efeitos da pentoxifilina sobre as plaquetas e … · plaquetas e hemodinâmica de pacientes com...
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R9V8{uCi,c..r<Jjo~$C1 998; 11(3):175-82 .
Efeitos da pentoxifilina sobre as plaquetas e hemodinâmica de
pacientes com valvopatias adquiridas, operados com circulação
extracorpórea
José Manoel TANNUS FILHO *, João José CARNEIRO d. Carlos Eli PICCINATO *, Walter Villela Andrade VICENTE u, Alfredo José RODRIGUES u, Solange BASSETO u,
Albert Amin SADER U
Tannus FilhoJ M. CarneiroJ J. Piccinato C E. Vicente W V A. Rodrigues AJ. B~sselo S. Sader A A - Efeito, dapanloxilillnasobreasplaquelasehamodlnimlcade paclantuoomvelvopatlasadql.lindas.operados comc ircu iaçiio ax1racorP<Írae. Rev Bru Cir Cerdiovuc 1996; 11 (3) ; 17S-82
RESUMO: Panlox ififinB (Trtinteie). vasodilatador com açio reológica. IOi edministreda e valvopat8s adquiridos(7pacientes-2reoperaç6Gs). antes(1.200mgv_oJdla13dias) . durantell.operll.çio(1mglkgl9O min e_v_) a fim de avaliar seus efeilos sobre as plaquetas a hemodinâmica (grupo penloxifilina . GP) Oxiganadoras de bolhas. hlpolermla moderada ~ cardiop legi8 sangüine8. Iria, intermitenle foram usac!os Hemat6crito. hemoglobina. número d8 plaqu8tas e (ndic8 da agregados pl~quetários circulantes. perdas sanguíneas.volumadatranslusÓasodébllocardlaco.entr8 outrasvariéveis.foramseguidosatéa12· Mora do p.o .. Os rosultados loram comparados com os de um grupo controle (GC) (6 pacientes - 1 reoperaçao) atravésdetestesnãoparamétricosdeWilcoxonoMann Whytnei).Apen to .ililina.protegendoasplaquelas, determinoumeIMorescondiç6esdecoaglllação Gmenorsangra"",ntop_o_EnlrelantO, saueleitovaSodilatador foi reduz ido ou nulo. sem nenhum t>ena1lciopara e circu lação perifé ,ica,resistênciavasculars i. têmicao débitocerdíaco
DESCRITORES: Doonças das valvas cardíacas. cirurgia. Circulação extracorpOrea_ Penioxifilina. farmaco1ogla. Agregação plaqu9tária. aleito de drogas_ Hemodinâmica. eleito do drogas.
INTRODUÇÃO
A circu lação extracorpórea (CEC). utilizada em operações cardiacas, dala,mina allflraçõos dolotórias na hemodinàmica fi hem06tasia (1_.) .
A exposição sangüinea às superficiesarjjliciais, a presença da intertaca gás-sangue dos oxigena-
doresda bolhaseaslesõesvascularessàopotentesestfmulos para 21 ativação. adedoe agregação plaquetárias, como obSflrvado por FRIDEMBERG 01 ai. 151 fi HARKER 01 ai . (51. Dasse modo, ocorrerá maior tormaç1!.o de microagregados, plaquetopeoia e dislunção plaquelária, o que conlribui sobremaneira para hemorragia no período pós-operatório imediato (5-91.
T .. b>lllo rui •• do n. Olsolplina ~ Cirurgi~ Tor~ci<: •• C~ rdio'aoou"r. D"".nam~nIO d. Cirurgi • . onopodi •• Tr~UfTlll"'logio da Faouldoooo do MM i.,,,,, ~e RiMirfto P,.'0, unive"i~a~e de 5ft o PaulO & "" Univ",,,,Mne Fede"'l d. Uberlânoia. Bras. N>ru.nt.1dO.o23· Congres50 ~aciona l de Cirurtl,aC.rdiaca.R ""if" .PE.20 . 23de ma rçO.1900 ·O.U""'e,"idadeF_rtl.l d o Ub<l~andla.I.IG
Tannu.FilhoJM.CarnolroJJ.PiccinatoCE.VlcenteWVA.AodriguosÁJ.BassetoS.Sad.erAA.Eleltosda",ntoxitiliMsObr. as plaquetas e hemodinAmlca de pacientes com valvopatias adqul~das. operados com clrculaçlo e><lracorp6rea. Rov Bras CirCordiovascl996;11 (3): t75-82 .
Além disso, a atividade simpática, já acentuada pelaprópriacardiopatia.exacerba·seduranteaCEC, resultando na elevação da rasistênciavascular sistl!mica(IO,II1,enaconsllqüllntereduçãododébito cardlaco 1121, difi<:l.lltando a recuperaçAohemodinà-mica dos pacientes
Drogas antiplaquetárias e vasodilatedoras foramtestadas por inumerospesquisadores (12. 151, na tentativa de reduzir estes efertos deletérios da CEC.
o presente estudo tem por finalidade avaliar os efeitos antiplaquetários e hemodinàmicos da pento· x~ilina,tambémconhecklaporseusefeitosreológicos,
em pacientes com valvopatias adquiridas e submatidos a intelVer.ções cirúrgicas com auxOio da CEC.
CAsufsTICA E MÉTODOS
Foram estudadOs 13 pacientas portadores de valvopatias adquiridas. Seis (2 masculinos) formaram o Grupo Controle (G.C,) e 7 (3 mascul inos), o Grupo Pentoxifilina (G,P.). A idade variou de 18 a 62 anos (média 47,3) no I" e de 22 a 75 anos (média 37,1) no 2".
Nenhum pacienle era diabético, tabagista, nem fazia uso de drogas antiplaquelárias e anticoagu· lantes. TOdOS apresentavam normalidado da função contrátildo ventrlculo esquerdo.
O diagnóstico clínico da cardlopalia fOI confirmado pelos achados eletrocardiográficos, radio lógi· cos, ecocardiográlicos e estudo hemodinàmico (Tabelas 1 e 2).
Todos os pacientes foram opelados com CEC, utilizando-se bomba de roletes (Mod. IC 5/87) e oxigenador de bolhas (Macchi Engenharia Biomédica lida.). O fluxo não pulsálil foi controlado de acordo com a superfíCie corporal e temperaiura esofágica (hipotermia moderada de 28"C a 32"C).
Empregou-se hemodiluição cristalóide (até 30 mllkg peso ou hemat6critode 27%),com o aproveilamento do perlusato restante.
Cardioplegia sangOlnea fria intermitente (4"C, 5 a10mUkg peso) foi infundida com módulO aproprio ado (Macchi Engenharia Biomédica lida.) a cada 20
AanticoagulaçAo sistêmicafoi feita com heparlna (Liquemine-Roche). na dose de 3 mg/kg peso. Doses adicionais foram administradas para manter o tempo de coagulação ativado (TCA) acima de 400 segundos, A neutralizaçAo da heparina foi conseguidacomsulfatodeprotaminanaproporçãodet,3:1.
A hidratação p6s-operatóriafoi mantida nabasa de 500 mUm2 da superfície corporal nas primeiras 20 horas e 700 mUm2 de superfície corporal, a seguir.
Transfusões de sangue (papa elou plasma) foram reali2adasde acordo com os parAmelros he· modinâmicos o laboratoriais, para manter valores mínimos de hemoglobina de 10g/1 OOmle hematócrito de 35%.
Foram realizadas 3 reoperações por recid iva das valvopatias (1 no G.C,) e os tempos da oparação, de CEC e de pinçamento aórtico foram semelhantes entre os grupos (Tabelas 1 e 2)
As determinaçr5es do número de plaquetas (NP)!161 índice de agregarlos plaquetárioscirculantes (IAPC) (17), lempo de sanglamento (TS) (181, hemoglobina (Hb) e hemat6crito foram realizadas nas seguintes etapas
• Periodo pré-operatório (Pl)-com uma elapa (EO)
• Período intra-operatório (P2) - subdivididos am 30tapas:
El - 5 minutos de CEC E2 - 30 minutos de CEC E3 30 minutos pós-CEC
TABELAI DI.STRIBUIÇÃO DOS PACIENTES DO GRUPO PENTOXIFILlNA. QUANTO AO DIAGNÓSTICO (D). PROCEDIMENTO
CIRURGICO (PC) E TEMPOS DE OPERAÇÃO (TC), CIRCULAÇAO EXTRACORPÓREA (CEC) E PINÇAMENTO AÓRTICO (PA)
DLT _ dupla lesâo Trlcúsplda; DLM _ dI.lP1alasàoml1ral; IAo _ lnsullcl êllCiaaórUca; IM _ lnsuflciéncla mitrai
TannUI FllhoJ M, Carneiro JJ, PK;cinatoC E. Vic~nt~ W V A, RodrlguesAJ , BasutoS. Sader A A _ Efeitosda pentoxifi llna $Obre as plaquetas e hemodlnAmice de paclentu com valvopatiu adquiridas, operados com ctrcutaçAo extracorpÓrea. R~v Bras CirCardiovascl996; 11 (3)'175_82
TABELA 2 O/STRIBUIÇAo DOS PACIENTES DO GRUPO CONTROLE. OUANTOAD DIAGNÓSTICO (O). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PC) E TEMPOS DE OPERAÇÃO (TC). CIRCULAÇÃO EXTRACORPóREA (CEC) E PINÇAMENTO AÓRTICO (PA)
D.'
~ .. ~.~ "., A.D.C. ..,-
EM+tT R~.EMo
'" DCA,
'"
Pl'ÓtnemecAnlc.a
~~::::~~~:s Plilsliamitrat PrÓtesemecArlic.a PrótesemecAnica
'C (m/n)
----~1f 330 tO~' 260 90 75 300 100 ~. 83 .,""
DL T. dupla ledo trõcuapide; DLM _ d~pta teslo mltrat: tAo . Insufici1!nclaaÓrtica: tM. in.~tici'ncia mit,al
• Perlodo pós-operatório (P3) - subdividida em 2 etapas
E4 - I' hora de pós-operatório E5 - I" dia de pós-operatório
As perdas sangOínaas e transfusões de papa de hemácias eJou plasma foram monitoradas até a 12' hora do pós-operatório.
As variáveis hemodinâmicas (débito cardlaco. resistência vascular sistêmica. pressões arterial média, atriais direita e esquerda e fraquência cardíaca), assim como as temperaturas do hálux e do esófago também fo ram avaliadas em diferentes etapas:
Perlodo pré-operatório (PI) - etapa EO (préanesteSia)
Paríodo intra-operató rio (P2) - subdividido em 7 etapas: El (pós-anestesia). E2 (pré-CEC). E3 (fase de es/riamento da CECI. E4 (fase de manutenção da CEC). E5 (final da CEC). E6 (pósCECI, E7 (Iinal da operação).
• Per lodo pós-operató rio ( P3) - SUbdividido em 12 etapas (E8 a E 19). correspondentes a cada hora após o término da operação
O débito cardiaco (OC) foi medido, pela técnica da termodi lulção descrita por GANS e SWAN (19) a a resistência vascular sisllimica (RVS) loi calculada pela lórmula
RVS = PAM - PAD x 80 De
A pressão de átrio esquerdo (PAE) foi monitorizada através de cateter introduzido diretamante no átrio esquerdo pela técnica de Sader '
A administração da pentoxifilina iniciada 3 dias anles da operação (1.200 mg voldia) foi mantida no intra e pós-operatório por infusão endovenosa (1
• SaO. , A.A: ~.no"""",, 1Io ' ''iO esqufl r<lO no P.O. 0& <>p*'" çliO oardil ol,T," bl lho I p, .. ."t..oo ao XX IX Congr .. .., Orui!eiro di C. rdlologl.,I'oft. r ... . 1973
mglkg peso). Cada dose loi dilulda para 60 mi de solução glicosada 5% e administ rada em 90 minutos, repetida a cada 6 horas, a partir da indução enestésica.
A enálise estatística dos dados obtidos foi realizada através dos testes não paramétricos de Wilcoxon e de Mann-Whltney. O nlvel de aignificância loi estabelecido em 0,10_
Não houve diferença estalisticamente significativa entre os grupos. quanlO a idade. peso. altura. superfície corporal e tempo de operação, CEC e de pinçamonlo aórtico
A Tabela 3 con tém os valores do NP, IAPC e TS. Ambos os g rupos epresentaram reduções significativas do NP nas etapas El . E2. E3. E4 e E5 em relação aos valores pré-operatóri os (EO). Entrelanto. ele loi sign ificantemente superior no G.P. nas elapas E2. E3, E4 e E5.
Houve redução do IAPC (normal de 0,80 a 1.00) em todas as etapas no G.C., enquanto no G.P. ela ocorreu apenas nas etapas El, E2 e E3. Todavia. o IAPC loi maior no G.P. aos 30 minutos e após a CEC (Tabela 3).
O TS mostrou-se alargado nos dois grupos nas etapas de El a E4. com volta aos valores basais no ,. dia após a operação (E5). Ele loi signilicantemente menor no grupo tratado aos 30 minutos e após a perfusão (E2 e E3), assim como no l' dia após a operação (Tabela 3).
As perdas sangOíneas e os volumes de Irans· fusões. acumulados nes 1'. S' e 12' horas de pósoperatório. foram slgnificantemente menores no G.P. (Tabela 4).
A A.V.S do G.C. apresenlou elevação significante nas fasos de eslriamento, manutenção, final
T8nflUS Filho J M, CarneiroJ J, PicclnlllO C E, Vicellle W V A, Rodri\lues A J, Sasselo 5, Sader A A - Efeilos da pelllo.if~ina !!Obre as plaquelu i hemodlnêmica de pacientes com valvopalias 8dquiridas, operados com clrculaç80 edracorpór811., Rev Srss CirC<lrdiovascl996;11 (3j:175-82 ,
TABELA3 DISTRIBUICJ,OpOS VALORES MEDIANOS DO NÚMERO DE PLAOUETAS (X 1000 MI#), íNDICE DE AGREGADOS
PLAOUETARIOS CIRCULANTES E TEMPO DE SANGRAMENTO (SEG), DOS GRUPOS CONTROLE (GC) E PENTOXIFILlNA (GP)
~ _ dilercnçaeslallsllcamcnteslgr'IÍllcati"acmrclaçl\oàelapaEO(p.:O,10)
" _ diferença estatisticamenleslQr'lÍficativa en\re os grupos (p<O ,lO)
TASELA4 DISTRIBUIÇÃO DOS VALORES MEDIANOS DAS PERDAS SANGUiNEAS (ML) E VOLUMES DE TRANSFUs6ES DE
SANGUE E/OU PLASMA (ML), ACUMULADAS NAS I', 6' E 12' HORAS DE PóS-OPERATÓRIO DOS GRUPOS CONTROLE (GC) E PENTOXIFlLlNA (GP)
PEROAS SANGOINEAS TRANSFUSÕES SANGOINEAS
HORAS(h}
O-th 0-6 h 0-12h
(f~ 65.0·~ 308,3 237,8 117,1" 30(6'; , 155,7',_
511,6 167,1" 565,O~167,1"
"z dil&r9nça &S19tlstlcamanta significativa &nlre OS grupos (p"O,10): Ge _ Grupo Controlo: GP . Grupo Pentoxifitina
e ap6s CEC, comparativamente ao valor basal, ellquallto que 110 G,P, ela aumontou somonte na fase de manutenção (E4). Entretanto, neste grupo, ela permaneceu mais elevada da I' à 4' hora, para depois reduzir atê a 12' hora. Não houve, porém, diferença significante entre os grupos em nenhuma das elapas do estudo (Gráfico 1)
GRÁFICO 1
Re"'''éncio v .. culor.,.,émlc. {R.V,S. d''''.og.cm'')emmM,,"na, dO'grupoooon',olo{G_C_)op. nto,ifillna{G_P.)n .. dof. ,on,,, . ,apa. d<>sporl<>do.p,/i,"',a&p!Io-<>por. tO'",
o D,C, foi significantemente maior no G,C, após a indução anestésica e pré CEG, Em ambos os grupos, em nenhum momento do pós-operatório rogistraram-se valores do D,C, significantemen\e mais elevados que os basais (Grálico 2),
Não houve diferenças signijicantes entre a pres-
GRÁFICO 2
-. :[~ q ~· f I I~o' •
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.1:".,:., ., • .,.,; _",..= ___ "'"" Oóbilac. ,di'Co(OC,llmin).m~.,""d<>.g'""".OOr'I1ro1.( Cl,C)
&ponlo,i\ilina{G_P.jn .. dito,o nlo. elapaodooperl<>dolprt,int",. p<l'-<>pet.'6,'"
Tannu$ FllhoJ M, Carneiro J J, ~lccinatoC E, Vicente W V A, Rodrigues AJ, Basseto S, Sadar A A, Eleitos da penloxilllln8 sob,e as plaquetas. hamodlnAm,ca d. pacientes com valvopallas adqulndas, operados com circulaçAo extracO<pórea, RJJV Bras CirCardiovasct996;11 (3);175-82,
GAÁFICO 3
Pr"U.lO _nonal ml><ll. (P.A.M. mmHgI . m mfl<ll.na. <lOS grupos oonlrol.(G.C.) . p"'lo.<llilina(G.P,)nao <lll . r.nl .. . t.p&ldos~n·
O<IOsp'6,lntr • • pó"·""",alórlo
são arterial Sistémica rros dois grupos (Grálico 3), e a Ireqüência cardiaca loi mais elevada no G.C. no perlodo pré-operatório e após a indução anestésica, in· verlendo-se na etapa pós CEC e ao linal da operação.
Não houve correlação entre a queda e a elevação das temperaturas do es61ago (Te) e do hálux (Th) em ambos os grupos, sendo esta última signilicantemente menor no G.P. a partir da 4" hora da pós-operatório. O gradiente Te-Th. acompanhando as variações da temperatura do hálux, foi maior no G.P. da 6' até a 12° hora (Grálico 4).
COMENTÁRIOS
A pentoxililina é uma metilxantina com efei tos hemoreológicos e antiplaquetários bem conhecidos, porém com ação vasoativa e hemOdinAmica controvertida 120-211)
A análise dos resl.tltados obtidOS com a con tagem das plaquetas concorda com os dadOS clescritos por vários pesquisadores (5.7.8.13.1 •• 30). Houve reduçiio do número de plaquetas no inicio da CEC (hemodiluição), que se manteve até o pós-operatório. Entretanto, no G.? esta redução foi significantemente menor em E2, E3, E4 e ES. O indice dB agregados plaquetários foi menor no G.C. em todas as etapas do estudo, sendo significRntemente maior no G.P, em E2 e E3, o que demonstra a proteção da droga contra a maior ativação plaquetária in vivo.
O alargamento do tempo de sangramento (> 300 segundos), descrito por murtos autores 18,31-33)
relacionado às alterações plaquetárias durante a CEC, foi significantemente maior no G.C. em E2, E3 e E4, eviclenciando melhor função plaquetária no G.P.
HARKER et aI. (6) e ZUHDI et aI. (30) demonstraram que a hemodiluição é a responsável pela qUBda fiOS valores da hemoglobina e do hemetócrito,
GAÁFICO 4
~]~:::; ,.[ ~) .UJ .. .... ...... ................... ...
G,odl . ntesdast.mpo,eM .. <Io .. Ola\JO.doh.tlux(Te Th ·C).em m-.ll.n •. do.g~OOI1trol. (G,C.).pento.~iti,," IG.P.),,".dif., .... !e •• !ap .. dos~r1odo,pfé,ln!,aepó. ·"""ratór1o
durante e CEC, fato também observado no presente estudo. Entretanto, considerando-se que a hemodiluição foi igual e constante em ambos os grupos, niveis mais elevados de hemat6<:rito e hemoglobina enconirados no G.P. podem ser explicados pelo menor sangramento registrado em seus pacientes (Tabela 5).
Por outro lado, vários autores Ill · l5) correlacionaram as perdas sangiHneas aos traumas vasculares e dos componentes do ssngue. HANKER et aI. (6)
e GARCIA et aI. (36) demonstre rem que o sangramonto também gusrda relação estreita com o número e função das plsquetas circulantes. NestB estlJdo o G.P. apresentou maior número de plaquetas e indice de agrBgados plaquetários circulsntes, o que demonstra a ação protetora da pento~ililina sobre estes elementos e explica o menor sangramento observado no rBfBrido grupo.
A resistênCia vascular sistémica elevou-se em ambos os grupos durante a CEC, sendo estes resultados semelhantes ao de vérios autores I •• 10, 11).
TABELAS DISTRIBWçAo DOS VALORES MEDIANOS DA
HEMOGLOBINA (HB) E DO HEMA TÓCRITO (HCT), OOS GRUPOS CONTROLE (OC) E PENTOXIFILINA (GP)
. ~ dif8, .. nçae5tatisli<:. m. nt. signilicativaemr. laçaolr. .. tapaEO (p .. O,IO);· . dif"ençaeststisticamanlesignificativa entre os grupos (p<O, I O); GC • Grupo Controle; GP • G,upoPentoxililine.
Tannus Filho J M, Carneiro J J. Piccinato C E. Vicente W V A. Rodrigues A J, 8asseto S, Sad~r A A· Efaitosda pIIntoxifitinasobre as plaquetas e hemodinamica de pacientes com valvopatias adqufridas. operados com crrculaçAo extracorpórea. Rev Bras ClrCardjovasc,996:"{31:'75·62
Ela continuou elevada nop.o. (diferenças não significanles entre os grupos), sendo qua no G.P. a elevaçãoregistradada"à4'horano p.o. foi significante em relaçAo ao valorbasal,o que pode sugerir a pouca ação da droga sobre a circulação periférica.
A redução significante do débito cardiaco observado no G.C. concorda com os reSultados de DIETZMAN et aI. (3) a STINSON at aI. (121. Entretanto, queda similar foi registrada no G_P. a partir da indução anestésica, não ocorrendo I'\6nhum valor superior ao basal durante toda aobsorvação p.o. Estes resultados contrastam com os obtidos por STINSON ot aI. (12) e KOUCHOUKOS et aI. (39) com outras drogas vasodilatadoras, que são responsávais por aumentos da débito cardíaco em pacientes operados com CEC.
SAKURAI & KOMAAEK 128) e WATANABE et aL (29)
relataram redução da pressãoar1erial sistémica com a infusão e.v. de pentoxifilina além de postularem uma possível ação inotrópica. O presente estudo não demonstra tais efeitos, concordando com os reSultados de EKESTRÕM el aI. (24).
Finalmente, a análise das temperaturas central (esolágica) e periférica (hálu~) e seus gradientes demonSlraque. no G.P. , registraram-se valores mais baixos na periferia. com maiores gradientes Te·Th. A julgar como MATTHEWS et aI. 140 ), que demonstraramovalordestasvariáveisnaavaliação indireta dodébitocardiaco,pode-seinferlrqueadrogatoí incapaz de reduzir a R.V.S. e melhorar as condi· ções circulatórias dos pacientes que a receberam.
CONCLUSÕES
A pantoxifilina. nas doses e técnicas de administração utilizadas, mostrou-se eficaz para, mantendo maior número de plaquetas e reduzindo a formação de agregados plaquetários, permitir meIhor hemostasia e menorperdasangüínea noperfodo de pós-operatório
Por outro lado. apresentou reduzido ou nenhum efeito vasodilatador, sendo incapaz de, diminuindo a pós-carga. aumentar significantemente o débito cardíaco reduzido pela CEC.
! ASCCV44205.307 !
TannusFilhoJM,CarneiroJJ,PiccinatoCE,VlcenteWVA,Aod~guBsAJ,BassetoS,SadarAA·Effocts
ofpentoxilyllineonplaleletsandhemodynamicolpa.tienlswitha.cquirodvalvopathios,oporatodonwith extracorporaalcirculalion. R.iOVBrIlSCirC"rdiovasc,996; l' (31;175·82.
ABSTAACT: Pantoxilylllne (Tranral®I,vasodilatorwilh rh .. ologic aclion, was ad ministeradto palianls witha.cqUlredvalvopalhlos(7pt·2reope,ations)bofore(I,200mgpldayI3days)andduringthosurgery(1 mgil<gl90min, LV_I lo evaluate itsellectsonthe platelots and hemod')lnomlc_ Bubble oxygenotors, moderale hypothermia. and Intormlttent cold blood cardioplogla wore used. Homatocrit, Ilomoglobin, circulating plalolets endeggregataplaloletsindex,btoodlossandlransfuskmandcerdiacoutputw8relollowadamongother variablustillthu 12'" posl-op. hour. Theyw .. rucomparudwithacontrolgroup (6 pt-, ruopera~on)bynon pararnetnctestsolWilcoxonandMannWhilney.Penloxilytlino,protectingtheplatelots,hasdelerminedlletter conditionsofcoagulalionandsmallpost-opbleeding.However,itsva.sodilatorettectwa.sreducedorabsenl, wilhoutanybenefitontheperifericcirculaton,systemicvascularresistanceandcardiacoutput
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