efectividad de una intervención educativa basada en la

Efectividad de una intervención educativa basada en la

autoeficacia para mejorar la adherencia terapéutica en

pacientes con hipertensión arterial del CAP de la

Barceloneta

Estudiante: Nora Iglesias Álvarez Director/a: Paloma Garcimartín Cerezo Coordinadores: Prof. Antonio Moreno Asignatura: Trabajo de Final de Grado

4rt Curso. Grado en Enfermería Año académico 2017/2018

Fecha de entrega: 01/06/2018

Efectividad de un programa educativo basado en la autoeficacia

http://www.parcdesalutmar.cat/euimar/

AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer la ayuda recibida para la realización de este trabajo de investigación a varias personas.

En primer lugar, a mi directora Paloma Garcimartín, quien ha invertido tiempo y esfuerzo en ayudarme y en los momentos en que me encontraba más perdida. Agradezco la confianza que depositado en mí y todas las indicaciones y consejos aportados para fomentar mi aprendizaje y alcanzar los objetivos propuestos. Gracias, también por relajarme en los momentos de estrés y ayudarme a construir este trabajo.

También agradezco a la Doctora Kate Lorig, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford y autora de múltiples artículos en relación al uso clínico de la teoría de la autoeficacia de Bandura, por su predisposición y disponibilidad, los cuales me facilitaron la búsqueda bibliográfica con los propios estudios realizados en relación al fenómeno a investigar.

Por último, quisiera dar un sincero agradecimiento a Rosa Cajigos, enfermera de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Mar por ayudarme y apoyarme en la selección del fenómeno de estudio cuando este trabajo era solo un conjunto de ideas desorganizadas.



RESUMEN

Introducción: La hipertensión arterial sigue constituyendo unos de los grandes retos de la medicina moderna, figurando entre los problemas de salud más prevalentes en el mundo contemporáneo. La mayoría de los esfuerzos efectuados para afrontar el reto de reducir la presión arterial han estado encaminados al desarrollo de nuevos fármacos. No obstante, un factor primordial para que el tratamiento resulte efectivo es la adherencia terapéutica, la cual ha demostrado ser de una deficiencia alarmante en pacientes con hipertensión arterial. A pesar del carácter complejo y multifactorial que caracterizan el comportamiento adherente, se ha evidenciado el desconocimiento como uno de los aspectos principales. El mantenimiento de la adherencia terapéutica a largo plazo requiere de un cambio en el comportamiento, y la autoeficacia ha estado reconocida como uno de los elementos más importantes en la modificación de conductas.

Objetivo: Determinar la efectividad de un programa de educación en salud basado en el modelo de autoeficacia de Bandura para mejorar la adherencia terapéutica en personas con diagnóstico de hipertensión arterial en comparación con las intervenciones educativas realizadas de forma habitual en el Centro de Atención Primaria de la Barceloneta.

Metodología: El diseño empleado en este proyecto consiste en un estudio clínico aleatorizado (ECA), que permita comparar ambas la intervención estudiada con le educación habitual. La valoración de la efectividad se llevará a cabo a partir de la evaluación de las variables dependientes, las cuáles serán medidas mediante tomas de tensión arterial y cumplimentación de cuestionarios autoadministrados antes y después de llevar a cabo la intervención.

Consideraciones: Con la implantación de este programa se espera concluir que la intervención propuesta resulta más efectiva que la educación sanitaria ambulatoria impartida de forma habitual. También se espera establecer un perfil de paciente con conducta poco adherente.

Palabras clave: Hipertensión Arterial (HTA), adherencia terapéutica, conocimiento, autoeficacia, Investigación Cuantitativa, Estudio Clínico Aleatorizado (ECA).



RESUM

Introducció: La hipertensió arterial segueix constituint un dels grans reptes de la medicina moderna, figurant entre els problemes de salut més prevalents en el món contemporani. La majoria dels esforços efectuats per afrontar el repte de reduir la pressió arterial han estat encaminats al desenvolupament de nous fàrmacs. No obstant això, un factor primordial perquè el tractament resulti efectiu és l'adherència terapèutica, la qual ha demostrat ser d'una deficiència alarmant en pacients amb hipertensió arterial. Tot i el caràcter complex i multifactorial que caracteritzen el comportament adherent, s'ha evidenciat el desconeixement com un dels aspectes principals. El manteniment de l'adherència terapèutica a llarg termini requereix d'un canvi en el comportament, i l'autoeficàcia ha estat reconeguda com un dels elements més importants en la modificació de conductes.

Objectiu: Determinar l'efectivitat d'un programa d'educació en salut basat en el model d'autoeficàcia de Bandura per millorar l'adherència terapèutica en persones amb diagnòstic d'hipertensió arterial en comparació amb les intervencions educatives realitzades de forma habitual al Centre d'Atenció Primària de la Barceloneta.

Metodologia: El disseny emprat en aquest projecte consisteix en un estudi clínic aleatoritzat (ACA), que permeti comparar les dues la intervenció estudiada amb li educació habitual. La valoració de l'efectivitat es durà a terme a partir de l'avaluació de les variables dependents, les quals seran mesures mitjançant preses de tensió arterial i emplenament de qüestionaris autoadministrats abans i després de dur a terme la intervenció.

Consideracions: Amb la implantació d'aquest programa s'espera concloure que la intervenció proposada resulta més efectiva que l'educació sanitària ambulatòria impartida de forma habitual. També s'espera establir un perfil de pacient amb conducta poc adherent.

Paraules clau: Hipertensió Arterial (HTA), adherència terapèutica, coneixement, autoeficàcia, Investigació Quantitativa, Estudi Clínic Aleatoritzat (ECA).



ABSTRACT

Introduction: Hypertension continues beig one of the great challenges of modern medicine, among the most prevalent health problems in the contemporary world. Most of the efforts made to meet the challenge of reducing blood pressure have been aimed at the development of new drugs. However, a key factor for effective treatment is therapeutic adherence, which has proven to be an alarming deficiency in patients with hypertension. Despite the complex and multifactorial character that characterize the adherent behaviour, ignorance has been evidenced as one of the main aspects. The maintenance of long-term therapeutic adherence requires a conduct change, and self-efficacy has been recognized as one of the most important elements in behaviour modification.

Objective: To determine the effectiveness of a health education program based on the Bandura self-efficacy model to improve therapeutic adherence in people diagnosed with hypertension compared with educational interventions carried out regularly in the Primary Care Center of the Barceloneta.

Methodology: The design used in this project consists of a randomized clinical study (RCT), which allows to compare both the studied intervention with the usual education. The evaluation of the effectiveness will be carried out from the evaluation of the dependent variables, which will be measured by taking blood pressure and completing self-administered questionnaires before and after carrying out the intervention.

Considerations: With the implementation of this program it is expected to conclude that the proposed intervention is more effective than the ambulatory health education provided on a regular basis. It is also expected to establish a patient profile with poor adherence behaviour.

Key words: Hypertension (HT), therapeutic adherence, knowledge, self-efficacy, Quantitative Research, Randomized Clinical Study (RCT).



ÍNDICE Introducción

- Identificación del fenómeno de estudio y motivos de elección pág. 1

- Especificación de las bases de datos usadas y estrategia de búsqueda pág. 2

- Antecedentes y estado actual del tema pág. 3

- Contextualización del trabajo según el paradigma de investigación pág. 8

- Justificación de la relevancia del tema para la práctica enfermera pág. 10

- Pregunta de investigación, objetivos e hipótesis pág. 11

Metodología

- Metodología escogida pág. 12

- Ámbito o contexto del estudio pág. 13

- Estrategias de muestreo y muestra pág. 14

- Variables de estudio pág. 16

-Técnicas y herramientas de recogida de datos pág. 20

- Método de análisis de datos pág. 23

- Aspectos éticos y jurídicos pág. 24

- Criterios de rigor científico pág. 25

- Limitaciones del estudio y medidas correctoras pág. 26

- Cronograma y planificación de recursos pág. 27

- Resultados esperados e implicaciones en la disciplina enfermera pág. 29

Consideraciones finales

- Grado de satisfacción de la competencia adquirida pág. 30

- Autoevaluación de resultados de aprendizaje pág. 31

- Puntos fuertes y puntos débiles del trabajo pág. 32

Referencias bibliográficas

Índice alfabético



Anexos

1. Tabla de búsqueda bibliográfica

2. Solicitud de autorización del Comité de Ética

3. Documento informativo para pacientes

4. Consentimiento informado

5. Cuestionario datos sociodemográficos

6. Cuestionario de adherencia terapéutica (CAT-HTA)

7. Spanish Self-Efficacy to Manage Chronic Disease Scale

8. Cuestionario de conocimiento sobre hipertensión

9. Escala de Barthel

10. Índice de Comorbilidad de Charlson


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INTRODUCCIÓN

Identificación del fenómeno y motivos de elección

Es una verdad universalmente conocida que vivimos en un entorno sometido a un cambio constante, pero durante años, se ha hecho evidente que existen determinados factores dominantes que influyen en la salud. El envejecimiento de la población, la urbanización acelerada y una alta prevalencia de los estilos de vida no saludables, son responsables de que países ricos y pobres se enfrenten a problemas de salud muy similares. Uno de los sucesos más notables de este cambio es que las enfermedades no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes o enfermedades pulmonares crónicas, han sobrepasado a las infecciosas situándose como las principales causas de mortalidad en todo el mundo1.

Resultado de las prácticas clínicas realizadas en los dos últimos cursos del grado en enfermería, concretamente en el Centro de Atención Primaria (CAP) de Vila Olímpica y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital del mar, he observado numerosos casos de pacientes con una pobre adherencia al tratamiento. Este suceso me ha permitido disponer de una visión global, desde el abandono del tratamiento o el inadecuado seguimiento de este en el CAP, hasta las graves repercusiones a las que puede conllevar esta decisión en la UCI.

Esa observación hizo que me cuestionara qué tipo de acciones se podrían emprender para aumentar el control sobre la hipertensión con el objetivo de mejorar la calidad de vida de estas personas y prevenir los factores de riesgo asociados, y producto de esta pregunta, surgieron ideas para diseñar posibles intervenciones que permitieran el aumento del nivel de adherencia terapéutica en pacientes con hipertensión.

Por lo tanto, he dirigido mi trabajo de final de grado a determinar la efectividad de una intervención educativa basada en el modelo de autoeficacia de Bandura en comparación con aquellas intervenciones educativas realizadas de forma habitual en el Centro de Atención Primaria de la Barceloneta.



Especificación de las bases de datos usadas y estrategia de búsqueda

La búsqueda bibliográfica empleada para elaborar este Trabajo de Fin de Grado se ha realizado a partir de seis bases de datos relacionadas con las ciencias de la salud, tanto nacionales como internacionales que son: Medline, SciELO, Cochrane, MEDES, IBECS y LILACS.

Para la búsqueda en MEDLINE y LILACS se emplearon descriptores MeSH asignados, pero el término adherencia terapéutica no se incluye en estos descriptores, con lo que hizo uso de la herramienta DeCS, remitiendo a “Medication adherence” y “Patient Compliance”

La revisión de literatura usada se constituyó de tres fases de selección (figura 1):

La primera fase constó de la exclusión de aquellos artículos repetidos en las búsquedas en diferentes bases de datos. (Anexo 1)

En la segunda selección se consideraron el título y el abstract. Los criterios de inclusión tenían en cuenta que el titulo presentara alguno de estos conceptos: medication adherence, patient compliance self-efficacy, hypertensión, self- management, knowledge o health literacy, y que este fuera claro y conciso sobre el tema de estudio. En el abstract, se tuvo en cuenta el tamaño de la muestra, la ubicación del estudio, y la definición de los conceptos principales. Se descartaron aquellos artículos en que el objetivo no estuviese enfocado al estudio de los términos de adherencia o autoeficacia, así como aquellos que no disponían de resumen.

En cuanto a la tercera selección, surgió de la revisión de artículos con texto completo disponible. Se tuvieron en cuenta la contextualización de los conceptos de estudio, la evidencia de relación entre el término hipertensión y los conceptos de adherencia y autoeficacia, y el abordaje de estrategias e intervenciones para mejorar el nivel de adherencia al tratamiento.

Figura 1-Número de artículos, bases de datos, descriptores, criterios y muestra seleccionada.



Antecedentes y estado actual del tema

Hipertensión arterial: una enfermedad silenciosa

La hipertensión arterial sigue constituyendo unos de los grandes retos de la medicina moderna, figurando entre los problemas de salud más prevalentes en el mundo contemporáneo. La gran morbilidad que produce supone una carga para los sistemas sanitarios y sociales que sigue en aumento. Así, patologías asociadas como la cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal y patología arterial se hacen más frecuentes. Actualmente se trata de la causa más frecuente de demanda asistencial en nuestro sistema sanitario, llegando a alcanzar el 5% de las consultas en Atención Primaria y el 7% de las urgencias médicas atendidas en los hospitales2

. Además, representa una de las más notables causas de incapacidad laboral transitoria y permanente.

Los esfuerzos efectuados a nivel mundial para afrontar el reto planteado por las enfermedades no transmisibles, han adquirido potencia a partir de la Declaración Política de las Naciones Unidas sobre la Prevención y Control de las Enfermedades No Transmisibles de 20113. Por su parte, la OMS, ha creado el Plan de Acción Mundial Para la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles 2013-20204. Uno de los objetivos planteados, es reducir la prevalencia de hipertensión arterial, proponiéndose una reducción relativa del 25% o limitar esta prevalencia de acuerdo con las circunstancias nacionales.

La presión arterial (PA), se comprende como una variable biológica cuantitativa continua cuya influencia nociva sigue una correlación lineal con el nivel de presión. Recientemente el American College of Cardiology junto con el American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines5 en la guía para la prevención, detección, evaluación y manejo de la hipertensión en adultos del 2017 fijaban las siguientes categorías: Normal: por debajo de 120 mmHg de PAS e inferior a 80 mmHg de PAD. Elevada: entre 120-129 mm Hg PAS e inferior a 80 mmHg PAD. Hipertensión: Estado I: entre 130-139 mmHg de PAS y 80-89 mmHg PAD. Estado II: igual o superior a 140 mmHg de PAS e igual o superior a 90 mmHg de PAD.

La hipertensión arterial puede considerarse de amplia distribución mundial, se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo condicionada por múltiples factores de índole económicos, sociales ambientales y étnicos. Se estima que mundialmente 1.5 billones de personas padecen esta enfermedad, que supone el 20% de la población mundial1. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, y según datos obtenidos del Framinghan Herat Study, se sugiere que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de posibilidad de riesgo de desarrollar HAS6.

En el 2016 se efectuó el estudio [email protected], un estudio de base poblacional que abarca toda la población de España, el cual ha sido diseñado con el objetivo de estimar la prevalencia de diabetes y factores de riesgo cardiovascular en España. En él, se objetivó una prevalencia de HTA estandarizada por edad del 42,6% de la población total, siendo el 49,9% varones y el 37,1% mujeres2. También se evidenció el aumento de esta prevalencia con la edad, que se manifiesta con más frecuencia en hombres hasta los 75 años, pero se hace igual de recurrente en las mujeres a partir de los 75 años. Se destaca la alta prevalencia en grupos de varones jóvenes, afectando a más del 15% de los menores de 30 años y el 27,3% de los de 30-45 años. En relación a la influencia de otros factores, se objetivó mayor prevalencia en pacientes con IMC elevado, con menor nivel de educación, con tolerancia a la glucosa o glicemia basal alteradas y diabéticos2

.

El estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos6-10 demostraron que la



presión arterial sistólica y la diastólica tienen una asociación continua, independiente, gradual y positiva con los parámetros de evolución cardiovascular. Incluso los valores de presión arterial normales-altos se asocian a un aumento del riesgo de evento cardiovascular.

La mayoría de los pacientes diagnosticados con esta afectación no manifiestan síntomas específicos. No obstante, la causa más prevalente que lleva al paciente a la consulta médica son las cefaleas, que aparecen especialmente en pacientes con hipertensión arterial severa y se localiza en la región occipital. Otros síntomas que se incluyen pueden ser vértigos, palpitaciones, fatiga o impotencia11.

El objetivo más destacable que persigue el tratamiento de la HTA es el de reducir los valores de presión arterial con la finalidad de evitar daños de los “órganos blancos”. De ese modo, se remarca la importancia de que el paciente reciba educación sanitaria para estar informado sobre la enfermedad, las complicaciones y las consecuencias que esta puede comportar12

.

EL tratamiento para la hipertensión engloba el tratamiento no farmacológico y el farmacológico. El no farmacológico se debe aplicar en aquellos pacientes con tensión arterial elevada y en aquellos con tensión arterial normal-alta, sin olvidar el paciente hipertenso que recibe también tratamiento farmacológico. Esta modalidad terapéutica persigue el objetivo de reducir las cifras de tensión arterial para reducir el riesgo cardiovascular, así como reducir la dosis de medicación. En este tratamiento se incluyen las intervenciones destinadas a la adopción de hábitos y conductas de vida saludables que permitan mejorar la calidad de vida del paciente13-14

.

El uso de fármacos hipotensores se hace necesario cuando el tratamiento no farmacológico no aporta resultados o cuando los pacientes mantienen valores en la TA superiores a 135/85 mmHg, habiendo lesión en los “órganos blancos” y/o diabetes13. Según datos obtenidos del estudio Diabet@es2

, más de la mitad de los hipertensos estaban tratados con monoterapia siendo el grupo de fármacos más utilizado los IECA (39%) seguido de los ARA-II (19,9%) y los diuréticos (19,5%). En cuando a la terapia doble, la combinación más usada fue la de diurético más antagonistas de los receptores de la angiotensina II (28,7%), seguida de diurético + IECA (15,7%).

Un factor de suma importancia para que el tratamiento resulte efectivo es la adherencia terapéutica, ya que el abandono de la terapia supone una pérdida de control del mantenimiento de cifra de HTA junto con un aumento del riesgo de sufrir un evento cardiovascular.

Adherencia terapéutica

El concepto de adherencia terapéutica ha sido recogido bajo diversos términos y definiciones a lo largo del tiempo. De ese modo, se le ha atribuido nombres como drug defaulter, adhesión, alianza terapéutica, colaboración, cooperación u observancia, aunque el término de cumplimiento sigue siendo el más usado.

Estos términos han sido usados en la literatura científica para referirse a un mismo fenómeno, no obstante, presentan matices que les diferencian sin llegar a definir un concepto clave15.

La Organización Mundial de la Salud definió el término adherencia como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta sana o la modificación de hábitos saludables, se corresponde con las recomendaciones acordadas por el profesional sanitario”.16



Esta definición se elaboró usando como base la definición propuesta por Haynes et al.17 para el término “cumplimiento”, el cual definía como “el grado en que la conducta de una persona, la relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario”.

En esta segunda definición, se evidencia que el término “cumplimiento” implica una conducta de sumisión y obediencia del paciente al profesional, el cual es característico de una relación paternalista15. De esta forma, la principal diferencia entre ambos términos es que la adherencia requiere del consentimiento del propio paciente con respeto a las recomendaciones expuestas y una actitud colaborativa y activa en la toma de decisiones referentes a su salud.

Aunque no se haya establecido un acuerdo en el uso de estos términos, dando como resultado un uso indistinto de los mismos, la falta de participación del paciente, podría justificar el desuso del término “cumplimiento” a favor del de “adherencia”15. De este modo, este término podría comprenderse como el vínculo crucial entre un tratamiento efectivo pactado y consensuado entre profesional y paciente junto al manejo y control exitoso de dicha enfermedad.

También hay que tener en cuenta que la adherencia terapéutica hace referencia a un conjunto de conductas entre las que se incluye la aceptación de formar parte de un plan terapéutico, poner en práctica las indicaciones pactadas como la toma de los fármacos antihipertensivos prescritos, evitar comportamientos de riesgo y la adopción de hábitos y conductas saludables.18

La importancia del problema de la adherencia al tratamiento está dada por las repercusiones que tiene desde el punto de vista clínico, económico y psicosocial.

Según el esquema propuesto por el Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations15, la adherencia al tratamiento es uno de los componentes básicos de la aceptabilidad de la asistencia, una de las dimensiones de la calidad. Como resultado de una baja adherencia, un número sustancial de pacientes no obtienen el máximo beneficio de los tratamientos médicos, logrando pobres resultados en salud y una disminución de la calidad de vida15,18,19

.

La mayor parte de estudios y revisiones sistemáticas con el fin de aumentar la adherencia han sido realizadas en pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras patologías relacionadas. Los resultados exponen que el porcentaje de abandono del tratamiento en HTA oscila entre el 7,1 y el 55,2%, llegando ser superior que el de otros factores de riesgo cardiovascular como las dislipémias (16,8%-46,7%) y la diabetes (40%)20. Pomares et al. refieren en un estudio más reciente que solo el 18,5% de los pacientes con hipertensión arterial se adhieren totalmente al tratamiento18

. Estos datos son similares a los encontrados por otras publicaciones que exponen que solo el 23,9% del total de sujetos con hipertensión la mantienen bajo control, mientras que en aquellos que recibían medicación, el porcentaje ascendía a un 26,6%21. Aun así, este grado de control representado es sumamente inferior al que se observó en el estudio PRESCAP, que sugiere un porcentaje del 41,4%, aunque en la selección de la muestra de ese estudio se puede apreciar una falta de aleatorización22

.

Para diversos autores como Amigo, Fernández y Pérez23 está claro el impacto que tiene la falta de adherencia en el éxito o fracaso de los programas terapéuticos. Sin embargo, se desatacan la complejidad y multiplicidad de los factores que determinan esta conducta.18,23-25 De este modo, el estudio y la compresión del carácter multifactorial presente en la adherencia, se hace necesario para la elaboración de una intervención



efectiva para promoverla.

Aunque no estén totalmente fundamentados, se han identificado diversos factores determinantes de la adherencia terapéutica. De aquellos expuestos en diferentes estudios revisados15,18,19,24-28, podemos diferenciar cinco grandes grupos o dimensiones: factores relacionados con el paciente, factores relacionados con el tratamiento, factores relacionados con la enfermedad, factores socioeconómicos y sociodemográficos y factores relacionados con el sistema o equipo sanitario.

En el caso de la HTA, se han identificado aquellos determinantes relacionados con el paciente como el factor más importante, encontrándose entre las causas más frecuentes el olvido de la toma de medicación (22,6-73,2%), el desconocimiento (32-39,8%), la desmotivación (14,6-16%) y los efectos adversos (2-13,3%)18,19,24,27.

La OMS, plantea que la adherencia terapéutica a largo plazo requiere un cambio en el comportamiento propulsado principalmente por el aprendizaje, que permita a los pacientes adoptar un comportamiento asertivo16. Para esto surgiere fomentar la educación sanitaria y aplicar estrategias que apoyen los nuevos comportamientos.

Educación sanitaria: del aprendizaje a la autoeficacia

La promoción de la salud (PS), alcanzó su primer reconocimiento en la práctica profesional a partir de la carta de Ottawa de 198629. En esta, se define la PS como el proceso que proporciona a las personas los medios necesarios para ejercer un mayor control sobre los determinantes de la salud para beneficiarla y protegerla.

Según la Organización Mundial de la Salud, la educación para la salud se podría definir desde dos puntos de vista30. Por un lado, consiste en proveer a la población de los conocimientos, habilidades y destrezas necesarias para la promoción y protección de la salud. Por otro lado, la Educación para la Salud (EpS) contribuye en la capacitación de los individuos para que intervengan de forma activa en el proceso de identificar sus necesidades y elaborar propuestas para lograr satisfacerlas y así alcanzar unos objetivos determinados de salud. Para que la situación de enseñanza-aprendizaje se considere exitosa, se requiere: conciencia por parte de los pacientes sobre su situación (conoce y expresar su situación), profundizar en esta (aumentar conocimientos, analizar causas y reflexionar) y actuar (desarrollar recursos y habilidades, tomar decisiones, experimentar la realidad, evaluarla y reajustarla)31.

Dentro de los factores determinantes de la adherencia terapéutica, el desconocimiento se encontraba entre los más prevalentes, así como la percepción del riesgo al que puede conllevar la HTA descontrolada. Acosta et al. destacan en su estudio que la falta de información y la pobre educación sanitaria proporcionada pueden ser causantes de que la mitad de hipertensos no se hayan adherido al tratamiento, concluyéndose así, que la falta de adherencia al tratamiento de los pacientes con hipertensión se debe principalmente a que no reciben una educación suficiente y adecuada, con lo cual, no tienen incorporadas creencias en salud que les permitan modificar sus conductas32.

La decisión de modificar una conducta depende principalmente de dos factores33,34: la sensación de amenaza por mantener esa conducta (vulnerabilidad percibida) y la confianza en ser capaz de conseguir el cambio (autoeficacia o expectativas de éxito). A esto, añade que los pacientes con factores de riesgo oligosintomáticos como aquellos diagnosticados con hipertensión arterial, a menudo carecen de ambos.

Resultado de reconocer la autoeficacia del paciente como uno de los factores más importantes para la modificación de conductas, aquellas intervenciones diseñadas a



partir del modelo de la autoeficacia, han demostrado mayor efectividad para el desarrollo de comportamientos adherentes.

La autoeficacia ha sido un aspecto discutido en la literatura de la psicología social para explicar la teoría de la motivación y el aprendizaje, pudiendo ser definida como la percepción o creencia personal de las capacidades individuales en una situación determinada. Estas creencias, ejercen una gran influencia las personas, ya que influyen en su modo de pensar, sentir y comportarse35. Un aspecto a destacar de la autoeficacia que se ha adaptado a la enfermería es su importante valor predictivo de conductas de salud36.

Albert Bandura35 es un psicólogo canadiense que centró sus estudios en la tendencia conductual-cognitiva. Es reconocido por su trabajo sobre la teoría del aprendizaje social, la evolución al Sociocognitivismo y la postulación del Modelo de Autoeficacia.

El comportamiento de las personas, según Bandura, puede estar más pronosticado por las creencias que mantienen en relación a sus capacidades que por lo que en realidad es capaz de hacer, dado que estas percepciones contribuyen a proyectar como las personas manejan las habilidades y conocimiento de los que disponen35.

Los programas basados en la educación de autocuidado dirigidos a aquellas personas con diagnóstico de enfermedades crónicas, resultan efectivos para fomentar el proceso de cambio. Estos programas se diferencian de la educación simple o el entrenamiento de habilidades de los pacientes, en que tienen un planteamiento que les permite a estas personas ejercer un papel activo en la gestión de su propia enfermedad37. Se apoya a los pacientes para poder obtener un efecto importante en el nivel de participación y toma de decisiones referentes a su plan terapéutico38.

El enfoque estructurado más utilizado y que cuenta con mayores evidencias sobre su efectividad es el enfoque Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) de la Universidad de Stanford, el cual se ha llevado a cabo en 12 países39. Entre ellos, el Reino Unido como Expert Patient Programme (Programa Paciente Experto), en Australia denominado Partners in Health (Socios en la Salud) y en Canada el Canada’s Chronic Disease Self-Management Program, así como en Dinamarca, Japón, China, España y Noruega. Lo que demuestra el amplio alcance del programa.

En España, el Programa de Manejo Personal de la Diabetes (Spanish Diabetes Self-Management Program)40

, está diseñado para ayudar a los adultos españoles con diabetes tipo 2 a autogestionar y mejorar el control delos niveles de glicemia, comprender cómo la diabetes influye en su vida y mejorar la calidad de esta. Está basado en teoría de la autoeficacia y se centra en la gestión médica, emocional y de roles de la vida con diabetes.

Además, en España, se estableció el Rol de escuelas de salud del Ministerio de sanidad41, servicios sociales e igualdad con el objetivo de cooperar, compartir y promover en red experiencias, contenidos formativos y programas para facilitar la adquisición de competencias dirigidas a fomentar la corresponsabilidad de la ciudadanía en el autocuidado de la salud y en la gestión de la enfermedad.

En Cataluña, del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat42 tiene la misión de Impulsar y reforzar la capacitación de las personas y de la comunidad para promover la autonomía, el autocuidado y los estilos de vida saludables. De aquí, surge la iniciativa del Programa Paciente Experto Catalunya43, siendo una estrategia para potenciar la autoresponsabilidad y fomentar el autocuidado.



Contextualización del trabajo según el paradigma de investigación

Resultado de la revisión de evidencias, se ha objetivado que el concepto de adherencia se ha tratado de explicar mediante modelos clásicos de conductas de salud dentro del marco de la psicología, considerándola como una manifestación de la personalidad humana difícil de modificar.

Debido a la escasez de resultados, se analizó este terminó a partir de teorías cognitivo-conductuales, de las cuales surgió en modelo de la autoeficacia de Bandura y de creencias en salud de Becker. Ambos modelos son los que actualmente se usan en mayor proporción para aportar una explicación al origen y mantenimiento de la adherencia terapéutica.

A partir de la revisión bibliográfica, se ha evidenciado que el trabajo expuesto sobre la adherencia terapéutica y factores determinantes junto a la importancia de la autoeficacia, se basa en los modelos propuestos por Albert Bandura (modelo de la autoeficacia) y Nola J.Pender (modelo de promoción de la salud).

Una de las bases del modelo de la autoeficacia de Bandura, es la creencia de que el comportamiento de las personas, puede estar más pronosticado por las creencias que mantiene en relación a sus capacidades, que por las mismas. Esto es debido a que estas percepciones contribuyen a proyectar como las personas manejan las habilidades y conocimiento de los que disponen35.

De acuerdo a la teoría, la autoeficacia influye en cómo la gente siente, piensa y actúa. Estas creencias influyen en los pensamientos de las personas, pudiendo ser autoestimulantes o autodesvalorizantes. De ese modo, intervienen en el desarrollo las metas planteadas y en su compromiso con estas44. Así, un alto sentido de eficacia favorece el procesamiento de información y el desempeño cognitivo en distintos contextos, entre los cuales se incluye la toma de decisiones y el mantenimiento de un régimen terapéutico45.

La autoeficacia también está estrechamente relacionada con el nivel de motivación de las personas. Aquellas con alta autoeficacia, optan por labores más desafiantes, en las que se proponen objetivos más elevados. De ese modo,

frente a las dificultades de motivación para la adopción de conductas que promuevan la salud o el detener conductas nocivas para esta, la autoeficacia ha mostrado consistentemente ser un factor de gran importancia46

.

En general, diversos estudios exponen que altos niveles de autoeficacia presentan consecuencias beneficiosas para la salud delas personas y su bienestar44-49.

Nola Pender es la autora del Modelo de Promoción de la Salud (MPS), el cual fue creado para explicar el proceso que lleva a las personas a adoptar determinadas decisiones en relación al autocuidado. Pender expone que la conducta está motivada por el deseo de alcanzar el bienestar y el potencial humano, haciendo referencia a la naturaleza multifacética de las personas con el entorno cuando estas intentar alcanzar el estado de salud deseado50.

Pender se inspiró en la teoría del aprendizaje social de Albert Bandura44-46, además de considerar el modelo de valoración de expectativas de la motivación humana de Feather51.

En su modelo, se hace referencia a la influencia que ejercen dos componentes



principales sobre el nivel de participación de las personas en comportamientos de salud52:

• Las características y experiencias personales. Abarcan los conceptos de conducta previa relacionada y los factores personales.

• Los conocimientos y afectos específicos de la conducta. En este se exponen los conceptos de beneficios percibidos por la acción, barreras percibidas para la acción, autoeficacia percibida, afecto relacionado con el comportamiento y las influencias interpersonales.

Todos estos componentes enunciados ejercen influencia en la adopción de compromiso para llevar a cabo un plan de acción dirigido a generar o modificar la conducta promotora de salud.

Se ha demostrado que el MPS sirve como herramienta a enfermería para poder comprender y promover las actitudes, motivaciones y acciones de las personas de forma individual a partir del concepto de autoeficacia50. Asimismo, el modelo

de Pender es utilizado por profesionales de la enfermería para determinar la pertinencia de intervenciones en contextos de promoción de la salud relacionados con los cambios de comportamiento.



Justificación de la relevancia en la práctica enfermera

La literatura revisada, evidencia la importancia de que las personas con hipertensión dispongan del máximo conocimiento sobre su enfermedad y los factores de riesgo asociados. Por ese motivo, la implantación de programas de educación sanitaria en todos los niveles asistenciales resulta de suma importancia en estos pacientes33-34. La literatura revisa expone que la educación sanitaria y la intervención de enfermería, como responsable de esta, resultan efectivas para el control de las cifras tensionales y para la mejora de la adherencia terapéutica13,15,30-34

.

La Educación para la Salud, tiene la misión de crear oportunidades de aprendizaje para facilitar cambios de conducta o estilos de vida saludables, empoderando a la población al conocimiento y análisis de su propia salud.33,53 Esto significa una superación del papel tradicional que se ha atribuido a la EPS, convirtiéndose en un potente instrumento para el cambio, del cual la enfermería constituye el pilar básico.

De este modo, la enfermería tiene una función elemental, tanto en la comunicación dirigida a proporcionar información como en el uso y búsqueda de estrategias que impulsen programas educativos para mejorar la salud de la población y fomentar la calidad de vida.

En este estudio se destaca la importancia de la elaboración de un programa educativo basado en el modelo de la autoeficacia, el cual ha demostrado mayor efectividad para fomentar el cambio de comportamiento y la adherencia al plan terapéutico que las intervenciones educativas simples.38,44-46

Por otro lado, la relevancia de este trabajo estriba en la repercusión de la valoración e interpretación del paciente por parte de enfermería, para poder hacer predicciones sobre su conducta. Estas permitirán la planificación de unas intervenciones educativas precoces e individualizadas.

De este modo, la enfermería juega un papel fundamental, no solo para llevar a cabo actividades de educación sanitaria, sino para identificar y detectar de forma

anticipada los problemas de salud y factores de riesgo determinantes y elaborar intervenciones dedicadas a su abordaje.



Pregunta de investigación, objetivos de estudio e hipótesis

La pregunta de investigación de este estudio es:

¿Puede una estrategia educativa basada en el Modelo de Autoeficacia mejorar la adherencia terapéutica de pacientes con hipertensión arterial en comparación con los programas educativos usados de forma habitual en el Centro de Atención Primaria de la Barceloneta?

En cuanto al objetivo principal que se pretende alcanzar en este trabajo es

determinar la efectividad de un programa de educación en salud basado en el modelo de autoeficacia de Bandura para mejorar la adherencia terapéutica en personas con diagnóstico de hipertensión arterial en comparación con las intervenciones educativas realizadas de forma habitual en el Centro de Atención Primaria de la Barceloneta.

Como se ha expuesto anteriormente, se identifican diversos factores que intervienen en el proceso de adopción de una conducta adherente por parte de los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial. En relación a este fenómeno, se plantean los siguientes objetivos específicos:

1. Determinar el grado de adherencia terapéutica que presentan los pacientes antes y después de la intervención educativa habitual y el programa propuesto basado en el modelo de autoeficacia de Bandura.

2. Determinar el nivel de conocimiento en relación a la hipertensión arterial y los factores de riesgo asociados de los pacientes antes y después de la aplicación de ambas intervenciones.

3. Determinar el nivel de autoeficacia antes y después de llevar a cabo las dos estrategias educativas.

4. Identificar los perfiles del paciente con bajo nivel de adherencia terapéutica en base a datos sociodemográficos, culturales y clínicos.

La hipótesis que he formulado en este estudio es:

La intervención educativa basada en el Modelo de Autoeficacia mejorará la adherencia terapéutica de los pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial en comparación con la educación habitual proporcionada en el Centro de

Atención Primaria de la Barceloneta.



METODOLOGÍA

Metodología escogida La metodología escogida para la realización del trabajo de investigación expuesto, es la cuantitativa, ya que su objeto científico es el comportamiento y predomina el contexto de la verificación54. Este método trata de cuantificar el problema y entender qué tan generalizado está mediante la búsqueda de resultados aplicables a una población mayor.

Esta metodología resulta útil para para responder preguntas que tienen un elemento numérico, o que se proponen probar una asociación entre dos variables, en este caso, la relación entre una educación sanitaria basada en el modelo de la autoeficacia y un aumento de la adherencia terapéutica.

Estudio clínico aleatorizado

Se justifica el estudio clínico aleatorizado como la metodología idónea para la elaboración de este trabajo, ya que se pretende evaluar la efectividad de una intervención educativa frente a la educación sanitaria proporcionada de forma habitual. Además, también se requiere de la posibilidad por parte del investigador para controlar la variable independiente, que en este caso se trata de la nueva intervención planificada y de que el proceso de asignación de sujetos sea aleatorizado.

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) consta de una evaluación experimental de un producto, sustancia, medicamento, biológico, vacunas, técnica diagnóstica o terapéutica que en su aplicación a humanos pretende valorar su eficacia y seguridad. Es un diseño que permite comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones, con un control en humanos55.

El ECA corresponde a un diseño analítico. Para llevarlo a cabo se emplea la técnica de manipulación, que supone la posibilidad por parte del investigador de controlar y manejar las variables independientes, lo que aporta el carácter experimental.

Otro aspecto fundamental en este estudio es la aleatorización, que es el procedimiento de control que garantiza la igualdad en aquellas variables que pudieran disponer de aspectos diferenciales en relación a los niveles de las variables independientes56.

Se llevará a cabo un ensayo clínico aleatorio con dos grupos y medidas repetidas de las variables antes de la intervención y al finalizar esta, a los 3 meses. Con el objetivo de mantener grupos de intervención que permitan la realización de las actividades planificadas, los participantes se incluirán en el estudio en 4 fases representadas en el cronograma.



Contexto/ ámbito de estudio El contexto de estudio en que se va a llevar a cabo este trabajo es en el Centro de Atención Primaria (CAP) de la Barceloneta.

Este barrio pertenece al distrito de Ciutat Vella, en la ciudad de Barcelona. Cuenta con una población de 15.021 habitantes, de los cuales el 49,9 son hombres y el 50,1% mujeres. Teniendo en cuenta los grupos de edad, la mayoría de la población pertenece al grupo de adultos, (de 25-64 años), los que suponen el 63,6% de a población. Las personas mayores constituyen un 19,1%. De este último grupo, solo el 4,9% viven solos57.

Una característica definitoria de este barrio es el turismo y la multinacionalidad de sus habitantes, ya que cuenta con un 31,9% de extranjeros. Las principales nacionalidades son italianos, pakistaníes i marroquíes57.

Teniendo en cuenta que se pretende llevar a cabo una intervención educativa, resulta necesario conocer el nivel académico del barrio a estudio. Según recientes estadísticas, el 4,7% de sus habitantes no tienen estudios, y aquellos que poseen estudios universitarios o grados superiores conforman el 25,6 % de la población57.

En cuanto al acceso medios sanitarios, el distrito de Ciutat Vella cuenta con cinco Centros de Atención Primaria. En el barrio de la Barceloneta se dispone del CAP Barceloneta, especialistas y Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (ASSiR).



Estrategias de muestreo y muestra La población escogida para llevar a cabo este estudio son sujetos con diagnóstico de hipertensión arterial del barrio de la Barceloneta, que tengan como centro de referencia el CAP Barceloneta.

Al enfocar este trabajo en sujetos de un centro de atención primaria, es importante remarcar que estos pacientes difieren de aquellos que se encuentran hospitalizados por aspectos tales como la gravedad del proceso de enfermedad.

El abordaje en atención primaria es longitudinal, y el paciente es tratado en relación a su entorno social. Asimismo, la proximidad al centro de salud, la accesibilidad y la continuidad asistencial permiten el seguimiento de estos pacientes, facilitando llevar a cabo dicha investigación6.

La comorbilidad es otro rasgo característico de estos pacientes, haciendo necesario un enfoque hacia personas que se encuentran en constante interacción con un entorno sociocultural concreto que influye en su salud58. Eso significa que se deben abordar los factores de riesgo y los estilos de vida no saludables, los cuales presentan una gran relevancia en el trabajo que se está llevando a cabo.

La evolución de la enfermedad en este ámbito suele ser más lenta o supone menor peligro inminente para el paciente58. De ese modo, en atención primaria se puede conocer la historia natural de y las características de la enfermedad de una forma más cercana, lo cual supone una coyuntura interesante para realizar la investigación.

Al establecer una muestra se pretende que, observando una porción relativamente reducida de unidades, se puedan obtener conclusiones extrapolables a la población mundial. Este hecho permitirá tratar con una muestra representativa59. Antes de elegir a las personas que van a participar en el estudio, resulta esencial determinar los criterios de selección:

Criterios de inclusión:

• Pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial según la Amercican Heart Asociation5.

• Pacientes que presenten falta de adherencia al tratamiento para la hipertensión según se demuestre por la historia clínica y asistencia a las visitas ambulatorias.

• Pacientes que acepten realizar un seguimiento para llevar a cabo el estudio. Criterios de exclusión:

• Pacientes menores de 18 años. • Pacientes que hayan presentado un evento cardiovascular en el último mes o

que lo presenten a lo largo del estudio. • Pacientes con los que haya barrera idiomática. • Pacientes en terapia de toxicomanía o terapia oncológica. • Sospecha de deterioro cognitivo, identificada como 3 o más errores en el test de

Pfeiffer versión española (cuando las personas sepan leer y escribir, y 4 o más para las que no).

• Pacientes con deterioro funcional severo, grado severo dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), con una puntuación el Índice de Barthel entre 20 - 35 puntos y en el Indice de Lawton y Brody entre 2-3 puntos en mujeres y 1 punto en hombres.

• Pacientes con enfermedad terminal.



Tamaño muestra

Para la proporción esperada 0,3 en el grupo control y de 0,6 en el grupo intervención y teniendo en cuenta un error α de 0,5 y un β de 0,10, con una hipótesis bilateral, se necesitarán 45 participantes en cada grupo.

Presuponiendo un 20% de pérdidas, se escogerán 56 participantes en cada uno de los grupos de investigación.

Sistema muestreo

El muestreo aleatorio simple es el sistema escogido para la selección de la muestra. Es preciso disponer de un listado con todos los individuos de la población que hayan sido previamente incluidos teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Se hará uso de un programa estadístico que genere números aleatorios para posteriormente seleccionar por orden según el listado.

Asignación a los grupos de estudio

Al ser un estudio clínico aleatorio, se realizan dos grupos. La asignación de los sujetos en el grupo intervención y grupo control será aleatoria. Se empleará la asignación aleatoria simple, en la que se usará como herramienta base la tabla de números aleatorios. Se seleccionará un punto de inicio al azar y posteriormente se elegirá la dirección de movimiento que se mantendrá constante a lo largo de toda la tabla. Previamente se han fijado qué conjunto de números (0 al 9) se destinarán a cada grupo, concluyendo que los números pares (0, 2, 4, 6 y 8) se destinarán al grupo control y los nones (1, 3, 5, 7 y 9) al grupo intervención. Se empleará el programa AleatorMetod para la aleatorización simple. La persona que trabaja en el equipo que genere la lista de aleatorización deberá ser ajena a las personas que reclutan y valoran a los participantes en la investigación. Con este método se pretende la obtención de grupos comparables que permitan atribuir cualquier diferencia hallada a la intervención.



Variables de estudio En este estudio se han medido diferentes variables, que agrupadas por su papel en la investigación las distinguiremos según sean variables independientes, variables dependientes o variables intervinientes.

Variables independientes o de intervención

-Intervención habitual: consulta de enfermería de Atención Primaria de Salud La atención proporcionada desde los equipos de Atención Primaria de Salud en el Servicio de Salud de Cataluña está definida a nivel nacional por la Cartera de Servicios de Atención Primaria (CSAP). La CSAP, desde sus inicios, no se concibió únicamente como un catálogo de prestaciones, sino como una selección de servicios priorizada en función de necesidades, demandas de la población y en prioridades de política sanitaria60. El fundamento de los servicios se hizo en base a programas y protocolos de salud. En cada servicio las actividades se concretan como Normas Técnicas (NT) mediante las que se concretan las actuaciones recomendadas para la valoración inicial, el seguimiento y las intervenciones en el problema de salud que define el servicio. La normativa se elabora a partir de un consenso y acostumbra a sustentarse en protocolos o en guías de práctica clínica basadas en evidencia o en bibliografía61.

-Intervención educativa basada en el modelo de Bandura

La intervención educativa propuesta en este proyecto se basa en la experiencia con el programa de Chronic Disease Self-Management Program (CDSMP) de la Universidad de Stanford39,62. Esta intervención se estructura en 12 sesiones de una duración de 2 horas y media que tendrán lugar en tres meses. Cada grupo constará de 14 participantes de diversas edades con diagnóstico de hipertensión arterial y que no presente un adecuado control de esta. Cada taller será dirigido por un monitor y una enfermera con formación previa. Los líderes de la clase seguirán un manual detallado para enseñar basado en el modelo del CDSMP63. El contenido del curso se presentará en un documento que se entregará a los participantes la semana previa al inicio de la intervención, durante la recogida de datos pre-intervención, de forma que pueda servir como libro de referencia64. Como se ha expuesto anteriormente, la implementación del programa se basa en la teoría de la autoeficacia, que ha demostrado ser una vía común a través de la cual los programas psicosociales afectan los resultados de salud.65

En contenido incluido en el curso se basa en la adopción de programas de ejercicios; uso de técnicas de manejo de síntomas cognitivos, como relajación guiada y distracción; cambio nutricional; fatiga y manejo del sueño; uso de medicamentos y recursos comunitarios; manejar las emociones del miedo, la ira y la depresión; entrenamiento en comunicación familiares, entorno y profesionales de la salud y desarrollo del pensamiento positivo. Asimismo, se incluye una guía de actividades a partir de la "planificación de acción" semanal y retroalimentación del progreso, modelado de conductas de autogestión y estrategias de resolución de problemas y la persuasión social mediante el apoyo grupal y la orientación para los esfuerzos individuales de autogestión.

Principios rectores

Los principios por los que se rige la intervención educativa a estudio y que la distinguen de las intervenciones educativas habituales son:

• Autocuidado, que como se ha mencionado anteriormente, el aumento de la capacidad de autocuidado conlleva a proporcionar a los pacientes la información y el estímulo necesario que les permita conseguir un mayor control de la



hipertensión, a partir del aumento de la comprensión de su patología, la toma de decisiones adecuada y la búsqueda de ayuda en profesionales sanitarios.

• Empoderamiento del paciente, a su vez, implica proveer a los participantes de las oportunidades y el entorno adecuado para desarrollar sus aptitudes, confianza y conocimiento, que permite que estos dejen de sr un receptor pasivo de la atención sanitaria y adopten un papel activo en su propio cuidado.

• Corresponsabilidad actúa como elemento clave para que los pacientes movilicen sus recursos personales con la finalidad de promover las acciones encaminadas a cambios de estilo de vida, búsqueda de información válida y participación en el sistema de salud para controlar la hipertensión y prevenir la aparición de secuelas y complicaciones.

• Formación entre pares, los educadores principales de esta intervención son personas diagnosticadas de hipertensión junto con una enfermera especializada en enfermería comunitaria que han mantenido una formación previa especificada en el siguiente apartado. Estos estarán capacitados para interactuar a partir de la escucha activa y la comunicación no crítica. De este modo se pretende ayudar a desarrollar habilidades de autocuidado y proporcionar apoyo social y emocional que conduzca a un cambio en el estilo de vida facilitando la comprensión y el cumplimiento del tratamiento.

• Red de apoyo, los talleres de educación sanitaria basada en la autoeficacia para el manejo de la hipertensión se desarrollarán en el ámbito local de los participantes para asegurar la perdurabilidad de las acciones formativas. La intervención se llevará a cabo en el Casal de Gent Gran de la Barceloneta, ya que la bibliografía revisada pone de manifiesto la influencia de “barrio” y el apoyo social como un factor determinante en la salud de las personas.

Técnicas de enseñanza

La bibliografía revisada evidencia que la experiencia educativa dinámica permite asimilar la información relacionada con la salud de un modo efectivo.66De este modo las técnicas que se usarán seran:

-La charla: será usada al inicio de las sesiones de forma clara y concisa, para explicar y clarificar conceptos, pero también será breve para mantener el nivel de participación de las sesiones es clave en este programa. Esta se apoyará con medios audiovisuales para presentarse más atractiva y reforzar de modo visual el discurso oral.

-La discusión: consiste en un intercambio verbal de ideas sobre una temática o problema determinado, el cual es iniciado y moderado por los monitores. El objetivo de esta técnica es ofrecer a los participantes la oportunidad de intercambio de ideas y experiencias, fomentando la participación activa del grupo. A su vez ofrece la oportunidad de expresar experiencias personales, reinterpretar los síntomas y creencias, estimular la resolución de problemas en grupo y desarrollar respeto por los demás pese a la posible diferencia de opiniones.

-Lluvia de ideas: esta técnica favorece a los participantes generar ideas de forma libre sin que estas sean juzgadas o evaluadas por el resto del grupo. Estas se anotarán en una lista a la vista de todo el grupo tal y como sean descritas por el autor. El objetivo de este método es estimular la asociación libre de ideas y el posterior análisis cuidadoso de estas.

-Rol-playing o representación de papeles: este recurso consiste en la representación por parte de monitores o participantes de un papel determinado según el aspecto que se desee tratar. Resultado de revisiones relacionadas, se evidencia que esta técnica ofrece a los participantes la oportunidad de practicar una nueva aptitud, identificándose en situaciones reales. Asimismo, contribuye a aumentar la confianza



y autoestima en los participantes, estimula la participación y ayuda a crear el clima de confianza necesario para que se produzca el aprendizaje.

Formación de monitores

En esta intervención, los formadores son los propios pacientes, los cuales han cumplido con una formación previa necesaria para ser considerados monitores. Se les enseñará para que sean capaces de liderar las sesiones formativas y acompañar a los participantes durante las actividades. Su objetivo de este programa consiste en ayudar a los pacientes a resolver os problemas que se presentan en relación a la hipertensión, en la toma de decisiones y la autoeficacia en el cuidado de la HTA. El hecho de que los talleres tengan como líder a una persona con quien comparte la enfermedad, permite a su vez compartir experiencias y emociones respecto a esta. De este modo, los participantes se verán reflejados en el formador y les podrá servir de modelo para seguir in control adecuado de su enfermedad.

La formación de los monitores se llevará a cabo en el mismo local y durará un total de 10 horas. Estas estarán repartidas en cuatro sesiones de dos horas y media que se levarán a cabo un mes antes de la intervención.

En cuanto a los profesionales de enfermería especializados en enfermería comunitaria, se les realizará una formación de 5 horas en el mismo local que durará dos semanas.

Definición operativa: se valorará la eficacia de la intervención educativa basada en el modelo de Bandura mediante la medida de las variables dependientes.

Variables dependientes

-Adherencia al tratamiento Definición conceptual: la adherencia terapéutica se entiende como el grado en que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación y la adopción de hábitos de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario.

Definición operativa: Esta variable de mide antes y después de efectuar la intervención educativa con el objetivo de valorar el impacto que esta intervención ha tenido respeto al cumplimiento terapéutico. Las herramientas usadas para la medición del grado de adherencia terapéutica son:

-Cuestionario de adherencia terapéutica (CAT-HTA), que engloba adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico.

-Toma de la presión arterial por parte de un profesional sanitario.

-Nivel de conocimiento Definición conceptual: se hace referencia a la información que el paciente posee, en este caso se incide en el conocimiento sobre aspectos de salud, específicamente sobre la hipertensión arterial y los factores de riesgo cardiovascular que se encuentran asociados.

Definición operativa: el nivel de conocimiento de los sujetos se medirá con un cuestionario ad hoc que se les proporcionará antes y después de llevar a cabo la intervención educativa para valorar la efectividad de esta, respeto a la adquisición de información.

-Autoeficacia Definición conceptual: En el contexto de pacientes con patología crónica, se entiende como el conjunto de actividades que una persona realiza de forma cotidiana para gestionar su condición crónica. Por lo tanto, aumentar los niveles de autoeficacia permite conseguir un mayor control de la patología y una mejora de la calidad de vida.



Definición operativa: la medida de la autoeficacia está destinada a probar la efectividad que tiene la intervención a estudio sobre el aumento de control y gestión de su enfermedad por parte de los pacientes. Se va a medir antes y después de la intervención a partir del cuestionario Spanish Chronic Disease Selft-Efficacy.

Variables intervinientes

-Socioculturales: Definición conceptual: en esta apartado se incluye la edad, el género, el nivel de estudios, la situación laboral, la situación de convivencia, el nivel socioeconómico y el estado civil. Estos datos aportan información sobre el perfil de la población para después determinar si hay determinadas variables que puedan estar relacionadas con la adopción de una conducta no adherente.

Definición operativa: Para medir las variables sociodemográficas se llevará a cabo un cuestionario autoadministrado.

-Clínicas Definición conceptual: se incluye la tensión arterial, la comorbilidad y el grado de discapacidad de la persona.

Definición operativa: para la medida de estas variables se realizarán tomas de tensión arterial antes y después de la intervención y se hará uso de la escala de Barthel para valorar el grado de discapacidad y el índice de Comorbilidad de Charlson.



Herramientas y técnicas de recogida de datos Para recoger los datos derivados de los objetivos de la investigación, se administran cuestionarios a los participantes. Además, se realizarán medidas de la presión arterial y se revisará la historia clínica de los pacientes antes y después de realizar la intervención educativa con el objetivo de valorar su efectividad.

Cuestionarios autoadministrados

Los cuestionarios son una de las técnicas de investigación social más ampliamente usadas. Consisten en la formulación por escrito de preguntas puntuales a los individuos para conocer sus opiniones. Estos cuestionarios se adjuntarán en un dosier ad hoc, el cual se enviará por correo a los participantes antes y después de recibir la intervención en educación sanitaria.

El dossier confeccionado para el estudio incluye:

-Cuestionario de datos sociodemográficos Este estudio ha sido creado para obtener información referente a aspectos sociodemográficos de los participantes en este estudio, de modo que no está validado. Recoge información sobre edad, género, lugar de residencia, estado civil, nivel de estudios y antecedentes. Dentro de los antecedentes se formulan preguntas en relación a consumo de substancias adictivas, patologías que presenten los pacientes y antecedentes familiares de hipertensión. También se hace referencia al momento de diagnóstico de la hipertensión y la medicación antihipertensiva que se toma. (Anexo 5)

-Cuestionario de adherencia terapéutica (CAT-HTA)67

Este cuestionario de autorreporte fue construido en un estudio por Cáceres et al.2 siendo utilizado para evaluar la efectividad de una intervención psicosocial para reducir los niveles de presión arterial. Posteriormente, el cuestionario fue sometido a un proceso de validación obteniendo unas propiedades psicométricas iniciales aceptables (fiabilidad de 0,87). Este instrumento fue modificado sustancialmente con base en una amplia revisión68. La versión actual se denomina Cuestionario de adherencia al tratamiento para casos de hipertension arterial [CAT–HTA], y aunque aún se encuentra en proceso de validación, es la que se recomienda utilizar67.

El CAT-HTA aborda la adherencia al tratamiento de manera integral, al incluir preguntas no solo sobre aspectos farmacológicos sino también sobre el cumplimiento de las recomendaciones relacionadas con el estilo de vida que deben llevar a cabo los pacientes hipertensos. Este cuestionario consta de 15 preguntas con 3-4 posibles respuestas. De estas preguntas, 4 hacen referencia a la adherencia farmacológica, 2 están relacionadas con la asistencia y el control por parte de los profesionales de la salud, una de ellas trata la frecuencia de la toma de tensión arterial y 8 preguntan sobre los hábitos de vida de la persona. (Anexo 6)

-Spanish Self-Efficacy to Manage Chronic Disease Scale (SEMCD-S) 69

Con este cuestionario se pretende evaluar la autoeficacia desarrollada por los pacientes antes y después de la intervención efectuada. Ha sido desarrollado por Stanford Patient Education Research Center y validado por el Self-Management Resource Center en español para el estudio de autogestión de enfermedades crónicas.

El SEMCD-S consta de seis ítems en una escala de 1 a 10, en que el 1 significa "nada seguro" y 10 "totalmente confiado". Con las versiones en papel del cuestionario. La versión en español consta de los primeros cuatro ítems del SEMCD traducidos al español. Hasta la fecha, SEMCD-S solo se ha utilizado con cuestionarios de papel y lápiz y no en Internet. (Anexo 7)



-Cuestionario de conocimiento sobre hipertensión y factores de riesgo asociados ad hoc Este cuestionario consta de 24 preguntas elaboradas especialmente para valorar el conocimiento en relación a la hipertensión de los participantes de este estudio y no ha sido validado. Se trata de un cuestionario descriptivo con preguntas de formato categórico multiple y semicerradas, que se divide en 4 bloques. En el primer bloque se mide el conocimiento sobre la hipertensión a partir de 6 preguntas. El segundo bloque hace referencia al conocimiento sobre el tratamiento farmacológico y no farmacológico con 10 preguntas. En tercer bloque consta de 4 preguntas sobre factores de riesgo relacionados con la hipertensión y el cuarto bloque corresponde a los riesgos que comporta la hipertensión a partir de 4 preguntas. Aunque, como se ha mencionado anteriormente, el cuestionario no esté validado, se han redactado cuestiones parecidas a otros trabajos similares en los este se encontraba validado.70-73 (Anexo 8)

-Escala de Barthel74

El índice de Barthel es un instrumento que se utiliza para la obtención de una estimación cuantitativa del grado de independencia de los pacientes. También se conoce como Índice de Discapacidad de Maryland.

Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. (Anexo 9) -Índice de Comorbilidad de Charlson75 El Score de Charlson original (SC) ha sido la herramienta más usada para evaluar la comorbilidad de los sujetos en diversos estudios clínicos. Fue propuesto inicialmente por Mary Charlson en el año 1987, el cual se adaptó en 1994 y se ha empleado en diferentes modelos multivariables para estimar esperanza de vida. Este ha sido diseñado para predecir la mortalidad a corto plazo en función de las patologías crónicas asociadas. Se analizan tanto las comorbilidades como el índice de severidad de la enfermedad y la supervivencia de los pacientes.

Se basa en la utilización de 19 datos clínicos, que, en su presencia, se evidencia que influyen de una forma concreta en la esperanza de vida del sujeto. El índice consta de 25 patologías que presentan una puntuación diferente según el nivel de comorbilidad que suponen. (Anexo 10)

Registro de presión arterial

Medida de los niveles de presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) por parte de enfermería antes y después de la intervención.

Revisión historia clínica

Se revisa la historia clínica de los sujetos participantes para conocer antecedentes patológicos y poder determinar un perfil en relación al grado de adherencia. Como se ha comentado anteriormente, los pacientes participantes firmarán un consentimiento informado con el que permitirán la revisión y la extracción de datos de su historia clínica.

Protocolo de recogida de datos

La recogida de datos mediante las herramientas previamente expuestas se llevará a cabo antes y después de la intervención educativa en ambos grupos de estudio. La intervención se llevará a cabo en 4 fases, en las que se repetirá el protocolo. Previamente se seleccionarán los 112 participantes, de los cuales se incluirán 28 en cada fase, 14 en el grupo control y 14 en el grupo intervención.



En cada fase se realizarán dos visitas para la recogida de datos. 48 horas antes cada cita se enviarán los 6 cuestionarios para que los participantes rellenen y devuelvan completados al acudir a las visitas. (Figura 2)

Visita 1: Se realizará previa a la intervención y tendrá lugar en el CAP de la Barceloneta por las enfermeras referentes de dicho Centro de Atención Primaria. En esta primera visita se medirá la tensión arterial de los participantes según el Protocolo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Medicina Interna76 y se recogerán los cuestionarios autoadministrados que fueron enviados por correo a los domicilios. Estos cuestionarios son: el de datos sociodemográficos, el cuestionario de adherencia terapéutica, el Spanish Self-Efficacy to Manage Chronic Disease Scale, el Cuestionario de conocimiento sobre hipertensión y factores de riesgo asociados ad hoc, la Escala de Barthel y el Índice de Comorbilidad de Charlson.

Visita 2: Esta última visita se realizará posterior a la intervención con el objetivo de valorar la efectividad de la intervención propuesta en relación a la educación sanitaria habitual. Se llevará a cabo en el CAP de la Barceloneta por las mismas enfermeras referentes que la primera visita. Se volverá a tomar la tensión arterial de los participantes siguiendo el protocolo mencionado y se recogerán los mismos cuestionarios que en la primera visita, los cuales también les serán enviados dos días antes.

Día 0 Semana 2 Semana 12

Figura 2: Protocolo recogida de datos

Selección de los participantes

según criterios de inclusión y

exclusión

Envío de cuestionarios

autoadministrados pre-intervención

Envío de cuestionarios

autoadministrados post-intervención

Visita 1: variables dependientes pre-

intervención: toma de TA y recogida de

cuestionarios

Visita 2: variables dependientes post-intervención: toma de TA y recogida de cuestionarios



Método de análisis de datos Los resultados se compararán a los 6 meses con el valor inicial. Se incluirán en los análisis aquellos participantes que devuelvan los cuestionarios habiendo asistido a todas las sesiones. Los datos para los que faltan cuestionarios se sustituirán por el uso de las últimas respuestas conocidas77. Este es un análisis conservador que supone que los participantes no se beneficiarán ni se verán perjudicados por la intervención.

El paquete estadístico que se empleará es el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 15.0. Se calcularán las medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión para determinar las características de la muestra. Se usará la prueba t de Student para determinar la eficacia diferencial pre-post intervención en cuanto a la presión arterial, adherencia terapéutica, nivel de conocimiento, riesgo percibido y autoeficacia. Así mismo, estas variables se analizarán respecto a los rangos de edad y sexo a través de un ANOVA en una dirección.

Para evaluar la asociación entre el RCV percibido y nivel de conocimiento se utilizará la prueba de la chi-cuadrado o el test exacto de Fisher (en caso de pocos datos). Para evaluar el grado de acuerdo entre el RCV percibido por el paciente y el establecido por la enfermera se empleará el índice Kappa. Un valor de kappa 0 representará que no hay ningún acuerdo mientras que un valor de kappa 1 representa un completo acuerdo entre ellos.



Aspectos éticos y jurídicos La ética se podría definir como “el arte de elegir la mejor conducta”. En el ámbito de la enfermería, la ética estudia las razones de los comportamientos en la práctica de la profesión, los principios y valores que regulan dichas conductas. Al ser una Ciencia normativa se ocupa de un ideal: no con lo que la conducta humana es, sino con lo que debe ser.

Las fuentes principales de orientación ética sobre la realización de investigaciones clínicas han sido: el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, El informe Belmont y las normas del Consejo por la Organización Internacional de Ciencias Médicas78.

Así pues, queda justificado que toda investigación científica debe mantener unos criterios para garantizar los principios éticos y jurídicos de todos los participantes. Según el Informe Belmont79, los principios básicos de la ética son el respeto, la justicia y la beneficencia y no maleficencia.

Los derechos fundamentales que se deben garantizar son la intimidad, confidencialidad, autonomía, dignidad y seguridad.

Teniendo en cuenta la ley orgánica 15/99 de Protección de Datos de Carácter Personal garantiza a la persona un poder de control sobre sus datos personales, lo que sólo es posible y efectivo respetando el derecho a que se requiera el previo consentimiento para la recogida y uso de los datos personales, el derecho a saber y ser informado sobre el destino y uso de esos datos y el derecho a acceder, rectificar y cancelar dichos datos.

De este modo, se elaborará un documento de solicitud de permiso al Comité Ético de Investigación Clínica del Parc Salut Mar (anexo 2) y se proporcionará a los sujetos una hoja de información (anexo 3) y un consentimiento informado (anexo 4) en el que se hará constar la naturaleza de la investigación, los objetivos de estudio, así como los beneficios y los posibles riesgos asociados a la intervención. En este documento también se expondrán las opciones posibles de intervención propuesta y la posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando el participante lo desee. También se les informa sobre su compromiso de responder a algunos cuestionarios y de la determinación de datos biológicos, antes y al terminar el programa educativo.



Criterios de rigor científico Haciendo referencia a los criterios de rigor científico, esta investigación cuantitativa se ha basado en parámetros de valor de verdad, aplicabilidad, consistencia y neutralidad.

En cuanto al valor de la verdad, se pretende establecer confianza en la verdad de la investigación descrita para los sujetos y el contexto en que fue realizada, por lo que se precisa de validez interna, la cual supone un isoformismo entre la realidad y los datos recogidos. Como estrategia para asegurar esta validez se va a llevar a cabo un control y aleatorización para evitar la confusión y los factores que interactúan y encubren la realidad.

En relación a la aplicabilidad, con esta se pretende determinar el grado en que los descubrimientos de la investigación pueden ser aplicables a otros sujetos y contextos. Para ello se tiene en cuenta el criterio de validez externa o transferibilidad, que sugiere el grado en que pueden aplicarse los descubrimientos de una investigación a otros sujetos o contextos. La estrategia usada para asegurar el rigor consiste en muestras de probabilidad para evitar la singularidad y los cambios al contexto o participantes.

La consistencia se entiende como la repetición de los resultados cuando se realizan investigaciones con los mismos sujetos e igual contexto. Para ello, se asegura que el estudio cumpla con el criterio de fiabilidad, que es el grado en que los instrumentos repiten las mismas medidas en las mismas circunstancias. En este caso, la estrategia para asegurarla consta de la realización de medidas y posterior comprobación para constatar que se repiten. De este modo se evita la inestabilidad y el riesgo de deterioro o fluctuación del instrumento de medida.

La neutralidad supone una garantía de que los resultados de una investigación no están sesgados por motivaciones, intereses y perspectivas del investigador. Por ello, dicho estudio debe cumplir con el criterio de objetividad, entendido como el grado en que la investigación está exenta de la influencia de la perspectiva del investigador. La estrategia usada para asegurar el rigor consiste en replicar con diferentes investigadores para evitar prejuicios y el peligro de ser influido por las preferencias del investigador.



Posibles limitaciones del estudio y propuesta de medidas correctoras Los resultados esperados de este trabajo de investigación se deben interpretar teniendo en cuenta tanto las fortalezas como sus limitaciones. Como en cualquier trabajo de investigación, y sobre todo tratándose de la elaboración de una intervención, existen algunas limitaciones que seguidamente consideramos.

Una de las mayores limitaciones del estudio se encuentra en el cuestionario ad hoc, el cual ha sido efectuado para este proyecto, pero no ha estado sometido a un proceso de validación. Esta limitación puede suponer un déficit de información en cuanto a la variable dependiente de conocimiento sobre la hipertensión arterial y los factores de riesgo asociados. De este modo, aunque se ha tenido en cuenta el contenido conceptual a través de la revisión bibliográfica para confeccionarlo, sería recomendable realizar estudios posteriores para examinar sus propiedades psicométricas.

Otra limitación de este proyecto son las posibles pérdidas de los participantes, sobre todo de los pertenecientes al grupo intervención, ya que, teniendo en cuenta la planificación del programa y la extensa duración de este, es probable que número de participantes disminuya a lo largo del proyecto. Como medida correctora, se ha tenido en cuenta esta potencial limitación en el cálculo de la población muestral inicial para tratar de asegurar una muestra representativa y mayor homogeneidad en ambos grupos de estudio.

Otra posible limitación del estudio podría ser no haber fijado un tope máximo de edad en los criterios de inclusión, y con ello haber aumentado la edad media de la muestra, con las dificultades subyacentes en la auto-cumplimentación de los test del estudio, por lo que debería revisarse la muestra seleccionada y modificar los criterios de inclusión en caso necesario.

Finalmente, como en todos los estudios con pacientes humanos, los participantes de este proyecto fueron voluntarios. De este modo, los efectos de esta intervención solo se pueden extrapolar a pacientes que deseen participar en dicha intervención. No obstante, existe evidencia de que este puede ser un porcentaje considerable de la población con enfermedades crónicas80.



Cronograma Este estudio tiene como objetivo valorar la efectividad de una intervención educativa que difiere de la habitual al adaptar las actividades en base a la teoría de la autoeficacia de Bandura.

La efectividad de la nueva intervención se valorará a partir de las variables dependientes, las cuales han sido descritas en el protocolo de recogida de datos.

Los participantes seleccionados para realizar este estudio fueron 112, de los cuales 56 se asignaron de forma aleatoria al grupo control y los otros 56 al grupo intervención. Dadas las capacidades y recursos disponibles, se ha decidido crear grupos de 28 personas (14 en cada grupo de estudio) para realizar la intervención de forma efectiva. De ese modo, se establecen 4 fases de intervención descritas en el cronograma.

Figura 3 y 4: Cronogramas de planificación del estudio



Planificación de recursos En cuanto a la planificación de recursos, es importante tener en cuenta todos aquellos que hayan sido necesarios para la realización de esta investigación cuantitativa, tanto humanos como materiales.

Dentro de los recursos humanos requeridos para el estudio, se encuentran los profesionales mencionados anteriormente: Enfermeras del Centro de Atención Primaria de la Barceloneta, especializadas en atención primaria del adulto, las cuales levaran a cabo la educación sanitaria habitual. Los encargados de liderar el grupo intervención serán pacientes expertos y enfermeras especializadas en atención comunitaria, ambos habiendo superado un periodo formativo determinado. También se deben tener en cuenta los formadores de estos líderes, que serán enfermeras especializadas en enfermería comunitaria y expertas en hipertensión y en proporcionar educación sanitaria basada en el modelo de la autoeficacia de Bandura y el coste de esta formación. En este proyecto, el profesional encargado de supervisar los datos obtenidos y asegurar su objetividad serán las enfermeras referentes del CAP de la Barceloneta. Con su actuación se pretenden evitar sesgos y mantener la confidencialidad y la transparencia de los datos.

También hay que tener en cuenta los recursos de formación de los líderes del programa con el objetivo de proporcionar una intervención que resulte efectiva siguiendo las indicaciones descritas.

En cuanto a los recursos materiales, tendremos en cuenta todos los cuestionarios necesarios para valorar las variables dependientes, así como los documentos informativos del programa y el consentimiento informado. Los recursos materiales que se usaran en el grupo control, son los que se usan habitualmente en la atención primaria del CAP Barceloneta. Aquellos recursos que se requerirán para el grupo intervención serán principalmente la disponibilidad de una sala en el Casal de Gent Gran del barrio de la Barceloneta, tanto para las clases como para la formación de los líderes. También se necesitarán libretas, bolígrafos, cartulinas y el soporte audiovisual para los talleres. Finalmente, se precisará de un ordenador para el análisis y la transcripción de los datos obtenidos.



Resultados esperados e implicaciones en la disciplina enfermera Como se ha expuesto a lo largo del trabajo, este proyecto tiene como objetivo determinar la efectividad de una intervención educativa basada en la teoría de la autoeficacia postulada por Albert Bandura. Los criterios usados para valorar dicha efectividad han sido los cuestionarios autoadministrados junto con la toma de tensión arterial y la revisión de las historias clínicas de los participantes, mediante los cuales se han medido las variables pre y post intervención en ambos grupos de estudio.

De los 56 participantes en cada grupo de estudio -teniendo en cuenta que se proporcionarán 6 encuestas pre y post intervención- en aquellas encuestas entregadas antes de la intervención se estima un 100% de participación, ya que, al realizarse la semana previa al inicio del programa, solo se incluirán en el estudio aquellos pacientes que la completen. En cuanto a los 336 cuestionarios entregados después de la intervención a ambos grupos, se espera obtener al menos 270, considerándose dicha muestra válida, ya que previamente se han tenido en cuenta las posibles pérdidas. También se espera obtener un grupo homogéneo en cuanto a aspectos sociodemográficos de los pacientes que no devuelvan las encuestas, de forma que permita establecer un perfil de paciente no-adherente.

En cuanto a las variables dependientes –adherencia al tratamiento, nivel de conocimiento y autoeficacia- que serán medidas mediante cuestionarios autoadministrados, se espera obtener resultados que evidencien un aumento de los tres aspectos en el grupo intervención en relación al grupo control. A partir de estos resultados se espera concluir que la intervención propuesta resulta más efectiva que la educación sanitaria impartida de forma habitual en el CAP de la Barceloneta.

De este modo, con la implantación de este programa se esperan resultados similares a los encontrados en otros países con proyectos similares dirigidos al control de otras patologías. No obstante, en este estudio, además, se pretende establecer un perfil de paciente que presente una conducta poco adherente que permita la detección precoz en atención primaria y la prevención de complicaciones asociadas.

Otra novedad que podría resultar interesante para la práctica es utilizar otros contextos fuera de los servicios sanitarios como es el Casal de Gent Gran del barrio de la Barceloneta, reforzando la gura del paciente experto en su medio y reorganizando la atención a las enfermedades crónicas acorde con la estrategia del Ministerio de Sanidad y Política Social de Atención a la Cronicidad.

Finalmente, las implicaciones más destacables que podría suponer este proyecto, y que hasta el momento no se han estudiado específicamente, son aquellas que implican la mejora de la adherencia a los tratamientos y a los consejos sanitarios en los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial.

Con este estudio se pretenden repercutir sobre el principio rector de la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del 201281: «Las personas, tanto en su esfera individual como social, son el centro del Sistema Nacional de Salud»



CONSIDERACIONES FINALES

Grado de satisfacción personal

Desde un primer instante, la idea de elaborar una intervención educativa que resultara novedosa, atractiva y aparentemente efectiva, eficaz y eficiente para tratar de aportar una solución a uno de los mayores problemas de salud actual, constituyó un reto casi inalcanzable. No obstante, la motivación existente para elaborar un trabajo tan interesante, buscando poder ejercer un impacto un mundo que cambia y avanza tan deprisa, ha sido suficiente para dedicar la atención necesaria en la obtención de un resultado satisfactorio.

Tanto la idea inicial como la posterior redacción del trabajo, han surgido gracias a la experiencia y los aprendizajes alcanzados a lo largo de estos cuatro años de grado, en los que se ha comprobado una integración del conocimiento de forma activa y continua, que ha permitido la elaboración de este trabajo.

De este modo, considero que se han alcanzado los objetivos propuestos, tanto en relación a la confección de este proyecto, como aquellos referentes al proceso de aprendizaje en el grado de enfermería. A partir de este trabajo se ha identificado una integración de los conocimientos adquiridos, los cuales han sido transferidos a un ámbito de salud comunitaria para la creación de un programa que dispusiera de especial relevancia en el contexto sanitario actual.

La metodología empleada para la realización de este trabajo de investigación se considera la adecuada para abordar la problemática en salud planteada, ya que consideran métodos para la recogida de datos de calidad y rigor, los cuales a su vez resultan sencillos y claros para los participantes.

Resultado de la dedicación y el esfuerzo empleado en este proyecto, se ha podido evolucionar y crecer como profesional de enfermería, elaborando estrategas para enfrenarse a uno de los mayores retos de la medicina moderna. Este hecho provoca, consecuentemente, un crecimiento del cuerpo de conocimientos de la disciplina enfermera y su implicación en la investigación en salud.



Autoevaluación de los resultados de aprendizaje

A partir de los conocimientos y las experiencias previas a la investigación realizada, se pudo obtener una guía orientativa, empleada tanto para la ideación de loa aspectos estudiados como para la resolución de todas las dudas surgidas en el transcurso del proyecto. Se han podido evidenciar la consecución de los objetivos y las competencias generales, profesionales y específicas requeridas para la asignatura en cuestión, además de la consolidación de los aprendizajes adquiridos a lo largo de estos cuatro años del grado en enfermería.

Mediante el esfuerzo y la dedicación, además de la ayuda imprescindible de la directora de este Trabajo de Fin de Grado, se ha podido desarrollar y mejorar el planteamiento general de la estructura del proyecto, así como la explicación simplificada del procedimiento empleado.

Resultado de una extensa revisión bibliográfica mediante la utilización de bases de datos nacionales e internacionales, así como el repaso y estudio de las bases metodológicas empleadas en este proyecto, ha sido posible una adecuada gestión de la información obtenida para la elaboración de un marco teórico consistente. Este ha permitido un amplio desarrollo del problema estudiado junto con la creación de un programa educativo como respuesta a dicha problemática existente. Se ha argumentado la metodología empleada, en la realización del trabajo, teniendo presente en todo momento la normativa ética y jurídica que rige un trabajo de rigor científico.

A modo de consideración final, añadir que se ha visto un desarrollo de la capacidad de síntesis, así como las habilidades organizativas y de planificación frente a la realización de este estudio de investigación. Se han empleado tanto argumentos críticos y racionales como un pensamiento creativo e innovador para dar cabida a un proyecto como este, en el que la ideación de una intervención original y factible constituía el reto principal.



Puntos fuertes y puntos débiles del trabajo

A partir de la realización de este estudio de investigación cuantitativa, se pretende valorar la efectividad de una intervención creada para mejorar la adherencia terapéutica de las personas diagnosticadas con hipertensión arterial desde una vertiente basada en el constructo de la autoeficacia.

Teniendo en cuenta que el proyecto expuesto suponía un desafío que ha requerido de gran implicación, dedicación y motivación, los puntos débiles surgidos en su transcurso se pueden resumir en tres puntos generales:

• En primer lugar, se debe reconocer la destacable inexperiencia en cuanto a la realización de una un proyecto de investigación, con la consecuente confusión y desorganización e relación a la metodología empleada. Este aspecto es el causante una continua preocupación, ya que la contingencia de rigor científico está muy presente, pudiendo influir de forma directa en los resultados esperados del estudio.

• Asimismo, otro punto débil ha sido la inseguridad en frente a la gran cantidad de información disponible, y consecuentemente la diversidad de opciones y variables a estudiar. Esta duda relacionada con la aparición de nuevos conceptos atractivos para incluir en el estudio ha provocado ciertas dudas en cuanto planteamiento del mismo. La preocupación en este punto viene dada por el riesgo potencial de experimentar un cambio en el enfoque del trabajo el cual no estaba previsto y que puede cambiar las directrices de los objetivos.

• Por último, el tercer punto débil reside la inexperiencia en relación al análisis de los datos obtenidos. Se ha procurado mantener todos los aspectos que garanticen el rigor científico de este proyecto y se ha hecho necesaria una revisión a conciencia de los métodos de análisis de carácter cuantitativo para respaldar la fiabilidad de los resultados esperados.

A pesar de las contrariedades y complicaciones en el proceso de investigación y de presentar cierta inseguridad en cuanto a la validez de los resultados esperados, se deben nombrar los puntos fuertes que han permitido el correcto desarrollo del proyecto:

• Resultado de la experiencia personal en el Prácticum Avanzado realizado el último curso de este grado, he podido reunir las ideas que han motivado la elección del tema estudiado, el cual ha aportado avidez en el desarrollo del estudio. Del mismo modo, esas experiencias han permitido la capacitación de la importancia del fenómeno estudiado en el contexto actual, permitiendo elaborar una intervención con un destacable impacto en el ámbito sanitario.

• A partir de la extensa revisión bibliográfica, se ha podido obtener información muy provechosa, a partir de la cual se ha identificado una gran necesidad de investigación en el campo de la adherencia terapéutica en relación a la hipertensión arterial. Asimismo, se han reconocido los factores que favorecen al comportamiento no adherente y aquellos aspectos de gran utilidad para fomentarlo, como es el caso de una educación sanitaria de carácter holístico que tenga en cuenta las necesidades tanto físicas como psicosociales del paciente.

• Por último, pero no menos importante, uno de los puntos fuertes a destacar en la realización de este trabajo de investigación, es el carácter innovador y creativo que supone la elaboración de una intervención educativa. Aun y suponer el mayor reto planteado en el proyecto, la información y formación relativa al tema, me ha permitido la creación de un programa basado en un modelo de gran



relevancia en el ámbito de la psicología y con gran interés tanto para la práctica enfermera como para dar respuesta a uno de los mayores desafíos de sanidad actual.



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ÍNDICE ALFABÉTICO

Albert Bandura: Es un psicólogo canadiense que centró sus estudios en la tendencia conductual-cognitiva. Es profesor de la Universidad de Stanford y es reconocido por su trabajo sobre la teoría del aprendizaje social, la evolución a un paradigma sociocognitivista y por haber postulado la categoría de autoeficacia.

Casal de Gent Gran de la Barceloneta: Es un espacio ubicado en el barrio de la Barceloneta donde se llevan a cabo talleres destinados a personas mayores, que al mismo tiempo ocupa la función de un espacio recreativo y de ocio donde se practican actividades tanto lúdicas como formativas.

Centro de Atención Primaria de la Barceloneta: Se mantiene activo desde 1993. El equipo directivo se consolida de manera transversal, con tareas bien definidas y con el objetivo común de trabajar para facilitar la tarea de los profesionales del equipo y de esta manera mejorar la calidad de vida de los vecinos y vecinas de la Barceloneta. Cuestionarios autoadinistrados: Son un método de recopilación de información de un gran número de personas que supone un bajo coste. Se caracterizan porque son los propios sujetos quienes responden a las preguntas de forma autónoma sin necesidad de entrevistadores. Además, ofrecen la posibilidad de ser anónimos, así como de establecer un tiempo para su cumplimentación y entrega.

Factores de riesgo cardiovascular: Son aquellos que se asocian a una mayor probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular e incluyen: diabetes, hipertensión, tabaquismo, herencia genética, estrés, obesidad y la frecuencia cardíaca.

Investigación cuantitativa: Es un proceso en que se emplean magnitudes numéricas que pueden ser tratadas mediante herramientas del campo de la estadística. Para poder aplicar esta metodología se requiere que entre los elementos dl problema estudiado exista una relación cuya naturaleza pueda ser representada por algún modelo numérico.

Nola J. Pender: Es una enfermera, teórica, autora y académica. Ejerce como profesora emérita de enfermería en la Universidad de Michigan. Ella fue la creadora d Modelo de Promoción de Salud.

Organización Mundial de la Salud: Es el organismo de las Naciones Unidas especializado en la gestión de políticas de prevención, promoción e intervención en la salud a nivel mundial. La asamblea está compuesta por representantes de todos los Estados Miembros de la OMS y la primera reunión tuvo lugar en Ginebra en el 1948.

Órganos blancos: Son aquellos órganos que sufre algún grado de deterioro a consecuencia de enfermedades crónico degenerativas, entre las que se encuentran la hipertensión arterial, en el corto, mediano o largo plazo. Entre ellos se incluyen el cerebro, corazón o riñón.

Self-Management Recource Center: Es una organización antes llamada The Stanford Patient Education Research Center vinculada a la Universidad de Stanford que tiene como objetivo ayudar a las personas con enfermedades crónicas a mejorar el manejo y el control de estas. Entre los artículos publicados sobre elaboración de programas de manejo de enfermedades crónicas, destacan aquellos relacionados con la autoeficacia.



ANEXO 1

Tabla de búsqueda bibliográfica

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ESCOGIDOS (TITULO)

ESCOGIDOS (RESUMEN)

14/11/2017 Medline

("Hypertension"[Mesh] AND "Health Knowledge, Attitudes, Practice"[Mesh]) AND "Medication Adherence"[Mesh] AND ("2012/11/16"[PDat] : "2017/11/14"[PDat])

101: total 67: filtro: últimos 5 años

24 23

5/1/2018 Scielo hypertension [All indexes] and medication adherence [All indexes] and knowledge [All indexes]

5 3 3

5/1/2018 Scielo hypertension [All indexes] and medication adherence [All indexes]

14 4 2

5/1/2018 Scielo hipertensión AND conocimiento AND cumplimiento de la medicación

2 1 1

5/1/2018 Medline "Hypertension"[Mesh] AND "Medication Adherence"[Mesh] AND "Spain"[Mesh]

10 5 5

5/1/2018 Medline "Patient Medication Knowledge" AND "Hypertension"[Mesh],

3 1 0

5/1/2018 Medline "Drug Therapy"[Mesh] AND "Hypertension"[Mesh] AND "Medication adherence"[Mesh] AND ("2013/01/07"[PDat] : "2018/01/05"[PDat])

172: total 98: filtro: últimos 5 años

28 19

11/1/2018 Cochrane “Hipertensión” AND “Adherencia terapèutica” AND “conocimiento”

1 1 1

11/1/2018 Cochrane “Hipertensión” AND “Cumplimiento de la medicación” AND “Conocimiento”

5 1 0

11/1/2018 Medes "hipertension"[todos]) AND "adherencia"[todos]) AND "medicacion"

15 8 6

11/1/2018 Medes "hipertension"[todos]) AND "educacion"[todos]) AND "control"[todos]) AND "cumplimiento"[todos]) AND "medicacion"[todos].

7 2 1

24/1/2018 Medes ((("hipertensión"[todos]) AND "adherencia "[todos]) AND "tratamiento"[todos])

90 34 14

24/1/2018 Medes ("adherencia terapeutica"[todos]) 57 6 3

24/1/2018 Medes ("alfabetización"[todos]) 18 4 1 27/1/2018 IBECS hipertension AND adherencia AND conoci

miento 12 4 3

27/1/2018 IBECS hipertension AND grado de conocimiento AND control

22 5 4

27/1/2018 lilacs hipertension AND adherencia AND conocimiento

19 4 2



ANEXO 2

Solicitud de Documento pendiente de evaluación por el Comité Ético de Investigación Clínica

Comité Ético de Investigación Clínica del Parc de Salut Mar

María Teresa Navarra:

Como responsable del equipo investigador del trabajo “Efectividad de una intervención sanitaria basada en el modelo de Bandura en relación a la educación sanitaria habitual en pacientes diagnosticados con hipertensión arterial del Centro de Atención Primaria de la Barceloneta.”, quiero ponerme en contacto con usted mediante este escrito, con el objetivo de realizar una solicitud de permiso para llevar a cabo esta investigación.

Los participantes de la investigación propuesta lo harán de forma voluntaria. En caso de confirmarse la disponibilidad en el estudio, se procederá a la entrega y cumplimentación del documento informativo del estudio junto con el consecuente Consentimiento Informado, en el que expondrán sus datos personales.

La recogida de datos se realizará mediante la entrega de cuestionarios autoadministrados antes y después de la intervención y la medida de la tensión arterial a todos los participantes que decidan formar parte del proceso, realizada por el propio investigador y los profesionales colaboradores en el estudio. Los cuestionarios permitirán valorar las variables dependientes a estudio, que posteriormente se usarán para determinar la eficacia de la intervención propuesta.

El estudio será anónimo y no pretende causar ningún daño a la persona. Así mismo, el participante tendrá la libertad de abandonar el estudio si experimenta incomodidad, molestia o no está conforme con las pautas a seguir.

La finalidad de esta investigación es determinar la eficacia de una intervención educativa basada en el modelo de la Autoeficacia de Bandura en relación con la educación sanitaria que proporcionada de forma habitual. De este modo se pretende aumentar el control y la autoeficacia de los pacientes diagnosticados con hipertensión arterial, así como reducir los riesgos asociados.

Atentamente,

El equipo investigador ......................................................................................



ANEXO 3

Documento de información para los pacientes

Estudio: Efectividad de una intervención sanitaria basada en el modelo de Bandura en relación a la educación sanitaria habitual en pacientes diagnosticados con hipertensión arterial del Centro de Atención Primaria de la Barceloneta.

Por favor, lea atentamente este documento:

Introducción

Usted ha sido diagnosticado con hipertensión arterial, una afección que requiere de un plan terapéutico determinado que engloba tanto tratamiento farmacológico como actividades que fomenten su autocuidado y garanticen un estilo de vida saludable. Para mantener el régimen terapéutico prescrito, usted necesita una serie de conocimientos y habilidades que puede adquirir por su cuenta, mediante los profesionales sanitarios de referencia o participando en programas educativos especializados.

Objetivos de estudio

Valorar la efectividad de una intervención educativa basada en el modelo de la autoeficacia de Albert Bandura en relación a la educación sanitaria que se proporciona de forma habitual en el CAP de la Barceloneta a pacientes diagnosticados con hipertensión arterial.

Método empleado

Para poder determinar la efectividad de la intervención propuesta en relación a la educación habitual en cuanto a mejora de la adherencia terapéutica, se establecerán dos grupos, en uno de ellos se llevará a cabo la educación sanitaria habitual impartida por las enfermeras referentes del CAP de la Barceloneta y en el otro se proporcionará educación sanitaria basada en el modelo de Bandura. Los participantes serán asignados a los grupos de forma aleatoria. Para la recogida de datos se le enviará al domicilio seis cuestionarios antes y después de la intervención que deberá cumplimentar y traer para las dos visitas en las que será citado. Se les citará en dos ocasiones, a primera será ante de la intervención y la segunda posterior a esta. En las visitas se le tomará la tensión arterial y se recogerán los cuestionarios. La intervención variará dependiendo del grupo al que haya sido asignado y tendrá una duración de tres meses.

Beneficios y riesgos

Este estudio pretende encontrar la intervención educativa más efectiva para mejorar su



adherencia terapéutica, de forma que le permitirá incorporar conocimientos y desarrollar habilidades para la gestión y control de su enfermedad, que a la vez le servirán para la prevención de potenciales riesgos asociados a esta.

Los riesgos de este programa son poco notables, ya que la participación está limitada a la cumplimentación de cuestionarios, medida de su tensión arterial y asistencia a intervenciones de educación sanitaria.

Participación voluntaria

La participación en este estudio es totalmente voluntaria.

E caso que decida no participar, usted seguirá siendo citado para el control de su hipertensión arterial en su Centro de Atención Primeria, donde la enfermera referente le proporcionara la educación sanitaria habitual ambulatoria.

Si usted decide participar, se le entregará Formulario de Consentimiento Informado del Paciente adjunto en esta carta que deberá firmar. Al formar el documento, usted declara que participa en el estudio voluntariamente y que permite emplear sus datos clínicos y sociodemográficos de forma anónima en comunicaciones y publicaciones científicas.

En caso de que decida participar, usted puede cambiar de opinión y retirarse cuando quiera sin tener que dar ninguna explicación. Solo deberá comunicarlo su enfermera referente.

Confidencialidad

Sus datos clínicos se mantendrán confidenciales y no se realizarán identificaciones personales según la ley 15/99 de protección de datos de carácter personal. En los listados del programa constará el número que se le haya asignado y el grupo de estudio correspondiente, manteniéndose en el anonimato en el informe final.

Este estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Parc Salut Mar.



ANEXO 4

Consentimiento Informado

Estudio: Efectividad de una intervención sanitaria basada en el modelo de Bandura en relación a la educación sanitaria habitual en pacientes diagnosticados con hipertensión arterial del Centro de Atención Primaria de la Barceloneta.

Yo ................................................................... con DNI ...............................................

De forma libre y voluntaria, confirmo haber leído la hoja de información, siendo correctamente informado/a sobre la investigación expuesta.

Doy mi autorización para formar parte del estudio, teniendo en cuenta que:

• Comprendo la finalidad y los objetivos propuestos de la investigación. • He solucionado todas las dudas, siendo correctamente contestado/a. • Me siento satisfecho/a con la información recibida. • Conozco y comprendo la libertad de decisión de abandonar el programa en

cualquier momento del proceso.

Manifiesto estar debidamente informado/a y declaro el mi consentimiento para participar en la investigación propuesta.

Firma y fecha:

................................................................



ANEXO 5 Cuestionario dato sociodemográficos Edad:

Género:

Código Postal:

Estado civil:

Nivel de estudios:

Antecedentes:

(marque con una cruz las opciones que correspondan)

Tabaco

Alcohol

Otras substancias de abuso

(Mencionar la/las substancias en caso de consumirlas)

Diabetes

Colesterol

Obesidad

Insuficiencia renal (IR)

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Insuficiencia cardíaca (IC)

Cardiopatía isquémica

Arteriopatía periférica

Accidente cerebro-vascular (AVC)

Evento cardiovascular (ECV)

Antecedentes familiares de hipertensión arterial

Tiempo desde que se diagnosticó su hipertensión

Medicación antihipertensiva que toma



ANEXO 6

Cuestionario de adherencia al tratamiento para la hipertensión arterial (CAT-HTA)

A continuacion se presenta una serie de preguntas sobre lo que usted hace actualmente con respecto a su tratamiento para la hipertension arterial. Escoja una sola respuesta para cada pregunta:

1.¿Se toma los medicamentos para la presión arterial que le formuló el médico?

• −�Sí, me los tomo todos • −�Me tomo sólo alguno(s) de

ellos • −�No me los tomo

2. ¿Se toma los medicamentos para la presión arterial en los horarios que le indicó el médico?

• −�Siempre me los tomo en los horarios indicados

• −�Casi siempre me los tomo en los horarios indicados

• −�Fallo frecuentemente con los horarios indicados

• −�Siempre fallo con los horarios indicados

3. ¿Se toma los medicamentos para la presión arterial en las dosis que le indicó el médico?

• −�Siempre me los tomo en las dosis indicadas

• −�Casi siempre me los tomo en las dosis indicadas

• −�Fallo frecuentemente con las dosis indicadas

• −�Siempre fallo con las dosis indicadas

4. ¿Cuando se siente bien suspende los medicamentos para la presión arterial)?

• −�Siempre que me siento bien los suspendo

• −�Algunas veces los suspendo cuando me siento bien

• −�No los suspendo nunca, aunque me sienta bien

5. ¿Asiste a las citas médicas que le da el médico?

• −�Siempre asisto a las citas médicas

• −�Casi siempre asisto a las citas médicas

• −�Falto frecuentemente a las citas médicas

• −�Siempre falto a las citas médicas

6. ¿Consulta a otros profesionales de la salud para el control de su enfermedad (por. ej. psicólogos, nutricionistas, sioterapeutas, etc.)?

• −�Con bastante frecuencia consulto con ellos

• −�Pocas veces consulto con ellos • −�Nunca consulto con ellos

7. ¿Se toma la presión arterial fuera de la consulta médica?

• −�Con frecuencia me la tomo fuera de la consulta médica

• −�Pocas veces me la tomo fuera de la consulta médica

8. ¿En sus actividades cotidianas realiza algun ejercicio físico (como caminar frecuentemente, subir escaleras, etc.)?

• −�Todos los días • −�La mayoría de días de la semana • −�Pocas veces a la semana



• −�Nunca me la tomo fuera de la consulta médica

• −�Nunca

9. ¿Hace ejercicio físico distinto al que le exige sus actividades cotidianas?

• −�Todos los días • −�La mayoría de días de la semana • −�Pocas veces a la semana • −�Nunca

10. ¿Sigue una dieta baja en sal?

• −�Todos los días • −�La mayoría de días de la

semana • −�Pocas veces a la

semana • −�Nunca

11. ¿Evita en su alimentación el consumo de grasas, azucares y harinas?

• −�La mayoría de las veces las evito • −�Con bastante frecuencia las evito • −�Pocas veces las evito, aunque no muy

seguido • −�Nunca las evito

12. ¿Procura consumir alimentos altos en potasio, como el banano, apio, frutos secos y plátano?

• −�La mayoría de las veces los consumo

• −�Con bastante frecuencia • −�Pocas veces los

consumo, aunque no muy seguido

• −�Nunca los consumo

13. ¿Cuando se siente enojado o angustiado, hace algo que le permita sentirse mejor (por ejemplo, desahogarse llorando, buscar a alguien para hablar, distraerse con alguna actividad, buscar el lado bueno de la situación, leer, meditar, etc.)?

• −�La mayoría de las veces hago algo que me hace sentir mejor

• −�Con bastante frecuencia hago algo que me hace sentir mejor

• −�A veces hago algo que me hace sentir mejor

• −�Nunca hago algo que me hace sentir mejor

14. ¿Toma bebidas alcohólicas?

• −�Varias veces en el día • − Una vez al día • −�Por lo menos una vez a

la semana • −�De vez en cuando (en

celebraciones, eventos sociales, ocasiones especiales)

• −�No tomo bebidas alcohólicas

15. ¿Fuma?

• −�Varias veces en el día • −�Una vez al día • −�Por lo menos una vez a la semana • −�De vez en cuando (en celebraciones,

eventos sociales, ocasiones especiales) • −�No fumo



ANEXO 7

Spanish Self-Efficacy to Manage Chronic Disease Scale (SEMCD-S)

Nos gustaría saber qué tan seguro está de hacer ciertas actividades. Para cada una de las siguientes preguntas, elija el número que corresponda a su confianza de que puede realizar las tareas regularmente en este momento.

1. ¿Cuán seguro sientes que puedes evitar que la fatiga causada por tu enfermedad interfiera con las cosas que quieres hacer?

2. ¿Cuán seguro sientes que puedes evitar que la incomodidad física o el dolor de tu enfermedad interfieran con las cosas que quieres hacer?

3. ¿Cuán seguro sientes que puedes evitar que la angustia emocional causada por tu enfermedad interfiera con las cosas que quieres hacer?

4. ¿Qué tan seguro siente que puede evitar que otros síntomas o problemas de salud interfieran con las cosas que desea hacer?

5. ¿Qué tan seguro cree que puede hacer las diferentes tareas y actividades necesarias para controlar su estado de salud a fin de reducir su necesidad de ver a un médico?



6. ¿Cuán seguro sientes que puedes hacer otras cosas aparte de solo tomar medicamentos para reducir cuánto afecta tu enfermedad a tu vida diaria?



ANEXO 8 Cuestionario conocimiento hipertensión arterial y riesgos asociados BLOQUE I. HIPERTENSIÓN

1 ¿Sabe que es la hipertensión? Sí No 2 ¿Es la hipertensión una

enfermedad para toda la vida?

Sí No No se

3 ¿A partir de qué valor se considera hipertensión arterial elevada?

140/90 160/95 120/80 130/85

4 ¿Qué cifras de presión arterial hay que conseguir para que la HTA se considere controlada? (pregunta abierta)

…………….

5 ¿Qué medidas considera que pueden bajar la presión arterial?

Hacer ejercicio

físico

Tomar la medicación

Bajar de peso

Comer con poca/sin

sal 6 ¿Conoce su presión arterial?

Si es así, ¿Cuál es?

……………

Sí No

BLOQUE II. TRATAMIENTO

7 ¿Sobre la HTA, que cree usted?

Tiene tratamiento y curación

No tiene ni tratamiento ni curación

Tiene tratamiento que debe de ser de por vida

Tiene tratamiento que se puede dejar al cabo de unos años

8 ¿Qué cree usted sobre el tratamiento de la hipertensión arterial?

Las personas con tensión alta de más de 65 años, no tienen que bajar tanto la tensión como los jóvenes.

Las personas con hipertensión y además diabetes tienen que alcanzar cifras de presión arterial más bajas.

Las personas con hipertensión no tienen que bajar su presión arterial hasta ninguna cifra concreta, siempre que tome los medicamentos para su hipertensión.



9 ¿Se puede controlar la hipertensión con medidas no farmacológicas?

Sí No No se

10 ¿Una dieta pobra en grasas y rica en frutas y verduras en fundamental para facilitar la reducción de la presión arterial?

Sí No No se

11 ¿Es aconsejable reducir el consumo de sal?

Sí No No se

12 ¿Realizar ejercicio físico ayuda en la reducción de la presión?

Si No No se

13 ¿Se puede controlar la hipertensión con medicación?

Sí No No se

14 ¿Se puede aumentar la dosis de medicación si sube más la presión, sin consultar a su médico?

Sí No No se

15 ¿Se puede disminuir la dosis de medicación si le baja la presión, sin consultar a su médico?

Sí No No se

16 ¿Se puede dejar el tratamiento cuando la presión se normaliza?

Sí No No se

BLOQUE III. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LA HIPERTENSIÓN

17 ¿Es la obesidad el factor casual más importante de la hipertensión?

Sí No No se

18 ¿El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular asociado a la hipertensión?

Si No No se

19 ¿La diabetes y el colesterol son factores de riesgo asociados a la hipertensión?

Sí No No se

20 ¿Tienen más predisposición a la hipertensión las personas con antecedentes familiares?

Sí No No se

BLOQUE IV. RIESGOS DE LA HIPERTENSION

21 ¿Conoce los riesgos que supone la presión arterial elevada?

Sí No No se



22 ¿La hipertensión puede provocar problemas en el corazón?

Si No No se

23 ¿La hipertensión puede provocar problemas en el cerebro?

Sí No No se

24 ¿La hipertensión puede provocar problemas en los riñones?

Sí No No se



ANEXO 9

Escala de Barthel

Item Situacion del paciente Puntos Comer - Totalmente independiente

- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.

- Dependiente

Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño

- Dependiente

Vestirse - Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la

ropa, abotonarse, atarse los zapatos

- Necesita ayuda

- Dependiente

Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos,

peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.

- Dependiente

Deposiciones - Continencia normal

- Ocasionalmente algun episodio de incontinencia, o

necesita ayuda para administrarse supositorios o

lavativas

- Incontinencia

Miccion - Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la

sonda si tiene una puesta

- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o

necesita ayuda para cuidar de la sonda

- Incontinencia

Usar el retrete - Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...

- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo

- Dependiente

10 5 0

10 5 0

10 5 0

10 5 0

10 5 0

10 5 0

10 5 0



Trasladarse - Independiente para ir del sillón a la cama

- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo

- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse

sentado solo

- Dependiente

Deambular - Independiente, camina solo 50 metros

- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50

metros

- Independiente en silla de ruedas sin ayuda

- Dependiente

Escalones - Independiente para bajar y subir escaleras

- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo

- Dependiente

Total:

10 5 0

10 5 0

10 5 0



ANEXO 10 Índice de Comorbilidad de Charlson

efectividad de una intervención educativa basada en la

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