LAPORAN KASUSSTASE ILMU PENYAKIT PARU

EFUSI PLEURA ET CAUSA MALIGNANSI

Oleh :Ririh Rahadian Syaputri, S.KedJ500100050

Pembimbing :dr. Riana Sari, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARUBALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015LEMBAR PENGESAHANLAPORAN KASUSILMU PENYAKIT PARU

EFUSI PLEURA ET CAUSA MALIGNANSI

Diajukan oleh :Ririh Rahadian Syaputri, S.KedJ500100050

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari Selasa, Maret 2015.

Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp.P(..........................)

Dipresentasikan di hadapan :dr. Riana Sari, Sp.P(..........................)

Disyahkan Ka. Program Profesi :dr. Dewi Nirlawati(..........................)

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITASNama pasien : Bp. KP Umur: 74 tahunJenis Kelamin: Laki - LakiAlamat: Ngemplak, BoyolaliPekerjaan: BuruhStatus Perkawinan : MenikahAgama: IslamSuku: JawaBerat Badan: 57 kgTanggal Pemeriksaan: 26 Februari 2015

II. ANAMNESISA. Keluhan UtamaSesak nafas

B. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke BBKPM Surakarta tanggal 23 Februari 2015 dengan keluhan sesak nafas. Sesak dirasakan sudah 2 minggu. Sesak dirasakan bertambah berat beberapa hari sebelum berobat ke BBKPM. Sesak terus menerus tanpa disertai bunyi ngik-ngik dan disertai rasa ampek di dada. Sesak nafas dirasakan memberat saat tidur terlentang dan berkurang dengan miring ke kanan. Sesak tidak dipengaruhi lingkungan dan tidak dipengaruhi aktivitas. terbangun malam hari karena sesak disangkal. Pasien juga mengeluh batuk. Batuk disertai dahak sedikit yang terkadang sulit keluar. Dahak berwarna putih kental, tidak disertai dahak bercampur darah. Saat batuk pasien merasakan dada terasa sakit. Pasien sudah berobat sebelumnya namun belum membaik.Pasien mengeluh demam dan demam dirasakan tidak tinggi saat 3 hari yang lalu dan sudah membaik. Pasien merasakan penurunan berat badan secara drastis sejak 1 bulan terakhir namun tidak mengetahui secara pasti berapa penurunannya. Nafsu makan berkurang, sering merasa lemas dan pegel-pegel. Keringat malam hari saat istirahat disangkal. Pilek (-), nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-), nyeri diperut (-), BAB dan BAK dalam batas normal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat asma: disangkal Riwayat TB dan pengobatan dengan OAT: disangkal Riwayat hipertensi: diakui (tidak terkontrol) Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat kolesterol tinggi: disangkal Riwayat asam urat tinggi: diakui (berobat) Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat sakit ginjal dan liver: disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat operasi: disangkal Riwayat opname: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat batuk lama: diakui (bapak dari pasien meninggal karena batuk lama, namun tidak pernah berobat). Riwayat asma: disangkal Riwayat TB dan pengobatan dengan OAT: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat kolesterol tinggi: disangkal Riwayat penyakit jantung: disangkal Riwayat sakit ginjal dan liver: disangkal Riwayat alergi: disangkal

E. Riwayat Pribadi Merokok (+) dan berhenti sejak sakit, Minum-minuman beralkohol disangkal. Riwayat keluarga penderita TB disangkal Konsumsi obat bebas disangkal Konsumsi jamu disangkal

F. Riwayat Kesehatan LingkunganPasien tinggal di rumah bersama istri dan 1 anaknya yang sudah menikah. Di rumah pasien memiliki 2 kamar tidur dengan ventilasi (jendela) disetiap ruangan kamar, 1 jendela di ruang TV, dan 1 buah di kamar mandi di dalam rumah. Rumah pasien jauh dari pabrik maupun tempat pembuangan sampah akhir.Pada istri dan anak tidak didapatkan keluhan serupa. Di lingkungan pasien tidak terdapat warga yang pernah batuk lama.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum : sedangKesadaran: kompos mentis (E4V5M6)Berat badan: 57 kgVital Sign :Tekanan darah : 159/81 mmHgNadi: 72 x/menitRespiratory rate : 24 x/menitSuhu: 36,5 derajat celcius

B. Pemeriksaan Fisik :Kepala: Normocephal, Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Sianosis (-), Pupil Isokor 3mm, Reflek Cahaya (+/+)Leher: Leher simetris, retraksi suprasternal (-), deviasi trachea (-), massa (-), JVP, Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Thorax :Paru-paruInspeksi : kelainan bentuk dada (-), gerak dada kanan tertinggal, tidak ditemukan retraksi intercostae, spider nervi (-), pelebaran vena superficial (-), benjolan / massa (-)Palpasi : Terdapat ketinggalan gerak :Depan

N

N

N

Belakang

N

N

N

Fremitus :

Depan

N

N

N

Belakang

N

N

N

Perkusi :Belakang

RedupSonor

RedupSonor

RedupSonor

Depan

RedupSonor

RedupSonor

RedupSonor

SDV belakang

+

+

+

Auskultasi :SDV depan

+

+

+

Suara tambahan : Wheezing : (-/-) Ronkhi : (-/-)

Jantung : JantungHasil pemeriksaan

InspeksiDinding dada pada daerah pada daerah pericordium tidak cembung / cekung, tidak ada memar maupun sianosis, ictus cordis tidak tampak

PalpasiIctus cordis tidak kuat angkat

PerkusiBatas Jantung :Batas Kiri Jantung ^ Atas : SIC II di sisi lateral linea parasternalis sinistra.^ Bawah : SIC Vl linea midclavicula sinistra.Batas Kanan Jantung^ Atas : SIC II linea parasternalis dextra^ Bawah : SIC IV linea parasternalis dextra

AuskultasiBJ I/II murni reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :AbdomenHasil pemeriksaan

InspeksiPerut tidak buncit, Ascites (-), Distended (-), sikatriks (-)

AuskultasiSuara peristaltik (normal), suara tambahan (-)

PalpasiNyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, defans muskular (-)

Perkusi Suara timpani (+), nyeri ketok costovertebrae (-)

Extremitas : clubbing finger (-), edema ekstremitas (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium Darah (23 Februari 2015)PemeriksaanAngkaSatuanNilai Rujukan

Hemoglobin15,3 gr/dl14,0 17,5

Eritrosit4,93/L3,50 5,50

Hematokrit46,5%40 52

MCV94,4Pf80 - 100

MCH31,0Pg27 -34

MCHC32,9%32 36

Leukosit7900/L4000 10000

Trombosit234103ul150 450

WBC7,9109 /L4,0 10,0

Lymph#1,5109 /L0,8 4,0

Mid#0,4109 /L 0,1 1,5

Gran#6,0109 /L 2,0 7,0

Lymph%18,5%20,0 40,0

Mid% 5,8% 3,0 15,0

Grand%75,7%50,0 70,0

HGB15,3g/dL11,0 16,0

RBC4,931012/L3,50 5,50

GDS99Mg/dL76 115

SGOT25U/L< 35

SGPT26U/L< 45

Ureum53Mg/dL50

Kreatinin1,3Mg/dL