ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/ehokardiografija u plucnoj...
TRANSCRIPT
![Page 1: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/1.jpg)
Biljana Putniković
Kliničko bolnički centar Zemun
Medicinski fakultet u Beogradu
Ehokardiografija u plućnoj tromboemboliji
Ehokardiografija u plućnoj tromboemboliji
''Sokobanjski medicinski dani - Sokobanja 2012''
![Page 2: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/2.jpg)
Činjenice
• Prevalencija PE na obdukciji 12-15%
�Nepromenjena poslednjih 30 godina
• Brojni neprepoznati/nelečeni slučajevi
• Kod nelečenih slučajeva, mortalitet ~30%
�Mortalitet bi mogao da se smanji na 3-8%
ESC Gudielines, Eur Heart J 2000
Stein PD et al, CHEST 1995
![Page 3: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/3.jpg)
• Uzrok velikog mortaliteta je netačna/nepostavljena
dijagnoza, a ne neuspeh raspoložive terapije
• Postavljanjem dijagnoze moguće je ″prevenirati″ 27-
68% smrtnih ishoda
Take Home Message
Fedullo PF et al, NEJM 2003
Goldhaber SZ et al, Lancet 1999
Mortalitet je moguće smanjiti !
![Page 4: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/4.jpg)
Dijagnostičke mogućnosti kod sumnje na PE
• D-dimer, BNP, troponin• RTG, EKG• V/P scintigrafija pluća• Spiralni CT
• Plućna angiografija
• MSCT• Duplex ultrasonografija• Ehokardiografija (TTE, TEE)
Nijedan nenvaziv
ni test nije dovol
jno senzitivan i s
pecifičan !
Neophodno je v
iše dijagnostičkih
metoda (algorita
m) !
![Page 5: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/5.jpg)
ZAŠTO EHO u akutnoj plućnoj emboliji?
o Ima ga svuda
o Pregled nije skup
o Svi ga rade
o Ima točkove
o Vidi kada je važno da se vidi
![Page 6: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/6.jpg)
Eho srca kod PE
• Moguća je direktna vizualizacija tromba u
desnim srčanim šupljinama i/ili PA, retko
• Patofiziološki odgovor na povećani plućni
pritisak može se lako detektovani ultrazvukom
(indirektni znaci)
![Page 7: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/7.jpg)
Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita
Akutna plućna hipertenzija
• Akutno opterećenje DK pritiskom• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK• Trikuspidna regurgitacija
Pomeranje IV septuma kašupljini LK
Redukovano punjenje LK
Disfunkcija LK
Nizak minutni volumen, šok
Patofiziologija akutne plućne embolije
![Page 8: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/8.jpg)
Akutna opstrukcija >25% plućnog vaskularnog korita
Akutna plućna hipertenzija
• Akutno opterećenje DK pritiskom• Hipokinezija, dilatacija, disfunkcija DK• Trikuspidna regurgitacija
Pomeranje IV septuma kašupljini LK
Redukovano punjenje LK
Disfunkcija LK
Nizak minutni volumen, šok
Patofiziologija akutne plućne embolije
Doppleri
2D Eho
![Page 9: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/9.jpg)
Stratifikacija rizika u APE
• Visoki rizik – šok, hipotenzija
• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili biohemijski znaci lezije miokarda
• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije miokarda
ESC guidellines 2008.
![Page 10: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/10.jpg)
Stratifikacija rizika u APE
• Visoki rizik – šok, hipotenzija
• Intermedijarni rizik – disfunkcija desne komore i/ili biohemijski znaci lezije miokarda
• Nizak rizik – hemodinamski stabilan pacijent bez disfunkcije desne komore i biohemijskih znakova lezije miokarda
ESC guidellines 2008.
![Page 11: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/11.jpg)
Eho znaci plućne embolije• Dilatacija/hipokinezija DK i posledična TR
• Dilatacija DP
• Dilatacija PA i njenih grana
• Dilatirana (>20mm) VCI koja ne kolabira u inspirijumu
• Zaravnjenje interventrikularnog septuma
• Smanjena veličina LK
• Povećan odnos edd dimenzija DK/LK
• Brzina mlazaTR >2.5 m/s (blaga-umerena plućna hipertenzija)
• Dikrotni zubac u profilu protoka izlaznog trakta DK
(AcT<80 ms, sa mid-sistolnim padom brzine)
• Direktna vizualizacija tromba u desnom srcu ili plućnoj arteriji
![Page 12: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/12.jpg)
Tromb na račvi plućne arterije
Samo u
4% bolesnika
ICOPER*(International
Cooperative
Pulmonary
Embolism
Registry)
![Page 13: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/13.jpg)
Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek
![Page 14: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/14.jpg)
Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek
![Page 15: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/15.jpg)
Tromb u desnoj grani plućne arterijeSuprasternalni presek
![Page 16: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/16.jpg)
Tromb u levoj grani plućne arterije
![Page 17: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/17.jpg)
Tromb u DPSubkostalni presek
![Page 18: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/18.jpg)
Eho znaci disfunkcije DK
• Dilatacija DK ( EDD>30 mm )
• DK/LK EDD > 1
• Hipokinezija DK McConnell-ov znak
• Paradoksni pokret IVS − znak D
• “60/60” znak
• .......
![Page 19: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/19.jpg)
Dilatacija desne komore
![Page 20: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/20.jpg)
Regionalna disfunkcija RV McConnell’s znak
McConnell MV, et al. AJC 1996
Dilatacija DK uz smanjenje veličine LK (odnos DK/LK > 0,7)
![Page 21: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/21.jpg)
Zaravnjena medjukomorska pregrada u sistoli i dijastoli (znak D)
![Page 22: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/22.jpg)
Akutna plućna hipertenzija
TV sistolni gradijent tipično < 60 mmHg
![Page 23: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/23.jpg)
• Kratko vreme akceleracije < 60 ms• Mezosistolno usporenje – dikrotni zubac
![Page 24: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/24.jpg)
“60/60” znak“60/60” znakAcT u izlaznom traktu DK <60 ms u prisustvu
sistolnog gradijenta TR <60 mmHg
AcT < 60 ms TRPG < 60 mmHg
“60/60” znak
Sn 25%
Sp 94%
PPV 90%
NPV 38%
![Page 25: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/25.jpg)
Dilatirana v. cava inferior (>20 mm) koja ne
kolabira u inspirijumu
![Page 26: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/26.jpg)
Retrogradni sistolni protok u hepatičnoj veni (TR)
![Page 27: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/27.jpg)
Kolika je stvarna vrednost eho znakovakoji sugerišu plućnu emboliju ?
![Page 28: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/28.jpg)
Najznačajnije studije o dijagnostičkom značaju eho znakova plućne embolije
Senzitivnost i sp
ecifičn
ost direktno zavise od broja
prisutnih eho znako
va PE
![Page 29: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/29.jpg)
Mogući uzroci neslaganja:
• Postoji tek nekoliko prospektivnih studija
• Velike razlike u:– odabiru bolesnika
– težini plućne embolije
– stanju KV i respiratornog sistema bolesnika pre PE
– dijagnostičkim kriterijumima
• Uključeni bolesnici nisu bili reprezentativni uzorak širokog spektra težine PE
– većina je imala masivnu ili submasivnu PE
![Page 30: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/30.jpg)
Uloga ehokardiografije
1. Dijagnoza i diferencijalna Dg
2. Identifikacija visoko rizičnih bolesnika
3. Odluka o izboru terapije
4. Praćenje efekata primenjene terapije
![Page 31: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/31.jpg)
•Aortna disekcija
• Tamponada
•AKS
•Aritmogenu displaziju
•Plućna hipertenzija
Diferencijalna dijagnoza PEDiferencijalna dijagnoza PE
![Page 32: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/32.jpg)
o Plućna embolija
o Infarkt desne komore
o Defekt interatrijalnog septuma
o Plućna stenoza
o Primarna plućna hipertenzija
o Sekundarna plućna hipertenzija
Dilatacija desnog srca i/ili plućne arterije otkrivene ehokardiografijom
![Page 33: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/33.jpg)
o Odsustvo hipertrofije desne komore
o Trikuspidna regurgitacija sa gradijentom preko TV koji
ukazuje na blagu do umereno tešku plućnu hipertenziju
o Odsustvo značajne patologije levog srca
Akutna vs. hronična plućna hipertenzija
Eho karakteristike akutne plućne hipertenzije:
![Page 34: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/34.jpg)
Identifikacija visoko rizičnih bolesnika sa potvrdjenom PE
• Disfunkcija DK
• Slobodno flotirajuće mase u desnom srcu
• Prolazni foramen ovale
Karakteristike visokog rizika:
![Page 35: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/35.jpg)
Disfunkcija DK +
Disfunkcija DK -
• 126 bolesnika sa PE• Funkcija DK procenjena WMA analizom
Disfunkcija DK kao prediktor lošeg ishoda u PE
Ribeiro A , et al. AHJ 1997
P=0.003tokom hospitalizacije
P=0.02nakon jedne godine
Dani
Pre
živl
java
nje
![Page 36: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/36.jpg)
• 1035 ICOPER bolesnika sa PE• SKP > 90 mmHg na prijemu• Hipokinezija DK procenjivana na prijemu
Značaj disfunkcije DK na preživljavanje bolesnika saakutnom PE i očuvanim sistolnim krvnim pritiskom
DK hipo +
DK hipo -
Log-rank p<0.001 91.0%
96.4%
*, Preživljavanje nakon isključivanja
maligniteta, HSI, HOBP, starosti i krvnog pritiska Kucher N, et al (ICOPER). Arch Intern Med 2005
Hipokinezija DKkod akutne PE iSKP >90mmHg:
Nezavisni prediktor
mortalitetatokom
30 dana
HR 1.94 (1.23-3.06)
![Page 37: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/37.jpg)
Tromb u desnom srcu
Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom
![Page 38: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/38.jpg)
Tromb u desnom srcu
4-6% slučajeva
![Page 39: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/39.jpg)
DS Trombi -
Cumulative Survival Function
Dani od postavljanja dijagnoze
50 1000
1.0
.7
.5
.9
3-mesečno preživljavanje u odnosu na prisustvo tromba u desnom srcu
Torbicki A, et al (ICOPER). JACC 2003
DS Trombi +
![Page 40: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/40.jpg)
PFOprolazni foramen ovale
Eho u detekciji visoko rizičnih bolesnika sa akutnom plućnom embolijom
![Page 41: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/41.jpg)
0
20
40
60
80umro živ
PFO važan prediktor lošeg ishodabolesnika sa masivnom PE
PFO važan prediktor lošeg ishodabolesnika sa masivnom PE
p = 0.015
Noof Pts
Konstantinides S, et al. Circ 1998
PFO + PFO -
PFO+ vs PFO-
Ishemijski šlog
13% vs 2.2 %, p=.02
Periferna embolizacija
15% vs 0%, p<.00133% 14%
• 139 konsekutivnih bolesnika sa masivnom PE• Contrast Eho za otkrivanje PFO na prijemu• F/U: hospitalni mortalitet i komplikacije
PFO u 48/139 bol (35%)
![Page 42: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/42.jpg)
Protruzija foramena ovale
usled povišenog pritiska u DP u PE
![Page 43: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/44.jpg)
TROMB - EMBOLUS
![Page 45: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/45.jpg)
Transtorakalni eho ima ograničen značaj
• Nedijagnostički u ~ 50% bolesnika sa kasnije dokazanom PE na angiografiji
/nizak rizik/
• Nepogodan za skrining
• Može da se koristi kao skrining test da isključi masivnu/submasivnu PE
Miniati M, et al. Am J Med 2001
TTE u dijagnostici PE
![Page 46: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/46.jpg)
TEE u plućnojemboliji
![Page 47: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/47.jpg)
Popović A. et al. Detection of massive pulmonary embolism by transesophageal echocardiography.
Cardiology, 1992: 80(2);94-9
Istorijat
![Page 48: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/48.jpg)
Indikacije za TEE
• Hemodinamski nestabilni bolesnici
• Nedijagnostički TTE
• Sumnja na masivnu plućnu emboliju
(dilatirane desne šupljine)
• Nakon CPR
![Page 49: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/49.jpg)
TEE u dijagnostici PE• Direktna vizualizacija tromba u proksimalnim delovima PA
ili desnim srčanim šupljinama
• Dobra senzitivnost kod odabranih bolesnika
• Visoka specifičnost � Ukoliko se tromb definiše kao intraluminalna masa jasnih ivica, različite
ehogustine u odnosu na zid krvnog suda
• Značaj iskustva (leva grana PA?)� Mogućnost lažno pozitivnih nalaza
� Na osnovu TEE nalaza često se odlučuje o stepenu agresivnosti terapije
![Page 50: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/50.jpg)
TEE u dijagnostici plućne embolije
• 113 bol. sa sumnjivom PE i opterećenjem DK
• Centralni plućni tromb u 76%
• 25 u obe grane, 11 samo u levoj, a 26 u desnoj grani
• Nije bilo lažno pozitivnih nalaza
• Senzitivnost: 80%
• Specifičnost: 97.4%
Pruzsczyc et al. Heart 2001;85:628
![Page 51: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/51.jpg)
TEE
Glavno stablo i desna grana sve do lobarnih grana
![Page 52: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/52.jpg)
Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji
Masa jasnih ivica koja prominira u lumen i remeti protok krvi
![Page 53: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/53.jpg)
Sigurna dijagnoza tromba u plućnoj arteriji
Pokretna, flotirajuća masa koja se kreće u lumenu nezavisno od pokreta okolnih struktura
![Page 54: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/54.jpg)
TEE – tromb u desnoj grani PA
![Page 55: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/55.jpg)
Tromb u obe grane PA
![Page 56: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/56.jpg)
Neskovic AN, Popovic AD, et al. Echocardiography 1996
Značaj kolor Doppler-a tokom TEE pregledau slučaju nepotpune opstrukcije lumena
![Page 57: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/57.jpg)
Neki naši slučajevi
![Page 58: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/58.jpg)
Slučaj od pre 2 nedelje
• Muškarac, 33 god
• Gušenje dva dana unazad
• Prelom kostiju levog stopala 3 nedelje pre prijema
• Gojazan
• Hemodinamski stabilan, TA 140/90mmHg
![Page 59: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/59.jpg)
EKG na prijemu
![Page 60: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/60.jpg)
Eho na prijemu
![Page 61: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/61.jpg)
Subkostalni pregled
Th Heparin
![Page 62: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/62.jpg)
Sutradan
![Page 63: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/63.jpg)
Masa zaglavljena u PFO
![Page 64: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/64.jpg)
Prolabira kroz MV
![Page 65: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/65.jpg)
Operacija
![Page 66: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/66.jpg)
Ponavljati pregled!
![Page 67: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/67.jpg)
Slučaj od pre 7 godina
• Bolesnica, 60 godina, primljena na odeljenje neurohirurgije zbog
elektivne operacije meningeoma
• Klinički status pri prijemu: desnostrana hemipareza, kardiološki
nalaz uredan, otok desne potkolenice
![Page 68: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/68.jpg)
• Bol u grudima, gušenje
• TA 90/60 mmHg
• dispnoična, lako cijanotična
Nakon dva dana
![Page 69: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/69.jpg)
TTE
![Page 70: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/70.jpg)
Pažljiviji pregled !
Konačno pravi presek
![Page 71: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/71.jpg)
Nakon terapije
![Page 72: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/72.jpg)
Pažljivo uraditi pregled
![Page 73: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/73.jpg)
Još jedan slučaj
♂ 55g gušenje, lako cijanotičan tahikardan.
Th ?
![Page 74: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/74.jpg)
Zid desne komore
![Page 75: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/75.jpg)
Nije baš sve kako izgleda na prvi pogled ne žuriti sa trombolizom
![Page 76: Ehokardiografija u plućnoj tromboembolijisoko-banja.rs/dokumenta/Ehokardiografija u plucnoj tromboemboliji.pdf · Patofiziologija akutne plućne embolije Doppler i 2D Eho. Stratifikacija](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050807/5a75fe1d7f8b9aa3688ce6d4/html5/thumbnails/76.jpg)
• Zbog niske senzitivnosti TTE nepogodan za skrining
• TTE omogućava identifikaciju visoko rizičnih bolesnika
(disfunkcija DK, PFO, mase u desnom srcu)
• TEE omogućava direktnu potvrdu PE kod odabranih bolesnika
sa znacima opterećenja DK (u ~80%)
Take Home Messages
Eho u pluEho u pluććnoj embolijinoj emboliji