DEFINISI

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang

berlebihan di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaran cairan pleura.

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price

C Sylvia, 1995)

ETIOLOGI

A. Berdasarkan Jenis Cairan

Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudatif, eksudatif dan

hemoragis

I. Efusi pleura transudatif .

Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan

penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.

II. Efusi pleura eksudatif

Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan

penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.

Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat

Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi

paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak

memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :

1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5

2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6

3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam

serum.

a. Eksudat, disebabkan oleh :

1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma

2. Pleuritis karena bakteri piogenik, permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal

dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen

3. Pleuritis karena fungi penyebabnya Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi

timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.

4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi melalui focus

subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan

menimbulkan efusi pleura bilateral. Efusi yang disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada

hemithoraks kiri dan jarang yang masif.

5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-paru, mammae,

kelenjar linife, gaster, ovarium

6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau

bronkiektasis.

7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma

8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.

b. Transudat, disebabkan oleh :

1. Gangguan kardiovaskular

Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah

perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya adalah akibat

terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi

peningkatan filtrasi pada pleura parietalis.

2. Hipoalbuminemia

Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan

tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat.

3. Hidrothoraks hepatic

Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada

pada diafragma ke dalam rongga pleura. Efusi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar

untuk menimbulkan dyspneu berat.

4. Meig’s Syndrom

Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor

ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium

kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya

metastasis.

5. Dialisis Peritoneal

Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun

bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui

celah diafragma.

III. Effusi hemoragis

Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis.

B. Berdasarkan Lokasi Cairan Yang Terbentuk

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral.

- Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya

- Effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit ini : Kegagalan jantung kongestif,

sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

EPIDEMIOLOGI

- Efusi pleura sering terjadi di negara – negara yang sedang berkembang, salah satu di Indonesia.

Hal ini lebih banyak diakibatkan oleh infeksi tuberkolosis. Bila di negara – negara barat, efusi

pleura disebabkan oleh gagal jantung kongestif, keganasan, dan pneumonia bakteri. Di Amerika

efusi pleura menyerang 1,3 juta orang / tahun. Di indonesia TB paru penyebab utama efusi

pleura, disusul oleh keganasan. 2/3 efusi pleura manigna mengenai wanita. Efusi pleura yang

disebabkan oleh TB lebih banyak mengenai pria. Mortalitas dan morbiditas efusi pleura

ditentukan berdasarkan penyebab, tingkat keparahan dan jenis biochemical dalam cairan pleura.

- Menurut laporan WHO tahun 2004 diperkirakan angka kematian akibat TBadalah 8000 setiap

hari dan 2-3 juta setiap tahun di seluruh dunia, dimana jumlahterbesar kematian akibat TB

terdapat di Asia Tenggara yaitu 625 orang atau angkamortaliti sebesar 39 orang per 100.000

penduduk. Angka mortalitas tertinggi terdapatdi Afrika yaitu 83 per 100.000 penduduk,

prevalensinya meningkat seiring denganpeningkatan kasus HIV.

Indonesia masih menempati urutan ke-3 setelah India, dan China denganangka insiden efusi

pleura akibat TB paruh tertinggi di dunia. Di Indonesia setiap tahun terdapat ± 250.000 kasus

baru dan sekitar 140.000 kematian akibat TB. Di Indonesia TB adalahpembunuh nomor satu

diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematiannomor 3 setelah penyakit jantung

dan pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.

PATOFISIOLOGI

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai akibat

transudasi (perubahan tekanan hidro-statik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan permeabilitas

membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan neoplasma.

Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar melicinkan

permukaan kedua pleura parietalidan viseralis yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan

disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan di-serap oleh sirkulasi di pleura

viseralis yang bertekanan rendah.

Di samping sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan sub epitelial pleura

parietalis dan viseralis mem-punyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura tersebut. Jadi

mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada umumnya ialah kenaikan

tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada sirkulasi kapiler, penurunan tekanan

kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler dan pe-nurunan aliran limfe dari rongga pleura.

Sedangkan pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura

yang diteruskan ke rongga pleura.

GEJALA KLINIK

Pada kebanyakan penderita umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam, ringan dan

berat badan yang menurun seperti pada efusi yang lain.

- Nyeri dada : dapat menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan

segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama pada waktu bernafas dalam,

sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan pada

hemithorak yang sakit menjadi tertinggal.

- Sesak napas : terjadi pada waktu permulaan pleuritis disebab-kan karena nyeri dadanya dan

apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama kalau cairannya penuh.

- Batuk : pada umumnya non produktif dan ringan, terutama apabila disertai dengan proses

tuberkulosis di parunya.

ALUR DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK

- Inspeksi : pada pasien efusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung,

iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan

mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari

posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Pernapasannya

biasanya dyspneu.

- Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk efusi pleura yang jumlah

cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan

dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

- Perkusi : Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila

cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas

cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk.

Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang

jelas di punggung.

- Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan

makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin

saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan.

Ditambah lagi dengan tandai – e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka

akan terdengar suara-- e sengau, yang disebut egofoni

Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural

yang signifikan.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan

berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah

(raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan

membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis

Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah ekak karena cairan mendorong mediastinum

kesisi lain, pada auskultasi aerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Apusan dan Kultur Sputum, Cairan Pleura dan Jaringan Pleura

2. Biopsi Pleura

3. Uji Tuberkulin

4. Analisis Cairan Pleura

5. Adenosin Deaminase (ADA)

6. Interferon gamma (IFN-γ)

7. Polymerase Chain Reaction (PCR)

Pada pemeriksaan foto toraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen

menutupi struktur paru bawah yang biasanya radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan

dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga

jaringan paru akan terdorong ke arah sentral / hilus, dan kadang – kadang mendorong

mediastinum ke arah kontralateral. Apabila pengambilan X-foto toraks pasien dilakukan dalam

keadaan berbaring (AP), maka penilaian efusi dapat dilihat dari adanya gambaran apical cup

sign. Gambaran radiologis tidak dapat membedakan jenis cairan mungkin dengan tambahan

keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat sehingga dapat diperkirakan jenis

cairan tersebut.

- CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya

pneumonia, abses paru atau tumor (Kallanagowdar and Craver, 2006).

- USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya

sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan. Gambar 8. USG Efusi pleura dengan

celah yang multiple

- Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan

cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada

dibawah pengaruh pembiusan lokal).

PENATALAKSANAAN

Pada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang

iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu

tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau

larutan antiseptik.

Pengobatan secara sistemik hendaknya segera dilakukan, tetapi terapi ini tidak berarti bila tidak

diiringi pengeluaran cairan yang adequate. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah

aspirasi dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis.

Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin, Bleomicin, Corynecbaterium parvum dll.

1. Pengeluaran efusi yang terinfeksi memakai pipa intubasi melalui sela iga.

2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik (Betadine).

3. Pleurodesis, untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi.

4. Torasentesis: untuk membuang cairan, mendapatkan spesimen (analisis), menghilangkan

dispnea.

5. Water seal drainage (WSD)

Drainase cairan (Water Seal Drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri,

dispnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1 – 1,2 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah

meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan

berikutya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.

6. Antibiotika jika terdapat empiema.

7. Operatif.

Referensi

1. AHMAD, Z., KRISHNADAS, R. & FROESCHLE, P. 2009. Pleural effusion:diagnosis and

management. J Perioper Pract,19. 242-7

2. HALIM & HADI 2006. Penyakit-penyakit Pleura. In:EKAYUDA, I. (ed.) Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam.4 ed. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI.

4. KALLANAGOWDAR, C. & CRAVER, R. D. 2006. Neonatal pleural effusion. Spontaneous

chylothorax in a newborn with trisomy 21. Arch Pathol Lab Med, 130, e22-3

5. MÜLLER, N. L., FRANQUET, T., LEE, K. S. & SILVA, C. I. S. 2007. Imaging of pulmonary

infections, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

7. RASAD, S. 2005. Radiologi Diagnostik, Jakarta, Balai Penerbit FKUI.

Argha Yudiansya

2013730126