effetti dell’eta’ sulla percezione del dolore g · poco prevedibile il fentanyl transdermico...
TRANSCRIPT
EFFETTI DELL’ETA’ SULLA PERCEZIONE DEL DOLORE
Geriatric Emergency Medicine
Verona, 16-17 maggio 2014
G.Ricci
“....mugghia come bue, salta come cerbio, morde come lupo, abbaia come cane, rugghia come leone, nuota come pesce, torcesi come serpio, piange nel corpo”
Di fatto, poche erano le armi per alleviare il dolore
“L’unica e decisiva reazione al dolore è la contemplazione del Divino” (Tommaso d’Aquino)
La sopportazione del dolore era il “signum” antropologico
“E’ vero che si possono accettare molti dolori, ma nessuno può essere amato”
(S. Agostino)
INVECCHIAMENTO E DOLORE ACUTO
Soglia del dolore: aumentata o modificata
Soglia comportamentale del dolore: aumentata o non modificata
Soglia di tolleranza al dolore: diminuita
Storia personale, contesto e natura dell’esperienza, informazione
INVECCHIAMENTO E DOLORE CRONICO
Disabilità
Scadente qualità di vita, ridotto benessere
Depressione
Le sensazioni nocicettive acute provenienti da strutture profonde sono ridotte nel paziente anziano
aumenta la frequenza del dolore cronico proveniente dalle stesse strutture: infarto miocardico acuto silente ed aumento dell’incidenza di angina da sforzo
Le differenze età-dipendenti nella percezione del dolore non sono probabilmente espressione di un danno recettoriale (come nella presbiacusia), o di un’alterata accomodazione dello stimolo (presbiopia)
sono conseguenza di un processo più complesso che coinvolge le vie nervose di trasmissione, le valutazioni e rappresentazioni cognitive, lo stato sociale e la storia stessa del dolore
In realtà diminuisce la capacità espressiva sottostima!
Disturbi del comportamento espressivo e motorio (delirium)
Turbe del sonno
Disturbi nei rapporti sociali e familiari
Causa di ospedalizzazione
Causa di polifarmacoterapia
Depressione ed irritabilità
Perdita di autonomia
SOTTOTRATTAMENTO ANALGESICO?
La sensibilità e la percezione del dolore si riducono con l’invecchiamento e con l’età aumenta la soglia di tolleranza al sintomo
I soggetti con decadimento cognitivo e demenza percepiscono il dolore in misura minore rispetto ai cognitivamente integri.
La terapia analgesica con oppiodi è gravata da effetti collaterali troppo frequenti e pericolosi
Troppe variabili farmacodinamiche e farmacocinetiche
Multiterapie
MA QUANDO MAI?
Iniziare con poco e aumentare al bisogno la dose
Evitare i FANS nel dolore cronico
C’è oppioide ed oppioide….
Prevenire la stipsi senza considerarla una seconda malattia
Follow up del paziente
La meperidina provoca nefrotossicità da accumulo
Il metadone ha una emivita lunga e poco prevedibile
Il fentanyl transdermico non è di prima scelta per l’estrema variabilità nell’assorbimento e per gli effetti residui anche dopo la rimozione del cerotto
Il tramadolo può causare ottundimento e abbassa la soglia convulsivante
SSRI: antidepressivi di scelta efficaci quanto gli antidepressivi triciclici, minore tossicità
Fluoxetina: lunga emivita di eliminazione Paroxetina: maggior effetto sedativo, azione anticolinergica Sertralina : maggiormente attivante (diarrea). Le dosi di questi farmaci devono essere ridotte fino al 50%
Antidepressivi triciclici:sono efficaci quelli con i minori effetti collaterali sono da preferire negli anziani
quelli con significativi effetti anticolinergici (amitriptilina, imipramina), antistaminici (doxepina) e antidopaminergici (amoxapina) sono da evitare. Nortriptilina e Desipramina: più affidabili, bassa potenza anticolinergica, tossicità cardiaca e neurologicaNortriptilina: minore azione di blocco a-adrenergico (ipotensivo)
Preferibili preparazioni a lento rilascio (aiutano la compliance dei pazienti, v. sistemi transdermici)
Nel dolore oncologico la Morfina è il farmaco più sperimentato; Fentanyl e Buprenorfina presentano profili di tollerabilità ed efficacia analogamente buoni
La Buprenorfina è l’unico oppioide ad evidenziare un tetto nella depressione respiratoria
Esistono alcune indicazioni che alte dosi di oppioidi correlino con aumentati effetti immunosoppressivi (tranne la Buprenorfina)Ma anche il dolore causa immunosoppressione!
Una titolazione lenta aiuta a ridurre l’incidenza dei tipici effetti avversi iniziali (nausea e vomito)
L’anziano non dice…..
Invecchiamento e dolore: due facce della stessa medaglia…non ne parlo…
Paura dei farmaci e dei loro effetti collaterali
Mantenere lucidità e forza e le proprie abilità è meglio…piuttosto mi tengo il dolore!
Necessari approcci complementari….
I trattamenti complementari ottimizzano le cure nel paziente anziano
I placebo sono inaccettabili, non etici e ingiustificabili
Valutare ( e rivalutare) il dolore come “quinto parametro vitale”
Tenere presente che il dolore nell’anziano è sottotrattato, misconosciuto e frequentemente atipico
Necessario approccio multidisciplinare con scale valutative adeguate
Quando si prescrive un farmaco, tenere presente le modificazioni metaboliche e legate alla multiterapia
E’ possibile anticipare e comunque trattare gli effetti collaterali degli oppioidi
Anticonvulsivanti ed antidepressivi possono aiutare nel dolore neuropatico
Necessario un approccio non-farmacologico a completare il trattamento
ASCOLTARE IL SILENZIO
Dare senso al Dolore
Superare il dolore
Medicina moderna e storia della cultura
Da TECNICA della guarigione….
Che definisce il dolore come guasto di una macchina
A CULTURA della guarigione….
…per considerare anche la dimensione antropologica, cosmologica e metafisica del dolore
Il sole dei vecchiè un sole stanco.Trema come una stellae non si fa vedere,ma solca le acque d'argentoDei notturni favoriE tu che hai le mani piened'amore per i vecchiSappi che sono fanciulliAttenti al loro pudore
…GRAZIE PER L’ATTENZIONE
IMPAREREMO A CURARE LA PAURA
DEL DOLORE CURANDO LA PAURA
DI VIVERE….