EFUSI PLEURA

Sub Bagian Pulmonologi

Bagian Penyakit Dalam

DEFINISI

Terkumpulnya cairan di rongga pleuraEfusi pleura merupakan kelainan sekunder

Disebabkan oleh kelainan sistemik atau lokal

Efusi pleura atelektasis kompresi

PATOFISIOLOGI

Normal : Cavum pleura berisi sejumlah kecil cairan

Fungsi cairan pleura untuk melumasi pleura viseralis & parietalis tekanan negatif di rongga thorak membantu ekspansi paru

Pembentukan dan pengeluran cairan pleura seimbang

Normal : pembentukan cairan pleura 0,01 – 0,02 ml/kgbb/jam pada tiap

hemithorak.

Lymphatic clearance normal : usaha untuk mengeluarkan akumulasi cairan di kavum pleura

Lymphatic clearance 28 X > pembentukan cairan pleura normal (0,2 – 0,28

ml/kgbb/jam)

Kavum pleura berhubungan dengan pembuluh limfe melalui stomata di pleura parietalis

Gambar : Anatomi pleura, sc = systemic capillary, pc = pulmonary capillary

Efusi pleura dapat berasal dari:1. kapiler di pleura parietalis dan viseralis2. jaringan intersisial paru3. kavum peritoneum melalui lobang

kecil di diafragma Dari kapiler pleura Starling law of transcapillary

exchange Dari jar. Interstitial exudate , permeabilitas

meningkat, edema pulmonum Dari kavum peritoneum sirosis hepatis and

ascites, pancreatic ascites, Meigs’ syndrome, dialisis peritoneal

Akumulasi cairan pleura berlebih dapat berasal dari :

1. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskular (CHF)

2.Penurunan Tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskular karena hipoalbuminemia (Sirosis hepatis, sindroma nefrotik)

3.Peningkatan Tekanan negatif dalam cavum pleura (atelektasis paru yang luas)

4.Peningkatan Permeabilitas sirkulasi mikrovaskular karena inflamasi (pneumonia)

5.Gangguan drainase sistem limfatik di permukaan pleura (blokade oleh tumor, fibrosis)

6. Pergerakan cairan ascites dari cavum peritoneum melalui defek diafragma (Peritoneal dialisis)

DIAGNOSIS

1. Gejala & Tanda

JumlahKecepatan PembentukanEtiologi

ASIMTOMATIKSIMTOMATIK :

Sesak napas Nyeri dada pleuritik Batuk produktif atau non produktif

Deviasi trakea ke kontra lateralTampak lebih cembungTertinggal saat nafas Taktil fremitus menurunPerkusi redupSuara napas melemah / tak terdengar Pleural friction rubEgofoni

Pemeriksaan Fisik

2. Pemeriksaan Penunjang

A. X- Foto Thorak

X- foto thorak PA & Lateral : sudut kostofrenikus tumpul (jika cairan ± 175 cc)

Jika efusi pleura banyak mediastinum bergeser ke kontra lateral

Jika efusi pleura sedikit dpt tdk tampak x-foto thorak lateral dekubitus

X-foto thorak lateral dekubitus sangat

sensitif untuk deteksi cairan pleura ± 75 cc

Pasien ICU : Thorak foto posisi supine efusi pleura moderate kadangkala lolos dari pengamatan karena cairan pleura menempati bagian belakang curiga efusi pleura jika ada peningkatan opasitas hemithorak dengan vascular marking yang tidak jelas

X-foto thorak lateral dekubitus atau USG

B. Ultrasonografi

Rutin, tidak direkomendasikan

USG digunakan untuk :

- Guide thoracentesis efusi pleura minimal dan loculated.

- Mendeteksi abnormalitas subpulmonik atau subphrenik

mampu membedakan komponen solid dan komponen cairan

C. CT-Scan Mengetahui keadaan yg secara anatomi

tidak dapat dinilai dgn x-foto thorak atau USG.

Cth : - Meendeteksi massa pleura

- Mendeteksi kelainan parenkim paru tertutup efusi pleura.

- Membedakan empiema dengan abses paru.

- Membedakan penyakit pleura parenkim paru.

- Mengetahui efusi pleura loculated.

Nodul pleura

Efusi pleura

D. ThorasentesisDiagnostik atau terapetik

Pengeluaran sebaiknya tidak lebih 1000-1500 cc setiap kali aspirasi

Thorasentesis diagnostik sebaiknya tidak dikerjakan :

- Efusi terlalu sedikit untuk diaspirasi secara aman.

- Efusi bilateral diduga efusi transudat.

kecuali : - adanya gambaran yg atypikal.

- efusi transudat, tidak respon dengan terapi.

Komplikasi : nyeri, pneumothorak, perdarahan, laserasi pleura visceralis, emboli udara

E. Pemeriksaan Cairan Pleura

1. Fisik Cairan Pleura

FISIK CAIRAN PLEURA KEMUNGKINAN

Purulen berbauSerousBloody

Milky“Anchovy sauce” like fluidEfusi pleura bercampur makanan

EmpiemaPneumonia, tuberkulosisKeganasan, tuberculosis, hemothorak, emboli paru dengan infark, traumaKilothorak, pseudokilothorakAbses amoeba yang rupturRuptur esofagus

2. Biokimiawi Efusi PleuraEfusi pleura dibedakan menjadi :

- Transudat peningkatan tekanan hidrostatik / berkurangnya tekanan onkotik

- Eksudat peningkatan permeabilitas kapiler

Kriteria Light eksudat jika salah satu kriteria positif, transudat jika tidak ada kriteria yang terpenuhi

1) pleural fluid protein/ serum protein > 0.5 2) pleural fluid LDH/ serum LDH > 0.6. 3) pleural fluid LDH > 2/3 upper normal limit for serum LDH.

Bila menurut kriteria Light memenuhi kriteria eksudat tetapi secara klinis adalah efusi pleura transudat

Gradien > 1,2 g/dl : transudat Gradien ≤ 1,2 g/dl : eksudat

Efusi pleura eksudat yang tak diketahui sebabnya : Cek glukosa, amylase, LDH, diffrential cell count, pemeriksaan mikrobiologi, sitologi, pH, adenosine deaminase（ ADA） , interferon-γ, polymerase chain reaction（ PCR） tuberkulosis, analisa lipid

Albumin serum – albumin cairan pleura

Hitung Jenis Cairan Efusi Pleura

- > 10.000 /μL Efusi pleura parapneumoni, pancreatitis, emboli paru, collagen vascular disease, keganasan, tuberkulosis - Lekositosis Polymorphonuclear（ PMN Penyakit akut misalnya pneumonia, emboli paru, pankreatitis, abses intra abdomen, awal tuberculosis. - Sel Mononuclear (MN) Keganasan, tuberkulosis, resolving acute process. - Eosinophil Benign asbestos, efek samping obat nitrofurantoin, bromocriptine, dantrolene, paragonimiasis（ low glucose, low pH, high LDH） . - More than 50% WBC in exudates are small lymphocyte malignancy or tuberculosis.

pH

- pH normal cairan pleura ± 7,6

- pH < 7 efusi parapneumonia komplikata, sebaiknya thorakostomi

- pH < 7.2 asidosis sistemik, ruptur esofagus, pleuritis rheumatoid, pleuritis tuberculosis, penyakit pleura maligna, hemothorax, paragonimiasis, Churg-

Strauss syndrome.

Glukosa

- < 60 mg/dL efusi parapneumoni atau empiema, efusi maligna, efusi tuberkulosis, efusi rheumatoid ( biasanya < 30 mg/dl, hemothorax, Churg-Strauss syndrome.

- < 40 mg/dL sebaiknya dipasang Tube thoracostomy

Amilase- Dikatakan meningkat jika :

a. Ratio amilase cairan pleura - serum > 1 , atau

b. Amilase cairan pleura > batas atas nilai amilase serum normal.

- Amylase meningkat pada : - pankreatitis akut (pancreatic amylase

cairan pleura meningkat) - ruptur esofagus (salivary amylase

meningkat hampir 5 x amylase serum) - keganasan pleura ( t.u adenocarcinoma )

Sitologi

- Diagnosis keganasan dari efusi pleura maligna 40-90%.

- Tergantung : tipe tumor, jumlah cairan pleura, ketrampilan dokter

- Sitologi (+) : tumor primer adenokarsinoma Sitologi (-) : tumor primer karsinoma sel squamousa, lymphoma, mesothelioma.

- Imunohistokimia menggunakan antibodi monoclonal membedakan adenokarsinoma, benign mesothelial dan malignant methelial cell.

Lactic Acid Dehydrogenase

- Indikator tingkat inflamasi di kavum pleura

- LDH meningkat inflamasi memburuk

Bakteriologi

- Kultur & Pengecatan kultur kuman aerob & anaerob, mikobakterium, jamur

- Pengecatan Garam

pH dan pCO2

- < 7 efusi parapneumoni komplikata, sebaiknya dipasang tube thoracostomy

- < 7.2 asidosis sistemik, ruptur esophageal, pleuritis rheumatoid, pleuritis tuberculosis, penyakit pleura ganas, hemothorax, paragonimiasis, Churg-Strauss syndrome.

F. Pemeriksaan Invasif Untuk Undiagnosed Exudative Pleural Effusion

1. Needle biopsy

2. Thorakoscopi alat diagnosis pada keganasan pleura yang sitologinya negatif

3. Bronkoscopi hanya dilakukan pada pasien dengan kelainan parenkim dan hemoptisis

4. Open biopsy of the lung terbaik

EFUSI PLEURA TRANSUDATIF

Hepatic hydrothorax. Nephritic syndrome. Congestive heart failure. Dialisis Peritoneal.

Congestive heart failure

Bilateral, sama pada tiap sisi Isolated right-sided pleural effusions lebih sering

dibanding left-sided effusions Left ventricular atau bi-ventricular failure. Observasi jika gagal jantung diterapi dan

membaik, efusi pleura akan membaik Pungsi diagnostik sebaiknya dilakukan jika : - Efusi unilateral atau bilateral tetapi jumlahnya tak

sama

- febris

- nyeri dada pleuritik

- efusi pleura persisten setelah terapi diuretik

Hepatic hydrothorax 5%, penyebaran langsung cairan peritoneal

melalui lobang kecil di diaphragma. Biasanya efusi pleura kanan, luas Terapi terapi penyakit hepar, transplantasi

hepar, implantation of transjugular intrahepatic portal systemic shunt, Peritoneal jugular shunt.

Pleurodesis merupakan kontraindikasi Spontaneous bacterial empyema --- hepatic

hydrothorax terinfeksi (13%) - Kriteria Dx : 1). Kultur cairan pleura (+)

2). Neutrofil c.i pleura > 250/mL - Terapi tube thoracostomy.

Nephritic syndrome

Tekanan onkotik plasma turun 20%. Terapi meningkatkan protein serum

Dialisis Peritoneal

Defek diafragma Terapi : 1). Chemical pleurodesis

2). Short period of small-volume,

intermittent peritoneal dialysis

EFUSI PLEURA EXUDATIVE

Embolisasi paru Perforasi esofagus Pankreatitis akut Penyakit pankreas kronik Abses Intra-abdominal

Embolisasi Paru

Klinis : dyspnea, nyeri dada pleuritik, hemoptisis Laboratorium : peningkatan D-Dimer > 500 ng/ml Diagnosis : Prediksi klinik dengan Revised

Genewa Score dan Wells Score Efusi < 1/3 hemithorax, bilateral. Hemoragik atau serohemoragik, dapat jernih Neutrophil meningkat, limfosit atau mononuklear Penunjang lain : lung scan, contrast-enhanced

spiral CT, pulmonary arteriography

Perforasi Esofagus

Mortalitas 100% jika diagnosis tidak dapat ditegakkan dalam 48 hours.

Klinis : nyeri dada akut, dyspnea, efusi pleura & mediastinum, emfisema subkutis

Diagnosis : amilase cairan pleural, pemeriksaan radiologi dengan kontras

Terapi : Eksplorasi mediastinum dan repair esophageal, drainage, antibiotika, T-tube intubation.

Pankreatitis Akut 50%, Sebagian besar bilateral. Klinis : sesak nafas, nyeri dada pleuritik Efusi Pleura tidak membaik dalam 2 minggu

pikirkan abses pankreas atau pseudokista

Penyakit Pankreas Kronik Klinis : nyeri dada, dyspnea, batuk. Sebagian

besar tanpa abdominal sign Left side, recurs rapidly after thoracentasis Diagnosis : amilase cairan efusi ↑, ERCP.

Abses Intra Abdomen Subfrenik, pankreatic, intrasplenic,

intrahepatik. Diagnosis : cairan pleura didominasi

neutrofil, CT- scan Terapi : antibiotika dan drainage.

EFUSI PLEURA PADA KEADAAN KHUSUS

Pleuritis Tuberkulosa

Karena reaksi hipersensitivitas terhadap tuberculous protein dalam cavum pleura

Pemeriksaan BTA, Kultur, Histopatologi + PA Efusi pleura eksudat & didominasi limfosit. Pemeriksaan penunjang lain : ADA, interferon-γ, PCR

tuberculosis ADA > 47 U/l, dikombinasi dengan limfosit / netrofil

cairan pleura > 0,75 Interferon-γ > 140 pg/ml

Efusi Parapneumonik

pneumonia bakterial , abses paru, bronchiectasis. Empiema efusi purulen Pasien aerobic bacterial pneumonia dg efusi pleura acute

febrile illness diikuti nyeri dada, sputum produktif, dan lekositosis

Pasien anaerobic infections subacute illness diikuti penurunan BB,lekositosis, anemia ringan, riwayat adanya faktor predisposisi terjadinya aspirasi

Tindakan lebih invasif dari thorasentesis jika:

- loculated pleural fluid

- pH cairan pleura < 7.20

- glucos cairan pleura <60 mg/dL

- pengecatan Gram atau kultur cairan pleura (+)

- empiema Jika efusi berulang setelah thorasentesis & salah satu

kriteria di atas ada thorasentesis ulang

Efusi Pleura Karena Malignansi

Efusi pleura eksudatif yang sering dijumpai Tumor yang menyebabkan ~75% dari malignant

pleural effusions : karcinoma paru, breast carcinoma, limfoma.

Diagnosis : sitologi cairan pleura Jika pemeriksaan sitologi cairan pleura (-)

thoracoscopy adalah pemeriksaan terbaik selanjutnya jika kecurigaan keganasan besar

Jika thoracoscopy tidak mungkin dilakukan needle biopsy of the pleura

TERAPI

1. Konservatif

2. Thoracentesis terapeutik

3. Tube thoracostomy ( Chest tube )

4. Pleurodesis

5. Terapi bedah

Konservatif

Efusi pleura transudat dan tidak ada gangguan hemodinamik akibat efusi pleura tersebut

Efusi pleura terlalu sedikit Terapi terhadap etiologi Bila gagal invasif

Thoracentesis Terapeutik

Indikasi : meredakan gejala respirasi berat akibat efusi pleura

Kontraindikasi absolut : infeksi kulit pada tempat pungsi. Kontraindikasi relatif : - Pendarahan berat

- Antikoagulan sistemik - Efusi pleura minimal

Komplikasi : - Perdarahan - Pneumothorak - Infeksi jaringan lunak atau empyema - Laserasi organ. - Hipotensi - Edema paru

Jumlah cairan yang dikeluarkan 1000 – 1500 cc Pengeluaran terlalu cepat reexpansion pulmonary

oedema Pengeluaran cairan efusi dalam jumlah besar

monitor tek. intrapleura (tidak boleh < -20 cmH20)

Pleurodesis

Indikasi : Efusi simptomatik tak terkontrol & rekurent Kontraindikasi absolut :

- sesak napas tak berkurang setelah thoracentesis

- extensive trapped lung

- obstruksi bronkus utama Kontraindikasi relatif :

- penderita kondisi terminal

- penyakit keganasan luas

- status performance jelek

- kebocoran udara yang masih aktif Syarat : Paru dapat mengembang penuh setelah

pengeluaran cairan.

Tube Thoracostomy ( Chest tube ).

Indikasi : - Pneumothorax (luas & symptomatik). - Hemothoraks. - Penetrating chest trauma. - Empyema. - Chylothorax. - Untuk pleurodesis. Penderita multiple lokulated atau riwayat pleurodesis

sebelumnya CT- scan thorax sebagai guide penempatan chest tube.

Bila cairan efusi tidak keluar dilakukan koreksi posisi tube dengan guide CT- scan thorak.

Terapi bedah.

Video assisted thoracoscopic surgery drainage efusi pleura

yg tidak komplit & meletakkan chest tube secara optimal.

Pada kegagalan pleurodesis, dapat dilakukan tube drainage

into a bag atau pleuroperitoneal shunting.

Empyema fase fibroproliferatif thoracotomy + dekortikasi

untuk membuang jaringan fibrosa & evakuasi pus dari cavum

pleura.

Dekortikasi mengeliminasi sumber infeksi, membantu paru

mengembang dengan baik.

Thorakotomi eksplorasi dilakukan pada kasus hemothoraks

karena trauma untuk mencari dan menghentikan sumber

perdarahan.