胸鎖乳突肌皮瓣或肌瓣在口腔癌切除後重建之應用 ·...

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Chin J Oral Maxillofac Surg 中華口外誌Chin J Oral Maxillofac Surg18: 96-106, September 2007 中華口外誌

前　　　言

現在口腔癌術後重建大都以顯微游離皮瓣

為優先考量，但某些頭頸區的局部皮瓣重建應

用仍不可忽略。胸鎖乳突肌皮瓣首先在1909年

由Jinau提出應用在顏面部重建1，1949及1955

年，Owens2詳細敘述胸鎖乳突肌皮瓣應用在顏

面部缺損的手術方法。1963年，Bakamjian3提

出胸鎖乳突肌皮瓣應用在上腭部惡性腫瘤切除

後的重建，認為是一個安全及可靠的方法。因

此，胸鎖乳突肌皮瓣不僅可使用在一些先天或

外傷性顏面部缺損，更可以應用在口腔腫瘤切

除後的重建。

材料及方法

回顧由2004年1月1日至2004年12月31日

在本院口腔顎面外科接受口腔癌廣泛性惡性腫

瘤切除，術後以胸鎖乳突肌皮瓣重建的9個病

例。依據病歷記載，記錄患者年齡、病理組織

型態、腫瘤大小、病理診斷(2002，AJCC)。

手術方式為腫瘤廣泛性切除 (wide excision)

及同側功能性全頸部淋巴廓清術 ( functional

radical neck dissection)或肩胛舌骨上頸部淋巴

廓清術(supra-omohyoid neck dissection)，保

留內頸靜脈(internal jugular vein)、胸鎖乳突肌

(Sternocleidomastoid muscle)和副神經(accessory

nerve)，最後再接受胸鎖乳突肌皮瓣重建手

術。我們並統計缺損區大小、手術時間、皮瓣

種類、術中出血量。術後紀錄追蹤時間、併發

症及住院天數、有無放射線或化學治療、復發

和死亡情形。

結　　　果

共有9位口腔癌的病患在腫瘤切除後，接受

胸鎖乳突肌皮瓣或肌瓣在口腔癌切除後

重建之應用

林立鵬　洪敦杰　蔡國陽

彰化基督教醫院口腔顎面外科

摘　　要

口腔癌患者在接受廣泛性切除手術後，缺損區的重建是一大挑戰。隨著醫

療科技的進步和顯微手術的發達，顯微游離皮瓣重建視為口腔癌術後缺損區

修補的首選。但有些病人的腫瘤並不大，或者是個人因素的考量，勢必還有

其它局部皮瓣重建可考慮。本文報告以胸鎖乳突肌皮瓣應用在口腔癌術後重

建中的治療經驗，重新探討胸鎖乳突肌皮瓣於口內重建的可行性。彰化基督

教醫院口腔顎面外科從2004年1月1日至12月31日間，共有9位口腔癌的病患在

腫瘤切除後接受胸鎖乳突肌皮瓣重建手術，皮瓣重建成功率是100%。

關鍵詞：胸鎖乳突肌皮瓣，口腔癌切除後重建。

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中華口外誌胸鎖乳突肌皮瓣或肌瓣在口腔癌切除後重建之應用

胸鎖乳突肌皮瓣重建手術。患者皆為男性，年

齡分布由39歲至72歲，平均53歲。腫瘤位置分

別為下齒齦癌5位，頰癌1位，舌癌1位，口底癌

1位，下齒齦癌合併舌癌1位(表一)。缺損大小

由6×4公分至8×6公分不等，手術時間平均7.15

小時，數中平均出血量為494公撮。術後有3個

病例發生局部傷口感染的併發症，9位患者的胸

鎖乳突肌皮瓣重建都存活(表二)。術後追蹤時

間至2005年12月31日止，平均16.0個月，追蹤

迄今有1例因局部復發並死亡，1位死於吸入性

肺炎和敗血症(表三)。

討　　　論

在台灣，使用顯微游離皮瓣在口腔癌術後

重建手術中的比例增加，但仍有許多安全及可

靠的局部皮瓣應用在缺損區較小的口腔癌術後

重建。現今最廣泛使用的局部皮瓣首選為胸大

肌皮瓣(Pectoralis major myocutaneous flap)，

但胸鎖乳突肌皮瓣卻是更簡單且更省時的重建

方式。可是胸鎖乳突肌皮瓣用於口腔癌術後

重建有許多爭議，最常被提出的問題有：1.如

何保留胸鎖乳突肌皮瓣的供應血管以增加皮

瓣存活率。2.胸鎖乳突肌皮瓣貼近頸淋巴結，

表一　口腔癌病例臨床資料一

病例年齡性別病理組織型態臨床腫瘤大小

(公分2)

診斷

1 39 男鱗狀細胞癌 4.5×2.5 Tongue cancer, T4N1M0

2 39 男鱗狀細胞癌 3.5×1.5 Lower gum cancer, T4N0M0

3 55 男鱗狀細胞癌 1. 2.0×2.0 1. Left lower retromolar cancer, T1N0M0

2. 2.0×1.0 2. Right tongue base cancer, T1N0M0



6 49 男鱗狀細胞癌 2.0×2.0 Mouth floor cancer, T1N0M0

7 65 男鱗狀細胞癌 4.0×2.0 Buccal cancer, T2N0M0


9 72 男鱗狀細胞癌 4.0×2.0 Lower retromolar cancer, T2N1M0

根據2002年美國癌症聯合委員會(AJCC)所制定的分類

表二　口腔癌病例臨床資料二

病例缺損區大小

(公分2)

開刀時間

(小時)

皮瓣種類術中出血量�

(公撮)

併發症住院天數�

(天)

1 8x5 8.8 Myocutaneous 600 8

2 8x5 7 Myocutaneous 500 13

3 7x4 9.7 Muscular 800 18

4 8x6 6 Myocutaneous 550 感染 18

5 6x5 4.4 Myocutaneous 350 16

6 5x5 6.6 Myocutaneous 500 感染 17

7 6x4 7.8 Muscular 350 8

8 6x6 7.3 Muscular 300 感染 12

9 7x5 6.9 Muscular 500 21

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Chin J Oral Maxillofac Surg 中華口外誌

違背傳統根除性頸部淋巴廓清術(radical neck

dissection)的原則。3.胸鎖乳突肌皮瓣的設計是

否受限皮板(skin paddle)大小和旋轉弧度(arc of

rotation)的考量，供應皮瓣區(donor site)又如何

修補？

胸鎖乳突肌皮瓣的血流供應有哪些？1955

年，Owens2提出許多利用上旋轉帶莖胸鎖乳

突肌皮瓣(superiorly based sternocleidomastoid

myocutaneous flap)成功的病例，內文闡明胸

鎖乳突肌的血流供給來自後耳動脈(posterior

auricular artery)。1967年，Littlewood4也提出

八個利用上旋轉帶莖胸鎖乳突肌皮瓣的成功病

例，並說明枕骨動脈(occipital artery)也是胸鎖

乳突肌的血流供應來源之一。但近來的研究發

現，其實後耳動脈只供應耳後溝(postauricular

sulcus)在胸鎖乳突肌上的皮膚5，而枕骨動脈也

只是胸鎖乳突肌上三分之一的來源。目前認為

胸鎖乳突肌的血流供應來源有三5,6,7,8，分別是

上三分之一的枕骨動脈(occipital artery)；中三

分之一的上甲狀腺動脈(superior thyroid artery)

(偶而會從下甲狀腺動脈之分支來供應)；及下

三分之一的甲狀頸幹動脈(thyrocervical trunk)

(圖一)。

胸鎖乳突肌皮瓣做上旋轉帶莖肌皮瓣要

保留幾條血管，皮瓣才容易存活呢？Ariyan6和

Sasaki8的研究中發現，接受胸鎖乳突肌皮瓣重

建後，在14及5位病人中，分別有7位及3位發生

部分的皮膚和肌肉層壞死。Marx及McDonald9

認為他們兩者的病人都只保留枕骨動脈，而導

致此結果，Sasaki在自己的討論中也說明，保

留三條血流供應中的兩條，會增加皮瓣的存活

率。Marx及McDonald9更強調保留上甲狀腺動脈

的重要性，他的16個病人只有2人發生島狀皮瓣

的最遠端上皮或肌肉層壞死。因此，以胸鎖乳

突肌做上旋轉帶莖肌皮瓣重建，保留枕骨動脈

和上甲狀腺動脈可增加皮瓣的存活率。

Owens2、Bakamjian3、Littlewood4所提出胸

鎖乳突肌皮瓣的設計是把頸部皮膚包含其底下

的闊頸肌(platysma muscle)，沿著胸鎖乳突肌的

長度整個提起，這使得供應皮瓣區修補也是一

個難題。1970年，O’Brien10最先報告一個病例

使用上旋轉島狀帶莖胸鎖乳突肌皮瓣(superiorly

island-based sternocleidomastoid myocutaneous

flap) (圖二)重建下唇缺損，只取一個島狀的皮

板(skin paddle)。雖然這個病例術後發生上皮喪

失(epithelial loss)，不過其底下的真皮層、肌肉

層都是完整的，而後新生的上皮組織變得像正

常朱紅唇表皮。至於供應皮瓣區，作者採用皮

膚移植(skin graft)修補。其後，陸續有許多文獻

報告利用島狀肌皮瓣(island muscle-skin flap)的

成功病例5,6,8,11,12,13。亦有其他術者，在供應皮瓣

區的缺損方式採用直接縫合的方式8,11,14，使胸

鎖乳突肌皮瓣的使用更為方便。

但是，傳統的根除性頸部淋巴廓清術觀念

認為犧牲胸鎖乳突肌才可完全清除頸部惡性淋

巴結，因此在惡性腫瘤切除連續性的原則下，

表三　口腔癌病例追蹤資料

病例追蹤時間術後持續治療復發情形死亡

1 2004年10月~2005年12月放射線治療無

2 2004年11月~2005年12月無無

3 2004年10月~2005年12月放射線治療加上化學治療無

4 2004年8月~2005年12月無無

5 2004年9月~2005年11月放射線治療加上化學治療有是 (復發)

6 2004年7月~2005年12月放射線治療無

7 2004年5月~2005年12月無無

8 2004年1月~2005年12月無無

9 2004年5月~2005年7月放射線治療無是 (吸入性肺炎和敗血症)

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圖一　胸鎖乳突肌的血流供應來源，分別是上三分之一的枕骨動脈(occipital artery)；中三分之一的

上甲狀腺動脈(superior thyroid artery)；及下三分之一的頸幹動脈(thyrocervical trunk)

圖二　皮板(skin paddle)可以依靠胸鎖乳突肌枕骨動脈(occipital artery)的營養供應做上旋轉移置

(superior transposition)

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圖三　�上旋轉島狀帶莖胸鎖乳突肌皮瓣(superiorly island-based sternocleidomastoid myocutaneous

flap)合併同側功能性全頸部淋巴廓清術或肩胛舌骨上頸部淋巴廓清術

圖四　�左側頰癌病患實行同側肩胛舌骨上頸部淋巴廓清術，截斷胸鎖乳突肌的肌肉源頭(muscle

origin)，提起胸鎖乳突肌瓣，保留內頸靜脈和副神經。箭頭所指為上甲狀腺動脈

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圖五　口內左側頰部惡性腫瘤廣泛性切除及下顎骨邊緣性切除，其缺損區以胸鎖乳突肌瓣重建

圖六　胸鎖乳突肌瓣重建於左側頰部缺損區

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圖七　再以植皮修補在胸鎖乳突肌瓣上，期待形成口腔黏膜

圖八　病人術後傷口癒合良好

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胸鎖乳突肌皮瓣應用頭頸部惡性腫瘤切除後的

重建常被質疑。然而，Bocca15,16提出改良性全

頸部淋巴廓清術(modified radical neck dissection)

並保留胸鎖乳突肌，發現對存活率沒有影響。

Charles等13的報告中，選擇的26個使用胸鎖乳

突肌皮瓣重建的病患，其臨床診斷皆無頸部

轉移。Ross和Klenzer17最先提出胸鎖乳突肌皮

瓣可應用限制在頸部診斷為N0-N1的病患。

Ariyan6,7,11則認為如果沒有淋巴結沾黏(fixed)或

淋巴結被膜外擴散(extracapsular spread, ECS)到

胸鎖乳突肌，則保留胸鎖乳突肌做為重建皮瓣

是可行的。Tanaka18等提出頸部淋巴廓清術的

使用原則：如果頸部臨床診斷為N0，則做肩胛

舌骨上頸部淋巴廓清術；如果頸部臨床診斷為

N1，則選擇功能性全頸部淋巴廓清術，兩者術

後皆可用胸鎖乳突肌皮瓣重建。

在本研究中，所有病例胸鎖乳突肌皮瓣的

分離方式採取上旋轉帶莖肌瓣(superiorly based

muscle flap)或上旋轉島狀帶莖肌皮瓣(superiorly

island-based myocutaneous flap)。當我們在做

功能性全頸部淋巴廓清術或肩胛舌骨上頸部淋

巴廓清術時，也分離胸鎖乳突肌。為了提高胸

鎖乳突肌皮瓣的成功率，我們保留胸鎖乳突肌

的兩條供應血管，也就是枕骨動脈和上甲狀腺

動脈，但結紮甲狀頸幹動脈(圖三)。其方法為

做頸部淋巴廓清術時，從下頸部做到上頸部，

先截斷胸鎖乳突肌的胸骨頭部(sternal head)和

鎖骨頭部(clavicular head)，剝離底下的淋巴

結，再找出並剝離甲狀頸幹動脈，先結紮之。

之後往上頸部方向剝離淋巴結，找出上甲狀腺

動脈並保留。但保留住上甲狀腺動脈會使胸鎖

乳突肌的旋轉弧度受限，因此小心地把上甲狀

腺動脈整支主幹完全找出是有必要的，部份游

離出的上甲狀腺動脈可增加胸鎖乳突肌的旋轉

弧度；但在剝離上甲狀腺動脈時為預防血管痙

攣，應使用4%的Xylocaine沖洗。保留住上甲狀

腺動脈後，再往上頸部方向繼續剝離淋巴結，

最令人困擾的不是怎樣找出枕骨動脈，而是頸

部淋巴結擴清術要做到哪一個位置？我們的建

議是找出上甲狀腺動脈後，沿著胸鎖乳突肌往

上頸部方向剝離，可找出枕骨動脈而保留；

接著小心剝離鄰近的淋巴組織，只要不傷及

血管，剝離並摘除level II (尤其jugulodigastric

node)和副神經鏈上的淋巴結 (accessory chain

lymph node)其實不難。Larson及Goepfert14提

到，頸部淋巴廓清術最大的限制是，如果要清

除副神經鏈上的淋巴結，勢必無法保留流經胸

鎖乳突肌的枕骨動脈分支。但我們認為，即使

保留住枕骨動脈和上甲狀腺動脈，仍可以把頸

靜脈淋巴結，包括上頸部(upper jugular)、中頸

部(mid-jugular)、下頸部(lower jugular)及後頸三

角區(posterior triangle)包括副神經鏈(accessory

chain)上的淋巴結清除乾淨。因此在我們的手術

操作中，胸鎖乳突肌皮瓣的2條供應血管，枕骨

動脈和上甲狀腺動脈皆可被保留，同時頸部淋

巴廓清術卻可達到level II和level V接近枕骨的

位置。至於後頸三角尖端區(apex)之淋巴結不一

定要清除，因為Hamoir及Shah19認為口腔癌患者

此區淋巴結受侵犯的機會很小，甚至沒有淋巴

結出現。

其次，腫瘤大小和腫瘤切除後缺損區大

小，是我們考慮用胸鎖乳突肌皮瓣重建的依

據。Sasaki8的5個病例經驗告訴我們，當缺損大

小直徑超過6公分時，則上旋轉島狀帶莖胸鎖乳

突肌皮瓣則不適用了。Ariyan11則認為，如用上

旋轉帶莖胸鎖乳突肌皮瓣，可覆蓋平均約6×8

公分的缺損。而我們的病人採用上旋轉島狀帶

莖胸鎖乳突肌皮瓣或上旋轉島狀帶莖胸鎖乳突

肌瓣(superiorly island-based sternocleidomastoid

muscle flap)加上植皮(skin graft)，從表一和表二

可看出，缺損區大小由6×4公分至8×6公分皆可

以胸鎖乳突肌皮瓣重建，即使皮板取到8×6公

分，其供應皮瓣區仍可直接縫合。而肌瓣加上

植皮修飾型的應用，可把胸鎖乳突肌瓣做扇型

張開變化，亦即可增加皮瓣面積，特別應用在

頰癌和下顎牙齦癌，可得到良好的皮瓣體積(圖

四、五、六、七、八)。

9位病患的病理診斷T1一位，T2二位和T4

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五位，而下齒齦癌合併舌癌的患者為兩個原發

惡性腫瘤(two primary cancer)，病理診斷皆為

T1。其中五位T4的病人，本應當優先考慮以

顯微游離皮瓣重建之，但病理診斷都有骨侵犯

(bone invasion)而被視為T4，其實腫瘤大小不

大，且腫瘤切除後缺損區大小可採用胸鎖乳突

肌皮瓣重建。9位病患中有2位患者呈現頸部淋

巴結轉移，1位在level V轉移且有淋巴結被膜

外擴散，1位在level I轉移；前者術後接受放射

線療法，至今沒有復發跡象，後者在追蹤13個

月後，死於吸入性肺炎和敗血症。檢討起來，

前者在手術當中並無發現level V淋巴結被膜外

擴散到胸鎖乳突肌，且無復發跡象；後者術後

也接受放射線療法，也無復發跡象，只因長期

慢性阻塞性肺部疾病，最後死於吸入性肺炎和

敗血症，他們的胸鎖乳突肌皮瓣重建都是成功

的。至於有一病例有局部復發，懷疑是安全距

離(safe margin)不足，以致死於腫瘤復發，胸鎖

乳突肌皮瓣重建跟復發沒有關聯，而其他患者

的胸鎖乳突肌皮瓣重建都有存活。

另外本研究亦統計術後之併發症，有3個病

例發生局部傷口感染的併發症(33%)，並有部分

皮瓣壞死情形。3位患者都接受局部傷口清創及

抗生素治療而使傷口痊癒，雖然延長了住院時

間，但皆獲得良好的控制後出院。

根據收集的病例，胸鎖乳突肌皮瓣可利用

在重建頰部、下顎或下顎後臼齒區、舌頭和口

底部，皆可獲得良好的效果。Owens2提出惡性

腫瘤切除後，如頰部、上下唇、嘴角、甚至眼

眶缺損都可用胸鎖乳突肌皮瓣重建。O’Brien10

提出下唇的缺損由胸鎖乳突肌皮瓣重建，甚至

皮瓣保留副神經的支配(innervations)，則下唇

會動且有收縮功能，病人不易有涎漏的現象。

Charles等13提出上顎竇惡性腫瘤 (maxillary sinus

Ca.)和耳道及耳廓的惡性腫瘤(Basal cell Ca. of

ear canal and pinna)切除後，可以胸鎖乳突肌皮

瓣重建。Larson及Goepfert14則提及胸鎖乳突肌

皮瓣受限於旋轉弧度及保留副神經的考量，因

此口內只適合重建於口底、下顎後臼齒區、舌

頭、及扁桃腺區缺損，與我們的經驗符合。

結　　　論

現今口腔癌病患的重建首選為顯微游離

皮瓣，原因是供應皮瓣區與腫瘤區位置相隔甚

遠。即使發生局部復發，供應皮瓣區也不受腫

瘤侵犯影響。但根據本臨床病例統計分析，

只要開刀前確立臨床診斷(clinical diagnosis)為

N0，術中缺損區大小在8×6公分以內，並注意

不可有淋巴結沾黏或淋巴結被膜外擴散到胸鎖

乳突肌的情況，其實利用胸鎖乳突肌皮瓣做為

重建是一種可靠的選擇。術後只有一個病患產

生局部復發，其他患者仍可得到良好的癒後。

另外使用胸鎖乳突肌皮瓣優點還包括減少手術

時間、病人疼痛度小且適應度良好、功能喪失

少且不影響說話及咀嚼功能、顏面部輪廓並無

多大改變等。因此選擇性使用胸鎖乳突肌皮瓣

應用在口腔癌的患者重建是一種安全、可行的

方式。

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Sternocleidomastoid Myocutaneous or Muscular Flap Application in the Reconstruction of Oral Cancer

Post-ablation Patients

Li-Peng Lin, Duen-Jye Hong and Kuo-Yang Tasi

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Chang Hua Christian Hospital,

Changhua City, Taiwan, R.O.C.

Abstract

Reconstruction of oral cancer in post-ablation patients is a challenge to the oral and maxillofacial surgeons. Today, microvascular free flaps are the best choice for the reconstruction of tissue defects after the ablation of oral malignant tumor. However, when the tissue defects are relatively small or patients refuse microvascular free flap procedure, various local and regional flaps remain useful. Our study analyzed 9 cases using the sternocleidomastoid myocutaneous or muscular flap for the reconstruction of oral cancer post-ablation. Based on the results of our cases, we believe this flap reconstruction is a safe and reliable method for oral cancer patients with clinical T1N0 or T2N0 stage. The survival rate of sternocleidomastoid myocutaneous or muscular flap is 100%.

Key words: Sternocleidomastoid myocutaneous flap, Oral cancer post-ablation reconstruction

Received: April 3, 2007Accepted: June 28, 2007Reprint requests to: Dr. Li-Peng Lin, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Changhua

Christian Hospital

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