UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE ENFERMERA

FORMULARIO DE HISTORIA DE SALUD ENFERMERA:FECHA:

1. RECOLECCIN DE INFORMACIN: 1.1. DATOS GENERALES BSICOS:Nombre:Edad:

Sexo

Femenino:

Masculino:

Estado civil

Soltero:

Casado:

Viudo:

Divorciado:

Otros:

Religin:

Instruccin:

Ocupacin:

Lugar de procedencia:

Lugar de Residencia:

Direccin domiciliaria

Telfono

Domicilio:

Mvil:

Informacin Brindada por:

Paciente:

Familia:

Amigos:

Otros:Diagnstico mdico:

HIPERBILIRRUBINEMIA

(ICTERICIA NEONATAL)

1.2. CAUSAS DE LA CONSULTA:Presencia Ictericia generalizada.

1.3. PROBLEMA ACTUAL: Hiperbilirrubinemia indirecta.1.4. ANTECEDENTES PERSONALES:1.4.1. Enfermedades de la infancia: 1.4.2. Enfermedades infecciosas:

1.4.3. Traumatismos: Trauma Obsttrico1.4.4. Antecedentes Gineco-Obsttricos:

1.4.5. Otras enfermedades1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES: (Diabetes, cncer, alergias, enfermedades cardiacas, renales, trastornos mentales, epilepsia, artritis u otras enfermedades importantes).

PatologaParentesco del Paciente

Condicin Actual (curado, no curado, complicacin).

No procedeNo procedeNo procede

2. VALORACIN:

2.1. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

2.1.1. Patrn de Percepcin Control de la Salud No procedeAspecto general (vestido/arreglo personal)

AdecuadoDescuidadoExtravagante

ExageradoMeticulosoOtros

Conocimientos sobre su enfermedad

SiNo

Qu conoce:

Actitud y comportamientos frente a su enfermedad

AceptacinRechazoIndiferencia

SobrevaloracinReivindicativaOtros

Comportamientos realizados al respecto:

Pautas /recomendaciones teraputicas

NingunaSeguimiento CorrectoSeguimiento Incorrecto

Hbitos Txicos

TabacoAlcoholDrogas

Riesgo

2.1.2. Patrn Nutricional Metablico

Peso 2500 kgTalla 48 cmConstitucin Delgado

IMCPA

Caractersticas

Piel

Ictericia Generalizada

MucosaIctricas

Apetito

NormalAumentadoDisminuido

X

Consumo diario habitual

Ingesta de lquidosLactancia Materna a Libre demandaSuplementos

NauseaVmitosPrtesis dentales

Problemas

MasticacinDeglucin

Digestin de Alimentos

Preferencias alimentarias

Restricciones /evitaciones

Conocimientos sobre alimentos y dieta equilibrada

Suficiente

Insuficiente

Hbitos, opiniones e historia familiar respecto a la comida

Problemas de cicatrizacin

2.1.3. Patrn de Eliminacin

Eliminacin intestinal

FrecuenciaCaractersticas Heces de color oscuroMalestar

ControlMotivosLaxantes

Uso de dispositivos y materiales para su control

Ostomas

Otros Paal

Estreimiento

Eliminacin vesical

FrecuenciaCaractersticasMalestar

Control

MotivosDiurticos

Uso de dispositivos (sonda)

Otros

Eliminacin Cutnea

NormalProfusaEscasa

Problemas con el olor

Secreciones

2.1.4. Patrn de Actividad Ejercicio

Expresin facial

Tensa XRelajadaAlegre

Triste XEnfadadaOtras

Caractersticas del habla

Comportamiento motor

Adecuado al contextoInhibicinAgitacin/ inquietud

TembloresRigidezEstereotipas/ manerismos

TicsOtros

Reacciones extrapiramidales

Regularidad del comportamiento motor

FrecuenciaIrregularIntensidadDisminuidaDuracin

Caractersticas del comportamiento motor

Controlable Limitante XIncapacitante

Opinin / sentimientos con respecto al comportamiento motor

IndiferenteAlegre/ AceptadoPreocupado

Deseos o participacin en actividades de consumo de energa

Cambio notable de habilidades o funciones

2.1.5. Patrn de Sueo Descanso

Horas de sueo nocturno

Otros descansos de la Tarde

Historia anterior de insomnio

Medicacin para dormir (nombre)

Percepcin personal del patrn

AdecuadaExcesiva XDisminuida

2.1.6. Patrn Cognitivo Perceptual

Nivel de conciencia y actitud respecto al entorno

HipervigilanteConfusinDesrealizacin

SomnolientoSigue solo instruccionesNo responde a estmulos externos

Otros

Atencin orientacin

Atencin fluctuanteDistractibilidad

Orientacin / Reconoce

Lugar donde se encuentraDomicilioCiudad / pas

Da / mesAoEstacin

Nombre completoEdad, fecha nacimientoProfesin

Personas significativasGrado de relacin

Alternativas Perceptivas

AuditivasVisualesTctiles

OlfativasIlusionesOtras

Localizacin de la percepcin

InternaExterna

Memoria e inteligencia

Memoria inmediata/recienteMemoria remota

Retrasos intelectuales

Organizacin pensamiento lenguaje

Contenido

Coherente y organizado SiNo

DeliranteSiNo

Otras ideas o pensamientos recurrentes molestos

Expresin de lenguaje

VelocidadCantidadVolumen

Tono y modulacin

Otras alteraciones

2.1.7. Patrn Autopercepcin AutoconceptoReactividad emocional

Adecuada al contextoPobreza sentimientosExpansin afectiva

Tonalidad AfectivaAgradableDesagradable

Percepcin de imagen corporal

Ajustada a la realidadConfusaEquivocada

Actitud frente a su cuerpo

AceptacinRechazoOtros

Autodescripcin de si mismo

Ajustada a la realidad

Sobrevaloracin capacidades y logros personales

Exageracin errores y desgracias / infravaloracin xitos

Otros

Autoevaluacin general y competencia personal

Sentimientos respecto a autoevaluacin personal

TristezaInferioridad Culpabilidad

InutilidadImpotenciaEuforia

AnsiedadRabiaSuperioridad

Otros

Ideas de suicidio

Comportamientos adaptados para afrontar/ compensar los sentimientos

2.1.8. Patrn Rol de Relaciones

Nivel de independencia de la persona

FsicaTotalParcial

EconmicaTotalParcial

PsicosocialTotalParcial

Estructura y roles familiares

rbol Genealgico

Personas con las que convive

EsposaHija/oPadresOtros

Rol/ Responsabilidad dentro del ncleo familiar

Esposo/ padreHijoOtros

Percepcin sobre el rol:

SatisfactoriaInsatisfactoria

Relaciones Familiares

Sin problemas de intersProblemas por la enfermedadOtros

Percepcin de la Relacin

SatisfactoriaInsatisfactoria

Sentimientos con respecto a las relaciones familiares

AnsiedadMiedoCulpabilidad

TristezaInutilidadInferioridad

ImpotenciaRabiaSuperioridad

Seguridad/ TranquilidadOtros

PorqueReaccin de la familia a la enfermedad / hospitalizacin / institucin / equipo.

PreocupacinApoyoTranquilidad

CulpaDesintersAnsiedad

Otros

Porqu

Personas del ambiente ms significativas y principal confidente

Relaciones Sociales

Participacin en actividades sociales o culturalesSiNo

Participacin en actividades ocio y tiempo libreSiNo

Averige que hace

Percepcin de las relaciones extra familiares

SatisfactoriaInsatisfactoria

Condicin escolar / laboral

2.1.9. Patrn de Sexualidad Reproduccin

Edad de menarquia

Edad de Menopausia

Problemas manifestados

Embarazos

Abortos

Problemas manifestados

Nmero de Hijos:

Parejas sexuales:

Mtodos anticonceptivos que utiliza

Valoracin de su identidad sexual

SatisfactoriaIndiferenteInsatisfactoria

Problemas de diferenciacin y/o identidad sexual :

2.1.10. Patrn de Adaptacin Tolerancia al estrs

Estado de tensin / ansiedad

ControladoTemporalGeneralizado

Percepcin de control de la situacin

Sentimientos asociados.

AlegraRabiaTristeza

FrustracinImpotenciaDesesperanza

DepresinOtros

Grado de incapacitacin personal, laboral, social:

Sistema de soporte o apoyo:

Respuesta/ estrategias habituales de adaptacin/ control

SomatizacionesInhibicin Agitacin/ agresin

2.1.11. Patrones de valores y Creencias

Valores y creencias importantes en su historia personal

Valores y creencias importantes en su historia familiar

Normas de su cultura o aspectos personales que desea sean tenidos en cuenta

Deseos de realizar prcticas religiosas

2.2. EXMEN FSICO:

2.2.1. Apariencia General

2.2.1.1. Problemas RealesHiperbilirrubinemia Indirecta: con la presencia de ictericia generalizada.2.2.1.2. Problemas potenciales

Encefalopata por hiperbilirrubinemia.

Hipoacusia.

Coreoatetosis.2.2.2. Signos Vitales

2.2.2.1. Pulso: 130 x`2.2.2.2. Temperatura: 36.5 C2.2.2.3. Presin Arterial: 130/90 mmHg2.2.2.4. Frecuencia Respiratoria: 45 x`

2.2.3. Medidas Antropomtricas

2.2.3.1. Talla: 48 cm2.2.3.2. Peso: 2500 kg2.2.3.3. Permetros

2.2.3.3.1. Ceflico: 32 cm 2.2.3.3.2. Torcico: 31 cm2.2.3.3.3. Branquial: 6 cm2.2.4. Sistema Neurolgico.2.2.4.1. Problemas Reales

Ninguno2.2.4.2. Problemas potenciales

Ninguno2.2.5. rganos de los Sentidos.

2.2.5.1. Problemas Reales

Esclera y conjuntiva amarillenta.2.2.5.2. Problemas potenciales

2.2.6. Sistema respiratorio

Respiraciones: 45 x`2.2.7. Sistema Cardiovascular

Latidos: 130 x`

2.2.8. Sistema Gastrointestinal

Ruidos hidroaereos presentes2.2.9. Sistema Msculo-Esqueltico

Sistema msculo esqueltico adecuado al nacer, extremidades superiores en flexin, extremidades inferiores en extensin. 2.2.10. Sistema Endocrino

Presencia de diaforesis.2.2.11. Sistema Renal (genito-urinario)

Ninguno

2.3. MEDIOS DE DIAGNSTICO:

Fecha del examenNombre del examenPropsito del examen Valores normalesHallazgos e interpretacin

Grupo sanguneo y factor Rh en madre y nio.

Hematocrito, reticulocitos.

Dosaje de bilirrubinas totales y fraccionadas en sangre perifrica.

Prueba de Coombs directa.

Estudio de lmina perifrica (morfologa de glbulos rojos).Para determinar el grupo sanguneo entre madre e hijo.Para transfundir sangre de madre a hijo.

Para encontrar un donante.

Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en

Recin nacidos prematuros < 35 semanas

Tomado de Guas de prctica clnica para la atencin del recin nacido:

Gua tcnica / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2007. Pg. 872.4. MEDICACINNombre del FrmacoAccin principal Efectos adversosVas y Dosis

(paciente) Cuidados especficos de enfermera

2.5. TRATAMIENTO

FOTOTERAPIA

Escuela de Enfermera Universidad Nacional de Chimborazo