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京都市立病院における患者誤認対策について

京都市立病院

寸田靖

医療事故の中でも患者誤認は，重大な医療事故に繋がりかねないため，これまでいくつかの対策を講じてきた。特に平成20年11月からは医療安全全国共同行動に参加し,行動目標８の『安全は名前から』活動を院内で推し進め,より充実した患者誤認対策を行った。今回その遵守状況と効果，そして今後の課題について報告する。

はじめに

2

© 京都市立病院

• 指差し呼称の励行

• 患者バーコードを利用した照合

• ｢安全は名前から｣活動（フルネームでの確認）

これまでに行ってきた患者誤認対策方法

遵守状況を確認するためにアンケート調査を行いました。《H22.1》

看護師：427名，医師21名，薬剤師19名，放射線技師23名，

検査技師18名，理学療法士7名，医事課56名合計571名3


《ｱﾝｹｰﾄ結果》指差し呼称の遵守状況

《H22.1》（看護科病棟）

25%

33%

52%

58%

17%

14%

20%

22%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

カルテ確認時

薬品調製時

配薬時

点滴注射時

毎回（80～100%）大体％（60～80%）

８０％

７２％

４７％

４２％

4


《ｱﾝｹｰﾄ結果》

３点照合を行っている《H22.1》（看護科病棟）

82%

82%

4%

6%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

輸血時

注射時

毎回（80～100%）大体％（60～80%）

８８％

８６％

5


医療安全全国共同行動のﾎﾟｽﾀｰ掲示《H21.1～》

6


【看護科】

317

110

ＹＥＳＮＯ

【看護科以外】

122

22

ＹＥＳＮＯ

『安全は名前から』のポスターの内容を理解してますか？《H22.1》

（人）（人）


7


38

70

91

27

14

46

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

看護科診療科薬剤放射検査ﾘﾊﾋﾞ医事課

患者自身からフルネームを必ず名乗ってもらっている部署別割合《H22.1》

（％）


8


プレゼンター

プレゼンテーションのノート

【全体】

126

70

6

120

そういった習慣がない

時間的余裕がない

面倒なため

その他

患者からフルネームを聞かない理由は？《H22.1》

（人）


詳細は次ﾎﾟｽﾀｰ

３７％３９％

２２％２％

9


患者からフルネームを聞かない理由は？（その他）

47

33

1312

53 3

1 1 10

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1

話せない状態だから（小児だから）

他の方法で確認しているから

患者を覚えているから

OP後、入眠中のため

患者が言うのを嫌がるため

名乗らせるのは失礼

他の医療スタッフが確認するため

先にこちらから名前を言ってしまうから

自分の意識が低下している時

必要性を感じないため

（人）


10


患者誤認事故報告件数の推移

0

10

20

30

40

50

60

16年度 17年度 18年度 19年度 20年度 21年度 22年度（8月末）

しかし、平成22年度8月までで17件報告

0

10

20

30

40

50

60

16年度 17年度 18年度 19年度 20年度 21年度（１月末）

インシデント件数

アクシデント件数 1月末から「安全は名前から」活動を開始した。

11


0.068

0.180

0.022

0.0390.038

0.088

0.000

0.020

0.040

0.060

0.080

0.100

0.120

0.140

0.160

0.180

0.200

Ｈ21度Ｈ22度.8月まで

発生率

（‰

）

入院患者

全体

外来患者

患者誤認発生率年度比較

12


0 1 2 3 4 5 6

母子手帳の手渡し

給食

検査結果の手渡し

処置

処方箋の手渡し

患者搬送

注射

診察

入力間違い

検査

与薬

件数

Ｈ22度(8月まで）

Ｈ21度

平成２１年度と平成２２年度（８月まで）の誤認内容比較

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結果・考察①

●アンケートの結果・考察・指差し呼称：注射時や配薬時ではある程度定着していた。

薬品の調製時やカルテ確認時など，直接患者と接しない場面では不十分であった。

・３点照合：ほぼ定着していた。・名乗ってもらっての確認：部署によりばらつきがある。・名乗ってもらわない理由：｢時間的余裕がない｣，｢面倒だから｣，

｢他の方法で確認｣が多くあった。

●『安全は名前から活動』の意味があまり理解されていない。

●今年度，誤認事故件数が前年度のペースを大きく上回っている。（８月までは毎月２～５件の患者誤認が報告）

●９月を患者誤認対策強化月間とし，『患者誤認対策キャンペーン』を行った。

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≪活動内容≫

●患者誤認対策ポスターを作成し掲示した。（別添１）●医療スタッフが使用するすべての受話器に注意喚起札を取付けた。（別添２）

●院内メールで『安全は名前から』活動を周知した。●電子カルテ端末のスクリーンセイバーにフルネーム

活動を推奨するイラストを表示させた。（別添３、４）

患者誤認対策キャンペーン

15


別添１ ≪医療者向け≫

16


≪患者向け≫別添１別添２

患者名は必ず

フルネームで!!

17


別添４

18


結果・考察 ②

９月に患者誤認対策キャンペーンを行ったことで全職員に患者誤認対策に対する意識付けとその遵守の重要性について認識され周知できたと期待していた。

しかし，９月にも給食において看護師と栄養士に２件の誤認事故が発生した。一つは配膳の際，二人分の食事を持っていたため誤ってしまった。もう一つは同姓患者と間違えて転棟処理を行ったため食事が上がらなかった，という事例であった。いずれもフルネーム確認を行うことで防止できた事例である。

以上のことから，『患者誤認は危険だ。防ごう！』という認識がまだ全職員には定着できていないことが分かった。

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患者誤認対策の基本はやはり名前確認である。患者確認が必要な場面において，医療者は患者本人にフルネーム，時には生年月日を言ってもらい，確認をする。これが最も確実な方法だと考える。しかし，全医療スタッフにその認識を持たせ，実行さ

せることは容易ではないことも分かった。今後，再度アンケート調査を行い，その意識を確認す

ると共に，各部署での患者誤認を起こす場面を調査し，各部署と共にそれぞれの対策方法を練り，実行することで患者誤認ゼロを目指したい。

結語

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