ein service für mediziner von bristol-myers squibb und gilead science 1 bereitschaft zum beginn...
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Ein Service für Mediziner von Bristol-Myers Squibb und Gilead Science
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BEREITSCHAFT ZUM BEGINN EINER ANTIRETROVIRALEN THERAPIE (ART)
INT/HIV/1009/SP/333Erstellungsdatum September 2009
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Lernziele
Am Ende dieser Lerneinheit werden die Teilnehmer Bescheid wissen über:
Grundlagen des Lebenszyklus des HI-Virus
die Bedeutung und Beurteilung von CD4-Zellzahl und Viruslast
die grundsätzliche Wirkweise und den Wirkmechanismus einer antiretroviralen Therapie {ART}
die Notwendigkeit der Kombination verschiedener antiretroviralen Medikamente für den Therapieerfolg
die Entstehung von Medikamenten-Resistenzen
die Notwendigkeit, ein Therapieregime, wie vorgeschrieben, und zuverlässig einzunehmen
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Lernziele
Am Ende dieser Lerneinheit sollen die Teilnehmer somit:
ein besseres Verständnis über die ART bekommen haben
und damit mehr Sicherheit in der Entscheidung erlangen, eine ART zu beginnen oder nicht
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HIV-LebenszyklusHIV
CD4-Zelle
Virale Proteine heften sich an die Oberfläche einer Immunzelle, um in das Zellinnere zu gelangen.
1. Nach HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009
2. Nach AIDS Info. The HIV Life Cycle. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf, Stand: 1. September 2009
5CD4-Zelle
Ein Virusenzym, die Reverse Transkriptase,schreibt die ein-strängige HIV-RNA in eine doppelsträngige HIV-DNA um.
1. Nach HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009
2. Nach AIDS Info. The HIV Life Cycle. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf, Stand: 1. September 2009
HIV-Lebenszyklus
6CD4-Zelle
Nach Eindringen in den Zellkern der Wirtszelle wird das virale Erbgut mit Hilfe des Virus-enzyms Integrase in die zelleigene DNA eingebaut.
1. Nach HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009
2. Nach AIDS Info. The HIV Life Cycle. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf, Stand: 1. September 2009
HIV-Lebenszyklus
7CD4-Zelle
Die HIV-Protease ist ein Enzym, das die im Zellkern entstandenen langen HIV-Protein-ketten in kleinere Proteine aufspaltet, aus denen neue Viruspartikel aufgebaut werden.
1. Nach HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009
2. Nach AIDS Info. The HIV Life Cycle. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf, Stand: 1. September 2009
HIV-Lebenszyklus
8CD4-Zelle
Neu entstandene Viren knospen aus der Wirtszelle aus. Dabei werden Teile der Zellmembran übernommen. Die CD4-Zelle wird im Laufe der Zeit zerstört. Die neuen Virus-
Kopien können jetzt im Körper zirkulieren und andere Zellen infizieren.
1. Nach HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009
2. Nach AIDS Info. The HIV Life Cycle. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVLifeCycle_FS_en.pdf, Stand: 1. September 2009
HIV-Lebenszyklus
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CD4-Zellzahl
Eine T-Zelle ist eine bestimmte Art der weißen Blutkörperchen. Je mehr T-Zellen vorhanden sind, umso stärker ist das Immunsystem1
Die Anzahl der im Körper vorhandenen T-Zellen wird auch CD4-Zellzahl genannt und kann durch einen speziellen Bluttest ermittelt werden1
Das HI-Virus dringt in T-Zellen ein und nutzt die zelleigene Maschinerie, um Kopien von sich zu erstellen1
Diese Zellen werden so durch das Virus nach einiger Zeit zerstört2
1. The AIDS Info Net unter http://www.AIDSinfonet.org. Stand: August 2009
2. AVERT. Starting Antiretroviral Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009
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CD4-Zellzahl
Wird eine HIV-Infektion nicht mit einer ART behandelt, verringert sich bei den meisten Menschen nach und nach die CD4-Zellzahl1,2 - dies bedeutet, dass das Immunsystem schwächer wird
Je geringer die CD4-Zellzahl, umso höher ist das Risiko an opportunistischen Infektionen und Aids zu erkranken3
Die normale CD4-Zellzahl bei einem gesunden Menschen liegt zwischen 500 und 1.200 Zellen/mm3,1
1. AVERT. Starting Antiretroviral Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009
2. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009.
3. The AIDS Info Net, Unter http://www.AIDSinfonet.org. Stand: August 2009
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CD4-Zellzahl
Liegt die CD4-Zellzahl bei >300 Zellen/mm3, ist der Gesundheitszustand meist noch relativ gut1, 2
Bei einer CD4-Zellzahl von <300 Zellen/mm3 besteht ein höheres Infektionsrisiko mit bestimmten Erregern (sog. opportunistische Infektionen), die bei normaler CD4-Zellzahl problemlos abgewehrt werden können (z.B.: Diarrhoe durch Micro- und Kryptosporidien, Hautprobleme durch Candida)1, 2
Fällt die Zahl unter 200 Zellen/mm3, können sich Aids-definierende Erkrankungen – beispielsweise eine HIV-spezifische Lungenentzündung (PCP) - und/oder weitere opportunistische Infektionen entwickeln1,3
1. HIV i-base. CD4 Count and Risk of Becoming Ill. http://i-base.info/guides/starting/cd4-count-and-risk-of-illness. Stand: Jan 2010
2. HIV i-base. http://i-base.info/files/2009/04/Section-1-Immune-system-and-CD4-count.pdf Stand: Jan 2010
3. The AIDS Info Net, Unter http://www.AIDSinfonet.org. Stand: August 2009
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Viruslast
Die Höhe der Viruslast bezeichnet die Anzahl von HI-Viren im Blut; diese wird normalerweise in Kopien/ml angegeben.
Je höher die Viruslast, umso mehr T-Zellen werden infiziert und um so schneller zerstört1
Ohne ART führt eine hohe Viruslast mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer Reduktion der CD4-Zellzahl und durch das so geschwächte Immunsystem zu einem Fortschreiten der Erkrankung1
Mit ART deutet eine erhöhte Viruslast auf fehlende virologische Wirksamkeit z.B. durch unzuverlässige Tabletteneinnahme, und/oder die Entwicklung einer Medikamentenresistenz hin1
Eine nicht nachweisbare Viruslast bedeutet nicht die vollständige Entfernung (Eradikation) des HI-Virus oder eine Heilung, sondern die Kontrolle und Unterdrückung des Virus unter die sog. Nachweisgrenze2
1. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm Stand: Juni 2009
2. AVERT. Cure of AIDS. http://www.avert.org/cure-for-aids.htm. Stand: Oktober 2009
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Viruslast
In der Regel wird der Test zur Bestimmung der Viruslast bei Diagnose einer HIV-Infektion durchgeführt und danach regelmäßig wiederholt
Die Viruslast entscheidet mit über den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns; während der ART wird anhand der Viruslast regelmäßig die Wirksamkeit der Therapie überprüft1, 2
Das Ziel einer ART ist es, die Viruslast so gering wie möglich zu halten - das bedeutet in der Regel <20-50 Kopien/ml Blut1, 2
Diese Viruslast wird als „unter der Nachweisgrenze“ bezeichnet und beschreibt eine ausreichend unterdrückte Virusaktivität1
Ein Wert unterhalb der Nachweisgrenze von <20-50 Kopien/ml sollte nach etwa drei bis vier Monaten, bei initial sehr hoher Viruslast spätestens nach sechs Monaten erreicht werden2
1. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009 2. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (Stand September 2008)
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Typischer Verlauf einer HIV-Infektion ohne ART
Hoffmann, Rockstroh, Kamps: HIV.NET 2005
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Progression (Fortschritt) der HIV-Infektion
Viruslast = Geschwindigkeit
CD4-Zellzahl = noch verbleibende Strecke bis zum Ende der Straße
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HIV macht eine Immunfehlregulation:
HIV unterdrückt das Immunsystem (Immunsuppression)
HIV führt im Körper zu einer Immunreaktion und löst so verschiedene entzündliche Prozesse aus, die dann ihren eigenen Krankheitsverlauf (Pathogenese) entwickeln (Knochen, Krebs, Herz-Kreislaufsystem)
HIV führt zu einer Progression viraler Begleitinfektionen (HBV, HCV, EBV usw.)
HIV – eine chronisch entzündliche Erkrankung
Expertenmeinung, Folie erstellt von Professor Christine Katlama (Hôpital Pitié-Salpetrière, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Paris); Mitglied des wissenschaftlichen Beirates für BEST
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HIV
ImmunaktivierungEntzündung
Immundefizienz
Herz-Kreislauf-RisikoKnochen
Kognitive Störungen Krebs
ImmundefizienzBeschleunigtes Altern
Krebs
AidsKrebs
HBV/HCV
HIV löst durch Immunsuppression und Immunaktivierung Erkrankungen aus
HIV und entzündliche Veränderungen - Pathogenese
Expertenmeinung, Folie erstellt von Professor Christine Katlama (Hôpital Pitié-Salpetrière, Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Paris); Mitglied des wissenschaftlichen Beirates für BEST
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Antiretrovirale Therapie (ART)
Derzeit sind sechs verschiedene Medikamentenklassen verfügbar, die an verschiedenen Stellen in den Lebenszyklus des HI-Virus eingreifen
Eine ART besteht in der Regel aus einer Kombination verschiedener Medikamente (in der Regel 3 Medikamente aus mindestens zwei verschiedenen Medikamentenklassen)
Im allgemeinen Sprachgebrauch wird eine HIV-Behandlung auch als „Kombinationstherapie“ oder „HAART“ (HochAktive AntiRetrovirale Therapie) bezeichnet
HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf. Stand: Juni 2009
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Antiretrovirale Therapie (ART)
Viren replizieren sich, d.h. sie erstellen Kopien von sich selbst.
Antiretrovirale Substanzen greifen in den Vermehrungszyklus/ Replikationsmechanismus - des HI-Virus ein
Dadurch sinkt die Viruslast ab - im Idealfall bis unter die Nachweisgrenze
Das Immunsystem (CD4-Zellzahl) hat so die Chance, sich zu erholen
Mit regelmäßigen Bluttests wird die Viruslast und damit die dauerhafte Wirksamkeit der Medikamente überprüft
HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf, Stand: Juni 2009
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Antiretrovirale Therapie (ART)
Ziel einer ART ist es, die Viruslast unter der Nachweisgrenze (d. h. < 20-50 Kopien/ml) zu halten
Die Kombinationstherapie (Anwendung von mindestens drei Medikamenten) wird bereits seit über 10 Jahren durchgeführt
Wie lange eine Kombinationstherapie wirkt, hängt unter anderem von ihrer Verträglichkeit und von möglichen Resistenzentwicklungen ab
HIV i-base. Introduction to Combination Therapy, http://www.i-base.info/pdf/guides/2008/starting-jun08.pdf, Stand: Juni 2009
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„State of the ART“ – Ein Überblick
HAART: HochAktive AntiRetrovirale TherapieTherapiestandard seit 19963 antiretrovirale Medikamente aus mindestens2 Substanzklassen
Derzeit sind 26 Einzel- oder Kombinationspräparate aus6 Wirkstoffklassen zugelassen:
CCR5-AntagonistenFI: Fusions-InhibitorenNRTI: Nukleosidische Reverse-Transkriptase-InhibitorenNNRTI: Nicht Nukleosidische Reverse-Transkriptase-InhibitorenINI: Integrase-InhibitorenPI: Protease-Inhibitoren
Nach: Hoffmann,Rockstroh: HIV 2009, Medizin Fokus Verlag, www.hivbuch.de
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Die Entwicklung der HIV-Therapie im Überblick
• Zulassung von AZT (NRTI) als erste antiretrovirale Substanz (USA, Deutschland, Frankreich, UK)
1987
• Zulassung von ddC und ddI (NRTIs)• Erste Kombinationstherapien zusammen mit AZT
1991-1992
• Zulassung des ersten Protease-Inhibitors (PI), Einführung der HAART
1995
• Etablierung einer dritten Substanzklasse: NNRTI 1998
• Zulassung des ersten Fusionsinhibitors (FI) 2003
• Zulassung der ersten divergenten Dreifach-Kombination in einer Tablette (USA seit 2006, Europa seit 2007)
2006
• Zulassung zweier weiterer Substanzklassen: CCR5-Antagonisten und Integrase-Inhibitoren
2007
Nach: Hoffmann,Rockstroh: HIV 2009, Medizin Fokus Verlag, www.hivbuch.de
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Ansatzpunkte der antiretroviralen Substanzklassen
Integrase-Inhibitoren
Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI, NNRTI)
Protease-Inhibitoren
Fusions-Inhibitoren/ CCR5-Antagonisten
Nach: Hoffmann,Rockstroh: HIV 2009, Medizin Fokus Verlag, www.hivbuch.de
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Fusionsinhibitoren (FI) / CCR5-Rezeptor-Antagonisten
Fusion
Fusion
Ansatzpunkt:
Rezeptoren/ Corezeptoren der CD4-Zelle
Wirkmechanismus: Fusionsinhibitor: Unterbindung der Fusion
des Virus mit der Wirtszelle CCR5-Antagonist:
Blockade des CCR5-Corezeptors
Unterbindung der Virusreplikation
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Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI)
Fusion
ReverseTranskription
Ansatzpunkt:
HIV-Enzym Reverse
Transkriptase
Wirkmechanismus: Konkurrenz des Nukleosid-
analogons mit den physio-logischen Nukleosiden und
Einbau des Nukleosidanalogons als „falscher Baustein“
Abbruch der viralen DNA-Synthese
Unterbindung der Virusreplikation
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Nicht-Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI)
ReverseTranskription
Fusion
Wirkmechanismus: Direkte, nicht-kompetitive
Bindung an das Enzym Veränderung der
Konformation der Reversen Transkriptase
Abbruch der viralen DNA-Synthese
Unterbindung der Virusreplikation
Ansatzpunkt:
HIV-Enzym Reverse
Transkriptase
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Integrase-Inhibitoren (INI)
Integration(Strangtransfer)
Ansatzpunkt:
Integrase
Wirkmechanismus: Blockade des Einbaus der
viralen DNA in die menschliche Erbmasse
Unterbindung derVirusreplikation
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Protease-Inhibitoren (PI)
Zusammenbau
Ansatzpunkt:
HIV-Protease
Wirkmechanismus: Hemmung der viralen
Protease Unterbindung der
proteolytischen Aufspaltung der Polyproteinstränge
Entstehung von nicht-infektiösen Viruspartikeln
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Medikamentenresistenz
Bei der Replikation des HI-Virus treten häufig Fehler auf, so dass sich jede neue Kopie leicht von den anderen unterscheiden kann
Diese Unterschiede in der HIV-Struktur der Kopien im Vergleich zum Original-Virus nennt man Mutationen
Gelegentlich treten Mutationen in den Teilen des Virus auf, die die Angriffspunkte für antiretrovirale Medikamente darstellen
Auch wenn die „Original-Viren“ weiterhin empfindlich gegenüber den Medikamenten sind, können sich die mutierten und resistenten Virus-Varianten ungehindert vermehren und dem Immunsystem Schaden zufügen
AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009
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Medikamentenresistenz
Liegen resistente HI-Viren vor, können sich diese trotz ART ungehindert vermehren – dadurch erhöht sich die Viruslast und damit das Erkrankungsrisiko
Entwickelt sich eine Resistenz, sollte die ART verändert werden – meist ersetzt man dabei die Substanz, gegen die eine Resistenz besteht, durch eine andere
Besteht eine Resistenz gegenüber einem Medikament, kann diese auch mit einer Resistenz auf andere Substanzen derselben Klasse einhergehen - dies bezeichnet man als „Kreuzresistenz“
Wird die ART zuverlässig eingenommen, so wird die Virusreplikation wirkungsvoll unterdrückt und die Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung minimiert
AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. Unter http://www.avert.org/arvtreatment.htm. Stand: Juni 2009
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Resistenztests
Bei einem Resistenztest wird eine Blutprobe für eine spezielle Analyse in ein Labor geschickt1
Es werden zwei Testtypen - genotypisch und phänotypisch – verwendet. Üblicherweise wird der genotypische Test durchgeführt.
Vor Behandlungsbeginn sollte ein Resistenztest erfolgen, da ohne die Berücksichtigung von Primärresistenzen die Effektivität der Therapie reduziert ist2
1. HIV Genotypic Resistance Testing, American Association for Clinical Chemistry. Unter: http://www.labtestsonline.org/understanding/analytes/hiv_genotypic/sample.html . Stand: Oktober 2009
2. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (Stand September 2008)
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Resistenztests
Bei bestätigtem Wiederanstieg der Viruslast bis zu ca. 1.000 Kopien/ml sollte die ART dringend überdacht werden und gegebenenfalls eine Intensivierung oder Umstellung erfolgen1
Hierzu ist eine Resistenztestung sinnvoll, um entscheiden zu können, welche Medikamente wirksam sind1
Die Resistenztestung sollte noch unter laufender Therapie erfolgen, da es in Therapiepausen zu einer irreführenden scheinbaren Reversion zum Wildtyp kommen kann1
Bei Patienten mit umfangreicherer antiretroviraler Vorbehandlung ist die Resistenztestung generell vor einem Therapiewechsel empfohlen1
1. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion (Stand September 2008)
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Das Gleichgewicht zwischen Wildtyp und Mutante
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Selektion resistenter Varianten unter maximaler Therapie?
Richman and Staszewski. A practical guide to HIV drug resistance and its implications for antiretroviral treatment strategies. © IMP 2000
Wildtyp
resistentes Virus
Selektionsdruck durch A & B & C, …
funktionell eingeschränktes Virus
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Adhärenz & Resistenz
n=195, Moore Clinic (Baltimore, MD). PJ=Personenjahre
Sethi KA et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1112–1118
Kumulative 3-Tage Adhärenz (% eingenommene Dosen)
Vir
olo
gis
ch
e v
ers
ag
en
pro
10
0 P
J
Virol. Versagen pro 100 PJ
Anzahl PJVirolog. Versagen
Kumulative Adhärenz
Inzidenzraten* für virologisches Versagen mit klinisch signifikanter Resistenz
*Inzidenzraten (mit 95% CIs) nicht-adjustiert
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Adhärenz & Resistenz
• Wenn Sie nach erfolgreicher virologischer Suppression nur 11%–30% Ihrer HAART nicht einnehmen, haben Sie das höchste Risiko, ein virologisches Versagen mit einer klinisch relevanten Resistenz zu erleiden1
• These von Wainberg und Friedland2: Das Versäumen von nur einer von 5 Dosen führt zur Entstehung einer ART-Resistenz
1. Sethi KA et al. Clinical Infectious Diseases 2003; 37:1112–1118 2. Wainberg MA, Friedland G. Public health implications of antiretroviral therapy and HIV drug resistance. JAMA 1998; 279:1977–83.
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Basis-Überlegungen für eine erfolgreiche Behandlung
Folgende Faktoren sollten beachtet werden:
• aktuelle Begleitmedikation1
• Kranken- und Familiengeschichte, einschließlich Begleiterkrankungen1
• Risiko einer Schwangerschaft und/oder geplante Schwangerschaft, Empfängnisverhütung1
• Grundsätzliche Bereitschaft, mit einer Therapie zu beginnen2
• Fähigkeit, Tabletten zu schlucken, Tablettengröße und -anzahl1
• Persönlicher Lebensstil des Patienten1
• Soziale Situation1
• Krankenversicherungsstatus, Zuzahlungsmöglichkeit, Verfügbarkeit der Medikamente am Wohnort1
• Tests und Untersuchungen vor Behandlungsbeginn1
1. Department of Health and Human Services (DHHS) HIV Guidelines 2008; 1-139. Unter http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Stand: 22. Oktober 20092. Gebrekristos, BMJ 2005;331:772-775
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Beginn einer ART – klinische Vorbereitung
Blutanalyse einschließlich Leber-, Nieren- und Bauchspeicheldrüsenfunktion
Vollständiges Blutbild
Untersuchung auf Hepatitis, CMV, Toxoplasma gondii und auf sexuell übertragbare Erkrankungen
Viruslast, CD4-Zellzahl und Prozentsatz
Blutfettwerte und Risikoabschätzung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung
Medikamentenresistenz und HLA-B*5701-Test
BMI, Blutdruck, Harnanalyse
AETC (Assessing the New Patient AIDS Etc: Clinical Management of the Newly Diagnosed HIV Patient, Dr. Margaret Hoffman-Terry, Februar 2006. Unter: http://www3.niaid.nih.gov/NR/rdonlyres/D71CC82B-B86B-4373-BE08-4A9FEA414A7D/0/courseHIVinfection.gif. Stand: 8. Oktober 2009
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Richtiger Zeitpunkt, mit einer ART zu beginnen…
Der „richtige Zeitpunkt” für den Beginn einer ART hängt für den Patienten von vielen Faktoren ab1,2,3:
• Individuelle Therapiebereitschaft• Motivation • persönliche Zielsetzung und Weiterentwicklung• Kenntnisstand• körperliche Gesundheit und psychische Verfassung • vorherige HIV-assoziierte Krankheiten• soziales Umfeld
1. Gebrekristos, BMJ 2005;331:772-7752. AVERT Introduction to HIV and AIDS Treatment, http://avert.org/treatment.htm. Stand: August 20093. AVERT Starting Treatment, http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009
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Beginn einer ARTFolgende Faktoren sind wichtig für den Patienten:
Gebrekristos BMJ 2005;331:772-775
• Grundwissen zu Übertragung und Vorbeugung einer HIV-Infektion
• Grundwissen über ART und mögliche Nebenwirkungen• Überzeugung von Wirksamkeit und Notwendigkeit einer
Behandlung und davon, dass die Vorteile einer ART mögliche Nachteile überwiegen
• Grundwissen zu den vorgeschlagenen Regimen, dem grundsätzlichen Umgang mit der Therapie und der Bedeutung von Adhärenz
• Unterstützung im sozialen Umfeld sowie eine vertrauensvolle Beziehung zum behandelnden Arzt
• Bereitschaft zur Vermeidung von Verhaltensweisen, die den Therapieerfolg gefährden können
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ART kann den negativen Partner vor HIV-Transmission schützen
• 3408 heterosexuelle HIV-serodiskordante Paare aus 7 afrikanischen Ländern*• Zu Studienbeginn war keiner der HIV-infizierten Partner therapiebedürftig• Während des Follow-up (24 Wochen) wurde nach nat. Richtlinien mit ART begonnen• ¼-jährliche Dokumentation: ART Einnahme sowie HIV-Testung des HIV-negativen Partners
• Während 24 Monaten begannen 349 (10%) der HIV-infizierten Partner eine ART • Mehr Männer (12%) als Frauen (9%, P =0.01) mit mittleren CD4 Zellzahlen von 192 bzw. 204 Zellen/mm3 (P
=0.05)
Donnell D et al. CROI 2010 Paper # 136
* Botswana, Kenia, Rwanda, Südafrika, Tanzania, Uganda und Zambia ** Bei der einzigen HIV Transmission nach Beginn einer ART wurde 18 Tage nach ART-Beginn eine Serokonversion des vorher negativen Partners
festgestellt (Transmission erfolgte also vor Beginn der ART)
HIV-infizierter Partner
Transmission Personenjahre Follow-up
HIV Seroinzidenz
Mit ART 1 256 0,39 (95% CI 0,09 - 2,18)
Ohne ART 102 4851 2,23 (95% CI 1.84 - 2,70)
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CD4-Zellzahl und ART-Beginn
Nach: John Hopkins HIV Clinical Cohort, Moore RD, et al. Clin Infect Dis. 2007;44:441-446Nach: Athena National Cohort , Gras L, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007;45:183-192
Jahre mit HAART
Media
ne C
D4
+-
Zellz
ahl
(Zelle
n/m
m3)
1000
0 48 96 144 192 240 288 336Wochen seit Beginn von HAART
200
400
600
800
0
1000
≥ 500350 - 500
200-350 CD4 zu Therapiebeginn50 - 200< 50200
400
600
800
00
1 2 3 4 5
> 350
< 200 CD4 zu Therapiebeginn
201 - 350
6
43
Nebenwirkungen?
Jedes Medikament kann unerwünschte Wirkungen haben1
Einige Nebenwirkungen sind bekannt, müssen aber nicht in jedem Fall auftreten1
Die meisten Nebenwirkungen sind behandelbar2
Ihr Arzt hat Erfahrung in der HIV-Therapie und kann Sie beraten, wie Nebenwirkungen gelindert werden können1
Zögern Sie nicht, Ihren Arzt bei jedem neuen Symptom um Rat zu fragen - besonders bei eventuellen allergischen Reaktionen so wie Fieber und Ausschläge1
1. Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennett sowie des wissenschaftlichen Beirates für BEST: 24. September 20092. AVERT. Continuing Antiretroviral (ARV) Treatment. http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009
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Mangelnde Adhärenz…
Einnahme einer falschen Dosierung
Einnahme zur falschen Zeit
Nichteinhaltung der Einnahmevorschriften (z.B. hinsichtlich der Einnahme mit oder ohne Nahrung)
vergessene oder ausgelassene Tabletten
verwechseln von Tabletten
Behandlung nicht wie vorgesehen durchzuführen (z.B. eine Substanz weglassen)
Dazu gehören auch:
Nicht-Einlösen eines erhaltenen Rezepts!
Das Rezept zwar einlösen, aber das Medikament nicht einnehmen!
Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennett sowie des Gutachterrates und Mitglied des wissenschaftlichen Beirates für BEST; 24. September 2009
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Adhärenz…
Therapietreue ist Ihr wichtigster Beitrag zum Erfolg der Behandlung1
Anhaltende Therapietreue ist eine große Leistung, die für Sie möglicherweise eine Herausforderung darstellen wird Versuchen Sie bereits im Vorfeld, so gut es Ihnen möglich ist, etwaige Hindernisse für die Einhaltung der Therapie auszuräumen2 Therapietreue ist eine sehr persönliche Sache, bei der Sie Ihr Arzt sehr unterstützen kann1
1. NAM , Adherence booklet, 4. Ausgabe, 20072. AVERT Starting Treatment, http://www.avert.org/arv-treatment.htm. Stand: Juni 2009
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Therapietreue? Die gute Nachricht…
Die Therapietreue in der antiretroviralen HIV-Therapie ist höher als bei vielen anderen chronischen Erkrankungen1
Die Therapietreue bei ART ist aufgrund von bequemeren Therapieregimen und verbesserter Verträglichkeit heute viel einfacher als früher2
1. DiMatteo, Medical Care, Mar 2004:42: 200-2092. Willig J et al, AIDS. 2008;22(15):1951-1960
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3.8
2,4
4,0
3,63,43,23,02,82,6
Gra
d de
r The
rapi
etre
ue
ART als Notwendigkeit erkannt
Bedenken gegenüber ART
3,78
3,112,85
0,66(Differenzial)
1,13(Differenzial)
Zusammenhang zwischen persönlicher Einstellung zu ART und berichteter Therapietreue
Einstellung der Patienten/ Einfluss auf Therapietreue
Hohe Therapietreue(n=91)
Niedrige Therapietreue (n=32)
3,99
Nach Horne et al. International Journal of STD & AIDS; 15: 38-44., 2004
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Warum lassen Patienten manche Dosen aus?
Therapievereinfachung
Tablettenzahl reduzieren
Sonstiges
n=133
0 10 20 30 40 50 60
Zu beschäftigt / einfach vergessen
Nicht zu Hause
Geänderte Alltagsroutine
Fühlte mich depressiv / überfordert
Therapiepause
Hatte keine Medikamente mehr
Zu viele Tabletten
Sorge über nachlassende Wirksamkeit
Medikament schien zu schädlich
Wollte Nebenwirkungen vermeiden
Wollte nicht, dass andere etwas merken
Erinnert mich an die HIV-Infektion
Anweisungen zur Dosierung verwirrend
Schien die Gesundheit nicht zu verbessern
Damit es länger hält
52
46
45
27
20
20
19
19
18
17
17
16
14
13
10
9Man hat mir gesagt, das Medikament sei nicht gut
%
Nach Gifford AL et al., JAIDS 2000;23:386–395
45
49
Adhärenz-Tipps
Gute Vorbereitung ist alles!Planen Sie im Voraus, insbesondere bei absehbaren Änderungen der gewohnten AlltagsroutineDenken Sie sich ein System aus, um sich an Ihre Einnahmezeiten zu erinnernFühren Sie ein Tagebuch über alle eingenommenen/ ausgelassenen Dosen und NebenwirkungenVersuchen Sie nicht, Nebenwirkungen klaglos zu ertragen – suchen Sie Hilfe bei Ihrem Arzt
Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennett sowie des wissenschaftlichen Beirates für BEST: 24. September 2009
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ART-Einnahme?
Es ist wichtig, Ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen und Ihre Kontrolltermine beim Arzt wahrzunehmen1
Es können kurzfristig Nebenwirkungen auftreten; diese sind zumeist behandelbar und nur vorübergehend1
Viele Menschen fühlen sich „energiegeladener“, wenn sich die virale Replikation verlangsamt2
Viele Menschen fühlen sich beruhigt und zuversichtlich, wenn sich ein nachweislicher Behandlungserfolg einstellt2
Die heute verfügbaren Therapieregime sind sehr wirksam, wenn sie korrekt eingehalten werden1
Langzeit-Nebenwirkungen können auftreten, doch das Wissen darüber wächst ständig2
1. Gathe J, Adherence and Potency with Antiretroviral Therapy: A Combination for Success J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Oct 1;34 Suppl 2:S118-22
2. Expertenmeinung der Autorin Juliet Bennet sowie des wissenschaftlichen Beirates für BEST: 24. September 2009