efectividad del lactato en sangre … · • la sangre arterial se mide 2 veces, la venosa y la...
TRANSCRIPT
Julie Contenti, MD, Hervé Corraze, MD, Fabien Lemoël, MD, Jacques Levraut, MD, PhD
Departament of Emergency Medicine, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Université de Nice Sophia Antipolis, Faculté de médicine de Nice, Nice; France.
Efectividad del LACTATO en sangre
arterial, venosa y capilar para el
diagnóstico de sepsis
LIDIA HOLGADO CASTELL
Médico Residente R1 de MFyC
Hospital Universitario de la
Ribera
CS Almussafes
INTRODUCCIÓN
Importancia de
identificación
precoz de sepsis
Tratamiento
PRECOZ!!!
MORTALIDAD
Fallo multiorgánico
Por lo contrario…
TRIAJE tiempo
de
reconocimiento
muy limitado
INTRODUCCIÓN
SEPSIS GRAVE
clínica
Pruebas de
laboratorio
Retraso
en el Dx Peores
resultados
Definiciones y criterios clínicos de sepsis (American College of Chest Psysicians y la Society of Critical Medicine)
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre
SIRS Síndrome clínico secundario a una disrregulación de la respuesta inflamatoria del huésped (de causa infecciosa o no) y tiene que
presentar dos o más de las siguientes condiciones:
Tª >38,5 ó <36 ºC.
Fc >90 lpm.
Fr >20 rpm ó PaCO2 <32 mmHg.
Leucocitos >12.000/mm3 ó <4000/mm3 ó >10% de formas jóvenes.
Sepsis Síndrome clínico idéntico al SIRS causada por una infección
Sepsis grave Sepsis más al menos uno de los siguientes signos de hipoperfusión o disfunción de órgano: Áreas de piel moteada. Tiempo de relleno capilar >3 seg. Diuresis <0,5 mL/kg en la última hora o terapia sustitutiva renal.
Lactato >2 mmol/L.
Alteraciones EEG. Plaquetopenia <100.000. Coagulación intravascular diseminada. Insuficiencia respiratoria o Sd de distres respiratorio.
Disfución cardíaca por ecocardiograma o por medición directa de índice cardíaco.
Shock séptico Persistencia de hipotensión (>60 mmHg ó >80 mmHg en hipertensos) a pesar de dopamina a >150 mcg/kg, noradrenalina >0,25 mcg/kg por min ó epinefrina >0,25 mcg/kg por min y adecuado aporte de fluidos (definida como infusión de 20 a 30 mL/kg de almidón ó 40 a 60 mL/kg de suero salino o midiendo directamente la presión venosa central (entre 12-20 mmHg).
Shock séptico
refractario
Persistencia de hipotensión (>60 mmHg ó >80 mmHg en hipertensos) a pesar de dopamina a >150 mcg/kg, noradrenalina >0,25 mcg/kg por
min ó epinefrina >0,25 mcg/kg por min y adecuado aporte de fluidos (definida como infusión de 20 a 30 mL/kg de almidón ó 40 a 60 mL/kg de suero salino o midiendo directamente la presión venosa central (entre 12-20 mmHg).
Síndrome de disfunción
multiórgano
Disfunción de algún órgano, cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervención
Hasta la fecha, no existe ningún estudio
prospectivo para evaluar la fiabilidad de la
muestra de lactato en diferentes sitios para
evaluar la presencia de sepsis en urgencias.
INTRODUCCIÓN
LACTATO
• Indicador temprano de la gravedad de la sepsis
• Indica hipoperfusión tisular • Cifra alta de lactato arterial fuerte asociación con
mortalidad
ARTERIAL
- Valor de referencia
- > 2mmol/L criterio de sepsis grave
VENOSO Y CAPILAR
- Más fácil
- Menos doloroso
- Libre de riesgo
OBJETIVOS
Sangre ARTERIAL
Sangre VENOSA
Sangre CAPILAR
Medido
por el
método
POC
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Ser mayor de 18 años
• Tener sospecha de infección
• Tener 2 o más criterios de respuesta inflamatoria
sistémica • Fiebre > 38,3ºC o hipotermia < 36ºC • FC ≥ 90 lpm • Taquipnea ≥ 20/ minuto • Alteración del nivel de conciencia
MÉTODOS
AJUSTE Y SELECCIÓN DE LOS PACIENTES
Estudio: • Cohortes prospectivo
• Observacional
• De Dic 2013 a Mar 2014
• Hospital Universitario francés
• Censo anual de 80000 pacientes.
• Consentimiento informado.
MÉTODOS
MÉTODOS DE MEDICIÓN
Muestra de 5µL de sangre, resultados en 10 segundos.
Para cada paciente, muestras de sangre arterial, venosa y capilar.
Muestra CAPILAR: Se prefiere el lóbulo de la oreja a los dedos.
Muestra VENOSA: Catéter venoso colocado en el antebrazo
Muestra ARTERIAL: Sitio radial
La medición de lactato en sangre arterial y venosa, en POC, se realizaron con la sangre restante dentro de las agujas utilizadas para la canalización.
POC
En zona de
triaje
El lactato en sangre
arterial enviado a
laboratorio como valor
de REFERENCIA (ABL ref)
MÉTODOS
MEDIDAS DE RESULTADO
SEPSIS GRAVE: sepsis asociada al menos a uno de los siguientes criterios:
► PA sistólica < 90 mmHg
► Lactato en sangre arterial > 2 mmol/L
► Creatinina sérica > 177 µmol/L
► Trombocitopenia ( plaquetas < 150 000 µ/L)
► Br total en plasma < 34 µmol/L
► Sat O2 < 90%
► Alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 14)
► Tiempo protrombina < 50%
OBJETIVOS
Evaluar la precisión de punción en el sitio de atención (POC), comparando con la medición de lactato arterial como valor de referencia
Analizar correlaciones entre lactato en sangre arterial venosa y capilar
Evaluar el valor pronóstico de lactato en sangre muestreada en diferentes sitios.
MÉTODOS
• Se calculó el tamaño de la muestra suponiendo que el área bajo la curva (AUC
ROC) = 0,65
• CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVA: diferencia de al menos 0,10
• Se acepta
• Error tipo I del 5%
• Error tipo II del 10%
• Para ello era necesario incluir al menos 100 pacientes
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS SUJETOS A ESTUDIO
n= 117 (14 excluidos por no realizarles gasometría arterial)
• 63 Sepsis grave
• 36 (1 criterio)
• 14 ( 2 criterios)
• 8 (3 criterios)
• 5 ( 4 criterios)
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN
RESULTADOS
p < 0,001
1 criterio 16,7% 2 criterios 21,4% 3 criterios 62,5% 4 criterios 80%
De los 63 pacientes con sepsis severa:
• 27 tenían crit que se detectaron en la zona de triaje
(42,9%)
• 36 fueron clasificados como graves después de
determinación de analítica sanguínea (57,1%)
RESULTADOS
MEDICIONES DEL LACTATO EN SANGRE
Tiempo de medición del lactato en
sangre
POC
ABL
ref
10 seg
60 min
• La medición del lactato en POC tuvo una fuerte correlación con el método de referencia
R= 0.96
(p<0.05)
Relación lineal positiva
RESULTADOS
• Comparación de la concentración de lactato en sangre arterial.
- ABL ref - ABL POC • La media para la POC es
de 0,2
RESULTADOS
Lactato en sangre CAPILAR
• 3,01 ± 0,29 mmol/L
Lactato en sangre VENOSA
• 2,51 ± 0,21 mmol/L
Lactato en sangre ARTERIAL
• 2,03± 0,18 mmol/L
P < 0,001
RESULTADOS
• Fuerte correlación entre los valores de
lactato en sangre arterial y venosa
r = 0,96 p< 0,0001
• Mientras que la correlación fue menor para
valores de sangre arterial y capilar
r = 0,82 p < 0,001
RESULTADOS
EFECTIVIDAD DE LACTATO EN SANGRE PARA DETECTAR LA SEPSIS GRAVE
• AUC ROC : Arterial Capilar Venosa
0,759 0,747 0,853 P< 0,01
RESULTADOS
• Un valor de lactato en sangre venosa mayor de 1,6 mmol/L fue asociado a una sepsis
grave:
• Mientras que un valor de lactato en sangre arterial mayor de 1 mmol/L ( S:80% E:42%)
• 29 pctes sin clínica precoz de FMO se diagnostican de sepsis severa (de un total de 36) con lactato arterial > 1
• 30 pctes sin clínica precoz de FMO se diagnostican de sepsis severa (de un total de 36) con lactato venoso >1,6
Usando estos parámetros 23 pacientes serían declarados con sepsis severa de forma falsa.
S 81% (IC 95% 69-90)
E 80% (IC 95% 64-91)
De 40 pacientes sin sepsis severa:
• 23 se dx de forma errónea (FP), si se utiliza lactato arterial >1
• 8 se dx de forma errónea (FP), si se utiliza lactato venoso > 1,6 (p>0,01)
PUNTOS DE
CORTE
DIFERENTES!!
RESULTADOS
ASOCIACIÓN DEL LACTATO SANGUÍNEO Y LA MORTALIDAD A LOS 28 DÍAS.
• Mortalidad a los 8 días 20% (n= 21)
Lactato en sangre
ARTERIAL
Lactato en sangre
VENOSA
Lactato en sangre
CAPILAR
P vivos 1,8 ± 1,7 2,3 ± 2,1 2,7 ± 2,5
P muertos 2,9 ± 2,0 3,4 ± 2,2 4,4 ± 4,1
p < 0,05
Pero su capacidad para discriminar los pacientes con un mal pronóstico fue similar
(AUC ROC entre 0,69 y 0,74 )
DISCUSIÓN
• Lactato pacientes críticos INTENSIFICACIÓN del tto.
• Medición parte rutinaria en pacientes sépticos en zona de triaje, pero la toma arterial es
muy dolorosa.
• En el ESTUDIO la concentración de lactato en sangre venosa durante la sepsis es ligeramente
superior que en sangre arterial.
• Lactato venoso > 1,6mmol/L sepsis grave
• Correlación ABL vs CBL
• E baja subestimar la gravedad de la sepsis
• No parece ser un buen indicador
• No se puede utilizar como triaje
•
S 80%
E 80%
El valor de lactato en
sangre arterial
fiabilidad + pobre
DISCUSIÓN
• Apoyo al uso del POC • Pequeño pero significativo sesgo entre ABL ref y ABL POC (valores mayores en ABL ref + 0,2 mmol/L)
• POC • Ahorra tiempo
• Tratamiento precoz intensidad
En el laboratorio en lactato se procesa con 15-30 min de demora aumenta
la producción de lactato dentro de los tubos. Las muestras no fueron
entregadas con hielo
ABL VBL y CBL no tuvieron diferencias estadísticamente significativas en su capacidad para
discriminar pacientes con mal pronóstico
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
• Sólo se realizó en un centro, en el cual hay aumento de incidencia de sepsis grave, por lo que no es extrapolable a la población general.
• Nº de pacientes reducidos
• La sangre arterial se mide 2 veces, la venosa y la capilar no.
• No se midió el tiempo de “ torniquete” necesario para la muestra en sangre venosa podría
elevar el nivel de lactato ( aunque parece influir poco)
CONCLUSIÓN
Sangre venosa periférica
puede reemplazar la
sangre arterial.
Lectura
crítica
1 ¿Se hizo la revisión sobre un tema claramente definido?
A ) ¿ LOS RESULTADOS DE LA REVISIÓN SON VÁLIDOS?
SÍ
2 ¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado? SÍ
• Se evalúa la capacidad de la concentración de ABL, VBL Y CBL para detectar de forma precoz la presencia de sepsis grave en pacientes ingresados en el Servicio de Urgencias
3 ¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?
- HASTA LA FECHA, NO EXISTE NINGÚN ESTUDIO PROSPECTIVO DISPONIBLE para evaluar la fiabilidad de diferentes tipos de
muestras sanguíneas para evaluar la presencia de sepsis
- No exponen que base de datos bibliográficos han utilizado.
- Tampoco reseñan que se hayan contactado con personal
expertos
- SÍ Búsqueda de estudios previos
- SÍ Búsqueda en estudios en idiomas diferentes al ingles
4
SÍ
¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos? SÍ
- Estudio de cohorte prospectivo, observacional y monocéntrico. Delimitación de periodo de tiempo y de lugar de observación. Se realizó un protocolo. Consentimiento informado.
5 Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado "combinado", ¿era razonable hacer eso?
- Los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados
(datos y gráficas)
- Están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados (posibles
sesgos)
SÍ
B/ ¿CUÁLES SON LOS RESULTADOS?
6 ¿Cuál es el resultado global de la revisión?
7 ¿Cuál es la precisión del resultado/s?
la concentración de lactato en sangre venosa durante la sepsis es
ligeramente superior que en sangre arterial.
S 81% (IC 95% 69-90)
E 80% (IC 95% 64-91%)
Pero, hay fuerte correlación entre muestra arterial y venosa (r=0,96, p<
0,0001) Se podría utilizar el lactato arterial o venoso (indistintamente)
NO mismo
punto de
corte
Determinaciones en el
mismo paciente
Evita sesgos relacionados con la
comorbilidad, la edad, el estado basal, el
microorganismo causante, foco de
infección, severidad de la sepsis, etc.
PUNTOS DE CORTE DIFERENTES
PUNTOS DE CORTE DIFERENTES A LOS
RECOMENDADOS EN PROTOCOLOS (>2
mmol/L) • Supone tener mayor porcentaje de
pacientes con sepsis severa.
• No se puede comparar con otros estudios
que utilicen punto de corte de > 2 ( +S + E)
Si utilizamos el mismo punto de corte (1,6 o 2) la correlación seguirá siendo buena??
Probablemente NO, porque el lactato
arterial dejará de dx pacientes con sepsis
severa ( no dx valores 1-1,6)