egzersİzler, koruyucu, tedavİ edİcİ ve muayene … · peristaltizm durur ve paralitik ileus...

HEMġĠRELĠK BAKIM

YÖNETĠMĠ

HAFTA

4

YANIK

HEDEFLER

Bu üniteyi çalıĢtıktan sonra;

Yanık yarasını derinliğine göre sınıflandırabilecek

Yanığı büyüklüğüne göre sınıflandırabilecek

Yanığın fizyopatolojisini kavrayabilecek

Olay yerinde yanık bakımı yönetimini kavrayabilecek

Acil evrede yanık bakımı yönetimini kavrayabilecek

Akut evrede yanık bakımı yönetimini kavrayabilecek

Rehabilitasyon döneminde bakım yönetimini kavrayabilecek

Yanık yarasının iyileĢme sürecinde ortaya çıkabilecek sorunları

ve hemĢirelik uygulamalarını bilecek

Yanıklı hastaya hemĢirelik tanısı koyabileceksiniz.

ĠÇĠNDEKĠLER GiriĢ

Yanık Tanımı ve Sınıflandırılması

Yanığın Fizyopatolojisi

o Yanık Ödemi

o Kalp Damar Yanıtı

o Böbrek Yanıtı

o Sindirim Sistemi Yanıtı

o Immunolojik Yanıt

o Sıvı Elektrolit ve Kan Volümü Üzerine Etkisi

o Solunumsal Tepki

o Diğer Tepkiler

Yanıklı Hastada Bakımın Yönetimi

o Olay Yerinde Bakımın Yönetimi

o Acil Evrede Bakımın Yönetimi

o Akut veya Orta Evrede bakımın Yönetimi

o Rehabilitasyon Döneminde Bakımın Yönetimi

o Olası Komplikasyonların Ġzlenmesi ve Yönetimi

Yara ĠyileĢme Problemleri

SONUÇ

DEĞERLENDĠRME

KAYNAKLAR

EK I. YANIKLARDA ACĠL BAKIM

EK II.YANIKLI HASTANIN EVDE BAKIMI

KONU BAġLIĞI

Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve AraĢtırma Merkezi

GĠRĠġ

Günümüzde, yanıkların neden olduğu travmalar bakım vericiler için çok

büyük bir sorun olma özelliğini sürdürmektedir. Amerika’da yılda ortalama 1,2

milyon kiĢinin yanık nedeniyle tedavi gördüğü, bunların yaklaĢık 6000’inin öldüğü

ve 60.000’ininde hastaneye yatırılması gerektiği belirtilmektedir. Türkiye’de ise

her yıl 2 milyondan fazla tedavi gerektiren yanık yaralanmaları olmaktadır.

YANIK TANIMI VE SINIFLANDIRILMASI

Yanık, yüksek ısı, kimyasal madde, elektrik ve ıĢın gibi etkenler sonucu

oluĢan yumuĢak doku yaralanmasıdır.

Yanık yarasının ciddiyetini etkileyen faktörler

a-Yanığın derinliği

b-Yanık yüzeyinin geniĢliği

c-Yanığın lokalizasyonu

d-Yanıklının yaĢı

e-Yanıklının genel sağlık durumu ve özgeçmiĢi

f- Yanıkla yaralanma mekanizması

a. Yanığın Derinliği

Genel olarak üç dereceye ayrılarak incelenirler (Tablo 1). Birinci derece

yanıkta, deri hafif ödemli, hiperemik ve ağrılıdır. ĠyileĢme 3-7 günde

tamamlanır. Ġkinci derece yanıklar, kendi içinde ikiye ayrılırlar. Yüzeysel 2.

derece yanıklarda, epidermis bütünüyle hasar görmüĢ olup dermisten ayrılmıĢtır.

En karakteristik görüntüsü, içi plazma ve A vitamininden zengin sıvı ile dolu

büllerdir. Sinir uçlarının koruyucu bariyerini kaybetmesi ve hava ile iliĢkisi

nedeniyle dermisi etkileyen 2. derece yanıklar çok ağrılıdır. Kıl kökleri hasar

görmemiĢtir. Ġz bırakmadan iyileĢir. Derin 2. derece yanıklarda, epidermis ve

dermis hasar görmüĢtür. Kıl kökleri ve ter bezleri etkilenmiĢtir. Sinir uçları tahrip

olduğu için fazla ağrı olmaz. ĠyileĢme de yanığın derinliği kadar enfeksiyon olup

KONU BAġLIĞI


olmadığı da önemlidir. Genellikle üç hafta içinde iz bırakarak iyileĢir. Kontrol

edilemeyecek kadar enfekte olursa 3. derece yanığa dönüĢür. Üçüncü derece

yanıkta deri tüm tabakaları ile yanmıĢtır. ĠyileĢme kendiliğinden olmaz. Deri

yüzeyindeki dehidratasyon sonucu denatüre olmuĢ proteinlerin birleĢmesiyle

eskar tabakası oluĢur. Uygun iyileĢme için greft gerekebilir ve iyileĢme aylarca

sürebilir. Bazı kaynaklar dokunun tamamen kömürleĢtiği yanığı dördüncü derece

yanık olarak adlandırır.

Tablo 1. Yanık Yarasının Derinliğine Göre Sınıflandırılması

Sınıflama Klinik

Görünüm

Duyusu

Ortalama

ĠyileĢme

Süresi

Derinliği Prognozu

1. Derece

Kuru, pembe-

açık kırmızı

renk, kapiller

dönüĢ normal

Ağrılı,

hiperestezik

3-7 gün Epidermis Ġyi, iz bırakmaz

Yüzeysel

2. Derece

Pembe- kırmızı,

parlak, büllü

nemli gergin,

kapiller dönüĢ

kısmen normal

Çok ağrılı,

hiperestezik

7-21 gün Epidermis

Yüzeysel dermis

Orta, iz bırakabilir,

cerrahi gerekebilir

Derin

2. Derece

Kuru, koyu

kırmızı renk,

kapiller dönüĢte

bozulma,

Elastikiyet kaybı

Az ağrılı,

duyuda

azalma

21

günden

fazla

Epidermis ve

dermis

Orta veya ciddi iz

bırakır, cerrahi giriĢim

gerekir, sakatlığa

neden olabilir.

3. Derece Kuru, kirli

beyaz kahve

karıĢımı renk,

elastikiyette

tam kayıp,

tromboze

olmuĢ ven

görünümü

Ağrısız

Aylarca

Cildin tüm katları Ciddi iz bırakır,

sakatlığa neden

olabilir, cerrahi giriĢim

gerektirir. tedavi çok

uzayabilir.

KONU BAġLIĞI


Kaynak: Güloğu R. Yanık, Kalaycı G. Genel Cerrahi Cilt 1, Nobel Tıp Kitabevleri, Tayf Ofset, 2002,

Ġstanbul

b. Yanık Yüzeyinin GeniĢliği

Yanıklar yanığın yüzeyi ve var olan zorlayıcı faktörler esas alınarak büyük,

orta ya da küçük olarak adlandırılırlar (Tablo 2). Büyük yanıklar, eriĢkinlerde 2.

derece %25’ten, 3. derece %10 dan büyük, çocuklarda 2. derece % 20 den, 3.

derece %10 dan büyük yanıklardır. Ancak, yanık yüzdesi ne olursa olsun, yüz,

göz, kulak, eller, ayaklar ve perine yanıkları, solunum ya da büyük travmalarla

birlikte olan yanıklar ile önceden diyabet, konjestif kalp yetmezliği ya da kronik

böbrek yetmezliği olan hastalarda oluĢan yanıklar da büyük yanık olarak kabul

edilir. Orta yanıklar, önceden bir hastalığı olmayan eriĢkinlerde 2.derece %15-

25, 3.derece %3-10 arası, çocuklarda, 2. derece %10-20, 3.derece %3-10

arasındaki yanıklardır. Küçük yanıklar, eriĢkinlerde 2. derece %15’ten, 3.derece

%3’ten küçük çocuklarda 2. derece %10’dan, 3. derece %3’ten küçük olan

yanıklar.

KONU BAġLIĞI


Yanığın vücutta kapladığı alan yanığın ciddiyetinin belirlenmesinde önemli

ölçütlerden birisidir. Yanık yüzeyi geniĢliğinin hesaplanmasında birinci derece

yanıklar dikkate alınmaz. Yanık alanının saptanmasında, dokuzlar kuralının

kullanımı hatırlanması kolay olduğu için uygulamada yaygındır.

Dokuzlar kuralı:

Üst ekstremitelerin her biri %9

Alt ekstremitelerin her biri %9

Gövdenin ön bölgesi %18

Gövdenin arka bölgesi %18

BaĢ %9

Perine %1

Çocuklarda dokuzlar kuralı yerine doğrudan ölçüm ile yanık yüzdesi

hesaplanmalıdır. Dokuzlar kuralının sadece acil tıbbi personelin yaklaĢımı için

kullanılması önerilmektedir.

Tablo.2 Yanık Büyüklüğü

Büyük

Yanıklar

Orta

Yanıklar

Küçük

Yanıklar

(VYAV*) (VYAV*) (VYAV*)

YETĠġKĠNLER

Ġkinci Derece >%25 %15-25 <%15

Üçüncü Derece >%10 %3-10 <%3

ÇOCUKLAR

Ġkinci Derece >%20 %10-20 <%10

Üçüncü Derece >%10 %3-10 <%3

*Vücut Yüzey Alanı Yüzdesi

Eti Aslan F. Yanıklarda acil bakım. Acil Bakım,

Editör: ġelimen D, Yüce Yayım, Ġstanbul, 2004

KONU BAġLIĞI


Yanık alanının hesaplanmasında daha ayrıntılı ve yaĢa özel bir Ģema olan

Lund-Browder Ģeması (Tablo 3) ile total yanık vücut yüzey alanı hesaplanır.

KONU BAġLIĞI


Tablo 3. Lond ve Browder ġeması Ġle Yanık Vücut Yüzey Alanı

YaĢ Grubu Bölge

1 YaĢ

1-4 YaĢ

5-9 YaĢ

10-14 YaĢ

15 yaĢ ve üzeri

EriĢkin

BaĢ 19 17 13 11 9 7

Boyun 2 2 2 2 2 2

Ön Gövde 13 13 13 13 13 13

Arka Gövde

13 13 13 13 13 13

Sağ kalça 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

Sol Kalça 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

Genital 1 1 1 1 1 1

Sağ Üst Kol 4 4 4 4 4 4

Sol Üst Kol 4 4 4 4 4 4

Sağ Ön Kol 3 3 3 3 3 3

Sol Ön Kol 3 3 3 3 3 3

Sağ El 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

Sol El 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½

Sağ Uyluk 5 ½ 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½

Sol Uyluk 5 ½ 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½

Sağ Baldır 5 5 5 ½ 6 6 ½ 7

Sol Baldır 5 5 5 ½ 6 6 ½ 7

Sağ Ayak 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½

Sol Ayak 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½

c. Yanığın Lokalizasyonu

BaĢ, boyun, toraks, göz, kulak, eller, ayaklar, perine yanıkları, yanık yüzeyi

ne olursa olsun büyük yanık olarak değerlendirilir.

BaĢ boyun ve toraks yanıkları sıklıkla pulmoner komplikasyonlara, yüz

yanıkları gözün kornea tabakasında harabiyete, kulak yanıkları iĢitme kayıplarına

neden olur. El ve eklemlerdeki yanıklar psikolojik ve fizyolojik sorunlara neden

olurlar. Ekstremitelerin yanıkları turnike gibi etki yapabilir ve dolaĢımın

engellenmesine neden olabilir. Toraksın tümünün yanması göğüs duvarının

yeterince geniĢlemesini engelleyebilir, pulmoner yetersizliğe neden olabilir.

d. Yanıklının YaĢı

KONU BAġLIĞI


Hastanın yaĢı yanığın ciddiyetini, iyileĢme sürecini ve mortaliteyi etkiler.

Mortalite 4 yaĢından küçüklerde özellikle de 0-1 yaĢ grubunda ve 65 yaĢ üzerinde

yüksektir.

KONU BAġLIĞI


e. Yanıklının Genel Sağlık Durumu ve ÖzgeçmiĢi

Kardiyovasküler, pulmoner, endokrin ve renal sistem hastalıkları ile alkolizm

hastanın yanık yaralanması ve tedaviye vereceği yanıtı etkiler. Yanık öncesi

kardiyopulmoner hastalığı olanların mortalite oranının olmayanlara göre 3-4 kat

fazla olduğu tahmin edilmektedir. Yanıklı alkoliklerde mortalite oranı 3 kat

fazladır. Ayrıca alkolik hastaların iyileĢme süreci uzun sürdüğü için hastanede

daha fazla kalmaktadırlar.

f. Yanıkla Yaralanma Mekanizması

Kimyasal maddelerin solunması yaĢamı en fazla tehdit eden yanıklardır.

Bunun yanı sıra elektrik yanıklarında cilt hasarı küçük olmasına karĢın, derin

dokularda büyük hasarlara yol açması, kalp durmasına neden olabilmesi

yüzünden ciddi yanık grubunda yer almaktadır.

YANIĞIN FĠZYOPATOLOJĠSĠ

Yanık tüm sistemleri ilgilendirmektedir. Bu nedenle yanık hastasının

değerlendirilmesi çok yönlü ve süreklidir. Yanığa verilen patofizyolojik cevapların

anlaĢılması, komplikasyonların erken tanınmasını sağlar. Erken tanı, erken tedaviyi

sağlar ve baĢarılı bir bakım vermeyi kolaylaĢtırır.

YanmıĢ derinin ısı ve sıvı regülasyonu ile ilgili görevlerini yerine getirmemesi ve

ortaya çıkan lokal doku hormonları bütün fizyopatolojik ve immünolojik olayların

baĢlamasına neden olur. Yanık bütün vücudu lokal veya sistemik olarak etkiler.

Yanık Ödemi: Yanıktan sonraki ilk birkaç saniye içinde arteriyollerde

konstrüksiyon olur. Daha sonra nöral vazodilatasyon geliĢir. Yanığa neden olan

etken hemen ortadan kaldırılmazsa hücre proteinleri koagüle olarak hücre ölümü

meydana gelir. Hücre ölümü de kapiller geçirgenliğin artmasına ve plazmanın

damar dıĢına çıkarak doku ödemine neden olur. Ayrıca plazma ile birlikte ödem

KONU BAġLIĞI


alanına gelen proteinler bölgedeki onkotik basıncı arttırarak ödem miktarının fazla-

laĢmasına ve lokal lenfatikleri tıkayarak ödemin emilim hızının azalmasına neden

olurlar, %25'den geniĢ yanıklarda ödem, yanık dokulara ek olarak sağlam deri ve

organlarda da oluĢur. Çünkü yanık dokusunda artmıĢ olan histamin, seratonin,

kinin, serbest oksijen radikalleri ve prostaglandinler organizmada yaygın kapiller

geçirgenliğinin artıĢına yol açar. Böylece damar içi sıvı kaybı yanıktan itibaren ilk

sekiz saatte en fazla olup, 36-48 saat devam eder.

Yanıkta kaybedilen sıvı hem yanık yüzeyinden olan buharlaĢmayla hem de ya-

nık dokusunda ve normal dokularda (özellikle büyük yanıklarda) görülen ödem

nedeniyle oldukça fazladır. Büyük yanıkların ilk iki saatinde total vücut suyunun

%15'i, ilk sekiz saattinde %80'i kaybedilebilir. Bu nedenle hipovolemik Ģok ve buna

bağlı hemodinamik değiĢiklikler çok çabuk ortaya çıkar.

Kalp Damar Yanıtı: Yanığa bağlı olarak kalp fonksiyonlarında bozulma

olabilir. Yanıklı hastada plazma hacminin azalmıĢ olması kardiyak output ve

dolayısıyla kan basıncında düĢmeye neden olur. GeniĢ yanıklarda (%40'dan fazla)

yaklaĢık 20 dakika içinde kardiyak out-put %25-30 oranında azalmaktadır.

Sempatoadrenal sistemin aĢırı aktive olmasıyla periferal vazokonstrüksiyon ve

taĢikardi olur. Yanığın direkt etkisi ile eritrositlerin %60 kadarı hemolize uğrayabilir.

Bu durum ilk 3-4 gün içinde erken hemoliz ortaya çıkarır. Kemik iliğinden erken

salınan genç eritrositlerin yanıktan 10-15 gün sonra, dalakta hemolize uğramaları

sonucu da geç hemoliz ortaya çıkar.

Deri kendi yüzeyinde bulunan mikroorganizmaların vücuda girmesini önleyen

koruyucu örtüdür. Yanmayı takiben cildin kıl folikülleri ve ter bezleri içinde bulunan

mikroorganizmalarda proliferasyon baĢlar. Flora, baĢlangıçta gram pozitiflerden

oluĢur (baĢlıca stafilokok). BeĢinci günden itibaren gram negatiflerde artıĢ görülür

ve bir hafta sonunda bütün flora gram negatiflere hakim olur (baĢlıca

psödomonas). Kısa zamanda lenfatik kanallar bu bakteriler tarafından istila edilir ve

civardaki sağlam dokularda vaskülit geliĢir.

KONU BAġLIĞI


Yanma ile beraber deride koagülasyon nekrozu geliĢerek o bölgenin damarları

tromboze olur. Gerek yanığın direk etkisiyle geliĢen damar trombozları, gerekse

psödomonas vaskülitferinin geliĢtirdiği dolaĢım bozuklukları yanık yarasında sepsisin

geliĢmesinde hızlandırıcı etkiye sahiptir. Ġkinci derece yanıkta damar trombozu hafif

seyrederken üçüncü derece yanıkta damar trombozu geniĢ ve derin olur.

Böbrek Yanıtı: Ġdrar miktarı hipotansiyon, azalmıĢ renal kan akımı,

Antidiüretik Hormon (ADH) ve Aldosteron salımı nedeniyle azalır. Eğer sıvı tedavisi

yeterince yapılmazsa bu durum böbrek yetmezliği ile sonuçlanabilir. Ayrıca ısının

hasar verici etkisiyle eritrositlerden hemoglobin ve kas dokusundan miyoglobin

açığa çıkar. Serbest hemoglobin ve miyoglobin idrarla atılır. Böbrek kan akımı

yetersiz olduğunda, hemoglobin ve miyoglobin renal tübülleri tıkayarak akut tübüler

nekroza ve böbrek yetmezliğine yol açar. Renal arterdeki basınç 58 mmHg

değerinin altına düĢtüğünde böbrek perfüzyonu durur. Bu durum 60 dakikadan

fazla sürerse böbrekte geri dönülmeyen değiĢiklikler geliĢebilir.

Sindirim Sistemi Yanıtı: Büyük yanıklardan gastrointestinal sistem de

etkilenir. Gastrointestinal sistemdeki damarlar daralarak bölgeye olan kan akımını

engeller. Peristaltizm durur ve paralitik ileus geliĢir. Yoğun stres nedeniyle de

gastrik veya duedonal erezyon (Curling's ülser=Stres ülseri) meydana gelebilir.

Büyük yanıklı kiĢilerde ilk 72 saat içinde %86 oranında stres ülserleri geliĢtiği

gösterilmiĢtir. Karaciğer fonksiyon bozukluğu görülmez ya da çok hafif seyreder.

Ġleri devredeki karaciğer sorunları genellikle sepsise bağlıdır. Sindirim sistemindeki

geç problemler taĢsız kolesistit, pankreatit, süperiör mezenterik arter sendromu,

kolonun yalancı tıkanıklığı Ģeklindedir.

Immunolojik Yanıt: Hücresel ve hümoral immünite önemli derecede

baskılanır. Nötrofil fonksiyonları bozulur, inhibitör faktörler dolaĢıma çıkar, supresör

T hücreleri artar, kompleman kompanentlerinde, fibronektin ve diğer serum

proteinlerinde yetersizlik, retükülo endotelial sistemde baskılanma vardır. Ayrıca

KONU BAġLIĞI


metabolik, hormonal değiĢiklikler ve hatta kan transfüzyonu, anestezi ve

anesteziklerin kandaki etkileri de immuniteyi olumsuz bir Ģekilde etkiler.

Sıvı Elektrolit ve Kan Volümü Üzerine Etkisi: Yanığı takiben hücre

duvarında bulunan aktif iyon transport kapıları bozulur ve kısa sürede büyük

miktarda sodyum hücre içine girerek beraberinde bir miktar sıvı taĢır. Ayrıca

yanıktan hemen sonra aĢırı hücre yıkımı nedeniyle hiperkalemi meydana gelir.

Ancak sıvı tedavisine baĢlanmasından sonra idrar miktarının artması ve yetersiz

potasyum alımı hipokalemi yol açabilir.

Yanığın baĢlangıcında sıvı kaybı Ģekilli eleman kaybından daha fazla ol-

duğundan, yanıklı hastada hematokrit yüksek bulunur ve eritrosit tahribini gizler.

Hematokrit yüksekliği ve kan viskositesinin artmıĢ olması kapiller sahada perfüzyon

kısıtlamasına neden olur ve yanık geniĢliğine paralel olarak artar.

Yanıkla beraber sellüler ve hümoral immünite önemli derecede baskılanır.

BaĢlangıçta kan viskositesinin fazlalığı nedeniyle lökosit düzeyi yüksek olabilir. Eğer

lökositoz bir hafta sonra hala devam ediyorsa genellikle enfeksiyona iĢaret eder.

Trombosit tahribi nedeniyle trombositopeni geliĢir. Yanık sonrası 5. günden itibaren

trombosit düzeyi normale döner veya yükselir.

Yanığa olan stres reaksiyonu ile kan glikoz düzeyi yükselir.

Solunumsal Tepki: Büyük yanıklarda hastanın oksijen tüketimi

hipermetabolizma nedeniyle iki kat artar.

Diğer Tepkiler: Deri vücudun en geniĢ organıdır. Normalde deri yoluyla 10-

20 ml/m2/saat kadar tuzdan fakir sıvı, terlemeyle kaybedilirken derinin yanmasıyla

kayıp 5-15 misli artar. GeniĢ yanıklı hastalarda günde 5-7 litre kadar sıvı, yanık

yüzeylerinden buharlaĢarak kaybolur. Bir litre sıvı buharlaĢırken vücuttan 580 kcal

ısı kaybedilir. Bu nedenle geniĢ yanıklı hastalarda günlük enerji ihtiyacı çok artar.

KONU BAġLIĞI


Derinin vücut ısısını düzenlemedeki görevi nedeniyle yanığın erken döneminde

hipotermi görülür. Fakat daha sonra hipermetabolizma nedeniyle ortaya çıkan ısı

bireyde hipertermiye yol açar.

GeniĢ yanıklı bireylerin metabolik hızları normalin iki katına çıkar. Bu

hipermetabolik durum yanık sonrası 7-14 gün arasında en yüksektir.

KONU BAġLIĞI


ġekil 2. Yanıkta Fizyopatolojik DeğiĢiklikler

YANIK

Ġnflamatuar Yanıt (Ağrı, Kızarıklık, AteĢ, Ödem)

Histamin Salınımı

Kapiller Permeabilitede Artma

Plazma Proteinlerinin ve Lökositlerin Bölgeye Gelmesi

Ödem OluĢumu

Damar Ġçindeki Volümde Azalma

Kan Vizkositesinde, Hematokritte ve Periferal Vasküler Dirençte

Artma

Kardiyak Outputta DüĢme

Hipovolemik ġok

YANIKLI HASTADA BAKIMIN YÖNETĠMĠ Yanık, bir insanın karĢılaĢabileceği en ağır fiziksel ve psikososyal travmaya

yol açan durumların baĢında gelir. Yanıklı hastanın bakımı, hemĢirelik

uygulamaları arasında önemli yeri olan ve en fazla ihtiyaç duyulan alanlardan

biridir.

1. Olay Yerinde Bakımın Yönetimi

Yanıklı kiĢiyi yanık etkeninden uzaklaĢtırmak.

KONU BAġLIĞI


Yaralının yaĢamını tehdit edebilecek durumun olup olmadığını kontrol

etmek.

Hava yolu açıklığını, dolaĢımı, nabzı ve dıĢ kanama olup olmadığını

kontrol etmek.

Küçük yanıklarda yanık alanı serin çeĢme suyuna tutmak. Eğer 30

saniye içinde soğuk uygulama yapılırsa deri ısısı üç saniyede

normale döner. Soğuk uygulama ilk 45 dakikaya kadar çok etkilidir.

Yanık alanın üzerini örterek ağrıyı azaltmak.

Yanıklarda %10 ve daha fazla yanık varsa, yaralıyı mutlaka

hastaneye sevk emek.

Yanık %10’dan daha küçük bir alanda ise yanıklı bölgenin nemli

tutulabileceği, daha büyük yanıklarda ise kuru pansuman

uygulanması önerilmektedir.

Büller varsa, enfeksiyona neden olabileceği için bunları patlatmamak.

Yanık yaralanması, yalnızca yaralı için değil ilk yardımı yapanlar için de

anksiyete yaratan bir durumdur. Yanık yaralanmalarında acil bakımda temel

ilkeler aynı olmakla beraber değerlendirme oluĢ Ģekline göre farklılıklar göre

değiĢmektedir (Bakınız EK I).

2. Acil Evrede Bakımın Yönetimi

Acil dönemdeki hemĢire değerlendirmeleri herhangi bir travmada göz

önüne alınması gereken önceliklere odaklıdır, yanık yarası ikinci plandadır. Acil

dönemde hastanın yaĢam Ģansını elde edebilmesi, hızlı ve baĢtan ayağa

tanılamaya ve etkili ve hızlı giriĢimlere bağlıdır. Yanık yarasında ve tüm invaziv

giriĢimlerde aseptik kurallara uyulmalıdır.

Hava Yolu Açıklığını Sağlamak

KONU BAġLIĞI


Havayolunun yönetimi, havayolu takılmadan önce erken entübasyonu

içermektedir. Yüz ve boyun bölgesinde ciddi yanığı olan hastalarda, yanık

nedeniyle geliĢen ödem hava yolunu tıkayabileceğinden önceden endotrokeal

entübasyon uygulanmalıdır. Küçük alanlarda olan yanıklar, sıklıkla duman

inhalasyonu nedeniyledir. Hasta huzursuzluk, dispne, yutma güçlüğü, ses

boğukluğunda artma ve hızlı ve yüzeysel solunum açısından gözlenmelidir.

Oksijen konsantrasyonu, arteriel kan gazları değerlendirilerek belirlenir.

Solunumu Sağlamak

Yanıklı hastanın solunum sıkıntısı ile ilgili belirti ve bulgular ilk baĢta orta

Ģiddete veya hiç olmayabilir. Bu durum gittikçe belirginleĢir. Bu nedenle sürekli

solunum değerlendirmesi yapılmalıdır. Göğüste oluĢan tam kalınlıklı yanıklar,

göğüs duvarı hareketini ve yeterli gaz değiĢimini sınırlayarak solunumu

bozabilirler. Göğüs, tıkanma, sertlik ve skar varlığı açısından gözlenmelidir.

Yetersiz göğüs ekspansiyonu, konfüzyon, huzursuzluk, oksijenizasyonda ve tidal

volümde azalma, hızlı ve yüzeyel solunum, solunumun baskılandığının

göstergeleridir.

Yeterli gaz değiĢimi, hava yolu temizliği ve bunların değerlendirilmesi

hemĢirenin aktivitelerindendir. HemĢire öncelikle hastanın solunum hızını, akciğer

seslerini, yüzündeki yanıkları (yanmıĢ burun kılları, kırmızı ve ödemli dudaklar

v.s.), solunum sesini, göğüs hareketlerini ve bilinç durumunu değerlendirmelidir.

Hastada karbonmonoksit zehirlenme Ģüphesi varsa % 100 oksijen

tedavisine baĢlanmalıdır.

Ventilasyon-Perfuzyon Dengesizliğine Bağlı Gaz DeğiĢimi

Bozulmalarını Engellemek

Hastanın 2-4 saatte bir solunum hızı, derinliği ve solunum sesleri de-

ğerlendirilir. Trakeal sekresyonun rengi ve miktarı değerlendirilerek günlük göğüs

filmi çekilir. Arterial kan gazı bulguları ve karboksihemoglobin düzeyleri izlenir.

KONU BAġLIĞI


Hastanın 2 saatte bir pozisyonu değiĢtirilir. Solunum ve öksürük egzersizleri

yaptırılır. Eğer hastanın bronkospazmı varsa bronkodilatatör ilaçlar baĢlanır.

Ayrıca hastayı pulmoner enfeksiyonlardan korumak için, hemĢire ve diğer sağlık

çalıĢanlarının asepsi ilkelerine uygun olarak çalıĢmaları gerekir.

KONU BAġLIĞI


DolaĢım ve Doku Perfüzyonunu Sürdürmek

Yanıklı hastada plazma hacminin azalmasına, ödem ve doku yaralanma-

sına bağlı olarak kalp fonksiyonlarında ve periferal doku perfüzyonunda deği-

Ģiklikler meydana gelmektedir. DolaĢım ve doku perfüzyonunu değerlendirmek

için; hastanın her saat yaĢam bulgularının, santral venöz basıncının, eğer pul-

moner arter kateteri varsa kardiyak outputun, pulmoner arter ve pulmoner

kapiller Wedge basıncının ölçülmesi gerekmektedir. Ayrıca ödem ve doku ya-

ralanması nedeniyle geliĢen iskemik nekrozda hastanın ekstremitelerinin

amputasyonuna gerek duyulabilir. Bu nedenle hemĢire nabız kontrolünü, derinin

rengini ve ısısını, derin zonklayıcı veya sızı Ģeklinde ağrıyı, duyu ve motor

fonksiyon kaybını, uyuĢukluk ve karıncalanmayı, kapiller dolumu kontrol ederek

saatlik doku perfüzyonunu izlemelidir.

DolaĢım ve doku perfüzyonuna yönelik değerlendirmelerin yapılması

yanısıra; hastanın aldığı-çıkardığı ve kilo takibinin yapılması, sıvı tedavi ve

izleminin sürdürülmesi, ekstremitedeki arteriyal kan akımının doppler aleti ile öl-

çülmesi, ekstremitelerin yükseltilmesi, ödemi azaltmak için egzersizlerin

yaptırılması gerekmektedir. Ayrıca gerekiyorsa eskaratomi veya fasyatomi için

hasta hazırlanmalıdır. Hastanın ekstremiteleri yanmıĢ ise kan basıncını ölçmek zor

olacaktır. Bunun için tansiyon aletinin manĢeti, tansiyon alınacak bölgeye

konulmadan önce bu bölgeye steril gazlı bez yerleĢtirilmelidir. Böylece yara

kontaminasyondan korunmuĢ olur. Bunun yanında ekstremitedeki ödem,

steteskop ile kan basıncının ölçümünü zorlaĢtırabileceğinden doppler aleti veya

invaziv olmayan elektronik kan basıncı aleti kullanılabilir. Ciddi yanıklarda kan

basıncını ölçmek ve kan örneği almak için hastaya arteriyal kateter yer-

leĢtirilebilir.

Sıvı ve Elektrolit Dengesini Sürdürmek

Damar içi sıvı tedavisi genellikle toplam vücut yüzey alanının %15’inden

fazlası yanan hastalarda uygulanır. Sıvı tedavisinin türü; yanığın büyüklüğü ve

KONU BAġLIĞI


derinliği, hastanın yaĢı, yanık öncesi dönemde dehidratasyon olması ve öncesi

var olan kronik hastalıklar gibi bireysel faktörlere göre belirlenir. Her yanık

merkezinin sıvı tedavisinde izlediği bir prosedür vardır. Sıvı tedavisinde kristalloid

solüsyonlar (fizyolojik saline, laktatlı ringer veya %5 dekstroz ve saline) kolloidler

(albümin, dekstroz) veya her ikisinin kombinasyonu sağlanır.

Yanıklı hastada sıvı kaybı ya da aĢırı volüm yüklenmesi nedeniyle sıvı-

elektrolit dengesizliği meydana gelebilmektedir. Sıvı kaybı kapiller permeabilitenin

artması sonucu damar içinden damar dıĢına plazmanın geçmesi ve yanık

yüzeyinden sıvının buharlaĢması ile olmaktadır. AĢırı volüm yüklenmesi ise, sıvı

tedavisi sırasında hastaya fazla miktarda sıvı verilmesi ile görülebilmektedir. Sıvı-

elektrolit dengesinin sürdürülmesine yönelik yapılacak giriĢimler Ģunları

içermelidir:

HemĢire hastayı sıvı eksikliğinin ve aĢırı volüm yüklenmesinin belirti ve bulguları

yönünden değerlendirmelidir. Bunun için; hastanın bilinç düzeyindeki, kan

basıncındaki, kalp atım hızındaki, idrar volümündeki değiĢiklikleri ve

laboratuar bulguları izlenmelidir.

HemĢire, hızlı sıvı infüzyon riskini azaltmak için intravenöz infüzyon pompası

kullanabilir. Hastanın sıvı elektrolit durumundaki değiĢiklikleri izlemek amacıyla

aldığı çıkardığı ve sıvı izlemi, günlük kilo takibi, hayati bulgulara ilaveten

pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge basıncı, santral venöz basıncı,

kardiak out-put izlemi, kan ve idrardaki elektrolitlerinin, hematokrit,

myoglobin, üre ve kreatinin takibi yapılmalıdır.

Sıvı replasmanının yeterliliğinin en iyi göstergeleri;

Üriner atımın yetiĢkinde 30-50ml/saat/, elektrik yanığı olan yetiĢkinde 75-

100ml/saat olması,

Kardiyopulmoner faktörler; sistolik kan basıncının 90-100mmHg’dan

yüksek, nabız hızının 120/dakikadan düĢük, solunumun 16-20/dakika

KONU BAġLIĞI


olması. Kan basıncı en uygun olarak arteriel hattan ölçülür. Periferal

ölçüm vazokonstrüksiyon ve ödem nedeniyle sıklıkla geçersizdir.

Sinir sistemi; hastanın kiĢiye, zamana ve yere oryante olması.

KONU BAġLIĞI


Akut veya Orta Evrede Bakımın Yönetimi

Bu evrede solunum ve dolaĢım durumunun, sıvı-elektrolit dengesinin

sürdürülmesine yönelik dikkat arttırılır. Bu evredeki öncelikler, yara bakımı,

enfeksiyonun önlenmesi ağrı yönetimi, yeterli beslenmenin sürdürülmesidir.

Ayrıca, normal vücut sıcaklığının, gastrointestinal sistem fonksiyonlarının ve

hareketin sürdürülmesi, baĢa çıkma yöntemlerinin güçlendirilmesi yine hasta ve

ailesine ait sürecin desteklenmesi de bu evrede bakımın yönetiminde ele alınması

gereken konulardır.

- Yara Bakımının Sağlanması

Yanık yarası bakımının amacı yarayı mümkün olduğunca çabuk

iyileĢtirmek, deri bütünlüğünü sağlamak ve sürdürmektir.

Deri bütünlüğünün sağlanması ve sürdürülmesi için uygulamalar Ģunları

içermelidir:

Acil odasında ve yanık ünitesinde katı izolasyonun uygulanması (Örneğin,

eldiven kullanma, maske takma vs.)

Tetanoz profilaksisinin yapılması

Yara kültürlerinin düzenli olarak alınıp sonucuna göre gerekiyorsa antibi-

yotik tedavisinin baĢlanması

Hastanın yanıklı alanlarındaki kıllarının, saçının ve tırnaklarının kesilerek

temizliğinin sağlanması

Hareketsizlik nedeniyle meydana gelebilecek yatak yaralarının önlemesi için

havalı yatakların kullanılması

Ödemi ve kontraktürleri azaltmak amacıyla her saat 5-10 dakika ROM

egzersizlerinin yaptırılması;

KONU BAġLIĞI


Dört saatte bir derinin veya varsa greftin değerlendirilmesi ve hastanın iki

saatte bir pozisyonunun değiĢtirilmesidir.

Yarayı mümkün olduğunca çabuk iyileĢtirmek için, yara temizliği ve

debritmanı önemlidir.

Yara temizliği: Yanık yarasının temizlenmesinde çeĢitli sıvılar kullanılmaktadır.

Temel olarak; steril su veya serum fizyolojik antibakteriyel ilaçlarla birlikte

(seyreltilmiĢ povidin Ġyodin-Betadin, klorheksidin-Hibiklens) kullanılmaktadır.

Yaralar topikal ilaçlar uygulanmadan önce nazikçe durulanmalı, hafif vuruĢlarla

kurulanmalıdır. Cerrahi giriĢim yapılmayan yara alanları en azından günde bir

defa temizlenmelidir. Daha önce uygulanan topikal ilaçların tüm kalıntıları yara

yüzeyinden nazikçe çıkarılmalıdır. Yanık alanların yanındaki tüyler kesilmelidir.

Eğer kontamine görünmüyorlarsa veya eklem fonksiyonlarını

engellemiyorsa, su kabarcıkları dokunulmadan kalabilir. Günlük yara bakımında

hidroterapinin rolü oldukça önemlidir.

Hidroterapi: hastaların içi su dolu havuza, banyo küvetine veya özel

küvetlere sokularak tedavi edilmesidir. Bu tedavinin amacı; yanık alanındaki

topikal ajanlarının uzaklaĢtırılıp temizlenmesini, skarın yumuĢamasını ve ROM

(Range of Motion) egzersizlerinin daha kolay ve ağrısız yapılmasını sağlamaktır.

Hidroterapide antiseptik bir solüsyon kullanılmaktadır (Örneğin; Betadine). Suyun

sıcaklığı (37.8 °C) ve oda sıcaklığı (26.6-29.4 °C) titremeye neden olmamalı ve

iĢlem 20 dakika ile sınırlandırılmalıdır. Hastalar genellikle hidroterapi sırasında

ağrından Ģikayet ederler. Bu nedenle; iĢlemden 20-30 dakika önce hastalara

analjezik ilaç verilmeli, iĢlem açıklanmalı ve bakıma katılması sağlanmalıdır.

Birçok yanık merkezinde banyo ve duĢlar bulunmaktadır. Bu yöntemler

gereksiz dokunun uzaklaĢtırılmasını kolaylaĢtırmaktadır. Patojenlerden arındırılmıĢ

musluk suyu ile seyreltilmiĢ anti bakteriyel solüsyonla doldurulmuĢ hidroterapi

kabına batırma da kullanılabilmektedir. Bazı durumlarda yanık hastaları küvete

sokulur ve hastaya banyo yaptırılır. Bunu yaparken ölü dokular temizlenmelidir.

KONU BAġLIĞI


Yaranın kendisi ve çevresindeki deri lokal enfeksiyon bulguları açısından

izlenmelidir. Hidroterapi odasına taĢınması zor olan hastalara yataklarında

pansuman ve yara temizliği uygulanmaktadır.

Yara debritmanı: Yanık yaralarında debritman, ölü dokunun temizlenmesidir.

Yanık sonrası bakteriler yanan doku ve yaĢayabilir doku altındaki aralığa gelirler,

kollajen fibrinler yavaĢ yavaĢ erirler, yanık sonrası 1-2 hafta içinde eskar

oluĢmaya baĢlar. Debritmanm iki önemli amacı vardır. Birincisi, yabancı cisim ve

bakteriler tarafından kontamine olan dokunun çıkarılması, böylece hastayı invaziv

bakterilerden korumadır. Diğeri de canlılığı bozulan dokunun veya yanık eskarının

çıkarılmasıdır. Debritman doğal, mekanik, cerrahi veya enzimatik yapılabilir.

Doğal debritmanda, ölü doku kendiliğinden dökülür. Bu olaya prolitik ve

diğer enzimler neden olur. Antibakteriyel ilaçlar doğal yolla debritman iĢlemini

yavaĢlatır.

Mekanik debritmanda, makas ve forseps kullanılarak eskarm ayrılması ve

çıkarılması sağlanır. Cerrahın gözetiminde deneyimli hemĢireler ve fizik tedavi

uzmanları tarafından sıklıkla yapılan mekanik debritman genellikle günlük

pansuman değiĢimleri ve yara temizleme iĢlemleri sırasında yapılmaktadır. Yanık

eskarı dikkatlice kesilir ve yumuĢak alanlar abse oluĢumunu önlemek için

örtülmez. Mekanik debritman aynı zamanda, "kuru" veya "ıslak-kuru" uygulanan

büyük gazlı bez pansuman aracılığıyla da uygulanabilmektedir. Pansumanın

çıkarılması aynı zamanda eriyen eskarı ve eksudayı da çıkarır. Yarada

granülasyon dokusu geliĢmeye baĢlar ve epitel tomurcuklanma görülür. Yeni

oluĢan dokunun çok fazla çıkarılması yara iyileĢmesinin gecikmesine neden

olabileceği için bundan kaçınılmalıdır.

Cerrahi debritmanda ya cildin tüm tabakalarının primer eksizyonu yapılır

ya da canlı dokunun kanamasına yol açan dermisin aĢağı kısımdaki ince katmanın

sıyrılması Ģeklinde eksizyon yapılır. Eksizyon, yanık sonrası birkaç gün içinde veya

hasta hemodinamik olarak stabil olduğunda ve ödem azaldığında uygulanabilir.

KONU BAġLIĞI


Enzimatik debritman ilaçları ile cerrahi debritman gereksinimi azalır.

Yaralanma sonrası erken dönemde uygulandığında, bu enzimler yanık eskarınm

yumuĢatılmasına ve canlılığı bozulan dokunun erimesine yardımcı olabilir.

Yara Bakımında Kullanılan Pansumanlar

Gaz Pansuman: Gaz pansumanın çeĢitli tipleri yanık yarasında

kullanılmaktadır. Pansuman, yara yüzeyinden buharla sıvı kaybını sınırlar ve

enfeksiyonu önler. En basit pansumanlar büyük gazlı bezler veya ince gözenekli

gazlı bezlerdir. Büyük gözenekli gaz pansumanlar direkt olarak yaraya

uygulanırlar ve seröz akıntıyı ve yara aralığındaki sıvılaĢan eskarı tutmaya

yardımcı olurlar. Pansumanın çıkarılması da debritmana yardımcı olur. Ġnce

gözenekli gaz pansumanlar, kabuk bağlayan (granüle olan) yara yüzeyinin

üzerinde kullanılmaktadır. Bu damarsal dokuyu ve epiteliyal dokunun yeniden

Ģekillenmesini korur.

Okluzif Sargılar: Bugün kullanılmakta olan okluzif sargılar,polimer filmler,

polimer köpükler, hidrojeller, hidrokolloidler ve alginatlardır. Oklüzif sargılar

yüzeyel yaralarda ağrı ve enflamasyonu azaltır, kozmetik olarak daha iyi sonuçlar

verir. Bu tür sargıların epitelizasyonu hızlandırıcı etki mekanizmaları tam olarak

bilinmemektedir. Nemli ve kabuksuz bir ortamda epidermal hücre göçü

kolaylaĢır, kollajen biyosentez artar. Yara sıvısı kuru gaza geçemeyip yara ile

temas halinde kalır. Yara iyileĢmesinde oklüzif sargıların uygulama zamanı

önemlidir. En etkin sürenin yara oluĢumundan iki saat içinde sargı uygulaması ve

24 saat kapalı kalması gerektiği gösterilmiĢtir.

Açık Tutma Yöntemiyle Pansuman: Yara alanı temizlendikten sonra

topikal antimikrobiyal ajanlar uygulanarak o bölge açık bırakılmaktadır. Bu

yöntem, genellikle yüz, boyun, perine ve geniĢ gövde alanının yanıklarında kulla-

nılmaktadır. Bu yöntemin avantajları; pansuman değiĢtirmeye gerek olmaması,

daha az malzeme kullanılması ve enfeksiyonların erken saptanmasıdır.

Dezavantajları ise; yaranın yatağa yapıĢmasından dolayı ağrı olması, vücut

KONU BAġLIĞI


sıcaklığı kontrolünün ve ortamın sterilliğinin sürdürülmesinin zor olmasıdır.

Hastanın odası %40-50 oranında nemli ve ılık olmalıdır.

-Enfeksiyonun Önlenmesi

Yanık bakımının akut evresinde hemĢirenin en önemli rolü enfeksiyonu

önlemek ve enfeksiyon belirtilerine karĢı dikkatli olmaktır. HemĢire yanık yarasına

temiz ve güvenli bir çevre oluĢturmalı, herhangi bir enfeksiyon bulgusu açısından

yarayı yakından izlemelidir. Kültür sonuçları ve beyaz küre (lökosit) sayımları

izlenmelidir. Yara bakımı için temiz teknik, tüm invaziv giriĢimler için (örn; damar

yolu açılması, idrar sondası veya trakeal aspirasyon) aseptik teknik kullanılır.

Hastaya her temastan önce ve sonra eller çok iyi yıkanmalı ve eldiven giyilse bile

hijyene dikkat edilmelidir. HemĢire hastayı diğer hastalardan ve çalıĢanlardan,

ziyaretçilerden, ekipmandan veya herhangi bir enfeksiyon kaynağından

korumalıdır. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi'nin önerileri dahilinde invaziv

yollar ve kateterler rutin olarak değiĢtirilmelidir. Ventilatör devreleri ve drenaj

kapları düzenli değiĢtirilmelidir. Yanıklı hasta odalarında canlı çiçek bitki veya

taze meyve sepetlerine izin verilmemelidir. Bu mikroorganizmaların üremesine

neden olabilir. Yanık hastalarında immun yetersizlik olduğu için hastayı

patojenlerden korumak için ziyaretçi kısıtlaması yapılmalıdır. Hastalar yaralarına

veya pansumanlarına dokunarak mikroorganizmaları bir yanık sahasından

diğerine taĢıyabilirler. Yataklar kolonizasyonla ya da dıĢkı bulaĢmasıyla

enfeksiyonu yayabilir. YanmamıĢ alanların düzenli yıkanması ve çarĢafların

değiĢmesi enfeksiyonun önlenmesinde yardımcıdır

-Ağrının Yönetimi

Yaralı bir birey için, yanık ve yanığın tedavisi en önemli ağrı kaynağıdır. Ya-

nıkta epidermis hasara uğradığından ağrı reseptörleri hava akımına maruz

kalarak son derece rahatsızlığa yol açar. Ayrıca yanık alanında oluĢan eksuda ve

eksudanın içinde bulunan potasyum, prostoglandin gibi maddeler de ağrı

reseptörlerini aĢırı uyararak ağrıya neden olur. Yanık bölgesinin temizlenmesi,

pansumanın değiĢtirilmesi, debritman, hidroterapi ve fizik tedavi gibi giriĢimler

de ağrıya neden olur. Ağrının Ģiddeti, yanığın derinliği, lokalizasyonu, geniĢliği ve

KONU BAġLIĞI


iyileĢme dönemine göre değiĢir. Ağrı intravenöz yoldan narkotik analjeziklerin

kontrollü olarak verilmesiyle azaltılabilir. Yanıklı hastada dolaĢım bozukluğu

olması nedeniyle intramüsküler veya subkutan yoldan analjezik ilaçlar

uygulanmamalıdır.

Ağrı fizyolojik, psikolojik ve biliĢsel süreci içeren kompleks bir deneyimdir.

Bireyin ağrı algılamasını birçok faktör (yaĢ, kültür, önceki deneyimler v.s.) et-

kilediği için relaksasyon yöntemleri, biyo-feedback, hipnoz, transkütan elektrik

sinir stimülasyonu (TENS) ve dikkati baĢka yöne çekme yöntemleri de kulla-

nılmalıdır. Hasta yoğun olarak anksiyete yaĢar. Anksiyete de hastanın ağrısının

artmasına neden olur. Bu nedenle ağrı kontrolünde bunaltı giderici (anksiyolitik)

ve antidepresan ilaçlar da uygulanabilir. Ayrıca yapılan tüm uygulamalar hastaya

açıklanmalı ve kendisini ifade etmesine imkan verilerek anksiyetesinin dolayısıyla

ağrısının azaltılması sağlanmalıdır. Her birey için ağrı deneyimi tek olduğundan

hemĢire her hasta için en iyi ağrı kontrol yaklaĢımını saptamalıdır. HemĢire

hastanın ağrısını azaltmak ve rahatlığını sağlamak için pansuman değiĢtirirken

veya bakım yaparken hızlı çalıĢmalı ve yapılan bütün uygulamaları hastaya

açıklamalıdır. Hastaya ağrılı giriĢimler yapılmadan önce analjezik verilebilir.

-Yeterli Beslenmenin Sürdürülmesi

Yanıklı bireye uygulanan tedavinin ve bakımının baĢarılı olabilmesi için

hastanın yeterli ve dengeli beslenmesi son derece önemlidir. Bireyin kilosu Ģid-

detli yanıklardan sonra ödem nedeniyle hızla artar. Ancak ödem 3-12 gün sonra

geri emilerek birey hızla kilo kaybeder. Çünkü hiperkatabolizma ve

hipermetabolizma nedeniyle enerji ve protein gereksinimi artmıĢtır. Bazal

metabolik hız iki kat veya daha fazla artabilir. Bireyin iĢtahını ağrı, anksiyete,

rahatsızlık, günlük pansuman değiĢimi veya diğer giriĢimler azaltabilir.

Yaralanmadan sonra genellikle ilk 24 saat içinde hasta enteral veya parenteral

beslenmelidir. Hasta bağırsak hareketlerinin yeniden baĢlamasıyla genellikle

ağızdan sıvı alımını tolere edebilir. Yüksek kalorili içecekler kalori ihtiyacını

karĢılaması için yemek arasında verilebilir. Yarı katı veya katı yiyecekleri içeren

bir diyete genellikle ilk haftanın sonuna doğru baĢlanır. Hastanın az ve sık

KONU BAġLIĞI


yemesi sağlanır. HemĢire hastanın kabul edebileceği zengin kalorili, proteinli,

vitaminli, mineralli ve demir içeren diyeti planlamak için diyetisyenle iĢbirliği

yapar. Eğer hastanın ağızdan beslenmesi kalori gereksinimini karĢılayamıyorsa

enteral veya parenteral beslenme gerekir. Parenteral beslenme için gerekli olan

santral venöz kateterinin enfeksiyon riski taĢıdığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Hastanın yanık öncesi vücut ağırlığı not edilmeli ve günlük kilo takibi yapılarak

karĢılaĢtırılmalıdır. Serum transferi, albümin, kolesterol, trigliserid ve glikoz

düzeyleri hastanın beslenmesi konusunda bilgi verir. Bu nedenle düzenli olarak

bu bulguların izlenmesi önemlidir.

Hastalar her gün tartılmalı ve kiloları kayıt edilmelidir. Bu bilgiler hastaların

kendi besin alımları ile ilgili hedefler koyabilmesi ve kilo kayıp veya alımlarını

değerlendirmeleri için de kullanılabilir. Anoreksiyalı hastaların yiyecek alımını

arttırma yönünde daha fazla hemĢire yardımına gereksinimleri vardır. Yemek

zamanında hastanın çevresindeki ortam mümkün olduğunca hoĢ olmalıdır.

Ġstedikleri yiyecekleri sağlamak ve yüksek protein ve vitamin alımına yardımcı

olmak, hastayı yüreklendirmedeki yollardan bazılarıdır.

-Normal Vücut Sıcaklığının Sürdürülmesi

Yanıklı hastalar titremeye ve hipotermiye eğilimlidirler. Çünkü; deri kaybı

nedeniyle hastanın vücut ısısının korunması azalmıĢtır. Oda ısısı hastanın ge-

reksinimine göre ayarlanmalıdır. Çok sıcak ortam ter ile sıvı kaybına ve bakteri

oluĢumuna neden olabilir. AĢırı soğuk ise hastada titremeye yol açar. Hasta

odasının ısısı genellikle 32.2-32.8 °C tercih edilmektedir. Ayrıca aĢırı hava akımı

olmamalıdır. Hastanın rahatlığı için battaniye de kullanılabilir. HemĢire hastanın

vücut sıcaklığını düzenli olarak izlemelidir.

-Gastrointestinal Sistemin Normal Fonksiyonunun Sürdürülmesi

KONU BAġLIĞI


Gastrointestinal sistemle ilgili sorunlar iyileĢme sürecinin herhangi bir

döneminde meydana gelebilir. Bu sistemle ilgili sorunlar; ileus veya gastrik

dilatasyonu, hemarojik gastriti, mide ve duedonumda erezyon ve ülserasyonu

(Curling's veya stres ülseri) içermektedir, ileus hipovolemi, hipokalemi veya

sepsis nedeniyle olabilir. Bunu önlemek ve tedavi etmek için sıvı-elektrolit

replasmanı ve gastrik dekompresyonu gerekir, Curling's ülserinin oluĢmasını ön-

lemek için ise antiasit ve H2 reseptör antogonisti ilaçlarla, gastrik pH 5'den daha

yüksek tutulması sağlanmalıdır. Eğer Curling's ülseri nedeniyle kanama meydana

geldiyse buzlu serum fizyolojikle lavaj yapılması, kan transfüzyonu, vazopressin

tedavisi ve olası cerrahi giriĢim gerekir. HemĢire hastanın bu problemlerine

yönelik belirti ve bulgularını izlemeli, laboratuar bulgularını değerlendirmeli,

tedavi ve bakımını sürdürmelidir. Mide içeriği pH ve kan açısından değerlendirilir.

DıĢkı gizli kan açısından incelenir, histamin blokerleri ve antiasitler önerildiği

Ģekilde uygulanır.

-Hareketin Sürdürülmesi

Yanıklı hastanın hareketinin sağlanması yatmaya bağlı geliĢebilecek

komplikasyonların önlenmesi açısından önemlidir. Yanıklı hastalarda özellikle

eskar oluĢumu kontraktürlere yol açar. Kontraktürlerin geliĢimini azaltmak veya

engellemek için; hastanın erken ambu-lasyonunun sağlanması, uygun pozisyon

verilmesi, aktif veya pasif ROM egzersizlerinin yaptırılması, gereksinimine göre

atel kullanılması ve fizik tedavinin verilmesi gerekmektedir. Alt ekstremite yanığı

varsa hasta ayağa kaldırılmadan önce elastik bandaj uygulanır. Bu bandajlar

venöz dönüĢü arttırır ve ĢiĢmeyi azaltır.

-BaĢa Çıkma Yöntemlerinin Güçlendirilmesi

Yanık bakımının akut evresinde hasta yanık travmasının gerçek yüzüyle

karĢılaĢır ve belirgin kayıplarla ilgili suçluluk duyar. Yanık travması geçiren

hastanın sıkça verdiği tepkiler depresyon, geri çekilme ve manipülatif

davranıĢlardır (pasif görünüp saldırgan davranan, dürüst olmayan, imada

KONU BAġLIĞI


bulunan davranıĢ biçimi). Gerekli tedavilere katılmama ve geri çekilme

(regresyon) davranıĢları gözlenmeli ve hastanın stresli bir olayla baĢa çıkma

stratejileri olarak değerlendirilmelidir.

Yanık sonrasındaki erken haftalarda hastanın enerjisinin çoğu yaĢamsal

iĢlevlerin ve yara iyileĢmesinin sağlanmasına harcanır. Bu dönemde etkin baĢa

çıkma mücadelesine daha az zaman ve enerji ayrılır. HemĢire hastaların etkin

baĢa çıkma yöntemleri geliĢtirmelerine yardım edebilmek için belli beklentiler

koyar, güveni arttıracak iletiĢimlere girer, hastaların uygun yöntemleri

uygulamalarını sağlar ve gerekli zamanlarda olumlu yönde zorlamalar yapar. En

önemlisi hemĢirenin ve sağlık ekibinin diğer elemanlarının hastayı

kabullenmeleridir.

Hasta sıklıkla kızgınlığını ifade eder. Bazen suçluluk duygusu nedeniyle

kızgınlığını içine atabilir. Bu duygularla baĢa çıkmasında hastaya yardım etmenin

bir yolu onu kıyaslama korkusu olmadan duygularını ifade edebileceği birisine

yönlendirmektir. Bu rolü baĢarıyla yapabilecek kiĢiler hastanın bakımından direk

sorumlu olmayan bir hemĢire, sosyal hizmet görevlisi, psikiyatri hemĢiresi veya

din adamı olabilir.

Yanıklı hastalar akut hastalık süreci boyunca sağlık ekibine oldukça

bağımlıdırlar. Hastalar kendine bakmada fiziksel engelleri olsa da bakımın karar

aĢamalarına katılımda ve bireysel tercihlerini tanımlayarak kendilerine özgü

özelliklerinin farkına varmaları evresinde bakıma dahil edilebilirler. Hastalar

hareket ve güç anlamında iyileĢtikçe hemĢire beslenme, yara bakımı, egzersiz ve

geleceğe yönelik planlar açısından hastayla birlikte çalıĢarak gerçekçi beklentiler

oluĢturur. Birçok hasta bağımsızlıklarını tanıyan diğer stratejilere sıcak bakarlar

ve kiĢisel bakıma doğru giden yolda sağlık ekibi ile birlikte çalıĢırlar .

-Hasta ve Ailesine Ait Sürecin Desteklenmesi

Yanık yarasında ailede iĢlevsellik bozulmuĢtur. HemĢirenin

sorumluluklarından birisi de hasta ve ailesini desteklemek, onların söylenen ve

söylenmeyen kaygılarını belirlemektir. Yanık travmasına yönelik bir uyum

KONU BAġLIĞI


oluĢurken hastaya destek olabilmeleri için hastanın ailesine gereken çeĢitli yollar

anlatılmalıdır.

Ailenin kendisinin de desteğe ihtiyacı vardır. Yanık hasarının hasta ve ailesi

üzerine etkileri psikolojik ve ekonomik olabilir. Bu nedenle hasta ve ailesi uygun

zamanlarda sosyal servislere veya psikolojik danıĢmanlığa yönlendirilmelidir. Bu

destek rehabilitasyon döneminde de devam eder. Yanık hastaları genellikle

evlerinden uzakta bulunan yanık merkezlerine gönderilirler. Yanık yaralarında

bakıma katılım az olduğu için ailevi sorunlar ortaya çıkabilir.

Bu nedenle hem hasta hem de ailesinin yanık bakımı ve tedavi süreci ile

ilgili bilgiye gereksinimleri vardır. Hasta ve ailesinin eğitimi yanık yönetiminin

baĢlangıcıyla baĢlar. Öğrenime direnç olup olmadığı, hasta ve ailesinin öğrenme

Ģekli ile ilgili istekleri değerlendirilir. Bu bilgiler öğretim sürecinde kullanılır.

HemĢire hasta ve ailesinin bilgiyi alma ve saklama yeteneklerini değerlendirir.

Sözel bilgiler videolar, modeller ve yazılı materyallerle desteklenir. Hasta ve

ailesinin eğitimi rehabilitasyon döneminde de devam eder.

4. Rehabilitasyon Döneminde Bakımın Yönetimi

Rehabilitasyon; fiziksel hareketliliğin bozulması ve buna yönelik giriĢimleri,

beden imajındaki, benlik kavramındaki ve sosyal yaĢantısındaki değiĢiklikleri,

evde bakımı, hasta ve ailesinin eğitimini içermektedir.

Bazı hastalar bir rehabilitasyon merkezine gereksinim duyabilirler ve eve

gönderilmeden önce yoğun rehabilitasyon için böyle bir merkeze yönlendirilebilirler.

Birçok hastanın ayaktan hasta düzeninde fiziksel veya mesleki tedavilere haftada

birkaç kez ihtiyacı olur. Bakımın tüm alanlarını düzenlemek ve hastanın

gereksinimlerinin karĢılandığından emin olmak çoğunlukla hemĢirenin görevidir.

Böyle bir koordinasyon bağımsızlığı sağlama yolunda yanıklı hastaya yardım etme

açısından önemlidir.

Rehabilitasyon yanık yarasının iyileĢme safhasında baĢlar ve birey bağım-

sızlığını kazanana kadar devam eder. Bu süreç sadece hastanın hastanedeki

tedavi ve bakımını kapsamayıp, taburculuk sonrası rehabilitasyon merkezlerini ve

KONU BAġLIĞI


evde bakımı da içermektedir. Bu nedenle multidisipliner ekip anlayıĢı doğrul-

tusunda hastanın hastane dıĢındaki bakım ve takibinin de planlaması önemlidir.

Bu planı yaparken öncelikle hastanın eğitim düzeyi, serbest zaman aktiviteleri,

kültürel geçmiĢi, çevre ve aile iliĢkileri, benlik kavramı, mental durumu, hastalı-

ğına ve hastanedeki yatıĢına tepkisi, önceki yaĢadığı hastane deneyimi, ağrıya ve

ağrı yönetimine tepkisi, uyku düzeni, benlik saygısı ve stresle baĢ etme

yöntemleri değerlendirilmelidir. Rehabilitasyon için hastanın kendi bakımına katıl-

ması ve bireysellik önemlidir. Rehabilitasyon gereksinimleri yanıktan sonra 24-48

saat içinde dikkate alınmalıdır.

Yanığın akut evrelerinin sonunda, yanık hastası hızla oluĢabilecek görünüm

değiĢikliklerine ve yaĢam tarzı farklılıklarına odaklanır. Öncelikler yara iyileĢmesi,

psikososyal destek ve en üst düzeyde fonksiyonel aktivitenin sağlanmasıdır. Sıvı

ve elektrolit dengesinin sağlanmasına ve beslenme durumunun geliĢtirilmesine

de odaklanılır. Vücut görünümünü iyileĢtirmek ve fonksiyonelliği arttırmak için

rekonstrüktif cerrahi gerekebilir.

Hastada kas gerginliği, kontraktür ve hipertrofik skar dokusu nedeniyle fizik-

sel hareketliliğinde bozulmalar meydana gelebilir. Bunun için hastaya uygun

pozisyon verme, ROM egzersizleri yaptırma, özel atellerle el, kol ve bacak

fonksiyonlarını sürdürme, erken ambulasyon ve emosyonel destek sağlanmalıdır.

Özellikle boyun, çene ve yüzde yanık varsa hasta günün belirli zamanlarında

boynu hiperekstansiyon pozisyonunda yatmalıdır. Yara izlerinin sertleĢmemesi

için hastaya yüz egzersizleri yaptırılır. Bunun için sakız çiğnemesi ve balon

ĢiĢirmesi sağlanabilir. Ayrıca hasta güneĢ intoleransı, deride kuruluk, hiperestezi,

ısı intoleransı ve kaĢıntı nedeniyle rahatsızlık yaĢayabilir. Bu nedenle; parfümsüz

yağlı kremler kullanılabilir, direk güneĢ ıĢınlarından sakınılabilir, güneĢin zararlı

ıĢınlarına karĢı koruyucu faktörü yüksek olan ürünler kullanılabilir ve basınç

elbiseleri giyilebilir.

Yanıklı hasta yanığın ilk birkaç gününde kendisine ne olduğunu

kavrayamayabilir. Fakat bundan sonra uzun bir iyileĢme devresi baĢlar. Hasta

durumunun ve muhtemel sonuçlarının farkına varır ve yanıktan 2-4 hafta sonra

KONU BAġLIĞI


stresle baĢ etmeye çalıĢır. Enfeksiyon, toksinler, anoksi, metabolik ve elektrolit

dengesizlikler, kardiyovasküler yetersizlik ve hareketsizlik gibi organik

nedenlerle, hastada deliryum, halüsinasyon, apati ve ajitasyon meydana

gelebilir. Ayrıca Ģekil bozukluğu, ağrı, yetersiz sosyal destek, baĢkalarına bağımlı

olma, önceki var olan psikiyatrik sorunlar, fiziksel sınırlılık, uykusuzluk, yeterli ve

dengeli beslenememe, uzun ve zorlu süren tedavi ve bakım nedenleriyle de

psikolojik problemler geliĢebilir. Bunlar depresyon, beden imajında değiĢiklikler,

sosyal rol karmaĢıklığı, cinsel fonksiyon bozuklukları, sosyal izolasyon ve

ekonomik problemlerdir. HemĢire hastanın psikososyal reaksiyonlarını

değerlendirmeli, korku ve endiĢelerinin nedenlerini belirlemeli, ailesi ve sevdiği

kiĢiler tarafından reddedilme korkusunun olup olmadığını saptamalı ve hastanın

kendisini ifade etmesini sağlamalıdır.

Ağır bir yanıktan sonra eve dönen hastalar kendi yara bakımını

yapamayanlar ve destek sistemi yetersiz olanlar ev bakımı açısından desteğe

gereksinim duyarlar. Evde hastaya yapılan ziyaretler sırasında ev hemĢiresi

hastanın fiziksel ve psikolojik durumunu ve yeterli ve güvenli bakımın evde

sağlanıp sağlanamadığını değerlendirir. HemĢire hastanın iyileĢmesini ve bakım

planına uyumunu izler. Aile bireyleri de desteğe ve rehberliğe gereksinim duyarlar.

Uzun dönemde iyileĢen yanıkların bakımı çoğunlukla hasta veya evdeki

diğer kiĢilerce yapılır. Yanık bakımının bu dönemlerinde hasta ve ailesini evde

bakım konusunda hazırlamak için çaba sarf edilir. Dolayısıyla uygulayacakları

iĢlemlerle ve ölçütlerle ilgili bilgilendirilirler. Örneğin, hastaların genellikle küçük,

temiz ve iyileĢmekte olan yaraları vardır. Bu bölgeleri günlük olarak sabunla hafifçe

yıkayıp durulamaları ve gerekli topikal ilaçları ve pansumanları nasıl yapacakları

anlatılır ve gösterilir.

Yara bakımıyla ilgili yönlendirmelere ek olarak hasta ve ailesinin yan etkilerden

korunma, ağrı yönetimi, beslenme ile ilgili dikkatlice açıklanmıĢ yazılı ve sözlü

yönlendirmelere de gereksinimleri vardır. Özel egzersizlerle, basınç giysileriyle ve

alçılarla ilgili bilgiler hasta ve ailesi ile birlikte yeniden gözden geçirilir, yazılı

KONU BAġLIĞI


bilgilendirme yapılır. Anormal bulguları nasıl tanıyacakları ve saptadıklarında

hemen hekime bildirmeleri gerektiği öğretilir. HemĢire, hasta ve ailesine hastanın

o andan sonraki bakımının planlanmasında yardımcı olmak için destek olur ve

evde gereksinim duyabilecek malzemeleri tanımlar ve sağlamasına yardımcı olur.

BaĢlangıçta bazı aile bireyleri için yanık yarasına bakmak veya dokunmak

korkutucu olabilir. Ancak destek verildiğinde birçoğu profesyonel yardıma

gereksinim duymadan yara bakımını baĢarabilir. Sözel ya da yazılı yönergeler yara

bakımı, ağrı yönetimi, beslenme ve egzersizlerle ilgili hasta yakınlarına yol

gösterir. Ayrıca hekime bildirilmesi gereken enfeksiyon bulguları konusunda da

yönlendirme yapılır. Komplikasyonlarla ilgili hekimi erken haberdar etmek ve

kontrole gelmek gerektiği hastaya ve ailesine anlatılır.

5. Olası Komplikasyonların Ġzlenmesi ve Yönetimi

-Kalp Yetmezliği ve Pulmoner Ödem

Sıvı hücreler arasından damar içi alana doğru kaydığından hasta sıvı

yüklenmesi açısından değerlendirilir. Kalp ve böbrek sistemleri aĢırı sıvı miktarını

kompanse edemezse konjestif kalp hastalığı ve pulmoner ödem oluĢur. Oligüri,

juguler venlerde gerginlik, ödem, santral venöz basınçta artıĢ sıvı miktarının

artıĢını gösterir. Akciğerlerdeki çıtırtılar ve nefes alma zorluğu akciğerlerde bir

sorunu düĢündürebilir hemen hekime haber verilmelidir. Bu sırada sakıncası

yoksa yatak baĢı yükseltilerek akciğer geniĢlemesiyle gaz değiĢimi arttırılmaya

çalıĢılır. Bu komplikasyonun yönetimi için, oksijen vermek, damar içi idrar

söktürücü ilaçlar uygulamak, hastanın buna yanıtını yakından izlemek ve

vazoaktif ilaçlar uygulamak gerekebilir.

-Sepsis

Ölüm oranı yüksek bir komplikasyondur. Yüksek ateĢ, taĢikardi, nabız

basıncının artması ve yanmamıĢ alanlarda kuru kızarık deri sepsisin erken

bulgularıdır. Yara ve kan kültürleri önerildiği Ģekilde alınır ve sonuçlar hekime

KONU BAġLIĞI


hemen haber verilir. Yeterli kan konsantrasyonunun sağlanması için antibiyotikler

düzenli uygulanmalıdır.

Hastada ateĢ, taĢikardi, nabız basıncında artma, yanık olmayan alanlarda

kızarıklık, kuruluk açısından dikkatli olunur. Hastanın durumu değerlendirilir,

gerekirse hekime haber verilir. Yarar ve kan kültürleri alınır sonuçları hekime

haber verilir. Önerildiği Ģekilde sıvı, vazoaktif ilaçlar ve antibiyotikler

kullanılır.Tedaviye yanıt izlenir. Enfeksiyona neden olan organizmaların

uygulanan antibiyotiğe duyarlı olduğundan emin olunmalıdır.

-Akut Solunum Yetmezliği ve Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu

(ARDS)

Hasta solunum zorluğu, soluma Ģeklinde değiĢiklik ve anormal solunum

sesleri açısından yakından izlenir. En olası bulgular, hipoksi bulguları, solunum

seslerinde azalma, takipne, wheezing (soluk verme sırasında hıĢırtılı solunum),

stridor (soluk almanın sesli olması) ve siyah olan balgamdır. Mekanik ventilasyon

uygulanan hastalar tidal volümde ve akciğer kompliansında ( Gerekli tidal

volümü oluĢturabilmek için havayoluna uygulanan basınca karĢılık akciğer

volümündeki oluĢan değiĢikliktir) azalma açısından değerlendirilmelidir.

Oksijen saturasyonundaki ve PO2 deki düĢmeler saptanır hekime haber

verilir. Akut solunum sıkıntısı sendromu baĢlangıcındaki hastalarda anahtar

bulgu, %100 oksijen alırken geliĢen hipoksemidir. Bozulan solunum durumu

hemen hekime bildirilmelidir.

Yara ĠyileĢme Problemleri

Yanıklı hastadaki yara iyileĢmesindeki bozukluklar aĢırı veya anormal

iyileĢme ya da yetersiz yeni doku oluĢumu Ģeklindedir.

KONU BAġLIĞI


Hipertrofik skarlar: Hipertrofik skarlar yaranın oluĢtuğu bölgeye

lokalizedir. Hipertrofik skar travma ve inflamasyonun sonunda oluĢur,

genellikle inflamasyonun veya yaranın sınırları içerisindedir. Epitelin altında

kollajen tabakasında bazı fibroblastlar giderek çoğalır. Kasılma yeteneği olan

hücreler olan myoblastlar immatür yaralarda da bulunur. Bu elementlerin

kasılması ile normalde düz demetler olarak uzanan kolajen fiberleri dalgalı

Ģekilde olma eğilimi gösterirler. En sonunda kollajen demetleri oldukça sarmal

bir görünüm alır ve kollajen nodülleri geliĢir. Skar çok damarlı yapısını

kazanarak kırmızı olmaya baĢlar, büyür ve sertleĢir. Yanık sonrası 1,5-2 yıl

sonra bile yanık yarası dinamik durumundadır. Elastik bandaj sargılarının

uygulanması ile, kollajen fiber lizisi sağlanarak ve sentezini azaltarak

dokulardaki dolaĢımın azaltılması ve hücre hipoksisi ile hipertrofik skarların

hacmi azaltılır.

Keloidler: Hipertrofik skarın yara yerinin dıĢına taĢması durumuna denir.

Mantar görünümü vardır. Esmer kiĢilerde oluĢmaya eğilimli olan keloidler

yaralanmadan yıllar sonra büyümeye devam eder ve cerrahi eksizyona rağmen

yeniden oluĢma eğilimleri vardır. Ciddi yaygın keloidleri olan kiĢiler sıklıkla ailesel

keloid hikayesine sahiptirler, bu da normal olmayan yara cevabının genetik

yatkınlığını düĢündürür.

KONU BAġLIĞI


Resim: Skarlı Keloid (Kaynak:

http://www.dermis.net/dermisroot/tr/34876/image.htm) EriĢim tarihi

7.Ekim.2010

Kontraktürler: Yanık ve doku kaybına neden olan yaraların iyileĢmesi ile o

bölgenin ileri derecede büzüĢmesidir. Yanık yarası myoblastların güç uygulaması

ve kasların fleksiyonuyla kısalmaktadır. Hipertrofik skar oluĢumu eklem

kapsamında karĢı yönde ciddi kontraktürlere neden olabilir.

ĠyileĢmede yetersizlik: Yara iyileĢmesindeki yetersizlik çeĢitli faktörlerle ilgili

olabilir. Enfeksiyon, yetersiz beslenme, özellikle serum albumin düzeyinin 2 gr/100

ml'den aĢağıda olması oldukça yaygın olan faktörlerdir.

SONUÇ

Sonuç olarak; yanıklı hastaya bakım veren hemĢirenin hastanın

durumunda hemen göze çarpmayan değiĢiklikleri ortaya çıkaracak bilgi ve beceriye

sahip olması kadar, yanık sonrası oluĢan fizyolojik değiĢiklikler hakkında da yüksek

düzeyde bilgi sahibi olması gerekir. Ayrıca hemĢire özellikle durumu kritik olan

hastaların bakımında ve erken dönemde rehabilitasyon hizmetlerinin

baĢlatılmasında önemli role sahiptir. HemĢire yanıklı hastayla, endiĢeli aile

üyeleriyle ve yanıklı hastanın bakım ve tedavisinde rol alan ekip üyeleriyle etkili bir

iletiĢimi sürdürmekle de sorumludur. Bu durum bakımın kalitesini artırarak,

hastanın yaĢam kalitesini yükseltecektir.

http://www.dermis.net/dermisroot/tr/34876/image.htm

KONU BAġLIĞI


KONU ĠLE ĠLGĠLĠ HEMġĠRELĠK BAKIM PLANI ÖRNEKLERĠ

-Total Vücut Alanının %25’inden Daha Fazlasını Ġçeren Yüzeysel ve Derin

Kısmi Katmanlı Yanığı Olan Hasta Ġçin GeliĢtirilmiĢ Bakım Planı Örneği

HemĢirelik Tanısı: Akut Ağrı Tanımı: 1 saniyeden uzun, 6 aydan kısa bir sğre, bir rahatsızlık duygusu ya da Ģiddetli rahatsızlığı olduğunu bildiren ve bunu yaĢayan bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler: ĠliĢkili Faktörler

Subjektif Doku harabiyeti nedeniyle rahatta değiĢime

KONU BAġLIĞI


Ağrıyı tanımlayan (sözel ya da iĢaret ile) iletiĢimi Objektif Duruma özel koruyucu pozisyon Ağrılı bölgenin korunması Ağrılı bölgenin desteklenmesi ve ovuĢturulması Yüzde ağrı ifadesi- DavranıĢlarda ĢaĢkınlık Ağlama, feryat etme, sıkıntı Korku, anksiyete, depresyon Uykusuzluk Öfke KiĢilik değiĢimi Yumruk sıkma, öne arkaya sallama IĢık, gürültü v.s den kaçınma Otonomik tepkiler Arteriyel kan basıncında yükselme Solunum sayısında artma

bağlı

Beklenen Sonuçlar: 1. Ağrısının varlığına diğer insanların inandığını görecektir 2. Uygulanan ağrı tedavisi ile ağrısının hafiflediğini ifade eder. 3. Ağrı sırasında gösterdiği davranıĢ Ģekillerini göstermez. 4. Kan basıncında düĢme ve solunum sayısında artma göstermez. 5. Rahat uyuduğunu ifade eder. 6. Kabulden sonraki 1-2 gün içinde hasta 0-10 ağrı skalasına göre ağrının 3’den daha az ağrı yaĢar.

GĠRĠġĠM GEREKÇE

Ağrı planına göre gerekli giriĢimleri yapmak Ağrı planı genel değerlendirmeyi ve ağrılı hasta için giriĢimleri içerir. Bu plan yanıklı hasta için ilave bilgiler içerir.

Ağrı duyumunu azaltmak için: Yanığın yıkanması Debride edilmesi Pansuman değiĢtirilmesinden 20 dakika önce parenteral narkotik, 5 dakika önce IV narkotik analjezikleri uygulamak Analjeziğin uygulama sıklığını hekim istemdeki parametrelere göre yapmak Ağnnm derecesini ve ağnnın hafifletilmesindeki baĢarıyı kaydetmek

Yanık bakımı oldukça agrılıdır ve günde birkaç kez IV analjezi uygulamasını gerektirebilir. Ağrı beklentisi hastanın ağrı algılamasını artırır. Analjeziklerin belirli aralarla uygulanması ağrının tolere edilmeyen düzeye ulaĢmasını önleyebilir. Yanıklı hastalarda ağrı kesici ilaç bağımlılığı nadirdir. Yoğun ödem ve inflamasyon ilaçların ĠM ve subkutan absorbsiyonunu azalttığından IV yol tercih edilmelidir.

Yatak beĢiği kullanmak Yatak takımlarının yaranın üzerine baskısını engelleyerek ağrıyı azaltır.

Yapılan tüm iĢlemleri ve tedavileri açıklayarak korku ve anksiyeteyi azaltmak. Yapılan öğretimi kaydetmek. Bilgi eksikliği ve bireysel baĢ etmede yetersizlik planına bakarak gerekli uygulamalar yapmak.

Bilinmeyen korkusu, çaresizlik ve güçsüzlük ağrıyı arttırabilir. Yanık bakımı oldukça karmaĢık ve uzun sürelidir. Öğretim ve duygusal destek bilinmeyen korkusunu azaltabilir ve hastanın ağn deneyimini azaltan tedavisini kontrol edebilme duygusu yaratabilir. Bilgi eksikliği ve bireysel baĢ etmede yetersizlik planının genel değerlendirme ve giriĢimleri her hasta için uygulanabilir.

Hastaya korku, kızgınlık, hayal kırıklığı gibi duyguların yaĢanabileceği bu duyguların normal olduğunu açıklamak ve duygulannı açıklaması için uygun ortam yaratmak

Duyguların rahat ifade edilmesi suçluluk duygusunu azaltır ve hastanın rahatlamasını sağlar.

Cebeci F. Yanıklar. Editör: Akbayrak N, Erkal Ġlhan S, Ançel G, Albayrak A. HemĢirelik Bakım Planları, Ankara, Nisan , 2007 Erdemir (1999). HemĢirelik Tanıları El Kitabı Nobel Tıp Kitabevi, 7. Baskı, Ġstanbul

HemĢirelik Tanısı: Beden Ġmajında Bozulma: Tanımı: Kendi beden imgesi algılayıĢ Ģeklinde bir bozulma/ rahatsızlık yaĢayan ya da bu riski taĢıyan bir bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikleri:

Majör (Mevcut/ Bulunmalıdır) Yapısal ya da fonksiyonel olarak, gerçek ya da algılanan değiĢime sözel ya da sözel olmayan (Örneğin: utanç duyma, mahçup olma, suçluluk, çekilme) Ģekilde olumsuz tepki.

Minör (Mevcut/Bulunabilir)

KONU BAġLIĞI


Vücut parçasına bakmama Vücut parçasına dokunmama Vücut parçasını saklama ya da teĢhir etme Sosyal katılımda değiĢimler olması Vücuda iliĢkin olumsuz duygular-yardımsızlık-acizlik-ümitsizlik-güçsüzlük- ve incinebilirlik duyguları DeğiĢim ya da kayıpla aĢırı meĢgul olma Gerçek bir değiĢimi doğrulamayı reddetme Vücut parçasının ya da kayıbının depersonalizasyonu (Örneğin “ayağım” yerine “ayak” Ģeklinde ifadesi) Öz yıkım davranıĢları (Örneğin kendi kendini sakatlama, intihar giriĢimleri, kendini aĢırı önemseme, kendini aĢağılama) ĠliĢkili Faktörler

Patofizyolojik

Vücut parçasının kaybı, vücut fonksiyonunun kaybı, vücut fonksiyonunun kaybı ya da Ģiddetli travma nedeniyle görünümde değiĢimler olmasına bağlı

Durumsal

Görünümdeki değiĢimlerin etkisine bağlı

Beklenen Sonuçlar: 1. Yeni baĢ etme örüntülerini uygular

2. Görünümünü kabul ettiğini gösterecek ve sözel olarak ifade edecektir

3. Öz-bakımını/rol sorumluluklarını yerine getirmeye yeniden baĢlayacak ve devam etmeye bir isteklilik gösterecektir

4. Mevcut destek sistemlerini yeniden oluĢturacak ya da yenilerini baĢlatacaktır.


Bireysel baĢ etmede yeterzislik ve kederlenme planlarını uygulamak

Yanık, baĢ edilebilirliği güçleĢtiren çeĢitli yükler getirdiğinden, hasta ve ailesi yoğun duygusal

destek gereksinimi içindedirler. Kederlenme vücut fonksiyonlanndan birinin kaybı

durumunda görülür ve duygusal iyileĢmenin ilk

basamağı için gereklidir. Planlar iyileĢmeye yardım eden çoklu giriĢimlerin sağlandığı

listelerdir.

Hastayı olası yanık skarı ve fonksiyon kaybı ile ilgili duygularını ifade etmesi için

cesaretlendirmek ve kaygıları kaydetmek

Hastanın duygularını sözel olarak ifade etmesi anksiyete ve korkuyu azaltır, gerçekçi hedeflerin

belirlenmesinde öz-değerlendirme cesareti

kazandırır.

Hastayı prosedürler ve Beklenen Sonuç ile ilgili bilgilendirmek ve hastanın yanıtını ve yapılan

öğretimi kaydetmek

Prosedürler ve Beklenen Sonuç ile ilgili bilgi bilinmeyen korkusunu azaltır ve iyileĢme

süresince hastanın kooperasyonunu ve

katılımını arttırır.

Gerçekçi hedefler için hastayı cesaretlendirmek Elde edilebilir küçük günlük hedefler gibi gerçekçi hedeflere odaklanılması, hayal kınklığını

ve iyileĢme sürecinde ümitsizliği önleyebilir.

Cebeci F. Yanıklar. Editör: Akbayrak N, Erkal Ġlhan S, Ançel G, Albayrak A. HemĢirelik Bakım Planları, Ankara, Nisan , 2007

Erdemir (1999). HemĢirelik Tanıları El Kitabı Nobel Tıp Kitabevi, 7. Baskı, Ġstanbul

HemĢirelik Tanıs: Periferal Doku perfüzyonunda değiĢiklik

KONU BAġLIĞI


Tanımı: Kapiller kan akımında bir azalma olması nedeniyle, periferal hücresel düzeyde (hücrelerin) beslenmesi ve oksijenlenmesinde azalma olan ya da bu risli taĢıyan bir bireydeki durumdur.

Tanımlayıcı Özellikleri: Majör(Bir ya da daha fazlası bulunmalıdır) Sızı veren ağrı Arteriyal nabızların olmaması ya da azalması Deri renginde değiĢimler (solgunluk, siyanoz) Deride sıcaklık değiĢimleri (Daha soğuk-Arteriel, daha sıcak –venöz) Kan basıncında azalma (arteriel) Kapiller geri dönüĢün 3 saniyeden geç olması (arteriel) Minör (Mevcut bulunabilir) Ödem (venöz) Duyusal fonksiyonda değiĢim (arteriel) Motor fonksiyonda değiĢim (arteriel) Dokularda trofik (büyüme ile ilgili) değiĢimler (arteriel) Sert kalın tırnaklar Saç kaybı ĠyileĢmeyen yaralar ĠliĢkili faktörler

Kan tablosundaki bozulmalar ve vasküler bozukluk nedeniyle kan akımında azalma /

değiĢmeye bağlı

Beklenen Sonuç: Kabulden sonraki 1-2 gün içinde hasta yanık alanın distali; pembe renk, 3 saniyeden daha kısa sürede

kapiller dolum, normal duyu, yeterli fonksiyon, minimal ağrı, sıcak ve kuru deri gibi yeterli doku perfüzyonu

belirtileri gösterir, eskar alanında minimal kanama ve komplikasyon gösterir.


Mümkün olduğunca yanıklı alanı elevasyona almak ancak kalp seviyesinin üzerine çıkarmamak

Elevasyon venöz dönüĢü arttırarak ödemi azaltabilir

Yanan alanın distalini her 1-2 saatte doku perfüzyonu yönünden değerlendirmek (renk, ısı, kapiller dolum, nabızlar, duyu, fonksiyon ve ağrıyı) kaydetmek ve her hangi bir anormalliği doktora bildirmek

Eskar sertlikleri özellikle tüm çevreyi sarıyorsa dolaĢımı zorlaĢtırabilir. Hastanın kolu ya da bacağı yanmıĢsa, ödem fasial kompartman basıncını arttırarak, kan damarlarına ve sinirlere baskı yaparak kompartman sendromu riskini yükseltir. Bozulan dolaĢımın erken fark edilmesi, uygun müdahalenin yapılmasına izin verir ve kalıcı hasar riskini azaltır.

Gerektiğinde eskarotomi uygulanırken hekime yardım etmek, eskaratomi yapılan alanı kanama ve dolaĢım yeterliliği-açısından değerlendirilmek ve bölgeyi pansumanla kapatmak ve yapılanları kaydetmek

Eskarın insizyonu doku tansiyonunu azaltır ve bölgenin dolaĢımını sağlar. Komplikasyonların erken tanımlanması için bölgenin değerlendirilmesini sağlar.

Eskar dokusunda hekim istemine göre proteolitik enzimleri uygulamak ve etkilerini değerlendirerek kaydetmek

Proteolitik enzimler eskarın konstrüksiyon etkilerini ve eskarı yumuĢatarak nekrotik dokuyu azaltır.

KONU BAġLIĞI



HemĢirelik Tanısı: Fiziksel Harekette Bozulma Tanımı: Ġmmobil olmayan ancak, fiziksel olarak hareket etmekte bir sınırlılığı olan yaĢayan ya da bu riski taĢıyan bir bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler Majör Amaçlı hareket etme (Örneğin yatak içinde mobilite, transferler, ambulasyon) yeterliliğinde zayıflama ROM’da sınırlılıklar Minör Hareket kısıtlamalarının konulması Hareket etmeye gönülsüzlük gösterme ĠliĢkili Faktörler (Nedenleri)

Ağn Gücün ve dayanıklılığın azalması Nöromüsküler yetersizlik Korunması gereken pozisyon Verilen hareket kısıtlamaları

Beklenen Sonuçlar: Kabulden sonraki 2 hafta içinde hasta kol ve bacaklar uygun anotomik ve fonksiyonel pozisyonunu korur, ROM ve diğer egzersizleri yerine getirir, aktiviteler sırasında çok az ağrı deneyimler, kontraktür göstermez.

GĠRĠġĠM GEREKÇE Aktif ve pasif ROM egzersizlerini her iki saatte

bir istemde olduğu gibi ve greftin iyileĢmesiyle kollara ve bacaklara uygulamak ve hastanın

toleransını kaydetmek

ROM egzersizleri kontraktürleri önler, iyileĢmeyi

hızlandırır, dolaĢımı arttırır ve iyi olma duygusu yaratır

Hastanın sınırlılıklarım göz önünde

bulundurarak öz-bakımını geliĢtirmek

Özbakım hastanın aktivete düzeyini arttırır, iyi

olma ve çevresini kontrol edebilme duygularını geliĢtirir.

Egzersiz sırasında hekim istemine göre atel ve

kapama gibi koruyucu malzemeleri kullanmak

ve kaydetmek

Koruyucu malzemeler greft alanının

bütünlüğünün sürdürülmesini sağlar ve

harekete izin verir

Vücuda anatomik ve fonksiyonel duruma

uygun pozisyon vermek ve kaydetmek

Anatomik ve fonksiyonel duruma uygun

pozisyon verilmesi kontraktür geliĢimini önler

ve normal aktivitelere dönmesini sağlar.


KONU BAġLIĞI


HemĢirelik Tanısı: Gaz DeğiĢiminde Yetersizlik Tanımı: Akciğer alveolleri ve vasküler sistem arasındaki gaz (O2

- CO2) değiĢiminde mevcut ya da olası bir azalma olan bir bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler Majör (Mevcut Bulunmalıdır) Aktif dispne/ solunum çabasında artma Minör (Mevcut Bulunabilir) Konfüzyon, ajitasyon Üç-nokta pozisyonuna geçme (oturma- her bir diz üzerinde bir el, öne doğru eğilme) geçmeye eğilim UzamıĢ bir ekspiratuar faz ile birlikte üfleyerek solunum Laterji, yorgunluk Pulmoner vasküler dirençte artma (pulmoner arter/sağ ventriküler basıncında artma) Gastrik motilitede azalma, gastrik boĢalmada gecikme Oksijende azalma, Oksijen saturasyonunda azalma, parsiyel CO2’de artma (kan gazı çalıĢmaları ile ölçülen Ģekilde) Siyanoz Nedenleri:

Sıcak hava inhalasyonu Hava yolu yanıkları Duman, karbonmonoksit inhalasyonu Göğüs çevresi yanıkları Beklenen Sonuçlar: Kabulden sonraki 24 saat içinde hasta hava yolu açıklığını sürdürür, solunum sıkıntısı belirtileri göstermez, solunum seslerinde iyileĢme gösterir, siyanoz göstermez, uyanık ve oryante kalır. GĠRĠġĠM GEREKÇE Hava yolu açıklığını sürdürmek için endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon desteği

gerekebileceğinden gerekli hazırlığı yapmak

Hava yolu yanıkları ya da sıcak havanın inhalasyonu, laringospazm, ilerleyici ödem ve

yanıktan 8 saat sonra hızlı hava yolu

tıkanmalarına neden olabilir. Entübasyon genellikle ilerleyici ödeme bağlı tıkanmalardan

önce uygulanır. Solunum fonksiyonunu sürdürmek için: Hastanın solunum durumunu kabulde, stabil oluncaya kadar her 15 dakikada, daha sonra her 1-2 saatte bir

değerlendirilmek

HıĢırtı, hırıltı gibi beklenmedik, anormal bulgular

hipokseminin belirtisidir

KONU BAġLIĞI


Solunum sayısı, göğüs hareketleri, solunuma

yardımcı kasların kullanımı, anksiyete ve rahatsızlık belirtileri, konuĢurken hıĢırtı, hırıltı

gibi beklenmedik sesler, burun delikleri etrafında is gibi durumları izlemek

Rahatsızlık ve burun delikleri etrafındaki is

inhalasyon yaralanmalarına bağlı solunum yetmezliğini gösterebilir

Gerektiğinde göğüs duvarı eskarotomisi için hazırlık yapmak ve yardım etmek

Göğüs çevresindeki yanıklar, göğüs duvarının geniĢlemesini engelleyebileceğinden

ventilasyonu sağlamak için eskarotomi yapılması gerekebilir

Arteriyel kan gazı sonuçlarını değerlerini, baĢlangıçta her Ģiftte ve solunumda değiĢiklik

olduğunda izlemek

Arteriyel kan gazlan, genel oksijenasyon ve asit baz düzeylerini yansıtır. DüĢük oksijen ve

yüksek karbondioksit düzeyi oksijen tedavisi ya da mekanik ventilasyon gerekliliğinin

göstergesidir

Pulse oksimetre ile oksijen saturasyon

düzeylerini, ilk 24 saat sürekli daha sonra 2 saatte bir ve gerektiğinde takip etmek ve

anormal bulguları doktora bildirmek

Karbonmonoksit hemoglobinin güçlü afinitesi

nedeniyle oksijen taĢımasına müdahale eder. Karboksihemoglobin düzeyi anormal

hemoglobin miktarını yansıtır. Pulse oksimetre oksijenasyonun non invaziv yöntemle

izlenmesini sağlar.

Özellikle duman inhalasyonları ve solunum

sıkıntısı durumlarında hekim istemine göre edildiği gibi % 100 nemlendirilmiĢ oksijen

tedavisi uygulamak ve kaydetmek

Oksijen tedavisi, baĢlangıçta arteriyel kan

gazları seviyelerinin sürdürülmesi için gerekli olabilir, karbonmonoksiti elimine etmeye ve

yara iyileĢmesine yardımcı olur

Hekim istemine göre baĢlangıçta ve belirli

aralarla göğüs filmlerini çekmek

Akciğerlerin durumu ilk 24 saatte çekilen göğüs

filmlerinde bulgu vermeyebilir

Hastayı her saat ya da gerektiğinde derin solunum ve öksürük egzersizleri için teĢvik

etmek ve spirometre kullanımı için yardım

etmek ve pulmoner hijyen ölçümlerini kaydetmek

Düzenli derin solunum ve öksürük egzersizleri akciğerlerin geniĢlemesini arttırır, sekresyonlan

harekete geçirir ve atelektaziyi önler.

Spirometre kullanımı alveollerin güçlü bir ekspirasyondan daha fazla geniĢlemesine

yardım eder.

Hekim istemine göre verildiğinde her 4-8 saatte

bir bronkodilatatörleri uygulamak ve kaydetmek

Bronkodilatatörler bronkospazmı ve havayolu

ödeminin j yol açtığı daralmayı önler

Her Ģiftte sekresyonu miktar, renk, yoğunluk ve

is varlığı açısından değerlendirmek, bulguları kaydetmek ve hekime bildirmek

Sekresyonda is bulunması inhalasyon

yaralanmasını doğrular. AĢırı sekresyon enfeksiyonu gösterebilir.

Bronkoskopiye yardım etmek

Bronkoskopi, küçük hava yollarında kurumun

yeri, hava yolu yanıkları ve pulmoner inflamasyonu tanılamak amacı ile kullanılır.

Bronkoskopi aynı zamanda isi ve sekresyonlan uzaklaĢtırmak, geç enfeksiyon ve atelektazi

riskini azaltmak için tedavi amacı ile de

kullanılır.

KONU BAġLIĞI


Stabilizasyondan sonra hekim istemine göre verildiyse her 4 saatte aralıklı pozitif basınçlı

solunum (IPPB) tedavisinin uygulanmasına yardım etmek

Aralıklı pozitif basınçlı solunum (IPPB) tedavisi, bronkodilatatörlerin daha derine verilmesini ve

pozitif basınçlı solunumla akciğerlerin geniĢlemesini arttınr

Cebeci F. Yanıklar. Editör: Akbayrak N, Erkal Ġlhan S, Ançel G, Albayrak A. HemĢirelik Bakım Planları,

Ankara, Nisan , 2007


HemĢirelik Tanısı: Korku Tanımı: Tehlikeli olarak algılanan, tanımlanabilen belirli bir kaynağa iliĢkin olarak, fizyolojik ya da duygusal bir rahatsızlık duygusu yaĢayan bir birey ya da bir gruptaki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler

Majör EndiĢe, korku, dehĢet duyguları Kaçma, sakınma davranıĢları, tehlike üzerine odaklaĢma ve dikkatte, performansta, kontrolde azalma Minör Ağlama Titreme Anoreksiya Konsantrasyon yokluğu Nabızda hızlanma Solunum hızında artma Terleme Ağız/boğaz kuruluğu Soru sorma ve sözel ifadede artma ĠliĢkili Faktörler (Nedenleri)

Hastaneye yatma Ġzolasyon tedbirleri Geçirdiği travma deneyimi Ölüm ve/veya biçimsizleĢme olasılığı

Beklenen Sonuç: Hastanede yattığı süre içinde hasta duygularını ve korkularını ifade eder ve onlarla sağlıklı baĢ etme yollan geliĢtirir, sakin, rahat beden hareketleri ve

KONU BAġLIĞI


davranıĢları gösterir, korkularının azaldığını ifade eder, etkili kaynaklar kullanarak problem çözme davranıĢları gösterir.

GĠRĠġĠM GEREKÇE Hastayı duygularını ifade etmesi için

cesaretlendirmek

Hastanın korku, kızgınlık, çaresizlik ve inkar gibi

duygularını ifade etmesi, durumla baĢ edebilmesine yardım eder. Hastayı dikkatle

dinleme, bakımda sürekliliği sağlama,

destekleme ve onunla dürüst, duyarlı bir iletiĢim kurma hastanın duygularını ifade

etmesini kolaylaĢtırır Hastaya bakım prosedürleri ile ilgili

bilgilendirmek ve hasta her istediğinde ya da gerektiğinde verilen bilgi ve açıklamaları

tekrarlamak

Hastaya açıklama yapmak bilinmezlik

korkusunu azaltır ve yeni tedavilere uyumunu kolaylaĢtırır. Travma nedeni ile Ģok yaĢayan

birey baĢlangıçta verilen bilgileri hatırlamaz. Bu

nedenle belirli aralarla ya da ihtiyaç duyulduğunda tekrarlanması gerekebilir.

Hastanın bakımı ile ilgili kararlara katılımını desteklemek. Tedavi protokolüne iliĢkin soruları

sorması ve önerilerde bulunması için zaman

ayırmak

Kontrol ve iĢbirliği duygusunu artırır. Umutsuzluk ve çaresizlik duygularını azaltır.

Hastanın mental ve duygusal durumunu

değerlendirmek

Hasta baĢlangıçta inkar ve regresyonu

kullanabilir. Bazı hastalar sakin bir tavır gösterirken bazıları alarm durumunda olabilir.

Bunlar hastanın iyileĢmesine yardımcı olmada seçtiği koruyucu mekanizmalardır. Bunların

bilinmesi hastayı anlamamızı sağlar

Hasta hazır olduğunda yanığın oluĢumu hakkında konuĢmaya cesaretlendirmek

Hasta yanma sırasında ortaya çıkan bazı olumsuz duyguları ortaya çıkarmak için tekrar

tekrar anlatma ihtiyacı içinde olabilir. Travmada zorlanma, yaĢanan acı ve bedendeki olumsuz

değiĢim hastayı klinik depresyona, psikoza ve

post travmatik stres sendromuna sokabilir Hastaya sakin, rahatlama egzersizlerini ve

düĢleme tekniklerinin kullanıldığı bir çevre sağlamak

Hasta yanık travması ve tedavisi sırasında ciddi

anksiyete deneyimler. Bu uygulamalar hastanın rahatlamasını sağlar

Hastanın ailesinin korku, acı ve suçluluk

duygularını ifade etmelerine yardımcı olmak

Hasta ailesi baĢlangıçta hastalarını kaybetme ve

suçluluk duygularını yoğun yaĢarlar. Bu kazayı önlemenin bazı yolları olduğuna inanırlar.

Onların duygularını yaĢamalarına ve gerçekçi çözümler bulmalarına yardımcı olunması

hastaların desteklemelerini kolaylaĢtırır. Hastanın tercih ettiği baĢ etme yöntemlerini

desteklemek

Hastanın tercih ettiği baĢ etme yöntemlerinin

neler olduğunun öğrenilmesi ve kullanımı için

desteklenmesi; hastanın korkusunu azaltır. Korku nedeni ile artan stres seviyesini

gözlemlemek

Hasta stresi güçsüzleĢtirme odağı olarak algılar.

Tedavi hastanın sakin ve rahat katılımını gerektirdiğinden erken müdahale bu reaksiyonu

önlemek için gereklidir.

Tedavinin olumlu sonuçlarını gözlemlemek Tedaviye olumlu yanıt alınması hastanın korkusunu azaltır ve rahatlamasını sağlar.

Hasta korkuları ile baĢ etmede pozitif bir tavır

KONU BAġLIĞI


sergiler


HemĢirelik Tanısı: Sıvı Volüm Eksikliği Tanımı: Ġntrasellüler, intertisiyel ya da vasküler dehidratasyonu olan ya da bu riski taĢıyan ve oral almama zorunluluğu olmayan bireydeki durumdur. Tanımlayıcı Özellikler Majör Oral olarak yetersiz sıvı alımı Aldığı çıkardığı dengesizliği Vücut ağırlığında kayıp Deri ve mukoz membranlarda kuruluk Minör Serum sodyum düzeyinde artma Ġdrar miktarında azalma ya da aĢırı artma Ġdrar konsantrasyonunda ya da sıklığında artma Deri turgorunda azalma Susuzluk, kusma, anoreksiya ĠliĢkili Faktörler (Nedenleri)

Yanık alandan suyun buharlaĢması Vasküler sıvının intersitisyel alanlara taĢınması Yetersiz sıvı replesmanı Beklenen Sonuç: Kabulden sonraki 24 saat içinde hasta normal vital bulgularını (nabız 60-100/dk, Sistolik kan basıncı 90-140, diyastolik kan basıncı 50-90 mmHg) sürdürür, idrar çıkıĢı 50-100 ml/saat olur, idrar dansitesi, serum

elektrolitleri ve ozmolaritesi, hemotokrit düzeyleri normal sınırlarda olur, CVP 4-15 mmHg olur, nemli müköz membran gösterir, 3 saniyeden daha az kapiller dolum gösterir, mental durumda değiĢiklik gözlenmez, kabulden 48-72 saat içinde hasta günde %2'den daha fazla kilo kaybı göstermez.

KONU BAġLIĞI



Hasta geldiğinde steril teknik kullanarak kollarındaki geniĢ venlerden 1 ya da 2 damar yolu açmak ve kaydetmek

GeniĢ IV yol sıvı resusitasyonu süresince gerekli bol miktardaki sıvının verilmesi için gereklidir.

Hekim istemine göre sıvı replasman tedavisi için doktorla iĢbirliği yaparak sıvıları vermek ve kaydetmek

Uygun sıvı tedavisi hasta için hayati önem taĢır.

Hasta geldiğinde sıvı ihtiyacı yönünden değerlendirmek

Sıvı replasmanı gereksinimi her 24 saatte bir hesaplanır ve yanan total vücut alanı ile iliĢkilidir. Çok sayıda sıvı replasman formülü vardır. Dokuzlar kuralı ya da Lund-Browder sınıflama sistemi kullanarak yanan total vücut yüzey alanını

hesaplamak. Sıvı replasmamnda yaralanmadan sonraki ilk 24 saatte verilecek sıvı miktarını Parkland formülü (4ml Ringer Laktat x kg x % yanan total vücut yüzey alanı) ile hesaplamak.

Yaralanmadan sonraki ilk 24 saatte kristaloid sıvı replasmanı yapmak. Parkland formülüne göre hesaplanan sıvının yansını ilk 8 saatte kalanını ise 16 saatte vermek

Büyük miktarlarda kristaloid sıvılar kapiller permiabilitede artıĢ ve inflamasyon sonucu ilk 24 saat boyunca organ ve dokulardaki küçük boĢluklara geçen büyük miktarlardaki sıvının yerine konması için gereklidir.

24-48 saat sonra hekim istemine göre kolloid ve dextroz solüsyonlarını uygulamak

Kapiller membran stabilizasyonundan sonra plazma gibi kolloidler kaybın yerine konması için uygulanabilir. Dextroz solüsyonu buharlaĢma ile kaybolan sıvıyı yerine koymak için verilir.

Her 1-2 saatte ve gerektikçe yaĢam bulgular, idrar çıkıĢı, idrar dansitesi, kilo, serum elektrolitleri ve ozmolariteyi içeren sıvı volüm yeterliliği durumunu değerlendirmek ve bulguları kaydetmek

Normal vital bulgular, idrar miktarı (50-100ml/saat), idrar dansitesi, mental durum, serum elektrolitleri ve hemotokrit yeterli sıvı replasmanınm göstergeleridir. Diürez genellikle yaralanmadan sonraki 3. günde baĢlar. Bu süre içinde %2'den az kilo kaybı yeterli sıvı replasmanmı gösterir.

Serum elektrolit seviyelerini değerlendirmek ve hekim istemine göre replasman uygulayarak yapılanları kaydetmek

Ġlk 24-48 saat süresince elektrolitler organ ve dokulardaki boĢluklara geçtiğinden intravasküler miktarları azalır. Yanığın erken dönemlerinde hücre yıkımı nedeniyle serumdaki potasyum seviyesi artmıĢtır. Bu nedenle potasyum dıĢında gerekli elektrolitlerin replasmanı sağlanmalıdır. Elektrolit replasman rehberi dikkatle izlenmelidir.

Sıvı replasmanında sonra hastanın GĠS fonksiyonları geri döndüğünde enteral beslemeye

baĢlamak ve IV kateteri çıkararak yapılan iĢlemleri kaydetmek

IV giriĢ yerinde enfeksiyon riskini azaltmak için mümkün olan en kısa zamanda enteral beslenmeye

baĢlanmalıdır

Cebeci F. Yanıklar. Editör: Akbayrak N, Erkal Ġlhan S, Ançel G, Albayrak A. HemĢirelik Bakım Planları, Ankara, Nisan ,

2007


KONU BAġLIĞI


HemĢirelik Tanısı: Enfeksiyon riski (yanık bölgesi) Tanımı: Endojen ya da ekzojen kaynaklı, fırsatçı ya da patojen bir ajanın (virüs, fungus, bakteri, protozoa ya da diğer parazitler) hücumuna uğrama riski taĢıyan bir bireydeki durumdur. Nedenleri:

Koruyucu cildin kaybı Hava yolu mukozasında ödem Kontaminasyon Azalan perfüzyon Beslenme ihtiyacında artma Ġmmünolojik cevabın bozulması Beklenen Sonuç: Kabulden sonraki 1 hafta içinde hasta temiz, iyileĢmiĢ ve kabuk oluĢturmuĢ yüzeyel yanıklar gösterir. Daha derin kısmi katmanlı yanıklann üzerindeki kırmızı granülasyon dokusunun geliĢtiğini gösterir, koku, pürülan akıntı ve baskı olmaz.

KONU BAġLIĞI


Ağrı, lökopeni, doku hasan, elektrolit ya da sekonder enfeksiyon gibi topikal antibiyotik kullanım komplikasyonlan görülmez, YaĢam bulgular, lökosit sayısı ve idrar çıkıĢı normal sınırlardadır. GĠRĠġĠM GEREKÇE BaĢlangıçta ve belirli aralarla yaranın fotoğrafını çekmek

Yara iyileĢme süreci için temel veri sağlar.

Hasta ve ailesine yanık bakımının amaç ve

yöntemlerini açıklamak

Yara bakımı amacının anlaĢılması hastanın ağrı

ile baĢ etmesine yardımcı olabilir, yöntemlerin açıklanması da bilinmeyene iliĢkin korkuyu

azaltabilir. Aile üyelerini de içeren bakım ve öğretim, onların öğrenme gereksinimlerini

saptamaya ve hasta için duygusal desteklerinin

önemini anlamalarına yardımcı olur Ġzolasyon önlemleri uygulamak ve gerektiğinde

ziyaretçi sınırlaması yapmak

Çevredeki patojenleri ve kontaminasyonu

azaltır. Yanık yarası bakımı için:

Yanık bakımı sırasında steril eldiven, önlük ve maskenin kullanıldığı sıkı steril teknikleri

kullanmak

Enfeksiyon riskini azaltmak için kati steril teknik

kullanılmalıdır.

Yaranın günde bir ya da iki kez yumuĢak sabun ya da tuzlu solüsyonla yıkamak

Düzenli yıkama ve debridman ölü dokuları kaldırır ve deri greftleri için temel hazırlayan

granülasyon dokusunun geliĢimini uyarır. Yatağın yanına getirilen bir banyo leğeni ya da

havuzu ile uzatılabilen duĢ kablosunu,

hidroterapi için kullanmak

Gerekirse debridman iĢlemine yardım etmek

Yanıklı alanda kaĢ dıĢındaki kılları tıraĢ etmek ve yapılan tüm iĢlemleri kaydetmek

Kılların tıraĢ edilmesi bakterilerin üremelerini engeller. KaĢlar tekrar çıkmayacağından yüz

görünümü açısından kesilmemelidir.

Yıkama ve debridman sırasında yanığın renk, drenaj, büyüklük (alan), koku, bası yerleri ve

ağrı açısından değerlendirmek ve bulguları kaydetmek

Düzenli değerlendirme enfeksiyon bulgularının erken tanılanmasını ve zamanında tedavi

edilmesini sağlar

Yıkama ve debridmandan sonra hekim istemine göre gümüĢ nitrat, mafenide acetate

(Sulfamylon), gümüĢ sulfadiazine (Sivadene)

veya Povidone iodine (Betadine) gibi sıklıkla kullanılan topikal antibiyotikleri uygulamak

Topikal antibiyotikler; genellikle hastanın cildindeki flora ya da kontaminasyonun yanıklı

alana masif bakteriyel kolonizasyonunu

engellemek amacı ile kullanılır. Antibiyotik tedavisinin komplikasyonlannın ya da yan

etkilerinin izlenmesi hastada ortaya çıkan ilave sorunların önlenmesine yardım eder

Antibiyotikler uygulandıktan sonra yanığı gazlı

bez veya strech bandajlarla kapatmak

Ağrı, lökopeni, doku hasan, elektrolitlerde

azalma gibi tedavi ile iliĢkili komplikasyonları izleyerek bulguları kaydetmek ve doktora

bildirmek

Kısmi katmanlı yanıkları hekim istemine göre

açık bırakmak ve yanığın durumunu/ kabuğun

Ģeklini kaydetmek

Kısmi katmanlı yanıklar, açık bırakıldığında bir

haftada komplikasyonsuz iyileĢebilir

Biyolojik, biyosentetik ya da sentetik pansuman

gibi geçici yara örtüleri kullanılmıĢsa bunları

Geçici yara kapatıcıları tedavinin erken

dönemlerinde enfeksiyonu önlemek,

KONU BAġLIĞI


izlemek. Gerektiği gibi değiĢtirmek, enfeksiyon ve aĢırı eksuda yönünden izlemek, gerektiğinde

aĢırı sıvıyı uzaklaĢtırmak ve iĢlemleri kaydetmek

buharlaĢma yolu ile sıvı kaybını engellemek ve granülasyon dokusunun geliĢimini sağlamak

amacı ile kullanılır. Pansumanlar genellikle aĢırı

eksuda geliĢtiğinde değiĢtirilir. Yıkama, debridman ve pansuman değiĢikliği

sırasında hastanın vücut ısısını korumak. ĠĢlemi 30 dakika ya da daha az süreyle

sınırlandırmak, yapılan iĢlemleri ve hastanın toleransını kaydetmek

ĠĢlem sırasında buharlaĢma yolu ile kaybedilen

sıvı, volüm defisiti, elektrolit kaybı ve Ģok riskini arttırabilir.

Yanıktan iğne biyopsisi yöntemi ile kültür alma

sırasında yardım etmek

Ġğne biyopsisi kültürü yara enfeksiyonunun

izlenmesinde yüzey kültüründen daha doğru sonuçlar verir. Yara enfeksiyonunun erken

tamlanması zamanında tedavi edilmesini sağlar ve sepsisi önleyebilir.

Lökosit düzeyindeki değiĢikliklerin izlemek BaĢlangıçta lökosit hücre hasarı nedeniyle

düĢüktür. Daha sonraki ani artıĢ enfeksiyonu gösterir.

Nabız, solunum sayısı ve vücut ısısında artıĢ, idrar çıkıĢı ve kan basıncında azalma, mental

durum değiĢiklikleri gibi sepsis bulgularını her 2-4 saatte bir ve gerektiğinde değerlendirerek

kaydetmek ve normal olmayan bulguları

hekime bildirmek

Cilt bariyerinin kaybı, yanık yaralarına sıkça yapılan manüpulasyon ve genel katabolik

durum nedeni ile hasta sepsis riskindedir. Sepsisin erken tanınması ve tedavisi, yanıklı

hastalarda ölümün en büyük nedeni olan septik

Ģok ve irreversible sepsisi önleyebilir. Hastaneye kabulde hastaya istemdeki tetanoz

toksoidini uygulamak, eğer tetanoz toksoidi 10 yıllık sürede verilmemiĢse baĢka bir alana

tetanoz immünoglobulini uygulamak ve

kaydetmek

Yanıklar için tetanozu da içine alan anaerobik

enfeksiyonlar büyük risktir. Tetanoz toksoidi antikor yapımım uyarır. Tetanoz

immünoglobulini tetanoz antikorları geliĢinceye

kadar koruma sağlar. BaĢka bir alanın kullanılması ise immünoglobülinin

inaktivasyonunu önler. Büyük yara sepsisleri olduğunda hekim

istemine göre antibiyotikleri IV yolla vermek.

IV antibiyotikler, eskar bölgesindeki kan olması

ve enfeksiyonun topikal antibiyotı tedavi

edilebilmesi nedeniyle yalnızca büyük yara sepsislerinde kullanılır.

Ağız, gastrointestinal sistem ve genital bölgeleri sekonder enfeksiyon yönünden gözlemek

Sekonder enfeksiyonlar normal baskılanan patojenlerin aĢırı geliĢmesiyle oluĢur

Topikal ve sistemik antibiyotik rezistansını izlemek ve tüm bulguları kaydetmek

Mikroorganizmalara karĢı güçlü rezistans geliĢmesi uzun dönem topikal antibiyotik

kullanımının yaygın sonucudur.


-Yanığın Akut Evresinde Hasta Bakımı Ġçin GeliĢtirilmiĢ Bakım Planı Örneği HemĢirelik Süreci: Yanığın Akut Evresinde Hasta Bakımı

HemĢirelik giriĢimleri Amaç Beklenen sonuçlar

HemĢirelik Tanısı: Kapiller bütünlüğünün sağlanmasına ve hücreler arasından damar

KONU BAġLIĞI


içi (interstisyel alandan kompartmandan) intravasküler) alana doğru kaymasına bağlı geliĢen aĢırı sıvı artıĢı: Sıvı hacim fazlalığı Hedef : Sıvı dengesinin sağlanması

1.Hastanın temel yaĢam bulguları, alınan ve çıkarılan sıvı, kilosu takip edilir. Ödem, juguler ven gerginliği, çatırtılar ve tansiyon yüksekliği açısından değerlendirilir.

1. Bu bulgular sıvı durumunu yansıtır.

-Alınan, çıkarılan sıvı miktarı ve kilo beklenen gibidir

-Vital bulgular ve arter basınçları istenen sınırlardadır

-idrar çıkıĢı diüretik ve vazoaktif ilaçlara bağlı olarak artar

2.idrar çıkıĢı <30ml/saat olduğunda, kilo artıĢı, juguler ven gerginliği ve tansiyon yüksekliği saptandığında hekime haber verilir

2. Bunlar artmıĢ sıvı hacmini gösterir.

3.Damar içi sıvılar pompalarla veya hız kontrollü araçlarla verilir.

3. Ayarlamanın yapılması, kontrolsüz sıvı yüklenmesini önler.

4.Önerildiği Ģekilde dopamin veya diüretik ilaç uygulanır. Yanıtlar değerlendirilir.

4.Dopamin böbrek perfüzyonunu arttırarak idrar çıkıĢını arttırır. Diüretik ilaçlar idrar oluĢumunu ve idrar çıkıĢını arttırarak damar içi hacmi azaltırlar.

HemĢirelik Tanısı: Deri bütünlüğünün kaybına ve azalmıĢ immün cevaba bağlı olarak artan enfeksiyon riski Hedef : Sistemik veya lokal enfeksiyon olmaması

1.Hasta bakımının tüm alanlarında asepsiye dikkat edilir.

1. Aseptik teknik çapraz bulaĢma ve bakteri yayılmasını en aza indirir.

-Yara kültürlerinde minimal bakteri izlenir -Kan, idrar ve balgam kültürleri negatiftir -Ġdrar çıkıĢı ve vital bulgular istenen değerdedir

-Enfeksiyon ve sepsis bulgusu izlenmez a.Hasta bakımı öncesinde ve sonrasında eller yıkanır.

b.Yara bakımı için temiz veya steril eldivenler kullanılır.

c. Hasta bakımı için izolasyon maskesi ve koruyucu önlük kullanılır.

d.Yara ile uğraĢırken ve steril iĢlemle sırasında maske ve

KONU BAġLIĞI


bone takılır.

e.Damar yollan ve kateterler hastalık kontrol merkezi (CDC) tarafından önerildiği gibi değiĢtirilir.

2. Ziyaretçiler solunum yolu, sindirim sistemi veya deri enfeksiyonları açısından taranmalıdır. Aktif enfeksiyonu olmayan ziyaretçilere maske verilir ve el hijyenine

dikkat etmelerini söylenir

2.Bilinen enfeksiyon etkenlerinden uzak olmayı sağlar bu da diğer organizmalara maruz kalma riskini azaltır.

3.Hastanın odasından su içindeki bitkiler ve çiçekler çıkarılır.

3.BeklemiĢ su potansiyel bir bakteri kaynağıdır.

4.Yara enfeksiyonu bulguları, pürülan akıntı veya renk değiĢikliği açısından gözlenir.

4.Böyle bulgular lokalize enfeksiyonunu gösterir.

5.Lökosit (Beyaz küre) sayısı, kültürü ve hassasiyet sonuçları değerlendirilir.

5.Lökosit sayısının artıĢı enfeksiyonu gösterir. Kültür ve hassasiyet testleri mevcut mikroorganizmaları tanımlar ve uygun antibiyotiğin kullanılabilmesini sağlar.

6.istenen antibiyotik uygulanır.

6.Antibiyotikler bakterileri azaltır.

7.Örtü ve çarĢaflar düzenli

olarak değiĢtirilir Hastaya kiĢisel bakımını

sağlamasında

yardım edilir.

7.Bu davranıĢlar

potansiyel bakteri kolonizasyonunu azaltır.

8.Bağırsak seslerinde azalma, taĢikardi

tansiyon düĢmesi, idrar çıkıĢında azalma yüksek ateĢ ve ateĢ

basmalarını hemen hekime bildirilir.

8.Bu bulgular sepsisi gösteriyor olabilir.

9.istenildiği Ģekilde sıvılar ve vazoaktif

9. Bu ilaçlar sepsiste doku perfüzyonunu sağlamak için

KONU BAġLIĞI


ilaçları uygulanır. Cevaplan değerlendirilir

kullanılır.

Yavuz M. Yanıklar, Editörler: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitapevi, Adana, 2010

HemĢirelik Süreci: Yanığın Akut Evresinde Hasta Bakımı- Devam

HemĢirelik giriĢimleri Amaç Beklenen sonuçlar HemĢirelik Tanısı: Hiper metabolizmaya ve yara iyileĢmesine bağlı olarak vücut ihtiyacından daha az beslenme: Beslenmede değiĢiklik; yetersiz beslenme Hedef : Anabolik beslenme durumunun sağlanması 1. .Proteinden ve kaloriden zengin

diyet verilir, hasta tercihlerini ve ev

yemeklerini de göz önünde

bulundurulur. Önerildiği Ģekilde

besin desteği sağlanır.

1. Yara iyileĢmesi ve artmıĢ metabolik gereksinim nedeniyle hastanın yeterli beslenmesi gerekir.

--BaĢlangıçtaki kayıptan sonra günlük olarak

kilo alır -Protein, vitamin veya mineral eksikliği bulgusu

yoktur -Gerekli gereksinimleri ağızdan karĢılayabilir -Önerilen besinler içerisinden yapılacak diyet

seçimine katkıda bulunur -Serum protein düzeyi uygun aralıktadır

2.Günlük olarak hastanın kilosu ve

kalori hesabı izlenir.

2-Bu ölçütler, diyet gereksinimlerinin karĢılanıp karĢılanmadığını saptamaya yardımcı olur.

3.Reçete edildiği Ģekilde destek vitaminleri ve mineralleri uygulanır.

3.Bunlar ek besin ihtiyacını

karĢılar. Yeterli vitamin ve

mineraller yara iyileĢmesi ve

hücresel iĢlevler için

gereklidir. 4.Beslenme gereksinimi

ağızdan alımla yeterince sağlanamıyorsa enteral beslenme yapılır

4.Besleme teknikleri besin

ihtiyacının karĢılandığından

emin olunmasını sağlar.

5.Karında gerginlik, artmıĢ mide

hacmi veya ishal durumlarında

hekime haber verilir.

5. Bu bulgular uygulama yoluna

veya besleme tipine karĢı

uyumsuzluğu gösteriyor

olabilir.

HemĢirelik Tanısı: Açık yanık yaralarına bağlı deri bütünlüğünde bozulma Hedef : Deri bütünlüğünün iyileĢtirilmesi 1.Hastanın yaraları, vücudu ve

tüyleri her gün temizlenir.

1.Günlük temizlik

bakteriyel kolonizasyonu

azaltır.

- Deri genellikle bütündür enfeksiyon, bası nç

ve travma bulgusu yoktur.

-Açık yaralar pembe, yeniden epitelize

olurĢekildeveenfeksiyonsuzdur

-Verici sahası temizdir ve epitelize olur

-iyileĢmiĢ yaralar yumuĢak ve düzgündür -Deri kaygan ve elastiktir

2.Önerildiği Ģekilde yara bakımı yapılır.

2. Bakım yara iyileĢmesini hızlandırır.

3. Topikal antibakteriyel ilaçlar

uygulanır ve pansuman değiĢtirilir

3.Yara bölgesinde bakteri kolonizasyonunu azaltır ve iyileĢmeyi hızlandırır

4. Deri greftleri basınç, enfeksiyon ve ayrılmadan korunur.

4.Bu ölçütler greft

yerleĢmesini ve iyileĢmesini

hızlandırır. 5. Verici sahasının bakımı yapılır 5.Lökosit sayısının artıĢı

enfeksiyonu gösterir. Kültür ve hassasiyet testleri mevcut mikroorganizmaları tanımlar ve uygun antibiyotiğin kullanılabilmesini sağlar.

6.Yeterli besin desteği sağlanır 6.Normal granülasyon ve

iyileĢme için yeterli beslenme

gereklidir.

7. Yara ve greft bölgeleri değerlendirilir. Kötü iyileĢme, kötü greft alımı veya travma hekime bildirilir.

7.Yara iyileĢmesi ve greft yerleĢmesindeki sorunlara

zamanında giriĢim gerekir.

GreftlenmiĢ veya iyileĢmiĢ yanık

yaraları travmayahassastır. Yavuz M. Yanıklar, Editörler: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitapevi, Adana, 2010

KONU BAġLIĞI


HemĢirelik Süreci: Yanığın Akut Evresinde Hasta Bakımı- Devam

HemĢirelik giriĢimleri Amaç Beklenen sonuçlar HemĢirelik Tanısı: Açık sinirlere, yara iyileĢmesi ve tedavisine bağlı Ağrı Hedef : Ağrının Kontrolü veya azalması 1 .Ağrı skalası kullanılarak ağrı

düzeyini değerlendirilir. Ağrının

sözel olmayan iĢaretlerini aranır:

seğirmeler, taĢikardi, sıkılı

yumruklar.

1.Ağrı değerlendirme verileri giriĢimlere cevabı değerlendirmede bir taban oluĢturur.

-Belirli yara bakımı iĢlemleri veya fizik tedavi aktiviteleri için analjezi ister -Ağrının minimal olduğunu söyler -Orta veya ciddi düzeyde hiçbir fizyolojik veya sözel olmayan ipucu vermez -Nitröz oksit, rahatlama, hayal kurma, uzaklaĢma gibi ağrı kontrol ölçütlerini kullanarak ağrıyla baĢa çıkmaya çalıĢır -Ağrısız olarak rahat uyur -Cildinde kaĢınma veya gerginlik olmadığını ifade eder

2.Hastaya yanık iyileĢmesi

sırasında olabilecek ağrı Ģekillerini

anlatılır. Ağrı yönetimi açısından

kontrol mümkün olduğunca

hastaya bırakılır.

2.Bilgi duyulan korkuyu azaltır ve kontrolü bir ölçüde hastaya bırakabilmeyi sağlar.

3. Ağrılı iĢlemlerden yaklaĢık 20

dakika önce analjezik verilir.

3.Premedikasyon tedaviye verilecek cevap için zaman kazandırır.

4.Ağrı ciddileĢmeden önce analjezi

sağlanır.

4. Ağrıyı ciddi hale gelmeden önce kontrol etmek daha kolaydır.

5.Rahatlama, hayal kurma,

uzaklaĢma tekniklerinin kullanımında hasta yönlendirilir ve yardımcı olunur.

5.ilaç dıĢı ağrı ölçütleri, ağrı duyusunun azaltılması için yapılacak çoklu müdahalelere imkan tanır.

6.Hastanın tedaviye cevabı

değerlendirilir

6. Hastaya yönelik en doğru

tekniği belirlemede hastanın

cevapları yardımcıdır.

7. Anksiyeteye ve kaĢıntıya ilaç

verilir

7.Bu ilaçlar hastanın rahatını

arttırır.

HemĢirelik Tanısı: Yanığa bağlı aile iliĢkilerinde değiĢme Hedef : Uygun hasta / aile sürecinin sağlanması 1.Hastanın ve ailesinin yanıkla ilgili

fikirlerini ve bunun aile iĢlevselliği

üzerine etkilerini değerlendirir.

1.Değerlendirme verileri

bakım planının nasıl

yapılacağına dair temel

oluĢturur

- Hasta değiĢen aile içi iliĢkiler ile ilgili duygularını

ifade eder.

-Aile hastanede yatıĢ sırasında hastaya gerekli

desteği sağlar.

-Aile gereksinimlerin karĢılandığını ifade eder. 2.Hasta istekle dinlenir ve gerçekçi destekler sağlanır

2. ĠĢbirliği kurmak, kaygıların kelimelere dökülebilmesini sağlar.

3. Aile sosyal hizmetlere ve

gerektiğinde diğer kaynaklara

yönlendirilir.

3.ĠĢbirliği kaygıların geniĢ çapta saptanmasına olanak sağlar.

4. Hastanın baĢa çıkma Ģekilleri aileye açıklanır. Onlara hastaya nasıl destek olabilecekleri anlatılır

4.Açıklamalar bilinmeyene

yönelik anksiyeteyi azaltır ve

ailenin hastaya uygun desteği

vermesine yardım eder.

Yavuz M. Yanıklar, Editörler: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitapevi, Adana, 2010

KONU BAġLIĞI


KONU BAġLIĞI


DEĞERLENDĠRME SORULARI 1. Az ağrılı yanık türü hangisidir?

A- Birinci derece yanık

B- Ġkinci derece yüzeysel yanık

C- Ġkinci derece derin yanık

D- Üçüncü derece yanık

E- Dördüncü derece yanık

2. Hangisi yanıkta ödemin nedenidir?

A- Damar içi sıvı kaybı

B- Onkotik basıncın düĢmesi

C- Lenfatik dolaĢımın hızlanması

D- Damar içinde plazma proteinlerinin artıĢı

E- Kapiller geçirgenliğin azalması

3. Yanığın çok fazla etkilemediği sindirim sistemi organı hangisidir?

A- Duedonum

B- Mide

C- Safra kesesi

D- Karaciğer

E- Pankreas

4. Hidroterapinin amacı nedir?

A- Hastanın kiĢiye, zaman, yere oryantasyonunu sağlamak

B- ROM (Range of Motion) egzersizlerinin daha kolay ve ağrısız yapılmasını

sağlamak

C- Mekanik debritman etkisi oluĢturmak

D- Vücut ısısını düzenlemek

E- Tetanoz profilaksisi sağlamak

KONU BAġLIĞI


5. AĢağıdaki hemĢirelik tanılarından hangisi yanığın acil evresinde

hastanın bakımı içinde yer almaz?

A- Hipotermi

B- Akut ağrı

C- Anksiyete

D- Aile iliĢkilerinde değiĢim

E- Solunum yolu tıkanması ile iliĢkili olarak bozulmuĢ gaz değiĢimi

CEVAP ANAHTARI

1- C

2- A

3- D

4- B

5- D

KONU BAġLIĞI


YARARLANILAN KAYNAKLAR

1. Eti Aslan F. Yanıklarda acil bakım. Acil Bakım, Editör: ġelimen D. Yüce

Yayım, Ġstanbul, 2004

2. Engin C, Çakar KS. Ayaktan Tedavi Edilen Yanık Vakalarımızın

Epidemiyolojik Değerlendirmesi. Ulusal Travma Dergisi. 1996; 2(2): 208-

211.

3. Güloğu R. Yanık, Kalaycı G. Genel Cerrahi Cilt 1, Nobel Tıp Kitabevleri,

Tayf Ofset, 2002, Ġstanbul

4. Knipe CJ. Burns, In : Lewis MS, Heitkemper MM, Dirksen RS eds.

Medical Surgical Nursing Vol 2 th ed. Mosby, 2004

5. Wraa C. Burns, Newberry L (ed). Ġn: Emergency Nursing, Fifth Edition,

Mosby, 2003.

6. Cebeci F. Yanıklar. Editör: Akbayrak N, Erkal Ġlhan S, Ançel G, Albayrak

A. HemĢirelik Bakım Planları, Ankara, Nisan ,2007

7. Erdil F, Özhan ElbaĢ N. Cerrahi Hastalıkları HemĢireliği, Aydoğdu Ofset,

IV: Baskı, Ankara, 2001

8. Yavuz M. Yanıklar, Editörler: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve

Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitapevi, Adana, 2010

9. ġahin G. Acil serviste yanıklı hastaya acil yaklaĢım, 7. Türkiye Acil

Sempozyumu & 3. Acil HemĢireliği ve Paramedik Sempozyum Kitabı,

Gaziantep: 139-143. 2004.

10. Erdemir (1999). HemĢirelik Tanıları El Kitabı Nobel Tıp Kitabevi, 7. Baskı,

Ġstanbul

KONU BAġLIĞI


11. Dochterman JM, Bulechek GM (2004) Nursing Interventions

Classification (NIC). Fourt Edition, Mosby, Inc, United States of America.

12. Moorhead S, Johnson M, Maas M (2004). Nursing Outcomes

Classification (NOC). Third Edition, Mosby, Inc, United States of America.

EK I- YANIKLARDA ACĠL BAKIM

Tablo 1. Kimyasal Yanıklarda Acil Bakım

Etyoloji Değerlendirme Bulguları GiriĢimler

Asitler Alkaliler Corosifler Organik

Fosfatazlar

Yaralı dokunun kırmızılık ve ĢiĢlik durumu

Dokunun dejenerasyonu Yaralı cilt bölümünün renk

değiĢikliği Lokalize ağrı Çevre dokuda ödem Kimyasal madde inhale

solunum distresi Kas koordinasyonunda azalma

(etken organik fosfataz ise) Paralizi

Açık hava yolu sağlanır Dekontaminasyon uygulamalarından önce havayolu,

solunum ve dolaĢım değerlendirilir Ġrrigasyon yapılmadan önce ciltten kuru kimyasal

maddeler fırçalanarak çıkarılır Yaralı alan ve çevre dokulardan kimyasal maddeler su veya

saline kullanılarak çıkarılır Elbise, ayakkabı, saat ve eğer yüz maruz kaldıysa kontakt

lensler çıkarılmalıdır Toplam vücut yüzey alanının %15’inden daha fazlası

yandıysa geniĢ çaplı kataterle IV yol açılır Sıvı replasmanına baĢlanır Temiz bir havlu ile cilt kurulanır, ovma yapılmaz YanmıĢ alanlar kuru, steril bir pansumanla veya kuru

birçarĢafla kapatılır Önemli inhalasyon yaralanması varsa intübasyon uygulanır Bakım verici kendisini kimyasal maddeye maruz kalmaktan

korumalıdır Sürekli izlenecek durumlar Eğer havayolu kimyasal maddelere maruz kaldıysa sürekli

havayolu izlemi yapılmalıdır

Knipe CJ. Burns, In : Lewis MS, Heitkemper MM, Dirksen RS eds. Medical Surgical Nursing Vol 2 th ed. Mosby, 2004

KONU BAġLIĞI


Tablo 2. Ġnhalasyon Yanıklarında Acil Bakım


Solunum

sisteminin yoğun

sıcağa veya aleve

maruz kalması

Zararlı

kimyasal maddeler,

sigara veya

karbonmonoksidin

inhalasyonu

Hızlı yüzeysel solunum

Hırltı sesinde artma

Öksürme

Solunumla atılan

havanın dumanlı olması

Karbonlu tükrük

Siyah, gri veya kanlı

tükrükle balgamlı öksürük

Alt havayolu irritasyonu

veya göğüste yanık ağrısı

Yutma güçlüğü

Huzursuzluk, anksiyete

Konfüzyon ve koma gibi

mental durumda değiĢme

Oksijen saturasyonunda

azalma ve aritmi

Açık hava yolu sağlanır

Aralıksız maske ile yüksek akımlı oksijen verilir

Elbiseleri çıkarılır

GeniĢ çaplı kataterle IV yol açılır

Sıvı replasmanına baĢlanır

Spinal kord yaralanmasından Ģüphelenilmiyorsa yüksek

fawler pozisyonu verilir

Yüz/boyun yanıklar ve diğer travmalar açısından

değerlendirilir

Arteriel kan gazları, karboksihemoglobin düzeyi ve göğüs

X-ray değerlendirilir

Fiberoptik bronkoskopi veya intübasyon gerekliliği

belirlenir

Sürekli izlenecek durumlar

YaĢam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen saturasyonu,

solunum durumu ve kardiyak ritm izlenir.


KONU BAġLIĞI


Tablo 3. Elektrik Yanıklarında Acil Bakım


Alternatif Akım

Elektrik teller

Direkt Akım

Yıldırım çarpması

Defibrilatör

Esnek olmayan, beyaz cilt Yanık kokusu Dokunma duyusunda

bozulma Az veya hiç ağrı olmaması Aritmi Kardiyak arrest GiriĢ ve çıkıĢı olan yaralar Yaralı ekstremitenin

dolaĢımında bozulma Elbiseler tutuĢmuĢsa termal

yanıklar Akım gücü nedeniyle kırık

veya dislokasyonlar DüĢme geliĢtiyse baĢ veya

boyun yaralanması Yaranın derinlik ve geniĢliğini

gözlemek zordur; yaranın göründüğünden daha büyük olduğu varsayılmalıdır

Hastanın akım kaynağından uzaklaĢtırılması, kendisini korumak için özel donanımı olan eğitimli kiĢiler tarafından yapılmalıdır

Açık hava yolu sağlanır Servikal omur stabilize edilir Aralıksız maske ile yüksek akımlı oksijen verilir GeniĢ çaplı kataterle IV yol açılır Sıvı replasmanına baĢlanır Elbiseleri çıkarılır Distal nabızlar kontrol edilir Kuru bir pansumanla yanık alan kapatılır Kırık ve baĢ yaralanması gibi diğer travmalar

açısından değerlendirilir Sürekli izlenecek durumlar

Kardiyak ritm, yaĢam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen saturasyonu ve yaralı ekstremitelerdeki nörovasküler durum izlenir

Yeterli volüm replasmanını sağlamak için idrar atımı izlenir

Kas hasrına sekonder olarak geliĢen myoglobinüri geliĢimi açısından idrar izlenir

Myoglobinüri ve hemoglobinüri için mannitol ve NaHCO3 tedavisi belirlenir

KONU BAġLIĞI



Tablo 4. Termal Yanıklarda Acil Bakım


Sıcak sıvı veya solüsyonlar

Alev Buhar Sıcak yüzeyler Ultraviyole ıĢınları

Kısmi Kalınlıklı (Superficial)

Kızarıklık Ağrı Orta- ağır hassasiyet Minimal ödem Baskı ile renkte açılma Kısmi Kalınlıklı (Derin) Nemli kabarcık, büller Beyaz benekler,

pembe veya kiraz kırmızısı renk

Dokunma ve solunumla hipersensitivite

Baskı ile renkte açılma Tam Kalınlıklı Kuru esnek olamayan

eskar Beyaz, mumrengi veya

koyu kahve görünüm

Açık hava yolu sağlanır ve yanık süreci durdurulur Yüz ve boyun hırıltılı ses , stridor ve tükrükte kurum

açısından gözlenir Aralıksız maske ile yüksek akımlı oksijen verilirönemli

inhalasyon yaralanmalarında intübasyon uygulanır GeniĢ çaplı kataterle IV yol açılır, sıvı replasmanına

baĢlanır Elbiseleri ve takıları çıkarılır Kırık, pnömotoraks gibi eĢlik eden yaralanmalar

belirlenir ve tedavi edilir Yanığın derinlik, geniĢlik ve Ģiddeti belirlenir IV analjezikler verilir GeniĢ yanıklar kuru bir pansumanla kapatılır Toplam vücut yüzey alanının %10’undan daha az

yanığı olan hastalara soğuk kompresler uygulanır veya soğuk suya daldırılır

ġiddetli yanıklarda üriner katater yerleĢtirilir Vücut ısısının kaybı önlenir Mümkün olur olmaz yanık merkezine transfer edilir Yanık merkezine transfer edilmeden önce yanıklar

KONU BAġLIĞI


Güçlü yanık kokusu Çevre dokularda

Ģiddetli ağrıya karĢın bu alanda ağrı yokluğu

Baskı ile renk değiĢikliği olmaz

debride edilmez veya topikal ajanlar uygulanmaz Eğer uygunsa tetanus profilaksisi uygulanır Sürekli izlenecek durumlar YaĢam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen saturasyonu,

kardiyak ritm ve üriner atm izlenir Hastanın yanıtına göre ağrı ve tedavi izlenir


KONU BAġLIĞI


EK II.

Evde bakım eğitimi tamamlandığında hasta veya bakıcısı aĢağıdakileri yapabilmelidir Mental Sağlık Kendi mental sağlığını iyileĢtirecek stratejileri tanımlayabilmeli

Örneğin; * YaĢam tarzındaki değiĢimlerin zaman aldığını bilmeli

* Önceki hobilerine ve aktivitelerine aĢamalı olarak geri dönebilmeli

* Fiziksel ve mental gücünü günden güne kazanabilmen

* Kendi duygularını ve korkularını farkındadır ve bunları diğer insanlarla paylaĢabilmeli

* Görünümle ilgili hissedeceği kaygı, depresyon ve çöküntü için hazır olmalı

* Gereksinimleri, umutları ve korkulan ile ilgili kendisine, ailesine ve arkadaĢlarına karĢı dürüst olabilmeli

* Yanığa karĢı oluĢacak duygusal uyumun zaman alacağının farkında olabilmelidir.

Yanık Deri Ġçin Uyarılar ve Yara Bakımı ġu uyarıları ve yara bakımını tanımlayabilmeli;

* Mevcut en yüksek koruyucu kremlerle güneĢi bloke ederek yanık cildi güneĢten koruyabilmeli

* Yanık cildi travmadan koruyabilmeli, oluĢan su toplamalarını (bül) olduğu Ģekilde bırakmalı

* Yanık cildini hafif losyonlarla (reçete edilen) nemlendirmen ve kaĢımamalı

* Yüzyandıysa, güneĢten korunmak için geniĢ Ģapkalar takacağını bilmeli

* Yanık alanlarında sadece hafif sabun ve losyonlar kullanılacağını bilmeli

Egzersiz AĢağıdaki egzersiz yönlendirmelerini tanımlayabilmeli;

* Kendisi için mümkün olanın en fazlasını yapabilmeli

* Fizik tedavi uzmanının verdiği egzersiz programına uyabilmeli

* Ġstemese de her gün, günde birkaç kez egzersiz yapmalı

Beslenme * Kalori ve proteinden zengin bir diyet almalı

* Ağrı kesici kullanımına bağlı oluĢabilecek kabızlığı önlemek için uygun miktarda sıvı almalı

Ağrı Yönetimi Ağrıyı yönetecek Ģu basamakları tanımlar;

* Ağrı kesici ilaçları reçete edildiği Ģekilde alabilmeli

* Ağrı kesici ilaçları önerildiği Ģekilde alabilmeli (pansuman değiĢimi gibi ağrılı

iĢlemlerden 30 dakika önce) "Ağrıyı ve rahatsızlığı azaltmak için rahatlama

teknikleri kullanabilmeli Isı Düzenlemesi

* Soğuk ve sıcak çevreye veya havaya ayak uyduracak Ģekilde giyinmeli

* AĢırı ısı değiĢimlerinden kaçınabilmeli

Giysi Uyarlamaları 'Yanıksahaları üzerindeki alana sıkı giysilergiymemeli

* Giysilerdeki boyaların cildi tahriĢ etmemesi için beyaz keten ve rahat giysiler giymeli

* iyileĢen deriyi korumak için eldiven veya özel giysiler giymeli

Yanık Ġzinin (Skarının) Yönetimi * Deri elastikliğini sağlamak için cilde masaj yapar ve cildi germeli

* Fizik tedavi uzmanının önerdiği losyonları kullanmalı

* Günde 23 saat basınç giysilerini giymeli

Cinsel ĠliĢkiye Geri Dönme * Cinsel iliĢkiye geri dönmenin zamanını bilmeli

* Eğer genital bölge yandıysa, bu bölgedeki hissin geri dönmesini aylarca sürebileceğini bilmeli

* Cinsel aktiviteye yavaĢ yavaĢ geri döneceği, zamanla arttıracağını bilmeli Yavuz M. Yanıklar, Editörler: Karadakovan A, Eti Aslan F. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitapevi, Adana, 2010

egzersİzler, koruyucu, tedavİ edİcİ ve muayene … · peristaltizm durur ve paralitik ileus...

Documents