2014年9月 · 第3卷 · 第3期

ISSN：2214-8442

第1卷·第1期 2015年3月

胸外科年鉴心血管外科分册

（中文版）

ISSN 2352-2976

胸外科年鉴心血管外科分册（中文版）

© 2015 by The Society of Thoracic Surgeons. All rights reserved. The Annals of Thoracic Sur-gery is published by Elsevier Inc. and is the official journal of The Society of Thoracic Surgeons (STS) and the Southern Thoracic Surgical Association (STSA). This edition of The Annals of Thoracic Surgery is published by arrangement with Elsevier Inc. and STS/STSA. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form without written permission of the publisher. The local editorial board selected and approved the content. No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates, for any injury and/or dam-age to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of di-agnoses and drug dosages should be made. Although advertising material is expected to conform to ethical (medical) standards, inclusion in this publication does not constitute a guarantee or en-dorsement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufacturer.

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及美国南方胸外科协会的官方期刊。Elsevier Inc.及美国胸外科医师学会和美国南方胸外科协

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These selected articles are translated by The Annals of Thoracic Surgery - Cardiovascular Chinese Edition editorial board members.

14RE148

胡盛寿 石应康

朱晓东 罗征祥

丁文祥

万 松 王春生

孙立忠 吴清玉

陈寄梅 易定华

高长青

王 巍

卢 聪

刘 苏

刘宏宇

刘晓程

达 嘎

张海波

李守军

谷天祥

周新民

范瑞新

郑少忆

倪一鸣

徐志伟

郭惠明

黄劲松

景 华

董念国

韩 涛

王辉山

龙 村

刘中民

刘建实

许建屏

岑坚正

张尔永

肖颖彬

陈 鑫

孟 旭

郑 哲

俞世强

徐志云

莫绪明

梅 举

黄焕雷

温树生

蒋树林

编委 (以姓氏笔划为序）

名誉主编

顾问

副主编 (以姓氏笔划为序）

2015 年 3月第 1 卷 第 1 期

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胸外科年鉴心血管外科分册（中文版）

庄 建

主编

*顾问、名誉主编、主编、副主编

同时也是编委成员

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EDITORL. Henry Edmunds, Jr, MD, Philadelphia, PA

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San Diego, CA

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Glen S. Van Arsdell, MDToronto, Ontario, Canada

Pascal R. Vouhe, MDParis, France

Thomas K. Waddell, MDToronto, Ontario, Canada

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Song Wan, MD, PhDHong Kong, China

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Online Journal Website: http://www.annalsthoracicsurgery.org

“To provide a place for ALL thoracic surgeons to relate experiences which willhelp other practicing thoracic surgeons give better patient care.”

eHerbert Sloan, MD

第 1 卷 第 1 期

经皮冠状动脉介入及微创瓣膜外科分期杂交手术

Orlando Santana, Andres M. Pineda, Mery Cortes-Bergoderi, et al

三尖瓣机械瓣和生物瓣置换的倾向性评分匹配

分析

Ho Young Hwang, Kyung-Hwan Kim, Ki-Bong Kim, et al.

医师手术量和医院总手术量对大动脉调转术术

后结局的影响：基于STS先天性心脏病手术数

据库的分析

Tara Karamlou, Marshall L. Jacobs, Sara Pasquali, et al.

新生儿和婴儿主动脉缩窄及主动脉弓发育不良

的主动脉弓部成形术

Carlos M. Mery, Francisco A. Guzmán-Pruneda, Kathleen E. Carberry, et al.

双向腔静脉-肺动脉吻合术及共同房室瓣修复

对房室瓣瓣环及其功能的影响

Shunsuke Yamagishi, Ayumu Masuoka, Yoshimasa Uno, et al.

血管升压药物支持的强度和持续时间可预测

婴儿心脏手术的不良预后

Sheri S. Crow, Jeffrey A. Robinson, Harold M. Burkhart, et al.

建立一个定量评分系统用于预测等待心脏移植

患儿的机械循环支持需求

Ryan R. Davies, Shylah Haldeman, Michael A. McCulloch, et al.

1岁以内施行先天性心脏病手术：是否存在地区

差异？

S. Adil Husain, Sara K. Pasquali, Jeffrey P. Jacobs, et al.

法洛四联症患儿接受改良B-T分流术后肺动脉

瓣环的生长

Kouki Nakashima, Keiichi Itatani, Norihiko Oka, et al.

Perimount与Mosaic生物瓣行主动脉瓣置换术

后的远期生存率比较

Natalie Glaser, Anders Franco-Cereceda, Ulrik Sartipy

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全文：微创手术

全文：瓣膜置换术

全文：先天性心脏病

摘要

目 录

2015 年3月 胸外科年鉴心血管外科分册（中文版）

二叶式主动脉瓣成形手术的耐久性

Lars G. Svensson, Adil H. Al Kindi, Alessandro Vivacqua, et al.

同期行主动脉瓣置换的患者二尖瓣修复是否优

于二尖瓣置换？

Vinod H. Thourani, Rakesh M. Suri,J. Scott Rankin, et al.

基于三维超声数据的二尖瓣物理模型

Walter R. T. Witschey, Alison M. Pouch, Jeremy R. McGarvey, et al.

自体心包瓣叶置换术在主动脉瓣重建中的应用

J. Scott Rankin, Christian Nöbauer,Philip S. Crooke, et al.

马凡综合征胸主动脉再次手术后的转归

Fabian A. Kari, Friedhelm Beyersdorf, Elizabeth H. Stephens, et al.

顺行性选择性脑灌注辅助下改良象鼻技术应用于

主动脉全弓置换术中远端吻合的疗效分析

Yuji Kaku, Masato Nakajima, Yuki Ichihara, et al.

升主动脉腔内修复术：何时与如何应用现有技术

Ourania Preventza, Matthew J. Henry, Benjamin Y. C. Cheong, et al.

腔内修复时代胸降主动脉瘤开放性手术修复的

临床转归

Mostafa Sadek, Djamila Abjigitova, Yonni Pellet, et al.

老年急性Ａ型主动脉夹层患者的手术转归

Kazunori Komatsu, Tamaki Takano, Takamitsu Terasaki, et al.

无器官功能衰竭的灌注不良综合征并非A型

主动脉夹层外科手术的风险因素

Yang Hyun Cho, Kiick Sung, Wook Sung Kim, et al.

体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后

桥血管通畅率的对比：一项最新荟萃分析

Busheng Zhang, Jingxin Zhou, Haiqing Li, et al.

左心室舒张末期压力对冠状动脉旁路移植术后

患者生存率的预测作用

Jeevan Nagendran, Colleen M. Norris, Jehangir J. Appoo, et al.

心脏移植等候名单的生存率：恒流左心室辅助

装置作为移植过渡治疗的影响

Jaimin R. Trivedi, Allen Cheng, Ramesh Singh, et al.

肾功能不全及移植前过渡治疗是否影响心脏移

植患者的移植物存活率？

Nicholas A. Haglund, Irene D. Feurer, Jamie P. Dwyer, et al.

经左腋动脉路径的经导管主动脉瓣植入术：

单中心的临床经验

Maxime Laflamme, Amine Mazine, Philippe Demers, et al.

微创冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入

治疗左前降支近端狭窄的荟萃分析

Salil V. Deo, Vikas Sharma, Ishan K. Shah, et al.

既往接受冠状动脉旁路移植术的患者行经导管

主动脉瓣置换术与外科主动脉瓣置换术的对比

研究：PARTNER试验的亚组分析

Kevin L. Greason, Verghese Mathew, Rakesh M. Suri, et al.

经导管“瓣中瓣”植入技术治疗主动脉瓣和二

尖瓣生物瓣膜早期衰败

Kentaro Yamane, Tamim M. Nazif, Omar Khalique, et al.

冠状动脉多支病变行杂交冠状动脉血运重建

100例分析

Alberto Repossini, Maurizio Tespili, Antonio Saino, et al.

微创二尖瓣成形术外科医师培训的单中心经验

Michele Murzi, Antonio Miceli, Alfredo G. Cerillo, et al.

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在爱思唯尔出版集团及强生公司的共同努力下，《胸外科年鉴心血管外科

分册（中文版）》终于与大家见面了。

The Annals of Thoracic Surgery 创刊于 1965 年，由美国胸外科医师协会

（The Society of Thoracic Surgeons）及美国南方胸外科协会（The Southern

Thoracic Surgical Association）主办，重点刊登胸外科及心血管外科领域的

临床研究及科学进展文献，是国际胸心血管外科界具有标杆意义的杂志之一。

该杂志本着严谨的治学态度，对每月大约 300 篇的投稿进行严格阅评、筛选，

以确保所刊出论文的水平能够代表学术发展的制高点。其在 2014 年的影响因

子为 3.631 分，在全球 198 种外科期刊中位列第 16 位，在 125 种心血管期刊

中位列第 38 位。

《胸外科年鉴心血管外科分册（中文版）》的推出将是一次重要尝试，我

们将同时推出线上版和印刷版。线上版将每日推送一篇中、英文论文摘要至

移动终端，根据点击量了解国内同仁感兴趣的热点领域，以调整选文方向 ；

印刷版在试刊期间为半年刊，全文翻译刊出最前沿、权威的学术研究、临床

技术，对于有指导意义的文章则重点翻译刊出摘要。无论是线上版或印刷版，

其宗旨都是帮助中国心脏外科医师，使其能够通过较少的时间来触及和感受

国际心脏外科领域的发展动态，进而有针对性地阅读原刊论文。

借此机会，我衷心地感谢各位编委和翻译审校专家的辛勤劳动！也衷心

地期盼各位读者对编委的工作提出宝贵意见和建议。让我们携手努力，共同

促进心血管外科领域的不断进步！

《胸外科年鉴心血管外科分册（中文版）》主编

2015 年 1 月

创刊词

庄建 主任医师 教授

广东省人民医院院长

经皮冠状动脉介入及微创瓣膜外科分期杂交手术

背景 对需要接受冠状动脉重建和瓣膜手术的患者，

分期行经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗和微创瓣膜手术可能优于同

期行正中开胸冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）及瓣膜手术。本研究旨在探

讨对冠状动脉合并瓣膜病变的患者采用这种分期方法治

疗的结果。

方法 本研究回顾性分析了 2009 年 2 月至 2013 年

8 月期间在本中心接受 PCI 治疗后，择期行微创瓣膜手

术的连续 222 例合并冠状动脉及瓣膜病变的患者。

结果 共纳入 136 例男性和 86 例女性，平均年龄

为 74.6±8.2 岁，其中单支血管病变 181 例（81.5%），

双支血管病变 27 例（12.2%），三支血管病变 14 例

对合并冠状动脉及瓣膜病变的患者，传统的治

疗方法是同期行正中开胸冠状动脉旁路移植

术（coronary artery bypass grafting，CABG） 及 瓣 膜

手术，但这种联合手术方法对部分患者而言风险较

高。因此，一些中心尝试开展分期行经皮冠状动脉介入

（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗和微创

瓣膜手术，通过将联合手术的总体风险进行分解来达到

降低手术风险的目的 [1-4]。

应用 PCI 技术进行血管重建不仅能降低这部分患者的

手术风险，而且为微创瓣膜手术的应用创造了条件。对于

高危患者（如高龄、肥胖者）而言，微创手术相比胸骨正

中切开术具有降低死亡率及并发症发生率的优势 [5-12]。既

（6.3%）。PCI与瓣膜外科手术的平均间隔时间为 38 d [ 四分位距（interquartile range，IQR）：18~65 d）]。首

次行瓣膜手术者 128 例（82%），再次行瓣膜手术者

34 例（15.3%），行单瓣手术者 185 例（83.3%），行

双瓣手术者 37 例（16.7%）。8 例患者（3.6%）于围

术期死亡。在 16.2±12 个月的中位随访期内，6 例患

者需行 PCI，其中 4 例（2.1%）进行了靶血管再次重

建。1 年及 4.5 年生存率分别为 91.9% 和 88.3%。

结论 对于首次或再次行瓣膜手术的患者，经皮冠

状动脉介入及微创瓣膜外科分期杂交手术均能获得较满

意的效果。

Hybrid Approach of Percutaneous Coronary Intervention Followed by Minimally Invasive Valve Operations

往关于冠状动脉及血管病变杂交手术的研究样本量均较

小。因此，本研究旨在通过较大样本量和较长的随访时

间来对这种手术方法进行评估。本篇中我们报告了在本

中心内一个非随机但连续的病例系列中，开展这种杂交

手术 4.5 年的经验。

患者与方法

本研究经 Mount Sinai 医学中心学术评审委员会批准，

所有纳入本中心胸心外科手术数据库的患者均签署书面知

情同意书。我们对此数据库进行回顾，从中选择 2009

年 2 月至 2013 年 8 月期间接受 PCI 治疗后，择期行微

创瓣膜手术的合并冠状动脉及瓣膜病变的患者。

收集并回顾患者的基线资料、超声心动图、PCI、

手术及术后数据。所有患者均于术后 30 d 在门诊复诊。

PCI 术后未按预期行微创瓣膜手术，转而行正中开胸手

术的患者同样予以入组，以遵循意向性治疗原则。随访

2

内容包括生存率及主要的心脏及心脑血管不良事件，每

个月通过查询当地电子健康档案、心脏病随访门诊记录

和电话随访调查（采用经本中心评审委员会批准的调查

问卷）获取相关信息。通过社会安全死亡索引（Social

Security Death Index）评估所有患者的生存状态。

既往我们曾报告了早期行 PCI 及微创瓣膜外科分

期杂交手术的 65 例患者数据。本研究也包含了这部分

患者 [4]。

病例筛选和手术过程

本研究中的所有患者均经冠状动脉造影及超声心动

图检查证实存在冠状动脉和瓣膜病变。由心内科医师、

心外科医师或两者共同评估并决定患者是否接受杂交手

术治疗方案。确定治疗方案后，由心内科医师先行 PCI

手术（包括植入或未植入支架的血管成形术），对所有

具有形态学或血流动力学意义的冠状动脉病变进行处理

（包括大隐静脉桥血管病变）。拟行冠状动脉支架植入的

患者，PCI 术前口服阿司匹林 325 mg 及氯吡格雷 600 mg

负荷剂量，术后每日口服阿司匹林 81~325 mg 及氯吡

格雷 75 mg。

微创瓣膜手术方法

本研究中采用的微创瓣膜手术方法在既往文献中

已有介绍 [11,12]，现简述如下。首选股动脉插管建立体

外循环，合并外周血管疾病者可选择右侧腋动脉 / 锁骨

下动脉插管。静脉引流采用股静脉插管，插管头端置

于上腔静脉，采用 30~70 mm Hg 负压吸引。在针对主

动脉瓣和二尖瓣的手术过程中，均使用微创专用阻断钳

（Novare Surgical Systems，Cupertino，CA）经胸阻断

升主动脉。

二尖瓣手术 ：经右侧第 4 或第 5 肋间腋前线外侧作

皮肤切口，长约 5~6 cm。切开心包后，经房间沟切开

左心房，显露二尖瓣，以标准方式完成瓣膜置换或成形

手术。主动脉瓣手术 ：经右侧第 2 或第 3 肋间胸骨外侧

约 1 cm 处作皮肤横切口，长约 5~6 cm，切断第 2 或第

3 肋软骨，显露主动脉瓣，以标准方式完成瓣膜置换术。

主动脉瓣及二尖瓣联合手术 ：经右侧第 4 肋间锁骨中线

外侧作皮肤切口，长约 6~7 cm。二尖瓣及三尖瓣联合

手术 ：经右侧第 4 或第 5 肋间腋前线外侧作皮肤切口，

长约 6 cm。

统计学分析

患者的人口统计学资料及手术数据以平均值 ± 标

准差或平均值 ± 四分位距（interquartile range，IQR）

表示。组间符合正态分布的连续变量采用 t 检验，非参

数变量采用 Man-Whitney U 检验，分类数据采用 χ2 检

验进行比较，P ＜ 0.05 视为差异具有统计学意义。采

用 Kaplan-Meier 法评估术后远期生存率。所有分析均为

意向性治疗分析。统计学分析采用 SPSS 统计分析软件

21.0 版（SPSS Inc，Chicago，IL）进行。

结果

2009 年 2 月至 2013 年 8 月，本中心共完成心脏外

科手术 3008 例，其中 222 例患者行 PCI 及微创瓣膜外

科分期杂交手术（图 1）。共有 136 例（61.3%）男性，

86 例（38.7%）女性，平均年龄为 76.5 岁（IQR：68~82 岁）。

除 2 例患者因 ST 段抬高型心肌梗死行急诊 PCI 手术外，

其余患者术前病情稳定。22 例（10%）患者于同一次

住院期间完成 PCI 及瓣膜分期手术，其余患者（90%）

是在两次住院期间分别完成分期手术。222 例患者中，

122 例（55%）是在其他医院接受 PCI 治疗后转诊至本

中心行择期微创瓣膜手术。34 例（15.3%）患者既往有

心脏手术史：21 例（9.5%）有 CABG 手术史，7 例（3.1%）

有单纯瓣膜手术史，6 例（2.7%）有 CABG 联合瓣膜手

术史（表 1）。

PCI181 例（81.5%）患者行单支血管 PCI 手术，27 例

（12.2%）患者行双支血管 PCI 手术，14 例（6.3%）患

者行三支血管 PCI 手术。其中，163 例（73.4%）植入

药物洗脱支架，56 例（25.2%）植入金属裸支架，4 例

（1.8%）行单纯球囊扩张成形（表 2）。PCI 与瓣膜手术

平均间隔 38 d（IQR ：18~65 d）。156 例（70.3%）患

者行瓣膜手术前口服阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小

板治疗。

围术期结果

共实施 185 例（83.3%）单瓣手术：主动脉瓣置换

术 103 例（46.4%），二尖瓣置换术 50 例（22.5%），二尖

瓣成形术 32 例（14.4%）。共实施 37 例（16.7%）双瓣手术。

3

平均体外循环时间为 110 min（IQR ：94~141 min），平均

主动脉阻断时间为 83 min（IQR ：70~106 min）。术中平

均输注浓缩红细胞 1 U（IQR ：0~2 U）。1 例（0.5%）患

者因术野暴露不良中转行正中开胸手术（表 3）。所有患

者均在术后 1 d 或 2 d 内恢复抗血小板治疗。

重症监护室（intensive care unit，ICU）中位停留

时间为 45 h（IQR ：24~74 h）。术后并发症包括 ：机械

通气时间延长 40例（18%），术后心房颤动 49例（22.1%），

脑血管意外 3 例（1.4%），再次手术止血 7 例（3.2%），

急性肾损伤 6 例（2.7%）。患者总住院时间（包含 PCI

住院时间）为 8 d（IQR ：6~10 d）。8 例（3.6%）患者

于术后 30 d 内死亡（表 4）。6 例死于院内，死亡原因

包括脑卒中、心源性休克，败血症、心脏无脉性电活动、

多器官功能衰竭和室性心动过速。另外 2 例患者于出院

1 周内死亡，1 例为心源性猝死，1 例由于跌倒后出现头

部严重外伤导致死亡。

184 例（82.9%）患者术前口服氯吡格雷抗血小板

治疗，其余 38 例（17.1%）未服用氯吡格雷（表 5）。

服用氯吡格雷组术中输注浓缩红细胞数量与未服用组无

显著性差异，中位值分别为1 U（IQR：0~2 U）和2 U（IQR：

0~3 U）（P=0.18）。但服用氯吡格雷组患者的术后输血

率显著高于未服用组（50.5% vs. 26.3%，P=0.005）。然

而，两组间行再次开胸手术止血的比例无显著差异（3.3%

vs. 2.6%，P=0.66）。

随访

96.4% 的患者完成随访，中位随访时间为 16.2±12 个

月。随访期间，9 例（4.2%）患者出现急性冠状动脉综

图 1. 病例选择示意图。

CABG，冠状动脉旁路移植术 ；

AVR，主动脉瓣置换术。

3008 例心脏外科手术

2009 年 2 月至 2013 年 8 月

662 例标准 CABG

45 例微创直视下 CABG

256 例 CABG+ 瓣膜手术

129 例 CABG+AVR

99 例 CABG+ 二尖瓣手术

29 例 CABG+ 多瓣膜手术

158 例瓣膜手术

99 例 AVR

23 例二尖瓣手术

32 例其他手术

667 例 AVR

665 例二尖瓣手术

5 例三尖瓣成形术

237 例双瓣手术

11 例三瓣手术

48 例其他手术

1633 微创心脏手术

非杂交手术

222 例微创瓣膜手术

杂交手术

1153 例正中开胸手术

排除

排除

4

表 1. 患者的基线资料 表 3. 手术情况

表 2. 经皮冠状动脉介入治疗情况

表 4. 术后情况

变量 变量

变量

变量

N=222 N=222

N=222

N=222

年龄，岁 a

男性

高血压

糖尿病

血脂异常

脑血管疾病

外周血管疾病

充血性心力衰竭

射血分数，%a

术前肌酐水平，mg/dla

身体质量指数，kg/m2

冠状动脉旁路移植手术史

瓣膜手术史

冠状动脉旁路移植 + 瓣膜手术史

术前服用血管紧张素转换酶抑制剂类药物

术前服用 β受体阻滞剂

术前服用他汀类药物

术前服用硝酸酯类药物

术前服用阿司匹林

术前服用氯吡格雷

术前使用双联抗血小板治疗

股动脉插管

腋动脉插管

主动脉插管

主动脉阻断时间，min体外循环时间，min术中需输注浓缩红细胞的患者

术中输注浓缩红细胞量，U主动脉瓣置换术

二尖瓣置换术

二尖瓣成形术

双瓣手术

主动脉瓣置换术 + 二尖瓣置换术

主动脉瓣置换术 + 二尖瓣成形术

二尖瓣置换术 + 三尖瓣成形术

二尖瓣成形术 + 三尖瓣成形术

中转正中开胸手术

植入支架数量

药物洗脱支架

金属裸支架

球囊扩张成形

左前降支病变

左前降支近段病变

左回旋支病变

右冠状动脉病变

中间支病变

保护型左主干病变

大隐静脉桥血管病变

单支血管 PCI双支血管 PCI三支血管 PCIPCI 与瓣膜手术间隔时间，da

重症监护室停留时间，h术后需输注浓缩红细胞的患者

术后输注浓缩红细胞量，U机械通气时间延长

再次气管插管

心房颤动

手术切口深部感染

脑血管意外

再次手术止血

急性肾损伤

Q 波型心肌梗死

住院时间，d术后 30 d 死亡

合征，6 例再次行 PCI。4 例（1.9%）患者因支架内狭

窄（n=1）和新发冠状动脉狭窄（n=3）需再次行靶血管

重建（表 6）。随访期间共有 18 例患者死亡，1 年及 4.5

年生存率分别为 91.9% 和 88.3%（图 2）。

讨论

本中心既往开展的一项短期临床研究结果表明 [4]，

对于合并冠状动脉及瓣膜病变的患者，分期杂交手术与

同期正中开胸手术相比，术后并发症更少，住院时间及

ICU 停留时间更短 [4]。本研究通过将中位随访期延长至

16.2±12 个月，对这些早期研究结果进行了补充，证

实了分期手术的远期不良事件发生率仍明显低于同期手

术。CABG 联合瓣膜手术的风险高于单次手术 [13-15]。同

期手术通过胸骨正中切口实施，部分患者可能面临很高

a 数据显示为中位值（四分位距）。

其余数据显示为平均值 ± 标准差或例数（百分比）。

数据显示为中位值（四分位距）或例数（百分比）。

a 数据显示为中位值（四分位距）。

其余数据显示为平均值 ± 标准差或例数（百分比）。 数据显示为中位值（四分位距）或例数（百分比）。

5

表 5. 术前服用氯吡格雷的患者与未服用患者的比较结果

表 6. 患者的随访结果

变量未服用氯吡格雷者

（N=38）服用氯吡格雷者

（N=184）

变量 N=214

主动脉阻断时间，min体外循环时间，min术中需输注浓缩红细胞的患者

术中输注浓缩红细胞量，U重症监护室停留时间，h术后需输注浓缩红细胞的患者

术后输注浓缩红细胞量，U机械通气时间延长

再次气管插管

心房颤动

手术切口深部感染

脑血管意外

再次手术止血

急性肾损伤

Q 波型心肌梗死

住院时间，d术后 30 d 死亡

平均随访时间，月

急性冠状动脉综合征

再次行 PCI靶血管再次重建

因新发冠状动脉病变行 PCI脑血管意外

因充血性心力衰竭、急性冠状动脉综合征

或出血再次入院

全因死亡

P 值

数据显示为中位值（四分位距）或例数（百分比）。

数据显示为平均值 ± 标准差或例数（百分比）。

PCI，经皮冠状动脉介入。

的手术风险。PCI 和微创瓣膜分期杂交手术为合并冠状

动脉性心脏病和瓣膜病变的患者提供了另一种选择，可

降低手术风险，更适用于高危患者，如合并急性冠状动

脉综合征、靶血管条件较差、低射血分数及再次行心脏

手术的患者 [16,17]。本研究结果表明，无论对于首次还是

再次行瓣膜手术的患者，分期杂交手术均能获得较为满

意的效果，并且这种获益在长期随访期间能够保持。

在许多情况下，PCI 术后再行瓣膜手术可能是一种

合理的选择。Byrne 及其同事 [2] 报告了 26 例合并急性

冠状动脉综合征和瓣膜病变的患者行杂交手术的结果，

患者首先行 PCI 手术处理责任冠状动脉病变，平均间

隔 5 d 后再行瓣膜手术。手术死亡率为 3.8%，明显低

于美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，

STS）的预测值 22%。在另一项针对 18 例高危患者的

临床研究中 [3]，将 PCI 手术安排在微创主动脉瓣置换术

当天或前一天傍晚进行，得出的手术死亡率仅为 0.5%[3]。

另外 39 例行 PCI 与二尖瓣杂交手术的高危患者中得出

图 2. 患者的 Kaplan-Meire 生存曲线。

累计生存率

杂交手术后随访时间（月）

高风险患者数

6

参考文献

的结果与之类似 [16,17]，患者的手术死亡率为 2.6%，远

低于 STS 的预测值 14%[15,16]。早期我们曾对 65 例行分

期杂交手术的患者与 52 例行同期传统旁路移植和瓣膜

手术的匹配患者进行比较 [4]。结果证实，与传统正中开

胸手术相比，分期杂交手术的并发症、住院时间均显著

减少 [4]。

对于杂交手术而言，术前服用氯吡格雷是否会导致

PCI 术后行瓣膜手术期间的出血风险增加，是一个值得

关注的问题。在本研究中，我们对比了术前服用氯吡格

雷与未服用的患者（表 5）。结果显示，两组患者术中输

注的血制品量无显著差异，但服用氯吡格雷组术后需要

输血的患者比例显著高于未服用组。尽管如此，为了预

防支架内血栓形成，我们在瓣膜手术前仍然会采用抗血

小板药物治疗。

目前，关于杂交手术中 PCI 与瓣膜手术之间的最

佳间隔时间尚无定论。根据我们的经验，我们通常会在

降低患者的急性肾损伤风险和瓣膜手术的紧急程度之间

进行权衡。已证实 PCI 与瓣膜手术间隔时间越短，发

生急性肾损伤的可能性越大。一项针对 4440 例病例的

分析结果指出，同一天内行冠状动脉造影及心脏外科手

术是术后发生急性肾损伤的独立风险因素 [18]。另一项

研究中比较了同一次住院期间行冠状动脉造影及心脏

手术与分两次住院期间完成上述手术的患者，发现两

组的急性肾损伤发生率分别为 50.2% 和 33.7%，具有

显著性差异（P =0.009）[19]。我们更倾向于在 PCI 术

后 3 周再行瓣膜手术，以降低患者术后发生急性肾损

伤的风险。

局限性

单中心回顾性研究是本研究固有的局限性。所有的

微创瓣膜手术均由同一位术者（JL）完成。本研究中接

受 PCI 手术的患者选择均是基于其解剖学特点更适合行

PCI 治疗，因此存在一定的选择偏倚。另外，本组患者

大多数为冠状动脉单支血管病变，左心室射血分数正常，

合并症较少。尽管如此，作为一项观察性研究，本研究

并非遵循某种研究方案，因此能够客观反映社区医院中

冠状动脉介入医师的临床实践。本组患者（222 例）占

转入本中心接受治疗的合并冠状动脉和瓣膜病变患者总

数的 46.4%，大致可以反映转诊至三级医疗中心的患者

中适合行分期杂交手术治疗的患者比例。

结论

对于合并冠状动脉及瓣膜病变的患者，若冠状动脉

病变适合行介入治疗，无论患者是首次或再次行瓣膜手

术，PCI 及微创瓣膜外科分期杂交手术均可以取得较为

满意的效果。

（臧鑫 翻译 郭惠明 张晓慎 审校）

7

参考文献

在本期杂志中，Santana 医师及其同事与我们分享

了 PCI 和微创瓣膜外科分期杂交手术的经验。这是一项

单中心回顾性研究，222 例 PCI（单支或 3 支血管）或

支架植入及微创瓣膜外科分期杂交手术均由同一位术者

完成 [1]。值得祝贺的是，作者在报告中指出该组患者的

手术死亡率仅为 3.6%。在 16.2±12 个月的平均随访期

内，4 例（2.1%）患者再次行 PCI，1 年及 4.5 年生存率

分别为 91.9% 和 88.3%，结果令人满意。

作者的成功经验表明，在仔细筛选合适病例的前提

下，分期杂交手术风险更低，可以取得更好的疗效。

这项研究也见证了 Santana 医师的团队所拥有的精

湛技术，他们能够完成高质量的微创瓣膜手术。同时，

随着经皮瓣膜介入技术的不断发展，通过支架和经导管

主动脉瓣置换术来治疗合并冠状动脉和瓣膜病变的患者

也将会越来越普遍。然而，本研究中仍有一些顾虑值得

探讨 ：药物洗脱支架的应用和术前口服波立维均会增加

瓣膜手术中的出血风险，使得手术组的输血量增加，而

输血是公认的导致患者预后不良的因素之一。就远期疗

效而言，目前的临床研究表明，对多支血管行 PCI 手术

并非是最佳选择，尤其是左前降支近段的病变，PCI 术

后远期通畅率低于乳内动脉移植术，尽管后者需要实施

开胸手术。本组患者术后急性肾损伤比例较高（33%），

可能与手术造成的失血性贫血、术中组织器官灌注不足

及波立维的影响有关。

因此，虽然对于严格筛选的患者进行微创瓣膜手术

可以取得良好的效果，但其伴随的出血、肾功能受损及

潜在的脑梗死风险等问题仍然需引起注意。作者得出的

数据有助于我们理解这一新的治疗模式，但对于同时合

并冠状动脉及瓣膜病变的患者，应首先从循证医学角度

选择最佳的方案处理冠状动脉病变，然后再考虑采用开

胸、微创或介入等方法开展瓣膜手术。为明确 PCI 或支

架的作用以及长期应用波立维预防血栓的作用，有必要

进行长期随访。杂交手术的切口小，可能是一种更易被

接受的手术方式，但在其成为治疗合并冠状动脉和瓣膜

病变患者的主流方法之前，仍有待进一步研究和完善。

特邀点评

8

专家点评

王春生 教授 复旦大学附属中山医院

随 着 老 年 化 进 程 加 速， 心 脏 瓣 膜 病 合 并 冠 状 动

脉 性 心 脏 病 患 者 逐 年 增 多， 传 统 的 正 中 切 口 心 内 直

视瓣膜手术同时行冠状动脉旁路移植术的创伤较大，

对 高 龄 高 危 患 者 仍 有 较 大 风 险。 而 结 合 微 创 瓣 膜 手

术和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary

intervention，PCI）优势的“杂交”手术能否成为此

类患者的另一选择，目前仍缺乏有力的循证医学证据。

本文回顾性分析了美国西奈山医院 222 例 PCI 结

合微创瓣膜手术患者的资料，得出了较满意的中期随

访结果，对我们有一定的启发。但由于中美两国临床

实践的差异性以及研究本身的局限性，将该研究结论

推广到我国患者时，需注意以下一些问题。

第一、患者年龄 ：

年龄是发生心脏外科手术并发症和死亡的重要风

险因素。该研究中 222 例患者的平均年龄为 76.5 岁，

高于中国患者人群。对于年龄＞ 70 岁的高龄患者，“杂

交”手术确实能发挥创伤小的优势。但相对年轻的患

者常规手术风险增加并不大，尤其对于前降支病变患

者，乳内动脉桥的远期通畅率较 PCI 更有优势。对于

此类患者，传统外科手术似乎仍应作为首选。

第二、微创技术在再次心脏手术中的应用 ：

该研究中 15.3% 的患者有既往心脏手术史，无论

是行单纯瓣膜手术或冠状动脉旁路移植术都存在一定

难度，同时行再次瓣膜手术加旁路移植术则更加困难，

对于这类患者“杂交”手术可作为首选。经右胸入路

行微创瓣膜手术可避开原正中切口粘连，简化操作，

减少出血，增加手术安全性，笔者已积累了较为丰富

的经验。需要注意的是，如初次手术系冠状动脉旁路

移植术且桥血管仍然通畅者不适用该技术。

第三、PCI 和微创瓣膜手术时间间隔（时间窗）：

这 是 一 个 需 要 权 衡 急 性 肾 损 伤（acute kidney

injury，AKI） 风 险 和 瓣 膜 手 术 紧 迫 性 的 问 题。 国 外

许多研究表明，冠状动脉造影或 PCI 与心脏术后 AKI

的相关性与上述时间窗关系密切。笔者所在单位的研

究也证实 ：单纯冠状动脉造影后 10 天内行不停跳冠

状动脉旁路移植术会增加术后 AKI 的发生率。结合该

研究结果，我们认为如瓣膜病情并非紧迫，PCI 和微

创瓣膜手术间隔应在 4 周以上，此时造影剂造成的肾

损害作用基本消失，手术相对安全。

第四、间隔期抗血小板治疗方案 ：

目前尚无充分证据证明抗血小板治疗与体外循环

心脏手术出血增加的相关性，亦无被广泛认可的瓣膜

手术前抗血小板治疗的调整方案。该研究对微创瓣膜

手术前是否停用抗血小板药物氯吡格雷对手术出血风

险的影响进行了亚组分析，结果表明未停用者术后输

血比例更高。参照最近发布的心肌再血管化指南，对

于出血风险较大的手术，建议术前停用氯吡格雷 5 天

以上，并在围术期维持应用阿司匹林，我们也建议在

“杂交”手术中参照此方案执行。

综上所述，PCI 结合微创瓣膜手术的“杂交”方

案 对 部 分 高 龄 高 危 患 者 具 有 一 定 的 优 势， 但 这 需 要

“心脏团队”对患者进行个体化评估，我们期待进一

步 的 随 机 对 照 研 究 结 果 提 供 更 高 级 别 的 证 据 来 支 持

这一观点。

三尖瓣机械瓣和生物瓣置换的倾向性评分匹配分析

背景 目前仍缺乏三尖瓣最佳瓣膜的证据。本研

究旨在比较使用机械瓣与生物瓣进行三尖瓣置换术

（tricuspid valve replacement，TVR）的长期结果。

方法 共纳入 1994 年 1 月至 2012 年 12 月期间接受

TVR 的 224 例患者（男性和女性分别为 55 例和 169 例），

其中接受机械瓣（MTV 组）和生物瓣（BTV 组）TVR者分别为 121 例和 103 例。与 MTV 组相比，BTV 组患

者年龄更大，且高血压发病率更高。使用倾向性评分匹

配法，从各组中分别选取 66 例患者。中位随访时间为

73 个月（范围：1~235 个月）。比较两组患者的手术结果、

长期生存率及三尖瓣相关事件（tricuspid valve-relate event，TVRE）发生情况。

结果 经倾向性评分匹配后，MTV 组与 BTV 组患

对需要接受左心瓣膜置换术的 65 岁以下患者，当前

指南推荐使用机械瓣，而对于 65 岁以上患者则

推荐使用生物瓣 [1]。然而，哪一种人工瓣膜对于三尖瓣

部位而言是最佳选择仍缺乏证据。考虑到瓣膜的耐久性，

既往部分研究更倾向于使用机械瓣进行三尖瓣置换术

（tricuspid valve replacement，TVR），但由于接受 TVR

的患者预期寿命有限，也有研究支持使用与机械瓣长期

效果相似的生物瓣 [2-5]。本研究旨在应用倾向性评分匹配

模型，比较使用机械瓣与生物瓣进行 TVR 的长期结果。

资料与方法

患者特征

本研究方案经伦理委员会审查后，批准为风险极低

者的平均年龄分别为 54.1±8.7 岁和 55.3±11.6 岁。

两组间的术后早期死亡率（n=9，6.8%）和术后并发

症发生率均相似，10 年总生存率及心源性死亡豁免率

也无差异（分别为 P=0.897 和 P=0.893）。MTV 组

患者 5 年（83.6% vs. 89.5%）和 10 年（77.4% vs. 89.5%）血栓栓塞和出血复合事件豁免率均低于 BTV组，但差异并无统计学意义。MTV 组与 BTV 组患者

10 年 TVRE 豁免率分别为 54.8% 和 53.6%。

结论 由于无需抗凝且并未增加长期 TVRE 风险，

因此，对于相对年轻的患者，生物瓣置换是一种有效的

TVR 选择。

Propensity Score Matching Analysis of Mechanical Versus Bioprosthetic Tricuspid Valve Replacements

的回顾性研究（批准文号 ：H-1306-087-498），根据本

中心关于免除知情同意之相关规定，无需患者签署知情

同意书。

1994 年 1 月至 2012 年 12 月期间，共有 826 例患

者在本中心接受三尖瓣手术，其中 602 例接受三尖瓣瓣

环成形术，224 例接受 TVR（平均年龄为 54.2±12.8 岁，

男性和女性分别为 55 例和 169 例）。在所有接受 TVR

的患者中，因三尖瓣瓣叶病变严重无法修复而接受置换

术者共 113 例；既往行三尖瓣修复（n=34）或置换（n=17）

术后再次接受三尖瓣手术者共 51 例 ；此外，还有 60 例

患者既往接受过≥ 1 次心脏手术，为避免未来再次手术

风险而接受 TVR。接受机械瓣置换（n=121，MTV 组）

和生物瓣置换（n=103，BTV 组）的患者 TVR 手术指

征无差异（P=0.658）。按照 1:1 进行倾向性评分匹配，

从各组中分别提取 66 例患者。匹配前 BTV 组患者的平

均年龄较大且高血压患病率较高（表 1），但经倾向性评

分匹配后，两组患者的人口统计学特征及术前风险因素

分布情况无差异（表 1）。

10

手术过程及术中数据

TVR 手术方法说明见既往文献 [6]。简而言之，本

研究中所有患者均经胸骨正中切开和主动脉 - 上下腔

静脉插管，在亚低温、体外循环心脏停搏下进行手术。

瓣膜类型的选择由术者自行决定（在研究早期术者更

倾向于选择机械瓣）。所有曾接受过左心生物瓣置换的

患者均仍接受生物瓣 TVR，但存在左心机械瓣并非生

物瓣 TVR 的禁忌证。平均体外循环（cardiopulmonary

bypass，CPB） 和 主 动 脉 阻 断（aortic cross clamp，

ACC）时间分别为 209±78 min 和 124±55 min。共有

134 例患者同期接受其他心脏手术，包括二尖瓣手术

（n=86）、主动脉瓣手术（n=75）和心律失常手术（n=46）。

除MTV组中主动脉瓣手术比BTV组更常见外（P=0.012）

（倾向性评分匹配后这一差异消除），两组间的手术数据

表 1. 研究患者的术前特征及风险因素

表 2. 研究患者的手术数据

变量

变量

BTV 组（n=103）

BTV 组（n=103）

BTV 组（n=66）

BTV 组（n=66）

MTV 组（n=121）

MTV 组（n=121）

MTV 组（n=66）

MTV 组（n=66）

所有研究患者

所有研究患者

匹配分组后患者

匹配分组后患者

年龄（岁）

女性，n（%）

体表面积（m2）

风险因素，n（%）

吸烟

高血压

糖尿病

BMI ≥ 25 kg/m2

卒中史

慢性肾衰竭

COPD冠状动脉疾病

血脂异常

NYHA 心功能分级≥ 3 级

心脏手术史

再次 TVR心房颤动

术前应用 IABP LVEF（%）

左心室功能不全（LVEF ＜ 50%）

CPB 时间（min）ACC 时间（min）同期心脏手术，n（%）

二尖瓣手术

主动脉瓣手术

心律失常手术

CABG

P 值

P 值

P 值

P 值

BMI，身体质量指数 ；BTV，生物三尖瓣 ；COPD，慢性阻塞性肺疾病 ；IABP，主动脉内球囊反搏 ；LVEF，左心室射血分数 ；MTV，机械三尖瓣 ；NYHA，

纽约心脏协会 ；TVR，三尖瓣置换术。

ACC，主动脉阻断 ；BTV，生物三尖瓣 ；CABG，冠状动脉旁路移植术 ；CPB，体外循环 ；MTV，机械三尖瓣。

11

无显著差异（表 2）。

术后早期与远期临床疗效评价

手术死亡率定义为术后 30 d 内的死亡率。患者术

后需机械循环辅助（如主动脉内球囊反搏或心室辅助装

置），或者在纠正所有可逆因素（如电解质失衡和容量

状态）后仍然需要持续 30 min 以上注入正性肌力药物

以维持收缩压大于 90 mm Hg 时，则诊断为术后低心输

出量综合征。患者每隔 3~4 个月在门诊常规接受术后

随访，对于未按计划时间进行末次随访的患者，均通

过电话随访以了解其情况。如果没有手术部位出血证

据，则术后尽早开始应用肝素抗凝（通常为术后第 1 d或第

2 d），并逐步过渡至华法林钠。所有患者均未使用抗血小

板药物（包括单独或辅助治疗）。以维持国际标准化比

值在 2.5~3.0 为目标调整抗凝药物剂量，接受生物瓣置

换的患者需抗凝 6 个月，接受机械瓣置换的患者需终生

抗凝。由经验丰富的药剂师组成的专业抗凝服务团队对

口服抗凝药物的患者进行定期随访与指导。临床随访于

2013 年 6 月 30 日结束。术后早期存活患者的随访完成

率为 96.7%（204/211），中位随访时间为 73 个月（范围：

1~235 个月）。手术死亡率定义为 TVR 术后 30 天内的任

何死亡发生率。心源性死亡定义为任何与心脏事件相关

的死亡（包括猝死）。根据既往指南中的标准记录瓣膜

相关并发症 [7]。三尖瓣相关事件（tricuspid valve-related

event，TVRE）包括：（1）心源性死亡；（2）导致死亡、

入院、永久性损伤或需要输血的血栓栓塞和出血复合

事件；（3）结构性瓣膜退化或非结构性瓣膜功能障碍；（4）

生物瓣膜感染性心内膜炎 ；（5）因充血性心力衰竭需再

次入院 ；（6）三尖瓣再次手术 ；（7）TVR 术后 1 个月

内行永久性起搏器植入。

统计学分析

统计学分析采用 SPSS 软件包 12.0 版（SPSS Inc，

Chicago，IL）。数据以平均值 ± 标准差、中位值及范

围或比例表示。为校正两组间的基线差异及选择偏倚，

进行了倾向性评分匹配分析。为了生成生物瓣 TVR 组

的倾向性评分，使用表 1 中的 18 个变量进行了 logistic

回归分析（c 统计量 =0.808）。组间分类变量的比较

采用 χ2 检验或 Fisher 精确检验，连续变量的比较采用

Student t 检验。配对组间分类和连续变量的比较分别采

用 McNemar 和配对 Student t 检验。采用 Kaplan-Meier

法估计生存率，并采用 log-rank 检验比较两组间的生存

率。P ＜ 0.05 视为存在统计学显著性差异。

结果

早期结果

围术期共有 13 例（5.8%）患者死亡，其中 MTV

组和 BTV 组分别为 8 例（6.6%，8/121）和 5 例（4.9%，

5/103）（P=0.575）。术后并发症包括低心输出量综合征

（n=43，19.2%）、呼吸系统并发症（n=25，11.2%）、急

性肾衰竭（n=17，7.6%）、术后出血（n=10，4.5%）、

卒 中（n=4，1.8%） 和 纵 隔 感 染（n=3，1.3%）。 与

MTV 组相比，BTV 组患者的呼吸系统并发症（15.5%

vs. 7.4%，p=0.055）和纵隔炎（0% vs. 2.9%，P=0.094）

发生率均更高。然而，倾向性评分匹配后两组的手术死

表 3. 早期临床结果比较

变量BTV 组

（n=103）BTV 组

（n=66）MTV 组

（n=121）MTV 组（n=66）

所有研究患者 匹配分组后患者

手术死亡，n（%）

并发症，n（%）

LCOS呼吸系统并发症

急性肾衰竭

因出血再次手术

卒中

纵隔炎

P 值 P 值

BTV，生物三尖瓣 ；LCOS，低心输出量综合征 ；MTV，机械三尖瓣。

12

亡率及术后并发症发生率均无显著差异（表 3）。

长期生存结果

在术后早期存活的 211 例患者中，36 例在随访期

内发生远期死亡（包括 30 例心源性死亡）。所有患者的

5 年和 10 年总生存率分别为 81.9% 和 73.0%，5 年和

10 年心源性死亡豁免率分别为 84.4% 和 76.2%。尽管

BTV 组患者的总生存率和心源性死亡豁免率低于 MTV

组，但并无统计学显著性差异（总生存率 P=0.257，心

源性死亡豁免率 P=0.214）。经倾向性评分匹配后，两组

间的总生存率（P=0.897）和心源性死亡豁免率（P=0.893）

非常相似（图 1）。

三尖瓣相关事件

MTV 组有 5 例患者在术后 26~188 个月内出现三尖

瓣血栓形成，其中 2 例行溶栓治疗，1 例再次行三尖瓣

置换术，其余 2 例在随访期间三尖瓣出现中至重度狭窄。

BTV 组有 26 例（25.2%）患者在术后 6 个月时停用口

服抗凝药物，其余患者则因存在左心瓣膜机械瓣置换术

史或合并心房颤动而长期接受口服抗凝药物治疗（国际

标准化比值目标值为 2.0~2.5）。MTV 组和 BTV 组分别

有 17 例和 10 例患者发生出血事件。终止抗凝的 26 例

患者中仅有 1 例在术后 2 个月时（终止口服抗凝药物

治疗前）发生出血。全部患者 5 年和 10 年时的血栓栓

塞和出血复合事件豁免率分别为 84.5% 和 80.2%，其

中 MTV 组低于 BTV 组（MTV 组为 82.0% 及 77.5% ；

BTV 组为 87.8% 及 82.9%），但并无统计学显著性差异

（P=0.357，图 2）。与其他结果不同，经倾向性评分匹配

后，两组患者血栓栓塞和出血复合事件豁免率曲线差异

变大（MTV 组为 83.6% 及 77.4% ；BTV 组为 89.5% 及

89.5%，图 2），但仍无统计学显著性差异（P=0.156）。

BTV 组中 2 例患者出现瓣膜结构退化。分别于术

后 40 个月和 47 个月随访时发现中 - 重度和重度三尖瓣

反流。因未出现三尖瓣反流相关症状及体征，这 2 例患

者均仅接受门诊随访。两组中各有 2 例患者发生人工三

尖瓣心内膜炎。共有 31 例患者因充血性心力衰竭需再

次入院（MTV 组 12 例，BTV 组 19 例）。3 例患者需再

次行三尖瓣手术，其中 MTV 组 1 例患者在术后 58 个

月时因三尖瓣血栓形成行再次手术 ；BTV 组 2 例患者

则分别因人工瓣膜心内膜炎或其他瓣膜手术时发现三

尖瓣生物瓣明显钙化再次行三尖瓣置换（分别于术后

77 个月和 126 个月时实施）。全部患者的 5 年和 10 年

TVRE 豁免率分别为 66.7% 和 54.7%，其中 BTV 组（分

别为 65.2% 和 49.0%）低于 MTV 组（分别为 68.1% 和

58.2%），但并无统计学显著性差异（P=0.226）。经倾向

性评分匹配后，两组间的差异消失（P=0.739，图 3）。

讨论

本研究结果表明，生物瓣置换由于无需抗凝且并未

增加长期 TVRE 风险，因此是相对年轻患者接受 TVR

时可行的选择。

既往左心瓣膜置换术中瓣膜类型的选择主要依据

患者的年龄，但最近的指南指出，目前并无证据明确显

示某种类型的人工三尖瓣优于另一种 [1]。支持选用机械

瓣的学者认为，使用生物瓣进行 TVR 存在远期瓣膜结

构性退化的风险 [2,3,8]，而支持选用生物瓣的学者则认为

机械瓣相关并发症（如三尖瓣血栓形成、抗凝相关出血

风险）的发生率较高 [6,9-11]。最近一项研究 [12] 比较了 59

图 1. 倾向性评分匹配后 MTV 组和

BTV 组患者的总生存率（A）和心

源性死亡豁免率（B）比较。

总生存率（

%）

心源性死亡豁免率（

%）

随访时间（月） 随访时间（月）高风险患者数BTV 组MTV 组

高风险患者数BTV 组MTV 组

BTV 组 BTV 组

MTV 组 MTV 组

13

例接受机械瓣 TVR 和 45 例接受生物瓣 TVR 患者的结

果，发现两组患者的 10 年血栓栓塞和出血复合事件豁

免率相似（分别为 78.7% 和 80.1%）。该研究的作者认

为，两组患者的血栓栓塞和出血风险之所以相似，是因

为生物瓣 TVR 组中有超过 60% 的患者因其他适应证（例

如心房颤动或其他心脏瓣膜疾病接受了机械瓣置换）而

接受口服抗凝药物治疗。与之相反，最近在本中心进行

的另一项研究却观察到不同的结果 [6]。在该研究中，我

们比较了＜ 65 岁且需要抗凝治疗的患者（无论选择何

种人工三尖瓣类型）接受机械瓣与生物瓣 TVR 的结果，

发现接受机械瓣 TVR 的患者术后血栓栓塞和出血复合

事件发生率高于接受生物瓣 TVR 者，尽管生物瓣 TVR

组患者需要终生口服抗凝药物。

机械瓣 TVR 术后更容易出现瓣膜血栓，因此接受

机械瓣 TVR 的患者抗凝治疗时的国际标准化比值目标

值应高于其他适应证（例如左心机械瓣膜和心房颤动）

时 [13]。动、静脉血中前列环素（一种强效的血小板聚

集抑制剂）水平的差异，可能是三尖瓣部位进行机械

瓣置换时较左心瓣膜机械瓣置换更容易形成血栓的原

因之一 [10]。由于前列环素在肺内产生，因此左心腔内

的水平高于右心腔。本研究结果显示，MTV 与 BTV 组

10 年血栓栓塞和出血复合事件豁免率分别为 77.5% 与

82.9%，经倾向性评分匹配后两组间的差异进一步扩大

（77.4% vs. 89.5%），但仍无统计学显著性差异（由于样

本量相对较少所致）。

与生物瓣 TVR 相关的一个重要顾虑是远期结构性

瓣膜退化，以及因此需要再次手术的风险。既往研究表

明，与二尖瓣生物瓣置换术相比，生物瓣 TVR 术后再

次手术率更低，其原因包括 ：①接受 TVR 的患者预期

寿命有限，与瓣膜类型无关；②由于右心系统压力较低，

因此其内的生物瓣膜所承受的应力也较低，可以预计发

生结构性瓣膜退化的可能性也相应较低 [4,5,14-16]。本研究中

图 2. 倾向性评分匹配之前（A）和

之后（B）MTV 组与 BTV 组的血

栓栓塞和出血复合事件（CTEB）豁免率比较。

图 3. 倾向性评分匹配之前（A）和

之后（B）MTV 组与 BTV 组患者

三尖瓣相关事件（TVRE）豁免率

比较。

CTE

B豁免率（

%）

TVR

E豁免率（

%）

CTE

B豁免率（

%）

TVR

E豁免率（

%）

随访时间（月）

随访时间（月）

随访时间（月）

随访时间（月）

高风险患者数BTV 组MTV 组

高风险患者数BTV 组MTV 组

高风险患者数BTV 组MTV 组

高风险患者数BTV 组MTV 组

BTV 组

BTV 组

MTV 组 MTV 组

BTV 组

BTV 组

MTV 组MTV 组

14

参考文献

患者的早期死亡率为 5.8%，10 年生存率为 73%，与既

往研究报告的结果相当。一项纳入 37 例应用牛心包生

物瓣同期行二尖瓣置换术和 TVR 的患者的研究显示，

置换术后三尖瓣的耐久性优于二尖瓣 [14]。此外，既往一

项荟萃分析的结果显示，因生物瓣退化和机械瓣血栓形

成导致的平均再次手术率相似 [17]。在本研究中，BTV

组仅有 2 例患者发生结构性瓣膜退化，但因其无三尖瓣

反流的相关症状和体征而未考虑行再次手术。

在评价一种瓣膜是否优于另一种瓣膜时，一个主要

的局限性是两组患者的特征存在差异。本研究通过建立

倾向性评分模型，并按照 1:1 的比例进行匹配以消除两

组患者之间的术前特征差异。匹配后所有术前和术中变

量均实现了较好的平衡。针对倾向性评分匹配组的比

较分析显示，BTV 组与 MTV 组患者的总生存率、心

源性死亡豁免率和 TVRE 豁免率等长期临床结果均相

似。然而，如前所述，BTV 组患者血栓栓塞和出血复合

事件豁免率更高的趋势在倾向性评分匹配后更加明显。

本研究还存在一些局限性。首先，尽管应用了倾向

性评分匹配分析以消除部分偏倚，但是本研究毕竟是在

单一中心内进行的回顾性观察性研究 ；其次，鉴于本研

究的回顾性设计，针对瓣膜选择指征并未进行精确定义；

再次，由于在研究早期本中心更倾向于选择机械瓣，因

此两组患者的随访时间存在差异 ；最后，本研究不仅纳

入了单纯接受 TVR 的患者，还纳入了存在多瓣膜病变

的患者，而两者的生理状态可能存在差异。

（顾闻达 翻译 黄焕雷 审校）

专家点评

肖颖彬 教授 第三军医大学新桥医院全军心血管外科研究所

三尖瓣置换术 ：倾向性评分匹配忽视的复杂性

三尖瓣置换术是临床上非常困惑和难以回避的难

题，人工瓣膜的选择和评价也一直没有明确的结论。

Hwang 等 [1] 采 用 倾 向 性 评 分 匹 配（propensity score

matching）分组对使用机械瓣和生物瓣进行三尖瓣置

15

换术的远期疗效进行了回顾性研究。结果表明，经匹

配分组入选的患者年龄在 55 岁左右，手术近期疗效

无 明 显 差 异， 但 使 用 生 物 瓣 患 者 5 年 和 10 年 血 栓 /

出血事件及三尖瓣相关事件豁免率明显优于使用机械

瓣的患者。作者建议对相对年轻的患者，也推荐使用

生物瓣进行三尖瓣置换术。我对作者采用倾向性评分

匹配分组进行回顾性临床研究的策略非常感兴趣，其

所得出的结论也是可信和值得借鉴的。在学习这篇文

章时，有一些问题值得重视和商榷。

三 尖 瓣 置 换 术 的 疗 效 评 价 是 一 个 非 常 复 杂 的 问

题，影响因素非常多，既要考虑疾病本身的复杂性，

又要考虑手术技术、瓣膜类型和质量因素，还要充分

考虑术后治疗过程对结果的影响 [2]。倾向性评分匹配

是在回顾性临床研究中非常有用的研究设计，基本的

思路是从对照组中找到和处理组中比较“接近”的个

体进行匹配，近似于随机分组的平均因果作用。但正

如统计学研究所指出的那样，所谓“接近”的标准是

基于观测协变量的数量和性质，匹配的“接近度”随

着协变量维数的增高而呈线性衰减。观测协变量的维

数愈高，匹配就愈难实现，甚至出现偏差。本研究中

作者没有详细说明倾向性评分匹配的变量，因而难以

评价匹配的确切效果。我认为更重要的是，本研究中

所涉及的没有入组的病例是否应该被忽视在研究结论

之外，这些被排除在匹配分组之外的病例的瓣膜选择

和疗效对结果有何影响，应该受到同样的重视。

三 尖 瓣 置 换 术 的 术 后 死 亡 率 和 并 发 症 发 生 率 很

高，术后远期疗效也不理想，因此手术适应证的选择

一定要慎重。三尖瓣病变多继发于左心系统瓣膜病变

所导致的肺动脉高压和右心室衰竭，应尽可能采用成

形手术矫治，特别是三尖瓣成形环的应用，可显著改

善三尖瓣继发关闭不全的远期治疗效果。三尖瓣置换

术主要适用于严重三尖瓣结构病变难以进行成形的患

者，如三尖瓣发育不全、类癌性心脏瓣膜病、感染性

心内膜炎严重瓣膜毁损以及三尖瓣成形失败复发性严

重三尖瓣病变等情形。

关于三尖瓣置换术的人工瓣膜选择迄今尚无一致

的意见，我们在临床上更倾向于应用生物瓣，一方面

是和 Hwang 等 [1] 的研究结果一致，生物瓣在三尖瓣

位置的远期效果好，可避免长期抗凝困扰，发生栓塞

和出血并发症少。更为重要的是，使用机械瓣进行三

尖瓣置换后一旦发生严重房室传导阻滞，将无法通过

常规办法施行起搏器植入，从而会面临灾难性的困境。

遗憾的是，Hwang 等 [1] 的研究没有详细说明三尖瓣置

换术后相关并发症的发生情况。但诚如 2014 版美国心

脏 协 会（American Heart Association，AHA）/ 美 国

心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）

心脏瓣膜疾病治疗指南中所指出的那样 [2]，瓣膜类型

的选择应该充分考量患者的病因和病情，以及手术后

治疗的便利和患者依从性等因素，要充分告知和充分

尊重患者的意愿，做出个体化的科学决策。

三尖瓣病变既往不受重视，通常称之为被遗忘的

瓣膜。近年来，越来越多的研究发现，三尖瓣病变是

影响心脏瓣膜病变近远期治疗效果的重要独立因素 [3]。

三尖瓣病变远不像我们想象的那么简单，其外科治疗

也日益受到临床的重视，具有不确定性和挑战性，亟

待进行更加深入系统的科学研究。

参考文献 ：

1. Hwang HY, Kim KH, Kim KB, Ahn H. Propensity score matching analysis of mechanical versus bioproethetic tricuspid valve replacement. Ann Thorac Surg, 2014; 97(4):1294-1299.

2. Nishimura RA, Otto, CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for management of patients with valvular heart diseases. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014;148(1):e1-e132.

3. Taramasso M, Vanerman H, Maisano F, et al. The growing clinical importance of secondary tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol, 2012; 59(8):701-710.

医师手术量和医院总手术量对大动脉调转术术后结局的影响：基于 STS 先天性心脏病手术数据库的分析

背景 目前尚未完全明确医院总手术量和外科医师

的手术量对大动脉调转术（arterial switch operation，ASO）术后早期结局的相对影响。

方法 本研究纳入 2005~2012年间胸外科医师协会先

天性心脏病手术数据库（Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database，STSCHSD）中行

ASO 的新生儿患者。采用多因素 logistic 回归分析，并

校正患者相关因素和是否同时行室间隔缺损修补术，来

评估外科医师年手术量、医院年手术量与复合终点（住

院死亡率和主要并发症）之间的相关性。

结果 本研究共纳入 2357 例手术患者（由来自 84所医院的 155 名外科医师完成手术）。医院年 ASO 手

术量中位值为 4 例（范围 ：1~18 例）；外科医师年

ASO 手术量中位值为 2 例（范围 ：0.1~11 例）。患者

的住院死亡率为 3.4%，14.7% 的患者出现主要并发

症，15.5% 的患者达到复合终点。单独分析显示，医

院和外科医师手术量小均与复合终点发生率较高相关

外科医师和医院总手术量对各种手术（包括复杂

的先天性心脏病手术 [1–11]）术后结局的影响已

引起很多学者的关注。虽然有些研究的结果不太一

致，但大多数研究均发现医院总手术量和手术结局之

间存在一定程度的相关性，而且这种相关性会随着手

[ 医院年手术量 2 例 vs. 10 例，比值比（odds ratio，OR）=1.92 ；95% 可 信 区 间（confidence interval，CI）：1.23~2.99 ；外科医师年手术量 1 例 vs. 6 例，

OR=2.16 ； 95% CI ：1.42~3.26]。然后，我们将两

者同时纳入模型进行分析，当在医院总手术量模型中

纳入外科医师手术量时，医院总手术量与结局的相关

性减弱，但未完全抵消（OR 相对衰减 31%）；当在

外科医师手术量模型中纳入医院总手术量时，外科医

师手术量与结局的相关性也会减弱，但程度较轻（OR相对衰减 11%）。

结论 医院总手术量和外科医师手术量均会影响

ASO 术后的早期结局 ；但是，后者的作用似乎更显著。

如果要改善大动脉转位患者行 ASO 的临床预后，外科

医师和医院的 ASO 手术量都应该被考虑到。

Surgeon and Center Volume Influence on Outcomes After Arterial Switch Operation: Analysis of the STS Congenital Heart Surgery Database

术病例病情复杂性的增加而更加明显 [1–8]。最近，针对

胸外科医师协会先天性心脏病手术数据库（Society of

Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database，

STSCHSD）中接受诺伍德（Norwood）手术的患儿数

据的分析显示，医院总手术量和外科医师手术量均是影

响 Norwood 手术患儿预后的重要因素 [1]。但遗憾的是，

尚不清楚医院总手术量和外科医师手术量对接受其他先

天性心脏病手术的患者预后的影响。已有学者提出以下

假设 ：与成人心脏手术类似，外科医师的手术量在一

些先天性心脏病手术，如大动脉调转术（arterial switch

17

operation，ASO）中，同样发挥着重要作用。这种假设

被表述为 ：“Norwood 手术的结果反映了医院的医疗质

量，而 ASO 的结果则反映了医师的水平。”因此，本研

究旨在通过一个多中心队列来评估医院总手术量和外科

医师手术量与 ASO 早期预后之间的相关性。

材料与方法

数据来源

本研究使用了 STSCHSD 数据库。截止 2014 年 1 月，

该数据库记录了在北美 120 所医院完成的 292 000 余

次手术的数据，覆盖了全美所有先天性心脏病手术

的 90%[12–15]。杜克大学临床研究所是胸外科医师协会

（Society of Thoracic Surgeons，STS）国家数据库的数

据储存和分析中心。本研究经 STSCHSD 访问和出版委

员会及杜克大学机构审查委员会批准。后者根据公共规

则 [45 CFR46.102（f）] 将本研究确定为非人体实验。

患者人群

本研究纳入 STSCHSD 数据库中于 2005 年 1 月至

2012年 7月期间行ASO或ASO+室间隔缺损（ventricular

septal defect，VSD）修补术的新生儿（≤ 30 d）。排除

了右心室双出口和同期接受多种手术（不包括房间隔缺

损或卵圆孔未闭修补术、动脉导管未闭结扎术和肺动脉

主干或分支重建术）的患者。为确保数据的完整性，排

除了术前风险因素、非心脏畸形或遗传异常、术后住院

时间数据缺失超过 15% 的医院。此外，并发症、死亡率、

术前住院时间数据缺失超过 15% 的医院同样予以排除。

最终共纳入来自 84 所医院的 2357 例患者。

数据收集

收集的数据包括人口统计学信息、基线特征、

STSCHSD 中定义的术前风险因素、手术信息和结局数

据。同时收集外科医师和所在医院的特征，包括外科医

师个人和所在医院的年平均 ASO 手术例数和体外循环

手术例数。根据 STS- 欧洲心胸外科协会的死亡分类，

仅以体外循环和非体外循环手术作为计算外科医师和医

院手术量的指标。排除了针对≥ 18 岁患者的手术和针

对体重≤ 2.5 kg 的患者所开展的单纯动脉导管结扎术。

本研究只统计了连续 12 个月以上参与数据库资料登记

的外科医师的手术量。

结局

主要结局指标为一个复合终点，定义为 ASO±VSD

修补术术后的住院死亡率（同一次住院期间）或发生 1

种或多种先前定义的主要并发症 [15]，后者包括以下 6 种

并发症 ：需要接受临时或永久透析的肾衰竭、出院时仍

存在的中枢神经系统功能缺陷、房室传导阻滞或需要安

装永久性起搏器的心律失常、术后需机械辅助循环支持、

膈神经损伤及出院前再次行外科干预（非计划之中）[15]。

为方便比较，单纯 ASO 仅纳入编码为 ASO 的手术，而

ASO+VSD 修补术则纳入编码为 ASO+VSD 修补术的手

术，以及同时有 ASO 和 VSD 修补术编码的手术。

分析

汇总患者特征和临床结局数据并按医院和外科医师

手术量进行分层。分类变量使用频数和比例描述，连续

变量使用中位值和四分位距描述。数据缺失较少，术前

早产儿（n=52 ；2.6%）、非心脏畸形（n=7 ；0.3%）和

术前风险因素（n=16 ；0.7%）是少有的几个有缺失数据

的变量。对于这些变量，缺失值填补为未发生。将医院

和外科医师的年平均 ASO±VSD 修补术手术例数作为

连续变量和分类变量分别进行分析。为便于描述，基于

数据分布情况对手术例数进行分层。医院总手术量分层

为每年 0~5 例、6~10 例和＞ 10 例。外科医师的手术量

分层为每年 0~2 例，3~6 例和＞ 6 例。需注意的是，本

研究中的分层界值低于之前发表的 Norwood 手术研究 [1]

中的界值，这是因为对于医院和外科医师而言，ASO 的

手术量均明显少于 Norwood 手术。

外科医师手术量和医院总手术量的总体分布采用直

方图表示。对患者的总体特征以及各所医院和各个手术量

组别的患者特征均分别进行描述。采用多因素 logistic 回

归分析来评估外科医师手术量以及医院总手术量与复合

终点之间的相关性。首先，分别拟合医院手术量和外科

医师手术量的模型，在这两个模型中，采用限制性立方

样条函数在单一中位值节点对手术量进行转换，依据样

本量选择此单一节点。采用广义估计方程及稳健标准误

评估医院的单中心效应。计算比值比（odds ratio，OR）

及其 95% 可信区间（confidence interval，CI）。

为了评估医院总手术量和外科医师手术量之间的

相关性，将同时纳入两个手术量的模型与仅纳入医院总

手术量或外科医师手术量的模型进行比较。采用既往描

述的公式（ORC–ORCS）/（ORC–1）（ORC ：纳入医院总

18

手术量但不纳入外科医师手术量时，死亡率的 OR 值 ；

ORCS ：纳入医院总手术量并同时校正外科医师手术量

时，死亡率的 OR 值）来计算医院总手术量或外科医师

手术量（将另外一个变量纳入模型时）的 OR 值相对衰

减程度 [16,17]。

所有模型均校正了患者的重要基本信息，包括 ：手

术时的年龄、性别、年龄别体重 Z 评分、任何 STS 定

义的术前风险因素、任何遗传和非心脏异常以及是否在

行 ASO 的同时行 VSD 修补术。所有分析均采用 9.3 版

SAS 软件（SAS Institute，Inc，Cary，NC）和 2.15.2 版

R 软件（R Foundation for Statistical Computing, Vienna,

Austria）完成。P ＜ 0.05 视为具有统计学显著性差异。

结果 患者、医院和外科医师特征

本研究共纳入来自 84 所医院由 155 名医师所完成

的 2357 例 ASO±VSD 修补术。医院年 ASO±VSD 修

补术手术量中位值为 4 例（范围 ：1~18 例），外科医

师年 ASO±VSD 手术量中位值为 2 例（范围 ：0.1~11

例）。总体而言，在 84 所医院中，54 所（64%）医院每

年开展 0~5 例 ASO±VSD 修补术，21 所（25%）每年

开展 6~10 例 ASO±VSD 修补术，9 所（11%）每年开展

＞ 10 例 ASO±VSD 修补术（图 1）。155 名外科医师中，

71 名（46%）每年开展 0~2 例 ASO±VSD 修补术，75

名（48%）每年开展 3~6 例 ASO±VSD 修补术，9 名

（6%）每年开展＞ 6 例 ASO±VSD 修补术（图 2）。以

医院年手术量分类的各组患者和医院特征见表 1。以外

科医师年手术量分类的各组患者和外科医师特征见表 2。

在患者水平，外科医师手术量和医院总手术量显著相关

（Pearson 相关系数为 0.61，P ＜ 0.0001），说明手术量

大的外科医师集中在手术量大的医院。值得注意的是，

相比中等手术量组和低手术量组的外科医师而言，大手

术量组外科医师的术中体外循环时间和主动脉阻断时间

均较短，尽管他们的手术患者往往术前合并更多的风险

因素（包括体重＜ 2.5 kg）。

医院和外科医师的年手术量与术后结局的相关性

未校正的总住院死亡率为 3.4%，14.7% 的患者发

生了主要结局事件，15.5% 的患者达到不良结局的复合

终点。校正患者的风险因素，包括年龄、性别、体重、

任何 STSCHSD 定义的术前风险因素、非心脏畸形、是

否同期行 VSD 修补术，但未校正外科医师手术量的统

计分析提示，医院年手术量较低与复合终点发生率较高

显著相关。年手术量只有 2 例的医院相比年手术量为 10

例的医院，OR 为 1.92（95% CI ：1.23~2.99，P=0.001 ；

表 3）。类似地，校正患者的风险因素，但不校正医院年

手术量的统计分析提示，外科医师手术量较低与复合终

点发生率较高也显著相关。每年只完成 1 例 ASO 手术

图 1. 各个医院年平均 ASO 及 ASO±VSD 修补术手术量

的直方图分布。

AS

O及

AS

O±

VS

D修补术的年平均手术量

医院

图 2. 外科医师年平均 ASO 及 ASO±VSD 修补术手术量

的直方图分布。A

SO

及A

SO±

VS

D修补术的年平均手术量

外科医师

19

表 1. 根据医院总手术量分层后的患者基本情况、手术特征和术后结局

表 2. 根据外科医师手术量分层后的患者基本情况、手术特征和术后结局

变量

变量

0~5 例 / 年（n=731）

0~2 例 / 年（n=390）

5~10 例 / 年（n=926）

3~6 例 / 年（n=1514）

>10 例 / 年（n=747）

＞ 6 例 / 年（n=453）

年龄（d）体重（kg）体重＜ 2.5 kg有术前风险因素

手术

CPB 时间（min）主动脉阻断时间（min）

住院天数（d）出院死亡率

主要并发症

年龄（d）体重（kg）体重＜ 2.5 kg有术前风险因素

手术

CPB 时间（min）主动脉阻断时间（min）

住院天数（d）出院死亡率

主要并发症

P 值

P 值

数据显示为中位值（四分位距）。

CPB，体外循环。

数据显示为中位值（四分位距）。

CPB，体外循环。

的外科医师相比每年完成 6 例手术的外科医师，OR 为

2.16（95% CI ：1.42~3.26 ；P ＜ 0.001 ；表 3）。

将医院总手术量和外科医师手术量同时纳入模型的

结果详见表 3。在校正外科医师手术量后，医院总手术

量对复合终点的影响减弱（2 vs. 10 例 / 年，OR 相对衰

减 31%），且医院总手术量与复合终点的发生率不再显

著相关（图 3）。相反，在校正医院总手术量后，外科

医师手术量对复合终点的影响基本不变（1 vs. 6 例 / 年，

OR 相对衰减 11%）。同时，外科医师手术量仍然与复合

终点的发生率显著相关（图 4）。

讨论

本研究的结果表明，外科医师手术量和医院总手

术量均与 ASO±VSD 修补术后的早期预后相关，并且

外科医师手术量的作用似乎更显著。既往一些关于成

人心脏手术的研究文献也报道了手术量与预后的相关

性，其与本研究的结论类似 [9-11]。由于大多数大手术量

的外科医师都集中在大手术量的医院，因此分析外科

医师手术量与医院总手术量之间的交互作用存在障碍。

Hannan 及其同事 [11] 分析了纽约临床冠状动脉旁路移植

术（coronary artery bypass graft，CABG）登记库的数

据，发现由大手术量的外科医师在大手术量的医院实施

CABG 的患者生存期更长 ；更重要的是，他们发现在

小手术量医院中选择大手术量的外科医师来实施手术，

可使得患者校正后的死亡风险 OR 显著降低（1.30 vs.

1.55）；而从小手术量医院转诊至大手术量医院的患者，

校正后的死亡风险 OR 几乎不变（1.54 vs. 1.55）。由于

手术量与死亡风险之间的相关性在各个风险组患者中均

存在，因此当考虑将患者转诊至大手术量的外科医师和

医院时，不应仅局限于高风险组患者 [9–11]。

目前已有一些研究报道了先天性心脏病患者人群

20

中手术量和术后结局的相关性，但结果并不一致 [1–8,18]，

而且只有少部分研究同时纳入了外科医师手术量和医院

总手术量 [1,4]。Welke 及其同事 [2] 研究了全国的住院患

者样本，发现采用 0.5 界值的 C 统计量（受试者工作特

征曲线下面积）时，手术量与死亡率仅临界相关。与这

些数据相一致，Pasquali 及其同事 [7] 发现，在 53 所为

STSCHSD 提供 Norwood 病例的医院中，医院手术量与

住院死亡率轻度相关，其只能解释 14% 的医院之间住院

死亡率的差异。Welke 及其同事 [6] 通过使用 STSCHSD，

发现对于复杂或高难度手术（包括 Norwood 手术）而言，

医院手术量与死亡率也有着类似的联系。在每年手术量

超过 350 例的大型医院中，这些高难度手术的校正死亡

表 3. 外科医师手术量和医院总手术量与复合终点的相关性

模型未纳入外科医师手术量

模型未纳入医院总手术量

模型纳入外科医师手术量

模型纳入医院总手术量

校正后 OR（95% CI）

校正后 OR（95% CI）

校正后 OR（95% CI）

校正后 OR（95% CI）

医院年手术量

外科医师年手术量

OR 值相对衰减比例 a

OR 值相对衰减比例 a

2 例 vs. 10 例

5 例 vs. 10 例

7 例 vs. 10 例

1 例 vs. 6 例

3 例 vs. 6 例

5 例 vs. 6 例

P 值

P 值

P 值

P 值

a OR 值相对衰减比例定义为 ：（ORC–ORCS）/（ORC–1），其中 ORC 来自仅纳入医院总手术量的模型（左表），ORCS 来自同时纳入医院总手术量和外科医师手

术量的模型（右表）。

CI，可信区间 ；OR，比值比。

图 3. 基于医院手术量模型预测的平均风险人群的复合终点

发生率。蓝线表示模型纳入外科医师手术量，红线表示模

型未纳入外科医师手术量 ；细线表示 95% 可信区间 ；两种

模型均校正了患者风险因素。注意外科医师手术量对于结

局的影响。

图 4. 基于外科医师手术量模型预测的平均风险人群的复合

终点发生率。蓝线表示模型纳入医院手术量，红线表示未

纳入医院手术量，细线表示 95% 可信区间 ；两种模型均校

正了患者的风险因素。请注意，与图 3 比较，发生复合终

点的预测风险在纳入医院手术量后几乎不变。

预测的出院死亡率或主要并发症发生率

预测的出院死亡率或主要并发症发生率

医院总手术量 外科医师手术量

未纳入外科医师手术量

纳入外科医师手术量

未纳入医院手术量

纳入医院手术量

21

率仅为 8.4%，而在小型医院中却高达 14.8%。相反，对

于较为简单的手术，大型医院与小型医院的水平几乎相

当。正如其他研究者先前指出的，将患者的风险因素和

病例组合纳入到单独的医院总手术量模型后，其鉴别能

力可以从 0.53 显著提升至 0.84。

有趣的是，本研究的结果不同于 Hornik 及其同事 [1]

关于 Norwood 手术的研究结果。在他们的研究中，虽

然医师和医院的手术量都很重要，但是医院总手术量

对手术结局的影响更大。Karamlou 及其同事 [4] 此前

在一项先天性心脏病外科医师协会（Congenital Heart

Surgeons’ Society，CHSS）的研究中证实，在不同的

先天性心脏病亚组中手术量与术后结局的相关性并不相

同。该研究中纳入的患儿依据诊断或手术方式可分为四

组：Norwood 手术组、主动脉弓离断术组、肺动脉闭锁（室

间隔完整）组和大动脉转位（transposition of the great

arteries，TGA）组。只有在行 ASO 的 TGA 婴儿组中，

外科医师和医院手术量才与远期生存率呈正相关。

先天性心脏病手术量和术后死亡率之间的相关性缺

乏一致性可能存在多个原因 [1,2,6,7,18-22]。采用临床数据库

与管理数据库来研究这种相关性所造成的差异已经逐渐

引起关注 [18-22]。Pasquali 及其同事 [21] 的研究发现，各

种类型的数据库在病例确诊方面存在差异，这会导致针

对死亡率的统计结果出现重大误差。不同的定义（即使

是看似明确的指标，如住院死亡率）、有限的统计效能

以及与其他可能有影响的变量（例如患者因素）的动态

交互作用是其他可能影响结局的潜在因素。其他包含粒

化患者信息和纵向随访数据的学术数据库，如由 CHSS

维护的一些数据库，都是一些公益性数据库，维护起

来非常昂贵。最近的一项研究通过整合 STSCHSD 和

CHSS 两个数据库，提出了一套标准，可使 5 项 CHSS

正在进行的研究具有一定的普适性 [22]。CHSS 研究中入

选了来自 STSCHSD 中符合入组标准的患者，比例介于

34%~40% 不等。此外，CHSS 研究队列与本研究的可

比性不大，因为 CHSS 研究队列中手术方式的变化是不

一致的（如从心房转位术转为 ASO）[4]。

本研究的结果非常重要，提示在改善 ASO 术后患

者的早期预后时需要设计不同于改善 Norwood 手术预

后的方案。相比双心室体外循环下的完全修复手术，姑

息性单心室修复手术患者的生存期可能更依赖于术前和

术后管理。较大的心脏中心可能拥有小医院所无法比拟

的资源，包括全天候覆盖的重症监护室，可以快速启

用的体外生命支持系统和基于家庭的监测项目等。此

外，Norwood 手术可以应用于解剖异质性较大的各个人

群（风险差异较大），而 ASO 则主要应用于相对单一的

人群。最后，本研究结果表明，提高外科医师的手术技

术能够减少 ASO 手术的并发症并降低术后死亡率。采

用传统的方法，如资格认证和继续医学教育来评估手术

技术具有一定的局限性 [23]。近年来，标杆学习和参与临

床数据库登记逐渐引起关注，二者可以将反映医师水平

的重要信息及时反馈给外科医师和医院。Birkmeyer 及

其同事 [24] 近期发现，外科医师实施减重手术的熟练程

度与减重效果密切相关，他们认为建立一套评估外科医

师手术技术的同行评价体系是一种非常有效的策略。类

似地，已有一些研究提出了先天性心脏病手术的技术评

分用来评估手术修复是否完善 [8,25]。经验证该项评分与

ASO±VSD 修补术和 Norwood 手术的预后呈正相

关 [8 ,25]。可以确定的是，定期总结效果较差的手术，分

享手术经验并进行针对性的辅导培训可以降低手术死亡

率和并发症发生率。尽管先前有研究提出对于复杂疾病

应进行区分治疗 [8]，但这一政策无疑将限制部分患者获

取医疗服务，加重家庭经济负担并可能延误治疗时机。

此外，小手术量的外科医师和医院可以为患者提供无微

不至的关怀，反之大手术量的外科医师和医院提供的关

怀相对有限。目前尚不清楚仅仅基于手术量对先天性心

脏外科手术进行区分的策略是否可行或者有益。

局限性

本研究最主要的局限性在于 STSCHSD 的本质。虽

然这是北美最大的儿科心脏手术数据库，但其并未覆盖

全美所有的心脏病中心。另外，虽然该数据库中标准化

的核心数据条目非常完整，但并非所有医院都会提交

完整的数据，使得部分医院的数据并未纳入本项分析。

因此，本研究的结果可能并不适用于全美所有的医院。

此外，本研究中同时纳入了单纯 TGA 和 TGA/VSD 患

者，因此，医院和外科医师的手术量均略微高于仅针对

单纯 TGA 患者的分析结果。由于本项研究中 ASO 或

ASO±VSD 修补术的术后死亡率明显低于 Hornik 及其

同事 [1] 报道的 Norwood 术后死亡率，因此我们选用了

复合终点，因为其更具有临床意义，同时能够提高统计

效能。但这也使得本研究与 Hornik 及其同事 [1] 的研究

以及其他一些仅关注手术量与死亡率相关性的研究的可

比性降低。此外，虽然纳入的外科医师数量较大，但其

22

手术量的四分位数分布主要集中在频数分布图左侧（小

手术量的一侧）。虽然在分析患者风险状态时，我们纳

入了较多的术前风险因素，但数据库中并未收集所有的

潜在风险因素。该数据库对所有变量均有明确的定义，但

不能排除各个医院在变量的定义上存在差异。最后，虽然

该数据库目前正在收集一些关于手术过程的评价指标，

但是手术人员、医院结构或手术过程指标等信息对于本

研究中的分析而言仍不可用；因此，我们无法评价这些因

素与外科医师手术量、医院手术量及预后之间的相关性。

结论

医院总手术量和个体外科医师的手术量均会影响

ASO 术后患者的早期预后，并且外科医师手术量的影

响似乎更为显著。在制定任何改善 TGA 患者预后的管

理方案时，应重视外科医师年手术量和医院 ASO 总手

术量的影响。

参考文献

（聂志强 曲艳吉 翻译 刘小清 审校）

23

Dr Nahidh W. Hasaniya（Loma Linda，CA）：你是否

考虑过外科医师的手术经验，因为手术量大的外科医师

可能更有经验？谢谢！

Dr Karamlou ：谢谢您的提问。外科医师经验的多少无

法通过胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的数据集获得。这是一个非常重要的问题，然

而基于 STS 的数据我无法回答这个问题。但我们可

以通过先天性心脏病外科医师协会（Congenital Heart Surgeons’ Society，CHSS）队列来间接回答这个问题。

CHSS 队列中包含了 4 种病变或术式。其中之一是大动

脉 转 位（transposition of the great arteries，TGA）。 我

们调查了外科医师的手术经验对大动脉调转术预后的影

响。手术经验的定义由以下因素构成，包括队列研究开

始以来所完成的手术量，每年完成的手术量，以及手术

例数的增长速度等。相比 Norwood 手术，针对大动脉

调转术的所有经验因素均能延长患者的生存期。因此基

于这种相似性，我推断手术经验在本研究中也同样重要。

Dr Bohdan Maruszewski（Warsaw，Poland）：您有区

分单纯 ASO 与 ASO+VSD 修补术吗？在 STS 和美国胸

外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）数据库中这两种手术的效果相差悬殊。

Dr Karamlou ：是的，的确有区别，我们的数据也证实

了这一点。但 Norwood 研究纳入了大约 79 所医院，我

们仅纳入了 84 所 ；针对 Norwood 手术的研究纳入的外

科医师数量约为 90 名，我们纳入了 155 名。

因此，相比针对 Norwood 手术的研究，我们的研

究中外科医师和医院数量明显增加而死亡率却降低，从

而限制了统计效能。基于这一点，我们没有区分 ASO和 ASO+VSD 修补术病例。

Dr Maruszewski ：谢谢。

Dr Pranava Sinha（Washington，DC）：您的回答非常

出色。我有两个问题。您有没有考虑到有些手术实际上

是由实习医师完成的？因为我猜测在 STS 数据库中记录

的是其指导医师的名字。

Dr Karamlou ：对不起。我没有听清楚您的第一个问题。

Dr Sinha ：您有没有考虑到其中有多少手术是由实习医

师在其上级医师的指导下完成的？其次，基于这些数据，

你对目前的导师制度有什么好的建议吗？

Dr Karamlou ：这两个问题都不错，不过第二个问题回

讨论

答起来需要很长时间。关于第一个问题，在 STS 数据库

中有一个条目是填写是否有住院医师参与，不过无法确

定该住院医师是主刀医师还是助手。并且，即使我们知

道某个住院医师是主刀医师，我们也无法知道手术的关

键步骤是否是由他 / 她完成。因此仅仅通过这个数据库，

我无法回答您提出的这个问题。

据我所知，有 28 所医院都只有一名外科医师来实

施所有的调转术，你可能也想到了，这些中心的手术量

都较少。另外有几所医院的外科医师数量较多，其中一

所有多达 6 名外科医师。手术量较大的中心有实习医师

的可能性更大一些，而手术量较小的中心往往没有实习

医师。

如何改革目前的导师制度这个问题更加难以回答。

Dr Nathan 即将提出的手术技术水平评分以及对于这一

评分建立的反馈机制或许能够有助于改善导师制度。此

外，毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）认证的先天

性心脏病手术奖学金也可以为住院医师提供更加结构化

和有效的经验，但这只是我个人的猜测。

Dr James S. Tweddell（Milwaukee，WI）：您的回答很好。

我还想问一个简单的问题。相比大动脉调转术，为什么

医院的经验对于 Norwood 手术要更为重要？

Dr Karamlou ：根 据 我 的 推 测， 在 文 中 我 假 设 行

Norwood 手术的患者人群（并非局限于左心发育不良综

合征人群）的异质性要大于我们这项研究中患者人群的

异质性，这可能会增加混杂因素。

此外，对于行 Norwood 手术的新生儿，一些医院

层面的因素（如全天候覆盖的重症监护病房）、术前

住院时间、围术期管理方面的差异、可以快速启用的

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）计划对于单心室患者的影响，相比双心室循环

（如大动脉调转术后）的患者而言，可能更为显著。如

果这个假设成立，相比单一的外科医师因素，医院因素

的影响可能会更重要。

Dr David M. Overman（Minneapolis，MN）：最后一个问题，

我发现在医院手术量方面，与外科医师手术量的增加能

够持续降低风险的趋势不同，在医院手术量较大的图形

末端风险开始升高。您能够解释这个现象的原因吗？

Dr Karamlou ：是的，我认为这与这篇文章中手术量的

建模函数有关。在进行敏感性分析时，我们通过改变限

制性样条函数的结点，在手术量参数的基础上评估预测

24

的敏感性。

临床结局对于医院的手术量更加敏感，你也可以采

用一种稍微不同的方式来建模。但我可以告诉你，这种

相关性仍然存在，随着医院手术量从高到中再到低，临

床预后是逐渐变差的，只是这种趋势不如外科医师手术

量那么明显。

Dr Overman ：谢谢。

专家点评

李守军 教授 国家心血管病中心，阜外心血管病医院

1975 年 Jetene 首 次 报 告 大 动 脉 调 转 术（arterial

switch operation，ASO）应用于完全性大动脉转位取

得成功，之后 Lecompte 教授进一步改良了这种手术

技术。近年来 ASO 术后早期及远期效果均令人满意，

已成为解剖矫治完全性大动脉转位等一些先天性心脏

畸形的理想的首选外科术式。

作 者 依 据 美 国 胸 外 科 医 师 协 会（Society of

Thoracic Surgeons，STS）数据库资料，纳入 2357 例

接受 ASO 的患儿，分析了医院手术量及外科医师手

术量对早期手术结果的影响。通过恰当的数据处理和

统计分析，作者发现医院总手术量和个体外科医师的

手术量均会影响 ASO 术后患儿的早期预后，并且外

科医师手术量的影响似乎更为显著。本文的结果对中国

目前完全性大动脉转位的外科治疗有一定的参考意义。

在中国，相关畸形的患儿数量众多，越来越多的

先天性心脏病诊治中心已经可以完成 ASO 手术，随

着手术经验的积累，诸如复杂冠状动脉走行的移植技

术、保留室间隔缺损的姑息性 ASO 技术及新主动脉

窦管交界处理技术等已经相对成熟，ASO 的总体手术

效果已经大幅提高。然而，伴随着该术式在更多中心

的广泛开展，在一些手术例数少的中心，围术期不良

事件和远期并发症发生率可能会相对较高。一方面，

大的诊治中心需要承担教育和培养外科医师的任务 ；

另一方面，在中国建立相应的质量控制和评价系统，

研究医院和外科医师个体的手术量对 ASO 手术结果

的影响也非常必要。

当 然， 不 仅 仅 是 ASO 手 术， 更 多 的 复 杂 先 天 性

心脏病外科手术均需要相应的质量控制和评价体系，

随着开展复杂先天性心脏病手术的单位逐渐增多，需

要尽快开展和完成这项工作。然而，目前我国先天性

心脏病领域尚缺乏完善的数据库系统，全国各中心难

以获得共享数据的平台，这也逐渐成为我国先天性心

脏病外科治疗水平提高的一大瓶颈。虽然由国家心血

管病中心牵头的“中国先天性心脏病外科多中心数据

平台”项目已于 2014 年 3 月正式启动，但该数据库

平台无论在规模还是在内容上均有待完善，因此尚需

要国内先天性心脏病领域的同仁们共同努力，建立中

国先天性心脏病外科的质量控制和评价系统。

25

Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 641–647

双向腔静脉 - 肺动脉吻合术及共同房室瓣修复对房室瓣瓣环及其功能的影响

Influence of Bidirectional Cavopulmonary Anastomosis and Concomitant Valve Repair onAtrioventricular Valve Annulus and Function

背景：双向腔静脉 - 肺动脉吻合术（bidirectional cavopulmonary anastomosis，BCPA）后房室瓣反流（atrioventricular

valve regurgitation，AVVR）与瓣环的相关性，以及进行瓣膜修复的最佳指征均尚未明确。

方法 ：纳入 37 例功能性单心室患者，评估接受 BCPA 前、BCPA 后即刻及 Fontan 手术前末次随访时的房室瓣瓣环

Shunsuke Yamagishi, Ayumu Masuoka, Yoshimasa Uno, et al.

Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 625–633

Aortic Arch Advancement for Aortic Coarctation and Hypoplastic Aortic Arch in Neonates and Infants

新生儿和婴儿主动脉缩窄及主动脉弓发育不良的主动脉弓部成形术

Carlos M. Mery, Francisco A. Guzmán-Pruneda, Kathleen E. Carberry, et al.

背景 ：关于婴儿主动脉缩窄和主动脉弓发育不良的最佳治疗方案目前仍存在争议。本研究旨在报告主动脉弓部成形

（aortic arch advancement，AAA）治疗应用于婴儿主动脉弓发育不良的短期和中期预后。

方法 ：纳入 1995~2012 年间所有在本中心接受 AAA 的患儿。AAA 包括经胸骨正中切口入路进行主动脉缩窄部分或

发育不良部分的切除，同时将降主动脉与升主动脉远端或主动脉弓近端作端侧吻合。将入选患者队列分为 4 组 ：①

单纯 AAA（n=29，11%）；② AAA 合并室间隔缺损闭合（n=56，20%）；③ AAA 合并其他双心室修复手术（n=115，

42%）；④ AAA 作为单心室姑息手术的一部分（n=75，27%）。

结果：本研究共纳入 275 例患儿，其中女性为 125 例（45%），中位年龄为 14 d（四分位距：7~34 d），48 例（17%）

存在基因异常。共有 3 例（1%）患儿出现神经系统不良事件（均来自第 4 组）。2 例（0.7%）患儿存在左支气管受

压（仅 1 例需要干预）。常规喉镜检查发现 38%（36/95）的患儿存在声带功能障碍，但在末次随访时仅有 1 例患儿

仍存在临床残留症状。全部患儿的围术期死亡率为 3%（n=8）。经过 6 年的中位随访期后，共有 8 例（3%）患儿在

术后中位时间为 5 个月（3~17 个月）时再次接受干预治疗。

结论 ：AAA 是一种安全、有效且疗效持久的手术方法，不良事件发生率及需要中期再次干预的比例均较低。该手

术方法的优势包括使用自体组织进行重建及保留了继续生长的潜能。因此，AAA 是一种治疗新生儿和婴儿主动脉

弓部发育不良的理想技术。

（滕云 翻译 丁以群 审校）

先天性心脏病（摘要）

26

大小及 AVVR 级别。

结果 ：共有 9 例患者接受共同房室瓣成形术。在 28 例未接受瓣膜成形术的患者中，接受 BCPA 后的共同房室瓣瓣

环 Z 值显著低于术前（0.45 vs. 1.51，P=0.01），但 BCPA 后的平均反流评分并无显著变化（1.60 vs. 1.78，P=0.08）。

末次随访的最新评估结果显示，患者的平均 Z 值与 BCPA 后即刻评估结果相比显著增加（1.36 vs. 0.45，P=0.005），

其中存在中度反流患者的增加幅度更为显著。接受共同房室瓣成形术的患者的术后平均 Z 值显著低于术前（−0.25

vs. 3.9，P=0.0001），并且在最近的末次随访评估中仍处于较低水平。BCPA 后的平均反流评分也显著降低（2.25 vs.

3.37，P=0.007）。

结论 ：BCPA 减轻体循环心室负荷后，可以降低房室瓣的相对大小。然而，如果未接受共同房室瓣修复，这一房室

瓣缩小作用并不能改善 AVVR 的级别。因此，对于术前存在中度及以上 AVVR 且瓣膜结构异常的患者，同期进行

共同房室瓣修复是合理的选择。

（张洪宇 翻译 丁以群 审校）

Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 655–661

血管升压药物支持的强度和持续时间可预测婴儿心脏手术的不良预后

Duration and Magnitude of Vasopressor Support Predicts Poor Outcome After Infant Cardiac Operations

背景：血管活性肌力评分（vasoactive inotrope score，VIS）是指在某一时间点内应用的所有血管升压药物剂量总和。

整合心脏手术后血管升压药物支持的强度和持续时间将可以改善 VIS 预测不良预后的敏感性。

方法：回顾性分析 2002~2011 年间在体外循环下实施先天性心脏病手术的 244 例婴儿（年龄≤ 365 d）数据。在术

后 72 h 内，每小时计算一次 VIS。不良预后定义为机械通气时间（≥ 6 d）或重症监护室停留时间（≥ 12 d）延长。

首先在本研究人群中确认术后 48 h 内最大 VIS（maximum VIS，maxVIS）与不良预后之间的相关性，然后确定与

不良预后显著相关的术后间期及 VIS 值，并将其整合入一个公式（命名为 VISindex）后，与常规 maxVIS 的预测作

用进行比较。

结果 ：VISindex 可以改善对婴儿心脏手术后机械通气时间 [VISindex ：曲线下面积（area under the curve，AUC）

=0.85，95% 可信区间（confidence interval，CI）：0.79~0.90 ；maxVIS ：AUC=0.80 ；95% CI ：0.75~0.86] 及重症监

护室停留时间（VISindex ：AUC=0.84，95% CI ：0.79~0.89 ；maxVIS ：AUC=0.77，95% CI ：0.71~0.83）延长的预

测敏感性。

结论 ：将术后血管升压药物支持的强度和持续时间因素整合入 VIS 后，可以改善其预测不良预后的敏感性。

（罗丹东 翻译 丁以群 审校）

Sheri S. Crow, Jeffrey A. Robinson, Harold M. Burkhart, et al.

27

Volume 98, Issue 3, September 2014, Pages 912–918

1 岁以内施行先天性心脏病手术：是否存在地区差异？Congenital Heart Operations Performed in the First Year of Life:

Does Geographic Variation Exist?

背景 ：目前尚未明确先天性心脏病的外科干预是否存在地区差异。本研究旨在使用一个大样本临床登记数据库，来

评估全美及其不同地区的各种婴儿先天性心脏病的外科干预比例。

方法 ：纳入美国胸外科医师学会先天性心脏病数据库中＜ 1 岁的患儿（2010 年 1 月至 2012 年 6 月）。基于 7 个主要

诊断组和 10 个特异性诊断对术式进行分类，并采用卡方检验比较不同地区之间的差异。根据患儿住处确定其所在

区域。

结果 ：共纳入来自 94 个中心的 23 379 例患儿。室间隔缺损（26.2%）为最常见的诊断组，法洛四联症（10.6%）为

最常见的特异性诊断。7 个主要诊断组均存在显著的地区差异。室间隔缺损患儿接受手术的比例为 23.9%~30.2%

S. Adil Husain, Sara K. Pasquali, Jeffrey P. Jacobs, et al.

Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 675–684

建立一个定量评分系统用于预测等待心脏移植患儿的机械循环支持需求

Creation of a Quantitative Score to Predict the Need for Mechanical Support in Children Awaiting Heart Transplant

背景 ：由于各种新装置的出现，使得儿童中使用心室辅助装置（ventricular assist device，VAD）的病例数量不断

增加。然而，在这一人群中植入心室辅助装置的患者选择标准及最佳时机仍尚未明确。

方法：回顾性分析在美国器官移植共享网络数据库中确定的 1995~2012 年间 5200 例未接受机械循环支持（mechanical

circulatory support，MCS）的单纯等待心脏移植患儿。将入选患儿随机分入推导或验证队列。首先使用推导队列建

立一个多变量 logistic 回归模型，用于预测患儿 60 d 内死亡或需要 MCS 的可能性，并在验证队列中进行验证。建

立一个简化的评分指标（PedsMCS 评分）并评估其准确性。

结果 ：预测模型包含多种心脏移植等待列表中的变量（年龄、白蛋白水平、肌酐清除率、血清胆红素、机械通气和

正性肌力药物支持）。该模型在验证队列中显示出良好的预测作用（C 统计量 =0.7304）。简化 PedsMCS 评分同样

具有良好的预测作用（C 统计量 =0.7217），并且其预测结果与患儿预后存在极强的相关性（r=0.91，P ＜ 0.0001）。

PedsMCS评分≥ 16的患儿在 2个月内死亡或需要MCS的风险（36.6%）显著高于评分＜ 6的患儿（1.5%，P ＜ 0.0001）。

患儿 PedsMCS 评分每升高 1 分时，2 个月内死亡或需要 MCS 的风险即升高 16.7%（P ＜ 0.0001）。

结论 ：我们基于心脏移植等待列表中的风险因素，制定并验证了一个用于预测儿童 MCS 需求的简化评分。这将为

等待心脏移植患儿提供更加准确的预后评估工具，并可能改善患儿的选择。

（郭义龙 翻译 丁以群 审校）

Ryan R. Davies, Shylah Haldeman, Michael A. McCulloch, et al.

28

Volume 98, Issue 3, September 2014, Pages 934–940

法洛四联症患儿接受改良 B-T 分流术后肺动脉瓣环的生长Pulmonary Annulus Growth After the Modified Blalock-Taussig Shunt in Tetralogy of Fallot

背景：已知法洛四联症（tetralogy of Fallot，TOF）患者儿在长期随访期间出现术后肺动脉瓣反流将会降低右心室功能。

根治性修复术时不使用跨瓣环补片可避免肺动脉瓣反流。最近，即使在新生儿或较小的婴儿中，也越来越多地应用B-T

分流（Blalock-Taussig shunt，BTS）进行一期根治性修复术，而较少采用分期修复术。然而，既往很少有研究报告

BTS 对肺动脉瓣环生长的影响。

方法 ：纳入 40 例存在 TOF 或右心室双出口合并肺动脉狭窄的患儿进行评估。21 例患儿在行根治性修复术前接受了

BTS，而其他 19 例患儿则接受了一期根治性修复术。在 BTS 及根治性修复术（或两者均有）之前使用超声心动图

测量肺动脉瓣环大小，并通过心导管检查测量心室容积。

结果 ：两组患儿接受根治性修复术时的年龄或体形均无显著性差异。BTS 组患儿的肺动脉瓣环直径小于一期根治术

组（Z 值 ：−5.1±2.5 vs. −3.7±1.8）。行 BTS 后，可观察到肺动脉瓣环显著增大（Z 值 ：−2.8±2.1，P=0.0028），左

心室舒张末期容积也显著增加（P=0.015）。排除肺动脉瓣环重度狭窄的患儿（Z 值＞ −7.0）后，BTS 组和一期根治

术组分别有 64.7%（11/17）和 36.8%（7/19）的患儿可以实现保留肺动脉瓣环（P=0.088）的修复术。

结论 ：在 TOF 根治性修复术前 6 个月内进行 BTS 能够增加肺动脉瓣环直径及左心室容积，从而得以保留肺动脉瓣

功能。

（何标川 翻译 丁以群 审校）

Kouki Nakashima, Keiichi Itatani, Norihiko Oka, et al.

（P=0.001）；肺 静 脉 畸 形 为 2.8%~4.5%（P=0.03）；右 心 病 变 为 15.7%~21.4%（P ＜ 0.0001）；左 心 病 变 为

22.7%~30.4%（P=0.0002）；单心室病变为 7.3%~11.4%（P ＜ 0.0001）；大动脉转位以及右心室双出口为 9.0%~15.3%

（P ＜ 0.0001）；冠状动脉畸形为 0.4%~1.4%（P=0.04）。在评估的 10 个特异性诊断中，也有 7 个存在显著的地区差异。

结论 ：这些数据表明，美国不同地区 1 岁以内需要接受手术的先天性心脏病诊断组患儿比例存在显著差异。

（何标川 翻译 丁以群 审校）

29

Volume 97, Issue 5, May 2014, Pages 1539–1548

二叶式主动脉瓣成形术的耐久性

Long-Term Durability of Bicuspid Aortic Valve Repair

背景 ：二叶式主动脉瓣（bicuspid aortic valve，BAV）是最常见的先天性心脏结构异常，人群发病率为 1%~2%。最

终有 20% 的 BAV 患者会发展为有严重临床表现的主动脉瓣反流而需要接受外科干预。主动脉瓣成形术避免了换瓣

术后带来的抗凝问题以及人工瓣膜相关的并发症。本研究旨在评价 BAV 成形术后的耐久性。

方法 ：1985~2011 年间，共有 728 例（平均年龄为 42±12 岁）BAV 患者在克里夫兰医学中心接受成形手术。平均

随访时间为 9.0±6.2 年（中位随访时间为 8.3 年）。分析与成形手术耐久性相关的指标（包括主动脉瓣再次手术、超

声心动图估测的跨瓣压差和反流程度）及生存率。

Lars G. Svensson, Adil H. Al Kindi, Alessandro Vivacqua, et al.

Volume 97, Issue 4, April 2014, Pages 1314–1320

Late Survival After Aortic Valve Replacement With the Perimount Versus the Mosaic Bioprosthesis

Perimount 与 Mosaic 生物瓣行主动脉瓣置换术后的远期生存率比较

Natalie Glaser, Anders Franco-Cereceda, Ulrik Sartipy

背景 ：本研究旨在比较采用 Carpentier-Edwards Perimount 生物瓣（Edwards Lifesciences，Ievine，CA）和 Mosaic

生物瓣（Medtronic Inc，Minneapolis，MN）行主动脉瓣置换术后的远期生存率。其次是比较术后早期死亡率、再次

手术率和人工心脏瓣膜 - 患者不匹配（prosthesis-patient mismatch，PPM）现象对远期生存率的影响。

方法 ：本研究为人群队列研究，纳入了 2002~2010 年间在本中心采用 Perimount 和 Mosaic 生物瓣行主动脉瓣置换

术的所有患者。患者的基线资料、手术特点以及临床转归通过患者病历和国家注册登记获得。主要终点为全因死亡率。

我们分析了未经校正和经多因素校正后的瓣膜类型和远期生存率之间的关系。

结果 ：共纳入 1219 例患者，其中 864 例使用了 Perimount 生物瓣，355 例使用 Mosaic 生物瓣。两组患者的平均随

访时间分别为 4.2 年和 6.9 年，随访期间，Perimount 组有 193 例患者死亡，Mosaic 组有 177 例死亡。在 Perimount

组中，未校正的 1、5 和 8 年生存率分别为 93%、78% 和 63%，而在 Mosaic 组则分别为 92%、80% 和 57%（P=0.971）。

在多因素分析中，瓣膜选择和全因死亡率之间无显著相关性 [ 风险比 =0.85 ；95% 可信区间 ：0.65~1.11]。两组间免

于主动脉瓣再次手术的患者比例相似。重度 PPM 现象和远期死亡率之间无显著相关性。

结论 ：本研究发现，使用 Perimount 和 Mosaic 生物瓣行主动脉瓣置换术的患者的远期死亡率并无显著统计学差异。

虽然在 Mosaic 组中，重度 PPM 现象更常见，但其对远期生存率或再次手术率均无影响。

（陈涌斌 翻译 黄焕雷 审校）

瓣膜置换术（摘要）

30

结果 ：这些患者的住院死亡率为 0.41%（n=3），卒中发生率为 0.27%（n=2）。术后 10 年免于主动脉瓣再次手术的

患者比例为 78%。术后即刻再次手术风险最高，之后便迅速下降，至术后 15 年时降至 2.6%。再次手术的首要原因

是瓣叶脱垂（38%），其次为主动脉瓣狭窄或反流（17%）以及主动脉根部动脉瘤所致的主动脉瓣反流（15%）。主

动脉瓣跨瓣压差在早期最高，之后便迅速下降，接着缓慢上升，同时伴有左心室重量增加。10 年生存率为 94%。术

前二尖瓣反流严重是术后早期死亡的风险因素，而高龄、临床症状严重以及较差的左心室功能是术后远期死亡的风

险因素。

结论 ：BAV 成形术安全且耐久性较好，术后死亡率和再次手术率均较低，术后远期生存率较高。外科技术问题和病

变自然进展所导致的瓣叶脱垂是再次手术的最常见原因，但也有一大部分患者再次手术是由于疾病进展所导致的主

动脉瓣跨瓣压升高。

（李力夫 翻译 黄焕雷 审校）

Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 598–604

同期行主动脉瓣置换的患者二尖瓣修复是否优于二尖瓣置换？

Does Mitral Valve Repair Offer an Advantage Over Replacement in Patients Undergoing Aortic Valve Replacement?

背景 ：在过去十年中，同期主动脉瓣和二尖瓣（mitral valve，MV）手术增加了一倍以上。我们采用胸外科医

师协会成人心脏外科数据库（Adult Cardiac Surgery Database，ACSD）来评价行主动脉瓣置换（aortic valve

replacement，AVR）联合 MV 修复或置换患者的预后。

方法：1993~2007 年间，共有 23 404 例患者同期行 AVR+MV 手术。排除有 MV 狭窄、急诊或危重状态及心内膜炎

的患者。预后指标包括未校正的手术死亡率、校正后的手术死亡率比值比（odds ratio，OR）以及死亡和主要并发

症的复合转归。

结果 ：在同期行 AVR 的患者中，46.0% 行 MV 修复术，54.0% 行 MV 置换术。MV 修复术的比例从 1993 年的

22.5% 上升至 2007 年的 59.1%（P ＜ 0.0001）。与 AVR+MV 置换术组患者相比，AVR+MV 修复术组患者的年龄更

大（69.7±11.5 vs. 67.2±12.7 岁，P ＜ 0.0001），射血分数也更低（0.449±0.153 vs. 0.495±0.139，P ＜ 0.0001），

并且同期行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者比例也更高（50.5% vs. 40.9%，

P ＜ 0.0001）。AVR+MV 修复术组患者未校正的手术死亡率更低（8.2% vs. 11.6%，P ＜ 0.0001）。通过多因素分析

得出的手术死亡率预测因子包括 ：年龄（OR=1.21，P ＜ 0.0001），同期行 CABG 手术（OR=1.49，P ＜ 0.0001），

合并糖尿病（OR=1.56，P ＜ 0.0001），再次手术（OR=1.53，P ＜ 0.0001），肾衰竭需接受透析治疗（OR=3.57，

P ＜ 0.0001）。行 MV 修复术的患者的术后死亡独立风险相对更低（OR=0.61，P ＜ 0.0001），并且随着时间推移，

死亡率降低（2003~2007 年 vs. 1993~1997 年，OR= 0.79，P ＜ 0.002）。

结论 ：只要可行，在同期行 AVR 时，MV 修复术是纠正 MV 反流的最佳术式。应努力提高这种情况下 MV 修复术

的手术实施率。

（李力夫 翻译 黄焕雷 审校）

Vinod H. Thourani, Rakesh M. Suri, J. Scott Rankin, et al.

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Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 743–745

自体心包瓣叶置换术在主动脉瓣重建中的应用Techniques of Autologous Pericardial Leaflet Replacement for Aortic Valve Reconstruction

戊二醛固定后的自体心包片很少发生钙化或萎缩，因此可作为一种有效的心脏瓣叶替代物。目前对于主动脉

瓣几何形态的了解为主动脉瓣叶的设计提供了良好的模型，本文阐述了利用自体心包片构建二叶或三叶主动脉瓣

的技术。结果显示其具有较低的瓣膜相关并发症发生率，同时最近针对一系列患者的手术结果令人鼓舞。或许目

前已经有充分的数据支持并考虑在伴有瓣叶不可修复病变的年轻患者和对华法林禁忌的患者中采用自体心包片进

行瓣叶置换。

（陈涌斌 翻译 黄焕雷 审校）

J. Scott Rankin, Christian Nöbauer, Philip S. Crooke, et al.

Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 691–694

基于三维超声数据的二尖瓣物理模型Three-Dimensional Ultrasound-Derived Physical Mitral Valve Modeling

目的 ：二尖瓣修复术的发展和广泛采用在一定程度上归功于超声影像技术的进步。为了更好地开展修复手术的培训

和指导工作，我们通过结合新的三维（3D）超声图像软件与 3D打印技术，建立了一种快速生成二尖瓣物理模型的方法。

方法 ：通过 3D 经食道超声获取二尖瓣形态的量化数据，通过基于半自动图像分割技术与连续中心线描述算法的软

件重建后，生成数字化的虚拟瓣膜形态模型。再通过输入市场上可获得的光固化打印机，从而可以得到对应于收缩

末期与舒张末期的每一个瓣膜的物理模型。

结果 ：本文建立了一系列正常及病理状态下（缺血性二尖瓣反流和二尖瓣粘液样变性）的瓣膜物理模型，数字虚拟

模型与物理模型有高度的一致性。

结论 ：基于三维超声数据，应用 3D 打印技术建立正常、缺血性和粘液样变性等不同情况二尖瓣几何形态下物理模

型的方法是可行的。打印出的瓣膜对二尖瓣疾病的外科治疗将具有指导意义。

（顾闻达 翻译 黄焕雷 审校）

Walter R. T. Witschey, Alison M. Pouch, Jeremy R. McGarvey, et al.

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Volume 97, Issue 4, April 2014, Pages 1275–1280

Results After Thoracic Aortic Reoperations in Marfan Syndrome

马凡综合征胸主动脉再次手术后的转归

Fabian A. Kari, Friedhelm Beyersdorf, Elizabeth H. Stephens, et al.

背景 ：马凡综合征患者在首次主动脉根部手术后行远端胸主动脉或主动脉根部再次手术可能面临围术期风险高及早

中期临床转归不良。

方法 ：总体临床随访时间为 13.0±7.6 年，主动脉再次手术后的随访时间为 3.7±3 年。累计随访了 148 患者 - 年。

采用 Kaplan-Meier、对数秩检验和多元 logistic 回归分析确定死亡的风险因素。

结果 ：纳入 1998~2013 年间接受主动脉根手术的 122 例马凡综合征患者。40 例患者（男性 21 例，平均年龄为 33

岁）接受再次开胸主动脉手术或腔内手术。首次主动脉手术的原因包括 ：16 例（40%）为主动脉瘤，24 例（60%）

为急性或亚急性 Stanford A 型主动脉夹层。再次手术的患者中，18 例（45%）行主动脉弓、降主动脉或胸腹主动

脉联合手术，其中 8 例植入支架 ；22 例（60%）行主动脉瓣、主动脉根部或升主动脉手术。再次手术距离首次手

术的间隔时间为 9.3±6.7 年（范围 ：0.06~24 年）。再次主动脉手术后的 5 年和 10 年生存率分别为 80%（范围 ：

65%~90%）和 66%（范围 ：35%~85%）。术后 5 年和 10 年时分别有 13 例和 5 例患者仍存在风险。接受传统手术

的患者与接受支架植入的患者之间无显著性差异（P=0.756）。5 年和 10 年未发生卒中的患者比例为 89%（范围 ：

69%~96%，植入与未植入支架患者相比较的对数秩检验，P=0.47）。4 例患者行 3 次主动脉手术。慢性夹层、根部

或瓣膜病变与二次手术后转归不良无相关性。再次手术后预后不良的唯一强预测因子是首次手术原因为急性主动脉

夹层。

结论 ：马凡综合征患者再次行主动脉手术的中期转归尚可。再次手术中，支架植入并不增加死亡率。再次手术后预

后不良的唯的强预测因子是首次手术原因为急性主动脉夹层。

（周勘 翻译 范小平 范瑞新 审校）

大血管疾病（摘要）

Volume 97, Issue 4, April 2014, Pages 1281–1285

顺行性选择性脑灌注辅助下改良象鼻技术应用于主动脉全弓置换术中远端吻合的疗效分析

Modified Elephant Trunk Technique in Distal Anastomosis With the Aid of Antegrade Selective Cerebral Perfusion for Total Arch Replacement

背景 ：安全的远端吻合和可靠的脑灌注是主动脉全弓置换（total arch replacement，TAR）手术成功的必要环节。

2002 年时，我们介绍了一种远端吻合的新技术，即在顺行性选择性脑灌注辅助下的改良象鼻技术。本研究旨在通过

Yuji Kaku, Masato Nakajima, Yuki Ichihara, et al.

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Volume 97, Issue 5, May 2014, Pages 1555–1560

升主动脉腔内修复术：何时与如何应用现有技术Endovascular Repair of the Ascending Aorta: When and

How to Implement the Current Technology

背景 ：本研究旨在探讨何时及如何应用腔内支架植入技术治疗升主动脉疾病。

方法：在 7 年时间内（2006 年 3 月至 2013 年 7 月），对 7 例存在多种合并症的患者（中位年龄为 69 岁 ；范围 ：

61.5~80.5 岁）进行了升主动脉腔内修复术。其中 6 例为升主动脉假性动脉瘤，1 例为医源性升主动脉缩窄。患者既

往平均接受 2 次（范围 ：1~4 次）开胸手术。

结果 ：6 例患者手术获得成功，1 例患者手术失败。30 d 内 1 例（14.3%）患者死亡。所采用的腔内修复技术包括 ：

6 例患者使用 Gore TAG（W.L. Gore and Associates，Flagstaff，AZ）覆膜支架系统（包括新型 C-TAG 系统）；1 例

患者使用 Talent 覆膜支架系统（Medtronic，Santa Rosa，CA）；2 例使用 Excluder Cuff 支架（W.L. Gore）；1 例患

者使用 Amplatzer 封堵器（AGA Medical Corp，Plymouth，MN）。4 例患者植入≥ 1 个支架。3 例患者需行无名动

脉支架植入，1 例患者行左颈总动脉支架植入。1 例（14.3%）患者术中中转接受开胸手术。中位随访时间为 14.4

个月 [ 四分位距（第 25 百分位数至第 75 百分位数）：5.5~22.6 个月 ]，随访期间的总生存率为 66.6%，未报告主动

脉相关死亡。

结论 ：升主动脉的腔内修复技术可行，但仅限用于高危患者。术者的技术水平至关重要，术后随访也十分必要。本

文详细描述了当前腔内技术有效治疗升主动脉疾病的技术要点、建议与挑战。

（顾闻达 翻译 范小平 范瑞新 审校）

Ourania Preventza, Matthew J. Henry, Benjamin Y. C. Cheong, et al.

回顾性分析 107 例患者来评估该方法用于顺行性选择性脑灌注辅助下的 TAR 的疗效。

方法：从 2002 年开始，我们在 TAR 中采用了低温停循环、顺行性脑灌注下的改良象鼻技术重建远端吻合口。自

2002 年 2 月至 2011 年 9 月，共有 107 例患者行 TAR，其中男性 88 例，女性 19 例，平均年龄为 70.9 岁（范围 ：

33~88 岁）。患者的病因分布如下 ：89 例为动脉粥样硬化导致的真性动脉瘤 ；5 例为感染性动脉瘤 ；1 例为二叶式主

动脉瓣合并主动脉扩张 ；12 例为主动脉夹层（其中 1 例为急性主动脉夹层）；2 例为马凡综合征。同期实施的其他

手术包括 19 例冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）、2 例主动脉瓣置换术、1 例二尖瓣成

型术、1 例 Bentall 手术和 1 例 Bentall 联合 CABG。

结果 ：术后 30 天内死亡率为 0.9%（1/107），总住院死亡率为 1.9%（2/107）。短暂性和永久性神经系统并发症发生

率均为 4.7%（5/107）。Kaplan-Meier 生存分析显示 5 年生存率为 91.8%。

结论 ：顺行性选择性脑灌注辅助下的改良象鼻技术用于主动脉全弓置换术中远端吻合的疗效满意，手术死亡率及神

经系统并发症发生率均较低。

（周勘 翻译 范小平 范瑞新 审校）

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Volume 97, Issue 5, May 2014, Pages 1576–1581

老年急性Ａ型主动脉夹层患者的手术转归Surgical Outcomes of Acute Type A Aortic Dissection in Elderly Patients

背景 ：年龄仍然是急性Ａ型主动脉夹层修复的风险因素之一。本研究采用消除内膜撕裂的半弓置换或部分主动脉弓

置换术来替代全弓置换术，以降低老年急性Ａ型主动脉夹层患者的死亡率，同时评估了早期和中期转归。

方法 ：2004 年 1 月至 2012 年 4 月期间，共有 59 例年龄＞ 70 岁（平均年龄为 77.0±4.3 岁）的急性 A 型主动脉夹

层患者在本中心接受急诊手术。根据近端破口位置选择半弓置换、部分主动脉弓置换或全弓置换术式。分析这些病

例的特点、外科手术操作、早期和中期转归。

结果 ：47 例患者接受半弓置换，4 例接受部分主动脉弓置换，8 例接受全弓置换。在 59 例患者中，56 例（94.9%）

Kazunori Komatsu, Tamaki Takano, Takamitsu Terasaki, et al.

Volume 97, Issue 5, May 2014, Pages 1562–1567

腔内修复时代胸降主动脉瘤开放性手术修复的临床转归Operative Outcomes After Open Repair of Descending Thoracic Aortic

Aneurysms in the Era of Endovascular Surgery

Mostafa Sadek, Djamila Abjigitova, Yonni Pellet, et al.

背景 ：自胸降主动脉瘤（descending thoracic aortic aneurysm，DTAA）腔内修复技术问世以来，有关开放性外科手

术修复的数据相对缺乏。本研究旨在评估开放性外科手术修复 DTAA 的围术期和长期转归。

方法 ：回顾性评价了从 1999 年 1 月至 2010 年 12 月期间接受 DTAA 修复手术的 68 例患者（平均年龄为 63 ±14.5 岁）。

其中 42 例（62%）为男性，16 例（24%）合并慢性阻塞性肺疾病，7 例（10%）术前需接受透析，11 例（16%）发

生包裹性破裂，25 例（37%）有心脏主动脉手术史，10 例（15%）既往接受了主动脉弓置换术（1 期象鼻术）。对

34 例（50%）患者行全胸降主动脉置换术。64 例（94%）患者在体外循环辅助下手术，22 例（32%）患者需应用深

低温停循环技术。

结果 ：2 例（3%）患者于住院期间死亡。未发生术后即刻截瘫。1 例（1.5%）患者出现迟发性截瘫。3 例（4.4%）

患者术后发生卒中，20 例（29%）患者需延长机械通气（≥ 48 h）。6 例（9%）患者术后新发肾功能不全（肌酐

≥ 2.5 mg/dl），1 例（1.5%）患者需接受临时透析。中位随访时间为 5.8±3.8 年。66 例术后存活患者中有 16 例（24.2%）

在随访期间死亡。5 年和 10 年生存率分别为 82%±0.05% 和 67%±0.07%。4 例（6%）患者术后需再次干预。5 年

和 10 年内无需再次干预的患者比例分别为 98%±0.02% 和 89%±0.06%。术后长期死亡的独立预测因素为术后再次

插管（P ＜ 0.05）。

结论 ：在腔内修复 DTAA 时代，开放性手术修复的死亡率和并发症发生率较低。除了术后长期生存率预后良好外，

开放性手术修复的作用持久，再次干预率较低。

（顾闻达 翻译 范小平 范瑞新 审校）

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Volume 98, Issue 1, July 2014, Pages 59–64

无器官功能衰竭的灌注不良综合征并非 A 型主动脉夹层外科手术的风险因素

Malperfusion Syndrome Without Organ Failure Is Not a Risk Factor for Surgical Procedures for Type A Aortic Dissection

背景 ：急性 A 型主动脉夹层所致灌注不良综合征的死亡率高。然而，亚临床性灌注不良的影响尚未明确。本研究回

顾了临床性和亚临床性灌注不良的急性 A 型主动脉夹层的手术转归。

方法：1998~2012 年间，连续纳入 268 例于三级医疗中心行急诊手术的急性 A 型主动脉夹层患者。将所有患者分为

三组 ：临床性灌注不良组、亚临床性灌注不良组和无灌注不良组。临床性灌注不良定义为有明确的器官功能障碍症

状或体征（36例）；亚临床性灌注不良定义为有器官低灌注的实验室检查或影像学证据但无相应的症状或体征（40例）；

未发现灌注不良的证据时则定义为无灌注不良（192 例）。

结果：患者的平均年龄为 57.3±13.8 岁，141 例（53%）为女性。213 例（79%）行术中顺行性选择性脑灌注，53 例（20%）

行主动脉全弓置换术。平均体外循环时间为 218.31±72.17 min。所有患者的总体早期死亡率为 8%，无灌注不良组、

亚临床性灌注不良组、临床性灌注不良组的早期死亡率分别为 5%、8% 和 25%。临床性灌注不良组的总生存率低于

亚临床性灌注不良组（P=0.026）和无灌注不良组（P ＜ 0.001），亚临床性灌注不良组与无灌注不良组间则无统计学

显著性差异（P=0.482）。多变量 Cox 回归分析显示，高龄、体外循环时间较长和临床性灌注不良综合征均为死亡率

的预测因素。

结论 ：亚临床性灌注不良并不会增加 A 型主动脉夹层患者的死亡率。急性 A 型主动脉夹层患者应在进展至器官灌

注不良前立即接受手术。

（顾闻达 翻译 范小平 范瑞新 审校）

Yang Hyun Cho, Kiick Sung, Wook Sung Kim, et al.

成功消除近端破口。住院死亡率为 6.8%，神经系统并发症发生率为 25.4%。可获得 55 例患者的中期转归数据，中

位随访时间为 43.9±23.7 个月。随访期内 14 例患者死亡，其中主动脉相关死亡 2 例。1 例患者因假性动脉瘤破裂

再次行主动脉手术。术后 12 个月内，55 例患者中有 28 例复查了计算机断层扫描。主动脉最大直径增量在残余夹

层与无残余夹层患者间无显著差异。

结论 ：本研究中患者的住院死亡率为 6.8%，低于以往研究。采用消除内膜撕裂的半弓置换或部分主动脉弓置换术替

代传统的全弓置换术能够降低老年急性Ａ型主动脉夹层患者的死亡率，同时不增加再次手术和主动脉相关死亡风险。

（顾闻达 翻译 范小平 范瑞新 审校）

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Volume 97, Issue 4, April 2014, Pages 1343–1347

左心室舒张末期压力对冠状动脉旁路移植术后患者生存率的预测作用

Left Ventricular End-Diastolic Pressure Predicts Survival in Coronary Artery Bypass Graft Surgery Patients

背景：对于冠状动脉旁路移植术后患者，已知较低的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF ＜ 0.35）

与死亡率增加相关。最新研究表明，术前左心室舒张末期压力（left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP）较

Jeevan Nagendran, Colleen M. Norris, Jehangir J. Appoo, et al.

Volume 97, Issue 4, April 2014, Pages 1335–1341

Comparison of Graft Patency Between Off-Pump and On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: An Updated Meta-Analysis

体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后桥血管通畅率的对比：一项最新荟萃分析

Busheng Zhang, Jingxin Zhou, Haiqing Li, et al.

背景 ：目前，已证实非体外循环冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）和体外循

环冠状动脉旁路移植术（on-pump coronary artery bypass grafting，ONCAB）是针对冠状动脉性心脏病患者较为有效

的治疗策略，然而哪种手术方式术后的桥血管通畅率更高仍存在争议。本研究针对比较 OPCAB 和 ONCAB 桥血管

通畅率的随机对照试验进行了荟萃分析。

方法 ：研究采用的数据来自 PubMed、Cochrane 图书馆、谷歌学术搜索（Google Scholar）和 ISI Web of Knowledge

（1966~2013 年）。从中识别出比较作为多支冠状动脉病变患者首选治疗的 OPCAB 和 ONCAB 术后桥血管通畅率的

研究，对其中的随机对照研究进行荟萃分析。

结果 ：共检索出 12 项随机对照研究，通过 OPCAB 和 ONCAB 分别移植了 3894 支和 4137 支桥血管。针对这些研

究的荟萃分析发现，OPCAB 组相比 ONCAB 组的总体桥血管闭塞风险增加 [ 风险比（risk ratio，RR）=1.35 ；95%

可信区间（confidence interval，CI）：1.16~1.57]，大隐静脉桥血管闭塞风险增加（RR=1.41 ；95% CI ：1.24~1.60）。

OPCAB 组和 ONCAB 组的左乳内动脉桥血管（RR=1.15 ；95% CI ：0.83~1.59）和桡动脉桥血管（RR=1.37 ；95% CI ：

0.76~2.47）闭塞率无显著差异。

结论 ：针对目前有关桥血管通畅率的随机对照试验进行的荟萃分析发现，ONCAB 相比 OPCAB 可显著降低大隐静

脉桥血管闭塞率，但是对左乳内动脉桥血管及桡动脉桥血管闭塞率无显著影响。

（郭义龙 翻译 郑少忆 黄劲松 审校）

冠状动脉旁路移植术（摘要）

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Volume 98, Issue 3, September 2014, Pages 830–834

心脏移植等候名单的生存率：恒流左心室辅助装置作为移植过渡治疗的影响

Survival on the Heart Transplant Waiting List: Impact of Continuous Flow Left Ventricular Assist Device as Bridge to Transplant

背景 ：持续的供体器官短缺和左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）技术的进步使越来越多的

患者接受了移植前过渡治疗（bridge-to-transplantation，BTT）的支持。通过搜索美国联合器官共享网络（United

Network of Organ Sharing，UNOS）数据库，我们评估了在心脏移植等候名单中接受过渡治疗的患者的生存率。

方法 ：在 UNOS 数据库中查找自 2005 年 1 月至 2012 年 6 月期间在移植名单中处于ⅠA 期和ⅠB 期的患者。排除已

植入搏动性血流装置或使用 HeartMate Ⅱ以外 LVAD 的患者。根据等候名单中的状态，将患者分为 LVAD 组和非

LVAD 组。对年龄、性别、体重、是否有糖尿病、肌酐水平、平均肺动脉压和 UNOS 分期进行倾向性匹配（LVAD 组 :

非 LVAD 组 =1:2）。采用 Kaplan-Meier 生存曲线分析生存率。

结果：共对 8688 例患者进行了分析，其中 LVAD 组 1504 例（17%）。LVAD 组与非 LVAD 组相比平均年龄明显更大

（52.6±11.8 vs. 51.3±12.9 岁 ；P=0.0002），体重明显更重（86.6±18.6 vs. 80.8±18.2 kg ；P ＜ 0.0001）。LVAD 组

中男性患者（79% vs. 74% ；P ＜ 0.0001）和糖尿病患者（30% vs. 27% ；P=0.03）的比例明显高于非 LVAD 组。所

有患者中，有 6943 例（80%）接受了心脏移植手术，862 例（10%）死亡，883 例（10%）依然在等候名单中。进

行倾向性匹配之后，发现 LVAD 组在等待移植 1 年（91% vs. 77%）和 2 年（85% vs. 68%）时的生存率均显著高于

非 LVAD 组。

Jaimin R. Trivedi, Allen Cheng, Ramesh Singh, et al.

高是接受冠状动脉旁路移植术患者术后死亡的独立预测因子。因此，本研究旨在探讨 LVEDP 升高对接受冠状动脉

旁路移植术患者远期预后的预测价值及其与 LVEF 的关系。

方法 ：阿尔伯塔省冠状动脉心脏病转归评估项目（Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary

Heart Disease，APPROACH）是一个临床数据收集项目，收集了在加拿大阿尔伯塔省单纯接受冠状动脉旁路移植术

的所有患者数据。通过该项目检出 1996~2011 年间单纯接受冠状动脉旁路移植术且通过心导管检查记录了 LVEDP

和 LVEF 的 6735 例患者。根据 LVEDP 和 LVEF 将患者分成 4 组 ：第 1 组（LVEF ≥ 0.35，LVEDP ＜ 18 mm

Hg）、第 2 组（LVEF ＜ 0.35，LVEDP ＜ 18 mm Hg）、第 3 组（LVEF ≥ 0.35，LVEDP ≥ 18 mm Hg 和第 4 组（LVEF ＜ 0.35，

LVEDP ≥ 18 mm Hg）。

结果 ：LVEF ＞ 0.35 的患者较 LVEF ＜ 0.35 的患者远期生存得到改善（P ＜ 0.001）。在 LVEF 较低的患者中，

LVEDP 升高与远期生存更差相关（第 2 组与第 4 组相比，P ＜ 0.001）。远期生存的其他显著预测因子包括年龄、

慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、依赖透析和充血性心力衰竭（P ＜ 0.001）。而单纯 LVEDP 升高并非是术后

远期死亡的独立风险因素。

结论 ：在 LVEF 较低的患者中，LVEDP 升高与远期生存较差相关。这些数据支持 LVEDP 对于 LVEF 较低且接受冠状

动脉旁路移植术的患者具有额外的预测价值。

（郭义龙 翻译 郑少忆 黄劲松 审校）

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结论 ：以 HeartMate Ⅱ LVAD 作为移植前过渡治疗的患者年龄更大且合并症更多，这些患者在心脏移植等待过程中生

存率更高。使用 LVAD 作为心脏移植前过渡治疗可提高患者在等待移植过程中的生存率，并能促进移植器官更好地

分配。

（张钟 翻译 郑少忆 黄劲松 审校）

Volume 98, Issue 3, September 2014, Pages 835–841

肾功能不全及移植前过渡治疗是否影响心脏移植患者的移植物存活率？

Does Renal Dysfunction and Method of Bridging Support Influence Heart Transplant Graft Survival?

Nicholas A. Haglund, Irene D. Feurer, Jamie P. Dwyer, et al.

背景 ：需要强心药物及恒流式左心室辅助装置（continuous flow left ventricular device，CF-LVAD）作为心脏移植前

过渡治疗的ⅠB 期患者常会出现肾功能不全。我们评估了肾功能与强心药物和 CF-LVAD 支持之间的相关性以及对

ⅠB 期患者心脏移植术后移植物存活率的影响。

方法 ：在移植受者科学登记库中，分析了在 2003~2012 年间接受心脏移植、且使用强心药物或 CF-LVAD 作为过

渡治疗的ⅠB 期患者的术后移植物存活情况。通过测定估算的肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）评

估术前肾功能，依据 GFR 对患者进行分层 ：GFR ＜ 45、GFR 为 45~59 和 GFR ≥ 60 ml/min/1.73m2。采用单因素

Kaplan-Meier 分析和多因素 Cox 回归模型来分析 GFR 分层、强心药物和 CF-LVAD 对术后移植物存活率的主要影响，

以及 GFR 分层与 CF-LVAD 相互作用对术后移植物存活率的影响。

结果 ：共纳入 4158 例 1B 期患者（男性占 74%，年龄为 53±12 岁）。其中有 659 例患者接受了 CF-LVAD 治疗

[HeartMate- Ⅱ型（Thoratec，Pleasanton，CA），n=638 ；HVAD 型（HeartWare，Framingham，MA），n=21]，3530

例患者接受了强心药物治疗（其中 31 例同时接受了 CF-LVAD 和强心药物治疗）。Kaplan-Meier 分析显示，术前

GFR ＜ 45 ml/min/1.73 m2（P=0.022）的患者术后移植物的存活率低于 GFR 为 45~59 ml/min/1.73 m2（P=0.062）及

GFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2（P=0.007）的患者，而接受强心药物治疗的患者与 CF-LVAD 支持患者的术后移植物存活

率无显著差异（P=0.402）。多因素分析显示，在校正 GFR 分层、CF-LVAD 和强心药物的主要效应后，GFR 水平处

于最低分层、以 CF-LVAD 作为过渡治疗的ⅠB 期患者术后移植物存活率降低（交互作用 P=0.040）。

结论 ：术前肾功能不全会降低ⅠB 期患者心脏移植术后的移植物存活率。GFR ＜ 45 ml/min/1.73m2 的患者术前接受

CF-LVAD 过渡治疗比接受强心药物治疗时的移植物存活率降低风险更显著。

（张钟 翻译 郑少忆 黄劲松 审校）

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Volume 97, Issue 6, June 2014, Pages 2056–2065

微创冠状动脉旁路移植术与经皮冠状动脉介入治疗左前降支近端狭窄的荟萃分析

Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass Graft Surgery or Percutaneous Coronary Intervention for Proximal Left Anterior Descending Artery Stenosis: A Meta-Analysis

背景 ：本研究通过荟萃分析比较了微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass graft surgery，MIDCABG）和经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后的早期和中期心血管

不良事件，并重点关注药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）。

Salil V. Deo, Vikas Sharma, Ishan K. Shah, et al.

Volume 97, Issue 5, May 2014, Pages 1549–1554

Transcatheter Aortic Valve Implantation by the Left Axillary Approach: A Single-Center Experience

经左腋动脉路径的经导管主动脉瓣植入术：单中心的临床经验

Maxime Laflamme, Amine Mazine, Philippe Demers, et al.

背景 ：对于症状严重且不宜行外科治疗的高危主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve

implantation，TAVI）是一种可供选择的治疗方法。目前 TAVI 主要采用经股动脉或经心尖入路。本研究报告了经左

腋动脉行 TAVI 的初步临床经验。

方法 ：这是一项单中心、回顾性研究，纳入了 2010 年 1 月至 2012 年 12 月期间经腋动脉入路行 TAVI 手术的患者。

手术成功定义为瓣膜成功植入、主动脉瓣跨瓣压差下降且无需中转接受开胸手术。所有患者术后近期均通过超声心

动图进行随访。

结果 ：共有 18 例患有重度主动脉瓣狭窄且不宜接受外科手术的患者接受了经左腋动脉路径 TAVI。患者的平均年龄

为 81.1±7.3 岁，其中男性 14 例（78%）。所有患者术前的欧洲心血管手术风险因素评分系统中位 logistic 评分为 8.5%

（范围 ：1.5%~54.1%）。18 例患者中共有 17 例（94%）手术获得成功。住院期间或术后 30 d 内无患者死亡。1 例患

者发生大出血（上消化道出血）。未报告卒中或严重血管并发症。术后有 7 例（39%）患者植入永久性起搏器。在

平均随访 326±213 d 后，所有患者的平均主动脉跨瓣压差为 10.8±4.8 mm Hg，平均主动脉瓣开口面积为 1.7±0.4 cm2。除

1 例患者出现中度主动脉瓣反流外，其余患者的主动脉瓣关闭不全程度为轻度或轻度以下。

结论 ：经左腋动脉入路 TAVI 操作成功率高，且术后卒中、血管或出血并发症发生率低。该方法可作为传统的经股

动脉或经心尖入路 TVAI 的一个很有前景的替代方法。

（刘健 翻译 张晓慎 郭惠明 审校）

微创手术（摘要）

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方法 ：对文献（MEDLINE、EMBASE 和 Scopus 等）进行系统回顾后，共纳入 12 项研究（包括 7 项随机对照研究

和 5 项观察性研究），共涉及超过 2000 例患者。进行随机效应、逆方差荟萃分析，同时对 PCI-DES 队列进行亚组分

析。事件的比较采用风险比（risk ratio，RR）及其 95% 可信区间（confidence interval，CI），采用 Eggers I 2 检验评

估结果的异质性。分别列出早期（0~1 年）和中期（2~5 年）结果。

结果 ：PCI 组和 MIDCABG 组的中期死亡率（分别为 3.6% 和 2.6%）相似（RR=1.24，95% CI ：0.66~2.33 ；P=0.5 ；

I2=0%）。MIDCABG 组术后早期再狭窄风险低于 PCI 组（RR=0.40，95% CI，0.16~0.99 ；P=0.05 ；I2=57%）。虽然再

发心绞痛的早期风险相似，但随着时间推移，MIDCABG 组的风险降低 61%（范围 ：43% ~ 74%，P ＜ 0.001）。对中

期结果的分析显示，PCI 组患者靶血管病变再次手术的风险更高（RR=3.84，95% CI：2.7~5.5；P ＜ 0.001）。亚组分析显示，

在中期随访期内（2~5 年）PCI-DES 队列（共 4 项研究，456 例患者）再发心绞痛风险（RR=3.4，95% CI：1.9~6.2；

P ＜ 0.001 ；I 2=0%）和靶血管再次手术风险（RR=4.16，95% CI ：2.7~6.6 ；P ＜ 0.001 ；I 2=0%）均更高。

结论 ：MIDCABG 或 PCI 治疗左前降支近端病变的生存率相似。但是，即使选择 DES 的 PCI 患者其心绞痛复发率

和靶血管再次血运重建率均高于 MIDCABG 组。

（刘健 翻译 张晓慎 郭惠明 审校）

Volume 98, Issue 1, July 2014, Pages 1–8

既往接受冠状动脉旁路移植术的患者行经导管主动脉瓣置换术与外科主动脉瓣置换术的对比研究：

PARTNER 试验的亚组分析Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Prior Coronary

Artery Bypass Graft Operation: A PARTNER Trial Subgroup Analysis

Kevin L. Greason, Verghese Mathew, Rakesh M. Suri, et al.

背景 ：经导管主动脉瓣置换术（Placement of Aortic Transcatheter Valves，PARTNER）研究显示，在既往接受冠状

动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者中，接受外科主动脉瓣置换术（surgical aortic

valve replacement，SAVR）的死亡率比接受经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）

更低。本研究旨在进一步对两组患者进行比较。

方法 ：我们回顾了参加 PARTNER 研究的 699 例患者数据。本研究队列包括其中 288 例（41.2%）在入组 PARTNER

试验前有 CABG 手术史的患者。所有患者的随访时间为 2 年。

结果 ：患者的平均年龄为 81.5±6.6 岁，男性 231 例（80.2%）。140 例（48.6%）接受 SAVR 和 148 例（51.4%）接

受 TAVR 的患者的术前特征相近。两组患者的术后转归（死亡、卒中和心肌梗死）无明显差异，但 TAVR 组更多出

现瓣周反流（P ＜ 0.0001）。2 年随访期间，TAVR 组患者的全因死亡率更高 [ 风险比（hazard ratio，HR）=1.53 ；

95% 可信区间：0.99~2.35 ；P=0.052]。此外，TAVR 组患者的再住院率更高（HR=1.75 ；95% 可信区间：0.99~3.07 ；

P=0.05）、全因死亡或再住院期间死亡率更高（HR=1.52 ；95% 可信区间 ：1.06~2.19 ；P=0.02）、全因死亡或卒中死

亡率更高（HR=1.51 ；95% 可信区间 ：1.00~2.27 ；P=0.05）。

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Volume 98, Issue 2, August 2014, Pages 574–581

冠状动脉多支病变行杂交冠状动脉血运重建 100 例分析Hybrid Coronary Revascularization in 100 Patients With Multivessel Coronary Disease

背景 ：杂交冠状动脉血运重建是指对病变的左前降支行左乳内动脉旁路移植术，对其余病变的冠状动脉行经皮冠状

动脉支架植入术，以达到冠状动脉血运完全重建。杂交冠状动脉血运重建被视为是一种可以替代传统冠状动脉旁路

移植术（coronary artery bypass graft，CABG）或多支经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的技术。

方法 ：100 例患者接受了杂交冠状动脉血运重建治疗。冠状动脉风险均经过 SYNTAX（采用紫杉醇洗脱支架行 PCI

与心脏外科手术协同试验，Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery）评分系统进行评估。评估远期转归、

严重不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）发生率和靶血管血运重建（target

vessels revascularization，TVR）率。

结果 ：患者的平均年龄为 66.3±12.0 岁，平均 SYNTAX 评分为 28.22±7，欧洲心脏手术风险评分系统（European

System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE）Ⅱ平均评分为 4.05±1.83。所有患者均行 PCI（n=100），

其中 75% 于外科手术前行 PCI，25% 于外科手术后行 PCI。住院期间无死亡病例。随访期间，仅 1 例患者死于急性

Alberto Repossini, Maurizio Tespili, Antonio Saino, et al.

Volume 98, Issue 1, July 2014, Pages 318–321

经导管“瓣中瓣”植入技术治疗主动脉瓣和二尖瓣生物瓣膜早期衰败

Transcatheter Valve-in-Valve Implantation for Early Prosthetic Valve Degeneration in Aortic and Mitral Positions

最近，一种新技术——经导管“瓣中瓣”植入技术为生物瓣置换术后瓣膜衰败需再次手术更换瓣膜的患者提供

了一种全新的治疗方案，该技术无论是在主动脉瓣部位还是二尖瓣部位均可应用。早期的经验和研究结果证实，对

于严格选择的患者而言，这是一种很有前景的治疗策略。本篇文章中报道了 1 例需要长期血液透析的患者，利用经胸、

经导管“瓣中瓣”植入技术成功治疗了主动脉瓣和二尖瓣生物瓣膜结构的早期衰败。

（刘健 翻译 张晓慎 郭惠明 审校）

Kentaro Yamane, Tamim M. Nazif, Omar Khalique, et al.

结论：针对 PARTNER 研究中既往有CABG 手术史患者的 2年随访结果表明，与 TAVR 相比，SVAR 可改善患者的转归。

未来还需要通过纵向评估来证实上述研究结果并了解可能的原因。

（刘健 翻译 张晓慎 郭惠明 审校）

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Volume 98, Issue 3, September 2014, Pages 884–889

微创二尖瓣成形术外科医师培训的单中心经验Training Surgeons in Minimally Invasive Mitral Valve Repair: A Single Institution Experience

背景 ：本研究旨在观察 5 位接受过微创二尖瓣成形术培训的年轻外科医师和 1 位高年资医师开展微创二尖瓣成形术

的结果。这位高年资医师将该技术引入本中心且负责该培训项目。

方法：这是一项回顾性观察性队列研究，收集了本中心 2007~2013 年间的 595 例接受微创二尖瓣成形术的患者数据，

手术分别由 5 位受训医师（n=240，40.3%）和指导医师（n=355，59.7%）完成。通过构建从核心患者特征获得的

倾向性评分来控制治疗的选择偏倚，该倾向性评分与对比变量均被纳入手术转归的多因素分析。

结果 ：与指导医师相比，受训医师施行手术的患者中女性比例较高（P=0.04）、年龄较大（P=0.001）、合并心房

颤动病史的患者比例较高（P=0.001）。受训医师施行手术过程中需要更长的体外循环时间（137±56 vs. 123±52 min，

P=0.003）和主动脉阻断时间（97±41 vs. 83±40 min，P=0.001）。受训医师手术患者的住院死亡率为 1.3%，指导

医师为 0.8%（P=0.6）。经受训医师和指导医师手术的患者卒中发生率（1.7% vs. 2.5%，P=0.5）、改为正中切口的

比例（2.6% vs. 3.5%，P=0.5）和中转为二尖瓣置换术的比例（12.5% vs. 10.9%，P=0.6）相近。在其他并发症方

面，两组间无差异。两组间手术患者的 5 年生存率（88.9% vs. 89.5%，P=0.4）和再手术豁免率（94.5% vs. 95.1%，

P=0.6）相似。

结论 ：微创二尖瓣成形术作为一种安全、可重复的手术技术，能够被成功教授给受训的外科医师。

（刘健 翻译 张晓慎 郭惠明 审校）

Michele Murzi, Antonio Miceli, Alfredo G. Cerillo, et al.

心肌梗死。在 3.5±1.3 年随访期内，未发生 MACCE 的患者比例为 82.6%（95% 可信区间 ：79.5%~85.7%），未发

生 TVR 的患者比例为 86.1%（95% 可信区间 ：82.9%~89.3%）。与 SYNTAX 评分≤ 22 的患者相比，冠状动脉风险

为中高危的患者 MACCE 和 TVR 发生率更高，但未达到统计学显著性差异（P ＞ 0.05）。Cox 回归分析显示，合并

糖尿病的患者 TVR 风险明显更高（比值比 =2.4，95% 可信区间 ：1.3~3.5，P=0.03）。在无左前降支动脉植入支架

的患者中也是如此（比值比 =4.5，95% 可信区间 ：2.8~6.2，P=0.02）。

结论 ：对于行传统血运重建高风险的患者，杂交冠状动脉血运重建技术是一种创伤小、能完全恢复冠状动脉功能的

可行的血运重建方法，SYNTAX ≤ 22 的患者应用该方法疗效更佳。

（刘健 翻译 张晓慎 郭惠明 审校）