿命の低下！？

格差拡大平均寿命の低下?

平均寿命（歳）

19

2004年

女性

男性

2005年

85.49

85.59

78.53

78.64

Slope Index of Inequality (SII)

62

63

64

65

66

67

68

0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0一人当り収入（順位をもとに0～1に）

平均寿命（年）

1.86

SII = 1.86 / 65.2 (平均)×100 = 2.85

1960年都道府県別男性

-2

0

2

4

6

1965 1975 1980 1985 1990 1995 20001970

Slo

pe in

dex

of in

equa

lity

男性

女性

19601955

都道府県平均寿命と一人当たり所得の関連：Slope index of inequalityの時系列変化

[Fukuda, et al. BioScience Trend, 2007]

格差拡大？





東京都の平均寿命（順位）の年次推移

0

10

20

30

40

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

男

女

平均寿命の順位

Urban PenaltyUrban Penaltyの進行？の進行？

1

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

80 85 90 95 2000 5

平均寿命の低下！？その後

格差拡大平均寿命の低下?

平均寿命（歳）

19

女性

男性

2005年

85.49

85.59

78.53

78.64

85.81

79.00

2006年

-2

0

2

4

6

1965 1975 1980 1985 1990 1995 20001970

Slo

pe in

dex

of in

equa

lity

男性

女性

19601955

都道府県平均寿命と一人当たり所得の関連：Slope index of inequalityの時系列変化

[Fukuda, et al. BioScience Trend, 2007]

2005

社会的格差の拡大？





健康格差研究は公衆衛生施策にどのように役立つか？

生活習慣に関する疫学研究（アラメダ郡研究）

① 睡眠時間を7～8時間とること② 朝食を食べること

③ 間食をしないこと

④ 喫煙をしないこと

⑤ 禁酒または節飲酒

⑥ 適度な体重

⑦ 規則的に運動すること

Belloc NB, Breslow L, et al.

生活習慣に関連した疫学研究からの示唆

1. 喫煙しない。できればやめる。できなければ節煙。2. フルーツと野菜を含むバランスよい食事を。3. 運動する。4. ストレスを管理する。例えば、受け流したり、リラックスの時間を作る。

5. 飲酒するなら、適度に。6. 日光をさけ、子どもを日焼けから守る。7. 安全な性生活を行う。8. がんのスクリーニングをうける。9. 道路では安全に。交通規則を守る。10. 救急処置を学ぶ。ABC ＝ airways, breathing,

circulation.Donaldson, 1999

社会疫学の定義

健康状態の社会内分布と社会的決定要因を研究する疫学の一分野

The branch of epidemiology that studies the social distribution and social determinants of states of health

社会疫学研究からの示唆

1.貧しくなるな。できればならない。できなければ貧しい期間を長くしない。

2.貧しい親を持たない。3.車を持つ。4.ストレスが多く、低い報酬の仕事をしない。5.湿気が多く、質の悪い家に住まない。6.外国での休日や海水浴に行く余裕を持つ。7.仕事を失ったり、失業したりしない。8.失業、退職、疾病や障害になったら、あらゆる保障を受ける。

9.混雑した道路や汚染源となる工場の近くに住まない。10.ホームレスになる前に、保護施設や収容施設の申請書の記入方法を学んでおく。

Dave Gordon, 1999


1. “較差”は地域診断の基本2. “地域力”は地域保健の鍵3. “マーケティングアプローチ”の必要性4. “健康の社会的決定要因”への提言

市区町村別健康寿命（男性）

[Fukuda, et al. BMC Public Health 2005,5:65]

市区町村別健康寿命（女性）

[Fukuda, et al. BMC Public Health 2005,5:65]

男性大腸がん標準化死亡比(ＳＭＲ)1998-2002

SMR（全国死亡率＝1.00）

（SMRはベイズ推計値）［厚生労働研究がん臨床研究報告書、2007より］

男性乳がん高死亡率地域

（空間スキャン法による）［Fukuda Y, et al. Int J Health Geographic 2005］

女性乳がん標準化死亡比(ＳＭＲ)1998-2002



女性大腸がん高死亡率地域


男性肺がん標準化死亡比(ＳＭＲ)1998-2002



男性肺がん高死亡率地域




地域要因の健康影響

• 個人要因を調整しても、地域要因は影響するか？（＝Contextual effects：脈絡影響)

• 主な地域要因：社会経済的要因（平均収入、失業率など）、収入格差、ソーシャル・キャピタル、など

• マルチレベル分析の応用

健康健康アウトカムアウトカム

死亡率

罹患率食生活

健康健康関連行動関連行動

喫煙暴力

自覚的健康度

犯罪

殺人

個人要因

地域影響Social capital地域力ご近所力

社会社会病理病理健康格差研究は公衆衛生施策に

どのように役立つか？


ソーシャル・マーケティングとは？

人々の考え方や習慣を変革するプログラムを企画し、実施し、管理するためのマネジメント技術（『ソーシャルマーケティング：社会変革のための戦略』コトラー＆ロベルト、1989）対象集団の人々の個人的幸福と社会全体の幸福の向上のために、対象集団の自発的な行動に影響を与えるよう意図されたプログラムの計画・実施・評価に、商業マーケティングの技術を適応すること（Andreasen, 1995）

諸外国における公衆衛生への応用

薬物乱用予防；飲酒運転予防；家族計画；

10代の妊娠予防；たばこ対策；心臓病予防；エイズ予防

ヘルスプロモーションに取り入れるべきマーケティングの主な原理

• ターゲットオーディエンスの設定：ターゲットのセグメンテーション（細分化）

• 商品の開発–ターゲットオーディエンスのニーズ、ウォンツ、コア価値に合わせた商品の定義、パッケージング、ポジショニング

• ターゲットオーディエンスと商品に相応しいチャネルの選択

Health Communication Wheel

消費者

1．背景となる情報を集める

2．目標を設定する

3．対象者を分析し、細分化する

4．ﾒｯｾｰｼﾞ概念を明確にし、事前調査をする

5．ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝのﾁｬﾝﾈﾙを選ぶ

6．ﾒｯｾｰｼﾞとﾏﾃﾘｱﾙを作り、事前調査を行う

7．ﾌﾟﾛﾓｰｼｮﾝ計画を作る

8．戦略を実践する

9．効果を評価する

10．改善するためにﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸする

フォーマティブ

調査と評価

ﾌﾟﾛｾｽ評価

ｱｳﾄｶﾑ評価



オタワ憲章のヘルスプロモーションヘルスプロモーションとは、「人々が自らの健康をコント「人々が自らの健康をコントロールし、改善することができるようにするプロセスであロールし、改善することができるようにするプロセスである」る」と定義され、健康は生きる目的ではなく、生きるための資源であるとされています。

憲章では、ヘルスプロモーションを推進するための具体的な活動方法として、

１１健康的な公共政策づくり健康的な公共政策づくり

２２支援的環境づくり支援的環境づくり

３３地域活動の強化地域活動の強化

４４個人技術の開発個人技術の開発

５５保健サービスの方向転換保健サービスの方向転換

の５つがあげられ、健康を支援する環境整備を重視した方向性が打ち出されています

なぜ、「健康格差」なのか？

• 「健康日本21に基本概念と推進手法に関する研究」（国立医療・病院管理研究所医療政策部）

• 健康都市に関する国際会議（1998年アテネ）• WHO健康都市と都市政策に関する研究協力センター（東京医科歯科大学）

健康格差は

• ﾍﾙｽﾌﾟﾛﾓｰｼｮﾝの根源的問題• 健康政策の最重要課題

健康増進のﾍﾙｽﾌﾟﾛﾓｰｼｮﾝへの批判

犠牲者非難犠牲者非難

Victim BlamingVictim Blaming

ライフスタイル

社会経済的要因socioeconomic status

ヘルスプロモーションのレベル

個個人人

グループグループ

集団・社会集団・社会

Individual

Group

Population & Social

The Solid Facts健康の社会的決定要因

http://www.prof-tt-publichealth.com/pdf/solidfacts.pdf

Healthy Cities （健康都市）

ヨーロッパ健康都市プロジェクト（1986年～）

健康文化都市事業（1989年～）

健康都市連合 Alliance for Healthy Cities （2003年～）

Safe Community

Commission on social determinants of health

http://www.who.int/social_determinants/en/

健康格差は地域保健・公衆衛生の原点

最後に

較差 difference 格差 disparity 不平等...

Documents