ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL

INTESTINO

CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA

UQI, 5° SEMESTRE

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): definición

• Describe dos condiciones idiopáticas: colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI) enfermedad de Crohn

• CUCI: inflamación crónica de la mucosa del colon.

• Crohn: Inflamación transmural en cualquier parte del TD de la boca al ano. Tipicamente produce granulomas, fisuras, fístulas.

Una definición operativa en México:DISENTERÍA RESISTENTE

A LOS IMIDAZÓLICOS.Aceptada por los expertos,

pero no validada cientificamente.

¿QUÉ SON “GASTRITIS/COLITIS”?

• “ITIS” = inflamación.

• Término anatomopatológico.

• Infiltración de neutrófilos = aguda. Linfocitos y células plasmáticas=crónica.

• Edema, cambios en las glándulas.

• Múltiples causas. En colon, correlación con hallazgos endoscópicos.

La EEI es diferente en México

• Tenemos más enfermedades inflamatorias además de CUCI y Crohn.

• A pesar de que ha disminuido su frecuencia, la amibiasis sigue en la mente del médico.

• Algunos médicos diagnostican “colitis” en casos de disfunción.

La EEI es diferente en México

• CUCI y, sobre todo, Crohn, son poco frecuentes.

• Algunos patológos sobrediagnostican “colitis inespecífica”.

• Tal vez para permitir a algunos médicos diagnosticar “CUCI”.

• Se agregan dos “nuevas”: colitis colagenosa y colitis linfocítica.

IMPORTANCIA EN MÉXICO

• Poco interés de los investigadores: artículos originales en 5 años en la RGEM: 2, revisión: 1, foto clínica: 1.

• “Temas de Medicina Interna” Vol2,#4, 1993 el artículo sobre EII no menciona a México.

• Tampoco el capítulo del “Gastroenterología” de Villalobos.

IMPORTANCIA EN MÉXICO

• CUCI: 3-5 veces más frecuente que Crohn, Tb y linfoma intestinal. 1.3-1.6/1000 admisiones hospital.

• En el INCMNSZ se estudiaron en forma prospectiva 14 pacientes con actividad moderada de CUCI en 10 meses. (RGEM 1993;58:210)

• En el Hospital de Especialidades del CMN siglo XXI del IMSS tienen 94 pacientes en control por CUCI. (RGEM 2002;67:179)

IMPORTANCIA EN MÉXICO (INCMNSZ)

• CUCI: 3-5 veces más frecuente que Crohn, Tb y linfoma intestinal. 1.3-1.6/1000 admisiones hospital.

• En el INCMNSZ se estudiaron en forma prospectiva 14 pacientes con actividad moderada de CUCI en 10 meses. (RGEM 1993;58:210)

• En el Hospital de Especialidades del CMN siglo XXI del IMSS tienen 94 pacientes en control por CUCI. (RGEM 2002;67:179)

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1970-741975-791980-841985-89

(J Jacobo y cols RGEM1990;55:298R)

*p=0.0002

*

(reproduced with permission, the AGA Teaching Project, 1992)

Distribución geográfica de la EII

Máxima frecuencia de EEI

EII: EPIDEMIOLOGÍA (UPTODATE 11-05)

• “incidencia”/100mil: 1-10: Crohn 3-15: CUCI

• “prevalencia”/100mil: 20-100 Crohn 50-80: CUCI

• Geografía: NORTE > SUR• Edad al inicio: “pico”: 15-30

segundo “pico” (Crohn): 50-80• Sexo: H = M

EII: EPIDEMIOLOGÍA (UPTODATE 11-05)

• Raza: blancos > negros > “hispanos”

• Etnia: judíos > no judíos

• Tabaco: asociado a Crohn protege en CUCI

• Apendicectomía: puede proteger en CUCI

EII: EPIDEMIOLOGÍA (UPTODATE 11-05)

CROHN• Cromosoma 16• 3, 5, 7, 9, 12• TNF• IL-1A• HLA-A2 • HLA-DR1• DQw5

CUCI• Cromosomas 3, 5, 7,

12, 19• HLA-DR2

(reproduced with permission from Wells Medical Ltd, Binder 1993)

Frecuencia según edad y sexo

Frecuencia de CUCI/año/105 Frecuencia de Crohn

Incidencia

a

nual

In

cidencia

anu

al

EDAD EDAD

(reproduced with permission from Wells Medical Ltd, Binder 1993)

Cambio en la frecuenciaColitis ulcerosa CrohnF

recuencia/a

año

Raza y EII

Grupo étnico

Prevalencia (por 105)

(after Kurata et al, 1992)

0

10

20

30

40

50

White Black Hispanic Asian Otherblanco negro “hispano” asiático otro

EII: Teorías etiológicas

• Genética.• Tabaco: protege en Cuci

aumenta la frecuencia en Crohn.• Dieta. Conservadores. Carregenina.• Infección: micobacterias, virus.• Inmunológica.• Sicológica (?).

EII: ¿causa común?

DATOS A FAVOR DE PATOGENIA COMÚN• Distribución similar de edad, sexo, raza.• Manifestaciones no GE similares.• Cambios histológicos similares en algunos.• Anormalidades inmunológicas comunes.• Frecuencia y agrupación familiar relacionadas.• Hallazgos patológicos de ambas en el mismo

paciente.

Agrupación familiar (GE 89; 96:1016)

PACIENTES(Ashkenazi 154/188

HERMANOSLos Ángeles)

PADRES HIJOS

CROHN 10% 2% 16%

CUCI 6 4 3

TODOS 9 4 9

CUCI CLÍNICA CROHN • Diarrea con sangre

(disentería resistente al metronidazol).

• Fiebre.• Cólicos.• Pérdida de peso.• Pujo, urgencia, tenesmo,

frecuencia.• Ataque al estado

general.

• Diarrea.

• Dolor abdominal.

• Hemorragia.

• Fiebre.

• Pérdida de peso.

• Fístulas.

• Enfermedad perianal.

• Ataque al estado general.

DIAGNÓSTICO DE EII

EN TODOS LOS CASOS CON CLÍNICA SUGESTIVA:

1. TACTO RECTAL.2. ENDOSCOPIA.3. BIOPSIA.

EN ALGUNOS CASOS, COLON POR ENEMA Y OTRAS DE IMAGEN.

CUCI: COMPLICACIONES

• SÓLO INTESTINALES.• COLITIS FULMINANTE (RARA).• MEGACOLON TÓXICO. Perforación.• CÁNCER.

Cuadro desde la infancia, involucra todo el colon,

casi siempre activo, más de 10 años de evolución.

Enfermedad de Crohn: complicaciones intestinales

• Fístulas

• Abscesos

• Adherencias

• Estenosis

• Obstrucción

• Cáncer

CUCI: Localización anatómica

PANCOLITIS: 15-25% COLITIS IZQUIERDA: 75% RECTO: 95%

CUCI: ENDOSCOPIA

(reproduced with permission, Schiller et al, 1986)

LEVE MODERADA INTENSA

CROHN: LOCALIZACIÓN

Sólo ID: 40% Ileocólica: 30% Sólo colon: 30%

(reproduced with permission, Schiller et al, 1986)

CROHN: ENDOSCOPIA

EMPEDRADO PÓLIPOS LESIONES INFLAMATORIOS

DISCONTINUAS

(reproduced with permission from McGraw-Hill)

(courtesy of Dr Sten Norby Rasmussen, Denmark)

CROHN: RADIOLOGÍA

COLITIS DE CROHN ILEON TERMINAL (signo de la cuerda)

Crohn: enfermedad perianal

Localizacion de los abscesos anorectales

Colgajos cutáneos

Fístula anal

Esfínter externo

absceso

rectoElevador del ano

recto

fístula

Tratamiento farmacológico

• Ácido 5-amino salicílico.

• Esteroides.

• Inmunosupresores.

• Biológicos (infliximab).

Tratamiento farmacológico

• Ácido 5-amino salicílico. Tratamiento inicialLa azulfidina (salicilazosulfapiridina) es más

barata pero tiene más efectos secundarios por la sulfapiridina.

Los otros derivados, que son sólo ácido 5-amino salicílico, deben iniciase a dosis alta (3-4 g al dia en 3 dosis) y reducirla según respuesta, a la más baja que mantenga la remision.

Tratamiento farmacológico• Esteroides.

Potentes, rápidos, por ambas vias. Efectos secundarios graves sólo a largo plazo. Iniciar si no hay respuesta a 5-asa.

La budesonida tiene menos efectos secundarios: 9 mg -> 6 mg -> 3 mg.

La prednisona se inicia a 40-60 mg/dia o 1mg/kg. -> bajar 5 mg por semana después de la inducción de la remisión.

No deben usarse como mantenimiento una vez obtenida la remisión.

Tratamiento farmacológico

• Inmunosupresores.Azatioprina/6-mercaptopurina:

inmunomoduladores de lenta acción (meses).Se usan para intentar eliminar los esteroides en

pacientes dependientes.El metotrexate es más rápido en su acción pero

tiene más efectos indeseables.La ciclosporina tiene rápida acción pero es cara y

tóxica.

Tratamiento farmacológico

• Biológicos (infliximab).

Anticuerpo quimérico monoclonal contra el factor de necrosis tumoral alfa.

Efectivo en Crohn con fístulas y en CUCI que no responde a los otros tratamientos.

5 mg/Kg IV/2 horas a las 0-2-6 semanas y c/8 semanas si induce remisión.

Es muy caro y tiene muchos efectos nocivos.

Indicaciones de cirugía

• Perforación.

• Megacolon.

• Hemorragia.

• Enfermedad crónica debilitante.

• Riesgo de cáncer.

• Falta de respuesta al tratamiento médico.

Crohn:Recurrencia postoperatoria

(reproduced with permission, Hellers, 1979)

Años despúes de la operación

EII: RIESGO DE CÁNCER

(adapted from Hamilton, 1985, with permission)

COLITIS ULCEROSA CROHN%

Ca

colo rectal

Años de enfermedad