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Eficacia de vismodegib en pacientes con carcinoma de células basales de alto riesgo
Dra. Cristina Ciudad Blanco
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
Carcinoma de células basales
• El carcinoma basocelular (CBC) es el tumor maligno más frecuente – La incidencia de CBC avanzado
es baja: 0.6%
• La longevidad de los pacientes supone mayor complejidad en el tratamiento – En un porcentaje bajo se
convierten en tumores irresecables
Dreier R et al. British Journal of Dermatology 2014: 171: 1066-1072;
¿Qué es realmente un CBC avanzado?
DEFINICION DE CARCINOMA BASOCELULAR AVANZADO
• CBC con estadio II AJCC, en el que las modalidades actuales de tratamiento se consideran potencialmente contraindicadas como consecuencia de factores clínicos o del paciente
FACTORES QUE CONDICIONAN DIAGNOSTICO DE CBC AVANZADO
• Factores del tumor – Tamaño tumoral (CBC >2cm)
– Localización tumoral (tumores en zona H)
– Subtipo histológico (ej. esclerodermiforme)
– CBC recurrente/persistente
– Número de tumores
• Factores del paciente – Edad (RT en pacientes jóvenes)
– Estado general del paciente
– Calidad de vida como consecuencia del tratamiento (deformidades)
– Opinión del paciente
– Presencia de genodermatosis (Síndrome de Gorlin)
– Inmunosupresión
CBC de alto riesgo
Tratamiento del carcinoma basocelular
● Cirugía: alta tasa curación en la mayor parte de los cbc1,2 ● Cirugía convencional ● Cirugía micrográfica de Mohs
● Otros: imiquimod, TFD,…
● CBC alto riesgo
● Cirugía micrográfica de Mohs
● CBC localmente avanzado
• Cirugía: ¿Inoperable? Los “quirúrgicos” piensan que ningún cáncer es realmente irresecable
● Radioterapia
● Vismodegib
1. Telfer NR et al. Br J Dermatol 2008;159:35–48 2. Wong CSM et al. Br Med J 2003;327:794–8
Vismodegib
FICHA TÉCNICA ERIVEDGE®
● CBC metastásico (CBC-m)
● CBC localmente avanzado (CBC-la) • Lesiones no candidatas a cirugía1,2:
• Lesiones inoperables o pacientes con contraindicaciones médicas para la cirugía
• Lesiones con múltiples recurrencias donde las resecciones curativas no se estimaron como adecuadas
• Lesiones en las que la cirugía provocaría una gran deformidad o morbilidad
• Lesiones no candidatas a radioterapia1,2: • Fracaso previo a radioterapia • Radioterapia está contraindicada • Radioterapia se considera inapropiada
1. Sekulic A et al. New Engl J Med 2012;366:2171–9; 2. Ficha técnica Vismodegib (apartado 5.1)
Inhibidor oral de la vía Hedgehog que se une a SMO1
Caso clínico Mujer de 81 años Antecedentes personales
HTA Infección por virus hepatitis C ECOG 0
Historia oncológica • 2010: Cirugía Plástica
Cirugía de CBC esclerodermiforme en labio superior derecho con afectación márgenes quirúrgicos laterales y profundos
• 2011: re-intervención CBC que afecta márgenes
2017: consulta con Cirugía Plástica por dolor y sangrado
Placa de 3x2 cm en área nasolabial derecha Rechaza cirugía por extirpación de parte maxilar superior
Imagen radiológica: progresión a planos profundos con afectación de todo el espesor hemilabio superior derecho
FACTORES QUE CONDICIONAN DIAGNOSTICO DE CBC AVANZADO
Factores del tumor Tamaño tumoral >2cm
Localización tumoral (tumores en zona H)
Número de tumores
Subtipo histológico (ej. esclerodermiforme)
CBC persistente
Factores del paciente Edad (RT en pacientes jóvenes)
Estado general del paciente
Calidad de vida como consecuencia del tratamiento (deformidades)
Opinión del paciente
Presencia de genodermatosis (Síndrome de Gorlin)
Presencia de co-morbilidades (trasplantes)
Caso clínico
Caso clínico Año 2013
CBC esclerodermiforme localmente avanzado
1. ¿Qué opciones terapéuticas se plantearían? Cirugía de Mohs
Radioterapia
Tratamiento paliativo
Erivedge®
•Localización de riesgo •Variante histológica agresiva
•Tumor persistente •Edad avanzada •Rechazo cirugía
Caso clínico
• Alternativas terapéuticas
– Radioterapia: • Se desestima por variante histológica esclerodermiforme
– Cirugía de Mohs: • La paciente rechaza por evitar sedación/anestesia general y posibles
complicaciones postquirúrgicas
• Gran preocupación por deformidad
– Tratamiento paliativo
– Erivedge® • Erivedge® 150mg/día
¿Cuál es la eficacia de vismodegib en el
tratamiento del carcinoma basocelular avanzado y
cuánto dura?
Estudio STEVIE • Fase III
– N=1215 CBCm (n=84)
CBC-la (n=1077)
Tiempo a respuesta, mediana (IC95%)
NE (5.5-NE)
3.7 meses (2.9-3.7)
Mejor Respuesta Global, % (IC95%)
36.9% (26.7-48.1)
68.5% (65.7-71.3)
Respuesta completa 4.8% (4) 33.4% (360)
Respuesta parcial 32.1% (27) 35.1% (378)
Enfermedad estable 46.4% (39) 25.1% (270)
Progresión 10.7% (9) 1.9% (21)
No evaluable 6.0% (5) 4.5% (48)
Duración de la Respuesta, mediana (IC95%)
13.9 meses (9.2-NE)
23.0 meses (20.4-26.7)
Sekullic. EJC 2017
Estudio ERIVANCE
• Duración del tratamiento depende de:
• Paciente: CBC-la o CBCm; tolerancia
• Lesión: grandes lesiones
CBCm CBC-la
IRF 5.5 meses 5.6 meses
Investigador 5.5 meses 6.7 meses
• Tiempo medio hasta la MÁXIMA REDUCCIÓN DEL TUMOR (5.5-6.7 meses)
IRF: comité independiente 1. Ficha técnica Vismodegib; 2. Sekulic et al NEJM 2012
Acontecimiento Adverso en ≥2% de los pacientes (%)
Todos los Grados
Grado 3 Grado 4
Espasmos musculares 66.4% 7.7% <1%
Alopecia 61.5% 1.2% <1%
Disgeusia 54.6% 2.1% <1%
Pérdida de peso 40.6% 3.9% <1%
Pérdida de apetito 24.9% 1.6% 0%
Astenia 24.0% 1.8% <1%
Náusea 17.9% 0.3% 0%
Ageusia 17.5% 1.2% <1%
Fatiga 16.5% 1.6% <1%
Diarrea 16.2% 0.7% 0%
Artralgia 10.2% 0.3% 0%
EJC 2017
Estudio STEVIE •AAs en el 98% de los pacientes
•AAs mayoritariamente (54%) leves o moderados (grados 1 o 2)
•Reversibilidad de los AAs tras la discontinuación del tratamiento
Fallecimientos durante el estudio Todos
(n = 1215)
Fallecimientos, % (n) 9.1% (n=110)
Razón principal del fallecimiento, % (n)
Progresión de la enfermedad 2.2% (27)
AA 5.8% (71)
Otro 1.0% (12)
Sekullic. EJC 2017
Estudio STEVIE
Estudio retrospectivo en 9 unidades onco-dermatológicas francesas
• Criterios de inclusión:
CBC-la tratados con Erivedge® RC durante el tº Discontinuación del tº tras RC
• Primary endpoint: proporción de
pacientes con RC a largo plazo tras discontinuación del tº
• Endpoints secundarios: SLP, factores de recaída, SG y manejo de las recaídas
Características del paciente n= 119
Edad (mediana) 73.0
Sexo, masculino 69
Quimioterapia previa 1
Radioterapia previa 14
Características tumorales
Tamaño en mm (mediana) 30.0
Síndrome de Gorlin 18
- Única en cabeza y cuello 67
- Única en tronco y extremidades 6
- Múltiples en cabeza y cuello 17
- Múltiples en tronco y extremidades 29
Herms F. ASCO 2017
Estudio retrospectivo en 9 unidades onco-dermatológicas francesas
• Más del 40% de los pacientes se mantuvo en respuesta a los 3 años tras la interrupción del tratamiento con Erivedge®
Herms F. ASCO 2017
Estudio retrospectivo en 9 unidades onco-dermatológicas francesas
• El 50% de los pacientes que recayeron recibieron retratamiento con Erivedge®, consiguiendo una tasa de respuesta en el 85%
• El 42% de los pacientes que recayeron fueron tratados con cirugía y el 4% con radioterapia
• CONCLUSIONES ─ La interrupción del tratamiento con Erivedge® fue posible tras
alcanzar RC
─ Las respuestas con Erivedge® se mantuvieron en el tiempo
─ En caso de recaída a Erivedge® tras haber obtenido RC se debe valorar la cirugía como primera opción. En caso de tumor inoperable, considerar el retratamiento con Erivedge®
─ El re-tratamiento con Erivedge® fue posible y produjo respuesta
Caso clínico
• 5 meses Erivedge®: – Mejoría clínica
• Disminución induración
– Sin molestias locales
– Buena tolerancia • Astenia, lo más limitante • Pérdida de pelo <50%
2. ¿Qué se recomendaría a los 6 meses? – Biopsia – Prueba de imagen
3. Si respuesta parcial… – Continuar con Erivedge® – Suspender tº, esperar y ver – Radioterapia – Cirugía de Mohs
Caso clínico
6 meses Erivedge® Inicio Erivedge®
A los 6 meses se suspende Erivedge® por respuesta histológica y radiológica completa
Discusión
Cbc localmente avanzado
• Problemas reales
– Edad avanzada • Esperanza de vida >85 años
• Rechazo cirugía y anestesia general
– Localización • Cirugía puede ser mutilante
– Papel Radioterapia • Respuesta variable en subtipos histológicos
• Pocos ensayos clínicos
– Opinión del paciente
Discusión
• Mujer de 94 años • ECOG 0 • CBC en labio superior
desde los 84 años – 2 cirugías convencionales – 2 cirugías de Mohs – Radioterapia
• En año 2015 paciente y familia deciden no tratar más por edad avanzada
• En 2018 consulta por “agujero” – Solicita tratamiento
Tratamiento carcinoma basocelular alto riesgo
• Esperanza y calidad de vida han aumentado
• Opciones terapéuticas en CBC alto riesgo – Cirugía de Mohs
– Inhibidores vía Hedgehog
– Radioterapia
• Paciente informado – Mayor conocimiento enfermedad y
tratamiento
• Comité de Tumores
Onco Derma
Paciente Radio-
terapéuta
Radiólogo Enfermería
Cirujano