1

生死學系

諮商組

大學部諮商實習手冊

（大學部諮商組適用）

中華民國108年06月

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目錄

南華大學生死學系學士班諮商組實習辦法................................................. 3

實習流程表........................................................................... 5

實習前

申請實習 計劃書...................................................................... 6

申請實習機構審核表.................................................................. 10

南華大學生死學系諮商組學生校外暑期實習合約書........................................ 12

（申請公文）南華大學 函............................................................. 15

（確認公文）南華大學 函............................................................. 16

南華大學 實習合作機構基本資料表..................................................... 17

南華大學 實習合作機構評估表......................................................... 18

實習中

南華大學生死學系諮商組 專業實習實習週(日)誌........................................ 19

個別輔導與諮商接案概況一覽表........................................................ 20

個別輔導與諮商記錄表................................................................ 21

團體計劃書.......................................................................... 22

團體單元記錄表...................................................................... 23

團體輔導評量表（專業督導用）........................................................ 25

南華大學學生實習出勤表.............................................................. 26

實習時數累計表...................................................................... 27

南華大學 實習輔導及訪視紀錄表....................................................... 28

實習後

實習評量表（專業督導用）............................................................ 31

實習評量表（行政督導用）............................................................ 32

實習評量表（實習生自評用）.......................................................... 33

實習成果報告書...................................................................... 34

實習學生對校外實習合作機構滿意度問卷調查 ............................................ 35

校外實習合作機構對實習課程暨實習學生滿意度問卷調查.................................. 36

3

南華大學生死學系學士班諮商組實習辦法

106年 01月05日105學年度第1學期第6次系務會議通過

第一條 本實習實施辦法（以下簡稱本辦法）係依據本系大學日間部諮商組課程架構訂定。

第二條 實習目的是讓學生熟悉專業機構的實際運作、服務網絡及諮商專業扮演的角色。從實踐中了解生死議題的各個面向與性質，整合學校與機構所學，增強其專業服務能力，成為尊崇專業倫理之助人工作者。

第三條 本系設「諮商課程及實習審議小組」，由本組專任教師若干名組成，互選召集人一人，經本系(所)務會議通過，訂定諮商相關課程及實習辦法、審查實習生實習的申請、接受實習生申訴、終止實習等事宜，議決結果報請系務會議通過。

第四條 實習學生申請實習前需修畢諮商組實習前相關要求課程且及格者(相關課程註明於入學當年度之時序表)，才能進行實習申請。

第五條 申請修習「諮商實務實習」者，需擬具實習計畫書，並繳交實習生實習資格審核表、實習機構審核表，並上述資料交由「諮商課程及實習審議小組」審核。通過後，繳交實習計畫書與實習基本資料表至系辦。

第六條 負責之實習教師必要時得參考學生之修習課程與實習機構性質之關聯性，要求學生更改選擇之實習機構。

第七條 申請實習者請於每年4月30日前完成；兩週內完成審核實習申請書，由系辦公告之。未於申請期限內完成者，不得選修四年級上學期之「諮商實務實習」。

第八條 實習內容得包括：1.個別輔導或諮商、2.團體輔導或諮商、3.心理諮詢、心理衛生教育與預防推廣工作、4.機構或單位的專業行政、5.其他項目。1至3項之實作練習應達40小時以上。

第九條 實習工作包含：直接服務、間接服務與行政實習，比例由授課教師自訂之。各實習機構訂有相關之實習辦法者，須同時遵照其所規定之實習辦法。如無相關實習辦法，亦應儘可能遵守其一般工作規定。

第十條 諮商實習總時數為240小時，每週實習時數以32小時為原則。實習機構所訂相關實習辦法中，其實習期間如果較本辦法第七條所訂時間為長，除經協議外，以該機構之規定為準。

第十一條 實習機構應與本校簽訂實習合約，以利實習之執行。

第十二條 實習機構資格條件：

實習機構應聘有專職心理師(或具心理師專業背景兩年以上之專職工作人員乙名以上)、社會工作師(或具社工專業背景兩年以上之專職社會工作相關人員乙名以上)、禮儀師(或具殯葬專業背景兩年以上之專職工作相關人員乙名以上)、護理師(或具護理專業背景兩年以上之專職工作相關人員乙名以上)、或宗教師(或具宗教專業背景兩年以上之專職工作相關人員乙名以上)，且具備實習制度之下列各類組織：

（一）公立社會福利、勞工、司法、衛生機關（構）。

（二）經立案之民間社會福利、勞工、司法、衛生機關（構）。

（三）經立案之公司、團體（以章程中之宗旨、任務含心理輔導、社會工作、社會福利、文教或宗教服務為主）。

4

（四）公立及私立各大專院校、中學、小學。

（五）經中央主管機關評鑑合格之其他機構

第十三條 每位符合資格之機構實習督導，其督導之學生人數以 4 名為限；若為方案服務不在此限。

第十四條 本實習課程須由本系專任教師擔任實習教師，並由實習機構指派具專業職能之實習督導人員，給予學生適當之監督、輔導。

第十五條 實習學生不領取工作酬勞。但實習機構願意提供酬勞經本系同意者，不在此限。

第十六條 實習開始前須由實習教師召開準備會議，向實習學生說明實習要領及應注意事項。實習開始後，實習學生須於實習期間填寫實習週(日)誌；實習結束後須撰寫 5000 字以上之實習報告；均於實習結束後兩個月內交給實習教師。實習教師應於開學後擇期召開實習成果發表會議，學生並應於發表會議上發表實習成果。

第十七條 實習結束前，實習生分別請專業督導進行專業輔導工作評量，行政督導進行行政事務工作評量，並於實習結束後，確實填寫諮商實習時數累計表，由機構督導簽證及實習任課老師審核後繳交本系所存檔。

第十八條 成績考評

(一）「督導成績」考評辦法：由實習機構行政與專業督導及學校督導老師分別評定實習生之表現。評估實習表現之指標包括下列各項：

1.請假次數 2.出勤狀況 3.工作態度 4.建立人際關係的能力 5.運用助人工作方法的能力 6.指定工作之執行狀況 7.其他

(二)「實習成果發表會成績」考評辦法：實習成果發表會之成績由學校督導老師及成果發表會之評審老師分別評定後，計算此一項目總成績。

(三)「督導成績」與「實習成果發表會成績」各佔實習成績50%。

第十九條 其他未盡規範事宜，依「諮商實習合約書」辦理。

第二十條 依南華大學校外實習實施辦法第十三條規定，實習生在校外發生重大事故，經「諮商課程及實習審議小組」會議議決，提交系務會議討論通過，得予以終止該學期之實習。如果有賠償之必要，應由實習學生自行負擔。

第二十一條 本實習辦法經系(所)務會議通過後實施，修正時亦同。

5

實習流程表

一、 契約書應注意事項

單面列印、Word標準邊界、字體為標楷體。

如校對校（機構）合約書，甲乙雙方必須是校長（機構負責人）簽署。

甲乙雙方必須先打好不可以空白(除最底下日期外)。 甲乙雙方都需蓋大（校章、機構章）、小（校長、機構負責人私章）章。

注意實習起訖日期是否正確。

如欲更改契約內容請先跟授課教師與實習單位討論。

機構有其他要求者，請與系辦告知。

實習前 撰寫 (1)申請機構審核表

未通過:重新修改 機構通知/面試: 未錄取:找另一間機構

實習中 實習結束:

審查會議

自行寄往機構

自行寄往機構

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南華大學生死學系－諮商組

申請實習 計劃書

壹、 自傳

一、 基本資料

姓名： 生日：

(3個月內證件

照)

性別： 年齡：

住址：(通訊)

：(戶籍)

連絡方式 e-mail：

手機：

自傳：

專業知能：

服務經驗：(社團、志工、服務學習)

特殊表現：

工作經歷：(時間由近到遠、要有起訖年月)

就職時間 單位名稱 地區 性質 工作事項

7

貳、申請機構基本資料表

實習機構名稱

機構地址

機構連絡方式

實習時間 自 年 月 日起至 年 月 日止

實習機構負責人 職稱

督導姓名 職稱

督導資格

機構宗旨

機構服務項目(對象)

可提供實習內容

實習動機與目標

實習內容

實習要領或方法

實習流程或步驟

實習進度表（甘特圖）

預期效益

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叁、實習前應修畢課程表(請將方框反黑)

修畢課程表

姓名： 學號：

修習相關學程領

域課程 課程名稱 修習狀況

修課學期

（EX.107-1）

院基礎學程

(12)

生死學概論 (3) □已修畢 □修習中

□學分已達2/3

(須達8學分)

心理學 (3) □已修畢 □修習中

社會學 (3) □已修畢 □修習中

哲學概論 (3) □已修畢 □修習中

諮商核心學程

(23)

心理教育及統計 (3) □已修畢 □修習中

□學分已達2/3

(須達16學分)

心理測驗與評量 (3) □已修畢 □修習中

諮商理論與技術(一) (2) □已修畢 □修習中

諮商理論與技術(二) (2) □已修畢 □修習中

團體輔導 (3) □已修畢 □修習中

團體諮商 (3) □已修畢 □修習中

助人專業倫理 (2) □已修畢 □修習中

諮商實習 (3) □已修畢 □修習中

諮商專業基礎學

程

(20)

□已修畢 □修習中

□學分已達2/3

(須達14學分)

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

諮商專業進階學

程

(16)

□已修畢 □修習中

□學分已達2/3

(須達11學分)

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

□已修畢 □修習中

安寧療護跨領域 自我探索與同理心 (2) □已修畢 □修習中 □學分已達2/3

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學程

(18) 安寧療護導論 (2) □已修畢 □修習中 (須達12學分)

生理症狀評估 (2) □已修畢 □修習中

臨終發展歷程 (2) □已修畢 □修習中

臨終諮商技巧 (2) □已修畢 □修習中

悲傷輔導 (2) □已修畢 □修習中

宗教生死觀 (2) □已修畢 □修習中

安寧療護臨床作業模式

(2) □已修畢 □修習中

臨終醫療照顧倫理 (2) □已修畢 □修習中

殯葬服務關懷學

程

(20)

殯葬學概論 (2) □已修畢 □修習中

□學分已達2/3

(須達14學分)

殯葬禮儀 (2) □已修畢 □修習中

殯葬文書 (2) □已修畢 □修習中

臨終關懷及悲傷輔導 (2) □已修畢 □修習中

殯葬政策與法規 (2) □已修畢 □修習中

殯葬會場規劃與設計 (2) □已修畢 □修習中

殯葬衛生 (2) □已修畢 □修習中

殯葬司儀 (2) □已修畢 □修習中

禮儀師專業涵養與技能

(2) □已修畢 □修習中

殯葬倫理 (2) □已修畢 □修習中

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南華大學生死學系諮商組

申請實習機構審核表

班級：□大學部 年級

學 號 ： 姓 名 ：

機構名稱

成立時間

(社 區)

立案機關

(社 區)

立案字號

(社 區)

聯絡地址

聯絡電話

傳真電話

聯絡信箱

機構網站

服務宗旨

機構簡介

與

機構特色

機構相關

諮商設備

服務對象

說明

督導姓名與資歷

行政督導：

職稱：

專業督導：

學歷：

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實習內容

要求

諮商課程及實習

審議小

組審核

意見

審查委員：

□同意，原因：

審查委員：

□不同意，原因：

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南華大學生死學系諮商組學生校外暑期實習合約書

立契約書人：

學校單位：南華大學 (以下稱甲方)

實習機構： (以下稱乙方)

實習學生： (以下稱丙方)

為共同推展實務實習合作教學與實務訓練之互惠原則，經三方同意訂立本合約，遵循

條款如下

一、實習合作職掌：

（一） 甲方:南華大學生死學系負責學生專業實務實習相關業務及聯繫窗口，各學系

實習輔導老師負責指導學生校外實務實習。

（二） 乙方:負責協調實習相關事項，並指派實習督導協助輔導實習學生。

（三） 丙方:丙方利用乙方所提供之場所實習，務必遵守乙方人事及工作管理規則，

接受乙方人員之指導，並維護安全及善盡業務保密義務。

二、實習相關內容：

（一） 實習學生就讀學系: 生死學系。

（二） 本次實習名額共○○人，實習學生學號及姓名: ○○○或如附件名冊。

（三） 本次實習課程名稱: 諮商實務實習。

（四） 實習課程學分數: 3學分。

（五） 實習期間自○○年○○月○○日起至○○年○○月○○日止，共○○小時。

（六） 實習地點: ○○○○○○○○○○。

三、實習報到：

（一） 甲方於實習前將實習學生名單及報到資料送達乙方。

（二） 乙方於學生報到時，應即給予職前訓練，並派專人指導。

四、保險:由甲方負責辦理實習學生平安保險與意外險。

五、實習學生輔導:

（一） 乙方應安排專業實務工作，輔導實習學生專業實務技能及知識。

（二） 實習期間應由甲方實習輔導老師及乙方實習督導，雙方共同進行實習工作內容

及技能指導工作，並以實習計畫書作為實習工作內容之依據。

（三） 甲方之實習輔導老師應於學生實習期間至少一次赴實習合作機構拜訪督導及了

解學生實習狀況，並應不定期以電話訪談作成紀錄。

六、實習性質應與學生所學相關事務為宜，並不得令實習生從事危險、違法之實習活動，

乙方不得非法利用實習生留置到夜間加班、輪班或從事無關專業能力表現之事情。

七、實習成績考核:

（一） 實習成績由甲方實習輔導老師及乙方實習督導，協調考核方式及評分標準。

（二） 學生應於實習結束後，依「南華大學學生實習辦法」之規定繳交相關文件。

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八、管轄暨補充規定：

本合約未盡事宜，得經三方同意後得以書面協議補充之；如有爭執時，同意以臺灣嘉

義地方法院為第一審管轄法院。’

九、其他未盡事宜：依甲方訂定之「南華大學學生實習辦法」辦理或得由各系所與實習機

構視實際需要自訂。

十、 甲乙雙方之任何一方若欲終止本合約書，應於保障丙方實習權益之前提下，經雙方協

商後為始得為之。

十一、本合約書正本壹式參份，由甲乙丙三方簽署後各執乙份為憑。

立契約書人：

甲方:南華大學

代表人：林聰明

職稱:校長

電話:05-2721001

地址:嘉義縣大林鎮中坑里南華路一段55號

乙方:

代表人：

職稱:

電話:

地址:

統一編號:

丙 方： (簽章)

身分證字號 ：

地 址：

中 華 民 國 年 月 日

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南華大學學生實習名冊（多人實習）

學系： 實習合作機構：

實習期間： 實習輔導老師：

學號 姓名 學生

電話 身分證字號 實習地點 緊急連絡人/電話 學生地址 學生親簽欄

※表格欄位依系實際需要得以增刪或編製。

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（申請公文）南華大學 函

機關地址：62249 嘉義縣大林鎮南華路一段55號

承辦人：鄭振泰

電話：05-2721001#2125

Email：m161043@nhu.edu.tw 受文者：實習機構名稱 發文日期：中華民國107年 03月 發文字號：南華生字第 號 速別：普通件

密等及解密條件或保密期限：普通

主旨：本校生死學系諮商組○○同學擬申請至貴機構進行暑期實習，惠請俞允賜覆。

說明：

一、 素聞貴機構在助人專業的努力成果堪為翹楚，在培植助人專業人員也不遺餘力，因此

該系諮商組學生○○○期待能於○○○年暑假期間申請參與貴機構的暑期實習機會。

二、 該系諮商組暑期實習規範，每位學生應達240小時以上，實習時間為○○○年○月○

日開始至○月○日為止，實際實習內涵依貴機構實習安排為主，若貴機構有其他安排

需求，可與該系連絡。

三、 隨函檢附實習計畫書○份，以供貴機構參酌。

四、 實習連絡人：○○○學生，連絡電話：○○○○-○○○-○○○

實習負責老師：○○○（職稱），連絡電話：○○○○-○○○-○○○

裝

訂

線

mailto:Email：m161043@nhu.edu.tw

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（確認公文）南華大學 函

機關地址：62249 嘉義縣大林鎮南華路一段55號 承辦人：鄭振泰

電話：05-2721001#2125

Email:m161043@nhu.edu.tw 受文者：實習機構名稱 發文日期：中華民國107年 03月 發文字號：南華生字第 號 速別：普通件

密等及解密條件或保密期限：普通

主旨：本校生死學系諮商組○○○同學將於○○○年暑假期間至貴機構進行暑期實習，檢

附相關資料如三以利實習安排，請 查照。

說明：

一、 本校生死學系諮商組學生○○○將於○○○年○○月至○○月參與 貴機構的實習，

感謝 貴機構願意提供實習機會給予該生。實習時間、內涵及出席等相關原則依 貴機

構安排為主。

二、 實習成績由本校生死系所負責授課之教師與實習機構所指派之專業督導分別評分，並

以兩者之平均分數為最後成績，請貴機構於實習結束一周內將學生的實習狀況及分數

回傳至該系。

三、 本實習應簽署雙方合約書，隨函檢附本校已完成鈐印之實習契約書一式兩份，請貴機

構鈐印後留存一份，另乙份擲回本校。

四、 實習連絡人：○○○學生，連絡電話：○○○○-○○○-○○○

實習負責老師：○○○（職稱），連絡電話：○○○○-○○○-○○

裝

訂

線

mailto:Emailm161043@nhu.edu.tw

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南華大學 實習合作機構基本資料表

系別： 填表日期： 年 月 日

實習合作機構

名稱

合作時間 年 月～ 年 月

代表人 統一編號

聯絡人

職稱

聯絡電話 () 傳真

機構地址 □□□

E-mail

實習合作機構

簡介

1. 所在地

2. 成立時間與經營目標

3. 組織架構

4. 員工數

5. 未來經營發展

機構類型 □公/民營企業 □公務機關

□學術機構 □民間團體

提供實習需求

提供實習部門 職務說明 實習方式 需求條件 名額 薪資

□月薪 元 □時薪 元 □無薪

提供膳宿 1.膳食：是□ 否□ 2.住宿：是□ 否□

實習機會

來源

□校級安排 □系級安排 □公民營機構推薦

□校友總會推薦 □產學合作廠商推薦 □學生申請

□其它：

註：為保障學生權益，各欄位請儘量填寫完整。

（實習輔導老師填寫後交由系辦留存）

存）

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南華大學 實習合作機構評估表

一、實習工作概況

實習合作機構名稱

實習工作內容

需求條件或

專 長 適合系別

實習期間 □寒暑期 工作時間 每週 時

膳食 □供食 □自理 住宿 □供宿 □自理

薪給

□時薪 元

□月薪 元

□無薪

獎助學金或福利提供 □是

□否

勞健保 □是 □否 配合簽約 □是 □否

二、實習工作評估(極佳：5、佳：4、可：3、不佳：2、極不佳：1)

評估日期 年 月 日

工作環境 □5 □4 □3 □2 □1

工作安全性 □5 □4 □3 □2 □1

工作專業性 □5 □4 □3 □2 □1

工作負荷 (負荷適合)□5 □4 □3 □2 □1(負荷太重)

實習安排 □5 □4 □3 □2 □1

配合協調度 □5 □4 □3 □2 □1

合作理念 □5 □4 □3 □2 □1

總評

評估總分 分 評估結論 □推薦實習 □不推薦實習

實習輔導老師 系主任

（實習輔導老師填寫後交由系辦留存）

存）存）

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南華大學生死學系諮商組 專業實習實習週(日)誌

一、實習生姓名：

二、實習機構(全銜)：

三、實習日期： 年 月 日，星期

四、實習內容 :

直接服務 □個案輔導與諮商 時 □團體輔導與諮商 時 □諮詢服務_____時

共計_____時 間接服務 □心理衛生教育與預防推廣_____時

行政與督導訓練 □行政工作_____時 □個別督導_____時

□團體督導_____時 □專業研習_____時

其他 □_____，_____時

工作內容與心得

督導建議

實習生簽章

實習老師簽章

專業督導簽章

行政督導簽章

20

個別輔導與諮商接案概況一覽表

實習生姓名： 實習接案期間： 年 月 日至

實習單位名稱： 年 月 日

督 導 姓 名： 個別諮商接案時數：共 小時

編號 姓 名

（學號） 性別 年級 班級 其他

晤談日期 年/月/日

次 數 困擾問題

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

/ /

第 次

21

南華大學生死學系諮商組

個別輔導與諮商記錄表

當事人姓名： 性別： 年齡 歲(或系級)： 系 年級

諮商時間： 年 月 日 午 時 分至 時 分，第 次晤談

晤談內容摘要

分析與處理

實習諮商員

自我評論

未來諮商計劃

實習諮商員簽名： 年 月 日

專業督導意見

專業督導簽名： 年 月 日

22

南華大學生死學系諮商組

團體計劃書

一、 團體名稱：

二、 團體目標：

三、 領導者姓名及背景說明（若有協同領導者也請一併說明）：

四、 督導者：

五、 團體性質：

六、 團體對象：

七、 團體成員的招募與篩選：

八、 團體人數、時間、地點、器材：

九、 成員可能的風險：

十、 團體的評估與追蹤：

十一、 團體的經費預算：

十二、 團體活動設計(應附上團體目標、每次活動主題、實施程序等)：

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南華大學生死學系諮商組

團體單元記錄表

第 單元 單元名稱：

日期： 時間：

一、成員座位及互動圖：

二、活動進行概況：

三、成員參與情形：

四、重要事件及處理：

24

團體單元記錄表（續上頁）

五、觀察員見聞及評論意見：

觀察員簽名： 年 月 日

六、領導者心得與檢討：

領導者簽名： 年 月 日

七、督導意見：

專業督導簽名： 年 月 日

25

南華大學生死學系諮商組

團體輔導評量表（專業督導用）

實 習 生： 實習時間：

實習機構： 督 導：

評量說明：

本評量表共有十二題，請考量實習生在實習機構表現情形，就下列各題項，圈

選您認為最能反映實習生表現的情形。

不良------------------------優良

1.對所帶領團體主題之熟悉程度。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2.團體成員之招募與篩選。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3.團體初、中期帶領技巧之運用。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.團體過程中特殊狀況之處理。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5.團體倫理之遵守。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6.接受督導與調整的事實。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7.從實習至今，團體帶領技巧之進步情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8.從實習至今，個人覺察度增加情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9.團體結束之處理能力。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10.團體之評量能力。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11.團體紀錄報告之撰寫。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12.成員對領導者帶領團體之滿意度。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

總評：

督導簽名： 日期： 年 月 日

26

南華大學學生實習出勤表

系別： 年(班)級： 學生姓名：

實習合作機構：

實習期間： 年 月 日至 年 月 日

日期 實習時間 時數(小時) 簽到 備註

1 至

2 至

3 至

4 至

5 至

6 至

7 至

8 至

9 至

10 至

實習總時數： 小時

實習合作機構簽署：

實習合作機構代表人

簽章

實習合作機構用印

27

南華大學生死學系諮商組

實習時數累計表

實習學生姓名：

實習機構名稱：

督 導 姓 名：

實習期間： 年 月 日 至 年 月 日

實習內容：

□個別輔導或諮商： 小時

□團體輔導或諮商： 小時

□諮詢服務： 小時

□心理衛生教育與預防推廣工作： 小時

□個別、團體督導： 小時

□機構或單位的專業行政： 小時

□專業研習： 小時

□其他項目： 小時

( 請說明： )

合計： 小時

督 導 簽 名：ˍˍˍˍˍˍ ˍˍ年ˍ月ˍ日

ˍˍˍˍˍˍ ˍˍ年ˍ月ˍ日

ˍˍˍˍˍˍ ˍˍ年ˍ月ˍ日

任課教授簽名：ˍˍˍˍˍˍ ˍˍ年ˍ月ˍ日

ˍˍˍˍˍˍ ˍˍ年ˍ月ˍ日

ˍˍˍˍˍˍ ˍˍ年ˍ月ˍ日

28

南華大學 實習輔導及訪視紀錄表

訪視日期 實習學生姓名 學 系

學 號

實習合作機構

(名稱) 實習合作機

構指導人員

(地址)

以下訪視項目由實習輔導老師填寫

實習

期間

民國 年 月 日 至 民國 年 月 日止

實習總時數： 小時。

訪視

項目 問題 說明

差勤管理 □是 □否 1.實習學生是否有確實簽到或簽退。

□是 □否 2.實習學生是否有符合約定工時。

□是 □否 3.實習學生是否有確實於服務地點工作。

□是 □否 4.實習學生需加班時，是否有向實習合作機構申

請。

(是，請接第五題；否，請說明)

□是 □否 5.實習學生加班後，實習合作機構是否有提供加

班費

或補休辦法。(否，請說明)

實

習

情

形

及

工

作

表

現

1. 實習學生在工作崗位上，專業技能的學習狀況。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

2. 實習學生對於工作的整體滿意度。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

3. 實習學生在工作崗位上出勤狀況。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

4. 實習學生與同部門同事之間之互動情形。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

5. 實習學生與主管之間互動情形。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

6. 實習學生與客戶或不同部門同事之間的互動情況。

（實習輔導老師填寫後交由系辦留存）

存）存）

29

□優 □良 □可 □待改進 □劣

7. 其他事項：

綜合意見

實習輔導老師

系主任

訪視相片

相片簡述

30

相片簡述

31

南華大學生死學系諮商組

實習評量表（專業督導用）

實習生： 實習時間：

實習機構： 督 導：

評量說明：本評量共有十二題。請考量實習生在實習機構的表現情形，就下列

各題項，圈選您認為最能反映實習生表現的情形。

不良------------------------優良

1. 在實習機構出席與守時情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. 投入參與情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. 諮商過程化技術之表現。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. 個案概念化的能力。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. 具備處理專業倫理課題之知能。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. 評量及探討諮商關係的能力。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. 接受回饋與改變的事實。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. 從實習初至今，接案技巧進步情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. 從實習初至今，個人覺察度增進情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. 與實習機構人員相處情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. 諮商記錄之撰寫。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. 增進自我專業技能。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

總評：

督導簽名： 日期： 年 月 日

32

南華大學生死學系諮商組

實習評量表（行政督導用）

實習生： 實習時間：

實習機構： 督 導：

評量說明：本評量共有十題。請考量實習生在實習機構的表現情形，就下列各

題項，圈選您認為最能反映實習生表現的情形。

不良----------------優良

1. 出席狀況……………………………… 1 2 3 4 5

2. 工作熱忱與投入……………………… 1 2 3 4 5

3. 專業知識與技能……………………… 1 2 3 4 5

4. 專業倫理……………………………… 1 2 3 4 5

5. 行政協商與團隊合作………………… 1 2 3 4 5

6. 對機構的貢獻………………………… 1 2 3 4 5

7. 工作適應與調適……………………… 1 2 3 4 5

8. 自我覺察能力………………………… 1 2 3 4 5

9. 尋求回饋的意願……………………… 1 2 3 4 5

10. 接受回饋持續學習的能力…………… 1 2 3 4 5

綜合評語：請就實習生的優點及尚可加強改進之處分別加以說明：

優點：

尚可改進之處：

實習總分: ( 總分為100分 )

督導簽名： 機構主管簽名：

日期： 年 月 日

33

南華大學生死學系諮商組

實習評量表（實習生自評用）

實習生： 實習時間：

實習機構： 督 導：

評量說明：

本評量共有十二題。請考量你在實習機構的表現情形，就下列各題項，圈

選您認為最能反映自己表現的情形。

不良------------------------優良

1. 在實習機構出席與守時情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. 投入參與情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3. 諮商過程化技術之表現。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4. 個案概念化的能力。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. 具備處理專業倫理課題之知能。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6. 評量及探討諮商關係的能力。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7. 接受回饋與改變的事實。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8. 從實習初至今，接案技巧進步情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9. 從實習初至今，個人覺察度增進情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. 與實習機構人員相處情形。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. 諮商記錄之撰寫。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12. 增進自我專業技能。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

實習心得與感想：

34

實習成果報告書

封面、目錄

實習計畫書 (自傳、實習機構資料表…)

實習工作出勤表(可用打卡) → 督導都要簽名

實習時數累計表 → 督導都要簽名

實習週(日)誌 (由實習老師規定)

個別輔導與諮商接案概況一覽表 (電訪、家訪也要寫)

個別輔導與諮商記錄表 (電訪、家訪也要寫)

團體輔導計劃書

團體單元記錄表

團體輔導評量表(督導用）

實習心得(由授課老師規定)

35

實習學生對校外實習合作機構滿意度問卷調查

同學好:

為了瞭解同學對於校外實習合作機構的意見，希望藉由本問卷調查來檢視實習單

位、本系(所)在教學與課程設計是否能提升學生的就業競爭力，並作適時調整。問

卷僅供本系課程修正，並瞭解學生對於實習機構的意見，對外絕對保密，請安心填

寫。敬請 惠予撥冗填答，你的每項意見對我們都具有重大意義。祝 學安

南華大學 生死學系 敬啟

一、同學資料

實習課程名稱： 學號： 姓名：

二、校外實習單位基本資料

機構名稱： 聯絡人：

機構地址：

公司行業別:

□諮商心理□臨床心理□農林漁牧業□礦業及土石採取業□製造業□營造業

□大眾傳播業□水電煤氣業□服務業□休聞觀光相關產業□百貨零售業

□網路與資訊業□軍公教□其他

三、滿意度調查

1.對於實習單位整體的滿意度如何? □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意 (若為不滿意，請說明原因) □與上司相處不融洽 □與當初想像的工作內容差距大 □實習工作環境差 □實習工作量不合理 □實習沒有學到有用的專業技術 □沒有職前訓練 □沒有在職訓練 □其他 2.對於本系實習課程之安排滿意度如何?(此結果將回饋至課程，進行加強改善)

□非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意 (若為不滿意，請說明原因) □課程規劃不佳 □實習課程型態不佳 □其他 ˍˍˍ 3.對於系所實習制度的行政配套措施上滿意度如何?(此結果將回饋至行政流程，進行改善)

□非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意 (若為不滿意，請說明原因) □實習說明會成效不佳 □甄選面試流程成效不佳 □其他

4.其他建議:

中華民國 年 月 日

36

校外實習合作機構對實習課程暨實習學生滿意度問卷調查

敬愛的先進，您好：

承蒙 您的悉心指導，讓本系(所)學子有實務學習的機會，謹致敬意與謝忱。為了瞭解

校外實習合作機構對本系(所)實習課程暨實習學生實習期間的表現，希望藉由本

問卷調查來檢視本系(所)在教學與課程設計是否能提升學生的就業競爭力，並作

適時調整。問卷僅供本系(所)課程修正及瞭解實習機構對學生們的意見，對外絕

對保密，請安心填寫。敬請 惠予撥冗填答，您的每項意見對我們都具有重大

意義。

謝謝您對本校實習學生的愛護與悉心教導！順頌

南華大學 生死學系 敬啟

一、、校外實習單位基本資料

機構名稱： 代表人／職稱：

聯絡人： 聯絡電話：

機構地址：

公司行業別:

□諮商心理□臨床心理□農林漁牧業□礦業及土石採取業□製造業□營造業□大眾傳播業□水電

煤氣業□服務業□休聞觀光相關產業□百貨零售業□網路與資訊業□軍公教□其他

二、滿意度調查 1. 貴公司對本系(所)實習生整體表現的滿意度如何？ □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意 (若為不滿意，請說明原因) □學習態度不佳 □出勤狀況不佳 □缺乏職場倫理觀念 □溝通表達能力不佳 □組織分析能力不佳 □其他 2. 貴公司對本系(所)實習課程之安排滿意度如何？(此結果將回饋至課程，進行加強改善)

□非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

(若為不滿意，請說明原因)

□ 課程規劃不佳 □ 實習課程型態不佳 □其他

3. 對本系(所)實習制度的行政配套措施上滿意度如何？(此結果將回饋至行政流程，進行改善)

□非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

(若為不滿意，請說明原因)

□ 系(所)未認真訪視同學，缺乏關懷同學 □ 系(所)未處理實習單位反應問題

□ 其他 ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ

4.其他建議：

中華民國 年 月 日