efek pemberian statin terhadap proliferasi …repository.unair.ac.id/55761/13/ppds. jp. 13-16 meu...

EFEK PEMBERIAN STATIN TERHADAP PROLIFERASI

ENDOTHELIAL PROGENITOR CELL (EPC) PADA DARAH TEPI

PENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER STABIL

Karya Akhir Untuk Mendapatkan Keterangan Keahlian

di Bidang Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Peneliti

Feranti Meuthia, dr

NIM : 011181303

Pembimbing

Dr. Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP(K), FIHA

Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., SpJP(K), FIHA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS – 1

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

2016

ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

KARYA AKHIR EFEK PEMBERIAN STATIN... dr. FERANTI MEUTHIA

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat

dan anugerahNya sehingga karya akhir dengan judul Efek Pemberian Statin

Terhadap Proliferasi Endothelial Progenitor Cell (EPC) Pada Darah Tepi

Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil telah terselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini tidak dapat terselesaikan

dengan baik tanpa bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak. Kepada

Dr. Yudi Her Oktaviono, dr. SpJP(K), FIHA dan Prof. DR. Djoko Soemantri, dr.

SpJP(K), FIHA selaku pembimbing karya akhir kami, pembimbing metodologi

penelitian dan statistik serta sebagai koordinator penelitian, penulis ucapkan

terima kasih yang sebesar-besarnya atas segala bimbingan, dukungan dan

semangat yang telah diberikan untuk menyelesaikan penelitian ini. Pada

kesempatan ini penulis juga menghaturkan terima kasih kepada yang terhormat:

1. Prof. Dr. H. Fasich, Apt selaku Rektor Universitas Airlangga saat penulis

memulai pendidikan, Prof. Dr. Mohammad Nasih, SE., Mt., Ak.,CMA selaku

Rektor Universitas Airlangga, Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., M.Sc., Sp.PD, K-

EMD FINASIM selaku Dekan FK Unair saat penulis memulai pendidikan,

Prof. Dr. Soetojo,dr., Sp.U selaku Dekan FK Unair saat ini, H. Slamet Riyadi

Yuwono, dr., DTM & H. MARS selaku direktur RSUD Dr. Soetomo saat

penulis memulai pendidikan, H. Dodo Anondo, dr., MPH selaku direktur

RSUD Dr. Soetomo selama penulis menjalani pendidikan dan H. Harsono, dr.

selaku Plt. Direktur RSUD Dr. Soetomo saat ini, atas kesempatan dan fasilitas

yang diberikan untuk menempuh PPDS-1 Ilmu Penyakit Jantung dan

Pembuluh Darah FK Unair.



vi

2. Muhammad Aminuddin,dr., SpJP (K)., FIHA., FAsCC selaku Departemen

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai

pendidikan hingga saat ini atas kesempatan untuk menempuh pendidikan,

bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

3. Andrianto, dr., SpJP (K)., FIHA, FAsCC selaku Ketua Program Studi Ilmu

Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas kesempatan menempuh

pendidikan, dan bimbingan serta bantuannya selama pendidikan.

4. Agus Subagjo, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC selaku Ketua Program Studi

Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair saat penulis memulai

pendidikan atas kesempatan menempuh pendidikan, dan bimbingan serta

bantuannya selama pendidikan.

5. Prof. Dr. Djoko Soemantri, dr., Sp.JP(K), FIHA, FAsCC dan Dr. J. Nugroho,

dr., Sp.JP(K), FIHA, FasCC selaku koordinator penelitian pada Program

Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair atas segala

bimbingan dan bantuannya selama pendidikan.

6. Prof. Maria Inge Lusida, dr., M.Kes., Ph.D., SpMK(K) sebagai kepala ITD-

UNAIR Surabaya dan Dr. Purwati, dr., SpPD, FINASIM, selaku kepala

Instalasi Laboratorium Stem Cell ITD-UNAIR Surabaya beserta jajaran staf

dan teknisinya (Helen Susilowati, SKM., dkk) yang telah memberikan saya

kesempatan dan dukungan untuk melakukan penelitian di tempat tersebut,

memberikan bantuan, dukungan, dan arahan untuk menyelesaikan karya akhir

ini.

7. Bambang Herwanto, dr., SpJP., FIHA., selaku dosen asuh penulis selama

masa PPDS I Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, atas segala

bimbingan dan motivasi selama pendidikan.



vii

8. Prof. Dr. Budi Susetyo Juwono (Alm), dr., SpJP (K)., FIHA dan Jatno

Karjono (Alm), dr., SpJP (K)., FIHA atas bimbingan, bantuan dan

keteladanan yang diberikan selama masa hidup beliau selama pendidikan.

9. Seluruh Staf Pengajar Program Studi Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh

Darah FK Unair : Prof. Dr. Budi S. Pikir, dr., SpJP (K)., Prof. Dr. Rochmad

Romdoni, dr., SpJP (K)., Jeffrey D. Adipranoto, dr., SpJP (K)., RP.

Soeharsohadi, dr., SpJP (K)., Iswanto Pratanu, dr., SpJP (K)., Dyah Priyatini,

dr., SpJP (K)., Esti Hindariati, dr., SpJP (K)., Budi Baktijasa, dr., SpJP (K)., I

Gde Rurus Suryawan, dr., SpJP (K)., Bambang Herwanto, dr., SpJP (K).,

Achmad Lefi, dr., SpJP (K)., Yudi Her Oktaviono, dr., SpJP (K)., Moh.

Budiarto, dr., SpJP., M. Yusuf., dr., SpJP., Meity Ardiana, dr., SpJP., Rerdin

Julario, dr., SpJP., Rosi Amrilla F, dr., SpJP. dan Nia Dyah Rahmianti, dr.,

SpJP. atas segala bimbingan, bantuan dan semangat yang diberikan selama

pendidikan.

10. Kepala Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Paru, Radiologi, Rehabilitasi

Medik, dan Ilmu Kesehatan Anak beserta staf pengajar atas kesempatan

belajar serta bimbingannya selama pendidikan.

11. Kepala Ruangan Rawat Inap, Poliklinik Jantung, ICCU, IDIK, IRD dan

Ekokardiografi beserta seluruh staf paramedis RSUD Dr. Soetomo Surabaya

dan karyawan bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK Unair

atas segala bimbingan, kerjasama, motivasi dan bantuannya selama

pendidikan.

12. Seluruh pasien yang telah dirawat maupun responden penelitian atas

ketulusan dan kerjasamanya, sekaligus menjadi guru bagi penulis selama

pendidikan.



viii

13. Rekan – rekan seangkatan : Ahmad Surya Darma.dr, Intan Komalasari.dr,

Devie Caroline.dr, Revi Adheriyani.dr, Aussie F. Ghaznawie.dr, dan Nadya

Luthfah.dr, atas kerjasama, dukungan, motivasi dan semangat selama

pendidikan.

14. Rekan – rekan seperjuangan dalam ujian tulis nasional (CBT Maret 2016):

Rina Mawarti.dr, Irma Kartikasari.dr, Susetyo Atmojo.dr, Ahmad Faizal

Amir.dr, dan Luh Oliva S.dr, atas segala bantuan, dukungan dan

kerjasamanya.

15. Rekan – rekan PPDS-1 stase IDIK yang turut memberikan dukungan dalam

penyelesaian penelitian ini atas jerih payah, kerjasama dan dukungan yang

diberikan

16. Rekan – rekan PPDS – 1 Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah FK

Unair atas segala kerjasama, bantuan, semangat selama pendidikan.

17. Anak saya tercinta, Tania Rossa Fidelya, atas segala pengertian, dukungan,

kesabaran, pengorbanan, serta doa yang diberikan selama menempuh

pendidikan.

18. Orang tua saya, Prof. Dr. Sabilal Alif (Alm), dr, SpU(K) dan Nur Laily, serta

kakak-adik saya Ferizal Ardiansyah, ST., MBA., Fikri Rizaldi, dr. SpU.,

Ferdian Rizaliansyah, dan Farhan Nurdiansyah dengan penuh kasih sayang

dan perhatian mendoakan dan memberikan dukungan, motivasi, dan

bantuannya selama menempuh pendidikan.

19. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu – persatu, yang turut membantu

dan mendukung penulis selama menjalani pendidikan.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih banyak kekurangan, oleh

karena itu diharapkan sumbang saran dan kritik dari semua pihak demi perbaikan



ix

di masa mendatang. Saya berharap karya akhir ini dapat bermanfaat bagi

masyarakat dan bagi perkembangan ilmu pengetahuan. Tidak lupa penulis

memohon maaf yang sebesar – besarnya kepada semua pihak atas segala

kekurangan dan kesalahan yang dilakukan selama menjalani pendidikan.

Surabaya, 8 Agustus 2016

Penulis,



x

ABSTRAK

Efek Pemberian Statin Terhadap Proliferasi Endothelial Progenitor Cell

(EPC) Pada Darah Tepi Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil

Feranti Meuthia Yudi Her Oktaviono

Djoko Soemantri Latar Belakang: Lesi atherosklerotik merupakan akibat dari proses inflamasi yang diawali oleh kerusakan endotel. EPC, yang berasal dari sumsum tulang, berpartisipasi dalam perbaikan endotel dan pertumbuhan pembuluh darah baru. Farmakoterapi kardiovaskular telah dibuktikan dapat memperbaiki jumlah dan fungsi EPC pada penderita dengan risiko kardiovaskular dan penyakit kardiovaskular. Banyak studi melaporkan bahwa statin memiliki efek yang menguntungkan terhadap EPC yaitu dengan meningkatkan proliferasi dan diferensiasi. Oleh karena itu, kami melakukan penelitian untuk menganalisis efek tiga statin yang berbeda terhadap proliferasi EPC. Tujuan: Untuk menganalisis efek pemberian statin terhadap proliferasi EPC pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil. Metode: Penelitian ini kami lakukan secara in vitro true experimental post-test only control group design. Sel mononuklear diisolasi dari darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil dan dilakukan kultur dalam medium CFU-Hill selama 3 hari. Kemudian sampel dibagi menjadi empat kelompok yaitu kelompok simvastatin,, atorvastatin, rosuvastatin dan kelompok kontrol. Tiap kelompok yang diberi perlakuan dibagi lagi menjadi 3 subkelompok dengan dosis yang berbeda, yaitu 0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L kemudian diinkubasi selama 48 jam. Proliferasi EPC dievaluasi setelahnya dengan MTT cell proliferation assay. Metode imunositokimia dilakukan untuk identifikasi EPC dengan mengevaluasi ekspresi CD34+. Pemeriksaan dan penghitungan CFU-Hill dilakukan untuk mengkonfirmasi karakteristik fungsional EPC. Data dianalisis dengan uji T independen dan ANOVA. Hasil: MTT cell prolifeation assay menunjukkan peningkatan bermakna terhadap proliferasi EPC pada kelompok simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dibandingkan dengn kelompok kontrol (0.237±0.007, 0.248±0.01, 0.231±0.008 vs 0.019±0.008, p<0.05). Proliferasi EPC juga berbeda antar kelompok statin, dimana efek tertinggi didapatkan pada kelompok atorvastatin. Proliferasi EPC pada kelompok atorvastatin lebih tinggi daripada kelompok simvastatin (0.248±0.01 vs 0.237±0.007, p<0.05), dan simvastatin lebih tinggi daripada kelompok rosuvastatin (0.237±0.007 vs 0.231±0.008, p<0.05). Penghitungan CFU-Hill memperlihatkan jumlah tertinggi pada kelompok rosuvastatin, diikuti atorvastatin, dan simvastatin. Pemeriksaan imunositokimia menunjukkan ekspresi positif terhadap CD34. Kesimpulan: Statin meningkatkan proliferasi EPC pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil. Efek tertinggi tampak pada kelompok atorvastatin, diikuti kelompok simvastatin, dan rosuvastatin. Tiap statin meningkatkan proliferasi dengan bergantung dosis (dose-dependent). Kata kunci: Proliferasi EPC, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin



xi

ABSTRACT

Effect of Statins on Endothelial Progenitor Cell (EPC) Proliferation from Peripheral Blood of Stable Coronary Artery Disease Patient

Feranti Meuthia

Yudi Her Oktaviono Djoko Soemantri

Background: Atherosclerotic lesions develop as the result of an inflammatory process initiated by endothelial damage. EPCs, which is derived from bone marrow, participate in endothelial repair and new vessel growth. Cardiovascular pharmacotherapies have been shown to improve overall numbers and function of EPCs in patients with cardiovascular risk and cardiovascular disease. Studies have reported that statins exert beneficial effects on EPCs by enhancing EPC proliferation and differentiation. Thus, we require a research to analyze the effects of three different statins on EPC proliferation. Objective: To analyze the effect of statins on EPC proliferation from peripheral blood of stable coronary artery disease patient. Methods: This is an in vitro true experimental post-test only control group design. The MNCs were isolated from peripheral blood of stable coronary artery disease patient and were cultured in CFU-Hill medium for 3 days. Then samples were put into four groups, simvastatin experiment group, atorvastatin experiment group, rosuvastatin experiment group and control group. Each experiment group was divided into 3 subgroups with different doses, 0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L then incubated for 48 hours. EPC proliferation was evaluated afterwards with MTT cell proliferation assay. Immunocytochemistry method was performed for EPC identification to evaluate expression of CD34+. CFU-Hill were observed to confirm functional characteristics of EPC. Datas were analyzed by independent T test and ANOVA. Results: MTT cell proliferation assay showed a significant increase of EPC proliferation in simvastatin, atorvastatin, and rosuvastatin groups compared with control group (0.237±0.007, 0.248±0.01, 0.231±0.008 vs 0.019±0.008, p<0.05). It also revealed significant difference in EPC proliferation between each experiment groups, which atorvastatin showed the highest effect. EPC proliferation in atorvastatin is higher than simvastatin group (0.248±0.01 vs 0.237±0.007, p<0.05), and simvastatin is also higher than rosuvastatin group (0.237±0.007 vs 0.231±0.008, p<0.05). CFU-Hill counts demonstrated highest number in rosuvastatin group, followed by atorvastatin, and simvastatin. Immunocytochemistry showed positive expression of CD34. Conclusion: Statins increase EPC proliferation from peripheral blood of stable coronary artery disease patient. Atorvastatin showed the highest EPC proliferation, followed by simvastatin, and rosuvastatin. Each statins increased EPC proliferation dose-dependently. Keywords: EPC proliferation, simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin



xii

DAFTAR ISI

SAMPUL DEPAN

SAMPUL DALAM

LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii

PERNYATAAN .......................................................................................... iii

PERNYATAAN PERSETUJUAN .............................................................. iv

KATA PENGANTAR .................................................................................. v

ABSTRAK ................................................................................................... x

ABSTRACT ................................................................................................. xi

DAFTAR ISI ................................................................................................ xii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................... xv

DAFTAR TABEL ........................................................................................ xvi

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... xvii

DAFTAR SINGKATAN ............................................................................. xix

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1. Latar Belakang Masalah ................................................................. 1

1.2. Rumusan Masalah .......................................................................... 4

1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................... 4

1.3.1. Tujuan Umum .................................................................. 4

1.3.2. Tujuan Khusus ................................................................. 4

1.4. Manfaat Penelitian ......................................................................... 5

1.4.1. Manfaat Akademik .......................................................... 5

1.4.2. Manfaat Klinis ................................................................. 5

BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN ....................................................... 6

2.1. Endothelial Progenitor Cell (EPC) ............................................... 6

2.1.1. Definisi dan Karakteristik EPC ........................................ 6

2.1.2. Mobilisasi dan Homing EPC ............................................ 8

2.1.3. Isolasi dan Kuantifikasi EPC ........................................... 10

2.2. Transduksi Sinyal pada Proliferasi EPC ........................................ 13

2.2.1. Reseptor Transmembran .................................................. 13

2.2.2. Second Messenger ........................................................... 14

2.2.3. Jalur Transduksi Sinyal ................................................... 15

2.3. EPC dan Faktor Risiko Kardiovaskular ......................................... 17



xiii

2.4. EPC dan Kolesterol ........................................................................ 20

2.5. EPC dan Penyakit Jantung Koroner ............................................... 21

2.6. HMG-CoA reductase inhibitor (Statin) .......................................... 23

BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS .................................... 34

3.1. Kerangka Konsep ........................................................................... 34

3.2. Hipotesis Penelitian ....................................................................... 35

BAB 4 MATERI DAN METODE PENELITIAN ...................................... 36

4.1. Rancangan Penelitian ..................................................................... 36

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................ 37

4.3. Sampel Penelitian ........................................................................... 37

4.3.1. Cara Pengambilan Sampel ............................................... 37

4.3.2. Besar sampel .................................................................... 38

4.4. Variabel Penelitian ......................................................................... 39

4.4.1. Variabel Bebas ................................................................. 39

4.4.2. Variabel Eksperimental ................................................... 40

4.4.3. Variabel Tergantung ........................................................ 40

4.5. Definisi Operasional ...................................................................... 40

4.6. Bahan dan Alat Penelitian ............................................................. 41

4.7. Prosedur Penelitian ........................................................................ 42

4.7.1. Koleksi Sampel ................................................................ 42

4.7.2. Isolasi Sel Darah Tepi dan Kultur EPC ........................... 43

4.7.3. Pemeriksaan untuk Menilai Proliferasi EPC ................... 45

4.7.4. Pemeriksaan Menghitung Jumlah Koloni EPC ............... 45

4.7.5. Pemeriksaan Imunofluoresensi ........................................ 45

4.8. Alur Penelitian ............................................................................... 47

4.9. Pengumpulan, Pengolahan, dan Analisis Data .............................. 48

4.9.1. Pengumpulan Data ........................................................... 48

4.9.2. Pengolahan dan Analisis Data ......................................... 48

4.10. Kelaikan Etik ................................................................................. 48

BAB 5 HASIL PENELITIAN ..................................................................... 50

5.1. Gambaran Umum Penelitian ......................................................... 50

5.2. Karakteristik Subjek Penelitian ..................................................... 51

5.3. Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,

Rosuvastatin, dan Kontrol ............................................................. 52



xiv

5.3.1. Perbandingan Proliferasi EPC antara Kelompok yang

Diberikan Simvastatin dan Kontrol ................................. 52


Diberikan Atorvastatin dan Kontrol ................................ 53


Diberikan Rosuvastatin dan Kontrol ............................... 53

5.4. Perbedaan Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin,

Atorvastatin, dan Rosuvastatin ..................................................... 55

5.5. Perbedaan Proliferasi EPC pada Dosis Rendah, Sedaang, Tinggi dari

Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin ................................. 56

5.5.1. Perbedaan Proliferasi EPC pada Simvastatin Dosis Rendah,

Sedang, dan Tinggi ....................................................................... 56

5.5.2. Perbedaan Proliferasi EPC pada Atorvastatin Dosis Rendah,


5.5.3. Perbedaan Proliferasi EPC pada Rosuvastatin Dosis Rendah,


5.6. Pemeriksaan CFU pada Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,

Rosuvastatin, dan Kontrol ............................................................. 59

5.7. Pemeriksaan Imunofluoresensi ...................................................... 61

BAB 6 PEMBAHASAN ............................................................................. 62

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN ....................................................... 67

7.1. Kesimpulan .................................................................................... 67

7.2. Saran .............................................................................................. 67

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 69

LAMPIRAN ................................................................................................ 73



xv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Sel progenitor dan stem cell ................................................. 7

Gambar 2.2. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang ................................... 8

Gambar 2.3. Mekanisme homing dan diferensiasi EPC ......................... 9

Gambar 2.4. Morfologi early EPC dan late EPC .................................... 11

Gambar 2.5. Kaskade MAP kinase ........................................................... 16

Gambar 2.6. Jalur PI3K/Akt ...................................................................... 16

Gambar 2.7. Efek molekular dari oxLDL ................................................. 20

Gambar 2.8. Regulasi EPC pada perjalanan atherosklerosis .................... 23

Gambar 2.9. Jalur mevalonate ................................................................... 25

Gambar 2.10. Stuktur kimia statin .............................................................. 25

Gambar 2.11. Intervensi terapi untuk peningkatan EPC ......................... 29

Gambar 2.12. Skema representasi ERK 1/2, Akt, dan eNOS oleh

atorvastatin ........................................................................... 30

Gambar 2.13. Peran statin pada inflamasi dalam patogenesis penyakit

jantung koroner ................................................................... 32

Gambar 2.14. Efek statin dan SDF-1 dalam meningkatkan

angiogenesis ......................................................................... 33

Gambar 3.1. Kerangka konseptual penelitian ......................................... 34

Gambar 4.1. Desain penelitian “postest only control group

design” ............................................................................... 36

Gambar 4.2. Alur penelitian ...................................................................... 47

Gambar 5.1. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Simvastatin

dan kontrol ........................................................................... 52

Gambar 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Atorvastatin

dan kontrol ........................................................................... 53

Gambar 5.3. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Rosuvastatin

dan kontrol ........................................................................... 54

Gambar 5.4. Perbedaan proliferasi EPC antara kelompok

Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin ........................ 55

Gambar 5.5. Perbedaan proliferasi EPC pada Simvastatin dosis rendah,



xvi

sedang, dan tinggi ................................................................ 56

Gambar 5.6. Perbedaan proliferasi EPC pada Atorvastatin dosis rendah,


Gambar 5.7. Perbedaan proliferasi EPC pada Rosuvastatin dosis rendah,


Gambar 5.8. Gambaran mikroskopis CFU kelompok kontrol ................. 59

Gambar 5.9. Gambaran mikroskopis CFU kelompok simvastatin

a. dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L ............................. 59

Gambar 5.10. Gambaran mikroskopis CFU kelompok atorvastatin

a. dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L ............................. 60

Gambar 5.11. Gambaran mikroskopis CFU kelompok simvastatin

a. dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L .............................. 60

Gambar 5.12. Gambaran imunofluoresensi ekspresi CD34 ....................... 61



xvii

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Faktor Risiko Kardiovaskular dan EPC ............................. 18

Tabel 5.1. Karakteristik dasar subjek penelitian ................................. 51

Tabel 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Simvastatin

Atorvastatin, Rosuvastatin, dan kontrol ............................. 54

Tabel 5.3. Jumlah CFU pada kelompok kontrol, simvastatin, atorvastatin

dan rosuvastatin .................................................................. 60



xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar pengumpulan Data Subjek Penelitian ..................... 73

Lampiran 2 Penjelasan Untuk Mendapatkan Persetujuan Subjek

Penelitian Dewasa (Information for Consent) ...................... 76

Lampiran 3 Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian

(Informed Consent) .............................................................. 80

Lampiran 4 Hasil Analisis statistik SPSS Windows Version ................. 81



xix

DAFTAR SINGKATAN

AGE Advanced Glycation Endproduct

eNOS endothelial Nitric Oxide Synthase

EPC Endothelial Progenitor Cell

CABG Coronary Artery Bypass Graft

CARE Cholesterol and Recurrent Events

CIMT Carotid Intima-Media Thickness

CFU Colony Forming Unit

CRP C-Reactive Protein

CXCR C-X-C Chemokine Receptor

DNA Deoxyribose Nucleic Acid

ECM Extracellular Matrix

EGF Epidermal growth factor

eNOS endothelial Nitric Oxide Synthase

ERK Extracellular Signal-Regulated Kinase

FBS Fetal Bovine Serum

FCS Fetal Calf Serum

Flk-1 Fetal liver kinase-1

FOXO Forkhead Box O

GGPP Geranylgeranylpyrophosphate

GTP Guanosine Triphosphate

HIV Human Immunodeficiency Virus

HMG-CoA 3-Hydroxy-Methylglutaryl Coenzyme A

HDL-C High-Density Lipoprotein Cholesterol

HSC Hematopoetic Stem Cell

hsCRP High-sensitivity C-Reactive Protein

ICAM-1 Intercelluar Adhesion Molecule-1

IDIK Instalasi Diagnostik Intervensi Kardiologi

IMA Infark Miokard Akut

ITD Institute of Tropical Disease

KDR Kinase Insert Domain Receptor



xx

LDL Low Density Lipoprotein

LOX-1 Lectin-like Oxidized Low Density Lipoprotein Receptor 1

MAPK Mitogen-Activated Protein Kinase

MAPK K Mitogen-Activated Protein Kinase Kinase

MMP Matrix Metalloproteinase

MNC Mononuclear Cell

MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1

NAD(P)H Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate

NF-ҡβ Nuclear Factor-ҡβ

NO Nitric Oxide

oxLDL oxidized Low Density Lipoprotein

PBS Phosphate Buffer Saline

PDK-1 Pyruvate dehidrogenase Kinase-1

PI3K Phosphatidil Inositol-3-Kinase

PIP2 Phosphatidilinositol biphosphate

PIP3 Phosphatidilinositol triphosphate

PJK Penyakit Jantung Koroner

PP Pyrophosphate

ROS Reactive Oxygen Species

RTK Tyrosine Kinase Receptor

SCAD Stable Coronary Artery Disease

SDF-1 Stromal cell-derived factor-1

TPHA Treponema Pallidum Haemagglutination

VDRL Venereal Disease Research Laboratory

VEGF Vascular Endothelial Growth Factor

VEGFR-2 Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2

VLDL Very-Low-Density Lipoprotein

vWF Von Willebrand Factor



1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Penyakit kardiovaskular saat ini tetap merupakan penyebab terbanyak

kematian di seluruh dunia. Pada tahun 2008 lebih dari 17 juta penderita

mengalami kematian akibat penyakit kardiovaskular, dimana serangan jantung

merupakan penyebab kematian pada 7.3 juta penderita. Proses yang mendasari

penyakit jantung koroner adalah atherosklerosis. Atherosklerosis merupakan

proses patologis kompleks pada dinding pembuluh darah yang terjadi bertahun-

tahun (Mendis et al., 2011). Definisi dari penyakit jantung koroner stabil atau

stable coronary artery disease (SCAD) adalah suatu penyakit dengan manifestasi

nyeri dada yang disebabkan oleh suatu aktivitas atau stress akibat penyempitan

≥50% arteri koroner left main dan ≥70% pada satu atau lebih pembuluh darah

koroner mayor lainnya. Prevalensi angina pada studi populasi menunjukkan

peningkatan sesuai usia pada kedua jenis kelamin, mulai dari 5-7% pada wanita

usia 45-64 tahun, hingga 10-12% pada wanita usia 65-84 tahun, dan 4-7% pada

laki-laki usia 45-64 tahun hingga 12-14% pada laki-laki usia 65-84 tahun

(Montalescot et al., 2013).

Patofisiologi yang mendasari penyakit jantung koroner (PJK) adalah

adanya gangguan aliran darah koroner akibat atherosklerosis yang dipicu terutama

oleh ketidakseimbangan homeostasis endotel (Padfield et al., 2010). Adanya

penemuan bahwa sel-sel yang berasal dari sumsum tulang yang dikenal dengan

endothelial progenitor cells (EPC) berperan dalam perbaikan sel endotel dan

pertumbuhan vaskuler baru telah mengubah model patogenesis penyakit



2

kardiovaskular ini (Fadini et al., 2007). Terapi saat ini untuk penyakit

kardiovaskular meliputi manajemen gaya hidup, kontrol farmakologis terhadap

faktor risiko, revaskularisasi baik melalui intervensi maupun operasi, dimana

tidak dapat mengontrol penyakit jantung koroner secara komplit. Oleh karena itu,

pendekatan baru seperti terapi berbasis sel diperlukan. Sejak EPC ditemukan

berkontribusi pada vaskularisasi jaringan setelah kejadian iskemik di ekstremitas,

retina, dan miokard, EPC mempunyai peluang yang menjanjikan sebagai terapi

baru sebagai perbaikan vaskular dan kontrol penyakit kardiovaskular (Du et al.,

2012). EPC memiliki peran utama dalam pembentukan pembuluh darah baru.

EPC pertama kali berhasil diisolasi oleh Ashahara dkk pada tahun 1997 sebagai

suatu sel progenitor hematopoietik dari sel darah tepi. Peran utama dari EPC

adalah mendukung proses vaskulogenesis serta memperbaiki kerusakan dan

disfungsi endotel (Ana et al., 2012).

Hubungan antara jumlah EPC dengan PJK telah dibuktikan dalam

beberapa hasil penelitian. Jumlah dan aktivitas EPC menurun pada kondisi risiko

tinggi PJK. Beberapa peneliti telah menunjukkan bahwa jumlah EPC pada

penderita PJK lebih rendah bila dibandingkan orang sehat dan berkorelasi negatif

dengan jumlah faktor risiko. Sebaliknya, penelitian akhir menunjukkan adanya

peningkatan jumlah EPC pada penderita infark miokard akut (IMA), angina

pektoris stabil kronik, maupun paska coronary artery bypass grafting (CABG).

Pada penderita angina pektoris stabil didapatkan jumlah EPC yang lebih rendah

dibandingkan angina pektoris tidak stabil (Siddique et al., 2010).

Kontribusi kuantitatif EPC secara tepat pada homeostasis endotel belum

jelas diketahui (Fadini et al., 2007). Beberapa hasil penelitian menunjukkan

bahwa EPC mempuyai peranan penting dalam reendothelialisasi cepat untuk



3

pemulihan fungsi vaskular normal, menurunkan inflamasi vaskular, mencegah

remodelling, angiogenesis, dan neovaskularisasi. Sebaliknya, respon EPC yang

tidak adekuat menyebabkan keterlambatan reendotelialisasi dan inflamasi

persisten sehingga menimbulkan restenosis dan gejala iskemia miokard (Padfield

et al., 2010; Pellicia et al., 2010).

Berbagai upaya terus dikembangkan untuk meningkatkan jumlah dan

fungsi EPC sirkulasi. Sampai saat ini, mekanisme diferensiasi, proliferasi, dan

sumber EPC serta faktor-faktor yang dapat menginduksi atau menghambat proses

tersebut belum diketahui secara pasti. Ada beberapa terapi yang dapat

mempengaruhi fisiologi EPC, salah satunya adalah statin (Park et al, 2011). Statin

atau HMG-CoA reductase inhibitors menurunkan level kolesterol melalui inhibisi

HMG-CoA reductase, enzim yang penting untuk sintesis kolesterol di liver. Data

mengenai statin sebagai terapi primer dan sekunder penyakit kardiovaskular

sangat konsisten (Lee dan Poh, 2014). Statin terdiri dari beberapa jenis yang telah

beredar luas. Walaupun semua statin memiliki kesamaan mekanisme aksi,

masing-masing statin memiliki struktur kimia, profil farmakokinetik, dan

efektivitas modifikasi lipid yang berbeda. Struktur kimia statin mempengaruhi

sifat solubilitas terhadap air, yang selanjutnya mempengaruhi sifat absorpsi,

distribusi, metabolisme, dan ekskresi (Schachter, 2004). Statin dengan dosis yang

berbeda-beda telah dilaporkan berguna dalam meningkatkan jumlah dan fungsi

EPC. Beberapa studi melaporkan statin memiliki efek menguntungkan pada EPC

dengan meningkatkan proliferasi dan diferensiasi EPC. Hal ini dapat

mengakibatkan aktivasi jalur endothelial nitric oxide synthase (eNOS) dan

migrasi sel endotel yang dipicu oleh vascular endothelial growth factor (VEGF)

(Lee dan Kian, 2014).



4

1.2. Rumusan Masalah

1. Apakah terdapat peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi

penderita penyakit jantung koroner stabil antara kelompok yang

diberikan simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan kelompok

kontrol?

2. Apakah terdapat perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita

penyakit jantung koroner stabil antara kelompok yang diberikan

simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin?

3. Apakah terdapat perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang,

dan tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin

yang diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner

stabil?

1.3. Tujuan Penelitian

1.3.1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis efek pemberian statin terhadap

proliferasi EPC pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.

1.3.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah :

1. Menganalisis peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi penderita


simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan kelompok kontrol.



5

2. Menganalisis perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita


simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin.

3. Menganalisis perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang,

dan tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin

yang diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner

stabil.

1.4. Manfaat Penelitian

1.4.1. Manfaat Akademik

1. Menambah dasar pemahaman dan ilmu pengetahuan mengenai efek

statin terhadap proliferasi EPC.

2. Memberikan sarana informasi dalam hal regenerative medicine

sehingga dapat dijadikan acuan untuk penelitian selanjutnya yang

berhubungan dengan EPC.

1.4.2. Manfaat Klinis

1. Menambah dasar pemahaman dan ilmu pengetahuan mengenai upaya

peningkatan EPC pada penderita penyakit arteri koroner stabil.

2. Sebagai bahan pertimbangan untuk jenis dan dosis statin yang dapat

diberikan untuk penderita penyakit arteri koroner stabil.



6

BAB 2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1. Endothelial Progenitor Cell (EPC)

2.1.1. Definisi dan Karakteristik EPC

Endotel vaskular berperan penting dalam meregulasi tonus vaskular,

struktur, pertumbuhan, fibrinolisis, dan homeostasis. Oleh karena itu, endotel

memproteksi pembuluh darah dari inflamasi, respon imun, thrombosis, dan

penyakit kardiovaskular. Disfungsi endotel merupakan kejadian awal yang

kemudian dapat mengakibatkan kelainan di dinding vaskular. Proses ini

menyebabkan lepasnya sel endotel dan pengambilan sel progenitor yang terlibat

dalam perbaikan vaskular. Banyak studi yang menunjukkan, dimana pertama

ditunjukkan oleh Asahara dan kawan-kawan, EPC berperan penting dalam

perbaikan endotel yang rusak dengan melawan kerusakan yang disebabkan faktor

risiko kardiovaskular. Oleh karena itu, EPC memiliki kontribusi penting dalam

neovaskularisasi fisiologis dan patologis (Du et al., 2012).

EPC merupakan bagian dari sel berinti tunggal atau mononuclear cell

(MNC) yang memiliki ciri khas ekspresi dari 3 marker yaitu CD133, CD34, dan

vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2) yang disebut juga

kinase insert domain receptor (KDR) atau fetal liver kinase-1 (Flk-1). Sel dengan

karakteristik ini terlokalisasi predominan di sumsum tulang dan dapat diinduksi

untuk terjadinya mobilisasi menuju sirkulasi perifer oleh berbagai macam

stimulus termasuk iskemia jaringan melalui rilis dari berbagai growth factors.

Begitu mencapai sirkulasi perifer, EPC membentuk kumpulan sel yang secara

aktif memperbaiki lapisan endotel dengan menutup daerah yang mengalami



7

kerusakan. Pada sirkulasi perifer orang dewasa, EPC yang lebih matur ditemukan

telah kehilangan CD133 namun positif untuk CD34 dan VEGFR-2. Sel endotel

yang matur menunjukkan ekspresi tinggi dari VEGFR-2, VE-cadherin, dan faktor

von Willebrand. Oleh karena itu, hilangnya CD133 kemungkinan merefleksikan

transformasi EPC dalam sirkulasi menjadi sel endotel yang matur. Namun, hingga

saat ini belum jelas kapan EPC mulai kehilangan CD133 (Hristov et al., 2003;

Fadini et al., 2007)

Seperti halnya stem cell, EPC juga memiliki kemampuan proliferasi dan

diferensiasi namun lebih terbatas. Sel ini bersifat unipoten, hanya dapat

berdiferensiasi menjadi sel endotel matang (Leone et al., 2009).

Gambar 2.1. Sel progenitor dan stem cell (Sumber: Asahara, 2004)

Bukti yang ada menunjukkan bahwa hematopoetic stem cell (HSC) dan

EPC berasal dari prekursor yang sama (hemangioblast). Pertumbuhan dan fusi

dari kumpulan darah dalam yolk sac embrio mengakibatkan peningkatan kapiler

yang kemudian akan berdiferensiasi menjadi sistem arteriovenous vaskular. Sel

yang akan berkembang menjadi sel hematopoetik berada di tengah, yang disebut



8

dengan HSC. EPC, atau angioblast, terletak di bagian perifer (Murasawa dan

Asahara, 2005).

2.1.2. Mobilisasi dan Homing EPC

EPC dapat mengalami mobilisasi akibat berbagai stimulus, menuju

sirkulasi dan berkontribusi pada proses neoangiogenesis atau proses perbaikan

lapisan sel endotel yang mengalami kerusakan.

Gambar 2.2. Mobilisasi EPC dari sumsum tulang (Sumber: George et al., 2011)

Iskemia merupakan sinyal utama yang dapat menginduksi mobilisasi EPC

dari sumsum tulang. Iskemia kemudian meningkatkan regulasi VEGF dan stromal

cell-derived factor-1 (SDF-1) yang kemudian meningkatkan eNOS dan produksi

NO, yang selanjutnya mengaktivasi matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) (Urbidh

dan Dimmeler, 2004; George et al., 2011). Aktivasi MMP-9 membantu

transformasi ligand Kit yang terikat membran menjadi ligand Kit yang solubel

kemudian mengakibatkan pindahnya sel progenitor endotelial dan sel prekursor



9

hematopoetik menuju zona vaskular dari lingkungan sumsum tulang (Hristov et

al., 2003).

Setelah mobilisasi, EPC menemukan jalan menuju endotel yang

mengalami kerusakan dan memerlukan perbaikan. Homing adalah proses awal

yang cepat (diukur dalam hitungan jam dan tidak sampai 1-2 hari). Molekul

adhesi (selectin dan integrin) melakukan mediasi homing sel menuju dinding

pembuluh darah (Tousoulis et al., 2008).

Langkah awal homing sel progenitor menuju jaringan iskemik yaitu adhesi

sel progenitor dengan sel endotel yang diaktivasi oleh sitokin dan iskemia, lalu

transmigrasi sel progenitor menuju lapisan sel endotel.

Gambar 2.3. Mekanisme homing dan diferensiasi EPC (Sumber: Urbich dan Dimmeler, 2004)

Integrin bertugas membantu adhesi dari berbagai sel menuju sel endotel.

β1-Integrin diekspresikan pada bermacam-macam tipe sel termasuk sel endotel

dan sel hematopoetik, sedangkan β2-Integrin ditemukan hanya pada sel



10

hematopoetik. Banyak studi menunjukkan kemokin seperti SDF-1 menstimulasi

pengambilan sel progenitor menuju jaringan iskemik. Selain itu, invasi sel

imunokompeten ke jaringan iskemik meningkatkan kemokin di dalam jaringan

tersebut, misalnya monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) dan interleukin,

yang kemudian dapat menarik sel progenitor di dalam sirkulasi. Pada akhirnya,

EPC mengalami maturasi manjadi sel endotel yang fungsional (Urbich dan

Dimmeler, 2004).

2.1.3. Isolasi dan Kuantifikasi EPC

Ada 2 tipe EPC yaitu early EPC dan late EPC. Early EPC biasanya

merupakan populasi EPC angiogenik yang didapatkan dari kultur jangka pendek

in vitro selama 4-7 hari. Early EPC ini membentuk colony forming units (CFU)

dan memiliki banyak karakteristik endotel seperti marker CD31 dan VEGFR2.

Late EPC, biasa juga disebut out-growth EPC, memiliki pola pertumbuhan yang

berbeda dan didapatkan dari kultur jangka panjang yaitu selama 2-3 minggu in

vitro (Lee dan Poh, 2014). Kemampuan EPC untuk bermigrasi menuju satu sama

lain untuk membentuk suatu koloni menunjukkan fungsi EPC. Penghitungan

koloni merepresentasikan karakteristik kumulatif kuantitas EPC dan karakteristik

fungsional, termasuk diferensiasi, proliferasi, senecence, dan aktivitas migrasi

(Shantsila et al., 2007).

Out-growth EPC mempunyai karakteristik lain endotel yaitu VE-cadherin

dan faktor von Willebrand, selain CD31, CD133, CD34, dan VEGFR2. EPC ini

kemudian akan berdiferensiasi menjadi sel endotel matur untuk angiogenesis dan

vaskulogenesis. Morfologi kedua EPC ini pun berbeda, early EPC berbentuk



11

spindle-shape sedangkan late EPC berbentuk cobblestone-like shape (Lee dan

Poh, 2014).

Gambar 2.4. Morfologi early EPC dan late EPC (Sumber: Lee dan Poh, 2014)

EPC dapat diisolasi dan dikultur dari sumsum tulang, hati janin, tali pusat

serta sirkulasi darah perifer. Setelah diisolasi, sel dikultur dalam medium dengan

penambahan growth factor yang spesifik (VEGF, bovine brain extract, atau

epidermal growth factor/EGF) untuk memfasilitasi pertumbuhan sel endotel.

Isolasi dan kuantifikasi EPC dapat dilakukan melalui 2 pendekatan: seleksi kultur

karena sifat adhesi dan pertumbuhan in vitro dan seleksi berdasarkan fenotip sel

menggunakan agen berlabel fluoresensi dan dibaca dengan flow cytometer

(Hirschi et al., 2008). Inkubasi dapat dilakukan secara in vitro maupun in vivo.

Inkubasi secara in vitro menggunakan campuran growth factor, kontak dengan

matriks ekstrasellular/extracellular matrix (ECM) fibronektin atau sel endotel

matang di sekitarnya bila secara in vivo. EPC kemudian akan kehilangan

karakteristik progenitornya dan mulai berdiferensiasi. EPC dapat terbentuk dalam

waktu 3-4 minggu (Hristov et al., 2003). Secara in vitro maupun in vivo, sel yang

mengekspresikan CD34 pada sirkulasi darah perifer diinterogasi sebagai EPC

putatif dengan morfologi spindle-shape. Deskripsi pembentukan EPC putatif

secara in vitro dapat dilakukan dalam waktu 5 hari. Hal ini diperjelas oleh Ito et



12

al., yang mengisolasi sel-sel mononuklear dan melakukan kultur sel pada piringan

yang dilapisi fibronektin. Setelah adhesi selama 24 jam, sel-sel yang tidak melekat

dikeluarkan dan dikultur kembali ke piringan yang berlapiskan fibronektin,

kemudian jumlah kelompok yang muncul pada hari ke-7 dihitung sebagai koloni

EPC. Pelapisan kembali sel-sel mononuklear selama 24 jam bertujuan untuk

menghilangkan kontaminasi yang dapat mengganggu sistem penilaian EPC.

Modifikasi lainnya oleh Hill et al., pelapisan ulang sel-sel mononuklear pada

piringan yang dilapisi fibronektin dilakukan selama 48 jam dan perhitungan CFU

dilakukan beberapa hari kemudian. Modifikasi ini kini lebih banyak didapatkan

dan telah digunakan untuk menunjukkan hubungan terbalik antara konsentrasi

CFU-Hill dengan skor risiko Framingham untuk kardiovaskular (Hirschi et al.,

2008).

Metode kedua untuk mengisolasi dan menghitung EPC berdasarkan pada

adhesi sel mononuklear darah perifer pada piringan kultur yang telah dilapisi

fibronektin. Penilaian EPC dilakukan setelah kultur selama 4 hari, dengan menilai

kemampuan ingest atau cerna dari sel-sel yang melekat terhadap acetylated LDL

dan Ulex europaeus agglutinin 1 plant lectin yang berlabel fluoresensi. Sel-sel

yang melekat dan berikatan dengan kedua agen dinilai sebagai EPC. Sel-sel yang

melekat dibebaskan dari kultur dan dikonfirmasi dengan beberapa protein sebagai

biomarker endotelial, seperti: VEGFR-2, CD34, vWF, VE-cadherin, dengan

metode flow cytometry. Selanjutnya, metode ini telah diakui dan diperkenalkan

untuk mengisolasi populasi monosit darah perifer (Hirschi et al., 2008).

Diferensiasi derivat multipotent adult progenitor cell dari sumsum tulang menjadi

turunan endotel hanya dapat diinduksi pada medium tanpa serum atau dengan

kadar serum yang rendah dengan penambahan VEGF. Sebaliknya, jika kultur



13

dilakukan pada medium kaya fetal calf serum (FCS) akan secara langsung

berdiferensiasi menjadi tipe sel lainnya, seperti: osteoblas, kondroblas, serta

adiposit. Proliferasi tampak nyata setelah kultur berjalan 30-60 hari. Hal ini

berlawanan dengan pertumbuhan awal derivat sel endotel dari dinding pembuluh

darah yang mempunyai kemampuan proliferasi terbatas (Hristov et al., 2003).

2.2. Transduksi Sinyal pada Proliferasi EPC

Sebagian besar sel mamalia memerlukan stimulus untuk mengontrol

pembelahan sel dan juga untuk mempertahankan hidup. Diperlukan transduksi

sinyal sebagai pengendali utama proses biologi sel (Xu et al., 2008). Transduksi

sinyal adalah suatu proses yang diawali oleh aktivasi reseptor yang berada di

membran oleh sinyal molekul dari luar sel yang kemudian mengakibatkan

molekul dari dalam sel mengeluarkan respon tertentu. Dengan transduksi sinyal,

sinyal molekul kecil dari luar sel dapat menghasilkan respon yang besar dan

diharapkan dapat menghasilkan perubahan pada sel baik melalui ekspresi

Deoxyribose Nucleic Acid (DNA) atau aktivitas enzim di dalam sitoplasma. Pada

organisme multiseluler, koordinasi sel dilakukan oleh beberapa molekul kecil dan

polipeptida melalui aktivitas biologi diantaranya hormon, growth factors,

komponen ECM, sitokin, kemokin, neurotransmiter, ROS, dan lain-lain (Roberts

dan Der, 2007).

2.2.1. Reseptor Transmembran

Reseptor transmembran terbentang pada membran sel, sebagian reseptor

berada di luar (cell-surface receptor) dan sisanya berada di dalam sel

(intracellular receptor). Ligand-gated ion channel receptors adalah reseptor yang

ditemukan di permukaan atau dalam sel. Ikatan antara ligan dan reseptor pada



14

permukaan sel akan menstimulasi serial kejadian di dalam sel dan respon yang

dihasilkan sangat tergantung pada tipe reseptor. Ligan mengawali transmisi sinyal

melewati membran plasma dengan cara mengubah bentuk atau menyesuaikan diri

sesuai dengan model molekul tertentu. Perubahan tersebut akan menghasilkan

aktivitas enzimatik atau membuka ikatan untuk protein sinyal lain di dalam sel

(Xu et al, 2008).

Terdapat beberapa kelas reseptor transmembran yang dapat mengenal

molekul sinyal ekstraselular yang berbeda, antara lain tyrosine kinase receptors

(RTK), integrins, G-protein coupled receptors, dan toll-like receptors (Xu et al,

2008). RTK merupakan salah satu reseptor yang ikut berperan dalam transduksi

sinyal pada proliferasi EPC. RTK adalah protein transmembran dengan domain

intraselular dan domain ekstraselular yang mengikat ligan. Interaksi ligan dan

reseptor ini akan menstimulasi fosforilasi tyrosine dan akhirnya menyebabkan

perubahan konformasi yang diperlukan untuk proses selular (Dhillon et al., 2007).

2.2.2. Second Messenger

Second messenger merupakan molekul yang sebagian besar sebagai

pembawa dalam transduksi sinyal intraseluler. Beberapa molekul yang merupakan

second messenger antara lain kalsium, beberapa derivat lipid, dan nitric oxide

(NO). NO terutama bekerja melalui aktivasi reseptor target dan bergantung pada

konsentrasinya dan adanya radikal bebas lainnya. Dalam jalur transduksi sinyal

EPC, aktivasi NO berperan penting pada migrasi sel, proliferasi, serta survival

EPC. NO selain dapat bertindak sebagai second messenger, juga memiliki

beberapa fungsi lainnya seperti relaksasi pembuluh darah, tekanan darah, dan

berperan dalam respon imun. NO juga berperan penting pada proses

atherosklerosis dimana disfungsi endotel berhubungan dengan vasokonstriksi



15

yang disebabkan terganggunya sintesis, rilis, dan aktivitas NO (Dhillon et al.,

2007; Xu et al., 2008; Yu dan Feng, 2008).

2.2.3. Jalur Transduksi Sinyal

Jalur transduksi sinyal yang berperan dalam proliferasi EPC masih

memerlukan penelitian lebih lanjut. Dari penelitian oleh Dimmeler et al. dan

Llevadot et al., diketahui bahwa salah satu mekanisme yang memediasi

peningkatan diferensiasi EPC in vitro maupun mobilisasi EPC in vivo oleh statin

yaitu jalur phosphatidyl inositol-3-kinase/Akt. Dari penelitian lain juga didapatkan

bahwa inhibisi ERK1/2 menurunkan fosforilasi Akt dan eNOS. Hal ini

menunjukkan bahwa ERK 1/2 mempengaruhi fosforilasi Akt (Merla et al., 2007).

Jalur Ras/Raf/MEK/ERK dan PI3K/Akt berperan penting dalam transmisi

sinyal untuk regulasi survival sel, proliferasi, metabolisme, dan migrasi. Stimulasi

dari tyrosine kinase receptor (RTK) mengaktifkan MAPK dengan proses yang

membutuhkan beberapa langkah.

Salah satunya antara lain dari reseptor epidermal growth factor

mengaktifkan kaskade protein kinase yang terdiri dari MAPKKK

(direpresentasikan oleh c-Raf-1), dan MAPKK yang terdiri dari MEK1 dan

MEK2. MEK memfosforilasi p44 MAPK dan p42 MAPK yang dikenal dengan

ERK1 dan ERK2. ERK yang teraktivasi bertranslokasi menuju nukleus dan

mengaktifkan faktor transkripsi, mengubah ekspresi gen untuk meningkatkan

pertumbuhan, diferensiasi, dan mitosis (Zhang dan Hui, 2002).



16

Gambar 2.5. Kaskade MAP kinase (Sumber: Zhang dan Hui, 2002)

Jalur PI3K/Akt diaktivasi oleh subunit p85 yang terikat dengan tyrosine

yang teraktivasi atau reseptor growth factor yang teraktivasi.

Gambar 2.6. Jalur PI3K/Akt (Sumber : McCubrey et al., 2006)



17

Hal ini mengakibatkan PI3K menempel pada membran sel dan menjadi

aktif. Phosphatidylinositol biphosphate (PIP2) terfosforilasi oleh PI3K

membentuk phosphatidilinositol triphosphate (PIP3) yang kemudian

mengaktifkankan pyruvate dehydrogenase kinase 1 (PDK1). PDK1 yang

terfosforilasi kemudian mengaktivasi Akt (McCubrey et al., 2006).

2.3. EPC dan Faktor Risiko Kardiovaskular

Peran penting endotel dalam proses kardiovaskular semakin lama semakin

diketahui lebih luas (Shantila et al., 2007). Endotel memiliki kemampuan

memperbaiki diri sendiri. Endotel yang masih muda dan sehat dapat memperbaiki

diri secara komplit. Sedangkan pada endotel yang sudah tua atau telah terpapar

oleh salah satu faktor risiko kardiovaskular seperti kolesterol, hipertensi, atau

hiperglikemia, kemampuan memperbaiki diri menjadi terganggu dan plak dapat

berkembang sebagai akibat dari proses inflamasi terutama akibat akumulasi

makrofag. Injuri endotel berkontribusi pada inisiasi proses atherosklerosis.

Disfungsi endotel berhubungan dengan vasokonstriksi yang disebabkan

terganggunya sintesis, rilis, dan aktivitas nitric oxide (NO). Telah diketahui

bahwa kemampuan endotel untuk memperbaiki diri tidak hanya diregulasi oleh sel

lokal, namun juga dipengaruhi oleh sel di dalam sirkulasi yaitu EPC. EPC berasal

dari sumsum tulang dapat dimobilisasi menuju sirkulasi perifer. Di dalam

sirkulasi, EPC membentuk kumpulan sel yang dapat memperbaiki lapisan endotel

yang rusak secara aktif (Fadini et al., 2007).

Semakin banyak studi yang menunjukkan bahwa faktor risiko

kardiovaskular mempengaruhi jumlah dan fungsi EPC. Terdapat hubungan yang

terbalik antara jumlah dan fungsi EPC dan faktor risiko kardiovaskular pada orang



18

yang sehat maupun pada penderita penyakit jantung koroner (Shantsila et al.,

2007).

Tabel 2.1 Faktor Risiko Kardiovaskular dan EPC (Shantsila et al.,

2007)

Hampir semua faktor risiko atherosklerosis klasik memberi efek

detrimental terhadap jumlah dan fungsi EPC. Usia merupakan faktor predominan

terhadap EPC di dalam sirkulasi, dimana level EPC sangat berkorelasi negatif

terhaadap usia. Semakin tua, fungsi EPC menurun secara progresif, dalam hal

survival, diferensiasi, proliferasi, dan migrasi. Tekanan darah yang semakin tinggi

berhubungan dengan level EPC yang lebih rendah pada populasi umum, penderita

diabetes, dan penyakit jantung koroner. Hiperaktivitas sistem renin-angiotensin-

aldosteron telah diketahui berhubungan dengan hipertensi dan perubahan biologi

EPC. Aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron menginduksi stress oksidatif

vaskular, yang mengakibatkan turunnya bioavailabilitas NO. Angiotensin II

terbukti mengakselerasi senescence dari EPC via receptor angiotensin tipe I dan

melalui induksi stress oksidatif. Aldosteron, yang juga berkontribusi pada stress

oksidatif, diketahui dapat menhambat formasi EPC, yang sebagian diakibatkan

oleh penurunan ekspresi reseptor VEGF dan signalling Akt (Tousoulis et al.,

2008).



19

Studi pada hewan dan manusia menunjukkan bahwa pada diabetes

mellitus tipe 1 dan 2, EPC mengalami reduksi dan disfungsi yang signifikan.

Hiperglikemia yang kemudian mengakibatkan peningkatan stress oksidatif

mungkin merupakan penyebab terjadinya perubahan ini. Akumulasi advanced

glycation endproducts (AGEs) mengganggu fungsi EPC dan mengubah

lingkungan di sumsum tulang dan target jaringan. Penderita diabetes memiliki

risiko terjadinya atherosklerosis yang cepat dan iskemia miokard atau perifer. Hal

ini dihubungkan dengan regenerasi endotel dan kompensasi angiogenesis yang

menurun, dimana hal ini berhubungan dengan penurunan jumlah dan disfungsi

EPC. Merokok merupakan pencetus disfungsi vaskular dan atherosklerosis.

Merokok mengakibatkan gangguan EPC yang global (proliferasi, diferensiasi,

adhesi, migrasi, dan tubulisasi) (Fadini et al., 2007).

Kolesterol merupakan komponen utama plak atherosklerosis dan

hiperkolesterolemia masih merupakan faktor risiko terkuat atherosklerosis. Level

kolesterol yang semakin tinggi berhubungan dengan berkurangnya EPC,

terganggunya fungsi proliferasi, migrasi, adhesi, dan vaskulogenesis, yaitu

datangnya EPC dalam sirkulasi menuju suatu tempat neovaskularisasi dan

berubah menjadi sel endotel (Fadini et al., 2007; Chen et al., 2004). Oleh karena

itu, hiperkolesterol tidak hanya merusak sel endotel, namun juga mengganggu

jumlah dan fungsi EPC dalam waktu yang bersamaan. Dislipidemia memengaruhi

proses perbaikan endotel, mengganggu keseimbangan antara luasnya injuri dan

kemampuan perbaikan, sehingga mengakibatkan disfungsi endotel dan

mempercepat progresi penyakit arteri koroner (Chen et al., 2004).



20

2.4. EPC dan Kolesterol

Mekanisme dimana hiperkolesterolemia menurunkan jumlah dan aktivitas

EPC masih belum pasti. Jumlah EPC berbanding terbalik dengan level kolesterol

total dan low-density lipoprotein (LDL). Peningkatan stress oksidatif yang

berhubungan dengan dislipidemia berhubungan dengan disregulasi mobilisasi,

maturasi, dan survival EPC (Siddique et al., 2010).

LDL di dalam darah dapat memasuki lapisan intima, dimana LDL

kemudian terikat pada matriks ekstraseluler. Selanjutnya, LDL teroksidasi oleh

reactive oxygen species (ROS) serta sel lain seperti monosit, yang berkontribusi

pada proses atherosklerosis. LDL yang teroksidasi ini (oxLDL) dapat terikat pada

reseptor membran sel, dimana salah satunya yang teridentifikasi adalah Lectin-like

oxidized low density lipoprotein receptor 1 (LOX-1). LOX-1 berhubungan dengan

terjadinya senescence EPC dan apoptosis, penurunan kapasitas survival, adhesi,

migrasi, dan tube formation.

Dari analisis, didapatkan bahwa oxLDL menekan jalur

PI3K/Akt/eNOS/NO yang menyebabkan penurunan diferensiasi, mobilisasi,

proliferasi, migrasi, dan EPC.

Gambar 2.7. Efek molekular dari oxLDL (Sumber: Yang et al., 2012)



21

Phosphoinositide 3-kinase (PI3K) adalah enzim yang berguna untuk

pertumbuhan sel, proliferasi, diferensiasi, dan sebagainya. Akt merupakan

regulator dari berbagai macam biologi sel. Akt yang terfosforilasi kemudian akan

memfosforilasi substrat berikutnya yaitu eNOS, selanjutnya mengakibatkan

aktivasi eNOS dan rilis NO. Stimulasi produksi NO ini kemudian dapat

meningkatkan jumlah dan fungsi EPC sehingga mengurangi kerusakan endotel

(Yang et al., 2012).

2.5. EPC dan Penyakit Jantung Koroner

Hubungan antara jumlah EPC dengan penyakit jantung koroner (PJK)

telah dibuktikan dalam beberapa hasil penelitian. Jumlah dan aktivitas EPC

menurun pada kondisi risiko tinggi PJK. Rendahnya jumlah EPC merupakan

prediktor untuk peningkatan derajat keparahan dan mortalitas penyakit

kardiovaskular. Tiga mekanisme yang mungkin mendasari hasil temuan tersebut

antara lain terjadi penurunan mobilisasi EPC dari sumsum tulang, peningkatan

konsumsi EPC pada lokasi pembuluh darah yang cedera, dan penurunan waktu

paruh EPC yang berada pada sirkulasi. Hal sebaliknya terjadi pada kondisi

iskemia tungkai akut, IMA, luka bakar, dan CABG, yaitu jumlah EPC meningkat

sangat cepat dalam sirkulasi sebagai respon akut terhadap cedera vaskular

(Shantsila et al., 2007).

Level EPC menurun paralel dengan adanya faktor risiko atherosklerosis.

EPC juga berhubungan secara langsung dengan tingkat keparahan penyakit

kardiovaskular. Penderita dengan penyakit atherosklerosis subklinis, yang

didefinisikan dengan peningkatan carotid intima-media thickness (CIMT),

memiliki tingkat EPC yang lebih rendah daripada penderita tanpa adanya



22

atherosklerosis. CIMT merupakan suatu biomarker kuat risiko kardiovaskular dan

sangat berhubungan dengan remodelling vaskular, serta pengukurannya menjadi

salah satu cara terbaik untuk mendeteksi atherosklerosis tahap awal pada individu

yang asimptomatik. Oleh karena itu, selain efek dari faktor risiko kardiovaskular,

EPC juga semakin berkurang sejalan dengan bertambahnya atherosklerosis

(Fadini et al., 2007).

Ketika plak atherosklerotik semakin progresif hingga menurunkan aliran

darah ke jaringan target, iskemia kronik timbul, dalam hal ini yaitu angina

pektoris stabil dan klaudikasio tungkai. Selanjutnya, arteri kolateral menjadi satu-

satunya jalan untuk mengatasi obstruksi vaskular dan di sini juga kontribusi EPC

sangat diperlukan. Telah diketahui bahwa level EPC berhubungan dengan indeks

aliran kolateral koroner, suatu pengukuran bantuan kolateral pada sirkulasi

koroner (Fadini et al., 2007).

Pada saat kejadian kardiovaskular akut, telah dibuktikan bahwa iskemia

jaringan meningkatkan regulasi berbagai macam growth factor dan sitokin, seperti

VEGF dan stromal derived growth factor (SDF)-1, yang kemudian mencapai

sumsum tulang dan menstimulasi rilis EPC melalui eNOS dan jalur dependen

MMP. Selanjutnya, homing EPC pada daerah yang sakit diarahkan oleh interaksi

antara kemokin yang diproduksi di sekitarnya dan reseptor spesifik EPC. Pada

manusia, infark miokard, angina tidak stabil, dan injuri vaskular diikuti dengan

peningkatan EPC dalam darah, yang kemudian kembali ke basal dalam 1-2

minggu. Reaksi ini dapat membatasi kerusakan yang terjadi. Selain itu,

bioavailabilitas NO, yang secara tipikal menurun pada penderita penyakit jantung

koroner, berperan penting pada proses mobilisasi EPC dari sumsum tulang. Oleh



23

karena itu, regulasi EPC tidak hanya merefleksikan respon endogen, namun juga

menunjukkan tingkat kesehatan vaskular (Fadini et al., 2007).

Gambar 2.8. Regulasi EPC pada perjalanan atherosklerosis (Sumber: Fadini et al., 2012).

2.6. HMG-CoA reductase inhibitor (Statin)

Statin telah menjadi agen penurun lipid yang utama dan sebagai prevensi

primer dan sekunder dari penyakit arteri koroner. Studi randomisasi dan

metanalisis menunjukkan penurunan yang dignifikan pada kejadian koroner

mayor, morbiditas kardiovaskular, dan kematian oleh sebab apapun (Patel et al.,

2007). Selain itu, telah diketahui bahwa kelebihan dari statin tidak hanya efek

menurunkan kolesterol, namun juga efek independen kolesterol atau efek

pleiotropik. Statin secara langsung berperan dalam perbaikan fungsi endotel,

menghambat remodeling vaskular, respon inflamasi vaskular, dan stabilisasi plak

atherosklerotik, meningkatkan bioavailabilitas nitric oxide, antioksidan

(Davignon, 2004; Zhou dan James, 2009)

3-hydroxy-methylglutaryl coenzyme A (HMG-CoA) reductase inhibitor,

atau statin, adalah inhibitor biosintesis kolesterol yang poten. HMG-CoA



24

reductase mengkatalisasi konversi HMG-CoA menjadi mevalonate. Inhibisi

kompetitif pada enzim ini oleh statin, menurunkan sintesis kolesterol di hepatosit.

Penurunan konsentrasi kolesterol intraseluler menginduksi ekspresi reseptor LDL

pada permukaan hepatosit, yang mengakibatkan peningkatan ekstraksi LDL dari

sirkulasi darah sehingga menurunkan konsentrasi LDL dalam sirkulasi. Statin juga

memiliki efek yang menguntungkan terhadap parameter lipid lainnya yaitu

meningkatkan high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) dan menurunkan

konsentrasi trigliserida (Schachter, 2004). Statin memiliki efek inhibisi terhadap

oxidized LDL (oxLDL) pada eNOS. Selain itu statin juga memiliki efek

antioksidan langsung terhadap LDL in vitro dan in vivo. Metabolit atorvastatin

menghambat oksidasi LDL dan very-low-density lipoprotein (VLDL). Statin juga

menurunkan aktivitas makrofag CD36 yang merupakan reseptor untuk oxLDL,

namun mekanismenya masih belum diketahui (Davignon, 2004). Statin memiliki

beberapa kemungkinan mekanisme dalam stabilisasi plak. Reduksi kolesterol-

LDL dapat berkontribusi dalam menurunkan ukuran inti lipid. Statin juga

menghambat pengambilan LDL yang teroksidasi dan menghambat akumulasi

makrofag pada lesi atherosklerotik dan menghambat produksi matrix

metalloproteinase oleh makrofag. (Davignon, 2004; Liao, 2005).

Dengan menghambat sintesis mevalonate, statin juga mencegah sintesis

intermediet lain yaitu farnesyl pyrophosphate dan geranylgeranylpyrophosphate

(GGPP) (Kavalipati et al., 2015).



25

Gambar 2.9. Jalur Mevalonate (Sumber : Schachter, 2004)

PP: pyrophosphate

Walaupun semua statin memiliki kesamaan mekanisme aksi, masing-

masing statin memiliki struktur kimia, profil farmakokinetik, dan efektivitas

modifikasi lipid yang berbeda. Struktur kimia statin mempengaruhi sifat

solubilitas terhadap air, yang selanjutnya mempengaruhi sifat absorpsi, distribusi,

metabolisme, dan ekskresi (Schachter, 2004).

Gambar 2.10. Struktur kimia statin (Sumber : Schachter, 2004)



26

Simvastatin berasal dari metabolit jamur dan memiliki eliminasi waktu

paruh sekitar 1-3 jam. Simvastatin masuk sebagai lactone prodrug, dan

dihidrolisis secara enzimatik menjadi zat aktif yaitu dalam bentuk hydroxy acid,

sedangkan statin jenis lain masuk sebagai zat aktif hydroxy acid. Atorvastatin dan

rosuvastatin seluruhnya merupakan komponen sintetik, dengan eliminasi waktu

paruh masing-masing 14 jam dan 19 jam. Metabolit aktif dari komponen utama

atorvastatin memperlama efek inhibisi HMG Co-A reduktase, sehingga waktu

paruh inhibisi enzim ini menjadi 20-30 jam (Schachter, 2004).

Atorvastatin dan simvastatin memiliki komponen yang relatif lipofilik,

sedangkan rosuvastatin lebih hidrofilik karena adanya gugus methane

sulphonamide. Struktur ini mengakibatkan statin jenis ini merupakan statin yang

paling efisien dalam hal menurunkan aktivitas HMG-CoA reduktase sebanyak

50%. Statin yang bersifat lipofilik, lebih cepat mengalami first-pass effect karena

difusi yang pasif melalui membran sel hepatosit, sehingga menurunkan

bioavailabilitas, sedangkan statin hidrofilik mekanismenya dengan bantuan

carrier. Pada liver, organic anion transporting polypeptides (OATP) dapat

mentransport substrat obat dari aliran darah portal ke hepatosit (Gazzerro P, et al.,

2012). Statin sebagian besar dimetabolisir oleh famili sitokrom P450 (CYP450).

Isoenzim CYP3A4 memetabolisir simvastatin dan atorvastatin, sedangkan

rosuvastatin tidak melalui metabolisme oleh CYP450, melainkan melalui

CYP2C9 dan CYP2C19. Statin yang dimetabolisme oleh CYP450 lebih mudah

mengakibatkan toksisitas otot karena risiko interaksi obat dengan obat yang

menghambat CYP450 (Schachter, 2004; Gazzerro P, et al., 2012).

Pada manifestasi awal atherosklerosis, disfungsi endotel sudah muncul

sebelum tampak adanya bukti pada angiografi. Karakteristik penting dari



27

disfungsi endotel adalah terganggunya sintesis, rilis, dan aktivitas NO dari

endotel. NO dari endotel ini menghambat beberapa komponen proses atherogenik,

antara lain relaksasi vaskular, menghambat agregasi platelet, proliferasi otot polos

vaskular, dan interaksi antara endotel dan leukosit (Liao, 2005). Terapi statin

jangka pendek telah menunjukkan perbaikan disfungsi endotel dan peningkatan

perfusi miokard. Salah satu penelitian menunjukkan pada penderita dislipidemia

dengan abnormalitas perfusi, terapi dengan fluvastatin (40 – 80 mg/hari) dalam 6

sampai 12 minggu meningkatkan perfusi miokard secara signifikan pada segmen

yang mengalami iskemia (30%; P<0.001), dan perubahan dari awal lebih besar

secara signifikan dibandingkan dengan segmen yang normal (5%; P<0.005) (Hw

et al., 1995).

Perbaikan disfungsi endotel oleh statin sebagian akibat penurunan

kolesterol LDL, dimana LDL meningkatkan level caveolin-1, salah satu inhibitor

aktivitas eNOS, sehingga statin mencegah penurunan eNOS, enzim yang

mengatalisasi pembentukan NO, sehingga meningkatkan bioavailabilitas NO. Ada

beberapa mekanisme yang mungkin terjadi yaitu penurunan caveolin-1 dan

peningkatan Hsp90 yang memfasilitasi aktivasi eNOS jangka panjang. Selain itu,

statin juga meningkatkan produksi NO endotel dengan menstimulasi dan

meningkatkan eNOS. Statin juga meningkatkan ekspresi tissue-type plasminogen

activator dan menghambat ekspresi endothelin-1 yang merupakan vasokonstriktor

poten (Liao, 2005).

Rho adalah target utama GGPP, oleh karena itu inhibisi Rho dan Rho

kinase (Rho/ROCK) merupakan salah satu mekanisme efek pleiotropik statin.

Famili Rho mempunyai fungsi spesifik pada regulasi kontraksi, migrasi, dan

adhesi sel otot polos vaskular (Kavalipati et al., 2015). Rho kinase meningkatkan



28

sensitivitas otot polos vaskular terhadap kalsium pada hipertensi dan spasme

koroner. Inaktivasi jalur ROCK menstabilisasi mRNA dari eNOS dan

mengaktivasi kaskade PI3K/Akt yang kemudian meningkatkan aktivitas eNOS,

produksi dan bioavailabilitas NO. Statin menghambat protein Rac yang terlibat

dalam hipertrofi jantung, remodeling sitoskeleton aktin, dan pembentukan

reactive oxygen species (ROS). Statin juga berperan dalam prenilasi Rho GTPase

melalui geranylgeranyl pyrophosphate (GGPP), yang menghambat regulasi

aktivitas eNOS. (Liao, 2005).

Statin juga mengaktivasi serine-threonine kinase Akt pada sel endotel,

yang kemudian meningkatkan fosforilasi substrat Akt endogen lalu meningkatkan

NO (Davignon, 2004; Zhou dan James, 2009). Karena proses ini dihambat oleh

phosphatidylinositol-3 kinase (PI3K) inhibitor, wortmannin dan LY294002, dapat

disimpulkan bahwa statin mengaktivasi Akt dengan meningkatkan regulasi PI3K

(Kureishi et al., 2000). Melalui jalur PI3K/Akt, statin juga meningkatkan

mobilisasi EPC dari sumsum tulang menuju pembuluh darah yang baru terbentuk

(Dimmeler et al., 2001). Penelitian oleh Llevadot et al. menunjukkan hasil assay

kemotaksis dari sel mononuklear sumsum tulang in vitro dan dari kultur EPC dari

darah tepi hewan yang diberikan simvastatin bahwa simvastatin meningkatkan

proliferasi EPC, migrasi, dan survival sel in vitro melalui jalur Akt.

Serine/Threonine kinase Akt mempunyai peran penting dalam biologi sel

endotel dan angiogenesis melalui aktivasi kaskade signalling antiapoptotik,

prosurvival. Fosforilasi Akt mengakibatkan aktivasi posttranskripsional dari

eNOS via fosforilasi asam amino Ser 1177, yang telah dideskripsikan sebagai

jalur antiapoptotik penting pada sel endotel. Selain itu Akt meregulasi aktivitas

dari berbagai macam target, termasuk protein proapoptotik Bad, caspase-9, dan



29

anggota faktor transkripsi forkhead seperti FOXO1, FOXO3a, dan FOXO4.

FOXO mengatur transkripsi inhibitor cell cycle p27 dan Bcl-2-like-protein Bim.

Bim diketahui membatasi signaling survival sel progenitor hematopoetik yang

diinisiasi oleh sitokin. Fosforilasi Akt mengakibatkan inhibisi aktivitas faktor

transkripsi forkhead, sehingga menghambat apoptosis (Urbich et al., 2005).

Gambar 2.11. Intervensi terapi untuk peningkatan EPC (Sumber :Tousoulis et al., 2008)

EPC mempunyai peran penting dalam memperbaiki injuri iskemia. EPC

meningkatkan neovaskularisasi yang diinduksi adanya iskemia, reendothelialisasi

setelah injuri balloon karotis, memperbaiki fungsi jantung post iskemia (Liao,

2005). Studi in vitro dan in vivo menunjukkan statin setidaknya sama efektifnya

dibandingkan vascular endothelial growth factor (VEGF), dalam meningkatkan

diferensiasi EPC (Dimmeler et al., 2001). Statin juga meningkatkan level EPC di

sirkulasi dan mobilisasi ke area iskemik. Pada penderita dengan penyakit jantung

koroner stabil, terapi dengan atorvastatin 40 mg dalam 4 minggu berhubungan

dengan peningkatan jumlah EPC dalam sirkulasi sebanyak 1.5 kali di minggu

pertama, 3 kali dalam periode 4 minggu (Vasa et al., 2001).



30

Studi yang dilakukan oleh Merla dan kawan-kawan menunjukkan bahwa

atorvastatin meningkatkan fosforilasi ERK1/2. ERK1/2 memfasilitasi fosforilasi

Akt yang kemudian mengaktifkan fosforilasi eNOS. Hal ini mempelihatkan

adanya peran ERK1/2 dalam proses aktivasi Akt yang selanjutnya memosforilasi

eNOS (Merla et al., 2007).

Gambar 2.12. Skema representasi aktivasi ERK 1/2, Akt, dan eNOS

oleh Atorvastatin (Sumber: Merla, 2007)

Walaupun dosis statin yang lebih tinggi meningkatkan ekspresi protein

eNOS, penelitian akhir-akhir ini menunjukkan statin dengan dosis yang lebih

tinggi menimbulkan efek toksik pada sel endotel, yang dapat disebabkan oleh

inhibisi berlebihan pada prenilasi protein (Laufs et al., 1998).

Peran inflamasi dalam patogenesis atherosklerosis telah diinvestigasi

selama 15 tahun terakhir. Didapatkan bukti yang mengimplikasikan adanya

inflamasi pada setiap proses atherosklerosis, dari pembentukan fatty streak hingga

progresi plak dan ruptur (Patel et al., 2007). Telah diketahui bahwa peningkatan

marker inflamasi seperti C-reactive protein (CRP), High-sensitivity CRP (hsCRP),

interleukin-6, intercelluar adhesion molecule-1 (ICAM-1), serum amyloid A



31

(SAA) berhubungan dengan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular pertama

ataupun rekuren (Davignon, 2004; Kavalipati et al., 2015)). Beberapa studi

menunjukkan bahwa infus CRP pada hewan dan manusia mengakibatkan

peningkatan inflamasi dan atherosklerosis, serta aktivasi koagulasi. Hal ini

membuktikan adanya peran CRP dalam patogenesis penyakit arteri koroner (Patel

et al., 2007).

Terapi statin dapat menghambat efek inflamasi pada risiko kardiovaskular

(Davignon, 2004). Statin menurunkan sel inflamasi pada plak atherosklerosis dan

menstabilkan plak melalui kombinasi penurunan lipid, makrofag, dan matrix

metalloproteinase (MMP). Molekul seluler lain yang dihambat oleh statin antara

lain nuclear factor-ҡβ (NF-ҡβ), monocyte chemoattractant protein-1, dan hsCRP.

Penurunan ekspresi monocyte chemoattractant protein-1 mengurangi interaksi

antara monosit dan dinding pembuluh darah, kemotaksis monosit, dan

pertumbuhan serta proliferasi makrofag. Statin juga menurunkan produksi

bermacam-macam marker inflamasi antara lain tumor necrosis factor- ,

interleukin-1β, dan sitokin kemotaktik (Kavalipati et al., 2015). Pada penelitian

cholesterol and Recurrent Events (CARE), didapatkan subjek dengan peningkatan

level CRP dan SAA memiliki risiko lebih tinggi dan keuntungan dari pravastatin

40 mg/hari lebih besar dibandingkan dengan subjek tanpa peningkatan marker

inflamasi. Risiko relatif kejadian kardiovaskular berulang juga menurun 54% dan

25% pada kedua grup dibandingkan dengan placebo (Ridker et al., 1998). Studi

lain menunjukkan bahwa statin menurunkan pertumbuhan sel makrofag inflamasi

dalam plak atherosklerosis, menurunkan produksi superoksida dari NAD(P)H

oksidase di sel otot polos vaskular, dan meningkatkan produksi NO (Liao, 2005).



32

Platelet berperan penting dalam proses sindroma koroner akut. Platelet

dalam sirkulasi berhubungan dengan terbentuknya trombus pada tempat ruptur

plak dan injuri vaskular. Statin mempengaruhi fungsi platelet, walaupun

mekanismenya masih belum sepenuhnya diketahui. Salah satu mekanisme yaitu

statin meningkatkan eNOS yang berhubungan dengan penurunan reaktivitas

platelet. Mekanisme lain yakni penurunan produksi thromboxane A2 dan

modifikasi bagian kolesterol dari membran platelet yang kemudian dapat

mengurangi potensi trombogenik dari platelet (Liao, 2005).

Gambar 2.13. Peran Statin pada inflamasi dalam patogenesis penyakit

jantung koroner (Sumber : Patel et al., 2007)

Studi yang dilakukan Yu dan Feng, 2008, kombinasi statin untuk

meningkatkan mobilisasi EPC dan SDF-1 untuk meningkatkan homing EPC pada

daerah iskemik meningkatkan angiogenesis. Efek keduanya menunjukkan

peningkatan mobilisasi, inkorporasi, proliferasi, migrasi dan tube formation, serta

menghambat apoptosis. Sehingga kombinasi ini menghasilkan peningkatan

neovaskularisasi dengan memperbaiki reperfusi di jaringan iskemia,

meningkatkan presentasi sel progenitor dan menghambat apoptosis. Statin



33

meningkatkan fosforilasi Akt dengan mekanisme yang belum jelas. SDF-1 terikat

dengan G-protein coupled membrane receptor CXCR4 memfosforilasi PI3 kinase

dan Akt. Aktivasi Akt kemudian meningkatkan aktivitas MMP dan eNOS. NOS

mengkatalisasi sintesis NO yang penting untuk migrasi EPC. MMP mendegradasi

matriks ekstraseluler untuk menginisiasi migrasi sel. Aktivasi Akt juga mencegah

apoptosis sel. Reaksi ini kemudian meningkatkan migrasi sel dan proliferasi, serta

survival EPC. EPC dari sumsum tulang kemudian mobilisasi ke dalam sirkulasi

dan selanjutnya homing menuju area iskemia. EPC berkontribusi pada

neovaskularisasi secara langsung yaitu dengan bergabung dengan endotel dan

berdiferensiasi menjadi sel endotel atau secara tidak langsung dengan mensekresi

protein signaling dan enzim struktural yang diperlukan untuk proses angiogenesis.

Efek statin dan SDF-1 saling tumpang tindih, dan kombinasinya memberi efek

sinergistik pada sel progenitor (Yu dan Feng, 2008).

Gambar 2.14. Efek statin dan SDF-1 dalam meningkatkan angiogenesis (Sumber : Yu dan Feng, 2008)



34

DARAH TEPI PASIEN PENYAKIT JANTUNG KORONERSTABIL

BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1. Kerangka Konsep

= variabel bebas

= variabel eksperimental

= variabel tergantung

Gambar 3.1. Kerangka konseptual penelitian

Keterangan kerangka konseptual

Proses atherosklerosis diawali dengan adanya disfungsi endotel. EPC

berhubungan secara langsung dengan tingkat keparahan penyakit kardiovaskular.

Ada beberapa terapi yang dapat mempengaruhi fisiologi EPC, salah satunya

adalah statin atau HMG-CoA reductase inhibitor. Statin memiliki efek yang

menguntungkan terhadap EPC yaitu salah satunya meningkatkan proliferasi dan

diferensiasi EPC melalui jalur Akt yang kemudian akan mengaktivasi jalur eNOS

dan VEGF yang menyebabkan terjadinya migrasi sel endotel. Statin jenis yang

berbeda dengan dosis yang berbeda memiliki efektivitas yang berbeda pula.

Simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin saat ini merupakan jenis statin yang

EPC

Rosuvastatin Proliferasi EPC ↑

Atorvastatin

Simvastatin



35

banyak digunakan. Tujuan perlakuan ini adalah untuk mengetahui efektivitas

statin dengan jenis dan dosis yang berbeda dalam meningkatkan proliferasi EPC

yang dinilai dengan peningkatan proliferasi EPC dan jumlah koloni yang

terbentuk.

3.2. Hipotesis Penelitian

1. Terdapat peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi penderita



2. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita penyakit

jantung koroner stabil antara kelompok yang diberikan simvastatin,

atorvastatin, dan rosuvastatin.

3. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang, dan

tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin yang

diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.



36

BAB 4

MATERI DAN METODE PENELITIAN

4.1. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental laboratoris (in vitro

study) dengan melakukan pemberian statin pada darah tepi penderita penyakit

jantung koroner stabil menggunakan pendekatan atau desain “posttest only

control group design”.

T1 T2

Kelompok 1 a. 0.1 µmol/L X1 O1

Simvastatin b. 0.5 µmol/L X2 O1

c. 2.5 µmol/L X3 O1


Atorvastatin b. 0.5 µmol/L X5 O1

Sampel c. 2.5 µmol/L X6 O1


Rosuvastatin b. 0.5 µmol/L X8 O1

c. 2.5 µmol/L X9 O1

Kontrol O1

Gambar 4.1. Desain penelitian “posttest only control group design”

O : observasi, T : lama pengamatan, T1 : 3 hari, T2 : 2 hari, X1 : pemberian

simvastatin 0.1 µmol/L, X2 : pemberian simvastatin 0.5 µmol/L, X3 : pemberian

simvastatin 2.5 µmol/L, X4 : pemberian atorvastatin 0.1 µmol/L, X5 : pemberian

atorvastatin 0.5 µmol/L, X6 : pemberian atorvastatin 2.5 µmol/L, X7 : pemberian

rosuvastatin 0.1 µmol/L, X8 : pemberian rosuvastatin 0.5 µmol/L, X9 : pemberian

rosuvastatin 2.5 µmol/L.



37

Keterangan :

Unit eksperimen yang digunakan pada penelitian ini adalah darah tepi

yang diambil dari penderita penyakit jantung koroner stabil, kemudian

dikelompokkan menjadi kelompok 1 yang diberikan Simvastatin, kelompok 2

yang diberikan Atorvastatin, kelompok 3 yang diberikan Rosuvastatin, dan

kelompok kontrol. Sel mononuklear diisolasi dari darah tepi sampel kemudian

dibiakkan dalam media selama 3 hari. Perlakuan diberikan pada hari ke-4 berupa

penambahan simvastatin, atorvastatin dan rosuvastatin. Pengamatan terhadap

respon sel dilakukan 2 hari setelah diberikan perlakuan, begitu pula dengan

kelompok kontrol. Pemeriksaan meliputi imunofluoresensi menggunakan CD34

dan penilaian terhadap proliferasi EPC menggunakan MTT proliferation assay

dan kuantifikasi jumlah koloni EPC yang terbentuk.

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian laboratoris yang akan dilakukan di

Laboratorium Stem Cell, Institute of Tropical Disease (ITD) Universitas

Airlangga. Penelitian ini dilaksanakan selama 6 bulan (Februari 2016 – Juli 2016).

4.3. Sampel Penelitian

4.3.1. Cara Pengambilan Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah EPC darah tepi yang diisolasi dari

penderita penyakit jantung koroner stabil yang diambil secara purposive sampling

yaitu setiap penderita yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam

subjek penelitian sampai memenuhi jumlah besar sampel yang ditentukan.



38

Penderita penyakit jantung koroner stabil yang dimaksud merupakan pasien IDIK

RS Dr. Soetomo Surabaya yang memenuhi kriteria penelitian berikut ini:

Kriteria inklusi:

a. Laki-laki

b. Umur : 40-59 tahun

c. Penderita angina pektoris stabil

d. Hasil angiografi koroner menunjukkan lesi dengan stenosis

≥50% arteri koroner left main dan ≥70% pada satu atau lebih

pembuluh darah koroner mayor lainnya berdasarkan angiografi

e. Bersedia mengikuti prosedur penelitian dan menandatangani

informed consent

Kriteria eksklusi:

a. IMA (Infark Miokard Akut)

b. Iskemia tungkai akut

c. Riwayat pemasangan stent

d. Riwayat CABG (Coronary Artery Bypass Grafting)

e. Diabetes mellitus

f. Merokok

g. Anemia

4.3.2. Besar Sampel

Rumus besar sampel atau replikasi yang digunakan adalah: (Sudigdo,

2008).

(Z1 - /2 + Z1 – β)2 S2

n1 = n2 ≥

(X1 – X2)2



39

n = besar sampel atau replikasi

Z = tingkat kesalahan tipe 1

Zβ = tingkat kesalahan tipe 2

X1 – X2 atau δ = perbedaan rerata minimal yang dianggap

bermakna

S = simpang baku atau standar deviasi

Setelah dilakukan penghitungan dengan menggunakan tingkat kesalahan

tipe 1 sebesar 5% (Z1 - /2 = 1,96), kesalahan tipe 2 sebesar 20% (Z1 – β = 0,84),

perbedaan rerata minimal yang dianggap bermakna sebesar 3,28 dan simpang

baku sebesar 2,8 (Xu, et al., 2008), maka didapatkan n1 = n2 ≥ 6. Untuk

mengantisipasi kemungkinan drop out atau kerusakan pada unit eksperimen yang

mengakibatkan loss to follow-up, maka dilakukan koreksi sebesar 20% terhadap

besar sampel pada penghitungan semula.

n

n =

( 1 – f )

n = besar sampel dari perhitungan semula

f = perkiraan proporsi drop out

Berdasarkan perhitungan tersebut, besar sampel atau replikasi yang akan

digunakan pada penelitian ini adalah 8.

4.4. Variabel Penelitian

4.4.1. Variabel Bebas

EPC



40

4.4.2. Variabel eksperimental

1. Simvastatin

2. Atorvastatin

3. Rosuvastatin

4.4.2. Variabel Tergantung

Proliferasi EPC

4.5. Definisi Operasional

1. EPC : EPC adalah bagian dari sel berinti tunggal atau MNC yang

diperoleh dari isolasi darah tepi dan kemudian dikultur dalam

medium CFU, dengan marker stem cell hematopoetik CD34.

Satuan : sel

Skala data : rasio

2. Proliferasi EPC : Pembiakan atau bertambahnya jumlah EPC

dengan bentuk yang sama yang diperiksa dengan MTT cell

proliferation assay.

Satuan : optical density (OD)

Skala data : rasio

3. Simvastatin : salah satu jenis HMG Co-A reductase inhibitor yang

digunakan untuk bahan penelitian laboratoris pada kultur sel

(Abcam®). Pada penelitian ini akan digunakan 3 dosis yaitu 0.1

µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L.

Satuan : µmol/L

Skala data : interval



41

4. Atorvastatin : salah satu jenis HMG Co-A reductase inhibitor yang

digunakan untuk bahan penelitian laboratoris pada kultur sel

(Tocris®). Pada penelitian ini akan dibagi menjadi 3 dosis yaitu

0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L.

Satuan : µmol/L


5. Rosuvastatin adalah salah satu jenis HMG Co-A reductase

inhibitor yang digunakan untuk bahan penelitian laboratoris pada

kultur sel (Sigma®). Pada penelitian ini akan dibagi menjadi 3

dosis yaitu 0.1 µmol/L, 0.5 µmol/L, dan 2.5 µmol/L.

Satuan : µmol/L


4.6. Bahan dan Alat Penelitian

Bahan dan alat yang diperlukan dalam penelitian ini adalah :

1. Sampel darah tepi @40 ml dalam tabung EDTA

2. Bahan dan alat untuk isolasi dan kultur EPC :

a. Phosphate buffer saline (PBS) dengan Fetal bovine serum

(FBS) 2%

b. Ficoll Histopaque-1077 (Sigma-Aldrich, USA)

c. CFU-Hill Liquid Medium Kit (Stemcell Technologies,

Vancouver Canada)

d. Trypan blue

e. Tabung conical 50 ml

f. Inkubator dengan suhu 37°C dan kandungan CO2 5%



42

g. Micropipette tip

h. Cylinder pipette

i. Fibronectin coated 24-wells plate

j. Fibronectin coated 96-wells plate

k. Mesin sentrifugasi OneMed model 0512-1

l. Hemositometer

3. Bahan dan alat untuk mengukur proliferasi EPC:

a. MTT Cell Proliferation Assay Kit (Sigma-Aldrich, USA)

b. Pembaca microplate pada panjang gelombang 595 nm

4. Bahan dan alat untuk menghitung jumlah koloni:

a. Inverted light microscope

5. Bahan dan alat untuk menilai imunofluoresensi CD34:

a. Phosphate buffer saline (PBS)

b. Formaldehide 3%

c. CD34 berlabel FITC

d. mikroskop imunofluorescence

6. Simvastatin (Abcam®)

7. Atorvastatin (Tocris®)

8. Rosuvastatin (Sigma®)

4.7. Prosedur Penelitian

4.7.1. Koleksi Sampel

Setelah menandatangani informed consent, sampel darah tepi diambil dari

subyek relawan yang direkrut dengan kriteria inklusi sebagai berikut: berjenis

kelamin laki-laki, menunjukkan gejala angina pektoris stabil, berusia 40-59 tahun,



43

dan memiliki lesi stenosis ≥50% arteri koroner left main dan ≥70% pada satu atau

lebih pembuluh darah koroner mayor lainnya berdasarkan angiografi. Subyek

dengan riwayat pemasangan stent, infark miokard akut, diabetes mellitus,

merokok, critical limb ischemia, atau dengan riwayat operasi bedah pintas arteri

koroner, dan anemia dieksklusi dari kriteria subyek penelitian.

4.7.2. Isolasi Sel Darah Tepi dan Kultur EPC

Berikut ini adalah penjelasan langkah kerja isolasi sel darah tepi dan kultur

EPC:

1. Sampel darah tepi sebanyak 40 ml diambil dari sheath yang

terpasang pada arteri femoralis durante angiografi koroner.

2. Distribusi masing-masing 20 ml darah ke dalam tabung conical 50

ml. Lakukan pengenceran dengan PBS + 2% FBS dengan

perbandingan darah : pengencer adalah 1:1 dan kemudian dicampur

sehingga menjadi homogen.

3. Distribusikan 20 ml ficoll histopaque-1077 ke tabung conical 50 cc

baru.

4. Teteskan perlahan-lahan 20 ml campuran darah + PBS dengan 2%

FBS, ke tabung berisi ficoll histopaque-1007 melalui dinding

tabung.

5. Sentrifugasi pada 800 g x 30’.

6. Ambil lapisan awan (PBMNC) yang terbentuk dari hasil

sentrifugasi untuk selanjutnya dipisahkan dalam tabung baru.

7. PBMNC dicuci dengan PBS+2% FBS (1:1) dan disentrifugasi pada

300 g x 10’.



44

8. Buang supernatan. Pelet ditambahkan dengan PBS + FBS 2%

secukupnya dan disentrifugasi kembali pada 300 g x 10’. Proses ini

diulang dua kali.

9. Buang supernatan. Pelet dilarutkan dengan medium

basal+suplemen CFU-Hill Liquid Medium Kit ± 10 ml.

10. Lakukan perhitungan sel dengan hemasitometer.

11. Sel dikonsentrasikan sehingga mencapai 5x106 sel/ml.

12. Tambahkan sebanyak 1 ml suspensi sel ke dalam masing-masing

sumur pada fibronectin coated 6-well plate.

13. Inkubasi pada suhu 37ºC dan kandungan CO2 5% selama 48 jam.

14. Setelah 48 jam, pisahkan cairan yang berisi non-adherent cell dari

adherent cell yang menempel pada dasar plate. Cairan yang akan

digunakan adalah cairan berisi non adherent cell.

15. Kumpulkan seluruh cairan (yang berisi non-adherent cell) dari

seluruh sumur hasil inkubasi ke 1 tabung.

16. Sentrifugasi pada 300 g x 7’. Buang Supernatan.

17. Pelet dilarutkan dengan medium basal+suplemen dengan

konsentrasi 1x106 sel/ml.

18. Pisahkan sel sesuai assay. Suspensi sel dibagi ke dalam fibronectin

coated 96-well plate untuk MTT cell proliferation assay dan ke

dalam fibronectin coated 24-well plate untuk penghitungan koloni

yang terbentuk. Inkubasi selama 24 jam.

19. Setelah inkubasi selama 24 jam, diberikan perlakuan berupa

penambahan simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan



45

dosis yang berbeda. Kelompok kontrol tidak ditambahkan

perlakuan. Inkubasi kembali selama 48 jam.

20. Setelah inkubasi selama 48 jam, dilakukan pemeriksaan proliferasi

EPC, CD34, dan penghitungan jumlah koloni yang terbentuk pada

seluruh sumur.

4.7.3. Pemeriksaan untuk Menilai Proliferasi EPC

3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide (MTT) Cell

Proliferation Assay Kit digunakan dalam pemeriksaan proliferasi sel. Pemeriksaan

ini bekerja berdasarkan reduksi ekstraseluler MTT oleh nicotinamide adenine

dinucleotide (NADH) yang diproduksi dalam mitokondria melalui transplasma

membrane electron transport dan suatu mediator elektron. Pada prinsipnya,

reagen MTT ditambahkan pada setiap sumur dan diinkubasi dalam inkubator

bersuhu 37°C dengan kandungan CO2 5% selama 4 jam. Absorbansi diukur

dengan menggunakan pembaca microplate pada panjang gelombang 595 nm.

4.7.4. Pemeriksaan Menghitung Jumlah Koloni EPC

Koloni CFU-Hill yang terdapat pada seluruh sumur 24-well plate dihitung

menggunakan inverted light microscope. Koloni CFU-Hill merupakan gabungan

15 EPC yang berbentuk bulat, spindle atau cobblestone.

4.7.5. Pemeriksaan Imunofluoresensi

Setelah dicuci dengan PBS, sel difiksasi dengan Formaldehide 3% selama

15 menit. Kemudian untuk menghambat ikatan yang tidak spesifik, ditambahkan

PBS yang mengandung serum 1% selama 15 menit dan dicuci kembali

menggunakan PBS. Setelah itu ditambahkan reagen anti sel CD34 yang sudah



46

berlabel FITC, kemudian dicuci kembali dengan PBS. Ekspresi sel

didokumentasikan dengan mikroskop fluorescence.



47

4.8. Alur Penelitian

Gambar 4.2 Alur Penelitian

Kriteria inklusi dan eksklusi

Kelompok eksperimen simvastatin

Kelompok eksperimen atorvastatin

Kelompok eksperimen rosuvastatin

Kelompok kontrol

Penyajian hasil penelitian

Pemeriksaan : MTT Cell Proliferation Assay

Kuantifikasi CFU Marker EPC (CD34)

Isolasi MNC

Kultur EPC

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (EKG, laboratorium, rontgen foto, ekhokardiografi)

Analisis statistik

Pengumpulan data

Penderita jantung koroner stabil yang akan dilakukan angiografi

Sampel penelitian ( Information for consent dan Informed consent)



48

4.9. Pengumpulan, Pengolahan, dan Analisis Data

4.9.1. Pengumpulan Data

Data yang dikumpulkan pada penelitian ini adalah data primer dari hasil

pengukuran proliferasi EPC pada kelompok perlakuan maupun kontrol.

4.9.2. Pengolahan dan Analisis Data

Data yang diperoleh dimasukkan, diolah dengan bantuan software statistik

berupa SPSS for Windows (IBM Corp., Armonk, NY).

Data deskriptif akan ditampilkan dalam bentuk frekuensi dan persentase,

atau rerata ± simpang baku. Data variabel bebas dan tergantung selanjutnya

dianalisis dengan analisis statistik inferensial. Data dilakukan uji normalitas

dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Analisis proliferasi EPC antar 2

kelompok dianalisis dengan T test. Analisis proliferasi EPC pada tiap kelompok

eksperimen dianalisis menggunakan uji statistik ANOVA dengan α = 0.05. Bila

distribusi tidak normal maka akan dianalisis dengan Kruskas Wallis. Apabila

didapatkan perbedaan yang signifikan dilanjutkan dengan uji Least Significant

Difference (LSD) dengan α = 0.05.

4.10. Kelaikan Etik

Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan kelaikan etik dari komite etik

Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya. Pasien dan keluarga telah diberikan

penjelasan mengenai penelitian ini secara lisan dan secara tertulis berupa lembar

penjelasan untuk mendapatkan persetujuan keikutsertaan sebagai subjek

penelitian (information for consent). Pernyataan persetujuan keikutsertaan pasien

dinyatakan dalam bentuk penandatanganan lembar informed consent oleh pasien

atau keluarga pasien. Pasien atau keluarga pasien tidak dibebani biaya yang terkait



49

dengan penelitian ini. Data identitas dan hasil pemeriksaan pasien akan

dirahasiakan dari pihak yang tidak berkepentingan.



50

BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1. Gambaran Umum Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Laboratorium Stem Cell, Institute of Tropical

Disease (ITD) Universitas Airlangga dalam kurun waktu Februari - Juli 2016

menggunakan purposive sampling terhadap penderita yanga memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi. Sebagai kontrol digunakan darah tepi sampel tersebut yang

tidak diberikan perlakuan berupa pemberian statin. Sampel kemudian dibagi

menjadi 10 kelompok. Ikhtisar pelakuan tiap kelompok adalah sebagai berikut:

X1 : sampel diberikan simvastatin 0.1 µmol/L



X4 : sampel diberikan atorvastatin 0.1 µmol/L



X7 : sampel diberikan rosuvastatin 0.1 µmol/L



C : kelompok kontrol

Darah dipisahkan dengan Ficoll histopaque. Sel hasil pemisahan tersebut

ditanamkan selama 3 hari untuk mendapatkan sel mononuklear. Sel mononuklear

dihitung dan ditanamkan dengan jumlah yang sama pada setiap kelompok.

Masing-masing kelompok kemudian diberikan perlakuan, dan pemeriksaan

proliferasi EPC dilakukan 2 hari kemudian.



51

5.2. Karakteristik Subjek Penelitian

Subjek penelitian ini adalah 8 sampel darah. Karakteristik dasar subjek

penelitian dapat dilihat pada tabel 5.1.

Variabel Rerata ± Simpang baku

Usia (tahun) 54,5 ± 4,31

Tekanan darah sistolik (mmHg) 137,5 ± 24,35

Tekanan darah diastolik (mmHg) 80 ± 7,56

Detak jantung (kali/menit)

Indeks massa tubuh (kg/m2)

Kolesterol total (mg/dL)

LDL-kolesterol (mg/dL)

Trigliserida (mg/dL)

HDL- kolesterol (mg/dL)

Fraksi ejeksi ventrikel kiri (%)

86 ± 8,68

25,39 ± 2,13

200,5 ± 74,75

145 ± 61,11

97 ± 11,64

35 ± 7,64

53,5 ± 4,11

Tabel 5.1. Karakteristik dasar subjek penelitian

Pada subjek penelitian didapatkan rerata usia 54,5 ± 4,31. Usia subjek

termuda 48 tahun, dan tertua adalah 59 tahun. Faktor risiko kardiovaskular yang

didapatkan pada subjek penelitian yaitu hipertensi dan dislipidemia. Seluruh

subjek mendapat obat anti hipertensi dan statin golongan simvastatin. Rata-rata

tekanan darah sistolik subjek yaitu 137,5 ± 24,35 mmHg, dan tekanan darah

diastolik 80 ± 7,56 mmHg. Pemeriksaan lipid didapatkan rerata kolesterol total

200,5 ± 74,75 mg/dL, LDL-kolesterol 145 ± 61,11 g/dL, trigliserida 97 ± 11,64

mg/dL, dan HDL-kolesterol 35 ± 7,64 mg/dL. Hasil ekokardiografi menunjukkan

rerata fraksi ejeksi ventrikel kiri subjek penelitian yaitu 53,5 ± 4,11 %.



52

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D)

0.000

Kontrol

Simvastatin 0.1 µmol/L

0,170 0,237

5.3. Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,

Rosuvastatin, dan Kontrol

5.3.1. Perbandingan Proliferasi EPC antara Kelompok yang Diberikan

Simvastatin dan Kontrol

Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok yang diberikan simvastatin

dan kontrol dapat dilihat pada Gambar 5.1. Proliferasi EPC dikuantifikasi

menggunakan metode MTT dan didapatkan hasil absorbansi sel dalam optical

density (O.D). Perlakuan pada EPC sampel dan kontrol sesuai dengan kriteria

kelompok eksperimen.

Gambar 5.1. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Simvastatin dan kontrol

Proliferasi EPC pada kelompok yang diberikan simvastatin lebih tinggi

daripada kelompok kontrol. Hal ini menunjukkan adanya peningkatan proliferasi

EPC dengan pemberian simvastatin. Setelah dilakukan uji signifikansi didapatkan

nilai sebesar 0.000 menggunakan T test, berarti ada perbedaan yang bermakna

antara proliferasi EPC kelompok yang tidak diberikan statin dan kelompok yang

diberikan simvastatin.



53

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D)

0.000

Kontrol

Atorvastatin 0.1 µmol/L

0,170 0,248


Atorvastatin dan Kontrol

Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok yang diberikan atorvastatin

dan kontrol dapat dilihat pada Gambar 5.2.

Gambar 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Atorvastatin dan kontrol

Proliferasi EPC pada kelompok yang diberikan atorvastatin lebih tinggi


EPC dengan pemberian atorvastatin. Setelah dilakukan uji signifikansi

menggunakan T test didapatkan nilai sebesar 0.000, menunjukkan adanya

perbedaan yang bermakna antara proliferasi EPC kelompok yang tidak diberikan

statin dan kelompok yang diberikan atorvastatin.


Rosuvastatin dan Kontrol

Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok yang diberikan

rosuvastatin dan kontrol dapat dilihat pada Gambar 5.3.



54

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D)

0.000

Kontrol

Rosuvastatin 0.1 µmol/L

0,231

0,170

Gambar 5.3. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok

Rosuvastatin dan kontrol

Proliferasi EPC pada kelompok yang diberikan rosuvastatin lebih tinggi


EPC dengan pemberian rosuvastatin. Setelah dilakukan uji signifikansi

menggunakan T test didapatkan nilai sebesar 0.000, berarti ada perbedaan yang

bermakna antara proliferasi EPC kelompok yang tidak diberikan statin dan

kelompok yang diberikan rosuvastatin.

Hasil proliferasi EPC kelompok simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin

dibandingkan dengan kelompok kontrol disimpulkan pada tabel di 5.1.

Proliferasi EPC

Kelompok kontrol

(Rerata ± simpang baku)

Proliferasi EPC

Kelompok perlakuan

(Rerata ± simpang baku)

p

0.019 ± 0.008 Simvastatin (0.237 ± 0.007)

Atorvastatin (0.248 ± 0.01)

Rosuvastatin (0.231 ± 0.008)

0.000

0.000

0.000

Tabel 5.2. Perbandingan proliferasi EPC antara kelompok Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, dan kontrol



55

0.22

0.225

0.23

0.235

0.24

0.245

0.25

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D)

0.025

Rosuvastatin

Simvastatin

Atorvastatin

0.000 0.000

0.237 0.248 0.231

5.4. Perbedaan Proliferasi EPC antara Kelompok Simvastatin,

Atorvastatin, dan Rosuvastatin

Perbedaan proliferasi EPC antara kelompok simvastatin, atorvastatin, dan

rosuvastatin tampak pada gambar 5.4.

Gambar 5.4. Perbedaan proliferasi EPC antara kelompok

Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin Hasil analisis ini menunjukkan perbedaan proliferasi EPC antara kelompok

simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin. Proliferasi EPC pada kelompok

simvastatin lebih tinggi daripada rosuvastatin dan kelompok atorvastatin lebih

tinggi daripada simvastatin. Proliferasi EPC antar kelompok telah dilakukan uji

statistik menggunakan ANOVA dan dilanjutkan dengan uji signifikansi dengan

LSD. Didapatkan perbedaan yang bermakna antara kelompok rosuvastatin dan

simvastatin dengan nilai 0.025. Proliferasi EPC antara kelompok simvastatin dan

atorvastatin juga berbeda bermakna dengan nilai signifikansi 0.000. Hasil analisis

proliferasi EPC antara rosuvastatin dan atorvastatin juga menunjukkan hasil yang

bermakna dengan nilai signifikansi sebesar 0.000.



56

0.225

0.23

0.235

0.24

0.245

0.25

0.255

0.26

0.265

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D) 0.016




0.000 0.000

0.244 0.260 0.237

5.5. Perbedaan Proliferasi EPC Pada Dosis Rendah, Sedang, dan Tinggi

dari Simvastatin, Atorvastatin, dan Rosuvastatin

5.5.1. Perbedaan Proliferasi EPC pada Simvastatin Dosis Rendah, Sedang,

dan Tinggi

Pada kelompok simvastatin, perbedaan proliferasi pada dosis rendah,

sedang, dan tinggi tampak pada gambar 5.5.

Gambar 5.5. Perbedaan proliferasi EPC pada Simvastatin dosis

rendah, sedang, dan tinggi

Analisis ini menunjukkan ada perbedaan proliferasi EPC dengan

pemberian simvastatin antara dosis rendah, sedang, dan tinggi. Proliferasi EPC

antar kelompok telah dilakukan uji statistik menggunakan ANOVA dan

dilanjutkan dengan uji signifikansi dengan LSD, didapatkan bahwa proliferasi

EPC meningkat secara signifikan dengan pemberian simvastatin 0.5 µmol/L

dibandingkan dengan dosis 0.1 µmol/L dengan nilai signifikansi 0.016, juga

meningkat signifikan dengan dosis 2.5 µmol/L dibandingkan dengan 0.5 µmol/L

dengan nilai sebesar 0.000. Perbandingan proliferasi EPC antara dosis 0.1 µmol/L

dan 2.5 µmol/L juga berbeda bermakna dengan nilai 0.000.



57

0.235

0.24

0.245

0.25

0.255

0.26

0.265

0.27

0.275

0.28

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D) 0.000




0.000 0.000

0.263 0.274 0.248

5.5.2. Perbedaan Proliferasi EPC pada Atorvastatin dosis rendah, sedang,

dan tinggi

Pada kelompok atorvastatin, perbedaan proliferasi pada dosis rendah,


Gambar 5.6. Perbedaan proliferasi EPC pada Atorvastatin dosis



pemberian atorvastatin antara dosis rendah, sedang, dan tinggi. Setelah dilakukan

uji statistik menggunakan ANOVA dan dilanjutkan dengan signifikansi dengan

LSD, didapatkan bahwa proliferasi EPC meningkat secara signifikan dengan

pemberian atorvastatin 0.5 µmol/L dibandingkan dengan dosis 0.1 µmol/L dengan

nilai signifikansi 0.000, juga meningkat signifikan dengan dosis 2.5 µmol/L

dibandingkan dengan 0.5 µmol/L dengan nilai sebesar 0.000. Perbandingan

proliferasi EPC antara dosis 0.1 µmol/L dan 2.5 µmol/L juga berbeda bermakna

dengan nilai 0.000.



58

0.224

0.226

0.228

0.23

0.232

0.234

0.236

0.238

0.24

0.242

0.244

Pro

life

rasi

Se

l (O

.D)

0.593 Rosuvastatin 0.1 µmol/L



0.000 0.000

0.244 0.260 0.237

5.5.3. Perbedaan Proliferasi EPC pada Rosuvastatin dosis rendah, sedang,

dan tinggi

Pada kelompok rosuvastatin, perbedaan proliferasi pada dosis rendah,


Gambar 5.7. Perbedaan proliferasi EPC pada Rosuvastatin dosis



pemberian rosuvastatin antara dosis rendah, sedang, dan tinggi. Ternyata setelah

dilakukan uji statistik menggunakan ANOVA dan dilanjutkan dengan signifikansi

dengan LSD, didapatkan bahwa proliferasi EPC meningkat tidak bermakna

dengan pemberian rosuvastatin 0.5 µmol/L dibandingkan dengan dosis 0.1

µmol/L dengan nilai signifikansi 0.593, namun meningkat signifikan dengan dosis

2.5 µmol/L dibandingkan dengan 0.5 µmol/L dengan nilai sebesar 0.000.

Perbandingan proliferasi EPC antara dosis 0.1 µmol/L dan 2.5 µmol/L juga

berbeda bermakna dengan nilai 0.000.



59

5.6. Pemeriksaan CFU pada Kelompok Simvastatin, Atorvastatin,

Rosuvastatin, dan Kontrol

Pengamatan dan kuantifikasi CFU dilakukan untuk menilai fungsi EPC

yang hidup. Sel EPC yang berfungsi dengan baik cenderung akan membentuk

koloni hingga akhirnya dapat berdiferensiasi menjadi sel endotel. Pengamatan

dilakukan pada kelompok statin dengan dosis rendah dan dosis tinggi, serta

kelompok kontrol pada hari ke-6. Gambar 5.8 hingga 5.11 menunjukkan

gambaran mikroskopis CFU kelompok kontrol, simvastatin, atorvastatin, dan

rosuvastatin.

Gambar 5.8. Gambaran mikroskopis CFU kelompok kontrol

Gambar 5.9. Gambaran mikroskopis CFU kelompok simvastatin a.

dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L

b a



60

Gambar 5.10. Gambaran mikroskopis CFU kelompok atorvastatin a.

dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L Gambar 5.11. Gambaran mikroskopis CFU kelompok rosuvastatin a.

dosis 0.1 µmol/L b. dosis 2.5 µmol/L

Jumlah koloni yang terbentuk pada kelompok kontrol, simvastatin,

atorvastatin, dan rosuvastatin berbeda, seperti tampak pada tabel berikut.

Tabel 5.3. Jumlah CFU pada kelompok kontrol, simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin

Jumlah koloni pada kelompok statin lebih tinggi daripada kelompok yang

kontrol. Jumlah koloni yang terbentuk pada kelompok atorvastatin lebih banyak

Kelompok Jumlah CFU

Dosis 0.1 µmol/L

Jumlah CFU

Dosis 2.5 µmol/L

Kontrol 34

Simvastatin 76 172

Atorvastatin 142 175

Rosuvastatin 109 210

a b

b a



61

daripada kelompok simvastatin, dan kelompok rosuvastatin paling tinggi

dibandingkan 2 kelompok lainnya.

5.7. Pemeriksaan Imunofluoresensi

CD34 merupakan salah satu marker positif untuk EPC. Ekspresi CD34

didapatkan pada sel EPC yang masih muda hingga lebih matur. Pemeriksaan

dilakukan pada salah satu well yang digunakan untuk menumbuhkan CFU, setelah

dilakukan hitung koloni, dicuci dengan PBS dan disiapkan untuk pemeriksaan

imunofluoresensi menggunakan CD34. Dari pengamatan menggunakan

mikroskop fluorescence, didapatkan ekspresi CD34 ditandai dengan adanya sel

EPC yang berpendar hijau seperti tampak pada gambar berikut.

Gambar 5.12. Gambaran imunofluoresensi ekspresi CD34



62

BAB 6

PEMBAHASAN

Telah dianalisis subjek dengan penyakit jantung koroner stabil yang telah

menjalani angiografi di IDIK RS Dr. Soetomo Surabaya selama periode Februari

– Juli 2016 dan dilakukan kultur sel untuk melihat proliferasi EPC. Penelitian ini

menganalisis efek statin terhadap proliferasi EPC pada darah tepi penderita

penyakit jantung koroner stabil. Hasil penelitian ini menunjukkan peningkatan

proliferasi EPC yang signifikan dengan pemberian simvastatin, atorvastatin, dan

rosuvastatin. Hasil ini sesuai dengan penelitian sebelumnya oleh Vasa dan kawan-

kawan yang melaporkan bahwa terapi 40 mg atorvastatin pada penderita penyakit

jantung koroner stabil meningkatkan jumlah EPC sebanyak 1.5 kali dalam minggu

pertama, dan diikuti peningkatan hingga 3 kali selama periode studi 4 minggu

(Vasa et al., 2001). Penelitian oleh Llevadot dan kawan-kawan yang melakukan

penelitian in vitro dan in vivo pada tikus tentang peran simvastatin dalam

meningkatkan populasi EPC di sirkulasi dan peran Akt sebagai jalur signaling

juga menunjukkan bahwa statin meningkatkan sel progenitor hematopoetik dari

sumsum tulang dan meningkatkan proliferasi EPC, survival, dan aktivitas

fungsional (Llevadot et al., 2001). Peningkatan proliferasi EPC yang tampak pada

kelompok simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin memperlihatkan bahwa efek

ini merupakan efek dari kelas HMG-CoA reduktase inhibitor.

Terdapat perbedaan pada proliferasi EPC kelompok simvastatin,

atorvastatin, dan rosuvastatin. Saat ini belum ada penelitian yang membandingkan

efektivitas antar golongan statin terhadap proliferasi EPC, namun terdapat

beberapa studi yang meneliti efek statin terhadap EPC dengan menggunakan



63

beberapa macam statin. Penelitian Spiel dan kawan-kawan dilakukan pada sampel

orang sehat yang diberikan simvastatin dan rosuvastatin untuk melihat

peningkatan EPC dan efeknya setelah diberikan endotoksemia ringan,

lipopolisakarida (LPS), yang merupakan model inflamasi sistemik yang ringan.

Hasil penelitian ini menunjukkan setelah 5 hari pemberian simvastatin 80 mg,

EPC meningkat 2.1 kali dan kelompok yang diberikan rosuvastatin 40 mg EPC

meningkat 1.9 kali yang dihitung dengan flow cytometry. Penelitian ini juga

memastikan dengan pemeriksaan CFU dengan hasil jumlah CFU meningkat 3.5

kali pada kelompok simvastatin, dan meningkat 2.6 kali pada kelompok

rosuvastatin (Spiel, et al., 2008). Namun karena studi ini tidak membandingkan

antar statin, maka tidak dicantumkan nilai signifikansi perbedaan antar statin.

Hasil penelitian Spiel menunjukkan hasil yang sesuai dengan penelitian ini yang

melaporkan peningkatan EPC pada kelompok simvastatin lebih tinggi daripada

kelompok rosuvastatin.

Penelitian dari Dimmeler dan kawan-kawan juga menggunakan beberapa

kelompok statin yaitu simvastatin, mevastatin, dan atorvastatin pada darah tepi

orang sehat dan pemberian simvastatin in vivo pada tikus untuk melihat efek statin

pada peningkatan EPC dan meneliti jalur yang dipakai yaitu jalur PI3K/Akt. Hasil

penelitian oleh Dimmeler dan kawan-kawan ini juga menunjukkan peningkatan

EPC dengan pemberian statin, namun karena tujuan penelitian ini tidak

membandingkan antar statin, jumlah EPC kelompok atorvastatin tidak tertulis

dalam laporan penelitian, hanya mencantumkan diagram pengaruh atorvastatin

yang bergantung pada waktu dan dosis. Namun dari pengamatan dapat dilihat

bahwa peningkatan EPC pada kelompok atorvastatin lebih tinggi daripada

kelompok simvastatin (Dimmeler S, et al., 2001). Hal ini sesuai dengan analisis



64

penelitian ini dimana proliferasi EPC pada kelompok atorvastatin lebih tinggi

daripada kelompok simvastatin, sehingga atorvastatin memiliki pengaruh terhadap

proliferasi paling tinggi bila dibandingkan 2 kelompok lainnya.

Adanya variabilitas dalam aktivitas farmakologis, termasuk efek

pleiotropik, dipengaruhi oleh struktur kimia yang berbeda, sifat lipofilik dan

hidrofilik, profil kinetik. Simvastatin, merupakan salah satu jenis statin yang

berasal dari bahan natural atau fungi, memiliki interaksi yang lebih sedikit dengan

reseptor HMG-CoA reduktase dibandingkan dengan statin yang berasal dari

bahan sintetis antara lain atorvastatin dan rosuvastatin. Atorvastatin adalah salah

satu golongan statin yang bersifat lipofilik, dimana memungkinkan substrat obat

secara pasif penetrasi ke dalam hepatosit, hal ini juga menyebabkan aktivitas

statin lipofilik tampak pada hepatik dan ekstrahepatik. Statin yang bersifat

hidrofilik, antara lain rosuvastatin, memerlukan suatu transpor aktif untuk

memasuki hepatosit oleh karena itu statin hidrofilik bersifat lebih hepatoselektif.

Hal- hal ini mungkin dapat memengaruhi efeknya terhadap proliferasi EPC.

Selain itu, mungkin didapatkan jalur transduksi lain yang digunakan oleh statin

untuk meningkatkan proliferasi EPC.

Hasil analisis antar dosis pada kelompok simvastatin, atorvastatin, dan

rosuvastatin menunjukkan hasil proliferasi EPC yang meningkat dengan dosis

yang meningkat pula. Hal ini memperlihatkan pengaruh statin yang bergantung

dosis terhadap proliferasi EPC. Hasil serupa tampak pada penelitian Dimmeler

dan kawan-kawan yang menunjukkan proliferasi EPC meningkat seiring dengan

peningkatan dosis dengan pemberian atorvastatin (Dimmeler S, et al., 2001).

Kemampuan EPC untuk bermigrasi menuju satu sama lain untuk

membentuk suatu koloni menunjukkan fungsi EPC. Penghitungan koloni



65

merepresentasikan karakteristik kumulatif kuantitas EPC dan karakteristik

fungsional, termasuk diferensiasi, proliferasi, senecence, dan aktivitas migrasi

(Shantsila et al., 2007). Hasil penelitian ini secara umum menunjukkan

peningkatan jumlah koloni EPC dengan pemberian statin. Jumlah koloni

terbanyak tampak pada kelompok rosuvastatin, dan lebih banyak pada kelompok

atorvastatin daripada kelompok simvastatin. Hal ini menunjukkan pengaruh

rosuvastatin terhadap kemampuan fungsional EPC paling tinggi, walaupun

pengaruh terhadap kemampuan proliferasi EPC paling rendah bila dibandingkan

simvastatin dan atorvastatin. Hasil analisis ini sebagian berbeda dengan penelitian

Spiel dan kawan-kawan yang menunjukkan simvastatin meningkatkan jumlah

EPC dan juga koloni EPC, dimana keduanya lebih tinggi daripada kelompok

simvastatin (Spiel et al., 2008). Hasil yang berbeda ini dapat disebabkan karena

penelitian ini bertujuan untuk melihat proliferasi EPC, sedangkan pemeriksaan

CFU hanya dilakukan pada satu kali sebagai konfirmasi bahwa EPC yang tumbuh

dapat berfungsi dengan baik.

EPC pada sirkulasi darah tepi yang berasal dari sumsum tulang

mengekspresikan beberapa marker antara lain CD34, CD133, dan VEGFR2,

memiliki potensi untuk berdiferensiasi menjadi sel endotel yang matur. Medium

CFU-Hill sendiri khusus digunakan untuk menumbuhkan EPC. Sebagai

konfirmasi sel yang tumbuh adalah EPC, maka dilakukan pemeriksaan

imunofluoresensi menggunakan salah satu marker yaitu CD34. Hasil pemeriksaan

menunjukkan adanya sel yang berpendar hijau yang berarti sel yang tumbuh

positif CD34.

Penelitian ini memiliki keterbatasan antara lain penelitian masih dilakukan

secara in vitro. Untuk mengkonfirmasi efek statin pada penderita penyakit jantung



66

koroner stabil diperlukan penelitian lebih lanjut secara in vivo. Hasil penelitian

juga sebagian didapatkan hasil yang berbeda dengan penelitian sebelumnya. Perlu

dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak. Selain

itu hingga saat ini, mekanisme yang mendasari apakah apa jalur yang berbeda

yang dipakai oleh masing-masing statin dalam hal meningkatkan proliferasi EPC.

Oleh karena itu, diperlukan penelitian lebih lanjut yang dapat menganalisis hal

tersebut.



67

BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1. Kesimpulan

1. Terdapat peningkatan proliferasi EPC pada darah tepi penderita



2. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada darah tepi penderita


simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin, dimana proliferasi EPC

paling tinggi didapatkan pada kelompok atorvastatin, diikuti oleh

simvastatin, kemudian rosuvastatin.

3. Terdapat perbedaan proliferasi EPC pada dosis rendah, sedang, dan

tinggi dari pemberian simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin yang

diberikan pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil,

dimana proliferasi EPC meningkat dengan kenaikan dosis yang

menunjukkan pengaruh yang bergantung dosis (dose-related).

7.2. Saran

1. Oleh karena didapatkan perbedaan hasil antara proliferasi EPC dan

jumlah koloni yang terbentuk, maka diperlukan penelitian lebih lanjut

dengan sampel yang lebih banyak untuk mengkonfirmasi efek masing-

masing kelompok statin antara lain simvastatin, atorvastatin dan

rosuvastatin terhadap proliferasi EPC.



68

2. Perlunya dilakukan penelitian secara in vivo untuk lebih

memperlihatkan dan memahami efek dari masing-masing kelompok

statin antara lain simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin terhadap

proliferasi EPC.

3. Perlunya dilakukan penelitian lebih lanjut untuk mengkonfirmasi

kemungkinan jalur transduksi sinyal yang dipakai oleh masing-masing

kelompok statin antara lain simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin

yang mempengaruhi sifatnya terhadap proliferasi EPC.



69

DAFTAR PUSTAKA

Ana CA, Vivek RW, Gordon G, Heather JR. 2012. Are Endothelial Progenitor

Cells a Prognostic Factor in Patients with Heart Failure? 7th Virtual

Congress of Cardiology.

Chen JZ, Zhang FR, Tao QM, Wang X, Zhu JH. 2004. Number and activity of

endothelial progenitor cells from peripheral blood in patients with

hypercholesterolaemia. Clinical Science 107:273-80.

Davignon J. 2004. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins.

Circulation 109(3):39-43.

Dhillon A, Hagan S, Rath O, Kolch W. 2007. MAP kinase signalling pathways in

cancer. Oncogene 26:3279-3290.

Dimmeler S, Aicher A, Vasa M, Mildner-Rihm C, Adler K. 2001. HMG-CoA

reductase inhibitors (statins)increase endothelial progenitor cells via the PI

3-kinase/Akt pathway. J Clin Invest 108:391-7.

Du F, Zhou J, Gong R, Huang X. 2012. Endothelial progenitor cells in

atherosclerosis. Front Biosci 17:2327-49.

Fadini GP, Agostini C, Sartore S, Avogaro A. 2007. Endothelial progenitor cells

in the natural history of atherosclerosis. Atherosclerosis 194(1):46-54.

Fadini GP, Losordo D, Dimmeler S. 2012. Critical Reevaluation of endothelial

progenitor cell phenotypes for therapeutic and diagnostic use. Circ Res

110:624-637.

Gazzerro P, Proto MC, Gangemi G, Malfitano AM, et al. 2012. Pharmacological

actions of statins: A critical appraisal in the management of cancer.

Pharmacol Rev 64:102-146.

George AL, Prakash PB, Rajoria S, Suriano R, et al. 2011. Endothelial progenitor

cell biology in disease and tissue regeneration. Journal of Hematology &

Oncology 4.

Hirschi KK, Ingram DA, Yoder Mc. 2008. Assessing identity, phenotype, and

Fate of Endothelial Progenitor Cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol

28:1584-95.

Hristov M, Erl W, Weber PC. 2003. Endothelial Progenitor Cells: Mobilization,

Differentiation, and Homing. Arterioscler Thromb Vasc Biol 23:1185-9.



70

HW E, H E, I H, HW A, G W. 1995. Improvement of myocardial perfusion by

short-term fluvastatin therapy in coronary artery disease. Am J Cardiol

76(2):122A-5A.

Kavalipati N, Shah J, Ramakrishan A, Vasnawala H. 2015. Pleiotropic effects of

statins. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 19: 554-562

Kureishi Y, Luo Z, Shiojima I, Bialik A, Fulton D. 2000. The HMG-CoA

reductase inhibitor simvastatin activates the protein kinase Akt and

promotes angiogenesis in normocholesterolemic animals. Nat Med 6:1004-

10.

Laufs U, Fata VL, Plutzky J, Liao JK. 1998. Upregulation of Endothelial Nitric

Oxide synthase by HMG CoA Reductase Inhibitors. Circulation 97:1129-

35.

Lee PSS dan Kian K. Poh. Endothelial progenitor cells in cardiovascular diseases.

2014. World J Stem Cells 6(3):355-66.

Leone AM, Valgimgli M, Giannico MB, Zaccone V, Perfetti M. 2009. From bone

marrow to the arterial wall: the ongoing tale of endothelial progenitor

cells. Eur Heart J 30:890-9.

Liao JK. 2005. Effects of statins on 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme a

reductase inhibition beyond low-density lipoprotein cholesterol. Am J

Cardiol 96:24-33.

Llevadot J, Murasawa S, Kureishi Y, Uchida S, Masuda H. 2001. HMG-CoA

reductase inhibitor mobilizes bone marrow-derived endothelial progenitor

cells. Journal Clin Invest 108:399-405.

Mendis S, Puska P, Norrving B. 2011. Global Atlas on cardiovascular disease

prevention and control: World Health Organization.

Merla R, Ye Y, Lin Y, Manickavasagam S, Huang M-H. 2007. The central role of

adenosine in statin-induced ERK1/2, Akt, and eNOS phosphorylation. Am

J Physiol Heart Circ 293:1918-28.

Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, et al. 2013. ESC

guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart

J 34:2949-3003.

Murasawa S dan Takayuki A. 2005. Endothelial progenitor Cells for

Vasculogenesis. Physiology 20: 36-42.



71

Oktaviono YH. 2015. Peran transduksi sinyal ERK1/2 terhadap Endothelial

Progenitr Cell (EPC) penderita angina pektoris stabil yang diinduksi oleh

growth factor: Universitas Brawijaya.

Padfield GJ, Newby DE, Mills NL. 2010. Understanding the role of endothelial

progenitor cells in percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol

55:1553-65.

Park JH, Yoon JY, Ko SM, Jin SA, Kim JH. 2011. Endothelial progenitor cell

transplantation decreases lymphangiogenesis and adverse myocardial

remodeling in a mouse model of acute myocardial infarction. Exp Mol

Med 43:479-85.

Patel TN, Shishehbor MH, Bhatt DL. 2007. A review of high-dose statin therapy:

targeting cholesterol and inflammation in atherosclerosis. Eur Heart J

28:664-72.

Pelliccia F, Cianfrocca C, Rosano G, Mercuro G, Speciale G. 2010. Role of

endotjelial progenitor cells in Restenosis and Progression of Coronary

Atherosclerosis after Percutaneous Coronary intervention. JACC 3:78-86.

Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, Sacks FM, Moye LA. 1998. Inflmmation,

Pravastatin, and the Risk of Coronary Events After Myocardial Infarction

in Patients with Average Cholesterol Levels. Circulation 98:839-44.

Roberts PJ dan CJ Der. 2007. Targeting the Raf-MEK-ERK mitogen-activated

protein kinase cascade for the tretment of cancer. Oncogene 7;26:3291-

310.

Schachter M. 2004. Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties

of statins: an update. Fundamental & Clinical Pharmacology 19:117-125.

Shantsila E, Watson T, Lip GYH. 2007. Endothelial Progenitor Cells in

Cardiovascular Disorders. J Am Coll Cardiol 49:741-52.

Shantsila E, Watson T, Tse HF, Lip GYH. 2007. Endothelial colony forming

units: are they a reliable marker of endothelial progenitor cell numbers?

Annals of Medicine 39:474-479.

Siddique A, Shantsila E, Lip GY, Varma C. 2010. Endothelial progenitor cells:

what use for the cardiologist? Journal of Angiogenesis Research 2(6).

Spiel AO, Mayr FB, Leitner JM, Firbas C, et al. 2008. Simvastatin and

rosuvastatin mobilize endothelial progenitor cells but do not prevent their



72

acute decrease during systemic inflammation. Thrombosis Research

123:108-113.

Tousoulis D, Andreou I, Antoniades C, Tentolouris C, Stefanadis C. 2008. Role of

inflammation and oxidative stress in endothelial progenitor cell function

and mobilization: Therapeutic implications for cardiovascular diseases.

Atherosclerosis 201:236-47.

Urbich C, Knau A, Fichtscherer S, Walter DH, Bruhl T. 2005. FOXO-dependent

expression of the proapoptotic protein Bim: pivotal role for apoptosis

signaling in endothelial progenitor cells. FASEB J 19:254-61.

Urbich C dan Stefanie Dimmeler. 2004. Endothelial progenitor cells:

Characterization and role in vascular biology. Circ Res 95: 343-353.

Vasa M, Fichtlscherer S, Adler K, Aicher A, Martin H. 2001. Increase in

circulating endothelial progenitor cells by statin therapy in patients with

stable coronary artery disease. Circulation 103:2885-90.

Xu J, Liu X, Jiang Y, Chu L. 2008. MAPK/ERK signalling mediates VEGF-

induced bone marrow stem cell differentiation into endothelial cell. J Cell

Mol Med 12:2395-406.

Yang H, Mohamed ASS, Zhou S-h. 2012. Oxidized low density lipoprotein, stem

cells, and atherosclerosis. Lipids in Health and Disease 11:85-94.

Yu H dan Feng Y. 2008. The potential of statin and stromal cell-derived factor-1

to promote angiogenesis. Cell adhesion & Migration 2:254-257.

Zhang W dan Hui T. Liu. 2002. MAPK signal pathways in the regulation of cell

proliferation in mammalian cells. Cell Research 12(1):9-18.

Zhou Q dan James K. Liao. 2009. Statins and Cardiovascular Disease: From

Cholesterol Lowering to Pleiotropy. Curr Pharm Des 15(5):467-78.



73

Lampiran 1

LEMBAR PENGUMPULAN DATA SUBJEK PENELITIAN

IDENTITAS

Kode Subjek Penelitian : ___________________________________________

Nomor Rekam Medis : ___________________________________________

Nama/Inisial Subjek Penelitian :___________________________________________

Alamat :___________________________________________

Telepon :___________________________________________

Pendidikan Terakhir : 1. Tidak tamat SD 2. SD 3. SLTP

4. SLTA 5. Sarjana

6. Lain-lain, sebutkan: _________________________

Pekerjaan : ___________________________________________

Status Pernikahan :____________________________________________

Tanggal Kunjungan IDIK : ____________________________________________

Tanggal Angiografi Koroner : ____________________________________________

Tanggal Pengambilan Darah : ____________________________________________

KARAKTERISTIK DASAR SUBJEK PENELITIAN

Usia : tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Tinggi Badan : cm

Berat Badan : kg

Indeks Massa Tubuh (IMT) : kg/m2

Riwayat PJK : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat DM : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat Hipertensi : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat Dyslipidemia : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat Sindroma Koroner Akut 1. Ya 2. Tidak

Riwayat merokok atau perokok aktif : 3. Ya 4. Tidak

Riwayat PAD : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat CKD : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat CVA : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat pemasangan stent (PCI) : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat CABG : 1. Ya 2. Tidak

Riwayat anemia 1. Ya 2. Tidak

Terapi kardiovaskular (dapat pilih lebih dari 1, dan sebutkan nama obat serta

: 1. ACE-I: 2. ARB:



74

dosis) 3. CCB: 4. Beta bloker: 5. Diuretik: 6. Aldosteron antagonis: 7. Alfa bloker: 8. Aspilet 9. Statin: 10. Lain-lain: 11. N/A

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda Vital Sebelum pemeriksaan

Setelah pemeriksaan

Tekanan Darah : / mmHg / mmHg

Nadi : x/m x/m

Frekuensi Napas : x/m x/m

Pemeriksaan Thoraks

Ictus cordis :

S1 :

S2 :

Murmur : 1. Ya 2. Tidak

Bila Ya sebutkan:

Gallop : 1. Ya 2. Tidak

Vesikuler paru : 1. Normal 2. Tidak normal

Rhonkhi : 1. Ada 2. Tidak ada

Wheezing : 1. Ada 2. Tidak ada

Pemeriksaan fisik lain yang signifikan (Bila tdk ada kelainan signifikan, lingkari N/A)

Kepala/Leher : N/A

Thoraks : N/A

Abdomen : N/A

Ekstremitas : N/A

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG :



75

Roentgen thoraks :

Ekokardiografi :

Angiografi koroner :

Data Laboratorium

Hb : g/dl

Leukosit : x103/μL

Platelet : x103/μL

BUN : mg/dL

SK : mg/dL

SGOT : ml/menit

SGPT : U/L

GDA : U/L

GDP : U/L

GD2JPP : ng/ml

Total cholesterol (TC) : mg/dL

LDL : mg/dL

HDL : mg/dL

Trigliserida : mg/dL

Surabaya, .................................2016

Dokter Peneliti,

dr. Feranti Meuthia



76

Lampiran 2

INFORMASI UNTUK DISETUJUI SUBJEK PENELITIAN (INFORMATION FOR CONSENT)

Judul : Efek Pemberian Statin Terhadap Proliferasi (Pembiakan) Endothelial Progenitor Cells (Sel Cikal Bakal Lapisan Dalam Pembuluh Darah) Pada Darah Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil

Peneliti : dr. Feranti Meuthia

Dr. dr. Yudi Her Oktaviono, SpJP(K) Prof. Dr. dr. Djoko Soemantri, SpJP(K) FIHA

Alamat : Departemen Ilmu Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

RSUD Dr. Soetomo Jl. Prof. Dr. Moestopo No 6-8 Surabaya

Pada formulir ini bila ada kata-kata yang tidak Anda mengerti, silahkan

langsung ditanyakan kepada peneliti untuk mendapat penjelasan. Pendahuluan

1. Formulir persetujuan ini memberi informasi tentang manfaat dan risiko bila Anda menjadi subyek penelitian ini. Bila Anda bersedia menjadi subyek dalam penelitian ini, Anda diminta untuk menandatangani formulir ini.

2. Sebelum dan selama Anda menjadi subyek penelitian dalam penelitian ini, Anda berhak menanyakan dan berkonsultasi pada tim dokter peneliti (Jantung dan Pembuluh Darah). Keikutsertaan Anda sebagai subyek penelitian ini bersifat tidak wajib.

Mengapa Anda dilibatkan dalam penelitian ini?

Anda dilibatkan dalam penelitian ini oleh karena anda adalah penderita penyakit jantung koroner stabil. Pada penyakit jantung koroner stabil didapatkan jumlah sel cikal bakal lapisan pembuluh darah (EPC) yang rendah. Peran utama dari sel cikal bakal lapisan pembuluh darah adalah memperbaiki kerusakan pembuluh darah melalui proses pembentukan pembuluh darah baru (vaskulogenesis) dan dari pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya (angiogenesis). Seiring dengan kemajuan riset beberapa tahun terakhir, sel punca jenis sel cikal bakal lapisan pembuluh darah (EPC) telah menjadi target terapi yang potensial untuk menstimulasi angiogenesis, vaskulogenesis dan memperbaiki kinerja jantung.



77

Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis efek pemberian statin

terhadap pembiakan sel–sel cikal bakal lapisan pembuluh darah (EPC) pada darah tepi penderita penyakit jantung koroner stabil.

Manfaat Penelitian

Bagi subjek

Bagi anda yang berkenan ikut serta dalam penelitian ini, anda akan mendapatkan informasi jumlah sel – sel cikal bakal lapisan dalam pembuluh darah anda, dimana informasi ini dapat memperkirakan besarnya risiko kejadian penyakit jantung dan pembuluh darah anda di masa depan. Setelah itu anda berhak untuk berkonsultasi dengan tim dokter peneliti mengenai terapi yang optimal untuk penyakit anda.

Bagi masyarakat

Diharapkan dapat menambah pengetahuan mengenai peran penting statin dan jenis serta dosis yang paling berpengaruh terhadap pembiakan sel–sel cikal bakal lapisan pembuluh darah penderita penyakit jantung koroner stabil.

Penjelasan Penelitian dan Prosedurnya :

Anda akan menjadi subyek penelitian ini dengan proses seleksi yang dilakukan oleh peneliti untuk menentukan apakah Anda dapat menjadi subyek penelitian ini. Bila terseleksi, Anda dapat menjadi subyek penelitian dengan dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :

1. Anamnesis (interview dan/atau pengambilan data melalui wawancara maupun tanya jawab), pemeriksaan fisik, foto roentgen dada, laboratorium dan ekokardiografi akan dilakukan sebagai pemeriksaan awal

2. Anda akan dimintai persetujuan dengan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi subyek penelitian. Bila setuju akan dipersiapkan semua prosedur oleh peneliti dan perawat terlatih.

3. Prosedur angiografi koroner diagnostik: a) Pasien berbaring diatas meja operasi. b) Mensterilkan area pembuluh darah arteri yang akan di tusuk dengan

betadine c) Pasang doek (kain) steril seluruh tubuh kecuali muka d) Dilakukan penyuntikan anestesi lokal (penghilang rasa sakit) dengan

lidokain 2% pada area yang akan di tusuk e) Dilakukan penusukan arteri di paha dengan jarum khusus f) Pemilihan selang (guiding kateter) sesuai dengan sudut atau arah dari

pembuluh darah yang optimal.



78

g) Dilakukan injeksi kontras dan dengan sinar X dinilai pembuntuan pembuluh darah koroner.

h) Selama dan sampai dengan 24 jam sesudah prosedur kateterisasi akan dilakukan pemantauan klinis untuk menilai keamanan prosedur.

4. Prosedur tindakan pengambilan darah tepi pasien: a) Sebanyak 40 cc darah tepi pasien diambil oleh perawat ruang kateterisasi

di jarum khusus yang sudah terpasang b) Darah tepi yang didapat diproses dengan sentrifugasi (metode

pemisahan) dan dibiakkan di media kultur yang telah disiapkan di Institute of Tropical Disease Universitas Airlangga Surabaya

c) Sel darah tepi yang telah dikultur pada media penumbuh sel punca kemudian dilakukan pemeriksaan kandungan CD34 (salah satu molekul penanda) untuk memastikan pertumbuhan sel progenitor endotel.

d) Masing-masing kelompok sel progenitor endotel akan diberikan perlakuan berupa pemberian statin yaitu simvastatin, atorvastatin, dan rosuvastatin dengan 3 dosis yang berbeda atau tidak mendapat perlakuan sama sekali. Kemudian akan dilakukan penghitungan pembiakan sel progenitor endotel yang hidup.

Risiko dan Komplikasi

1. Risiko tindakan pengambilan darah dan angiografi koroner dicantumkan sebagai berikut dan pencegahan risiko tetap akan dilakukan sesuai prosedur tetap persiapan tindakan oleh tim kardiologi intervesi dan anestesi.

2. Resiko efek samping tindakan akan disampaikan dan bisa terjadi sesuatu akan dicatat dan ditangani oleh peneliti dan tim. Beberapa risiko yang bisa terjadi :

a. Risiko pembiusan/anestesi - Cukup sering : mual, muntah, batuk kering, mata kabur, nyeri

kepala, nyeri punggung, gatal – gatal, lebam di tempat penyuntikan, dan hilang ingatan sementara

- Jarang : infeksi dada, kesulitan berkemih, nyeri otot, cedera pada bibir, gigi, dan lidah, perubahan perasaan atau perilaku, dan mimpi buruk

- Sangat jarang : cedera mata, alergi obat yang cukup serius, cedera saraf, kelumpuhan dan kematian

b. Risiko pengambilan darah Perdarahan, bengkak, nyeri daerah suntikan, cidera saraf sekitar tempat suntikan, terbentuknya sumbatan di tempat pengambilan darah, penularan penyakit dan infeksi melalui pembuluh darah. Pengambilan darah dalam jumlah yang cukup banyak (40 cc) dapat menimbulkan keluhan pusing, badan lemah hingga pingsan.

c. Risiko kateterisasi jantung



79

Perdarahan, bengkak di area suntikan, infeksi yang masuk melalui area suntikan, robeknya pembuluh darah, sumbatan akut pada pembuluh darah, serangan jantung mendadak, gangguan irama jantung, alergi kontras, gangguan ginjal, stroke, gagal jantung dan kematian dalam jumlah sangat kecil.

Kerahasiaan

Semua catatan kesehatan Anda yang diperoleh selama penelitian akan dijamin kerahasiaannya. Informasi yang akan digunakan untuk kepentingan analisa data, publikasi di jurnal/pertemuan ilmiah hanya boleh disampaikan dalam bentuk nama inisial, sedangkan nama asli hanya diketahui oleh peneliti.

Informasi Perkembangan Penyakit Selama Masa Penelitian

Anda berhak dan dianjurkan untuk bertanya tentang penelitian ini setiap saat. Jika Anda mempunyai pertanyaan mengenai penelitian atau mengalami gangguan yang menurut Anda berhubungan dengan penelitian, maka Anda bisa menghubungi : dr. Feranti Meuthia : 081-9898-665

Penarikan Kembali Dalam Penelitian/ Hak Undur Diri

Partisipasi Anda sebagai subyek penelitian ini adalah sukarela. Anda dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan keikutsertaan sebagai subyek dalam penelitian tanpa mendapatkan sanksi apapun dari siapapun.

Surabaya, ____________________2016

Yang mendapat Informasi Yang Memberi Informasi

Subyek Penelitian Peneliti

( ____________________________ ) dr. Feranti Meuthia

Saksi 1 Saksi 2

(Dari Pihak Peneliti) (Dari Pihak Subjek)

( ____________________________ ) ( ____________________________ )



80

Lampiran 3

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya menyatakan setuju dan mengijinkan dokter peneliti untuk mengumpulkan dan memproses informasi mengenai diri saya, termasuk informasi mengenai kesehatan saya. Saya menyetujui informasi mengenai saya dan kesehatan saya digunakan untuk penelitian medis di masa yang akan datang, yang terkait dengan penelitian tentang “Efek Pemberian Statin terhadap proliferasi endothelial progenitor cell (EPC) pada Penderita Penyakit Jantung Koroner Stabil” ini. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya ini adalah sukarela dan saya bebas untuk berhenti setiap saat, tanpa memberikan alasan apapun, tanpa mempengaruhi hak saya untuk mendapatkan perawatan medis atau hak hukum saya. Jika saya berhenti dari penelitian ini, saya menyetujui penggunaan informasi saya yang telah dikumpulkan sampai pada saat saya berhenti.

Tanda tangan subyek penelitian/wali:

( Nama jelas )

Tertanggal………………………………..............

Tanda tangan saksi 1: Tanda tangan saksi 2 ( Nama jelas )

( Nama jelas )

Tertanggal……………………..............

Tertanggal………………………..............



81

Lampiran 4

Hasil Analisis Statistik SPSS Windows Version

Karakteristik Dasar Subjek Penelitian

umur TDS TDD TB

N 8 8 8 8

Mean 54.5000 137.5000 80.0000 168.0000

Std. Error of Mean 1.52362 8.60855 2.67261 .46291

Median 55.5000 145.0000 80.0000 167.5000

Mode 48.00(a) 100.00(a) 80.00 167.00

Std. Deviation 4.30946 24.34866 7.55929 1.30931

Variance 18.571 592.857 57.143 1.714

Range 11.00 60.00 20.00 3.00

Minimum 48.00 100.00 70.00 167.00

Maximum 59.00 160.00 90.00 170.00

Sum 436.00 1100.00 640.00 1344.00

BB BMI LVEF HR

N 8 8 8 8

Mean 70.2500 25.3900 53.5000 86.0000

Std. Error of Mean 2.24205 .75360 1.45160 3.07060

Median 69.5000 25.5550 54.0000 85.0000

Mode 64.00(a) 22.49(a) 48.00(a) 76.00(a)

Std. Deviation 6.34147 2.13149 4.10575 8.68496

Variance 40.214 4.543 16.857 75.429

Range 14.00 5.47 10.00 22.00

Minimum 64.00 22.49 48.00 76.00

Maximum 78.00 27.96 58.00 98.00

Sum 562.00 203.12 428.00 688.00

totalchol TG HDL LDL

N 8 8 8 8

Mean 200.50 97.00 35.00 145.00

Std. Error of Mean 26.428 4.114 2.699 21.605

Median 201.50 100.50 36.00 147.50

Mode 117(a) 79(a) 42 82(a)

Std. Deviation 74.751 11.637 7.635 61.109

Variance 5587.714 135.429 58.286 3734.286

Range 165 29 16 121

Minimum 117 79 26 82

Maximum 282 108 42 203

Sum 1604 776 280 1160



82

Independent T test

Kel N Mean Std.

Deviation

Std. Error Mean

absorbance

kontrol 8 .17013 .007586 .002682

atorvastatin 8 .24763 .009768 .003453

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean Difference

Std. Error Difference

95% Confidence Interval of the

Difference

Lower Upper

absorbance

Equal variances assumed

1.450 .249 -

17.724

14 .00

0

-.0775

00

.004373

-.08687

9 -.068121

Equal variances not assumed

-

17.724

13.192

.000

-.0775

00

.004373

-.08693

3 -.068067

kel N Mean Std.

Deviation Std. Error

Mean

absorbance

kontrol 8 .17013 .007586 .002682

simvastatin 8 .23700 .006866 .002428

Levene's Test for Equality of

Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean Difference



Difference

Lower Upper

absorbance


.002 .962 -

18.486

14 .00

0

-.0668

75

.003618

-.07463

4 -.059116


-

18.486

13.863

.000

-.0668

75

.003618

-.07464

1 -.059109



83

kel N Mean Std.


Mean

absorbance

kontrol 8 .17013 .007586 .002682

rosuvastatin 8 .23063 .007615 .002692

Levene's Test for

Equality of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean Difference



Difference

Lower Upper

absorben


.001 .97

9

-15.

920 14

.000

-.06

0500

.003800

-.068651 -.052349


-

15.920

14.000

.000

-.06

0500

.003800

-.068651 -.052349



84



85

Descriptives

Absorbance

N Mean Std.


95% Confidence Interval for Mean

Minimum

Maximum

Lower Bound

Upper Bound

kontrol 8 .17013 .007586 .002682 .16378 .17647 .159 .182

Ator low 8 .24763 .009768 .003453 .23946 .25579 .237 .263

Ator mid 8 .26325 .004234 .001497 .25971 .26679 .257 .270

Ator high 8 .27375 .004621 .001634 .26989 .27761 .266 .279

Simv low 8 .23700 .006866 .002428 .23126 .24274 .229 .248

Simv mid 8 .24388 .002588 .000915 .24171 .24604 .241 .248

Simv high 8 .25950 .006000 .002121 .25448 .26452 .253 .272

Rosu low 8 .23063 .007615 .002692 .22426 .23699 .220 .243

Rosu mid 8 .23213 .002532 .000895 .23001 .23424 .229 .237

Rosu high 8 .24263 .004749 .001679 .23865 .24660 .235 .249

Total 80 .24005 .027567 .003082 .23392 .24618 .159 .279

ANOVA

Absorbance

Sum of

Squares df Mean Square F Sig.

Between Groups .058 9 .006 205.435 .000

Within Groups .002 70 .000

Total .060 79

Multiple Comparisons Dependent Variable: absorben LSD

(I) kel (J) kel

Mean Difference

(I-J) Std. Error Sig. 95% Confidence

Interval

Lower Bound Upper Bound

kontrol Ator low

-.077625(*) .002791 .000 -.08319 -.07206

Simv low

-.067000(*) .002791 .000 -.07257 -.06143

Rosu low

-.060625(*) .002791 .000 -.06619 -.05506

Ator low

kontrol .077625(*) .002791 .000 .07206 .08319

Ator mid

-.015625(*) .002791 .000 -.02119 -.01006

Ator high

-.026125(*) .002791 .000 -.03169 -.02056

Simv low

.010625(*) .002791 .000 .00506 .01619

Rosu low

.017000(*) .002791 .000 .01143 .02257



86

Ator mid

kontrol .093250(*) .002791 .000 .08768 .09882

Ator low

.015625(*) .002791 .000 .01006 .02119

Ator high

-.010500(*) .002791 .000 -.01607 -.00493

Ator high

kontrol .103750(*) .002791 .000 .09818 .10932

Ator low

.026125(*) .002791 .000 .02056 .03169

Ator mid

.010500(*) .002791 .000 .00493 .01607

Simv low

kontrol .067000(*) .002791 .000 .06143 .07257

Ator low

-.010625(*) .002791 .000 -.01619 -.00506

Simv mid

-.006875(*) .002791 .016 -.01244 -.00131

Simv high

-.022500(*) .002791 .000 -.02807 -.01693

Rosu low

.006375(*) .002791 .025 .00081 .01194

Simv mid

kontrol .073875(*) .002791 .000 .06831 .07944

Simv low

.006875(*) .002791 .016 .00131 .01244

Simv high

-.015625(*) .002791 .000 -.02119 -.01006

Simv high

kontrol .089500(*) .002791 .000 .08393 .09507

Simv low

.022500(*) .002791 .000 .01693 .02807

Simv mid

.015625(*) .002791 .000 .01006 .02119

Rosu low

kontrol .060625(*) .002791 .000 .05506 .06619

Ator low

-.017000(*) .002791 .000 -.02257 -.01143

Simv low

-.006375(*) .002791 .025 -.01194 -.00081

Rosu mid

-.001500 .002791 .593 -.00707 .00407

Rosu high

-.012000(*) .002791 .000 -.01757 -.00643

Rosu mid

kontrol .062125(*) .002791 .000 .05656 .06769

Rosu low

.001500 .002791 .593 -.00407 .00707

Rosu high

-.010500(*) .002791 .000 -.01607 -.00493

Rosu high

kontrol .072625(*) .002791 .000 .06706 .07819

Rosu low

.012000(*) .002791 .000 .00643 .01757

Rosu mid

.010500(*) .002791 .000 .00493 .01607



efek pemberian statin terhadap proliferasi …repository.unair.ac.id/55761/13/ppds. jp. 13-16 meu...

Documents