Case No. Month Years.

จป./แผนกSafety (Safety Officer/Safety sectionl) กรรมการผู้จดัการ (Managing Director)

หวัหน้างานแจ้ง(Supervisor/Leader)

ผู้จดัการแผนก/ฝ่าย/โรงงาน(Mgr.Sec./Dept./Factory) คณะกรรมการความปลอดภยั (Safety Committee)

หวัหน้างาน ผู้จดัการแผนก/ฝ่าย/โรงงาน จป.วชิาชีพ ผู้จดัการฝ่ายบคุล กรรมการผู้จดัการ

(Supervisor/Leader) (Mgr.Sec./Dept./Factory) (Safety officer) (Safety Manager) (Managing Director)

ช่ือผู้ เขียนรายงาน(Name of Recorder) ต าแหน่ง(Position) Safety Officer วนัทีเ่ขียนรายงาน(Date of Write)

Section : 1 ข้อมูลส่วนตัวผู้ได้รับบาดเจ็บ (Personal Detail)ประเภทของพนกังาน (Kind of employee) Monthly R Daily ………. ………… ………….ช่ือ-สกลุ (Name-Surname) เลขประจ าตวัพนกังาน (Emp. Code) ต าแหน่ง (Position) กะ (Shift) กระบวนการผลิต(Process) แผนก/ฝ่าย(Sect./Dept.) เดือน/ปี (M/Yrs.) หน้าที(่Job) ระยะเวลา(Long Time) เดือน/ปี (M/Yrs.)

Section 2 : ข้อมูลการเกิดอุบตัิเหตุ (Accident Detail)

วนัทีเ่กิดอบุตัิเหต(ุDate of accident) เวลาทีเ่กิด(Time of accident) สถานทีเ่กิดเหต(ุLocation of accident) ภาระกิจในขณะเกิดเหต(ุTask being performed) เคร่ืองจกัร/เคร่ืองมือ/อปุกรณ์ทีเ่ก่ียวข้อง(M/C,Equipment concern) อวยัวะทีไ่ด้รับบาดเจ็บ(Part of body being injured) รายละเอียดการรักษา(Detail of treatment) จ านวนวนัทีห่ยดุงานจริง(Lost-workday) วนั(Day) พยานผู้พบเห็นเหตกุารณ์(Name of witness)

อุบตัิเหตุในงาน อุบตัิเหตุที่ท าให้ทรัพย์สินเสียหาย อุบตัิเหตุนอกงาน เหตุการณ์เกือบเกิดอุบตัิเหตุ

(Accident at work) (Property Lost) (accident out work) (Near miss)

Level 1 ไม่หยดุงาน Level 1 - มีมลูคา่ไม่เกิน 10,000 บาท Level 1 ไม่หยดุงาน Level 1 - เหตกุารณ์เกือบเกิดอบุตัิเหตุ

(Non stop work) (Not over 10,000 baht) (Non stop work) กบัพนักงาน

Level 2 หยดุงานไม่เกิน 3 วนั - ไม่หยดุการผลติ Level 2 หยดุงานไม่เกิน 3 วนั (Near miss with employee)

(Stop work 1-3 day) (No stop production) (Stop work 1-3 day)

Level 3 หยดุงานเกิน 3 วนั Level 2 - มีมลูคา่ 10,000 - 100,000 บาท Level 3 หยดุงานเกิน 3 วนั Level 2 - เหตกุารณ์เกือบเกิดอบุตัิเหตุ

(Stop work over3 day) (Betaween 10,000-100,000) (Stop work over3 day) ท าให้ทรัพย์สนิเสยีหาย

Level 4 สญูเสยีอวยัวะ,ทพุพลภาพ - หยดุการผลติไม่เกิน 4 ชัว่โมง Level 4 สญูเสยีอวยัวะ,ทพุพลภาพ (Near miss with property)

(Loss ogan/Crippled) (Stop production not over4hrs.) (Loss ogan/Crippled)

Level 5 เสยีชีวติ Level 3 - มีมลูคา่มากกวา่ 100,000 บาท Level 5 เสยีชีวติ

(Death) (More than 100,000 baht) (Death)

- หยดุการผลติมากวา่ 4 ชัว่โมง

(Stop production more than 4 hrs.)

Section 3 : รายละเอียดของอุบตัิเหตุที่เกิดขึน้พร้อมภาพประกอบ (ถ้ามี) (Description of Accident /Incident)

ไมม่ี ไมม่ี

รายงานการสอบสวนวิเคราะห์อุบัตเิหตุ/อุบัตกิารณ์ (Accident Incident Investigation Report)

ขัน้ตอนการเขียนรายงานอุบตัิเหตุ

ผู้ เขียนรายงานหวัหน้างานผู้จดัการโครงการ

(Factory Manager) (Supervisor/Leader) (Recorder)

จป.วิชาชีพผู้จดัการความปลอดภยั

Accident Inform Flow

อายงุาน(Years of Service)

กรรมการผู้จดัการ

(Managing Director) (Safety Manager) (Safety officer)

ประเมินความรุนแรงของอุบตัิเหตุ(Accident/Incident Evaluation)

Accident Report Flow

ขัน้ตอนการแจ้งอุบตัิเหตุ

.

Page 1/2

ภายใน 24 ชม.(within 24 hrs.)

ภายใน 48 ชม.(Within 48 hrs.)

ไมม่ ี ไมม่ ี ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี ไมม่ ี ไมม่ ี

ไมม่ ี ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

ไมม่ ี

1 2561 12

นายอภสิทิธิ ์ อุย้กลู 31-12-61

นายอภสิทิธิ ์ อุย้กลู

นายอภสิทิธิ ์ อุย้กลู นายผดงุศักดิ ์บญุพรม

ไชยเชษฐ ์ สวีลพีันธ ์นายชยัรัตน ์ ปฐมฐากรู นายธนชาต ินอ้มลอ้ม

Section 4 : การวิเคราะห์สาเหตุการเกิดอุบตัิการณ์โดย หวัหน้างานพืน้ทีท่ีบ่าดเจ็บ/พนกังานทีบ่าดเจ็บ แผนกทีเ่ก่ียวข้อง/บคุคลทีเ่ก่ียวข้อง จป วิชาชีพ คปอ. อ่ืนๆ ไมม่ี

(Supervisor/Leader/ injured) (Section/Person concern) (Safety officer) (Safety committee) (Others concern)

1. การกระท าที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Act)ปฏิบตัิงานโดยไม่ได้รับอนญุาต (Operating without anuthorization)การจดัวางทา่ทางการปฏิบตัิงานไม่ปลอดภยั(Taking unsafe posture)ปฏิบตัิงานผิดขัน้ตอน (Working on wrong procedure)ยกเคลือ่นย้าย จบัยดึ ไม่ถกูต้อง หรือไม่ปลอดภยั(Unsafe lift or move or hold)ไม่สวมอปุกรณ์ป้องกนัอนัตรายสว่นบคุคล (No use Personal Protective Equipment (PPE)ใช้อปุกรณ์ป้องกนัอนัตรายสว่นบคุคลไม่ถกูต้องหรือไม่เหมาะสม(Improper used of PPE)ไม่ใช้เคร่ืองมือ หรืออปุกรณ์ทีก่ าหนด(No use tools or equipment as required)ใช้เคร่ืองมือไม่ถกูวิธี (Improper use of tools)เลน่ หยอกล้อ ในขณะปฏิบตัิงาน (Horseplaying during operation)ความไม่เอาใจใสใ่นงาน (Lack of attention)ความพลัง้เผลอเหม่อลอย (Unconsciousness)การไม่ปฏิบตัิตามกฎระเบียบความปลอดภยั (Not follow safety rule)การแตง่กายไม่เหมาะสม (Improper dress)การท างานโดยทีร่่างกายหรือจิตใจไม่พร้อมหรือผิดปกติ (Not readiness of mentality or physical)การมีทศันคติทีไ่ม่ถกูต้องตอ่การท างาน (Wrong attitude toward task)อ่ืนๆ(Others) ไมม่ี

2. สภาพการท างานที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Condition)ชิน้งาน อปุกรณ์ เคร่ืองจกัร เคร่ืองมือช ารุด (Defective equipment/machine/tools)ระบบไฟฟ้าหรืออปุกรณ์ไฟฟ้าช ารุด หรือบกร่อง (Defective electrical system/tools)วสัดอุปุกรณ์วางไม่เป็นระเบียบ (Poor Housekeeping)วิธีการท างานไม่ปลอดภยั (Unsafe Procedures)สถานทีท่ างานคบัแคบหรือจ ากดั (Inadequate or limited working area)ขาดการอบรม (Insufficient Training)ขาดอปุกรณ์ป้องกนัอนัตรายสว่นบคุคล (Lack of Personal Protective Equipment (PPE))ขาดอปุกรณ์ป้องกนัอนัตรายสว่นทีอ่นัตราย หรือสว่นทีเ่คลือ่นไหว (Inadequate quarding of hazards)สภาพแวดล้อมไม่ปลอดภยั เช่น แสง เสียง ความร้อนหรืออ่ืนๆ (Unsafe Envi.lighting/noise/heat/etc.)ระบบระบายอากาศไม่ปลอดภยั (Unsafe exhaust system)ระบบสญัญาณเตือนอนัตรายช ารุด หรือไม่เพียงพอ (Defective Emergency system/tools)อ่ืนๆ(Others)

Section 5 : แนวทางการแก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดซ า้ (Corrective and Preventive action)

ไมม่ี

ไมม่ี

Section 6 : ข้อเสนอแนะหรือข้อคิดเหน็ ของผู้จัดการแผนกความปลอดภัย/จป.วิชาชีพ (Suggestion/comment from Safety Manager/Safety officer)

ไมม่ี

เสร็จเรียบร้อยตามมาตรการทีก่ าหนด (Completely) อยูใ่นระหว่างการด าเนินการหรือปรับปรุงเพ่ิมเติมให้เป็นไปตามทีก่ าหนด(On process) ลงช่ือ(Sign)……………………………………………….. อ่ืน ๆ (ถ้ามี) โปรดระบ(ุOthers detail) ………………………………………………………… วนัที(่Date)………/…………../……….

แนวทางป้องกันไม่ให้เกิดซ า้(Preventive action)

มาตรการที่จะด าเนินการ(Detial)

ลายเซ็นผู้จดัการ (Sign)ก าหนดเสร็จ(Target date) ผู้ รับผิดชอบ(Responsible Person)

ก าหนดเสร็จ(Target date) ผู้ รับผิดชอบ(Responsible Person) ลายเซ็นผู้จดัการ (Sign)

วิเคราะห์สาเหตุ(Accident Analysis)

แนวทางการแก้ไข(Corrective action)

มาตรการที่จะด าเนินการ(Detail)

Page 2/2

Page 1/2

ไมม่ ี

ไมม่ ี 28 12 2561

P

P

P

P

อภสิทิธิ ์ อุย้กลู