567

Original Articles Korean Circulation J 1999;;;;29((((6))))::::567-574

관상동맥질환에서 고속회전 죽상반절제술의 초기경험

동아대학교 의과대학 내과학교실

김무현·차광수·김혜진·김상곤·이수훈·박정운·김영대·김종성

Initial Experience of Rotational Atherectomy in Coronary Artery Disease

Moo Hyun Kim, MD, Kwang Soo Cha, MD, Hye Jin Kim, RN, Sang Gon Kim, MD, Soo Hun Lee, MD, Jeong Woon Park, MD, Young Dae Kim, MD and Jeong Seong Kim, MD Cardiology Division, Department of Internal Medicine, Dong-A University Hospital, Pusan, Korea ABSTRACT

Background：Rotational atherectomy has been developed for several years. It is a useful tool in complex coronary lesion morphologies such as diffuse, calcific, ostial and angulated lesion. We report initial experience of the rotational atherectomy in complex coronary artery morphology. Methods：We included 64 patients who was treated with rotational atherectomy since July 1997 to February 1999. Mean age was 56±9 years with 47 male patients. Clinical diagnosis was 12 acute myocardial infarction, 49 unstable angina, and 3 stable angina. Rotational atherectomy was done by transfemoral or transradial approach with adjunctive ballooning and/or stenting in all patients. Results：Ninty-one percent of the treated lesions showed complex lesion morphologies (B2/C lesion) with 43 left anterior descending artery and 19 right coronary artery. Rotational atherectomy was done in 37 de novo lesion (58%) and 27 (42%) restenosis patients. Transradial approach was done in 33 patients (52%). Mean maximal burr size was 1.68 mm and mean burr to reference artery ratio was 0.63. Rotastenting were done in 58% of the patients with higher post-procedure minimal lumen diameter, % diameter stenosis and net gain than rotablator with adjunctive balloon angioplasty. Overall procedural success was 94% (62/64). Complications were one non-Q infarction, one coronary artery perforation, two slow flow, and one guidewire fracture. None of the patients showed inhospital mortality or 30 day cardiac event (death, emergency CABG, Q-infarction, or re-intervention). Conclusion：Rotational atherectomy is a useful technique with high success rate without showing major cardiac events during inhospital period and within 30 days. ((((Korean Circulation J 1999;29((((6)))):567-574)))) KEY WORDS：Rotational atherectomy·Complex lesion·Stent restenosis.

서 론

관상동맥질환에 있어서의 중재적 치료술은 근래의 스

텐트삽입술등의 발전으로 많은 진보를 이루어 왔다.1)

그러나 관상동맥풍선확장술(percutaneous transluminal

coronary angioplasty, PTCA)이나 스텐트삽입술은 모

두가 석회화 병변이나 미만성 병변, 만성폐색성 병변등

에 있어서 치료효과가 제한적이었다.2-4)

고속회전 죽상반절제술은 다이아몬드가 코팅된 원추

를 분당 16∼180,000회 정도로 고속회전시키면서 병

변부위의 죽상반을 5∼10 μ m정도로 미세하게 분쇄

하게 되고 이러한 분쇄물들은 미세혈관을 통해 순환하

논문접수일：1999년 3월 12일 심사완료일：1999년 5월 7일

교신저자：김무현, 602-715 부산광역시 서구 동대신동 3가 1

동아대학교 의과대학 내과학교실

전화：(051) 240-2976·전송：(051) 242-1449 E-mail：kmh60@damc.dauhosp.or.kr

Korean Circulation J 1999;29(6):567-574 568

다가 간이나 비장등에서 제거되게 된다.5) 이러한 고속

회전 죽상반절제술은 고속회전할 때, 탄력적인 정상부

위는 원추로부터 손상을 받지 않고 비탄력적인 죽상반

(non-compliant atheroma)만 선택적으로 제거되게

되는 차별성 절제(differential cutting)를 하게 된다.6)

이러한 독특한 작용기전과 기기의 발전 및 cocktailed

solution주입을 통한 no flow의 방지등과 같은 시술기법

의 발전으로 비교적 안전하게 사용할 수 있게 되었다.5)7)

국내에서는 Kim 등8)이 고속회전 죽상반절제술의 초

기 경험에 대한 보고가 있으나 대체로 사용빈도가 많지

않았다. 근래 스텐트재협착에 대한 죽상반절제술의 치

료 효과가 알려지면서 그 적응적이 넓어지고 사용빈도

가 증가하고 있다.9) 최근 저자등은 고속회전 죽상반절

제술 사용에 대한 경험을 얻었고 이러한 대상환자의 초

기 결과 및 문제점등을 조사해보고자 하였다.

대상 및 방법

대 상

본 연구는 1997년 6월부터 1999년 2월까지 동아대

학교병원 순환기내과에서 고속회전 죽상반절제술(이하

죽상반절제술 또는 로타블레이터 시술)을 시행받은 64

명을 대상으로 하였다. 평균나이는 56세였고 남자가

47예였다. 임상진단은 급성 심근경색증 12예, 불안정

성 협심증 49예, 안정형 협심증 3예였다.

시술전후의 약물투여

모든 환자는 시술 2∼3일전부터 스텐트삽입에 대비

하여 aspirin(100∼200 mg)과 ticlopidine(500 mg/day)

을 복용시켰고 시술 전 heparin 10,000∼15,000 단위

를 정주하여 ACT(activated clotting time)을 300∼

350초 사이로 유지하였다. 추가적인 스텐트삽입시에는

ticlodipine(500 mg/day)을 1개월간 복용시겼고 aspirin

은 지속적으로 복용시켰다.

죽상반절제술의 시술방법

시술은 대퇴동맥 또는 요골동맥을 통해 시술하였고

참고혈관의 크기나 경유혈관 등을 고려해서 7∼9 Fr사

이의 유도초를 선택하였으며 8 Fr 이상의 유도도관을

사용할 경우는 가능한 대퇴동맥을 통하여 시술하였다.

7 Fr이상의 유도도관을 통해 over-the-wire형 풍선

과 함께 PTCA용 0.014인치 유도철선을 삽입하고 풍

선도자로 병변부위를 통과하여 가능한 원위부로 위치

시킨 후 유도철선을 제거하고 죽상반절제술용 0.009인

치 유도철선으로 교체한 후 풍선도자를 제거하였다. 사

용하고자 하는 죽상반절제술용 원추를 전진기에 연결

하고 로타블레이트조절판을 통해 혈압기 cuff로 압력을

가한 cocktailed solution(verapamil 10 mg+nitro-

glycerin 5 mg+heparin 5,000 unit in normal saline

1 liter pack)이 원추 내로 자유롭게 흐르게 한 후 안정

시 속도(platform speed)를 1.25, 1.5 mm 원추(burr)

의 경우 180,000회/분 정도, 1.75이상의 원추의 경우

165,000회/분으로 조절한 후 원추를 병변 근위부로 위

치시켰다. 유도도관과 병변과의 연결이 매끄럽게(good

alignment) 되도록 한 후 원추의 회전속도가 5,000회

이상 감소되지 않게 하면서 전후로 진행시겼다. 1회 지

속시간은 15∼30초 이내로 하고 2∼4회 같은 방법을

반복하여 충분한 죽상반제거가 이루어졌다고 판단되면

원추를 제거하고 필요 시 0.25∼0.5 mm 더 큰 크기의

원추로 같은 방법의 시술을 반복하였다. 원추대비참고

혈관비(burr to artery ratio)는 0.6∼0.7사이를 목표

로 한 고전적인 접근법을 사용하였다. 원추제거 후 부

가적인 시술이 필요할 경우 PTCA용 유도철선을 재삽

입한 후 로타블레이트용 유도철선을 제거하고 PTCA

용 유도철선을 따라 풍선성형술이나 스텐트삽입을 하

였다. 부가적인 시술은 시술 전 참고혈관이 비교적 크

고(>2.7 mm), 시술 후 잔여협착이 40%이상이면서 스

텐트로 협착 병변을 효과적으로 치유가능하다고 판단

될 때, 또는 박리(dissection)등의 합병증이 있을 때

스텐트삽입술을, 부가적인 풍선의 효과가 적절하거나,

참고혈관의 직경이 작거나 긴병변으로 스텐트시술이

어렵거나 효과적이지 못할 것으로 판단될 때는 풍선성

형술을 시행하였다. 죽상반제거술 후 풍선의 확장압력

은 5∼6기압이하, 스텐트삽입술은 10∼12기압이하로

확장하였다. 우관동맥의 시술이나 좌관동맥 우위형의

좌회선동맥 시술시는 임시형심박동기를 장치한 후 시

술하였다. 모든 환자에서 시술전후 및 익일 CK, CK-

MB, troponin Ⅰ, creatinine및 심전도를 측정하였다

용어의 정의

시술의 성공：시술 후 혈관 내경이 20%이상 넓어지

고 잔여협착이 50%이내이며 주합병증(Q 파경색, 응급

569

우회수술 및 시술과 관련된 사망)이 없는 경우로 정의

하였고, 비 Q파 경색은 Q파 없이 CK-MB의 상승이

기준치의 3배 이상인 경우로 정의하였다.

관상동맥조영술의 분석

관상동맥조영술에 대한 분석은 시술 후 Tagarno

cine projector를 이용하여 협착이 가장 심하고 영상이

선명한 사위에서 전자 caliper를 사용하여 측정하였고

시술전후 가능한 동일한 사위에서 측정하도록 하였다.

조영결과의 분석항목으로는 최소혈관내경(MLD：mi-

nimal lumen diameter), 참고혈관경(RD：reference

lumen diameter), 협착정도(%DS：% diameter ste-

nosis), 병변의 길이(LL：lesion length)등을 측정하였다.

통계학적 분석

자료분석은 Macintosh컴퓨터용 Statview version

4.5를 이용하여 실시하였다. 모든 자료는 평균표준편차

로 표시하였으며 양군간의 검사치의 비교는 Student

t-test를 이용하여 검정하였고 범주형 변수에 대해서

는 Chi-square test나 Fisher’s exact test를 이용하

여 검정하였다. p값이 0.05미만인 경우에 통계적 유의

성을 두었다.

결 과

1) 전체환자중 복합병변(B2/C)은 58예로 91%(58/

64)였고 병변혈관은 좌전하행지 43예, 우관동맥 19예,

좌회선지 2예였다. 대상혈관중 de novo병변이 37예

(58%), 재협착 병변이 27예(42%) 였다(Table 1).

2) 죽상반절제술에 사용된 접근법은 요골동맥이 33

예 대퇴동맥이 31예였고 유도도관의 크기는 7과 8 Fr

가 대부분을 차지했다(58/64). 6예에서는 6 Fr 유도도

관을 사용했는데 이는 5예에서 요골동맥을 경유한 시

술이었다. 평균 최대원추크기(maximal burr size)는

1.68±0.16 mm였고, 시술횟수당 평균 원추의 사용개

수는 1.74±0.54였다. 원추대비참고혈관비(burr to re-

Table 1. Baseline characteristics (%)

No. of prorcedure 64 Age 56.4±8.50 Male 47 (73) Female 17 (27) Clinical diagnosis

Acute myocardial infarction 12 (19) Unstable angina 49 (77) Stable angina 3 ( 5)

Type of target lesion A-B1 6 ( 9) B2 17 (27) C 41 (64)

Target artery Left anterior descending 43 (67) Left circumflex 2 ( 3) Right coronary 19 (30)

De novo lesion 37 (58) Restenotic lesion 27 (42)

Stent 18 (28) PTCA 9 (14)

Long lesion 39 (61) Calcified lesion 5 (23) Ostial lesion 4 ( 6) Chronic total occlusion 21 (32)

Table 2. Procedural characteristics

Approach Radial (n＝33)

Femoral (n＝31) p Value

Guiding catheter size 0.057 6 4 1 7 28 21 8 1 8 9 0 1

Maximal burr size 1.65±0.15 1.71±0.14 NS No. of burr used 1.77±0.48 1.77±0.58 NS Rotastenting 18 (55%) 19 (63%) NS Burr to reference

vessel ratio 0.61

0.64

NS

Table 3. Angiographic data

Rota+Stent (n＝37)

Rota+Ballon (n＝27) p value

Pre RD 2.74± 0.46 2.53± 0.48 0.17 MLD 0.69± 0.24 0.6 ± 0.21 0.59 %DS 79.26±18.07 79.06±14.66 0.55 Lesion length 17.78± 7.70 19.19± 9.56 0.73

Post RD 2.87± 0.32 2.47± 0.43 0.031 MLD 2.81± 0.36 2.01± 0.4 <0.001 %DS 1.83±11.8 17.0 ±10.9 0.0006

Net gain 2.38± 0.58 1.59± 0.4 <0.001 RD：Reference diameter, MLD：Minimal lumen dia-meter, %DS：Percent diameter stenosis

Korean Circulation J 1999;29(6):567-574 570

ference artery ratio)는 0.63±0.12이었다(Table 2).

3) 죽상반절제술후 부가적인 풍선시술(rota-balloon：

RB)과 스텐트삽입술(rotastent：RS)의 효과(Table 3)：

시술 전 참고혈관경(RDpre)은 RS군에서 2.74±0.46

mm으로 RB의 2.53±0.48 mm보다 유의하게 작았으

나 병변길이나 시술 전 내경협착의 정도(%DSpre)는

차이가 없었다. 시술 후 최소혈관내경(MLDpost), 내경

협착의 정도(%DSpost), 순이득(net gain：MLDpost-

MLDpre)은 RS군에서 2.8±0.3 mm, 1.83±11.8%,

2.38±0.58 mm로 RB군의 2.01±0.4 mm, 17±10.9%,

1.59±0.4 mm보다 유의하게 컸다.

4) 시술성공율과 합병증 및 조기임상추적 결과(Ta-

ble 4)：죽상반절제술의 시술성공은 64예중 62예로

94%의 성공율을 보였다. 시술실패의 원인으로 스텐트

재협착에서 원추의 통과장애 1예와 유도도관의 지지실

패 1예였다. 합병증으로는 혈관천공과 심낭압전이 1예,

비Q파 심근경색 1예, troponin증가 3예, slow flow 2

예, 유도철선절단(guidewire fracture) 1예 등이었고

시술 후 사망이나 응급우회수술, Q파 심근경색은 없었

다. 초기 입원 중(Inhospital) 및 30일 주사건(major

cardiac event；사망, 응급우회수술, 심근경색, 재시

술)은 1예도 없었다. 1예에서는 rotastent시술후 관동

맥파열로 심낭압전이 생겼으나 심낭천자 후 배액술을

시행하면서 Jo graft stent를 추가로 삽입하여 혈액유

출을 성공적으로 저지하였고 시술후 혈중효소도 정상

범위를 유지하였다(Fig. 1).

고 찰

관상동맥질환에 대한 경피적혈관치료법은 지난 20여

년동안 많은 발전을 하였고 특히 새로운 기기들이 지난

수년간 등장하여 풍선성형술의 단점을 보완하게 되었

Table 4. Procedural success rate and complications (%)

Procedural success 62(94) Complications

Dissection 6( 9.3) Slow flow 2( 3.1) Non-Q infarction 1( 1.6) Troponin elevation 3( 3.7) Vessel rupture & tamponade 1( 1.6) Death & emergency CABG 0

30 days MACE 0 CABG：Coronary artery bypass graft

Fig. 1. A case of coronary artery perforation after rotastenting. A：Pre-rotablator image, diffuse lesions in LAD.B：After rotastenting in proximal to mid-LAD, coronary artery perforation was noted (arrows). C：During thehypotensive response, immediate balloon inflation (arrow) was done again with stent balloon to prevent furtherleakage. Pericardial effusion was noted by fluoroscopic view (small arrows). D：After insertion of pericardio-centesis catheter, Jo graft stent (19 mm) was inserted (arrow). E：Minimal leakage was noted after Jo graftstent insertion (large arrow). Pericardiocentesis catheter was noted (small arrows). F：Coronary angiogramwhich was done next morning showed no leakage (arrow).

AAAA CCCC

EEEE DDDD FFFF

BBBB

571

다. 고속회전죽상반절제술도 그 중의 하나인데 정상적

인 혈관조직에는 큰 영향을 미치지 않으면서 경화성죽

상반에만 선택적으로 절제하는(differential cutting)

장점을 가지고 있어 특히 풍선성형술로서 충분한 효과

를 기대하기 어렵거나 합병증이 예상되는 복합성 병변,

혈관이 작고 미만성이어서 스텐트삽입이 효과적이지 못

한 병변, 그리고 최근 스텐트삽입 후 발생되는 스텐트

재협착 병변 등에서 효과적인 치료방법으로 대두되고

있다.5-9)

복합병변에서의 고속회전 죽상반절제술

복합병변(ACC/AHA classification B2/C lesion)에

서 풍선성형술단독의 경우에 비해 죽상반절제술은 높

은 성공율을 보였으나 재협착율이나 병변의 재시술율

을 낮추지는 못하였다.10)11) 그러나 기존의 풍선성형술

에 비해 풍선도자로 통과가 어려운 병변에 통과가 유용

할 수 있고 시술 후 죽상반의 유순도(compliance)에

영향을 주어 elastic recoil을 감소시킴으로써 풍선확장

의 효과를 높이는 소위‘facilitated angioplasty’로서

의 역할이 개구부 병변, 석회화 병변이나 미만성 병변

(>20mm) 등에서 증명된 바 있는데12) 합병증이나 병

원경비, 재협착율등을 포함한 광범위한 개념의‘faci-litated angioplasty’의 효과에 대해서는 아직 뚜렷한

보고가 없다. 그러나 로타블레이트 시술 환자의 80%에

서 시술 1년 후 합병증이나 재시술로부터 무관할 수

있다는 점13)은 비교적 고무적인 자료가 아닌가 한다.

국내 연구에서는 복합병변에 있어서 죽상반절제술은

더 복잡한 병변형태를 가졌음에도 풍선성형술단독과 유

사한 시술성공율과 합병증을 보였다.8) 본 환자군에서

도 복합병변이 대부분을 차지하였으나 높은 성공율을

보였고 이에 대한 효과는 추후 연구가 필요할 것이다.

스텐트시술전 죽상반절제술(Rotastenting)

석회화 병변 또는 복합성 병변의 경우 기존의 풍선성

형술이 성공율이 낮을 뿐 아니라 급성기 합병증이 높다

고 알려져 있는데,2)3) 혈관내초음파검사를 통한 조사에

서 관동맥내 칼슘이 존재할 경우 탄력성이 줄게 되고

이는 혈관해리(dissection)를 유발하게 된다.14) 또한

이러한 병변의 경우 스텐트삽입을 해도 스텐트 확장이

충분하지 못하거나 비대칭적인 확장을 보이는 것으로

알려져 있다.4) 따라서 이러한 병변에서 죽상반을 제거

시켜 혈관의 유순도(compliance)을 증가시킴으로써 효

과적으로 스텐트를 삽입할 수 있다고 하겠다. Moussa

등은 rotastent후 22.5%의 낮은 재협착율을 보고하고

있다.15) 그러나 Kobayashi등16)은 less aggressive

strategy를 통한 스텐트삽입의 경우 여전히 높은 재협

착율(50%)을 나타내고 있고 aggressive strategy의

경우 재협착율은 낮으나(31%) 높은 합병증율(시술 후

심근경색 20%)을 기록하고 있다. 본 연구에서 rotas-

tenting은 약 60%(37/64)에서 시행하였고 1예에서는

혈관천공과 그로 인한 심낭압전이 있었으나 심낭천자

술 및 Jo graft stent(19 mm) 삽입으로 회복하였다.

따라서 로타블레이트시술 후 스텐트삽입은 고압확장에

있어서 주의를 요한다고 하겠다. 또한 aggressive de-

bulking후 스텐트삽입에 대해서는 높은 합병증 때문에

추천할 만하다고 보기 어렵다.

스텐트재협착과 죽상반절제술

스텐트재협착병변은 유도철선이 통과할 경우 비교적

안전하게 시술할 수 있는데 로타블레트시술(±부가적

풍선성형술)은 풍선성형술단독시술에 비해서 시술후 최

소혈관내경(MLDpost)과 임상재협착율(clinical res-

tenosis；20 vs 36%)을 감소시킨다고 보고되고 있

다.17) 또한 장기추적결과 심관 사고와 치료병변의 재시

술 유무도 로타블레이트시술군에서 낮다고 보고되고 있

다.18) Sharma등19)은 시술 후 재협착에 영향을 미치는

인자로 참고혈관대비원추크기비가 0.6이하이거나 개구

부 병변, 재협착 병변 및 범발성의 스텐트재협착과 관

계된다고 보고하고 있다. 본 연구에서는 원추대비참고

혈관비 0.63으로 비교적 작은 편이나 Silber등20)은 원

추대비참고혈관비와 재협착은 무관하다고 보고하고 있

어 향후 더 많은 자료가 필요할 것으로 생각된다.

만성폐색성병변에서의 유용성

한 보고에 따르면 유도철심이 통과한 145예의 완전

폐색병변에서의 성공율은 91%로 높았고 원내사망율과

비 Q파 심근경색증은 1.4%와 4.3%로 타병변과 유사

하고 재협착율은 62.5%(49%추적검사)였다.5) 본 연

구에서도 완전폐색병변이 19예(32%)로 비교적 빈도

가 높았으나 용이하게 시술을 할 수 있고 특히 1.25

mm 원추의 사용은 폐색정도가 긴 병변에서도 안전하

게 사용할 수 있어 이의 유용성에 대한 검토가 필요하

Korean Circulation J 1999;29(6):567-574 572

다 할 것이다.

요골동맥을 경유한 죽상반절제술의 의의

요골동맥을 통한 죽상반절제술의 문제점은 7 또는 8

Fr 유도도관사용의 타당성과 7 Fr유도도관 사용 시 충

분한 죽상반제거가 이루어질 수 있는가 하는 점일 것이

다. Kawamitsu등21)은 요골동맥을 경유한 죽상반절제

술에서 7또는 8 Fr 사용이 안전하다고 보고하고 있으

나 이에 대해서는 향후 충분한 검토가 이루어져야 할

것이다. 특히 8 Fr 유도초(arterial sheath)는 대개 제

조회사마다 다르기는 하나 그 외경이 3.1∼3.2 mm정

도로 한국인 요골동맥의 평균직경(2.7 mm, 남자 2.8

mm & 여자 2.5 mm)을 고려할 때 비생리적 시도로

볼 수 있어서 논란이 예상된다.22) 또한 요골동맥을 통

한 시술에는 항상 원추의 크기가 제한을 받게 되는 데

수예에서는 6 Fr 카테터를 사용해 1.5 mm burr크기로

최소 절제만하였는데(특히 만성폐색성 병변) 이의 역

할에 대해서도 검토가 필요할 것으로 생각된다. 요골동

맥을 통한 시술시 또 한가지의 문제점은 우관동맥이나

좌관동맥우위형의 좌회선지 시술의 경우 일시형 심박

동기설치가 필요할 경우, 대퇴정맥이나 상완정맥등의

부가적인 천자로 시술이 복잡해 질 수 있다. 근래 저자

등은 aminophylline등의 약물을 이용하여 심박동기설

치 없이 죽상반절제술을 시도하고 있고 이의 시도의 결

과에 따라 이러한 문제점은 해결될 수 있으리라 기대된다.

고속회전 죽상반절제술과 합병증

로타블레이트 시술과 관계된 흔한 문제점중의 하나

가‘slow flow’또는‘no flow’인데 여기에는 첫째,

환자의 임상적 및 해부학적 변수와 둘째, 로타브레이트

시술과 관련된 기술적인 변수가 연관이 있다고 할 수

있다. 첫번째 변수에 대해서는 Sharma 등23)이 보고한

3가지 변수들 즉 병변의 길이, 불안정형 협심증(특히

48시간이내 시술), 베타차단제 투여등과 관련이 있다

고 볼 수 있고 두번째, 시술과 관련된 인자들은 Ster-

tzer등7)이 기존의 방법에서 시술을 변형시킴으로써 이

러한 문제점의 빈도를 낮출 수 있는 것으로 보고하고

있다. 여기에는 로타블레이트 희석용액(flush solution)

에 nitroglycerin과 verapamil을 추가하여 경련을 방지

하고, 원추의 크기를 점진적으로 증가시키고(stepwise

increase in the burr size), 원추의 작동시간을 10∼

15초 정도로 낮추며, 2.0 mm이상의 원추사용시 기기

의 회전속도를 160,000∼165,000회(/분)로 유지하면

서 분당회전속도(rpm)가 5,000회 이상 감소되지 않도

록 원추를 서서히 진행할 것을 권유하고 있다.7)24) 본

연구에서 no flow는 관찰되지 않았고 2예에서만 slow

flow가 관찰되어 타 보고5)에 비해 낮은 빈도를 보이고

있는데 이는 본 시술에서 비교적 위의 권유사항을 잘

지켰고, 또 본 연구에서 사용한 원추의 크기가 비교적

작았으며 non-aggressive strategy에 따른 시술을 했

기 때문으로 생각된다. 근래에는 새로운 약물을 통한

slow flow 감소효과가 보고 되고 있어 그 효과가 기대

된다.25)26)

새로운 기기사용 후 발생하는 심근경색의 경우 Q파

경색 1.1%, 비Q파 경색 3.6%(CK or CK-MB>정상

의 2배)으로 기존의 풍선성형술과 큰 차이를 보이지

않는다고 하였고 새로운 기기 중 로타블레이트는 다른

시술에 비해 빈도가 약간 높은 정도(5.5%) 였다.27) 본

연구에서도 심근경색의 빈도는 높지 않았고 1예에서는

혈관파열로 인한 심낭압전이 있어 Jo graft stent를 삽

입했으나 추후 검사소견상 심전도 소견이나 효소변화

는 없었다(Fig. 1). 전체시술환자 중 비Q파 경색 1예를

제외하고는 주요심혈관사고는 없었다.

고속회전 죽상반절제술의 향후 전망

근래 스텐트삽입의 급격한 증가에도 불구하고 고속

회전죽상반절제술은 관상동맥질환의 치료에서 지속적

으로 중요한 역할을 지니게 될 것으로 생각되고 스텐트

재협착병변 치료의 유용성으로 인해 오히려 이전보다

더 중요한 위치를 차지한다고 할 것이다. 일본 중재시

술학회가 예상한 고속회전죽상반제거술의 비율은 전체

관상동맥중재술의 10∼15%를 차지할 것으로 예상하

고 있다. 또한 일본의 경우 중재시술학회에서 이 시술

에 대한 기준(guideline)을 설정했는데28) 이를 살펴보

면 연간 500예 이상 관상동맥중재시술을 시행하는 병

원이나 통산 2,000예 이상의 시술병원에서 경험 있는

술자나 술자의 감독하에 시행할 것을 요구하고 있다

(즉 연간 50예 이상의 로타블레이트 시술이 시행되어

야 그 시술의 유지가 가능하다고 가정함. 따라서 전 관

상동맥중재술의 15%로 가정할 때 연간 330예, 10%

로 가정할 때 500예의 계산이 나옴). 이렇게 볼 때 향

후 약 10∼15%정도가 로타블레이트 시술대상환자가

573

되리라 생각된다. 한편 죽상반제거술은 원추대비참고

혈관비가 0.75를 기준으로 한 STRATAS(Study to

Determine Rotablator System and Transluminal

Angioplasty Strategy)와 0.7을 기준으로 한 CARAT

(Coronary Angioplasty and Rotablator Atherectomy

Trial)연구의 결과에 따라 고전적인 접근법(conventional

or non-aggressive debulking method)과 급진적인

접근법(aggressive debulking method)의 방법에 대한

방향설정이 이루어 질 것으로 생각된다.5) 죽상반절제

술 후 스텐트삽입술의 효과에 대해서도 그 유용성이 검

증되려면 현재 진행되는 연구 결과를 더 검토하여야 할

것이다.

요 약

연구 배경：

관상동맥질환에 있어서의 중재적 치료술은 근래의

스텐트삽입술등의 발전으로 많은 진보를 이루어 왔으

나 석회화 병변이나 미만성 병변, 만성폐색성 병변등에

있어서 치료효과가 제한적이었다. 고속회전죽상반절제

술은 차별성 절제(differential cutting)라는 독특한 작

용기전과 기기의 발전 등으로 비교적 안전하게 사용할

수 있게 되었다. 최근 저자 등은 고속회전죽상반절제술

사용에 대한 경험을 얻었고 이의 유용성과 문제점등을

조사보고자 하였다.

대상 및 방법：

본 연구는 1997년 6월부터 1999년 2월까지 동아대

학교병원 순환기내과에서 고속회전죽상반절제술을 시

행 받은 64명을 대상으로 하였다. 평균나이는 56세였

고 남자가 47예였다. 임상진단은 급성 심근경색증 12

예, 불안정성 협심증 49예, 안정형 협심증 3예였다.

시술은 대퇴동맥 또는 요골동맥을 통해 시술하였고

참고혈관의 크기나 경유혈관 등을 고려해서 7∼9 Fr사

이의 유도초를 선택하였다.

결 과：

1) 전체환자 중 복합병변(B2/C)은 58예로 91%

(58/64)였고 병변혈관은 좌전하행지 43예, 우관동맥

19예, 좌회선지 2예였다. 대상혈관 중 de novo병변이

37예(58%), 재협착 병변이 27예(42%) 였다. 2) 죽

상반절제술에 사용된 접근법은 요골동맥이 33예, 대퇴

동맥이 31예였고 유도도관의 크기는 7, 8Fr가 대부분

을 차지했다(56/64). 6예에서는 6Fr 유도도관을 사용

했는데 5예는 요골동맥을 경유한 시술이었다. 평균 최

대원추크기(maximal burr size)는 1.68 mm였고, 시

술횟수 당 평균 원추의 사용개수는 1.74였다. 참고혈관

대비원추크기(burr to reference artery ratio)는 0.63

이었다. 3) 죽상반절제술후 스텐트삽입술(rotastent：

RS)은 부가적인 풍선성형술(rota-balloon：RB)에 비

해 시술 후 최소혈관내경(MLDpost), 내경협착의 정도

(%DSpost), 순이득(net gain：MLDpost-MLDpre)

은 RS 군에서 유의하게 컸다. 4) 죽상반절제술의 시술

성공은 64예 중 62예로 94%의 성공율을 보였다. 합

병증으로는 혈관천공과 심낭압전이 1예, 비Q파심근경

색 1예, troponin증가 3예, slow flow 2예, 유도철선절

단(guiewire fracture) 1예 등이었고 시술 후 사망이

나 응급우회수술, Q파 심근경색은 없었다. 초기 입원 중

(In-hospital) 및 30일 주사건(major cardiac event；

사망, 응급우회수술, 심근경색, 재시술)은 없었다.

결 론：

고속회전죽상반절제술은 복합성 병변에 있어서 높은

성공율을 보이고 합병증 및 30일 심사고가 높지 않은

관상동맥질환 치료에 유용한 시술법으로 생각된다.

중심 단어：고속회전죽상반절제술·복합성변변·재협

착병변.

■ 감사문 본 논문의 자료정리에 도움을 준 심도자실의 하호영, 김종기,

김현숙, 최정미, 최현정 님께 감사드립니다.

REFERENCES

1) Baim DS, Detre K, Kent K. Problems in the develop-ment of new devices for coronary intervention: Possible role for a multicenter trial. J Am Coll Cardiol 1989;14: 1193-202.

2) Ellis S, Rubin G, King SI, Douglas JJ, Cox W. Importance of stenosis morphology in the estimation of restenosis risk after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1989;63:30-4.

3) Sharma S, Israel D, Kamean J, Bodian C, Ambrose J. Clinical angiographic, and procedural determinants of major and minor coronary dissections during angioplasty. Am Heart J 1993;126:39-47.

4) Fitzgerald P, for the STRUT Registry Investigators. Lesion composition impacts size and symmetry of stent expansion: Initial report from the strut registry. J Am Coll Cardiol (Supp) 1995;49A:902-2.

5) Reisman M. Rotablator atherectomy. In: Freed M, Grines C, Safian RD, editors. The new mannual of interventional

Korean Circulation J 1999;29(6):567-574 574

cardiology, 1st ed. Michigan: Physician’ Press;1996. p.521-33.

6) Reisman M. Technique and strategy of rotational ather-ectomy. Cathet Cardiovasc Diagn (Supp) 1996;3:2-14.

7) Stertzer SH, Pomerantsev EV, Fitzgerald PJ, Shaw RE, Walton AS, Singer AH, et al. Effects of technique modi-fication on immediate results of high speed rotational atherectomy in 710 procedures in 656 patients. Cathet Cardiocasc Diagn 1995;36:304-10.

8) Kim JW, Park SW, Hong MK, Lee SG, Lee IS, Lee CW, et al. Coronary rotational atherectomy: Initial experience in 101 complex lesions. Kor Circ J 1997;27:373-6.

9) Sharma SK, Kini A, Duvvuri S, Sterling FD, Vidhun RR, Garapatti AB, et al. Randomized trial of rotational atherectomy vs balloon angioplasty for in-stent restenosis (ROSTER): Intrim analysis of 100 cases. Circulation (Supp) 1988;98:I-511.

10) Reifart N, Vandormael M, Krajcar M, Gohrin S, Preusler W, Schwart F, et al. Randomized comparison of angio-plasty of complex coronary lesions at a single center: Excimer laser, rotational atherectomy, and balloon an-gioplasty comparison (ERBAC) study. Circulation 1997; 96:91-8.

11) Dietz U, Kuechler R, Ekinci O, Adollahnia R, Dill T. Analysis of factors influencing acute and long term results of PTCA and PTCR of complex coronary artery stenosis-results of the COBRA study. Circulation (Supp) 1998;98:I-350.

12) Safian RD, Freed M, Reddy V, Kuntz RE, Baim DS, Grines CL, et al. Do excimer laser angioplasty and rotational atherectomy facilitate balloon angioplasty? Implications for lesion-specific coronary intervention. J Am Coll Cardiol 1996;27:552-9.

13) Levin TN, Holloway S, Feldman T. Acute and late clinical outcome after rotational atherectomy for complex coronary disease. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;45:122-30.

14) Fitzgerald P, Ports T, Yock P. Contribution of localized calcium deposits to dissection after angioplasty: An obser-vational study using intravascular study. Circulation 1992; 86:64-70.

15) Moussa I, Mario CD, Moses J, Reimers B, Francesco LD, Martini G, et al. Coronary stenting after rotational atherectomy in calcified and complex lesions: Angio-graphic and clinical follow up results. Circulation 1997; 96:128-36.

16) Kobayashi Y, Albiero R, Vaghetti M, Kobayashi N, Finci

L. Rotational atherectomy prior to stenting: Comparison between an aggressive and not aggressive strategy. Cir-culation (Supp) 1998;98:I-351.

17) Sharma SK, Kini A, Duvvuri S, Sterling FD, Vidhun RR, Garapatti AB, et al. Randomized trial of rotational atherectomy vs balloon angioplasty for in-stent restenosis (ROSTER): Intrim analysis of 100 cases. Circulation (Supp) 1998;98:I-511.

18) Lee S, Lee C, Cheong S, Hong M, Kim J, Park S, et al. Immediate and long term outcomes of rotational athe-rectomy versus balloon angioplasty alone for treatment of diffuse in-stent restenosis. Am J Cardiol 1998;82:140-3.

19) Sharma SK, Dvvuri S, Dangas G, Kini A, Vidhun R, Venu K, et al. Rotational atherectomy for in-stent reste-nosis: Acute and long-term results of the first 100 cases. J Am Coll Cardiol 1998;32:1358-65.

20) Silber S, Muehling H, Kirschke J, Gessler B. Rotablation is not the cure for diffuse in-stent restenosis. Circulation (Supp) 1998;98:I-511.

21) Kawamitsu K, Saito S, Hosokawa G, Tanaka S, Inaba H, Ikei H, et al. Comparison of coronary rotational athe-rectomy by transradial and transfemoral approaches. In: The 5 th Kamakura live demonstration. 1998;Mar:TR1-TR5.

22) Yoon JH, Lee SH, Lee HH, Kim JY, Kim IH, Choe YJ, et al. Usefuless of trans-radial coronary angiography in Wonju. Kor Circ J 1998;28:1670-6.

23) Sharma SK, Dangas G, Mehran R, Duvvuri S, Kini A, Cocke TP, et al. Risk factors for the development of slow flow during rotational atherectomy. Am J Cardiol 1997; 80:219-22.

24) Whitlow PL. Rotablator technique and complications? Cathet Cardiocasc Diagn 1995;36:311-2.

25) Tsubokawa A, Ueda K, Iwaase T, Shirasaka A, Tanaka T, Nakae I, et al. Efficacy of intracoronary nicorandil infusion on preventing no-reflow and slow flow during rotational atherectomy. Circulation (Supp) 1998;98:I-351.

26) Diez JG, Fish RD, Croitoru M, Haas CP, Ferguson JJ. The slow flow, no-flow phenomena during rotational athe-rectomy: Does abciximab help? Circulation (Supp) 1998; 98:I-558.

27) Waksman R, Ghazzal ZMB, Baim DS, Steenkiste AR, Yeh W, Detre KM, et al. Myocardial infarction as a complication of new interventional devices. Am J Cardilol 1996;78:751-6.

28) Saito S. Rotablator Guideline. Jpn J Interv Cardiol 1998; 13:198.