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NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA:
¿QUÉ DEBEMOS RECOMENDAR A NUESTROS PACIENTES?Rocío Aller de la Fuente
Profesora titular Facultad de Medicina. L.E. A DigestivoHospital Clínico Universitario de Valladolid
Directora científica ien (www.ienva.org)
Curso postgrado
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Mujer de 32 años. Remitida a hepatología por elevación de transaminasas
AP:No bebedora. Fumadora de 20 cig al diaNo toma fármacos ni productos de herbolarioNo Intervenciones quirúrgicas
Analítica
Alteración de la glucosa en ayunas: 130. Hb A1c: 7,7%
AST 51 UI/L, ALT 64 UI/L, GGT 101 UI/L;
Ferritina 675. I Sat normal
Colesterol total 189; TG 86. HOMA 5
Serología negativa para VHB y VHC.
Autoac negativos y Ac e celiaca negativos
Alfauno AT y ceruloplasmina normales
TSH normal
CASO CLINICO
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Exploración Física:
TA 120/75.
No estigmas de hepatopatía crónica.
Hirsutismo
Peso: 59 Kg. Talla: 170 cm. IMC: 20,4 Kg/m2
Cintura 90 cm. Cadera 92 cm
¿Sospecha diagnóstica?
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SOSPECHA EHGNA?
SI
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Se realiza ecografía abdominal.Esteatosis hepática grado II.
No datos de cirrosis hepática.
determinar la severidad de su enfermedad hepática
Siguiente paso
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• Fibroscan 9.5 Kpa.
• NAFLD fibrosis score.
2.6 (predictor de F3-F4).
EHGNA CON FIBROSIS AVANZADANORMOPESODm2-RESISTENCIA A LA INSULINA
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DIAGNÓSTICOS
1. RESISTENCIA A LA INSULINA: Se iniciótratamiento con metformina,
2. EHGNA. Cumple criterios, exclusión y ecografía +
Se realiza BIOPSIA HEPÁTICA para confirmar la severidad de la enfermedad hepática
E3, A2, B1, F3
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TRATAMIENTOPerder peso? Tiene normopeso!!!
• Por que ha desarrollado EHGNA?– DM tipo 2. RI
Síndrome de OvarioPoliquístico
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FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A NAFLD
CHALASANI ET AL. HEPATOLOGY, January 2018AASLD
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Síndrome de Ovario Poliquístico
WJG |www.wjgnet.comfosforilación de los residuos de serina-en el citocromo P 450c17a: Lh: insuline like factor -En el receptor de insulina: RI-Altera metabolismo LDL
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Las dietas inadecuadas y el estrés pueden asociarse al aumento de citosinas pro-inflamatorias circulantes, capaces de promover la degradación del substrato del receptor de insulina (IRS) lo que causa RI.
• Los DISRRUPTORES ENDOCRINOS capaces de: Mimetizar la acción de la hormona ocupando su lugar. Bloquear su acción, compitiendo por el receptor hormonal. Modificar la síntesis de la hormona o del receptor
•
• En la actualidad, el uso indiscriminado del plástico, el cual es capaz de transformarse y crear sustancias tóxicas del tipo de los bisfenoles, pueden actuar como disruptores endocrinos (DE) e inducir IR.
OTROS ASPECTOS PATOGENICOS SOP-NAFLD
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PATOGENIA LEAN-NAFLD
• PNPLA3: La variante mutada (rs738409) pierde la actividad lipasa: acúmulo de lípidos
• Sterol regulatory element binding protein (SREBP)• Apolipoprotein 3 (APOC3)• Cholesteryl ester transfer protein (CETP)Cholesteryl Ester Transfer Protein Variant (RS1800777) with Liver Histology in Non-Alcoholic Fatty Liver Disease Patients.Aller R, et al. Ann Nutr Metab. 2018
DISLIPEMIA
Kumar R et al. J Clin Trans Hepatology 2017
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1800 Kcal al día. No ejercicio físico. Vida sedentariaOBJETIVO: ANALIZAR LA COMPOSICION DE LA DIETA
Se le explicó al paciente las consecuencias de suDiagnóstico y se hace encuesta nutricional.
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Patrón dietético de los pacientes con EHGNA/EHNA :
World J Gastroenterol. 2017
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DIET COMPOSITION Lean NAFLD (BMI<24) vs obese NAFLD BMI ≥28
NAFLD: > horas de trabajo extra y < horas de sueño
Chunlong L et al. Clin Gastr and Hepatol, 2019
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• Hipocalórica• IsocalóricaCalorías
• Monoinsaturados• Polinsaturados• Saturados
Ácidos grasos
• Dieta mediterránea• Dieta baja engrasas• Dieta baja en
carbohidratosPatrón
Dietaisocalórica
TRATAMIENTO NUTRICIONAL NAFLD
COMPOSICION
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COMPOSICION DE LA DIETA
Maersk et al, Am J Clin Nutr2012
Tensión arterial….Dieta isocalórica6 meses
lactotripeptide
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IMPORTANCIA DE LA COMPOSICION DE LA DIETA
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SREBP1
2
PNPLA3
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DIETA RECOMENDADA MAS EFECTIVA:
DIETA CON PATRÓN MEDITERRÁNE0
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Recomendaciones dietéticas en las guías
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• ACEITE OLIVA
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• No está claro si los beneficios cardiovasculares y metabólicas del consumo ligero a moderado de
alcohol observados en la población en general se extienden a las personas con hígado graso no
alcohólico y la EHNA. Susceptibilidad en obesos?Riesgo de ca mama, colon?
ALCOHOL
J Hepatol 2012;57:384-91.
No recomendable si EHNA, cirrosis
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Gastroenterology 2018
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EJERCICIO FISICO Y NIVELES DE ALT
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EJERCICIO FISICO Y TG INTRAHEPATICOS
M E T A B O L I S M C L I N I C A L A N D E X P E R I M E N T A L 6 8 ( 2 0 1 7 ) 1 1 9 – 1 3 2
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NAS SCORE
M E T A B O L I S M C L I N I C A L A N D E X P E R I M E N T A L 6 8 ( 2 0 1 7 ) 1 1 9 – 1 3 2
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• n= 169.347. 5 años. Ecografia• 42.536 con NAFLD basal, 34% resueltos. • Beneficio: 5 d/semana,
– Resolución se acompaña de modesta reducción del BMI (−0.5 kg/m2) y aumento del número de sesiones de ejercicio a la semana.
La intensidad IMPORTA
Sung et al. J Hepatology 2016
no exercise, vs exercise 5times per week (lasting at least 10min on each occasion)
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TIPO DE EJERCICIO FISICO
Hashida et al, J Hepatol2017
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22,8%
28,2%31,8%
0
10
20
30
40
<5h/d >10 h/d5--9h/d
Sedentarybehaviour
Prevalence of NAFLD
Ryu et al, J Hepatol2015
SEDENTARISMO
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Zein et al. J Hepatology 2012
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PROBIOTICOS
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STREPTOCOCO TERMOPHILUS, LACOTBACILUS BULGARICUS
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En individuos con NORMOPESO y NAFLDexaminar La composición de la dieta: HC de absorción rápida? Grasas saturadas? Investigar la RI. Obesidad central Dieta mediterránea Ejercicio físico DESCARTAR ENFERMEDADES INFLAMATORIAS SISTÉMICAS O CON ASOCIACIÓN POTENCIAL
RESUMEN
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OBJETIVO: "dieta saludable de alta calidad" para mejorar la esteatosis hepática y las disfunciones metabólicas en pacientes con NAFLD (a) CHO 45-65% NO azúcar simple
NO fructosa. SI alimentos de bajo índice glucémico
(b)Grasa: < 30-35% del total de calorías, <7% saturadas y trans; SI POLI MONO INSATURADAS: el aceite de oliva, las semillas, los frutos secos y
pescado azul. c) Proteínas: 15-20%
Poca de carne roja, NO carne procesada, SI aves de corral, pescado, productos lácteos y legumbres).
Considerar la ingesta diaria de yogur enriquecido con probióticos que contenga L.acidophilus.
CONCLUSIONEStratamiento nutricional en NAFLD
Diabet Med. 2018 Mar;35(3):368-375
Esto mejora los factores de riesgo cardiovascular y la sensibilidad a la insulina y disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad y por lo tanto la EHGNA
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Son necesarios estudios futuros que evalúen los efectos terapéuticos de una dieta isocalórica SALUDABLE Y ATRACTIVA
Los efectos de los cambios en la composición de la dieta aumentarán aún más nuestro conocimiento en esta área.
CAMBIOS EPIGENETICOS
NUTRICION INTEGRAL
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“Que el alimento sea tu medicina”…….Hipócrates… Journal of……..460 a.c